AG/CASCO/revizia 6/16.09.2013 1 / 1

RAPORTUL INSPECIEI DE RISC privind asigurarea facultativ pentru cazurile de avarii i furt a autovehiculelor - CASCO

Anexa la Contractul Seria ACA Nr. ____________________

AUTO(VEHICUL)

Nr. nmatriculare: Nr. identificare (asiu):

Culoare: Metalizat / Nemetalizat Nr. km nregistrai:

Elemente de inspectat Descriere elemente care necesit remedieri sau nlocuiri *

Elemente caroserie (avariate, corodate etc.)

Pneuri (uzate, tiate, crpate, etc.)

Vopsea (zgriat, mtuit etc.)

Geamuri, oglinzi (sparte, fisurate, ciobite etc.)

Faruri, proiectoare, lmpi (sparte, fisurate etc.)

Eapament, catalizator (deformate, corodate)

Alte elemente

ATENIE! Nu se despgubesc pagubele produse acelor piese sau pri componente ale autovehiculului care erau avariate la ncheierea asigurrii i consemnate n inspecia de risc, a cror remediere nu a fost avizat la Asigurtor i verificat de ctre acesta.

MENIUNI:

*Se vor specifica prile componente ale autovehiculului avariate i se va descrie felul avariei (poziie, mrime, etc.)

Dotri de serie: (instalaii, echipamente i accesorii, montate de productorul autovehiculului nainte de vnzarea de nou)

(se bifeaz dac exist - eventual se identific marca i tipul)

Dotri suplimentare i modificri constructive: (instalaii, echipamente i accesorii specificate, montate la vehicul

ulterior cumprrii de nou a acestuia) denumire / marc / tip)

ABS Cutie viteze automat Computer bord

Radio/casetofon / CD ___________________________________ Airbag Sistem antiefracie ASR Boxe__________________ Echip.audio___________________

Geamuri electrice Cutie viteze 5/6 trepte Echipament video ______________________________________

Proiectoare cea Splare hayon Alarm________________ Jante aliaj ____________________

Clim automat Aer condiionat Portbagaj _____________ Proiectoare supl._______________

Vopsea metalizat Oglinzi electrice/mecanice Trap electric / mecanic _______________________________

Splare faruri Servodirecie Sistem navigaie / GPS__________________________________

Scaune nclzite Diferenial blocabil Elemente tuning _______________________________________

nchidere centralizat Faruri xenon Alte

Alte

List anex List anex

PRECIZRI: (funcionarea dotrilor suplimentare, valabilitate ITP etc.)

S.C. ASIGURAREA ROMNEASC - ASIROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A.

ASIGURAT,

prin ..................................................................................

Sunt de acord cu cele consemnate n Raportul inspeciei de risc

Semntura ........................................... Semntura ..............................................

Data: ......../............/ 201......