Nicolae D. CEAMITRU

FIZIOPATOLOGIEGENERALA

nEX PONTO

CUPRINS

Boala ................Clasifi carea bolilor .....................Etiologia bolilorEvolulia bolilorSanogeneza

Patologia generall a bolilorSindromul General de Adaptare 31

Concepfia corlico - viscerald 37

Conceplia sindromului de iritalie vegetativd ................ 37

Conceplia psihosomatica 38

9

1l

383953

1l292930

167117191

$ocul hemoragic

$ocul traumatic

$ocul septic

$ocul anafilacticFiziopatologia reacliei inflamatorii ....................................

Infeclia de focar .................Fiziopatologia homeoslaziei termice .............

Patogenia febreiHipertermiileHipotermiile

DurereaFiziopatologia reacliei imune

Hipersensibilitatea de tip I ........................Hipersensibilitatea de tip I1 .......................Hipersensibilitatea de tip III .....................Hipersensibilitatea de tip IV .....................Imunodefi cienjele ......................Imunolo gia transplantului

Fiziopatologia metabolismului lipidic ...............Fiziopatologia metabolismului glucidic ............Fiziopatologia metabolismului proteic ...............................Fiziopatologia echilibrului acido-bazicFiziopatologia echilibrului hidro-electroliticBibliografie

54565861

63'18

81

85

899093

103

11it17118

120121126130145155

BOALA

ISTORICCa problemd teoreticd fundamentald a Patologiei, conceptul de boall a provocat un

viu interes in etapele evolutive ale qtiinlelor medicale.Oamenii au incercat sd-qi explice aparilia bolilor in raport cu gradul de dezvoltare a

cunoqtiinlelor qtiinJifice a1e timpului qi cu concepliile filozofice care dominau epoca

respectivd.Dorind sd aline suferinlele semenului bolnav gi sd lupte impotriva imbolndvirilor,

o-ulEJn-umclnterpreta boala prin prisma ideologiei animlster a acelei vremi.in aceastd intelpretare boala era apreciatd ca lenomen supranatural, determinati de

interven{ie unor spirite malefice, duhuri rele, care invadeazd organismul qi pun stdpinireasupra sa. Prezenla acestor spirite qi duhuri era semnalatd prin suferin{ele provocate gazdei.

Pentru revenirea la starea de sdnitate, aceste forle trebuiau alungate din trupul bolnav qi inacest scop se apela la procedee specifice - ra cantalii, exorcizdti.

Acumularea treptata de observalii asupra fenomenelor morbide qi a celo_r ce se

petrec in nalura. proces care incepe in ipaleolitic 'gi capata noi dimensiuni in'neolitic.'acontribuit, pe mdsura dezvolterii experienlei umane, la punereabazei medicinii primitive.

Existd numeroase dovezi arheologice pe intreg cuprinsul Europei qi Asiei, invechile zone de civilizalie, care atestA cd oamenii acestor perioade efectuau intervenliichirurgicale orlopedice, trepanafii. utilizau acupunctura qi alte mijloace terapeutice.

in conditiile trecerii la l-oriiiduir-eg- re ta-ffiisi-alin paralel cu exercitarea acestei

medicini magia-hieratice ("stadiu istorice$te necesar $i inevitabil" - V;_ Bp]qggl_!g=dq4rlolu medicina empiricd. semnalata inilial la lu$qrrgd qi akkadeerli. {N.4esopotql_riaamica! S-au descoperit documente medicale (codul de legi al lui Hammurabi) qi papirusuriIi-_-Eeiptul Antrclcare conlin observatii de ordin terapeutic qi igienic.

Dezvoltarea medicinii fiind insi in strinsd legdturd cu dezvoltarea economicd gi maiales filozoficd, atinge apogeul acelei vremi ificieciaAffIcS.-

Pornind de la ideea alcituirii naturii din patru elemente primordiale (apd, aer, foc,pimen!, Eipgrcle-explicd starea de sFn tate Eugra1lA: Krasis - amestec; eu : binelprintr-un amestec in proporjii optime ale celor patru umori care intrd in alcatuireaorganismului (sdnge, mucus, bilS galbenl, biln neagrd).

In opozilie cu aceasta (starea de sdndtate), boala reprezintd in conceplia luiHipocrate rezultatul unui dezechilibm cantitativ gi calitativ al umorilor [ipoteza discrasiei(dys - rdu)]. Degi astdzi, aceastd ipoteza ne apare ca avAnd un caracter naiv, in perioadarespectiva, ea a avut un ro1 progresist prin negarea interpretdrii mistice a bolii qi incercareade a explica procesul morbid in funclie de modificdrile umorale petrecute in organism.

Influenlat de teoria atomiste a lui Dgr!o-q_rit--D-! de ad dup{Hipoqrate, Asclepiadedin tlrhnia-afirmd cd organismul este alcaruit din atomi despdniti printr-un numar mare depori, spalii ipotetice, tubulare, prin care se scurg umorile. in cazul strAmtordrii sau

dimpotrivd al relaxiirii acestor spalii se produc tulburdri in circulalia umorilor, mecanismce st[ la baza bolilor.

La inceputul erei noastre, sub influenla filozofiei idealiste a-lui-Plaloq,- incep si se

exercite in medicind concepliile vitaliste.2

I Animism = formi primitivi a religiei, cdnd oamenii credeau in spirite qi in existenla unor duhuri.

I Vitalism : curent idealist in biologie, care explicd procesele de viald prin prezenta in organismul viu a unuiprincipiu imaterial 9i incognoscibil, ciruia ii sunt subordonate toate procesele fizico-chimice.

9

Este concepjia care domind aproup. touta p"rioud#ilri-Ji.LPe aceastd idee se

de sprinde l ur.s_!ru iAyj cerra). " u'" luE[i@ al rr ]

lea, folosind obsewalia gi experimentul clinic, sublineazd acliunea exercitatd de citrelactorii mediului inconiurdtor asupra stdrii de sanatate.

ln perioada lsqasterii..,medicii incep sa inlerpreteze boala drept consecinl6 a

modificdrii oompoziliei chimice. .Paracelsius,_ in locul celor patru umori, care determinau

dupd Hipocrate starea de sdndtate qi de boald, dezvoltd teoria sa despre elementele chimiceca bazl a lumii organice. V-an llelmo.Lt, continuatorul lui Paracelsus, introduce in medicindo orientare noud, iatrochimia. Aceastl teorie a fost dezvoltatd apoi de m-edicul {q4-.r_9o9Sylyiqs,-cJl ce intro<lqg.e,fq5tiinld conceptul modern despre acidozd qi alcalozd.

Secolul al .-XVU.-lea-te"te cel al introducerii iatrofizicii- prin reprezentalii sdi

Sanlo. rio Sanlorio qi Giovani Borelli_care, sub infuenja lui!-eqc31te,5,-c-e a promovat ipo{eza

reflexului, explici strea de boald pe baza legilor staticii qi dinamicii. __-Datoriti pro.yeselor importante oblinute in secolele iXVI.-,XVII ri XVII\] in

domeniul anatomiei de cdtre Vesalius qi Malpighi, qqalS+9pqt-SLoCU-L-G-!o1q44! .ll-4-oryag4!

postuleazd ipoteza conform cdreia, boala este consecinla producerii unor leziuni anatomice.

Aceastd feone localicistd este dezvoltatd de cdtre (!!{o-lf VilchQur.pare a constatat primulcd in stdrile cle boald se modicificd nu numai organele lezate ci qi celulele. Considerdndcelula un element de bazd al organismului gi apreciind organismul ca o federaJie celulard,Virchow ignord rolul Sistemului Nervos in reunirea intr-un tot unilar al elementelorcomponente ale organismului. Patologia celulard virchowistd izoleazd organismul de

mediul inconjurdtor, fragnentdndu-l in pdrli separate.

Este meritul lui C.-1. Bernq$-de a intrerupe aceastd idee, ce a fost in vogd pentru o

lungd peioadd de timp. El a postulat ipoleza dupd care plasma singelui este "mediul" incare trliesc {esuturile organismului, la addpost de "ambianla exterioard". Cl. Bemard este

totodatd ccl ce scoate in evidenla necesitatea "stabilitalii" acestui mediu.

'Normalul" reprezint[ un interval intre anumile valori gi nu una fixi. Este vorbadeci de un echilibru dinamic, capabil de a reveni la starea iniliald atunci cind este tulburat.S-a spus cd organismul igi menline "constanla" printr-o contradiclie aparenta: "este stabilpentru cd noclificdndu-se poate teveni rapid Ia starca de echilibru inilial".

Aceastd stabili tate,oseilantA a fost denumiti de -C-qrypp '.togeos@iel'.in acert sens. ( boala ) poate fi definita ca fiind: "depasirea mecanismelor

homeostazice. sau dclici6n';{ unuia din ansamblurile care mentin organismul in stare

stabild". Boala reprezinti o tulburare a echilibrului individ-mediu.Iiiecare bolnav modeleazd in mod propriu boala in conformitate cu particularitdlile

sale biologice gi reaclive qi in strictd dependenld de condiliile concrete de imbolndvire; de

aceea sc spune ca "4a-9x$?h9li. gLls\navj".PrecizLnd conceptul de boald, liziopatologia reyine elenentele conune care fixeaza

cadrul abstract Si general al acesteia.

Prima trdsdturd comun6 tuturor bolilor o reprezinti eauzalitatea. Deci la origineatuturor imbolndvirilor stau anumite cauze, care in tunclie de interrelaliile cu organismul,sau independent de aceasta, pot avea un rol deteminant sau favorizant.

A doua caracteristicd importantd a bolii constl in manifestarea de cdtre organism a

unui complex de reaclii de rdspuns fald de ac{iunea agentului patogen. in tunclie de naturaagentului patogen, de efectul local sau general qi de durata de acliune aceste reac{ii pot figenerale qi/sau locale,, specifice gi/sau nespecifice, cu caracter 4;dqpt4tiv gi sau lezional,alcdtuind in totalitatea lor un complex de perturbdri care conl'erd bolii particulariti{ile ei

clinice.O a treia caracteristicd a bolii o constituie modificarea sau tulburarea

mecanismelor de reglare neuroendocrind. Depenclent cle intensitatea gi durata de ac{iune a

l0

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

a

factorilor cauzali, activarea mecanismelor neuro-endocrine determinb fie un mecanism deadaptare-apirare (intensificarea metabolismului, activarea sistemelor funclionale), fiederegliri metabolice, funclionale sau chiar leziuni.

Ultima trislturi caracteristici a bolii este limitarea capacitdtii organismuluibolnav de adaptare la solicitdrile din mediu gi de rdspuns la noi agresiuni.

CLASIFICAREA BOLILORExistd numeroase criterii de clasificare a bolilor. Cel mai vechi este criteriul

anatomic:Boli de ficat,Boli de rinichi,Boli de inim5"Boli de pldmAni, etc.

in raport cu sistemul predominant afectat existd:Boli digestive,Boli excretorii,Boli cardiovasculare,Boli respiratorii, etc.

In practici se foloseqte loarte des clasificarea bolilor dupb criteriul clinic:Boli acute - au o evolulie scurtd, pdnd la 2 - 3 siptimdni,Boli subacute - au o evolulie de pAnd la 3 - 6 snptdmdni,Boli cronice - au o evoluJie de luni gi chiar ani de zile.

Un alt mod de clasificare al bolilor este cel in funclie de criteriul anatomo-cliniccare imbind caracterul manifestfuilor clinice predominante, cu acela al leziuniloranatomopatologice. Bolile rinichiului de exemplu pot fi clasificate in:

Nefrite,Nelroze,Glomerulonefrite,Nefropatii mecanice, etc.

O altd clasificare a bolilor se poate lace in funclie de criteriul momentuluiaparifiei in ontogenezi. Boala poate apare in oricare din etapele existentei individului.Din acest punct de vedere bolile se pot clasifica in:

Boli ereditare - provin prin pefiurbarea gamelilor q;i se transmit descenden!ilor;Boli congenitale debuteazd in perioada dezvoltdrii intrauterine (embrionari gi fetald),Boli dobAndite - apdrute in cursul viefii, dupi naptere, fiind induse ca urnare a

interacliunii dintre organism gi lactorii agresivi din mediul de via1d, inclusiv cei sociali.$i in sfdrgit, dar nu in ultimul rAnd, bolile pot fi clasificate in funclie de criteriul

etiologic:Boli infeclioase,Boli traumatice,Boli de iradiere.

ETIOLOGIA BOLILOREtiologia este partea fiziopatologiei care se ocupA cu studiul cauzelor care duc la

aparilia bolilor gi al condiliilor in care ele apar'.

Cuvdntul are o origine greacd provenind din: aitia -- cauzii Si logos : Stiinld.De-a lungul istoriei medicinii, conceptr.rl de etiologie a lbst in strAnsd legdturd cu

dezvoltarea gtiinlelor in epoca respectivd. in funclie de concepjia filozoficd dominanti a

7

timpului gi in fr.urclie de cunogtiinlele acumulate pand in perioada respectivd, s-au perindat

mai multe concepte despre etiologia bolilor.r Te-oria 4qtAgg,ni a]u]=}{-tpogele - presupune-ci agentul etiologic se afld in interiorul

organiimului giia toatu * pioau". datoritd modificdfilor cantitative qi/sau calitative ale

ceior patru umori (sAnge, mucus, bilI galbenl, bi16 neagrd)'

. Teoria qqnscalr?al4 presupune cd p[trunderea agentului patogen in organism sau

doar contactul cu acesta este singura cauzf, de boald'

o Teoria condi(ionalisti sugereazi cd rolul hotlrator in aparilia bolilor il au condiliile de

mediu, in timp ce ugentul patogen are doar rol secundar'

o Teolia conqtitutiopalirti acordl rol hot[rator in apariiia bolilor constitutiei

orsanismului.in functie dc mediul din care provin cauzele de boald au fost impdrlite in: endogene

$r exogenc.FACTORII ENDOGENI - se referi la bolile genetice, ereditare, dar la o analizl

mai atentb a cauzelrr din aceastd categorie se ajunge 1a concluzia ca in ultimd instanla

acestea s'nt Cc f'apt determinate de faciot1 exogeni care au acJionat fie asupra aparatului

genetic al inaintagilor. determindnd mutaJii ce s-au transmis descenden{ilor, fie in cursul

Existenlei indir,idului limitind lunclii 9i mecanisme implicate in reglarea diferitelor aspecte

hom"ostati"e. Aga de exemplu. hipertensiunile simptomatice sunt determinate de tulburSri

funclionale sau procese patologice de la nivelul rinichiului, corticosuprarenalei, hipohzei

etc.. ce duc la perturbarea faltorilor care regleazd homeostazia tensionald (rezistenla

perif'ericd, volemie, debit cardiac ).Existl un inventar irnPunitor de

ereditari. in funclie de gradul participdrii

hernofi lia, acondroplazia).Boli cu determinism

anumite condilii de mediu.deficitul de colinesterazb)

Boli cu etiologie mixtl(psihozc maniaco-dePresive,reumatismale degencrative etc.).

FACTORII EXOGENI Pot fi, in ftrnclie

in cazul omului qi cei de mediu social.

genetic predominant cele care devin evidente mtmai in(deficitnl de glucozo-6-losf'atdehidrogenazd eritrocitari,

genetici gi ecologici sunt detemrinate multifactorial

coronaropatiile cu debut precoce, diabetul, boliie

stdri morbide determinate de factori genetici

factorilor genetici Ei ecologici se poate stabili o

succesiune de entitdli morbide:Bolicudeterminismgeneticpurincaregenotipulsingurestelaspunzatordc

manifestdrile clinice (ex. Boii crornozomiale, mutafii genetice cu ef'ecte majore -

de natura lor: fizici, chimici, biologici ;i

Factorii fizicia. Agenlii mecanici - actioneazd prin electul lof traumatio, distructiv, la nivel

tisular, celul"ar gi subcelular, dezorganizand structurile luncfionale. Prin ac{iunea lor directd

asupru algoreceptorilor. pe de o parte gi prin consecinJele determinate de trecerea in

circulatia -generaid

a produ;ilor rezultali din dislrucJiile celulare pe de alti par1e. genereazi

moclificdri in activitatea mecanismelor neuroendocriue de integrare, hemoragii qi reaclii

inllamatorii aseptice care se pot suprainfecta. in aceste condilii manifestirile locale se pot

asocia cu tulburdri generale' ducdnd la instalarea gocului traumatic'

Unlocaparteincadrulagenlilormecanicigidemulteoriignorat'ilocupa,gi*otul. Zgomotui este sunctrtl ce arc un potenlial deosebit de ddunitor asupra

l?luiiir.Uril Cea mai fieoventd manifcstare liziopatologicd a zgomotului este pedurbarea

aulului. -fraumatismul prin zgomot poate fi cauzat de un sunet acut Ei loafte puternic. sau

frintr-un elect cumulativ al unol. ,.rnet" cle intensitate, frecvenll qi durati variabild. Doun

iipuri importante cle moclificdri pot apare in urma acliunii zgomolelor:

12

- traumatismul acut sau afectarea instantanee - cavzatd' de un singur sunet inalt $iputemic (ex. sunet de tr.rn);

- pierderea auzului ca urmare a unei expuneri indelungate la sunete intense.

Traumatismul sonor poate duce la ruptura timpanului, deplasarea sistemului de

oscioare. sau chiar la modificdri ale organului Corli din urechea intemd.

Pierderea auzului poate fi temporarl, daci zgomotul nu a fost prea lare qi daciexpunerea la zgomot nu a fost destul de indelungatd, sau definitivd. Modificdrileslructurale asociate cu pierderea temporari includ modificdri intracelulare ale celulelorciliate Ei edemalierea terminaliilor nervului acustic, in timp ce in pierderea definitivS a

auzului modificdrile structurale sunt mult mai accentuate (fluxul sanguin cohlear perlurbat,

celule ciliare distruse, alectare ireversibild a terminaliilor nervoase a neruului acustic).

b. Agenlii termici - variaJiile excesive ale temperaturii ambientale (fiigul sau

caldura) determini moditicdri locale qi/sau generale.

Temperatura scdzutd ac\ioneazd difcrit, in funclie de durata de acliune Ei de

r aloarea, in nC, atinsS. Rdcirea sau congelarea celulelor produce o alectare directf, a prin

cre$terea concentraliei intracelulare de sodiu ca rezultat al form[rii qi dizolvlrii cristalelor

de ghiatd. Alter[rile indirecte apar datoritd modificdrilor in microcirculaf ie. Ricirea lenta

poate provoca vasoconstriclie urmatS. de afectarea controlului vasomotol qi vasodilatalie

consecutivi cu tulburdri ale permeabilitdlii membranare. Aceasta va provoca edemul

celr:lar gi tisular. Scddelea 4brupt4. a temperaturii produce o vasoconstdclie prelungiti cu

cretterea consecutivi a viscozitllii sanguine 9i aparilia tulburdrilor de tip ischemic,

inl-arctizare sau necrozd. Dacd va gqn!i191_ qxpu.qerea la temperaturf, sclzuta vasodilataliapr.oduce cregtera edemului fapt ce va duce la modificdri degenerative ale tecii de mielind a

nervilor periferici rezultAnd modificdri senzoriale gi motorii.Acliunea generald a temperaturii sclzute este, intr-o primd etapd, de stimulare a

proceselor metabolice qi deci a telmogenezei, urmatd de laza de depresiune cu scdderea

alderilor, a temperatudi corporale generale gi in special la nivelul S.N.C., cu tulburareagrava a activitalii acestuia ce duce, in cazurile gtave, la instalarea somnolenlei, comei qi inuhimd instanti moartea.

'Temperatura clbiscitd,, in funclie de valorile atinse, determini efecte variate.

Expunerea unei regiuni a corpului la o temper-aturl foarte mare produce afectarea tuturorstaraturilor pielii (epiderm, derm qi straturile subcutanate) cu pierdere masivd de fluide 5i

proteine plasmatice. in astlel de situalii regenerarea celulard este imposibili, singurasoluJie fiind grefa de la un donator sau autogrefa.

Atunci cind expunerea are loc la temperatur,i_mai pulin crescute, apare o zond de

ro$eala datoritA vasodilataliei locale cu modificari ale permeabilitdlii membranelor celulareqi pierdere consecutivl de lichide qi proteine plasmatice, rezultatul fiind apariiia flictenei.

CAnd zqna-glpUsi cildurii clgscu!9 gge intinsi, peste 157o din suprafala corporald,tulburirile generale pot fi atdt de gravt inc6t sd contureze tabloul clinic al bolii arqilor 9i se

poate ajunge, in unele cazuri, pAnd la stare de qoc.

Electele gencrale ale creqterilor termice se traduc prin intensificarea proceselor

metabolice, care de cele mai multe ori depigesc posibilitdlile de adaptare ale debituluisanguin, realizAnd un deficit de oxigen. Intensificarea metabolismului. in conditiileperluziei deficitare, duce 1a acumularca de cataboliJi acizi gi acidozi tisulard.

'l'emperalura crescutd, peste limitele superioare ale homeostaziei termice producc

denaturarea componenlilor moleculari (proteine, enzime, acizi nucleici) gi fenomenul de

coagulare.c. Energia electricd determind tulburiri funclionale, leziuni sau chiar moarte, in

funclie dc voltaj, amperaj. de rezistenla lesuturilor la scurgerea curentului 9i de locul de

t3

7-

pdtrundere Ei iegire a acestuia. Datorita rezistenlei la scurgere prin lesuturi se produce..

local, cllduri care determind arsuri sau carbonizare'

Multmaiimporlanteqimaigravesuntconsecinlcleasuprametabolismuluifunclional al centrilor nervoqi superiori vegetativi qi corticali, care pot duce la moarle prin

inhibarea centrilor cardiaci, vasomotori 9i ai tespiraliei'

d. Energia radiantd ionizantd - este reprezentau de orice formd de radialie

capabilidemodifirc6rielectroniceorbitale.Radiajiaionizantiesteemisdde:-razeleX'ruzelegama,razeleolfasibeta(caresuntemisedeatomiinucleilorin

procesele de dezintegrare radioactivd),

nelftroni,deuteroni,protoni,ptioni.(aceqliadinurm6liindemiqidecobaltsaudecdtre acceleratorii liniari de particule).

Tabel 1 Tipuri de radialii ionizante 9i penetrarea lor in diferite lesuturi

Tipul radialieiRaze XRazc garna (1)Particule beta (F)

Particule alfe (u)ProtoniNeutroni

Penetrarea tisularlMareMare

RedusiFoafie tedusA

Intermediari intre u 5i PMare

La fondul natural radioacliv din mediul inconjuritor (aer. sol. apd) civilizafia

modernd adaugh, zi cle zi, un fond radioactiv prin centralele atomo-electrice, utilizalea

radioizotopiloiin industrie, cerecetare, medicind, daI mai ales prin explorarile radiologice.

Ef'ectele biologice ale acsstor radialii se manif'esti sub tbrmi::' acuti (sindromul acut de iradiere);i.r cronicd (boala de iradiere cronicd); '

'

-, efeotelor tardive.Sindromul acut de iradicre sc recunoa$tc prin nranil'estlr'ile ccrebrale, intestinale

sau hematologice grave, avAncl o supravieluire de 24 ole pdnd la 2 luni' ' '

r. Boala rle iiadiere clonicd intereseazi atAt individul cxpus cAt 9i descendenlii sii.

Manifestirile generale sunt nespecifice, iar diagnosticul se bazeazd, pe examene biologice

th istologice 5i enz irrrat icc ).

E,fectele tardive,pot surucni la distanld in rapofi cu contactlll cu raclialiile ionizaute:

(in medie dup[ 3 ani) qi se manifestd prin modificiri hematologice, afectarea gor-radelor,

tumori malignc. r ulburari psihice.

Deginu se cunoscl incf, modalititile intimc de acliunc asupra diverselor nivele de

organizare a materiei vii. a lbst stabilit electul direct de ionizare asupra comporreu{ilor

"hi.i.i din structurile celulare, precum gi al apei clin celule. Raclia!iile ionizante pot afecta

mlcrornoleculele pc doua cii:1. direct" prin ionizarea macromoleculelor;2. indirect, cdnd apa este ionizali cu proclucerea dc radioali libeti toxici pentrtt

macronolecule.

t-i

Mecanismul prin care radialia ionizanll afecleazd celulele este parlial cunoscui,

ADN- ul nuclear este cel mai susceptibil, in special 1eg[turile dintre moleculele de ADN.

Nu toate celulele qi lesuturile au aceeagi sensibilitate la radialii, deqi toate pot fi afectate.

Radiosensibilitatea este in funcJie de rata mitozelor qi de maturitatea celulei. Deoarece

celulele fetale sunt imature qi au o rati crescutd de multiplicare, fetusul este cel mai expus

radia{iilor. Din acelcaqi motive ovulele, spermatozoizii, celulele mf,duvei hcmatogene, cele

ale mucoasei intestinale, ale epiteliului scminiform testicular qi loliculii ovarieni, sunt

susceptibili de a fi afectali primordial de radia{iile ionizante.

RADiATii

HddlLaliberi

HpfH.r

oH.i

\AJe ct a re aacizilor nuc le ici

Fig. I - Mecanismele afectarii celulare induse de radiatiile ionizante

Iluminatul este un factor fizic care poate induce diferite tulburdri ale stirii de

sdnatate, in situalia in care nu indeplinegte condiliile fiziologice. Lumina fluorescenta

induce vedere obscurd qi posibilitatea apariliei cataractei. oscilaliile fbarte rapide ale

luminii date de llmpile fluorescente sunt responsabile de cefaleea care apare dupi o

expunere relativ nu prea indelungat[. Studii recente efcctuale "in vitro" au demonstrat

electele toxice ale limpilor cu halogen. Un studin pilot, efcctuat pe 12 qoricei expuqi

iluminatului cu ldmpi de haloger.r de intensitate qi duratd variabile. a aratat aparilia atat a

unor fbrme benignc de lumori ale pielii (papiloame) cdt qi a unor fbrme maligne. Emisiilede radialii ultraviolete, ale farurilor cu halogen utilizate la maEinile moderne, sunt

susceptibile a se incadra in limitele radialiilor cu lungimi de undd incriminate inproducerea melanomului. Din fericire prevenlia este foafie simpld qi se poate realiza prin

instalarea ecranelor protectoare din plastic sau sticld.

e. Varialiile presitmii atmosferice Prin cele doud componcnte importante: valoarea

ptesiulii bq{ig.e qi a presillnii parliale a -oxigenului, hipo- 9i hiperbarismul determina

tLrlbqrqr! ale aportului dc oxigen, a solubilitdlii gazelor in r-rmori gi celulc, tulburi|i de

perluzie tisulard.etc.

t5

.{daptarea la presiuni scizutePamdntul. ca qi celelalte planete ale sistemului solar, este inconjurat de o carapace

:: rez denumit atmosf'er[. Atmosf'era terestrd este alcdtuit[ dintr-un strat de gaz care se

intinde de la suprafala Pdmdntului pdnd la limita spaliului interplanetar, aici limita fiindin.rprecis5. Pe mbsur6 ce cre$te altitudinea atmoslera devine din ce in ce mai sublire pdnicind este imposibil de qtiut unde aerul de pe pdmAnt se lermind gi unde incepe cel dinspa,tiul i nterplanetar.

Atmosfera este constituitf, din vapori de apd ;i gar". ir.r apropierea suprafe[eiPamAntr-rlui 78% din atmosf'eri este ocupati dc azot. Oxigenul, gaz vital pcntru vicluitoarcreprezinti 21o/o dn atmosf'eri, iar restui de l0lo este reprezentat de un numdr dit-erit de gaze,precum: argonul, bioxidul de carbon, heliul qi neonul. Bioxidul de carbon este la I'el devital plantelor cum este oxigenul animalelor, dar el reprezintd numai 0,03 % dinatmosi-er5.

Presiunca pe care o exercitd atmosf'era asupl'a PdmAntului este suficienLd penlril adezvolta o fbr'la cle 1,03 Kg/cm2. mdsurati la nivelul mirii. Unitatea de nrisuri folositir intizicf, este attnosfbra: ca cste deflnitd ca reprezentAnd piesiunea exercitat[ de o coloani de

mercur cu iniltirnea de 760 mm [30 in] la o temperaturd de O''C [32'F] la niveltil marii yi

cste egali cu aproximativ 1,034 grame/omt ;14,7 lbr/int1. Aceastd presiune scadc pe

mdsur'a ce altitudinea creqte, ajungAnd ca la 11.000 m - altitudinea uzuali la care zboaiiavioanele comerciale sd fie de aproape 1/5 din presiunea de la nivelul ndrii.

Hipoburismil - sclderea presiunii atmoslerice. -. cste cr.lnoscut qi sub numele dcboala indllimilor. Pe mlsurd ce creqte aliitudinea, scade presiunea par{iaiI a oxigenului dinaer. Apar tulburdri care vor ti cu atdt mai accentllate cu cdt ascensiunea este mai rapida gi

altitudinea rnai marc oonturind tabloul clinic al,botiiiiuti u inilllimiktr.Lxpuncica la hipobarism tietcrmini aparilia urtt,r lenonrrnc iom penr:rlL'rir.

in.rccliate. dc zrdaptare [a hipoxia consecutivi sciderii concentratic de oxigen- f]nirmenecare actioneazd in directia cregterii aporlului de oxigen spre tesuturi. Apar cregtereavenlilaliei pulmonare. care reduce gradientul origenului intrc aerul insprrat 5i cel aiveolar;crestelea extracliei O: la nivel tisular; creqterea frecven{ei gi a debitr"rlui cardiac; suntmobilizate hematiile din depozite (solind prinrr-un f'enomen de splenoconstric{ie); pcilir-rrie

qi o serie de tulburlri alc dileritelor aparate $i sisteme: tulburdri gastro-intestinale(pierderea apetituiui, greafi, vomi), edeme perif'erice, oboseald, slabiciune, dispneca dcetbrl (nu qi de repaus), ameleli. iritabilitate, confuzie mintal6. tr-rlbur[ri ale sonrnu]rLi(insomnii) asociate cu respira{ie periodicI in timpul somnului e1c.

Iritabilitatca apare deobicei la altitudinea de peste ]700 m, fiind un semn precoce albolii innliirnilor. La altitudinea cle peste 5500 m semnele hiporrei sulrt severe, penlru ca Iapeste 6100.m congtienta s[ fie de cele mai multe ori pierduta.

O scddere brusci a presiunii par{iale a aerului inspirat la n-rai pulin de 20 mmHg, cepoate apare de exempiu in cabina unui avion care zboali la o inillime de peste 16.C00

. m $i care din motivc tehnice sulerd o depresorizare, duce la pierderea conqlienlei in' aproximativ 20 secundc Ei la moafie in 4 .. 5 minute (lig. 3).

1...1.'.

, il. ' ..- ',r '- i 'tl

i6

300?60

Freri:Iea atmorlerici (mmIIgl

6011 500 400

Hurduap apreciabil

Haniicap coruiierabil

5et"-i.=":.'

Imine{i de colaps

100

-?

+80I

.F

o'1i' 6nH --t

0 t00rl 2000 t000 400,1 51100 nnnnt t r r r r --i- LmJ

u JDoo toooo l5rloo -?oooo (fi)

Altitudilea d*supra niv.ehhi mlrii

Fig. 2 Efectele hipoxiei acute la indivizii expuqi diverselor altitudini

Aparilia respiraliei periodiceaste un lenomen noffnal care aparein timpul expunerii la hipobarisnr 9ieste predominant in timpul ranoo

somnului. Se ' caracterizeazd pfinalternanta perioadelor de hiperpneecu cele de apnee, respiralie de tip 16000

Chelne-Stokes care apare in specialin timpul perioadei nonREM asomnului, pentru ca in timpulperioadelor de somn REM respiralia l30rlrl

sd fie de tip normal.

Fig. 3 Durata pastrArii inc6 aconttienlei dupa o expunere acutd la diferitealtit dini

10000

Durata apneei, "in general, nudepagegte 3 - l0 secunde, dar uneoripoate fi de peste 15 secunde. Apareconstant la toate persoanele caresunt expuse unei altitudinisuperioare pragului personal alpresiunii atmoslerice gi este maiseverA in pdmele nopti, poatc devenimai moderatd odata cu aclimatizareadar dispare rrumai odctA eu reveniretla altitudinea de domiciliu. Devinemai prolunlalA pc nlasrtra

4

E

*!5.

E

fr

1',7

ascensiunii qi poate induce panicd trezind subiectul din somn' fie in timpul apneei' fie in

ffiil t#;;i;i p"u"p""i. b"rata somnului este . neschimbatf, dar trczirile sunt

lrecvente qi perioadele o" ,onin ;""d" i"ni" (petioadele 3 qi 4 ale somnului) sunt mai

scurte' lativ comune in momentul inEdemelc periferice qi edemul facial sunt t"li" t:111''.,::"i11'l--l]'^l'-i'"'ii"il"^'-

care apar ca semn irotut, n a"Ji" iru"ii"Jari ale bolii indltimilor. nu estc contraindicati

ascensiunea. Devi' mai aocentuate odatr cr"r cre$tefea uiti,,rdinii, flind mai frecvent

inrdlnite la lemei decdt la bdrbali' Cedeazn odatd cu revenirea la altitudinea de bazS'

Fdcmul eerebral 1i edemul pulmonar sunt complicrliile majore ,:l:,-,0-:"'

irarri,"ii"r.'iJ r"piri;"*,ii ".", al iniilimilor csre considerat a fi o lorml snbcltntca a

edemului cerebral. Contbtm ;;;td'I"ilt tu r-q\p I-q"i:s' in contextul unci ascensiuni

recente, subieclii cu edem "t*t'*f A" o'"t'liiun" vor" prezenta

- simptome alc bolii

indltimilor pllrs atal-ie l"t"t;;;i;;;gonruzi" rlier1tala sau amAndoui indiferent de

simptomcle bolii acrire. o d;;;;;;i" locomolorie (instabilitate la mersul cdlcdi-halucel

poate fi prezenta in tbrmele ':;#;;iiilaiii*ilot' tata semne clare <1e edem cerebral'

dar ca o reguld ea,..r,u'" 'a"uitigl "i""li" "*pt" sa lnteresant este 1'aptul ti:l"Tlt

cerebral al altitudinilor inJe 'ilti of"ct"azn testul deget-nas pentru relevarea ataxrcr'

Fiziopatologia eclemului ."..ft'"i"'i ifiitt'iinifot in"fl:,01t: " fi legatn de sciderea presiunii

partiale a oxigenului. Aceasll scf,clere a ptcsiuntl parliale a oxigenului produce o

i"tt.rilr"ti" .J*brali 9i. daci mecanismcle autocompensatorii nu reuqesc oompensarea'"'""-"";;;;";; ; p.".iunii i,rtru"upilare care lavorizeaza aparilia transu-datului..

Tabel 2 Efectele presiunii atnosferice scizute. presiunile parliale ale gazelor alveolare 9i sturalia adel iali

in Procel1te

Respitalie in aer Respiratie in oxlgen Pnr

Altitudinea(nt)

Presiuneaatmosfericil

(mmHg)

Pi12 in aer(mlnt{g) P( .]2 in

alveoli(mmHg)

P{,r in I Saturaiia.alveolA I (J. JrterlilltnrmHe) I (",,1

P,:o2 inalveold

(rnmHs)

P62 inalveoii( nri Ig)

SatumliaO2 artelial

(%)

r04 4040

6',7 -2100

0 16$ t59 Jt6 100523 110 36 61

,1{) '70 40 262t19

1006.000 349 '73 24

')981s.000 226 4'/ 21 21 20 40

12.000 l4l 29l8

24 8 5 36 5rl

24 24 lir1s.000 lt7

Expunerea la 4ltitudinc, asociatd elortului .llzic' csLe recunoscutA drept cauza

.a.*rrriii i;i*"# i. uprr" rn p"..oun"r" neaclimarizare, chiar fhri a'tecedenle de boalir.

Date recente arata ca, para qi i"irii"rii marilor. iniltimi care sur]r aciimatizali pot dezvolta

;i;;';;ilfi;"1 ,*i'.' tu inatll'Ie clupd o. qtdll" relativ scttttd 1a altitudine ioasd'

Fiziopatologi.r "a"*utt'i f "tntnnar de altituclint cstc diterrti de ccr a edemrrli'i

ccrcbral. Sc pare cd att" tu""''A! 'ft'itiu t'nr:; zonc. tcsltan:e de vr'ocunstriclir' hinoriclt

in patul .vascuiar pulmonar "'itti"gi"a iluxul satigurn la un numir redus de vase qi drept

urmarc rezultd o "..r,.," u pt"'iuniTl u"oio" Coilrnutul in proteine a lichidului transutla!

:#H's;;,ft;;i';;;pH;i;;ofabil la "pu"' ;i oxigenotetapic 5i in gerreter 1N aparc

la suhieclii catc:l\ccnsroncc^ g;"" la nrar; inii'inr..Jsatl rili" in plimctc rilc tl': d'tpi

ascensiune nu fac efbrtiu'i fr'r:ice

il concordanld t' otot'Jul"i de la'l'akg Lonise' !n contextul uuci ascensitini rccetlte'

pacienlii cu eclel-ri pLilutouai "le

altitucline voi prezcnlil o combinaiie a urr.niioareloi scmne

sau sittptome :

1r1

-

Semne - cel pulin doud din unndtoarele:o crepitante sau subcrepitante pe cel pulin un plimAn,o cianozi de tip central,. tahipnee,. tahicardie

' Simptome ! cel pulin dou[ din urmitoarele:. dispnee de rqp4ug,. luse,.. latigabilitate sau sciderea performanlei de eforl,. dureri sau constriclie toracic[

Cea mai frecventd combinalie de semne gi simptome in vederea stabiliriidiagnosticului sunt tusea qi fatigabilitatea plus ori crepitantele ori tahicardia. Surprinzdtor,dispneea gi tahipneea sunt, amAndoul, rar intAlnite.

30^

ia3

G;

Fig. 4 Variatiile saturafieiarleriale cu Or la subiecti normali,

in functie de altitudine

3 000

Atdud'iea (n)

Diagnostiqul edemului pulmonar a lost facilitat de folosirea unui^mijloc relativieftin de diagnostic: pulsoximetria digitali. SaO2 este neobi$nuit de scdzuti. In mod normalar trebui sd fie dependentd de altitudine. De exemplu: Sa02 este de 80 - 86% la subiecliinormali la o altitudine de 4200 m; valori mai mici de 7 5%o pot apare la subiec{iasimptomatici neaclimatizaji. Valori sub aceasti limitd la o altitudine mai micd de 5500m sugereazd diagnosticul de edem pulmonar. SaO2 de 50 60% sunt ftecvente la subiecliicu edem pulmonar la aceasti altitudine qi s-au intAlnit chiar gi valori mai nioi de 30%.

Tabel 3 Clasificarea severititii edemului pulmonar de ascensiune

Gradul Simptome Semne Modificiri radiolosicel. lJsoari Dispnee de efort; Tuse

uscatd; Fatigabilitate intimoul ascensiunii

llR (repaus) < 90- 100

RR (repaus) < 20CreDitante localizate

Exudat minor afectdnd maiputin de 25% dintr-uncdmp pulmonar

2. Moderati Dispnee de repausSldbiciuneFatigabilitate in timpulmersului pe teren platTuse iritativi

HR=90 100

RR= 16 30Cianoza degetelorCrepitante prezente

Infiltrate afectdnd 50%dintr-un cdmp pulmonarsau mai pu{in dar inambele cdmpuri pulmonare

3. Severi Dispnee de repaus,Sldbiciune extremd.OrtopneeTuse productivi

HR> 110; RR>30Cianozi a degetelor qi

faciali; Crepitente bilateralSputi henlopto'caStupoare; Comd

lnfiltrat bilateral alectandpeste 50% din fiecarepldmdn

$ederea pentru o perioadA relativ mai indelungatd la altitudine crescut5 duce la oscldere a saluraliei cu oxigen a sAngelui arlgrial fi stimuleazl producerea unui numar

t9

a

crescut de eritrocite'. f,aturalia-in=oxigeLpar€ a fi 991qry1 dglermlrlant a! 4qp!4s-ll!ut

grirroag-1eric in hi[6-xia cron ici'

Fio 5 Relatia dinFe saturalia in oxigen aAltitudilEa (ri'! lt) ' :' -, . - -,^r ,:- --^^--,-,.; .^nrinlrrrl

q ? 1 "i-T"fi't ,t ','t' ;fl:H:n:iluJffiT&?iiil:llii'l'lsanatogi) locuitori al diverselor altitudini

Aclimatizarea

24

,t-l rr-l -\qffrtatuzsnLutuuv" ) o situalie 4c9!{!4 "1t:

:rl iil \ /\ n';,Tffi;:*#iffi#x* u'1 l:-] / \ i iJtii,,ain".'a"eastd boa16 pare a fituJ

-/ \ *r,"uta a. insta,larp-a-brpo\/e!-tit4l,ipi| -/ 't cauzatd de lnlllalarea nl povelrt I rilt rsr

" -l

--l"/ Htn'sl.Dn I alveolare ce se suprapune

'uJ..- ;sesaattrttqzu'qiiipirat. llunifestarile caracteristice

t n,r,fui*o ir*) tu"t i-tU.iq4rea igtji, culoare ce ta

o terti- cianq{9,4,-la-,qtg4qr

moderate, afectg4gq acuitatii mentale. qboseala.-qi oggpg-_ca-mai-arectati de boalS sunt, in

senerar. cei af,rali inrre decad#;-1y_-.frri-u'a" t iqg. n.inroarcerea la nivelul mdrii

fnrelioreaza prompt simptomalologia'

,ttrtut. *urorrrrul ventilator inilial la crefterea altitudinii, este relativ reclus, deoarcce

u l."l oro, irylq=-g-d!rJ.;t;,!b!!]- s!! ru l alg i -a! hj no!el-T:r!w ex i sr a, o creltcre

, .oir-rtanta a rentilati"iliTmito G patru zile a;;tiia-o.!stt"lg-]!.xlsporttrlui-ctiu'al

Gnitn, de H in LCil sau ilffi]; ;il;i; dazrolttrrii g419z"i i"ctics-tunjvel cerebral''6p,

." ,;ua. pU.gLLCR-uluj iar consecirtla^ese qrcsterca ]iiHY*;1THiiDupa patwit?tp*ttf ventilator incepe si scada treptat' dar ii trebuiL'sc anr untll

subiecl care s-a stabilit ia o altitudine crescuta,.pentru a-l scade la valotile iniliale Asociata

acestei scdderi "p;;;;;;iliii'ur" t'"ptute1a efectul stimulator al hipoxiei'

qC9!9!e *iti;I4i;i-S!9t19--prompt in.lnomentul ascensiunii Ia altitudine pentru

ca apoi s6 scada oarefi;in urr*6u-r.i" parru zilc pe masura cc r6spunsul r eqtilalot cLe5te .

il--sf9!!9jql94e14g'p-o;*"f 9reis|grea llrlr0a|lllqi Oe erflo-qtsllrErrlsflq'' declan;atd de

erirropoietind r".""iffiFii' i:!.;"ir. Gf;;6;;;'" i' *'re susiinuta atatlrlnp-g.at

subiectul ramAne le4!!!!uclilge rlglgurla'

t:ilffi;#;t" altitudine crescuta este consecinla "l:i.":'b1i1i, 1". -::1T'T:

hipewentilatiei, 49Yi4Za-"!+1 $compensatorii. l"qloZq- ry!pl!4!9119' t-ol'"::onsecinla hipervenl l la!lcl' oevraza-rurua }.'ffi.";*mia"t eiisia o'cre$tqrea a-2"1 PGIdisociere a oxihemqglqb]11spre stdnga dar concomtrent slir5ti1 u rrrlt!rru q '2" = -"

il;,"l^ir",; care are tendinta U" ";"if.Ilf*it"it" h"*"*t n:"']:"Jl

eritrocitard care are tenornI r"Ad*e J a frnitate a hemo-gloli net penr? gxt Bel !' - t

fina1 este o cre$tere a.r'so 'P.,,' Scaderea allnllr. Scddg_p4 afinititii pentru uz racg c4 lltgl !!vl-*16+-:*ffi6-ru." c3 me! lqult-94gJ4-!4 fiellnal este o cre\itsre .1

--t s0 ' +q!\,4!!a -::i1':il:- !- -

uif" o"ra"te a1e p50 incep siit'*o'-ulluuriot tsr. fr:.bui..totuEi *T'i:lt ?ti*:-".]jil,", "",o rlrasric redus scdderea3::H'i:i"::iiH''i;J;;'il.I* 'i"""iJ'ia

P": *"i:r ::i: i::':,:'i:; i"fi:i;:ffirilT:fifi';:ru"J'il##;;;il; uc"stuia de cdtre hemogrobinr 1a niver

' p-, - 1"T.-- ..t"*,i.t*f ,*""entind Po':-1a-t,a'rg .f 9mcrslob11 elte I I saturati e rr oxrgen

20

iI\

Arterial02 $stuiEtion

.!E

F +U

E30o

iI

Existd deasemenea modificiri compensatorii qi la nivel tisular. Milo-c-qqdriile,sediul reacliilor oxidative,.-crqse -iq nunir-d gqlqSgilelt 4pare g!.9 creqtere A- gantit4lii de

mioglobind" pigm€nt ce, faciliteazi tr44_qp-qq!u! qxlgenului in lesuluri. fxistd totodatd gi oclg $tere qcon-titutulrli_tisular dq cilq qqqq qx,idazi.

]r-r00 2n0[ 30t0 4|JLJ0 5D0r] 6000

AltitudilEa (m)

Fig. 6 Evectul aclimatizdrii asupra rdspunsului ventilator la diferite altitudini (VE/VOu reprezintd

echivalentul ventilator, raportul dintre minut volumul expirat (VE) qi consumul de oxigen (VO,

Eficacitatea procesului de aclimatizare este suslinut de faptul cd in Anzi qi inHimalaia sunt locuitori permanen{i care triiesc la o altitudine de peste 5500 m. BdqtinaEii

acestor locuri prezintd-tp'racein butolqi pollcitq!1lg E4r9,4qq. E! ry- p !,o2.lalivel a -Ygo!?r

sc4z-qt6,-dar in rest sunt absolut normali.Simptomele hipoxiei in cazul respira{iei in oxigen 1007o

Presiunea atmosfericd este principalul factor limitant in toleranla 1a altitudine atunci

cdnd se respird oxigen 100%. Presiunea par,tiald a vaporilor de api in aerul alveolar este

constanta de 47 mmHg. in aceste condiJii presiunea atmosferic5 la care P62 alveolar este

normall de 100 mmHg este la 1 78 mmHg presiune atmosfericd, presiune atinsd la

aproximativ 10.400 m. La altitudini mai mari, cre$terea ventilaliei datoratd scaderii Poz

alveolar, reduce P662 alveolar, intr-o oarecare mdsuri dar Poz alveolar maximd ce poate fiatinsd respirdnd 02 100% intr-un mediu ambiant de presiune barometricd de 100 mmllg(la 13.700 m) este de aproximativ 40 mmHg. La aproximativ 14.000 m inter-vine pierderea

conqtienlei in ciuda administrlrii de 02 100%. Oricum o atmosferd arlificiald poate ficreatd in jurul unui individ; intr-un costum presurizat sau intr-o cabind dotati cu un sistem

de absorblie a CO:, este posibill urcarea la orice altitudine gi supravie1uirea in mediul

vidului interplanetar.La 19.200 m, presiunea barometricd este de 47 mmHg 9i la aceastd presiune sau la

presiuni mai scdzute, lichidele din organism fierb la temperatura corpului. Acest fapt este

cloar teoretic deoarece orice subiect expus unei presiuni at6t de scdzute ar muri de hipoxie

inainte ca fierberea lichidelor sd provoace moafiea. ,

,Hiperb.arismttl - crqqlgr-e4. prg5iunii atmosiericell(lg9la chesonierilor )-,patrunaerea gi stalionarea omului in mediu subacvatic se rcalizeaz| cu prelul

perturbdrii homeostaziei, a modificdrii qi uneori chiar a tulburf,rii diferitelor siteme ale

organismului.Mediul hiperbar este un mediu nefiziologic pentru om, reprezentAnd prirt

caracteristicile sale, un puternic gi complex agent stresant. Cele mai impofiante aspecte

21

fizice ale scufunddrii subacvatice sunt: crgtler€e ;lrssiuniiiidlqglAtlCe, 9.9$p,-tgq!b!!!Bjeagazelor, modifics{ea--p19dllib! -p44,igle

ale componentellr- 4mqstecurilor reqplratg1ii 9j&Z-ol:area eazder\azot -oxrgo11, heliq-e-tc..) itlqgUlri . -

Cregterea presiunii, caracteristicd mediului subacvatic, este practic fird efect asupra

componentelor lichidienc Ai solide ale organismului, produce insd modificdri la nivelulorganelor cavitare (plimdn, intestin, sinusuri, urechi etc.) prin reducerea volumelorgazoase. Evitarea acestor electe se realizeazd prin respirarea unui amestec

presiune egald cu presiunea de scufundare.Mediul marin, care esle de aproximativ 60 de ori mai vAscog, de peste

gazos la o

800 de ori

q4r-dq!!jj cu o cq:rdlctib-illtate termici de 2S de oii mar mareGdf aaerub i, exercitd o

adevdratd t'agresiune" asupra scafandrului, modificind capacitatea senzorio-perceptuald a

acestuia. Mediul subacvatic devine deosebit de nociv, nocivitatea crescdnd exponenlial

odatA cu atingerci- urtor profunzimi mari.Un lactor' ',eloc de neglijat in scufundare il reprezintd -1enrlglqluLqpq

i.

ConducLib ilirarea tcr nicd in apa estc nrult crcscutd 153.0 Kcal/h,h' oCl. MenIincrea unei

temperaturii relativ optime pentru scalandru este asiguratd prin metode speciale de izolare

Ei incdlzire extemd. Exist[ totodata qi o tehnologie care include preincllzirea amestecurilor

respiratorii. Unele cercetlri aratA cA la adAncimi de 180 de metd tcmperatura apei este de

4,4oC, sau chiar mai mici gi ci scafandrul sufer[, progresiv, o balanld termicd negativd.

":r Ten.rperatura scdzutd influenleazd debitul rqspiratoJ, {gqltl4 c-4f4fq!-$! co|qla{,pulsnl, plssirrnea- arteriali- qi viscozitatea singell! 9-t{g1q-!q!dtq'c4 j!-eza-t)axdrii

bl_qlc,.Un mare impediment al mediului hiperbar il reprezintd Lejpggg? 3lqeqtgggiil9r

&r-Zgqqg,.Qare limiteazi explorarea hidrosferei de cdtre om. 9$!19t"u presiqqii hidrcstatice(l atm abs pentm fiecare 10 m), dar mai ales ,gg$giCq g-SS!U!1U partiale-a Cqze,.lo.L d!1

alqej!€Jg4e lq-slqatorii, poate modifica, uneori profund, procesele senzoriale qi mentale

ale scufunditorului, cele psihologice fiind incd destul de pulin cunoscute.

AdAncimea(meters)Sea !evel

10

203010506090t20150

Atmosfere

I

23

45

6'7

t0l3l6

Fig. 7 Electul ad6ncimii (presiunii) asupra volumelor de gaz.

Problema toxicitAlii oxigenului, ca qi a gazelor inerte, a densita{ii 5i v6scozitlfir.temperalurii qi a efectelor forlei hidrostatice, a diferitelor ameslecuri respiratorii utiiizate inscufundare, sunt alte aspecte ale biofizicii hiperbare. FuZ,l -.,&,qq11pts$ei,. cu toate

problemele acesteia, reprezintd cheia de bolti a oricdrei scu fur.rdiri, viteza acesteia fiinci

absolut iimitati de rata la care excesr.tl gazelor dizolvate in Jesuluri poatc li eiinrinal.

Munca subacvaticd la o adAncime de peste 180 ni creqte susceptibilitatea dislocdriiarticulare qi modificarea calitnlii lichidului sinovoal (cregterea vAscozitSfii), fapt ce aratecta mobilitatea, in special in articula{iile mici. S-a constatat cd presiunea crescutl (Si

ternperatura scizutd sub 9oC), chiar independent de vasoconstrictie, pot afccta conducereanenoasd perifericb qi deci, perlormanJele motorii ale scafandrului ca gi unele procesepsihomotorii (atenJia, memoria) coordonarea, dexteritatea).

Respirarea unor amestecuri gazoase, la presiuni mai mari decAt cele normale,antreneaze modific[ri pulmonare qi sanguine, impunAnd o noud. stare de echilibm,corespunz[toare respectivei presiuni ce va fi atinsd, dar numai dupi o perioadd de timp cer a depinde de viteza de saturalie tisulari (durati de timp numiti perioadA sau timp de"semisaturalie"). Perioadele de semisaturaJie diferd de la un lesut la altul llesuturi cuperioade "rapide", cum este sdngele sau lesuturi cu perioade "lente", cum este lesutulnervos) in funclie de structura, vascularizafie, con-rpozilie chimiod (conlinutul lipidic) etc.

Situalia se inverseazi cdnd se scade presiunea (decompresie) gi cAnd Jesuturileincf,rcate cu gaz se desatureaza. Desaturarea trebuie si se producf, cu o anumita vitezadeoarece o desaturare prea rapidd conduce la formarea de bule gazoase care producaccidente de decompresie de tip articular (cele mai frecvente), neurologic, in funclie detesutul interesat predominant. Eforlul fizic, chiar gi cel submaximal, .prestat in condilii dehiperbarism, poate constitui un factor favorizant al apariliei bulelor gazoase.

ln hiperbarism prirrul impact se produce la nivelul aparalului respirator, care estepc primul plan in ierarhia factorilor ce limiteazi scufundarea qi prestarea de elort in mediusubacvatic. in timput rcalizdrii miqcirilor veltilatorii aclioneazd doud tipuri de rezistente:rezistenla elestici a lesuturilor toraco-pulmonare gi rezisten{ele dinamice ale cdilorrespiratorii (la trecerea gazelor prin eG). in hiperbarism rezistenfele elastice nu se

ntodificd, in schimb cele dinamice cresc loarte mult (cu riddcina patratA a densitiliigazului), putAnd deveni astlel un factor limitant al ventilaliei pulmonare. Scufunddtorul,pentru a-qi util2a maximal elasticitatea puln.ronarl, igi cregte volumul curent menajdndu-gimuqchii expiratori. Adaptarea sistemului respirator in hiperbarism constd in instituireacelui mai avantajos compromis intre volumul curent gi frecvenla respiratorie care saasigure in final ventilatia eficienti (adeovatd condi!iilor).

Cind scafandrii trebuie sd lucreze la adAncimi foarte mali (intre 80 9i 300 m), untimp mai indelungat (peste o sdptimdnd), ei locuiesc in cabine speciale pe loatd perioada(fig. 8) qi la o presiune interioard foarte mare (apropiatd de cea submarini unde igidesfhqoard activitatea). Din aceste cabine ("scuftinddri in condilii de saturalie") scafandriiies in mediul marin qi reintri in cabindllhrd pericolul apariliei bulelor de azot.

Dupd terminarea lucrului la presiune crescut[ scafandrii trebuiesc readuqi lasupraflald qi la presiur.re normald. in acesl proces trebuie sd se iine seama de faptul cd la odecompresaie rapidd $i neadecvatA gazele se desprind din solu{ie formind,bule atdt inlesuturi, dar mai ales in sdnge, unde inilial pot astupa vasele mici, iar prin fenomenul decoalescenli, bulele cresc $i pot astupa vase din ce in ce mai mari detenrrindnd in felulacesta accidente grave (ischemie, necrozA).

21

r

Fie. g _ scafandru autonom in scufundare libera gi in scufundare.Ia mare ad6ncime folosind un sistem de

- habitat pe durata electuarii lucrului sub ap5'

Resoirarea 07 la presiuni pa(ia-le loane mari esle de multe ori daunitoare

-"""irF*i:-i "i*..;if;ffi'pran'a"ii si rlrtimul neruos central Se pare ci

ex'ccs,rl de oxigen determint"tOtii" a! ltarlqllrin"l "t'

acliune oxid;nta cc perturbd

sislerqele metaboli"" ttldql']' f,ror ocAnd -ieliirni mdr&-functionale celulare escn!ialc

(Fridrich. lq86). Din,..uuu1#i'"*i-i.p;;.";;tr' a.osebiie peliru asigurarea unor

amestecqlllqspg4iqfj-aOttt utt '"autandu-se

concentra-tia oxieenului clin amcstcc 1la 25'0

fi concentrclia oxigenulut """ a" f"" t-a1a tiE-aprorimaiiv 2lou la strprafaia) ln

scufunddrile de mare uaan.i."'ii ;"rp;;"i;;..;^dilii de saturalie, se utilizeazl betLqlin

loculazolului*d"ou,...u..,.u-.*e.citacf"crgslabenarcolicetl/5dirrcelealcazotulu'i).scdizolva in orsanism in cantiLaie'it tpro^i-tU" l"a"r:.ll]il; azot 5i are o densitate mica

( I fulin qea a a1-otuluD, tt"u i"-t"niin" la mlqrm rezisLcnla ti flux si uavaliul vcntilalor'

3;Ti r**X#itl" n.t"'ou" substanJe simple sau iu combinalii moleculare

( acizi. baze, saruri, mealcu*e#' ^;;;;;i""ui"

antigeni"e etc') care produc tg!bt1r[1i'

iunctlonale, lezirl4i lau chiar moadea. ^^,r inAirecl ,.iif-erite tr-llbur: '

Foarte mulli agen|t;;;i;i' pot produce' in.-mod inclirect' dit-erite tulburlrt

functionale precurn Ei i" *J',;i;; uit""ta"i ".tulor".

cantititi, relativ minime, ale unor

subsianle (arq941!, ""-i4

gfq";id;) p"t ai'oug" rapi<1 un numdr impresionant de celule ale

organisrnului pentru a produce tnoarlca Expuner"c pe o ncrioada relativ indelungatd a

oruanismului la diferiti .r*t^i 'p.',f-'"ii p'oduc*' deasemcnca pcrttrrbari lunctionale'

tisularc qi chiar celulare r- f'ltt"r" iiti'"tt ive alc unor agenli precum plunrhul' mono'ridul

de carbon, alcoolut etilic d:;"*itt*,'i; ;;t., modlhcd'ile ireversibile ce le induc 'a

"'"""'*N11';or,- metal greu ' esre cxtras 9i lolosit i" 'rd-:1111:.::tt:]:l:ll:"1,t'"; * t'

manil'estirilc .tini.. "unol*;'il";"uli"i; a"i1-^t**t sunt cunoscute inci din

24

'

antichitate. Se gdseqte din plin in atmosfera poluatd. Toate tipurile de vopsea industrialdconiin cantitdli mari de plumb. Ziarele, vopsele cu diferite utiliziri, inclusiv cea pentru pdr,precum gi atmoslera marilor oraqe cu circulalie intensd de magini, apa lacurilor gi mdrilorin care sunt deversate deqeuri toxice, solul qi aerul din vecinitatea marilor centreindustriale, sunt impregnate cu plumb.

Plumbul elementar qi compugii sdi anorganici sunt absorbili pe cale- digestivd-saurespiratorie. _Compugii organici (tetraetilul de plumb qi aditivi pe baZd de plumb dinbenzind) sunt absorbifi in cantitdfi semnificative gi_prin tqgumenle. A!so1b_[ia pulmonardeste posibild numai dacd particulele sunl mai mic! de ! pr4 (i4 fuqlg!vopselelo{ arse).

Cei mai afectali de poluarea cu plumb sunt coplli datoritd faptului c[ in comparajiecu adultiiabsorblia intestinald a plumbului este mull mai mare la ei. Copiii abs-orb pesle 50.9'" dln p!ug4!q!plqvenit pe cale digestivd in timp ce adullii qb_sg_qb 4uaqa1-t0 - l0 o/o. Dacddieta lor este qi deficitard in fier, calciu, zinc, vitamina D atunci efectele toxice aleplumbului sunt mai mari.

Plumbul absorbit trece in qringg" traverslaza gre_mbrqrtelq . -(b-aripra hqmato-

encelalicd. placenta ) qi se acumuleaza in tesuturi..in sdnge aproximativ 95 99 % esterelinut de catre eritrocite- unde se combina cu hemogiobina. Cea mai mate putle-aplumbului absorbit este insd stocat la nivelul (esutului qsos, c41e, gonJlng p99te 90 % dintotalul de plumb din organism. Se excretd prin. urind. .proces dependent de llltiareaglomerulari qi de secrelia tubulard gi prin fecale. Apgre d91seme19q in pdr, ungh!!. s4fiv9,sudoare. lapte.

Timpul de injumltdlire a plumbului in s6nge.este de 25 de zrle, in'lesulurile moi de- a9 0S zilq, iar in tesutul. osos 4a! mgre de 25 dg ani- In felul acesta se poate ca nivelul

plasmatic al plumbului sd scadd semnificativ fErd sd influenJeze intr-o mare mlsurdcantitatea totald din organism. Toxicitatea plumbului este probabil datoratd afinitdlii salecrescute pentru membranele celulare qi mitocondrii. Plumbul pg4!r_ba_ aelivitateam,4s_4geriLo1 !nt5rc_e,l_ulq! {epeqdg4! de,q4lqiu qi3.prolqin kin4=291 !4 n!y9! ceqelrql. in plusplumbul.ql-l41qleazi &fmateale incluziuni nucleare alterdnd expresia genelor.

Sistemele 5i organele cele mai irec, ent alectate de inioiicatia cu plumb suntsistemul nervos, cql- he-matopoelic E! e4crelLo__t,O posibilitate prin care plumbul aclioneazdasupra sistemului nervos central este aceea a interferirii cu unii neurotransmi!5tori.

Simptomatologia intoxicaliei cu plumb la copii apare atunci cand nivelul sangutnatinge valori de 3,9 pu,rpl/Lti se caracterizeazd prin dureri abdominale, iritabilitate, urmatede letargie, anorecxie, palohre (datoritd anemiei). Convulsiile, coma gi moartea, datorateedemului cerebral general izat gi a insuficienlei renale, apar in cazurile cele mai severe.Intoxicalia cronici, subclinici (plumbemie mai micd de 1,4 pmol/L), poate provocaretard intelectual deficienle ale limbajului 9i performan!e qcolare nesatisfbcitoare. Impactuleste mai mare dacd expunerea este de mai lunga duratd qi dacd se produce in jurul vdrsteide 2 ani.

La adulji intoxicalia acutd cu plumb apare cdnd nivelul plasmatic depdgeqte 3,9pmol/L pentn"r o perioadd de cAteva sdptdmdni, iar simptomatologia este dominatd dedurerile abdominale, cefalee, iritabilitate, dureri articulare, fatigabilitate, anemie,neuropatie perifericd, tulbur5ri de memorie gi de concentrare. Encefalopatia este rard laadult dar un lizereu gingival poate apare dupd expunerile la nivele mari de plumb.Expunerea cronicd la adult este asociatb cu nefriti interstiliali, afecJiuni tubulare,hiperuricemie cu risc crescut de a lace gutd, scdderea ratei de filtrare glomerulard qi

insuficien![ renal[.Monoxidul de carbon - S4z_mCqlal$i,inodsf--daca nu este combinat cu substanle

colorate sau mirositoare. Se produce prin arderea incompletd, in special a produselorpetroliere, cum este benzina. Deqi este un agent chimic el induce modificbri hipoxice de

tipul deprivdrii de oxigen. Qatoritd alnitiJii mari pent4r lgmoglobi4a-(de 300 de ori mar

mare decdl a oxigenului) formeazi rafiO o tegatura stabild cu aceasta impiedicAnd legar'ea

oxigenului. Cantiteli minime de monoxid de carbon duc la formarea carboxihemoglobinei(produsul rezultat in urma legdrii de hemoglobini).

Simptomatologia intoxicaJiei cu monoxid de carbon este dominati de cefalee,

acufene, greald, vdrsdturi, fatigabilitate. Expuqi intoxica{iei cu monoxid de carbon sunt:

- cei care respird un aer intens poluat de cdtre automobile sau furnale fbrd filtreeficiente;

- minerii, pompierii sau mecanicii de automobile;- fumdtorii de ligdri de fbi, {igarete sau pipd.Fetugii sunt expuqi unui risc cu totul deosebit de a face intoxicalie cu monoxid de

carbon datoritd faptului ci nivelul carboxihemoglobinei fetale este cu 10 15 o% mai mare

decdt cel al mamei.Alcoolul - istoria abuzului de alcool este, poate, tot atat de veche ca qi istoria

omenirii. Primele refcriri cu privire la asocierea abuzului de alcool qi afectarea hepaticd le

gdsim in vechi manuscrise indiene. Vesalius, in secolul XVI, este cel care face primele

observalii anatomice cu privire ia aceastd asocialie, iar f-leberden in 1782 scria: "cauzo cea

mai comunit a cirozelor hepatice esle consumul exagerat de bduturi spirtoase, care lezeazd

in mod specific ficatul".in organism alcoolul exercitd doud acliuni diferite: pe de o parte afecteazd direct

funclia sistemului nervos central, iar pe de alti pafie este metabolizat la nivel heiratic

furnizAnd calorii ce sunt utilizate de organism gi in felul acesta este considerat drept o sursd

de energie.

---ALCOOL".-_

M EOS

Citoo orx P-450ADH

(I'iAD-NADH)

I

I

*- - Aceta deh ida - - -

I

+ACDH

{NAD-NADH)

I

*Acetat

I

vAcetil Co A

I

I

vC02 + H2C

Catalaza(HrOe)

Fig. 9 Cdile de metabolizdrii alcoolului la nivel hepatic

Efectele majore ale intoxicalici acute cu alcool se rdsfrAng in principal asupra

sistemului nervos central, dar induc qi modificiri reversibile la nivel hepatic Ai gastric.

Modificbrile hepatice iniliate de acetaldehidd includ: infiltrarea grasd. m.lrit'ea de volul d

ficatului, perlurbarea transporlului microtubular gi secrelia proteinelor, perturbarea oxiddrit

,15

acizilor gragi, cre$terea rigiditAlii membranare qi uneori chiar necroza hepatocitelor. Lanivelul SNC alcoolul are un efect depresor asupra stucturilor subcorticale inducdndperlurbarea activitAtilor motorii qi intelectuale.

Alcoolismul cronic induce alterlri structurale la nivelul tuturor organelor dar maipregnante la nivelul ficatului qi stomacului. Alcolismul cronic este strict corelat cucre$terea valorilor tensiunii arteriale, a incidenlei pancreatitei acute gi cronice. apariliaatrotiilor musculare. a modificirilor majore in metabolismul intermediar, inducereahepatitei cronice qi a cirozei alcoolice. Din rAndul etiliciior cronici care consumi ocantitate de alcool mai mare de 140 g zilnic, pentru o perioadd de peste 5 ani, l/3 fachepatitd cronicd, iar dintre acegtia peste 33 Yo dezvolld o cirozd alcoolicd.

Metabolizarea alcoolului are loc in cea mai mare parte la nivelul ficatului (peste 95

%). Dupi ingestie alcoolul este rapid absorbit la nivelul stomacului qi al intestinului sublireiar apoi este distribuit in toate lesuturile qi umorile organismului, in funclie de concentraliasa sanguind. Cea mai mare parte ajunge insd la ficat pe calea circulaliei portale, unde este

metabolizat ou ajutorul a trei sisteme: doui localizate in citosol (aloooldehidrogenaza gi

catalaza) gi sistemul microzomal de oxidare a alcoolului (MEOS). Calea majord este

mediatd de alcooldehidrogenazd (ADH), enzimd ce oxideazd alcoolul in acetaldehidd.Aceasta este scindatd mai departe de aldehiddehidrogenazi in acetil CoA gi in acetat, care

vor 1i integrate in ciclul Krebs mitocondrial rezultdnd produqii finali (C02 qi HzO).Calalaza intervine in scindarea alcoolului in acetaldehidi numai cAnd ADH este

insuficienti. Acliunea catalazei se desligoard la nivelul microzomilor in prezenla apeioxigenate.

O alti cale este cea a sistemului microzomal de oxidare a alcoolului, dependent decitocromul P 450. MEOS este un sistem aerobiotic a cdrui activitate se desfiqoari la unpH de 7,2 1,4.

Aceste sisteme intri in ac{iune in funclie de doza de alcool ingeratA. PAni la ocantitate de 2 glkgcorpl24 ore este suficienti calea alcooldehidrogenazei. Peste aceastA

cantitate intervine in plus MESO iar uneori qi catalaza.

Fig. 10 Cirozd alcoolicd preparat histologic

Lista agenJilor chinrici, care pot produce alectdri celulare, tisulare sau chiarfunclionale, este impresionantd iar ac{iunea lor poate fi direct5, imediatd sau prin electcumulativ. Exeplele de mai sus vin doar se arate impoflanla unor agenli chimici (metalegrele, lichie toxice sau gaze) qi pund in evidenld unele r,lecanisme patogenice (specificcfiecdrui agent clrimic in parle) implicate in producerea bolii.

2',7

r

in generai orice substanle chimici poate determina imbolndviri in funclie de:

o concentralia ei in mediul intern (astfel glucoza sau clorura de sodiu nu sunt

considerate toxice, dar administrarea lor in cantitSli mari perlurbl valorile presiuniiosmotice din spaliile extracelulare, care determind in consecin!5 perturbdri severe ale

funcliilor celulare gi chiar moartea);o particularitdlile reactive ale substanJei cu diverse componente fttnc{ionale celulare

(enzime, hemoglobind, acizi nucleici etc.);. capacitatea organismului de a degrada, detoxifia gi elimina agentul chimic;o de pdtrunderea unicd sau repetati a dozelor mici, relerindu-ne cu de<.rsebire la

efectele cumulative ale substanJelor loxice din diversele ramuri ale industriei qi chiar ale

nred icamentelor.3. Factorii biologiciOrganismul iiman este supus in mod pemanent tendinlelor agresive din partea altor

fomre de organizare a materiei vii. incepdnd cu structurile macromoleculare organice, care

pdtrund nedigerate in mediul intern qi joacd rol de antigeni, continuAnd cu formelesubmicroscopice de virusuri gi termindnd cu parazilii din clasa nematodclor. toate pot

determina boli.in general potenJialul patogen al unui microorganism depinde de:

- patogenitatea sau virulenla microorganismului; putetea de invadare qi de

distrugere celulari a organismului gazd5;- producerea dc tox ine:- inducerea unor reaclii de hipersensibilitate.

4. Factorii socialiPersoana umani. in intreaga ei complexitate psihio6. nu poate fi decAt rezultatul

interacliunii dintre ereditate qi mediul s6u de via1d, inclusiv cel social.

Tot mai mult in zilele noastre factorii qi condiliile care decurg din modul de

organizare social6, nivelul de dezvoltare tehnico-materiald gi spiritual[, se rislring asupra

stdrii dc sdndtate.Subalimentalia sau supraalimentalia, suprasolicitarea fizicd gi intelectuali precum

gi eloturile de adaptare psihicd gi intelectuald determind deregldri metabolice qi

funclionale fie prin efecte directe (subalimenta{ie, supraalimentalie, elbrt fizic qi/sau

intclectual, sedentarismul), fie indirect prin dereglarea mecanismelor de integrare .neuro-

endocrind gi comporlamentale (boli psihicc, boala uloeroasd, unele forme de hiperlensiunearteriald etc..; specifice omului.

Un loc aparte in rdndul factorilor social il ocupd uznl drogurilor psihotrope. Celemai utilizate par a fi marihuana, cocaina qi heroina. Introducerea lor in categoria factorilorsociali este datoratd imprejurdrilor in care indivizii incep consumul de droguri. Acesteasunt strict legale de factorii sociali (anturaj, deceplii. suprasolicitare etc.).

Marihuana substanla activd este delta-9-tetrahidrocanabinolul extras din plantacanabis sativa. Prin fumat aproximativ 50 % din substanla activd este absorbita prinplamAni in timp ce absorblia la nivelul tractului digestiv in urma ingerlrii cste de numai l0To. Uzul marihuanei induce et'ecte de tipul: rnodihciri ale percepliei senzoriale. tulburiricognitive qi psihomotorii. F'umatul a 3 sau 4 ligarete pe zi esie similar cu lirmalul a 20 de

tigarete de tulun $i poate induce bron;ita clonicd qi chiar neoplasnrui puimoneir. l)epresiairnunitllii mediate celulal esle cauza principala a infciliilor intercurentc ap[rutc laconsumatorji de marihuana. llxperimente lihcute pe animale de laborator au aritat cl abuzuide marihuana induce scdderea 1'eltilitAii, a motilililii spermaiozoiziior 9i a teslosleronului"

Cocaina extrasd din frunzele de coca qi comercializati fie sub formi de pulbcre,

fie sub fbrma hidrocloridi. Folositd destul de des ca anestezic, in special in interventiileoro-laringiene. Crcpte sinteza. de norcpinefrind (induce hipertensiune arteriali., tahicardic si

. -rsrrconstdc{ie perifericA) gi dopaminf, (induce senza}ia de euforie). Cocaina este::sponsabilS de aparilia crizelor anginoase, aritmiilor grave, cardiomiopatiilor dilatative,....:pturilor de aortd qi a morlii subite.

Heroine - opiod asemdndtor morfinei produce rapid o dependenld severd ("mor'-;rd ea").Induce o senzalie de linigtire gi sedare cu efect de numai cateva ore, lapt ce duce.: repetarea dozelor la interwale relativ scurte. in afara efectelor asupra sistemului nervos-.'nrrrl {actioneaza asupra receptorilor endorfinici.1. uzul acestui drog se asociaza mult mai-:ecvent cu complicaJii de tip infecJios: infeclii cu stafilococul aureus, embolii pulmonares: edem pulmonar gi a virusului imunodeficienlei umane. Moartea subitd poate intervenii in:rzurile supradozelor datoritd depresiei centrilor respiratori, scdderii severe a debituiui;:rdiac gi datoritd edemului pulmonar acut.

EVOLUTIA BOLILORDependent de natura agentului etiologic (toxic, infeclios, mecanic etc.), de

:rtensitatea gi de durata acliunii sale, de caracterul local sau general al agresiunii, de:ntervenlia concomitentd a altor factori qi in strAnsd relafie cu capacitatea de adaptare asistemelor funclionale, bolile pot prezenta caracteristici evolutive diferite.

Deqi fenomenul studiat (boala) se prezintl atdt de complex, se pot totugi deosebiunele etape caracteristice in evolulia lui.

a) Perioada de latenyd - mai este denumitd gi perioada de incubalie - in funclie denatura agentului patogen poate dura de la citeva secunde (otrdvufi, traumatisme puternice)pind la cdteva zile (virusuri, unele bacterii) sau sdpEmani (hepatitd, sifilis) sau chiar anifrdialii le ionizante).

Incepe odati cu momentul acliunii agentului patogen gi dureazd pAnd cAnd aparprimele simptome manifeste de boa15. De cele mai multe ori este asimptomaticd.

b) Perioada prodromqld - dureazi in general pufin. Incepe odat5 cu primele semnemanifeste de boald, cuprinzand atAt manifestdrile specifice agentului patogen cat $imanifestirile clinice nespecifice (indispozilie generall, cefalee, astenie, anorexie, subfebrd,etc.). Sfdrqegte odati cu aparilia tuturor manifestlrilor caracteristice bolii.

c) Perioada de stare - este variabill ca duratd avdnd o intindere limitati (8-10 zilein rujeold, 4-6 sdptdmAni in hepatite, etc). Dureazd de la aparilia tuturor manilestdrilorcaracteristice bolii p6nn la inceputul declinului lor.

d) Perioada de convalescenld incepe cdnd simptomele clinice specifice boliiincep si scadd din intensitate qi dureazl pAnl la vindecarea completd.

In general aceastd stadializare, foade caracteristicd bolilor infeclioase, este intAlnitain majoritatea bolilor dar, de multe ori, este greu de definit fiecare fazd in parte, fie datoritalaptului c[ unele faze sunl foafte scufte iar trecerea de la o fazd la alta se face foarle rapid,fie datoritd laptului cd trecerea de la o fazi.la alta se face insidios.

Procesul morbid se poate termina prin vindecare, cronicizare sau moarte.

SANOGENEZA (Vindecarea)Boala se poate termina prin vindecare completd, adici cu restabilirea deplind a

func{iilor tulburate$i disparilia total[ a leziunilor organice. Este vorba de aqa numitavindecare cu "restitutio ad intesrum".

in alte situalii vindecaiea poate fi pa4iald, cu persistenla unor leziuni organicedatorate inlocuirii unei pSrli a parenchimului funciional cu un lesut de sclerozd. ceea ce vaduce la aparilia unui anumit grad de insr"rficienl6 funclionali a organului lezat.

lJneori, datoritd mecanismelor compensatorii, aceastd insuficien!5 funcJionali nuapare in repaus sau in timpul solicitdrilor cotidiene, dar in alte cazuri ea poate fi manifestachiar qi in aceste condilii.

MOARTEAPoate apare in orice stadiu al bolii, in funclie de natura agentului patogen, datorita

alterdrii treptaL gi progresive a funcliilor organismului iar in ultima instanla, datoritd

incetdrii activitdlii centriior cardio-respiratori.in evolulia morlii se disting doud stadii:

a) moartea ciiinicd - esti caracterizati prin incetarea principalelor func{ii care

asigura viala (circulalia qi respiralia). Dureazb doar_ 5-6 minute datorita leziunilor

ireiersibile care apff la nivelul S.N.C. sistem foarte sensibil la hipoxie'

b) moartel biologicd - se instaleazd odatd cu aparilia tulb'rlrilor _

ireversibile ale

biochimismului celular, care duc la dezorganizarea structurilor funclionale din celule 9i

sistarea proceselor metabolice.

PATOGENIA GENERATA,q. BOLILOR

in timp ce etiologia cauta $a stabileascd cine produce boala' patogenia (pathos :suferin{d; gerr"sis : a piodu"", agenera) urmireqte sd llmureascd cum 9i de ce factorii

etiologici duc la aparilia bolilor.Pornind de la anliza tuturor cunogtiin{elor acumulate cu privire la mecanismele de

producere a bolii, patogenia generald sistematizeazd qi generalizeazi aceste date in vederea

cunoaqterii moduiui de aparilie, a particularitalilor de evolulie spre vindecare sau sprc

moarte. cu alte cuvinte, patogenia generald se ocupl cu studiul mecanismelor cele mai

g"n.rui" care iniliaz6 upui4io li "uol.,1iu

moclificdrilor metabolice, funclionale 9i lezionale

iocale; la nivelul sistemelor funclionale sau a intregului organism comune unor boli, uncr

deregllri homeostatice, precum qi a rlnor senne clinice ..Astfel in toate afecliunile se intalnesc reaclii neuro-vegetative, endocrine q-

modificari biochimice celulare. Exista desigur reaclii specifice pentru fiecare boald in

parte; indiferent insd de modul in care apare boala, organismul reaclioneaz[ ca un toi.

ir.u"iiit" de rdspuns la diversele agresiuni depind in fiecare caz de particularitilile reactive

ale organismului, particulariuli ce sunt condilionate genetic dar care sunt exprimate de

constitulia sau terenul fiecdrui individ in patte.

Reiese din aceasta ca fiecare individ moduleazd boaia intr-un mod propriu, de u ilesi dictonul "nu exisld boli ci bolnar i".

in trecerea fazicd de la sdndtate la boall 6i apoi iar la sinatate, se pt'cduc o serie de

reactii oscilante pind c6nd se reinstaleazi o nou[ stabilitate, reaclii ce trec de la hziologic

la patologic gi apoi iar la fiziologic.Reglarea acestor reaclii, care in stare notmald este o

resia." de "constanld" devine in stare patologicd o reglare de "tendinli"in cadrul elorturilor fhcute de-i lungul timpului in direc1ia cunoaqtelii Ei inlelegerir

rnodalitalilor de producere a bolilor, corespunzdtor nivelului de cunoagtere in domeniul

biologiei gi medicinii - dependente de progresele epocii date in chimie, fizici etc. 9i de

influenta concepliilor filozofice - au fost elaborate nume(oase teorii patogenice.'inc"..ariie

de schematizare a mecauismelor patogenice au avut it.tttttdeaiina de

suferii deoarece organismui nu reclioneazA dupd scheme ci complex 9i inLotdcauna ca un

inrreg.Dintle concepJiile palcgenice acluale, cu un caracter integralist, atrag ateniiri

cateva, prin laptul ca ele sesizeaza unele aspecle imporlante care atl contribuit la

inJelegcrea mai bund a principalelor meoauisme Ce producere a bolilo:"

Este de remarcat, de la bun inceput insd cd, nu existd o conceplie patogenicd unitaracare sd se poate aplica la toate bolile. Incercdrile de sintezd s-au {bcut gi probabil cA se vormai face, dar acum ne vom referi la cele mai cunoscute conceplii.

Sindromul General de Adaptare (SGA)Acest concept a fost elaborat de Hans Selyc [Se/ye, Hans Hugo Bruno (1907

1982), endocrinolog canadian, ndscut la Viena; director si profesor la Institute o;fExperimental Medicine and Surgery, Uniuersity of Montreol, 1945-761, recunoscut inc[din timpul vielii ca "pdrinlele slresului".In aoeastA teorie patogenicd Sely face distincliafundamentali intre reacJiile adaptative specifice qi cele nespecifice, definind stresul dreptsuma rdspunsurilor nespecifice la orice solicitare qi care se evidentiazi in SGA.

Observalii mai vechi, inainte ca Selye sa tbrmuleze teoria sindromului general de

adaptare, au remarcat existenla unor semne clinice comune mai multor boli. a unui rispunsstereotip din partea organismului bolnav. Selye citeazd observaliile lui Swan (1823) qi

Curling (1842), care descriu unlcerul gastroduodenal acut la pacienlii care au sulerit de

arsuri cutanate grave. Aceleaqi complicalii sunt raportate de Billroth (1867), in urmainterven{iilor chirurgicale urmale de infeclii. Roux gi Yelsin descriu, la cobaii infectaliexperimental cu diferite culturi bacteriene. cregterea in volum gi congestia suprarenalei,precum qi hemoragii in codicosuprarenald.

Rdspunsul stereotip alorganismului bolnav se traduce prindiminuarea apetitului, tonus muscularscdzut. slibiciune, indiferent dacd este

vorba de o boal6 medicalS, infeclioasd,cancer eto. Aceastl remarcd a fost {Ecu1d

de Selye incd din 1925 cbnd studenlfiind la Universitatea din Praga audiaprelcgerilc dc mcdicini interni.

In 1911, Cannon qi De La Paz au

observat cre$terea cantitdlii deadrenalind in sAngele pisicii speriate deun cAine, ceea ce ii va permite ajustdrifiziologice. ca r[spuns imediat lapericolul apirut, ddnd posibilitatea h"rdrii

unei atitudini de luptd sau de fug5.Autorii au numit aceastd stare fiziologica

reaclie de wgenld. Dezvoltdnd qi generalizAnd fenomenele fiziologice apdrute in cursulreacJiei de urgen{d. Cannon. in 1935. subliniazd existenla unor limite in posibilitatea decompensare a organismului fa\d de stresul crilic, atAI in intensitate cAt qi in duratd. inlucrdrile sale Cannon folosegte pentru prima dati termeni ca Great "emotional s/erss " gi

"time of stress ".

Popularizarea temrenului incepe insi cu lucrdrile lui Hans Selye care in 1946folosegte termenul de stress in sens biologic.

in lapt termenul, din punct de vedere etimologic provine din limba englezimedievald, "distess" insemndnd: necaz, dificultate, situalie stramtoratA, in timp pierdeprcfixul "di" gi in noua fbrmd sin-rplificatA termenul de stres este utilizat in diferitedomenii: in hzicd semnificd o forJi o tensiune; in fbneticd, accent; in medicin[,ciocnire organism-mediu; in fiziologie, uzura organismului; in psihologie, solicitaregeneticd. povard q.a.m.d.

stare,iar in

31

Dinpunctdevederealimpliciriiinpatologie,dupdCoculescuqiPitrdEcanu(1989), stresul trebuie infeles atdt ca favorizant al inrboln5virilor, cat 9i ca rezultat al

prezenlei bolii.Definirea stresului, in seusul

inslqi definirea vielii sau a morlii.continutului. este tot atat de dificild de realizat ca

Dupd Archer ( 1979), utilizarea termenului de stres include trei situalii in func(ie de

\ A Sl,ntlrome Protfuced by Diterse Nocttotn Agenls "Nature", Londra. i3B l2. i936:

Studies of Adaptalion '. Endocrinilogy,2l, 16i, 1937;

5lr.i.t tvlontleal, Acta, Inc., Nled., Publ., i950:

The story of the Aclalttcttir:n Syndrome Montreal, Acta' lnc., Mcd ' Publ , 1952;

The Stre.s.s of Life NewYork, McGraw Hill, 1953

Slrcst in lleollh .ud Disesg Boston. Il!tter\^/odhs, i976;

intelesul acordat:- stresul ca tensiune sau lorid aplicati asupra organismului;

- stresul ca raspuns f,rziologic al organismului aflat sub acliunea unui stresor;

- stresul in contextul psihologic descris ca fiind incapacitatea de a infiunta anumite

evenimente din mediul inconjtu'dtor.PebazaanumeroaseexperienleSelyeaardtatcSorganismulrdspundelaacllunea

divergilor stimuli nu numai prinreaclii specifice dar 9i prin reaclii nespeoifice, intotdeauna

aceleagi, indifercni rie natura agentului etioiogic.Agen{ii eiioi.rgici care- determina deslEgurarea acestui sindrom sunt denumi{i

..agen!i siresanit " stressors, iar totalitatea reacfiilor nespecifice, din partea sistemelor

f'uiclionale. care apar $i insolesc reacliile specifice de adaptare, conlureazl, Sindrornul

Gencral de Adaptare.in t"orii ru, Selye dd un in{eles aparte termenului de slres, care cu aoest sens a fosl

preluat aproape in toat; limbile, iar conceplia sa despre adaptarea organismelor a dcvenit

.i.roni-a cu teoria despre stres. in lucrdrile saler Selye defineqte stresul ca "rdspuns

nespecific ai organismului la orice fel de solicitare". Deci, agenJii stresanti din mediul

intem sau extern care aclioneazd asupra organismului qi determind un rSspuns, rcalizeazl o

stare de slres.Inilial Selye a crezut ci a descoperit un nou hormon sexual. Injectdnd extract

ovarian pur in peritoneul gobolanilor ei a observat aparilia unol modificlri slructurale:

hipertlofia coftiiosuprarenalei, atrofia timusulni gi a altor structud limfoide, hemoragii ia

nivelul tractului gastro-intestinal.curanci Selye descoperd ca aceasta triadi de manilestdri nu este specificit

extractului ovarian ci gobolanii ciezvolti aceste simptome qi atunci cdnd sunl folosite alte

extracte cle organe (rinichi, piele, splind etc). Mai mult dec6t atat, face constatarea cisimptomatologia descrisd apare cu preponderenJd atunci cind extractele sunt mai impure $i

esta din ce in ce mai $tearsl pe'masurd ce extractele sunt mai purificate. in culmea

disperdrii, posibilitatea descoperirii unui nou hormon eta aproape exclusi, incearcd ideea

c5 extracteG impure de tapt realizau un {enomen de lezare. Pcntlu confirmare injecteazi in

peritoneul gobolanilor formol in loc de extract tisular. Dupd 48 de ore, cdnd animalele an

fost disecate, s-a coilstatat un inalt grad de hipertrohe a cortextllui glandei suprarenale' de

atrofie timicolimfaticd gi ulceralii gastrointestinale. In laJa acesttti egec 'Lotal, dupd un 5i,

intr.eg de ziie zbuciumate. dupi reconsideriri ale inlregului experitnent, ii vine ideea ca

rezultatele experimentelor sale ar putea fi privite qi dintr-un cu totul alt unghi. Daca

organismul rispunde la oricc lel dc noxd printr-o reaclie atdt de unitarS, nespecificd, cl.riar

gi acest fapt in sine meritd studiat. curdnd Selye observir ci acela;i sindrom poate fi produs

chiar gi cie unii hormoni in stare purd (adrenalina, insulina), de unii agenli fizici (chldura,

tl

radiajii ionizante, traumatism, zgomot sau lumind puternicd), hemoragie, durere sauactivitate musculard fo4at[, stimuli nocivi pe care el li denumeqte "stressors" agenlistresanli. De fap, in uma unui gir intreg de experienfe, Selye susfine cd'. "nu am tntdlnitvreun eJbct nociv care sd nu provoace sindromul respectiv" .

La 4 iulie 1.936 apare in Anglia primul articol al lui Selye despre stres.* Articolulcuprindea in total 74 de rAnduri pe o singurd pagind cu titlul "Un sindrom provocat dedivcrqi agen{i nocivi". Renunlase in perioada respectivd la folosirea expresiei de "stres",care apdruse deja intr-un articol privind deregldrile ciclului sexual cauzate de stres, articolpubiicat cu pulin ximp inainte, qi penlru care a lbst foarte criticat pentru faptul cd foloseatetmenul in legitur[ reacjii somatice qi propunea termenul d,e "'rcacyie de ularmd" penlrumarcarea primului rdspuns al organismului, motivdnd cd acest proces inseamnd de fapt"mobilizarea generald" a forlelor de apdrare a organismului.

Rdspunsul complet nu se reduce insd la reaclia de alarmd, cdci in cazul in careagentul nociv continud sd aclioneze, se produce starea de adaptare sau rezistenld. Cu aitecuvinte, nici un organism nu se poate afla muitd vreme in stadiul de alarmb.. Dacd agentuleste at6t de dur incdt electul sdu continuu este incompatibil cu via{a, atunci animalul moarechiar in cursul reacliei de ala"ri, in cAteva zile sau ore. Dacd este in stare sasupravieluiascd, atunci acea reaciie initialA este urmatA in mod necesar de un stadiu derezisten!d.

"Statliul de rezistenld", acest al doilea stadiu sc deosebeqte cu totul de primul. Maimult chiar, in anumite privinle trAs1turile caracteristice ale celor doub stadii sunt opuse. intimp ce in cursul reacliei de alarmi, de exemplu, viscozitatea sAngelui creqte, ial confinutulsiu in clor scade, declangAndu-se procese catabolice, in stadiul de rezistenid viscozitateascade, nivelul cloremiei creqte gi se accentueazd procesele anaboiice.

"Stadiwl de epuix,are" In mod surprinzdtor, dacd expunem animalul mai mult timpdecAt in experienlele anterioare actiunii unui agent nociv, adaptarea oblinutd dispare,animalul ajunge intr-un al treilea stadiu, in stadiul de epuizare, ale cdrui simptome seamdnalrapant crr caracteristicilc reactiei de alarmd.i

Se disting trei tipuri de agenJi nocivi:a- somatici: - cald, rece, zgomot, traumatisme, durere, inf'eclii etc.;b- psihici: - frica, supdrarea, persecuJia, anxietatea, pericolul, singurdtatea,

suprasolicitarea informa{ionalI qi decizionali, dezamdgirea etc.;c- sociali: - dificulffili la servici, probleme in cadrul relaJiilor interumane qi sociale,

izolarea, dezrdddcinarea, emigrarea, exilul etc.Totalitatea reacliilor nespecifice, de sistem, care apar in cadrul S.G.A., ca rdspuns

la diferili agenfi stresanli, se caracterizeazd prin: hipertrofia corlicosuprarenalelor cusecretie crescutd de corticoizi; hemoragii qi ulceralii la nivelul tractului gastro-intestinal;involulie timico-limlaticd; leucocitozd cu eozinopenie; hiperglicemie.

Sindromul general de adaptare prezinti o evolulie stadiald, dependentd demodificdrile neuro-vegetative gi endocrine (mai cu seamd a sistemului simpato-adrenal giaxului diencefaio-hipofizo-corticosuprarenal), distingdndu-se trei stadii: reaclia de alarmd;stadiul de rezislenld: stadiul de epuizare.

Se pare cb cele rnai multe manifestiri ale SGA, dacd nu toate, prezintd cele treistadii. Schematic ele pot fi reprezentate ca in figura de mai jos, unde se po,t urmirivaria!iile rezisten{ei.

- H. Selye, ,4 synclrome Produced by Diverse Nocouotir lgerl.r, Nature (London), 138, 32, 1936

* H. Selye, Slres,r, Montreal, Acta, Inc., Med,, Pubt., 1950; H. Selye, The story oJ the Adapt.ttionSyndrome, Montreal, Acta, Inc., Med., Publ., 1952.

33

r

EIEit

El -+I'livJulcapff itatii de rEz jstenifl

Fio ll in taza acuts a reactiei de alarmi (R A), rezisten.ta generald scade sub nivelul mediu Dupic€

;i;"":i-"i;-;;;;;i,- 1" ,i.i,"r o. t"rirt"nla 1s.i.1 .opu"itatea de rezisten' creste peste cea medie. iritac'iul de epuizare (S E ) rezistenla este mai micd decdt cea medie'

1.- Reac{ia de alarrnd - incepe odati ctl acliunea agentului siresant care joai;d rol

cle trigger asupra epifizei qi a sistemului nervos simpalic in acest stadiu" dupi o perioadi

scurtd de clezechilibru, sunt mobilizate irnediat resurselc de aplrare-adaptarc - . Inti-c

.

p.i-a ""pa

in acest stadiu pot fi identiircate fenomcne de goc: hipotensiune' hipotermie'

i"r"o.on."no"tie, edem, hipocloremie, cre;terea perrneabilitItii capilare' depresiunea

sistemuluinervos.urmateintr-oetapdimediaturnritoaredefenoruencd*ccintra;oc:t]if.rt*ti. qi hipeisecrcfie corticosupralenalian[ inso{ite de descdrcare masivd de AC'fil'

eoz inopcn ie. hiPercloreniit cic- - 'i' aoeast' lzrzd moclificlrile gi rlezechilibrelc a-p[rutc nu depdgesc .linritelchomeostatice. cele mai irnportante ,-',odifi.ari a<laptati.;e inl.ereseaz[ atat s;stemul n€r','os

vegetaiiv simpatic cAt qi sitemul adrenergic'

2.- Stadiul t-le rezisten{i - incepe octail cu acfir'rnea hortnonilcr

corticosuprarenalieni {ccir1izol.l, i-,orepineiiinei gi rpinetiinei. se caracterizeazii printr-o

;;;;;;;; ; rezistenfei organismului faln de agentul stresant ce a determinat S'G'A' 5i o

ii-mitare a posibitltilitoL Je rdsfuns nespecilic ia agresiur-ri din pa{ea altor agenli slresanli'

Se intensihca paniciparea faciorilor reuio-endocrini catabolizanii dar 9i a celor

anabolizanti prin desclrcarea i,.,rportanta de hormoni glucocorlicoizi, mineralocorlicoizi 5i

*a'"g"..v"aificdrileindusedeagentulsiresanttinds6depigeascSlimitelehomeostat-iceI in t'in"1o de promtitudinea gi ehclcnia mecanismelor adaptative sc poate reveni la starca

irorneostazicf, sau se trece in stadiul urmitor'3.-Stadiuldeepizare-nuesteunstadiuobligatoliu.Aceststaciu.L\facterizeeT'^

perioada de sfArqit a Uoiii, cAnd atit reacJiile implicate in-iezistenla nespecific[ cit qi cele

itnpii."," in rezistenta specihcd, scad ducdncl la falimentul capacitatii reactive qi in finai la

moarte.?n ciuda criticilor carc s-au {hcut acestui concept patogenic general, unele dinhe.ele

recunoscutedeSelyeinsugiqicolectateulterior,sindrorlulgeneraldeadaptarearemeritulde a descrie un mod de reactivitate nespecificl a organismului fa]6 de unii agenli cauzali cu

intenlia de a meniine sau restabili homeostazia morfo-funclionali a organismului'

Degi in cadrul sinctrromului genelal <1e adaptare Selyc situeazi in plan central

modificirile axului hipotalamo-hip#zo-corticosupiarenalian' ?n care CRFI qi cocizolul

,',r* ""*ria"*li adevlrali hormoni de stres, acesta nu trebuie suprapus stresului datofita

faptului ci organismul n, r.o.lion"u'a intot<leuna prin patternul s G'r\' in fa{a oricdriu tip

de agent stresant.DuPd un. qir

biochimic sau fizicintreg cle alte experienfe Selye defineqte stresui

-ca rin dezechilibtu

a lichidutui c"i.,lar iu.r tiiular rlato'-at rnodiflclrilor ambientaie

exterioare sau din interiorul organismului, modificdri ce necesitd un rdspuns capabil siaclioneze impotriva acestui dezechilibru.

S-a demonstrat.cd stresul este ur insolitor inevitabil al vie{ii. Lipsa solicitdrilordetermind in timp o deteriorare progresivd a funcliilor psihice 9i fizice. Se deduce castresul nu catacterizeazd intotdeauna ceva diunbtor qi din aceastd carzd s-au definitno{iunile de "eustres" qi "distres".

Eustresul definegte reacliile ce asigurd rezistenta gi menlinerea homeostaziei. incategoria eustresului sunt incluse fenomenele pldcute: rdsul, satistac{ia, sucoesul, etc. care

implici uneori modificdri neuro-umorale mai imporlante decAt stresul fizic sau psihic.Distresul defineqte reacliile dispropor{ionante care dezorganizeaz[ capacitatea de

adaptare gi provoaci boala.Pe baza definiliei de mai sus Sclye identificd trei componente distincte ale stresului

fiziologic:l. agenlii stresanli exo- sau endogeni care iniliazi dezechilibrul;2. modificdrile chimice sau fizice produse de agenJii stresanli;3. reaclia de rdspuns a organismului la aceste mcrdificdri.Alli cercetltori au aratat ci rdspunsul la stresul fiziologic apare deasemenea in

stresul psihic ori emoJional. La inceputul anilor '60 un grup de cercetdtori a descoperitnivele crescute ale cortizolului plasmatic ta indivizii ce urmireau filme de rdzboi gi scdzutela aceiaqi indivizi cAnd urmireau filme Walt Disney.

Mai t6rziu, in i971, alli cercetitori, printr-o serie de experimente demonstreazi ca

aparitia S.G.A. este dependentd de factori psihologici care insolesc agenfii stresanli. Eidemonstreazl cd o seri de factori incluzdnd grade diferite de discomfor'., necazuri, supdriripot fi implicali in aparilia rdspunsului fiziologic la stres.

Cercetdrile fbcute in ultimi 25 de ani au ardtat o sensibilitate remarcabild a epifizciqi corlicosuprerenallelor la lactori emolionali, psihologici gi sociali. in urma acestor noidate o serie de fiziologi au incepul sd nu mai accepte ipoteza rispunsului nespecificelaboratd de Selye, in special datoritl faptului cd este incompatibild cu principiilefi ziologice ale homeostaziei.

Homeostazia a fost definiti de cdtre Cannon ca suma proceselor prin careorganismul igi menline o compozilie relativ constantS. Aceastd teorie a evoluat in timpajungdndu-se astdzi la ipoteza ci homeostazia reprezinti suma proceselor prin careorganismul iqi menline echilibrul dinamic.

Prin prisma acestor noi teorii rolul rdspunsului la stresul fiziologic este acela de amenline acest echilibru dinamic al organismului.

Rdspunsul la stres implicd:l. sistemul nervos ramurile simpatice ale sistenrului nervos autonom;2. sistemul endocrin epifiza gi corlicosuprarenala;3. sistemul imun.

Rispunsul la stres apare atunci cAnd un agent stresant este prezent in organism saueste perceput doar de acesta.

In explicaJia sa asupra rdspunsului la stres Selye propune doi factori care determinaaceste rdspuns:

- proprietAlileagentuluistresanl,- condi{ionarea individului de a fi stresat.

Majoritatea slresorilor produc alAt rdspunsuri specihce cdt qi nespecifice.Rdspunsurile specifice aletteazd individul asupra prezen{ei agentului stresant, in timp ce

rdspunsurile nespecifice, care implicd rispunsuri neuro-endocrine, precum cre$tereaactivitAlii sistemului nervos vegetativ, aclioneazd in sensul menlinerii sau restabiliriinormalului qi sunt independente de rdspunsul specific. Abilitatea aceluiaqi agent stresant de

35

a produce raspunsuri diferite sau chiar imbolndviri la indivizi diferili aratd capaoitatea de

uduptu." individuala sau a$a cum o denumea- Sely factor condifionant. Aceqti factori

coniilionanii pot fi intemi (predispozilie genetiod, vArstS, sex, etc') sau extemi (expunerea

la agenli ambientali, tratament cu anumite droguri, factori dietetici, etc )'Manifestdrile rdspunsului la difefili agenli stresanli reflectd, in cea mai mare parte,

aspectele nespecifice ale rdspunsuiui la stres. Aceste rdspunsuri include sistemul nervos

vegetativ, sisGmul endocrin, sistemul imun qi sistemul muscular' 9i osos. Integrarea acestor

raSunsuri, care apar la nivelul sistemului nervos central este echivocd qi complexl. Ea se

ba)eazd pe "on],,ni"dri

intre cortexul cerebral, sistetnul limbic, talamus 9i hipotalamus, 9i

formaliunea reticulatl. Talarnusul funcJioneazd ca un releu pentru impulsurile care vin dirr

toate iegiunile corpului gi are o importanJb deosebitd in sortarea 9i distribuirea irnpulsurilor

senrorii"l". Formaliunea reticulatd moduleazd tulburdrile mentale, activitatea sistemuliii

nervos autonon ;i tlnusul mllgchilor schelelici. Hipotalamusul moduleazi atat rdspunsul

sistemului e dociin cAt gi a siitemului nervos autonom. Sistemul limbic este implicat in

rdspunsul enlotional iteamd, furie, confuzie, suparare)'

Rdspuns*l s!sf einill.ri lcl.l'os autonoffManifestarile rdspunsului sistemului nervos autonom in stres au fost denumite

rdspunsul tle hrptd scu fugii. Acesta este ce1 mai rapid rdspuns la stres qi reprezintd de fapt

un rdspms de 'supravieluire. in lala unui pericol alternativa esle clarA: fuge sau lupt[.

Frecven{a cardiaca qi cea respiratorie cresc, mainile 9i picioarele devin umede pupilele se

dilatd, gura'devine uscat6, ictivitatea tractului gastrointestinal scade. Sistemul nelvos

autonon] este qi el implicat dar in situalii mai pulin periculoase; de exemplu el controleaz6

rlspunsul circulator ai activitdliior curente preoum trecet'ea de la poztlia qezAnd sau culoal

la poziiia ortostaticd.Rispunsul hipotalamo-epilizo-suprarenalianAceila este de fapt rdspunsul care regleazd nivelul corlizolului plasrnatic. Froduc!ia

de cortizol de citre suprarenald se afli sub contlolul lronnonului adrenccotlicotrop

(ACTH) secl.etat de epiliza ante|ioard. Secrelia de ACTH la rAndui oi este controlati de

corticotropin releasing hormon eliberat de hipotalamus. influel]la emofiilor 9i a stresului

ar.,pra p.oducliei tte cortizol este in mare mlsurd realizatd de catre sisteinui nervos central

prin intermediul hipotalamusuiui. cortizolul este implicat in men{inerea constanla a

nivelelor plasmatice ale glucozei, laciiiteazi metabolismul lipidic, qi moduleazd funcliile

sisiemului nervos ceutral. in plus cortizolul afecteazd tumoverul mineral la nivel osos,

hematopoieza, funcliile musculare, rdspunsul imulr qi t'unclia renaih'

R-eacgia organismr:lui la factorii cic stres nu se lirniteazd numai la axui hipotalarno-

hipofizo-suprarenul, "i

uor fi antrenate;i celelalte glande endocrine. I-iorttonul cle

crlqtere gi prolartina eiibtrrali de hipofiza anlerioard sunt cresculi in diferite situalii dc stres

(caieter"isnr cariliac, tcrapie cu electrogocuti, gastloscopie, interventii chilulgicale, febri.

exercilii fizice intt:nse etc). Ileasemen,^a s-a asociat cre$ferea ve-ioriior somatolropuhri ;i incazul stresului psihic (examene, vizualizarea liimelor de actitine cu scene de vioienli.

inaintea eforturiior fizice dccscbit de grele ctc.). Supunerea. indelungatd la stinruli stresanli

(stres cronic) juce la scider-ea nivelelol plasmatice aie hotmonirlui de creqtere. Dalor;ta

prezenfei receptorilor specifir:i per:tru (iH pc membraiia linifocitarl accst ltormon es'L

linplicat 9i in ilspunsui imuir. Prolaclina ca l-ln mesager secundar pentru interler.rkirr.a 2 5i

are un elect poterltator asupla activirii 9i diierentieiii limlbcitclo| il'Itispu nsul ill,unIoarte mulLc stdri mot'bide suot in prezent a-sociate ou pertutbdri imune in condilii

de stles. Mecanismril prin oarc siresu! induoe perturtrarea rdspunsului imun nn esle incA pe

deplin ciucidat. Experimente din ultimii ani sugerca;:i 6f, 1f,,rpunsi.rl imun, sistcmul nen'os

qi r:ci endocrin prezinla interLelatii stranse pri1,I intcrrnediui neuroltansmilitorilor.

i.

neuropeptizilor ;i al produqilor celulari din imunitate. Diferite con.rponen:3 : - r., - : .

imun sunt potenlial afectate de to{i produgii neuro-endocrini cunoscui: r> - --produgii celulari ai rdspunsultri imun. citokinele. au elecle asupra sistem* - :-:endocri. Se descriu cateva moduri de intenela{ie intre aceste trei sisteme cu ete!'i.' :-:--::5i indirecte qi cu cdi de activare sau supresie (fig. 12).

sNcI

Hipotalamus

l@r cRtF- @ , s,**",,",",o" .,*p"o.

r-6rnE-rI

6Sfi"*'de)YJ

-._----'--.../5i;ilt{.--- ---7il;\\\ andocrin,l \ imun /g

A

Fig. 12 - Schema interac1iuniidintre sistemul nervos, endocrinqi imun. A - Ciile deinterconectie dintre cele treisisteme; B Conexiunilespecifice dintre cele trei sist€ml]implicdndneurotransmititori,

hormoni,

neuropeptide, produqi celulari aiimunitatii. (dupd Mc Cance.r998)

Concep{ia cortico - visceraliElaborati de Pavlov qi gcoala rusd de fiziologie, acordd impoftanta majord

consecinlele pe care le au deregldrile proceselor fundamentale (excitalie gi inhibitie) de lanivelul scoarjei cerebrale. PlecAnd de la experimente electuate pe cdini qi apoi dupaeforturi de transpunere a rezultatelor la om" s-a emis ipoteza confom c6.reia mecanismulpatogenic principal ar fi cel nevrotigen. Conlbrm acestei teorii se inlelege ci in condilii desuprasolicitare, brutald sau moderatd dar prelungitd, a proceselor de excitalie sau inhibilie,se produce o tulburare a raporturilor dinamice dintre aceste doud procese, fapl ce provoacdtulburdri ale corela{iei corlico-subcorlioale care se rAsfrAng asupra metabolismuhri celulargeneral qi a activitAlii sistemelor funclionale, prin dereglarea mecanismului de integrarenervos-vegetativ qi er,docrin. in olinicd a;anumitele boli cortico-viscerale (ulcerul ga-stro-duodenal, HTA, boala Basedow etc.) ar apare in condiliile de suprasolicitare generate demediul social neprielnic (suprasolicitdri nervoase! emo{ii negative prelungite, eforluri deadaptare la condiliile sociale in plinl evolr"r{ie etc) la care trebuiesc adiugateparticularit5lile constitulionale nevrotigene. Ca viziune integrativi despre organism, inlumina acestei conceplii se considerd cd nu existi boli locale, ci numai boli generale.

Concep(ia sindromului de iritatie vegetativi (Retty) pune accenrul pcmodificirile vegetative simpato-adrenale qi parasimpatice asupra microcirculaliei care ardetermina modificarea debitului sanguin'gi a permeabilitAfii vascularc cu producerea de

(v zual, ps hrc, ernotoral, cogniti!)

o

ItHipofiza

lorACTH

ISuprarenala

lo1o

loJ

I

I

lol"I

@

o

B

3'7

a

tulburdrimetabolicelocaleceduclamodificdridistrofice,acumularedeap[gielectroliliin;;;ilil;i.",ttt;i 9iJiu, p'oauterea de leziuni (ulceralii' infarctizate' necrozd)'

Pomind de la aceasta;;;;;oi*' f" "u" o combind cu elemente din Sindromul

General de Adaptare, "ruuorut

a. i.iiye, Laborit. dezvoltd teoria agresologicd^a bolilor.

El considerl cd in tab10u1 U"iiil"uril ." oeosebim sinclromul lezional - manifestat prin

alterdri locale qi ,irt"*ltt ''

qi'- t'':*"*i reaclional - mani{bstat prin reaclii de

aplrare/compensare locale qi -g"nt'ut"'

Sindromul care urmeaza unei agresiuni este

caracterizat printt-un o"'"tftiiUit'-p"stagresiv qi prin eforturit"'' "t.t-""itiltr-:t^^,1'

;;iii;;;;"'i; ansanrhlu ." ooui"'rorbica apare o Reac!ie oscilanta Postagresivb

(ROPA) numitd qi n*u.1it Si'ti"iliti Postagresir'i (RSPA) in care se poate distinge o

reactie neuro-vegetativl qi #'.,rd;;Sanifesiatc inilial printr-o lazd catabolicdL

urmata imediat de una anabolic6'

Concepfia psihosomatici - admildnd omul ca fiinla tridimensio'nald' trebuie

sd recunoa$tem impr'rlanla f""i-il"t ptif'ti"i 9i a celor sociali in geneza bolii' Conceplia

nsihosomaticd u!-,riir.Llre p"n*r." i" .rll"nrd a rolului laerorilor psihici in patogenia,bulilor

i#;::."# ;;;;;; ;ud,ura .".anisnicle dc rran)p*nere a tulburarilor psihiec irr

simptome somatice. ,ri -^-^+:^^ ^.+^ ^^-titinnari "Posibilitateacaunconflictpsihicsdgenerezebolisomaticeesteconditionatain

mare mdsuri de teren, .ur" ru- rarrJ"i rau depiide de factori genetici. ca 9i de condiliilc in

care s-a dezvoltat incliviOui' Prin somati'atta unui afect se in{cleg lenomenele

n"urou.g.rtiu., circulatorii, respilatorii, homor.rale' etc ce iusolesc orice stare afectiv['

Confl ictui psihic deterniind tulburdri generalizale'

Concep{ialeziuniilriochimice-Leziuneabiochimicdesteconsecin{aun.ialteriri moleculare, a unor proteine structurale (colagen, lesut elestic) sau funclionale (de

membrani, receptor, hormon.) sau a tmor sisteme enzitnatice'

Lcziuneahiochimicaprirnaraconstainabsenla.diminttareaSaucre$tereaaclivitatiiunor enzime sau orice pe.t,,.tu'e a activitalii sale qi reprezintd punctul de plecare a unui

proces patologic.i"- p",if"gi" i"ziunea biochimicl poate interesa prepondcrent una din componentele

nricrooosmosului celular lrnembrana celularl, iizozomi, rrritocondrii, reticul endoplasmatic

ribozomi etc). ,:: ,^-:.. ..

Se susline cd in patologia clinica rolul cel mai important ar revenii leziuntt

enzimatice fapt ce a d.,s lu.les"ri*reu unui grup apafie de afecliuni - enzimopatiile Eie se

produc prin:i.

- a".Jgr-* sintezei enzimelor: enzima poate fi normald sau absenti datoritd unui deficit

genetic;2. Eer"glai.a activitdlii: enzima poate fi inhibatd de un agent chimic' datoritd unui deficit

cle Co-enzimi sau a unui deficit de substrat;

3. intensificarea activitdlii sau degradirii enzimatice'

Specificitatea nr"iUiaa, ugu""o* este intalnitd in clinicd, este determinati indeosebi

de sediul tisular sau visceral in care predomind leziunea bioohimisa'

Deexemplulaniveluln-'u.oas"igastrice,leziuneabiochinticavadeteminatulburarea sintezei de llCl. fermenli, mucus, ducir]cl la aparilia unui sindrom de hiper- sau

hipoaciditale.Existd o gamd intreagi de afcclioiri

conceplii a tulburlrilor enzirnatice qi ele au

aoeste clasific5ri imparte enzirnopatiile in:

care ar putea fi explicate prin prisma accstei

fost olaiificate in dif'erite rnoduri. Una dintre

t8

I. - HipoenzimiiI . - Prin tulburarea sintezei de enzime prin defect:

A - ereditar geneticB - c6qtigat prin carenfe de:

a - acizi aminali esenliali,b - coenzime (vitamine),c - oligoelemente (Fe, Mg, Co, Zn),d - electrolili (K, Na, Ca),e activatori.

2. - Prin inhibitie enzimaticdA - inhibifie competitiv5B - inhibi{ie necompetitivi prin blocarea grupelor active ale enzimeiC - inhibi{ie prin denaturarea proteinelor

3. - Prin degradarea exageratd sau prin pierderi excesive ale enzimelor.IL - Hiperenzimiil. Prin sinteza exagerath de enzime2. -- Prin lipsa inhibitorilor naturali3. - Prin produc{ia mdritd de activatori.

Apare astfel justificat accentul care se pune pe studiul cAt mai precoce al leziunilorbiochimice. Descilrarea acestor mecanisme ar permite nu numai inlelegerea mai justi apatogeniei dar va fi de un real ajutor in elaborarea planurilor terapeutice modeme.

Se contureazd trei posibilitdli de investigare a leziunilor celulare: l)-dozarea unorenzime specifice de organ; 2)-determinarea izoenzimelor; 3)-dozarea paraleld a activitdliiplasmatice a mai multor fermenli pentru evaluarea constelatiei enzimatice.

$ocuL$ocul reprezintd un mod de reaclie al organismului, de o mare complexitate, cu

caracter adaptativ, fald de o anumitd agresiune. $ocul este o condijie in care sistemulcardiovascular se prdbugegte in aga mbsurd, incdt nu mai poate asigura o perfuzie tisularaadecvatd, rezultdnd afectarea metabolismului celular.

Termenul de goc a fost, la inceput, folosit in cazul marilor sdngerdri provocate derdnile de rdzboi, rdni ce erau adesea urmale de exitus.

Una din cele mai complexe descrieri ale tabloului clinic dintr-o hemoragie acutidateazd de aproximativ 2000 de ani gi a fost fbcutd de celsus: cdntl inima a fost iiinitd, seproduce o marc pierdere de sdnge, pulsul se stinge, culoarea pietii este de o extremiipaliditate, o transpiratie rece si mirositoare umezege corpul, extremitdtile devin reci simoartea sumine rapid.

In 1230 terme'ul de goc este folosit pentru prima dat6 in Anglia, ca verb, in sensulde a lovi. To shock, sugera in turnirele medievale lovitura lancei cu platoga.

rn 1523 socul esle folosit ca substantiv cu sensul de lovitur[ putenica, brutali.Inlelesul termenului qoc cu sensul de a contaria, a tulburu, apare in literaturi abia

in 1640, iar in 1743 termenul pdtmnde in literatura englezd, prin qoc definindu-se stareaorganismului apdrutd dapd pdtrunderes unui proiectil.

In 1795 James Latta foloseqte pentru prima datd termenr.rl dc Aoc, i'medicind, cusensul clinic in care este folosit gi astdzi.

39

r-

in 1821 Goltz, in urma experien{elor pe broascS' demonstreazh c[ qocul' prin

reilexe vasomotorii, intereseaza nu numai inima' cum se credea pAni atunci' ci 9i intregul

sistem circulator. mpa opro*i.oiiu i0 d" oni, in 1g4g Frangois Franok reugeqte sl p'oducr"

.rp".it",,r"f manifestati'circulatorii asemdndtoare celor din ;oc'

in 1 879 Mapolher subliniazd cA in Eoc modificarea fundamcntali este

Vasoconstriclia. t , -1 ..-^,.t ^-t- ^ "-,,ntiin lggs lotrn collins warren emite, penlru prima datl, ideea cd qacul esle o teoclrc

de ritspuns o orgottisonului ,rr- intnnlin"ite atlipture lu o situalie lezionald care-i

pericliteazd viala' , . ,-.-^-^r, ^- r,,^ lo mnqrre renidji drrr -

Nimeni nu;l dr'nLlnlll prin tertnenul de Sot lcnotnetrcle ce duc la moarte rapida d'tpa

o intoxica{ie acutd, o asflxie, un traumatistn cranio-cerehral putentc

Se pare c[ unu ain .oJaiiiif" "*"ti"f" Pentru utiliz-area conceptului de qoc a fost' de

la inceput, existe;ta ,n,i i't'l*oi d" ti*p n""'o' mobilizdrii globale a mecanismelor

energog enetice { !r: a'ganis m ului'oadou....,.n,dili*",.,-,!iuldpentruaputeafilblosit[noliuneadeqoc.este

integritateaunatomtciisiiit:tctia'n{rldasistemuluineuro-endocrin-dispecerulcapabilsag",l3r"fir*" it organism o

'"ot1i" de talia qocului'

De obicei Lruu-utitn'"i" tra"io-e"c"falic" 9i comele primitive :: *": li::11:"^-d"

tablouri clinice de qoc dal un $oc poate fi insoqit de o coml Pe cie alti pade epulzarea

prealabila a circuitelor n"tt'ol"ndoc'i'l" - in traumalismele cranio-etrcefalice - 9i a

catenelor enzimatice ""tutur"

l- i.-ini."i""tlii. acute - determind o slaba reaclie genelali

n"'ra.pn"t qi decesul survine inainte de instalarea unei stiri reale de ;oc'

A treia condilie impusa utilizerii noliunii de ;oc este existenla unui fenomen

hemodinamic palologic, fenomen care si afeceteze obligatoriu nutritia celulari'

Deqi destul a* p..t"n"1io"'a, u"t^ta uiuaa' deveniri clasici pentru goc: iniel al dc

timp, integrilatea inilialt " Jlttt"ti"i neuro-endocrin' I'enomen vascular de redistribugie

fluidicd patologici. a tbst l;"iriinira uirerior qi de afeoliuni, care intr-o .prim6 ctapi a

cunoagterii Eocului nu erau unanim recul.loscute ca gencratoare de socuri tipice: arsura

i;;;iil;. t;"ti "ot.,.tr.}u,tionai,

s"pticemia insolitd de qocul septio' in1'arctui miocardic acuL

insolit de qocul cardiogen.'"""' ' S_u u.1u,r, astdz] la situalia existe[lei il pcsit, 100 de circumstanle patologice care poi

antrena o stare de goc. rou,"-r."r'" mulriiudini Jc srari de $oc irrsd au un schelet patogenic

co,nun'pecareapois"i,'.e..a,acaraoteristicidistincte,conlerindparticularitalilefiec[ruitip de Eoc.

in toate lipurile de qoc, oricare ar fi mecanisrnul iliilial de producere' calea hnaid

"ornuna--pur. ,ri'fie p",tiUu tisulari inaclecvata' tenomen pronpt reflectat intr-tll'l

metabolism celular inadecvat'Din toatd aceasti in$iruire dc fapte' pare sA se arate acum destul de clarde ce nu s-a

reugitincdsiseglseaschoclefinilie'acceptabild-a.acestuit-crromencaresS.lredeait.tirnigri ,a" frf"t"J O a"nnili. A. ,iirt"ra riscd sa fle incompleth, iar o definilie exhziustira

poatJ dever-ri nu numai obositoare dar qi derutantl

$ccul a fosl defini1 rind Pe rind ca:

- o per.fuzie capiluit inttcle cvttl ti Hardaway;

- rtn sintlrom polfetiotttgic caracterizat prii scdcterea -fluxultri tisutar sub lln (Inunli! t1;" '?l

crilic necesar des/d;urdrii 'o'*l"to o pro"es"lo' melahtt.lice obLigalorii F'ine ;i Gelia:

- o reaclie oscilanlti postagresivti' clezttrcionatd palologicd prin inlen\ilGl? 1i tiutaiti

Labotit;.oreaclieclettkrmdctp(irlltdprinexplmere[tbrtisctiittunstintulpentrtlcare0f'''(nis'rt:ulnu e:;te oclaPlttl - SeleY;

- un sindtom caracterizat prinlr-o scddere acutd a fluxului sanguin spre lesutur| urmttlade o disproporlie intre cererea ;i oferta de oxigen Si de o incompletd eliminare ametabolililor acizi de la lesuturl - Messmer;- o perlurbayie hemodinamicd ce reduce atdt de mult Jluxul capilar incdt hipoxin tist ariiconsecutivd conduce la modificdri funclionale Si/sau morJblogice severe Lee qi Atkinson.

in toate aceste tentative de definire a gocului gi in foarte multe altele, ce s-au datpAnd acum, definilii care evident, de cele mai multe ori, vin si se completeze una pe alta,

se pot recunoa$te relativ uqor cdteva trdsdturi aproape constant:- existenla unui interval de timp necesar producerii unui rdspuns generalizat,- scdderea volumului sanguin circulant electiv gi a perfuziei in microcirculaJie,- instalarea unei suferinle metabolice celulare,- caracterul potenlial letal al leziunilor gi tendin{a lor spre autointre{inere 9i

ireversibilitate.Este necesar sd se disocieze tetmenul de goc de unii temeni cu caracter

fiziopatologic larg cum sunt: sindromul general de adaptare a lui Seley, reaclia oscilantapost-agresivd a lui Laborit, reaclia sistemicd post-agresivd a lui Teodorescu-Exarcu,sindromul posftraumatic sau starea post-agresional5 a lui $uteu, toate exprimdnd stiriconflictuale ale organismului cu factori ecologici.

Este deasemenea de delimitat daci noliunea de goc apar{ine vreunei entitdtignoseologice de tipul simptom, boald sau sindrom. Aceste noJiuni medicale sunt prea

sfiamte pentru a cuprinde un fenomen de o evidentS complexitate biologicd.Termenii cei mai lrecvent folositi fatA de care qocul trebuie delimitat sunt: sincopa,

lipotimia, coma gi colapsul.Sincopa apare datorite unui flux sanguin cerebral insuficient qi constd din punct de

vedere fiziopatologic, dintr-o suspendare temporard a congtienlei cu amnezie retrogradh.Cdteva din cauzele cele mai frecvente de sincopd sunt: tulburdri de ritm cardiac,obstrucliile intracardiace, embolia pulmonarS, iritafia sinusului carotidian. Bineinleles cd lagocali se intdlnesc numeroase cauze care pot provoca sincope, in special in stareasincopald de debut, dar pierderea totali a conqtienlei nu caracterizeazi gocul. Degi, intresincopd gi goc exist[, evident mai multe deosebiri decdt asemlndri, pentru sincopi au fostutilizali 9i nu de rare ori, termenii de soc neurogen sau soc primar,la fel de inutili pe cdtde inexacji. Aceste inadverlenle terminologice se datoreazd qi incerlitudinilor propriitermenului de sincopi, care, ca sindrom clinic complex, pe ldngd pierderea congtienjei,semnificd gi oprirea circula{iei qi a respiraliei cu prdbugire tensionall 9i a pulsului. Pe de

alti parle din punct de vedere fiziopatologic, la wr moment dat s-au disociat doud variet5{ide sincopd: neurogend qi cardiorespiratorie, dar in prezent se recomandd folosireatermenilor mai simpli de stop respirator sau de stop cardiac gi sd se renunfe la termenii de

sincopd cardiaci gi sincopi respiratorie, pdstrAndu-se termenul de sincopd doar pentrumanifestdrile sale predominant in neurogene iar aceasta numai dintr-o comoditate clinicdimediati pentru cd diagnosticul etiologic este obligatoriu de stabilit.

Lipotimia constd dintr-o pierdere fugace qi incompletd a conqtienlei, inso{itd qi deo cedare a tonusului vascular. Scdderea presiunii afieriale s-ar daotra dilat[rii bru$te avaselor musculare ale membrelor inferioare gi este umata imediat de bradicardic,transpiraJii reci, paliditatea tegumentelor, pierderea congtienlei. Bolanvul igi revine in scurttimp, lArd tratament, iar bradicardia diferenliazd acest aga numit vago-vasal, de qoc, in care

de reguli apare tahicardie.Coma este o entitate clinicd bine definitd, care consti dintr-o pierdere parliald sau

completd a conqtienlei, cu pdstrarea iniliald a funcliilor vegetative qi diminuarea sau

disparilia funcliilor de relalie.

41

in afard de leziunile primitive ale creierului, coma poate apare gi in tulburarile

rnetabolismului energetic cirebral, produse de hipoxie, endotoxine, dezechilibre

electrolitice, acidozd, "1.,

.u.,r" intdlnite frecvent qi in qoc, indeosebi in stadiile lui finale.

Dacd gocul se caracterizeazd prin menlinerea vigilititii formaliunilor cortico-subcorticale,

.o-u p."rr.,pun. suspendarea ilecanismelor de menlinere a stdrii de vigilitate qi suslinerea

luncliiior vegetative la nivelul reglajului de organ izolat. in stadiul tardiv un qoc poate Ii

insolit de o coma, dupi o remarcabild remarcS. a lui Weil: "soct are anxietatea la inceput

Si coma la sfarSit " .' colapsul este definit drept o entitate patologicd ce prezinta cauze intrinseci, spre

<ieosebire de qoc ce apare dupi o agresiune exterioara'

Dacd gocul simboliziazi o izbiturd, colapsul sugereazi o prdbuqire De obicei'

temenul de colaps sugereaza micgorarea bruscl a unei cavitdli sau a unui lumen pdnd la

eventuala alipire a perelilor u"..ioru. Aga se intdmpld la alveolele pulmonare sau la

ventriculii ceiebrali numai cd in priviinla arborelui vascular s-a convenit sd se considere

colaps atat la scldert,a conJinutulu-i - colaps vascular hematogen cat qi dilatarea bruscd a

patului vascular ' colaps vasomotor.Colapsulgigoculsuntdouiformeciinicedistincte,curdddcinifiziopatologiceSi

principii teiapeuiicc aproape i'totdeuna contradictorii. Colapsul defineqte numai o

iulburare hemodinamici purd, constAnd in discordanla dintre conlinut 9i conlindtor, in

general apdrutd prin vasodilatalie; ;ocul definegte o tulburare hemodinamicd bazatd pe

iasoconsiriclie, antrenAnd o depiasare volemicd ce genereazd obligatoriu qi o etapd celulard

disrnetabolicS.Trebuie reconsiderate 9i cdteva derivate ale noliunii dc aoc:

soc psihic termen care ar fi bine sd iasl din uzul medical deoatecc iriioeazt

inlelesul complex al noliunii de gcc qi nu aduce nimio in plus fald de termenul de slres

psihic.soc cronic termen care cuprinde elementele generale ale unei stdri de-;oc:

hipovoGmie, cel mai des prin deshidratare: hipoxie prin anemie: tulburdri electrolitice

generalizate: dezorganizare metabolici celulard progresivd. $ocul cronic trebuie acceptai

ca o formi de evolulie lent[ a unei stlri de qoc.

soc secundar - Iermen folosit uneori pentnt a denumi qocul clasic spre deosebire de

socut primar ce ar debuta ca o slare de colaps. Se admite cd uneori gocul primar poate

cleschide scena clinicS a i-u.rui qoc, dar aceasta nu justifica sinonimia colaps-qoc primar.

deoarece sunt multe colapsuri care nu genereazd qoc'

Dupe toate acesie incercdri de delimitare. de diferite noliuni gnoeologice 9i

diferenlieri semantice, ne apare cu atAt mai relevanti celebra definilie a gocului dati de

Deloyeis: Socul este mai usir cle recunoscut tlecAt de tlescris Si mai usor de descris decftl

de deJinit.Datorid acestor parlicularitali complexe pe care le poate avea qocul. profe.sorul

Barbu preferd noliune dL Stare 6e $oc ca o noJiune mai largd, stare ce este definiti in

special prin cunoa$terea principalelor suferinJe clinico-funclionale: _pre"iune arleriala sul-"

Sb rn*Hg, debitul urinar iub 2i ml/ora. indexul cardiac sub 2.500 mt/min/m', bicarbonat*j

standard arlerial sub 20 mEq/I.Datoritl faptului ci organismul este alcdtrlit dintr-un numdr enorm de celule a cdtor

functie se deslEgoar[ normal-sau anoimal la di!'erite stadii de afectare metabolic[, ;ocu.

poate prezenta un poliformism dc semne 9i simptome'

Manifestirile s*biective sunt de obicei nespeeifice qi de cele mai multe ori nu-i pot

folosi clinicianului nici pentru fixarea diagnosticului qi nici pentru instituirea unui plan

t ercnct, tic.indivizii se pot piange cd se simt riu, sl[bili, reci. calzi. speria{i. insetati, dist--lnei':r

4?.

Semnele clinice pot fi de multe ori discordante: presiunea sanguini, debitul cardiac

gi debitul urinar sunt de obicei, dar nu intotdeauna, scdzute. Frecvenla respiraotire este de

obicei, crescutd.Se poate trege astflel, concluzia ci gocul se caracterizeazd prin mecanisme de

rdspuns, identice qi manifesldri clinice relativ asemlndtoare. Chiar dac[ agentul agresor a

fost indepdrta, gocul odatd instalat continud sd persiste ti sd se autointrelini.FalA de o agresiune oarecare organismul rdspunde printr-o reacfie nespecificd de

apirare qi reechilibrare, reacjie care se desfhgoar[ in general identic. Reaclia post-agresivl

are un caracter sistemic, oscilant (reaclia oscilaltd post-agresivd ROPA). Evoluliaoscilantd a starii de Eoc este disarmonici, total diferita de o reaclie sistemicd post-agresivi

obignuitd.

EtiologieCele mai frecvente cauze de $oc sunt cele care genereazi excitalii puternice, de

lungd duratd. $ocul poate varia ca intensitate, cdt qi ca durat6, dupd intensitatea qi durata

excitaliei patogene 9i dupd tipul de reactivitate individuald.Se cunosc peste 100 de cauze care actioneaza prin: reducerea brutald a volumului

circulant, sciderea primard satt seoundard a eficienlei pompei cardiace, modificareatonusului vasomotor, sau prin rnecanisme complexe care include qi alterarea utiliziliitisulare a oxigenului produc direct sau indirect, reducerea volumului sanguin circulant 9i a

perfuziei tisulare, determinind apariJia qocului.Cauzele de qoc pot fi: - determinante qi favorizante.

Cauzele determinante sunt reprezentate de: intervenlii chirurgicale, fiacturi, arsuri,

traumatisme. travaliu obstetical, deshidratdri, boli toxico-infeclioase etc.

Cauzele lavorizante u$ureazd instalarea sau evolulia gocului 9i sunt utmdtoarele:

boli cronice preexistente, denutrilia, deregldri neuroendocrine eto.

Clasificarea qocului$ocul se poate prezenta sub diverse aspecte ca urmare a reac{iei nespecifice

declanqatd de agen{ii agresori.in funclie de interesarea volumului circulant se descriu:

$oc hipovolemic volemia mai mici de 50 ml/Kg corp- qoc hemoragic- qocul din deshidratdri- gocul din plasmexodii

$ocul normovolemic in care inilial volemia este normal6:- qocul din infarct- qocul neurogen- qocul anafilactic

Din punct de vedere al evolu{iei se descriu doud tipuri de goc:

A. $ocul reversibil - are trei faze:1 soc reversibil precoce - cu tensiune arleriall normali. vasoconstriclie in

microcirculalie (paloare qi oligurie) 9i hipoxie cehrlarS;

2 Soc reversibil tardiv - cu tensiune arteriali scdzut[, vasodilatalie 9i stazd inmicrocirculalie, inhibitie colagenicd interstiliald, metabolism celular predominant

fermentativ, sechestrarea sdngelui in organe;3 Soc reversibil refractar - in care tensiunea arteriall etse mai scAzutd, apar

fenomene de sluge in microcirculaf ie, hipoxia se accentueaza, se produc ineficienle de

organ qi acidoza devine sistemicd; apare inf'ecJia cu germeni gram negativi datorititulburirilor de permeabilitate ale membranei intestinale.

4:l

B.$oculireversibilcaracterizatprinprdbrrgireatensiuniiarleriale,tlrlburlri

"ir..,lutotii grave, alteriri celulare Acidoza activeazl enzimele lizozomale' apare

autodisesiia celulari ial aparilia zonelor de necrozi prefigureazi moafie-a lnjl"gul:i;;;;;il.'i,-, ;;r;t f"i6 oiganismul, ca intrcg. este potenlial irecuperabil, deqi biologic

incl existd.O clasificare mai largi. bazatd Pe

clasificarea fhcutd de Friedberg:

criterii mixte, eliologice qi fiziopatologice' este

hipovol emiile -- tulbrudrilesecundar, presiunea vcnoasi

I. $oc prin deficit acut de intoarcere venoasa

sunt inilial la niuel,rt microcirculaliei. debitul cardiac scade

centrald este scdzuld.

4 Stagnarea sdngelui (pooling) in vasele

neurogen. vasogen, tonic, inf'eclios' decompresiv:

a. tra nutisnt obdominol sau testictrlor

b. perJbrarea unui viscer cavitar

b. rnlttt.rrd de vulve, c'-trduie, nu;chi nopilari seT't

c. m j ni: rrrd i I ii :l i./i e r ic ri. t ir al ii .t r! i I r !:tt n1 ol i {' i2 {}hsfrrrcti! in r':i rq:r.:'st!:: :inse!l'i

a. ct btiiic i*ltttttntirti t'tt'tis'd

I Deficit al volumului sanguin prin picrdcri de sffnge sau plasmd:

a. hemoragiub. lraumaltsmec. chinu'g:'ald. ars uri

2 Deficit al volurnului sanguin prin cleshidratare qi deplefie sodic5:.' u.' ,,ti.'rair,ri .;i dioruo _ .c'iuzie intestinald. stenozd pilorici. holerd, diaree acuti

b. trcidozd diabelictic. boalo Addisond. diabet insiPide. -folosirea excegit'd cr diurelicelorf. cdldura excesivti

3 Seehestr[ri interne de lichide:a. frut turi (crt hemalunmr tnori

b. a.rcitec. hernoloraxd. hemoperitoneu

intra cap s tr I a r e s au intraort ictt lare)

mici (arteriolodilatatie)" prin factor

c. rahianestezied. paracentezd abdominakie. $oc b(tctcrienic (endotoxine a bui:ililor gram negulive)

f. inJectii crcute febrileg. ;oc unaJiluctich. pancrettti.ld necrdicd dclttii. peritttnitdriifttzri

5 Obstacol mecanila. hernoPericartl bruscb. per i c ar dit it e xtrdtrt itt d tr ctr t ti

6 Tahicardii sevcre cu scllfiare impofiant[ a tiia-stolel

II.$ocprindeficitacutdegolireainim.i!.;occarcliogenldebilu!carl|lacscacle primar iar presiunea venoasd cenlralS este liescrit['

1 X. eziuni r*iecardicea, lnfarr:l miocurdir t-ttt

b. trombns vavular sau mixom atrialc. stenozd mitrald foarte strdnsdd. stenozd aorticd.foarte strdnsd

O alt[ clasificare este cea ldcutd de J.J.Byme care are o valoare deosebitd invederea instituirii terapiei de urgenld:

Semnul clinic ul deRece

VasoconstrictoareCorticoiziAntibiotice (la nevoie)

SAngerareTonicardiace

Aspira{ieReechilibrare hidroelectroliticdAdministrare de fluide

ie ch

Pe baza principalelor mecanisme fiziopatologice, care iau in considerareintensitatea agresiunii gi potenlialul de rdspuns al organismului, se descriu doud stadii mariale gocului:

I. Stadiul func{ional - care cuprinde la rdndul sau:

1, perioctdd compensatd - reprezintd timpul care se scuge de la inceputul acliuniiagentului patogen pdnl la instalarea formei clinice manifeste;

2 perioadd decompensatd - lenomenele hemodinamice se intricd cu celemetabolice avdnd drept urmare o proastd irigare tisulard;

3 perioadd de recuperare - nu prezintd multe elemente definitorii[. Stadiul lezional - reprezintd de lapt un stadiu ireversibil. Acest stadiu este

caracterizat prin grave tulburiri circulatorii, anoxie, acidozd, alterdri celulare profunde.Indiferent de particularitd{ile etiopalogenice ce caracterizeazd diferitele forme de

goc, tulburdrile funcfionale pot fi clasificate in: tulburdri hemodinamice" metabolice, de

coagulare, viscerale.Schematic liziopatologia stdrii de goc poate fi urmdtoarea:

- tactorii qocogeni oferd o intbrmalie lezionali acuti care strdbate rapid cdile nerronalespecifice ale lemniscurilor, dar mai ales cdile nespecifice, cele ale sistemului reticularascendent activator, pdnd la dispeceratul corlico-diencefalo-hipofi zar;- de aici se elibereazd comanda generalizatoare, care arc drept expresie perilericd o cre$terebrutali 9i suslinutd a concentraliilor plasmatice de epinefrind, norepinefrind qi cortizol.

Acegti mesageri biochimici dirijeazi redistribu{ia fluidelor gi a catenelor enzimaticeintracelulare. Perlurbaliile din microcirculalie presupun atdt modificdri vasculare - spasm,

dilatalie 9i atonie - cdt gi modificdri ale fluidului sanguin - stagnare, sluge, CID,fibrinoliz[. Datoritd colmatdrii microcirculaliei cu sAnge stagnal $i hipercoagulabil, inspecial in rinichi, ficat, intestin, pldmAn qi piele, se realizcazd scdderea volumului sanguincirculant efectiv. Drept urmare apare o insuferinfd celulard imediald, deoarece hipoxia

Congestiv

Cu distensie viscerali

$oc hipovolemic:hemoragic,traumatic.combustional,operator

$oc vasoplegic:anafilactic,heterotransfuzional,bacterian

$ocul cardiogen dinernbolia pulmonari 9iinsufi cien{a cardiaci aortl$ocul din ocluzie, peritonitigi dilatalia gastricA acutd

Administrare de fluideVasodilatatoare

45

determina de la incepul o fermentalie glucidicn cu apariJia acidozei 9i desfacerea sacilor

lizozomali, care, eliberdnd enzimele digestive hidrolazice, dezorganize'az qi distrug celula.

Indiferent de particularitdlile etiopatogenice care oaracterizeazd diferitele forme

clinice de qoc, tulburirile pot fi clasificate in:o tulburirihemodinamice.o tulburiri melabolice,o tulburbri ale activitalii dileritelor organe: ficat, rinichi, pl[mAn, inimd, creier'

TULBURARI HEMODINAMICEFiziopatologie qocului este in primul rdnd de esenld vascularl, dar se reflectd lbarte

rapicl in sectorul interstilial qi celular sub forma unor gfave perturb[ri metabolice.- in urma unei agresiuni intense, pericolul principal il reprezintd tendin{a de instalare

a insuficien{ei ciroulatorii pcriferice.ModificAriic rremoclinamice se traduc prin reac[ii de adaptare a circulaliei perilerice

qi a activiElii corii'-il,;i.1. Adaptarca circulafiei periferice se face prin:

a. diminuarea volumului patului vascular 9ib. creqterea volum-ului sanguin circulant, ambele procese ineltciente in cazul

evolu{iei spre goc.

a. Diminuarea volumului patului vascular se realizeazd prin:

1 vasoconstriclie 9i Prin2 scurtcircuitarea sAngelui prin gLrnturiie arterio-venoase.

Vasoconstrictia este consccinta descdrcdrilor catecolaminice ;i se produce prin

contraclia fibrelor mr.rsculare de la nivelul vaselor de rezisten{d: arlere de calibru niic.

arteriole qi metaarteriole.DatoritS acestor modihc[ri, in faza iniqial[, presiunea a(erjald se menline normali

sau uneori chiar poate creqte.

in prima fazd a unei reaclii sistemice post-aglesive, descdrcarea catecolaminica $i

hiperfunclia simpaticl realiz.eazh o vasoconstriclie neuniformd- Primele teritorii atinse sunt

teritoriile vasculare bogate in alfa-receptori adrenergici: ficat, rinichi, intestin.

DacI intutdafia catecolaminici persistd qi chiar creqte. teritoriile vasculare cutanate

gi ele bogate in alf'a-receptor, sunt ai-ectate, iar apoi sunt afectate unele dupa alteie dif'erite

alte teritorii.in felul acesta una din caracteristicile acestui sindrom este extensi tn pantti de

ulei.Fiecare teritoriu evolueazb in mocl propriu, ceea ce firce ca nu toate organele si iie

afectate irr acelagi grad. in general primele organe ischienriate yrezinti 9i leziunile cele mai

grave. ^in acest stadiu, organismul reacfioneazl la hipovolemic prin redistribuirea debitulur

cardiac, favorizAnd organele vitale, creierul qi cordul. in dauna organelor cligestive,

rinichilor qi pielii.Se realizeazd centralizarea circulntriei deoarecc rim6n aproape nemodificate :

o debit u I sanguitt eoronarian.. fluxul sanguin cerebral,r irigarea musculaturii respiratorii (toate fiind teritorii lipsite de alfa-receptori).

b. Creqterea volumului sanguin circulant se tealizcazi prin doui rnecanisme:

- unul rapid, prin mobilizarea sdngelui din depozite: ficat. splini. piele etc. Este un

mecanism deosebit de eficient produs prin reac{ia simpatoadrenergicd gi este oomparat cn o

adevlratl autotransfuzie.

46

I

- unul mai lent reprezentat de pbtrunderea lichidelor din interstiliu in vase. Inilial se

Froduce o intrare masivd de lichide izotone, lbrd proteiue; ulterior, in a doua lazd prinpitrunderea in vase gi a unor macromolecule, apa va trece din interstitiu in vase mai uqor qi

ra fi reliunuti intravascular.2. Adaptarea activiti{ii inimii

Descdcarea calecolaminicd masivd are e1'ecte deosebit de imporlante gi asupra

cordului. Apar efecte inotrope qi cronotrope pozitive manif'estate prin cregterea forlei de

contraclie a miocardului gi prin creqterea frecvenJei cardiace. In felul acesta se incearcd

menlinerea debitului cardiac la un nivel normal sau cit mai ridicat.Toate aceste reactii compensatorii se traduc clinic prin tahicardie 9i presiune

arleriald normald sau chiar crescutl cu o formuld convergenta:o paloare cutanati,. extremitali reci,. sudori reci,o cianozd gi oligurie.

Deqi datoritd cenualizarii circula{iei, creierul este privilegiat, el rdmine totuqi

insuficient irigat fa{d de solicitdrile intense la care este supus, ceea ce se traduce prinapatie, dar bolnavul inci este conqtient, vorbegte abia;optit qi poate da uneori rdspunsuri

coerente.DacI in aceast5 primd etap5, reacliile apdrute nu sunt suficiente pentru

reechilibrarea organismului, sau daci nu se intervine rapid prin instituirea unei terapeuticiadecvate, se instaleazd insuficienfa circulatorie perifericd ce duce la moditicari tisulare qi

celulare deosebit de grave.Microcircula{ia in qoc

Tulburdrile de perluzie tisulari, incepute in prima flazd, se accentueazd pe mdsura

trecerii timpului. in centrul acestora se afli tulburarea circulajiei capilare.in mod normal sdngele poate ajunge din arleriole"in venule prin urmdloarele trei

cdi:o prin metaafieriolS, caz in care capilarele sunt slab irigate,o prin metaarteriol6-capilar-metaarteriolS, cale solicitatd in perioadele de

activitate intcnsd a fesuturilor. Se asigurd pe aceastd cale ur aport corespunzAtor de oxigengi nutrimente gi sunt indepdrlafi eficient metabolilii rezultali din activitatea tisulari.

. prin canalul rneriolo-ven ula r. cale ce scuncircuiteazd compiel metaarleriola 5i

capilarul.Trecerea prin una sau alle din aceste cdi este consecinla varialiei de tonus a

musculaturii netede din perelii adcriolari, metaarteriolari qi venulari precum gi asfincterelor precapilare sau a quntuiui arleriolo-venular.

In condilii liziologice, la capdtul arterial al capilarului presiunea hidrostatic[ estesuperioari presiunii oncotice a plasmei gi presiunii lichidului intersti{ial. Se creeazd,datoritd acestei diferenJe de presiune, un curent lichidian ce merge dinspre capilare sprelichidul interstitial antrenAnd cu el oxigenul qi substanfele nutritive.

La capdtul venos al capilaruhd presiunea oncoticd a sdngelui fiind superioari,atrage un curent lichidian intersti{ial astl-el incAt capilarul, la acest nivel, debaraseazilichidul interstilial de bioxidul de carbon qi de produgii de metabolism inr.rtilizabili.

Capilarele se deschid pe rind, ceea ce asigurd in fiecare minut. un debit sullcientpentm satisfacerea nevoilor tisulare.

Deschiderea qi inchiderea capilarelor se t-ace in rapoft cu secre{ia de histamini a

mastocitelor: la un anumit grad dc hipoxie. mastooitul secretZr histamind care, datorithfaptului cd mediatorul este degradat pe loc Ai nu uece in circulalia sanguind, deschide doar

1',7

vasulproximal.Aprovizionatecuoxigen.mastociteleinceteazasecreliadehistamin[qlcanilarul se inchide."-" *il;il;itt

nnr*ul" pH-ul scade foarte pu{in deoarece acidul lactic este antrenat de

curentui sanguin gi nu se acumuleazd local (pH-ul in arterd:l,4; in capilar=7'3)'-*' -.i. .J"aitii patologice, descdrcarea catecolaminelor produce constriclia afteriolei'

metaarteriolei, u sfirlcte*lui precapilar 9i a venulei qi deschide anastomoza arterio-

uenousd. Diminuarea debitulul arteriolar' 9i Euntarea patului capilar provoaci hipoxia

tisulatd.Isufi cienta perfuzie capilard agraveazl progresiv hipoxia celulari- iar mastocitele

tuturor capilarelor secrete hisiamind. Hipoxia prelungitS.lace ca metabolismul aerob sa

devinianaerob.Seaccentueazaprotiucereadeacidlacticgicutimpulactivitateaunorenzime devine incompatibili cu gradul acidozei'*-"-i*r"-,ilp,

sui influ"n1a-acumuldrii in {esut,rile ischemiate a uror diverqi produgi

ai metaboiismului ir,termediai, a pH-ului acid ;i a unor cantitafi crescute de histamini,

efectul vasoconstf ici,)r al catecolaminelor va fi contracarat la nivel arteriolar dar se va

menline la nivelul venular.ConsecinJaceddriiz[vorttluiarlerialinainteaceluivenularestecdsdngeleva

pdtrunde in capilarele dilatate clar nu va putea drena spre sectorul venos - faza de atonie a

gocu Iui.' in acest moment rezultd o cregtere brutald a presiunii intracapilare $i datorit[ accstel

adevdrate lovituri ile berbec asupra peretelui capilar, deja {ragrlizat prin stazd 9i electele

histaminei asupra celulelor endotelialc, este favorizalS plasmexodia pi este provocati o

adev[ratd "hemoragie" intratisularf,. prin cflacJia peretelui capilar'

Acic{oza asociatd stazei sanguine tletermind un grad crescut de hipercoaguiabiliu,rte,

realizdndu-se rapid obstruclia completi qi simultand a numeroase capilare. I'otodati insa

Iibrina depusd in microcirculalie siimuleaz6 procesul fibrinolitic prin activarea kinazelor

care transformd plasminogenul in plasmind. Plasmina. la findul sau, prin activitatea sa

proteoliticd, debaraseazl capilarelc dc depozitele de fibrini 9i le reperrneabilizeazd',.Daci

aceasrI reaclie de apdrare este precocc q;i inteusi 9i dacd se insolegte qi de o ameliorare

herr-rodinamicd in re{eaua capilir'6, lezi'1ile celulare ireversibile sunt evitate. Dacd insi

re permeabilizarea se produce lent iar circulafia capilarl nu se normalizeazi rapid. necroza

este totald 9i ireversibili.Modillcdrile hemodinamice care duc la incetinirea circulaliei capilare, impreun[ cu

tulburdrile melabolice corlseclltive, stau la originea stazei intracaFiiare care favorizeaz;L

aparilia de trombi in microcirculalie. Aceasli coagulare. discminatd este re-sponsabili rle

ujrurilio ,r"".or"lor celulare iar intinclerea acestor tulburiri condifioncazd suprimarea

funclionalI sau chiar. supravieluirea organului, eventual moartea intregttlui organism.

Afectarea celulari in qoc (celula de qoo)

in final calea comund a tuturor formelor de goc este pefturbarea metabolismulur

celular qi realizarea comnceptului complex de "celuld de qoc"'

in qocul cardioge' debitul cardiac scade i;:r aga mlsuri inciit nu poatc asigura

necesarul minim clc oxilen la nivel celular. in gocurile hipovolemice necesatul de origen la

nivel celular scade datoritd numlrului redus de critrocite sau scidcrii voltturului de sdnge

circulant. in gocurile neurogene, anahlactice gi septice prdbuqirea reziztenlei vascuiaie

sistenice lace ca perfuzia capilarl si i-re at6t de scdzutd incAl oxigenarea celulari este

proiirnd pe(urbati. in qocul septii: hip.xia- cste agrri'atA de febra, care ciclte rata

r.netabolismr-rlui celular qi deci necesarul de oxigen'

FFXTUFTARFA METABOTISI]dULUICELUL.qR

Perizial Pen!.rbsn,rfolosllxo:4:enrlDrr.ulara]

P€dtrrbarei utrllrsrn glucorei

t._Met'rbolim inrlDbic J

|..-ll Aru', tatn O

lFl h,rmod,rblnn

!r,rp I h r*rur Pi]]rvat

Fonrpal I .qcraoz

ilr{ I I n*tabotI

I+

ti" -r--""t"lrrl.t.

t'--.-L l ltrolur" "urulaiorl I elin cPt,i$ l\

.'i---..---\\

t_-LI\I}Fil]

[c""""a" *"e,l"i;l-F*".,* i"n"'*,"'l-

Fig. 13 Schema perturb'rii metabolismului celular in toc

Lipsa oxigenului iace ca firetabolismul celular sd lreaca in fotma de anacfobioza a

mctabolismului. forma ce este o metodi mr-lit mai puli eficace in furnizarea- valelllelor

energetice. FArd ATP celulcle i;i pierd capacilatea menlinerii gradientului clectro-chimic

de o-partc $i de alta a memblanei semipclmellbile iar pompa Na/K estc dellcita.d. In acestc

condllii Na qi Cl se acumulcazi ill eelulf, in tilrp ce K pilasegtc celr"lla. Cele mai alcctatc

sehllc de accste pc$urbiri ionice sunt cele ale sistcmului llervcls 9i alc miccat'dului'

Potentialul dc r.epaus al acestor celulc estc redus iar cel dc acliune mult scAzul in

anrpliiucline $i rez;ltatul final la nivelul rniocardului este scdderea corrtractilitdlii.

Ire mdsuri ce sodiul trece in intci'iolul celtilei apa illietstitialA il ttrmeazi 9i apoi

apare trecerea apci intravirsculare irl illtelstilill scalzend in final voluurui cit'cttlant. La nivei

celular acumularca in exoes a apei duce la cdentalierca celulclor qi dislmgerca membranei

cxterne cu eliberare de cnzirie lizozotrale in interstiliu.Din acest ntomeot se dcsohid trei ccrcuri vicioase crllc \of aecentul qi nrai mult

deprivarca cle oxigen.' - in primul rdnd pr,lcesclc enzimatice sunt periurbate cle modijlclrile ioi.rice de la

nivel celulai oare induc la rindul lor mc'diflclli oslnoticc. Difuzir.rnea nutrienlilor qi^;r

produgilo1 finaii de rn,.:tabolism estc incetiniti pe mdsurl cc mctabolist.uul celular scaclc. In

acciaEi tirnp clifuziunea prin mcmbrana capilari este mult inceliniti pe mitsuri cc fluxrLl

sangriin la accst nivel esfe perturbat de slazI. Sta;ra i:apilar6, la riudul ei scatle petfiizir

tisrilara gi actiycazd procescie tie coagularc intravascularii. Activarea cascaclci coagulirii

stimuleazi ldspunsgi inilamator $i rste responsabilI dc o sct'ic cle colnplicatii fiecvcnt

irrtdlnitc ilt goc (necloza iubulari acuti, sindromul dctresei respiratorii 5i cozrgularca

intrar asculard disenriiratd.- in al cioilea rintl, sciLdcrea volurmrlui circuiator duce la pedurbarca perfuziei

tisularc in toatc tipr-rrile cle ;;oo. Scitlclca volum'-llui intravascular produoe o leducere a

ciebitLriui carriiae.

,19

r

_ in al treilea rdnd eliberarea enzimelor lizozomale perturbd activitatea nu numal a

celulelor afectate ci qi a celor rl"e;;;#;;;,irzand aria afectdrtii metabolismului celular'

Ca o consecinJd a reducerii a.p"rf'"i* i" Aip, metabolismul anaerob modificf, pH-ul

celular qi induce acidozi ttiJuotit' in mod compensator' penl'ru o scuna perioada'

*J"*Ai ii'-tq"nii scheletici vor folosi acidul lactic drept surs[ de energie'

TULBURARI METABOLICEDatoritd tulburdrilor aff,erfuzie tisulard pe <le o pafie ;i a solicitarilor intense pe de

altd parte, gocul se "uru"r"ri."tr"a

printr-o in"nfici"nrd energogena progresiviL qi printr-o

marcatd tendin!6 catabofca c" necorectate la timp duc 1a moartea bolanvului'

Metabolismul glucidic . r,---:.^^1^- -; ^ "rimrrlir"in faza compensatd a qocului' sub influenla catecolaminelor qi a stimuldrit

simpatice se produce o gti,"gi'iii)i'n o iipo'gii'n^i'' Pe masura ce glicogenul hepatic 5i

muscular s-a consuirat '' r'i;;;;;;;' deu'in"'ins' fici"nta' se instaleaza hipoglicemia din

stadiile tardire ale gocului -:- --.-^.r^..^i---r .,,"o"^hinr'Hipoxia progresivd determind un metabolism energetic Predominant-anT::::tt:

n.i'.'int"'n',i"i,"i;:-q:**:in j"[:;',#t1""",H';"Jt::t:11*#"'ffi ;::T:ff :llactic- ceea ce dupa epulz

metabolice decompensate'Metabolismul liPidicin primele faze ale gocului lipoliza este. accentuate' Catecolaminele' prin AMPc'

activeazdtrigliceridlipaza qi'io''*tuti gflterol gi.acizi gra;i liberi' O micd parte din acizii

graqi liberi vor fi arqi ""l"tJ;;;;;ii uju"g" in ficai unde o parte se oxideazd in corpi

ietonici iar altd parle se transfotmd in lipoproteine L--^.:L:! -^-+r,, ,-,.".hicetoacizii, in .onailii io.."i", lp."ri*a un excelent combustibil pentru muqchi qi

chiar pentru celula nervoasa, dar acumuiali in exces' nu numai ci nu pot fi utilizaJi de

";;it;l;;""in toxici 9i contribuie la instalarea acidozei metabolice'

Metabolismul ptoteic i -c ^:a--r..: ^-6rftar'Solicitatarea funclio-nard deosebitd 9i instalarea rapidd a dehcitului energehc'

intensihci catabolismul 9i '"Jt"e ti"t"'u proieinelor' Tulburlrile se exteriorizeazl prin:

-^^-

--'- di-inrru."a proteinelor plasmatice' in special a. serumalbuminelor;

- ".-"g*r"u

,r*r produqi intermediari ai rnetabolismului proteic;

- cresterea aminoacidemiei:- cregterea elimin[rilor azotate'

ini.nrifi"ur"u activit[1ii proteazice qi a decarboxilirilor unor amrnoaclzl va

determina aparilia, in canti;ii cies"'te, de- polipeptide 9i de amine biogene cu efecte

vazoactive, in special la nivelul microcirculaJiei'

T ulb urdr i h iclr o -eletr o litic e

Rezultd pe a. o purt""Jin -odilicarea raporturilor dintre aporl qi eliminare qi pe de

altd par1e, prin modilicarea raporturilor iniercompartimentale: vascular' intersti!ial'

intracelular."-"^it ""nai!ii

post-agresive se descarcd' in cantitdli crescute' ADH' ceea ce face ca

bilanjul hidric, ca urmafe u "r""turui

untiaiuretic qi al eliberdrii unei cantitdli insemnate de

apd endogend, sa he pozitivii;;i;J;"t**itent survin pierderi lichidiene sub lormi de

;;;;,G;;; sau lichide "i"",Jiti". (vdrsdturi sau diaree abundentd), atunci cu toate ci

bilanJul hidric linde si li"';;;iti;, uoiemia 9i apa din interstifiu qi din sectorul celular

diminuI corespunzltor pierderilor'Electrolilii pr"rintaioain.dri imporlanle in cele doud sectoare. Raporlulile dintre

K intra/K extracelular 9i N;'i"tttlN; tttiuttlttlat clepind de buna lunclionare a pompelor

de Na 9i K" pompe ""

,tn J"t""tit ulotut" in qoc se produce ieqirea spre interstilir'r a K Pi

\

rftrarea Na in celuld, Jbnomen de transmineralizare. Degi prin secrelia de aldosteron Na

este economisit la maximum, concentralia sa extracelular"l scade datoritd fenomenului de

tlansmineralizare pe de o pade. dal qi datoriti retcnliei sale in lesuturile lezate.

Iliponatremia este constant[ in goc, deqi nu atinge niveluri periculoase pel re (130-120

rnEq/l).Potasiul creqte in lichicieie extracelulare gi se va elimina prin urini in cantitAli

importante. in caz de insuficien{i renal[ se poatc ajunge uEor la f'enomene de

hiperpotasemie (peste 5,5 mEq/l) pericolul major reprezentdndul fibrilalia vcntriculard care

poate apare la concentrajii cle peste 7 mEq/I.Echilibral scido-bazicin condiliile unui metabolisnr predominant anaerob se prociuc cantit[}i nlari de acizi

nevolatili. in special acid piruvic Ai acid iactic. Acidoza nTetabolic[ astlel produsi se

complici ulterior qi cu o acidozd gazoasi, cAnd eiimindrile pulmonare vor fi din.rinuate.

Acidoza slimuleazd eliberarea de catecolamine ceca ce va agrava 5i mai mtrh

tulburdrile hemodinamicc ale bolnavului, scade putcrea contractili a miooardultti gi creqte

tendinJa deja existentd sprc sluge eritrocitar gi CID. In felui acesta se constituie unpericuios cerc vicios care imprirni gocului un caracler de ireversibilitate.

T alb urdrile cle coagularein goc sdngele devine hipercoagulabil datoritd a numeroqi factori:

- stazei capilare,- anoxiei,- acidozei,- fenomenului de sluge.

Este favorizati lbrmarea a numeroqi microtrombi in rnicrocirculafie care duce lainstalarea lenomenului de coagulare intravasculari diseminati. in f'elul acesta se

accentucazd barajul qi sechestraroa circr-rla1iei, ceea ce va leduce 5i mai muit voittmuisanguin eleotiv circulant.

CID este un f'enomen carc poate apare oricAncl in evolu{ia unei stiri de qoc darpoatc fi qi prrmitiv ceea ce genereazf, intotderura o stare de ;oc. CID sairdce$te sAngele inanumili factori ai coaguldrii (placirete, fiblinogen etc) generind o adevirati coaguiopatiede consum qi acccntuAnd sindromul hcmoragipar. Aparilia CID precipiti evolutia la nileiulhcatului, pancreasului, rinichiului, intestinului, pielii, inimii etc. Clinic apar lenomene de

insuficien![ pancleatici acuth, insuhcienti renali acutd, hemoragii gastro-intestinale etc.

TULBURARI VISCERALEin evolulia qoculr,ri sul'erin{a anumitor organe se plocluce intr-o anunritd trrdine,

unele organe fiind relativ protejate (creierul, rnima) iar altclc s'.rnt rapid sactrficale(intestinul, llcatul, rinichiul, plarlrAnul).

Tubul digestivPoate fi interesat direcL prin agresiuni generatoare de goc dar de ceic mai multe ori

Icziunile produse sunt consecin!a saciificiului impus de hipoxia accentuatd.Sulerinla gastricd se manil'csti sub lbmra ulcerului de stres explicat prin: descdrcdri

masivc dc glucocorlicoizi" sciderea cantitativi qi/sau calitativa a mucinei, hipelaciditaterelativi la care se adaugi l'cnomeneie de ClD.

Sul'erin{a inlestinald se traduce prin alteriri alc rlucoasei oare devine permcabililpentlu clivergi agenli toxici, peirtru loxinclc bacteriilol grarn negative qi pentru enzimeleproteolitice.

Ficatulllste suprasolicitat chiar din primele faze ale gocului. Iiste profund alectatd, datoritl

hipoxiei. aclivitatea metabolicd qi f'uncfionali dc detoxifiere. 1'apt ce duce la acuntularczr dc

sl

r

acizi organici ce vor amplifica acidoza metabolicd. Se produce glicogenolizd,

hiperglicemie, hiperpotasemie, datoritn fugii potasiului din celule, urnatd de hipoglicemieprin ep.,iratea glicogenului. in circulalie vor trece unii produqi toxici provenili de laviscerele abdominale precum gi unele enzime aflate in lizozomii qi mitocondriile

hepatocitului.RinichiulDegi organ vital nu beneficiazd de circulalie preflerenliald in ;oc. Faptul ca

circnlalia renald se realizeazd prin vase scurte a c6ror calibru se reduce brusc, asiguri

menlinerea unei presiuni convenabile de filtrare o perioadd destul de mare. Cdnd insa

presiunea arteriald scade sub 70 mmHg iar in miclocirculalie existi vasoconstriclie se

produce la nivelul glomerulului o reducere importanti a filtratului glomerular. Cu excep{ia

qocului post-transfuzional qi a sindromului de strivire (crash syndrome), care provoacd

ieziuni directe intrarenale. celelalte lorme de goc afecteazi rinichiul printr-un mecanism de

insuficientd prerenalI consecutiv tulburf,rilor hemodinamice sistemice caracteristice

gocului.Insuficienla renall funclional[ - se considerS atunci cand rinichiul poate elimina

cel pu{in 10 grame uree/zi, densitatea urinii este de cel putin 1027, eliminarea urinari de

potasiu este ;ficientA, gi are drept exprimare umorala cfe$terea concentraliei fosforului,

i-riperlacacidemie, acidozd, sciderea rezervci alcaline, azctemie crescutd. Aceastd formf, de

insuficien{d renalA poate fi rapid ameliorati daci presiunc.-r arteriala este corectate, ceea ce

se va manifesta prin cregterea debitului urinar qi sclderea ureei sanguine.

lnsuficien{a renald organici se datoreqte hipotensiunii severe qi vasoconstricliei

renale prelungite, la care se adaugl, drept factori patogenici secundari, prezenia in sange a

pigmenlilor anormali apdruli prin hemoliz6 sau prin strivirea muqchilor (crash syndrome).

Rinichiului de qoc ii sunt caracteristice doud forme anatomo-clinice:

- tubnlopatia acutt, cu conservarea relativ[ a diutezei, potenlial reversibili in 24-48 ore;

- necroza corlicald, entitate rari. gravi prin anurie, uneori reversibili.PldmdnulPldmdnul de $oc este caracterizat din punct de vedere fiziopatologic prin

insuficienld gravd gi progresivi care se instaleazd in toate formele de ;oc.Suferin{a pldmdnului in ;oc este exprimat[ prin triada:

- oxigenare insuficientd a sdngelui,- cre$terearezistenleipulmonare,- edem interstiJial pulmonar.

Deqi parliciparea plimdnului poate avea loc in toate formele de 9oc, ea este mai

pronunJatd in gocul anafilactic, in care pldmAnul reprezintd orgamrl lintd.InimaImplicatd primar in gocul cardiogen, este inilial relativ pulin alectatd in qocul

hipovolemic, cAti vrcme hipotensiunea nu este marcata (nu a scdzut sub 70-80 mmHg),

fluxul coronarian menlindndu-se in limite acceptabile datorit[ autoregldrii circulaliei

coronariene.Vasoconstriclia adrenergicd menline o presiune arteriala nredie suficientd pentru

asigurarea unui aport sanguin corespunzdtor qi in plus miocardul este capabil sa

metabolizeze piruvafii, lactalii qi acizii graqi Iiberi l'ormali in exces in cursul qocului'

Dacd presiunea arletiald scdzutd se menline pe o perioadi mai indelungatd, apar din

diverse zone substanle toxice care deprimi contractilitatea miocardicd, dar hipotensiunea

sistemicl. tahicardia, diminuarea diastolei, determini cu timpul diminuarea fluxului

coronadan, astfel incdt iriga1ia preferenliald si inceteze. Se produce hipoxie, scad grupdrile

macroergice, lactatul se acumuleazd in exces, diminui capacitatea de rdspuns 1a

catecolamine, se reduce forla de contraclie a miocardului, apar tahi- sau bradiaritmiile. Se

52

:rs'raleazd insuhcien!a cardiacd, iniJial energodinamicd, ceea ce antreneazl noi modit-rcirr

rcmodinamice gi agraveazb qi mai mult perfuzia tisulari.in etapele finale gi indit'erent dc lbrma etiopatogenicd de goc' apare decompensarea

ieurodinamicd in carc coexistd insuficienta cardiacl (debit cardiac scAzut, prcsiune.. enoasd centrall cresc tl). tulburdri dc ritm (datoritd hipoxiei miocardice), scdderea

:ezisten{elor vasculare perilerice (hipotensiune sevefi), distribu!ia vicioasd a volumului qi

., ilurrrlrii srrtgtrin {stagnarea:angclui in telitoriul splahnic. scurtcircuilarea anerio-r.enoasi

.l nunleroase teritorii sistemice gi mai ales ischiemia renall).Creierulorgan protejat prin centralizarea cir.culatiei. dispr-rne de un sistem de autoreglare

!zonelc barosensibile ale cariei aortice Ei sinusului carotidian 9i nervii cyon-Ludrvig qi

Hering) ce menline circulalia cerebrald atat timp cit tensiunea arteriali nu scade sub 50-60

mmHg.Aqa cum s-a vlzut in cursurile anterioare, ;;ocul poate fl ciasificat dupa cauzd. dupa

proccsele fiziopatologice predominante sau dupi maniflest[rile clinice. Clasificarea

;tiopatogenica pare a fi cea mai lblositoare clinicianului dcoarece ea sugereazi principalelc

procese fiziopatologice qi totodati atrage atenlia asupra modificirilor funclamcntale care

trebuiesc tfatate pentru prevenirea alter[rilor ireversibile ale metabolismului oelular.

Din punct de vedere etiologic Aocul se clasifici in:- qocul cardiogen - provocat de insuficienfa cardiaci:- ;ocul hemoragic - provocat de soiderea volumului sanguin circulator;- gocui neurogen - provocat de modificiri ale tonusului neuronal al musculaturii netede;

- qocul traumatio;- gocul septic - plovocat de inleclii;- gocul anafilactic provocat de modificiri irnunologice.

Fiecare tip cle qoc prezintl numeroase manilestdri clinice care sunt de altt'el

caracteristice gi in alte nuneroase condilii, fEcAnd in felul acesta diagnosticul qi rnai dificil.in plus meoanismele compensatorii ale organismului pot masca. pentru o perioadd de tirlp.mujie dinlre semnele caracteristice ale gocului.

$OCUL CARDIOGENEste definit drept o entitate clinicd datorati unui debit cardiac insuficient pentru

asigurarea fluxuhii sanguin adecvat in organcle de impoltan!5 viLald.

$ocul cardioger.r rczulti din insuficienta cardiaci. indiferent de cauza accsteia. Cele

rnai multc cazuri de qoc cardiogcn rezuitd in r"rrma inlarctului miocardic acut" peste 20(%

din bolnavii cu inlarct miocardic acut putAnd clezvolta ;oc cardiogen.

$ocul cardiogeir poate {l callzat dc asenrenca" de o ischiernic coronariand. de oinsuficien1d cardiaci congestive, inlectii pericardice sau miocardice, insuficicnie cardiaceprovocate de toxicitatea unor mcdicamente.

$ocul apare mai liecver,l la dcbutul inlarctului miocardic acut. avAnd o evolutir-letall in 7i% din cazuri $i constituie principala cauzd a mortii in inlirrctul miocardic acu1.

Scdderea dcbitului cardiac estc principala tulbLrrare gi este consecinta perturbdlirtirnctiei de pomp.l a inirnii. Aceasti oedurbare apare datorili ercludelii, prin neorozimiocardici. a oeste 409/o din miocarclul contlactil. a kinezici sau a diskir-reziei zonei cle

necrozd. a sciderii tonusuliii ventricular prin modilicarea arhitectonicii fihreior musculare

circulare. precum si ca llrmaril a bombdrii. in sistold a miocardultti inf'alctizat.Pe misurl ce debitul cardiac scade. mecanismele adapatative renale gi hipotalarnice

mcntin sau chiar cresr: r'olumul sanguin Plin vasoconstric{ie. apdruti czr. rdspuns al

elihe"irii de catecolamtni'<ie cdtre coficosunrarenalc" orcsiunea sang',ritti e-qre' tnentinuii

53

normalA. Totodati catecolaminele cresc contractilitatea $i frecvenla cardiacd' Creqterea

volumuluisanguinqiare,istenleivascularereugescsdmenfin[inlimitenormalepresiunea;""g#;i,t;asca performarrla cardiacd, dar cu repercursiuni asupra cregterii nevoilor

miocardicedeoxigenqinutrienli.Aceastacre$tereanevoilormiocardicesuprasolicitdoi;#J;j; insufrcineta care lu un

'noln""t dat nu mai poate expulza un volum de sdnge

adecvat gi cu o for![ suficierrti p.r* p".i-i" tisularS. -Efectul

direct al scaderii perfuziei

tisulare este afectarea metabolismului celular'

--l1nmncAxDIAtl

-/ -----=-"--.-. *-'.....@

l6'ng"ffi"ilI sauEPA I

Iloi"!*;l

metabolismului

Fig l4 - Schema 'nodificirilor apdrute in cadrul gocului cardiogen

Manifestirile clinice ale qocului cardiogen sunt datorate afectdrii

metabolismului celular qi fac ca diagnosticul sd nu fie deosebit de dificil:

-*;b;;";;d;"a "u ,ralori intre 6b-8- mmHg este caracteristicd (sau cu 30

valoarea bazali iniliali);_

* f"iJ ".i"'a"pi"riuit

9i aritmic (tahicardia poate fi uneori inlocuitd de bradicardie' fapt

ce reflecti 9i o hipervagoto"i"l si-*f" de progno-stic nefavorabil sunt: extrasistolele

ventriculare frecvente, bloc atr#ventricular complJt, flutter sau fibrilaiie atriald, tahicardie

avansate a

mmHg sub

ventricularS, peste 130 impulsuri/minut etc;

ffirT ffi;; o"in"r"i"*or"c apar tulburdri hemodinamice in microcirculat'ie qi

;'dil;#;;;;";;i"',:; ..a"* ql nltratul renar .rlT'".1tigr^"-:,"^T": T^o:,:liHff;#;L;iil;;;ute; ele constituie qi criteriile de direrenliere a eoculur

cardiogen de alte forme de goc'

$ocul cardiogen trebuie

tulburdrile de ritm, de efectele

(morfina).

diferenliat de hipotensiunea arleriald pasagerd indusd de

hipetoniei vagale sau de administrarea unor medicamente

$ocul HEMORAGIC , : -:.. ^,:-:^ c,,|. r^f'.. ca n,,,,'- - - 1.p..rioneaza intotdeauna prin severitatea tabloului sdu clinic. sub forma sa pura

go"ut tt"-'orugi. este mai ,u' intanit; de obicei el se impletegte cu elemenlele de ';oc

'traumatic, septic etc' Ruptura de sarcina ectopicd' de varice esofagiene' fistula vascularl

t PrEsorcir4 vElum-slstolic4r fiEr"cnta carcllal]a

prin ulcer qi plegile vasculare directe sunt cdteva din circumstanlele clinice care pot genera

5o".,1 he*otagic propriu-zis. Cdnd pierderea de sAnge este rezrtltatul unei rupturi de organ

parenchimatoi .au a .,nui vas de ianguin cu sAngerare intr-o cavitate prefbrmat6, qocul

hemoragic este mai dificil de diagnosticat.Srganismul uman clispune de un mecanism prompt de autotransfuzie, alimentindu-

se din rezeivele mari de lichid intersfilial sau chiar celular. Dupd 2 - 3 ore dc la hemoragie.

deoarecc lichidul rapid invazat nu con{ine proteine. se produce o uEoara scidere a

concentra{iilor proteinelor selice insolitd de scdderea hematocritului. Reslabilirea

proteineniiei se face insd rapicl prin punerea in circulalie a unor albumine proaspete,

provenite din rezervele hepatice $i din sinteza; a$fel, presiunea oncoticd se rel'ace.

neLmilind trecerea prin osmoza a altor cantitili de lichid din interstiliu. viteza de

patrllndere a albuminei in spaliui intravascular este de cca.4glorn 9i nu este influenfat[ de

injectarea soluliilor electrolitice.' i' hemoragiile in care sc piercle cca.25Yo din ntasa sanguind, restabilirea volumului

circulant ,. p.oJu"" dupir 36 de ore (cu vileza de 33 ml/ori). vaioarea reali a

hemaiocritlllui ne liind reflectatd decAt clupi scurgerea acestui interval de timp. La capdtul

celor 36 de ore 250% din proteinele circulante sttnt protcine noi, intrate in circulaJie dupn

declangarea hemoragiei. Masa eritrocitari este insi inlocuiti cu mare dificultate; dupl o

pierdeie de 500 mi singe sunt necesare 40 50 de zile pentru ca hematocritul 5i

hemoglobina sa ajung.l la valorile normale." Vas.consiriciia periferica selectivl produce diminuarea intoarcerii venoasc' a

debitului bataie $i a minut-volun]ului. Corclul iEi creEte frecvenla ca rispuus la sclderea

intoatcerii venoase qi a clebitului cardiac. Dacd hemoragia continud mccanismele

compensalorii sunt depagite: debitul cardiac scade sub nivelul critic. iar presiunea arlerialS

.. prib.,q"gt". Inilial ilspunsul vasoconstrictot al hemoragiei menline presiunea arterialii

sistolici la valori cvasinormale. Vasoconstriclia f'ace ca masrtrarea presiunii arteriale sa iie

un indice. neconcludcnl al hemodinamicii genel'ale. S-a demonstrat ci la o reduccre cu 25%n

a debjtului carcliac ii corespundc o rcducere a presiunii arteriale de mtmai 7%; pierderea dc

20% din volumul sanguin circulant determina o scidere a debitului caldiac de 45rk iar a

presiunii arteriale de numai 157o.

Efectele hemodinamice diferi in lunclie de durata hemoragiei qi de cantilatea de

sAnge pierdutl in unitale de tinp. Deperdilia volemici cste mult mai imporlanti decAt

piefuerca eritrocitari, deoalcce se poate instala scf,derea brutala a volumului sangrrirr

circulant efectiv cu aparilia stopulr.ri cardiac. in privinla volumului, n-rai impot'tanti tleciit

r,aloarea sa absolutd. iste viteza cu care se produce pierderea. ca 9i promtitudinea cu care

se instituie tratamentul. S-a constatat c[ animalcle supuse unui goc hemoragic

experimental, reperfuzatc dupi 2 orc triiesc in proporlic de 80%, iar cele transfuzate dupa

4 ore rnor aproapc toate.in faza cte qoc hemoragic rer,ersibil, bolnavul cu presiune arlerial[ cvasinomaid.

puls slah qi rapid este palid, t|anspirat gi agitat. Suportul fiziopatologic ai acestor semne iiol'eri excitalia simpatic[ 9i hiporia ccrcblald. Debitu] caldiac Ei volumul sangr'rin circulant

ef-ectiv sr:nt scizttte. iar sectorul microcirculatiei este spastic in organele de sacrificiu.

Piercler.iie cle nrasd circr,rlanti endovascnlarir, piind la 20-25Yo. pot fi mascate de valori

rornral( sau cltiar crescute ale pretiurlii :trlerirtie

:41

Reajustarea endogend a volemiei prin intravazare de fluid interstilial depinde mult

de starea anteriarl de hidratare a organismului' Dacd nu s-au administrat fluide' releaua

microcirculalici ,. uu |."p""i"i;i;; ;"; intr-un mod nelericit: acidoza tisulari 9i

histamina, masiv eliberatd de mastocite, vor contracara spasmul sfinctemlui precapilar'

ceea ce t'ace ca n1i".o"ir.uiugiu-- sa se deschida ca o punga' deoarece. spasmul

p".i"pif"r**tlar persistS' in'acest stadiu sunt necesare cantitati mari de lichide

perluzabile. inlrucdt ^expansr "nlu

tp"ri"fui microcirculatiei duhleaza sau chiar lripleazi

necesitalile de fluid. tn u""f uqiii-p, rezervorul venos este mult diminuat' iar in unele vene

viscerale pH-ul scade sub 7'

Fig. l5 - Schema modificdrilor apirute in cadrul qocultti hemoragic

Se considerd ca un $oc hemoragic pur este reversibil' prin administrare^ de- i'luide'

pand lu;ui;;i- "ie

presiunii' a'teriar" si'temi"e de 20 mmHg Trebuie retinut insa cd pe

fondul singelui stagnat $i *ii"Jit r-rritrotlrculalie' o cAt de mica tauma tisulara' infectie

,"r .pf ."J?ti*ar.i-,U".i,"f iti" a"tiuni"u"a uputiliu cto' cu care bolnavul intrii in faza de

qoc hemoragic refractar. Con,u*uttu *tti episod ClD este trldati de modificarea timpului

de coagulare.inaceststadiualqoculuisedibatdliapentrusalvareacelulei.,muribunde,',astfel

incAt sd nu se treaci la stadiul de qoc hemolagic ireversibil'

$OCUL TKA,UMATIC$ocul traumatic a fost descris de

deosebii de qocul hemoragic prin laptulla inceput ca o entitate clinicl distinct[ qi s-a

ca nu este insolit de o pierdere exteriorizatl de

masi sanguini.Sii,l'i"u"u,"u,'. clebuteazd prin stimularea b1"11 i :l1l'^:i'llill,,ii'"",o,iij;'l

",'u oi,l'ili'''ili.",. .";;;;"e"J'l r;'l'i in runcrie o" oyT:ll"^1*-::l:1:l--':''.:'1.:;ri"a."-rf lezional primar poate h o zdrobire tisulari' o

viscerald.

T DEEIT CARDIAC

, Presruff ndeflala+

rirtpn,ica :i Eulmonara

lracturd comimttivd, o Plaga

In caclrul qocului trar"rmatic au fost incluse eniiLali precum gocul prin sullu, gocul de

-., cu. gocul de strivire, gocul chirurgical, alcituind o adev[ratd lamilie cu trdsdluri-..-.qenice comurre.

$oc'l trar"rmatic a fost inifial, in mod gre5it, 'umit

goc izovolemic; de lapt el este un. i disvolemic cu hipovolemie endovasculard datorith scaclerii voh-rmului sanguin circuiant- 3alir

Sprc deosebire de qocul hemoragic pur, carc anr vdzut cd. este teversibil pdnn la' rloli ale presiunii artcriale sistemicc de 20 rnmFlg, daroriti absenlei f-actorilor declangali.rr unui sindrom clD in rnicrocirculalic, in qocul traurnatic, clD apare intotdelLna. oricaL-le micd ar fl lezarea tisuiari, sau a1'ectarea unui numir rclativ redus de trombocite sau:ernatii. sur.rt sufrciente pentru a initia microtrornbozc acute qi in f'elul acesta aparitia clD.:c creeazi astlel o asociere greu t|atabili: traumatismul p|in apa|itia cpisodului clD -.:cnereazi hemoragia. A;a sc petrec lucrurile in qocul traumatic prin slrivi|e tisularanlasivd. Eritrocitele conlin o tromboplastini fbarte activa care claci nonnal nu are eitctcr izibile in;oc capdtd toate condi!iile de nianifcstare. Dupa Hardway. la un traumatizat cnstare de $oc,20 ml de sAnge hcrnolizat suni suficienii pentru declanfarea CID.

SindromLrl de s trivireDenurlit qi "crlrsh syndrome". a fbst descris peniru prima datd cle citre Ilywaters in

anul 1941, in tirnpul bombardamentul Lri Londrci. Acest sindrorn estc destul dc flrecvent.intilnit in tirnpul cataclisn-reloi' naturale, il special in limpul cutremurelor. Frecventasindrornului de zdrobire variazi in lirr. ile loalie strAnse. z\stl-el" in urma seismr,lui cle lzrAgadir. din 1550 de rAniti il8{'/.60/c,) au prezertat sinclrom de zdrobir.e. dupabombardamentui de la Hiroshirra aploximatir' 2096 dintrc rdniti au evoluat cusimptomatoiogia sindronrului de zdrobire.

Sindromul .:e instaleaz[ in uflna compresiilor prelungitc cu distrugerea maselormuscuiarc. {)upd iniiturarea forlei de oompresie in legiunea al'eotata apare rn'r cdeinvolumi:ros. in urmdioarele 12-21 de ore sc in.staleazi st:rrea dc qoc hipovolemic. ociatil cugocr.rl propriu-zis in urind apar cilindrii de mioglobini ;i hemoglobinr iiber.i. S-a constatarci din traurnatizaiii care prczentau ieziuni nruscuiare dupi compresiuni prelungite 7996aveati gref'ati qi o neli'opatie hemoglobintrrica. chiar dacd ri:ritul icse din starea de qocinilial, dupl 2-3 zile se instaleazi insuficienl.r renald acuti, .rare este stigmatul sincl-omLiluiclc strivire.

Eristii qi lbrme benigne de lrerloglobir.u-rric, in care diureza se nrentine la cifresatisfhcitoare.

in lunclie de gradul tlc atingei.e renalii se clisling rnai- mioglobinulia simpli lEri atingcre renali;

irulte lipuri de nefi'opatii:

- nefropatia mioglobiur.n icir cu prezeitla cilindr.ilor rnioglob inuriui;- nr:iropatia malign[ cu Lti..A.

i)aci in prin'ielc douir tipur.i dc neiiopaliisustirrerc a irernoclinamicii sislenrjcc. cvolutia poatcinsd dc o gravitalc extremi.

In alar'l de ]czarea rettali in cacirul sindromului de stl'vire sunt af'ectirlc si allcorgarle DatoritA clc;terii valorilor plasmaiice alc potasiului. nriocardul esle af'ectat putanciaparc aritn.rii divcrse cle la ritnriri cckrpicc piini ia fibrilarie icnrricL ar.J ,:u ,,pr.ir.,acordului in di:rstoli

Ilchilibrul acido-ba::ic este p:oiiinci trftctat prin apariqia unci acickrze nictaboiice.Fenotuenele iligestivc suni dominalc clc vdrsituri incocrcibitc, care produc la rilclul

ioi rulburiiri profunde ale echitibr.ului hicir.o-electrolitic.Pe primr"ri plan insr. riminc. afcciarea rcnala. cale cie cele mai mt te ori duce la

iristaiarca insuficienlr:i renalc ;i singura alielnali\i tcrapeuticir ce poate saiva bollavul

sc institrrie prcc(ice un tratament defi t-avorabilzi. Neliopatia ntalignil este

5"i

rAmane, in aceste cazuri, hemodializa. Reluarea pfecoce a diurezei are un prognostic

f"""r"Uif. Lipsa de secrelie clupd 4-5 diayze arala ca leziunile t.bulare sunt ireversibilc

ceea ce atrage dupa sine un prosnostic grav

$ocul prin sufluiufluieste rezultatul deplasdrii radiale a unei mase de aer cu viteze lbarte mari care

provoacdasupracorpuluiomenescleziunivariate,in|unc{iederegiutreaasupracareiaunda de goc gi-a eier"itat ac{iunea de compresie 9i decompresie cu maximd- putere'

Formele ,rqour. d" qoc prin suflu evolueaza benign, deregldrile fiind m1l mylt de ordin

n"uro*.g"tutiu. Rdnilii'cu leziuni qocogene prin suflu sunt foarle fragili din punct de

vedere he"modinamic. b simpli schimbare a pozitiei poate antrena stopul cardio-respirator'

Dupd suprafala de impact a forgei de suflu, se pot distinge urmltoarele forme de

leziuni:a) leziuni de tip Pulmonar;b) leziuni de tiP abdominal;c) leziuni de tiP cerebro-sPinal'

a) Leziuni de tiP PulmonarIiin punct d" v"dit" clittic sunt recunoscute doui forme dc leziuni puhnonare:

- forme imediat moflale, in care leziunile aparente sunt minime Examenul hitopatologic

nu geseqte decat mici hemoragii pleuro-pulmonare Moi:rtea reflexd este produsa de unda

de qoc ca urmare a inhibiliei brutale neuro-vegetative'

- formele atenlrate, in care macroscopic pldmdnul are aspectul pldmanului. inecalilor.

Leziunile sunt bilaterale ;i constau din hemoragii gi uneori din rupturi alveolare 9i

brongice.b) Leziuni de tiP abdominalin general leziunile sunt mixte. toraco-abdominale, dar unda de ;oc poate avea

uneori imp"act exclusiv pe abdomen. violen{a undei de $oc poate produce dezinserJii de

mezouri, rupturi de oryane parcnchimatoase sau cavitare Bolnavul prezintd adesca

aspectr uni gocat hernoragic:' l.egumente 9i muooase palide. extremitdfi reci $i agitatie

datoritd hipoxiei cerebralc.c) Leziuni de tiP cerebro-sPinal

Leziunile de acest tip antrineaz1fie moattea imediatd fie come de diferite grade.

De cele mai multe ori insuccesele tratamcntului prin suflu se datoreazd unor

clemente specifice acestui gen de qoc:

o caracterul violent qi inlinclerea excesivi a leziunilor anatomice (emtizem

mccliastinal, hemopneumotorax. hemopericard, ruptur'[ de splind. ficat, organe cavitare);

r ef'ectele viscerale (ischiemic miocardici, aritmii, hiposistolie):

o frecventa mare a gocului bacterian supraadiugat'

socur. SEPTICApariliainorganismaunuilocarsepticmajorpoatealterasenrnificativ

homeostazia. Cincl dezechilibrul atinge plagul de la care tuiburdrile metabolice blocheazl

r.espiralia celulari se instaleazi starea de goc, insoliti sau nu de o hipotensiune.

Pater.nul qocului septic diferi de cel at qocului cu pieldere rcald de fluide. Bazat pe

o disvolemie intersectoriald, ;ocr.tl septic are o iuserlie tisularl directd, Ilind considerat cel

mai celular tip de goc.

De-sine-statator sau inso{ind stacliile tardive alc altol tipuri de qoc. qocul septic estc

cornplicalia severf, a unei stdr.i septicemicc, care, pand nu de mu1t, era aploape intoldeauna

mortald. in prezent se raportcazi supravie!*iri pdnd la 50 qi chiar 80% di' cazuri.

Prin liza lol. prealubila, germcnii gram negativi. clibereazl eudotoxine' cocii gram

pozitivi elibereazi exotoxine gi ietelmin mull mai rar instalarea stlrii de goc ca de altlel 5i

5tt

IIIII

--,:irsiiie. spirochetele, viru;ii qi ciupercile. Baoteriile gram negative. cu sediul obiSnuit in:,iiul gastro-intestinal, cdnd pdtrund in circuitul sanguin declanSeazd un goc caracteristic.

$ocul hemoragic sau cel traumatic se pot complica cu ini'eclii cauzate de germenii

-..,r1 pozitivi sau gram negativi. in suprainiecliile produse de bacteriile gram pozitive, rul cste generat prin extravazarea fluidelor din microcirculalia dilalatd, pe cAnd in qocul

r rr\ocot de bacteliile gram negative hipotensiunea iniliald nu se datoreqte nici-.-.odilataliei gi nici pierderii de Iluide, ci spasmului rnicrocirculaliei insotit de captare

.-.:ridici in microcheaguriie episodului CID gi sechestrele din interstiiiu.Se considerd ci la originea tulburdrilor perifelice din orice tip de qoc se afl6 o

:-,rini neurotropd proveniti din bactefiile gram negative carc invadeazd organismul ln faza

-1; goc reversibil tardiv sau in faza cle qoc refractar. $ocul endotoxinic este in esentd un $oc

srn.rpatomimetic cu originc dubli: inilial cndotoxinele cresc concentralia de catecolan.rine,

:poi ele se combind cu unelc elemente sanguine, probabil leucocite sau plachete, ;ilbmreazl o substanta simpatomimeticd cu actiune suplimentara"

Se susline cd lipsa de rf,spltns a terapiei cu masi sanguin5. in orice tip de ;oc, s-ar

.lalora endotoxinelot care ar fi factorul de ireversibilitate. Aceastd afirmatie se bazeazi pe

urmdloarele fapte experinrentale:o animalele dcvenite rezistenle la endotoxine supravieluiesc qocului hemoragic;. antibiotetapia, ou spectru bacterian pe flora intestinali. scade in mod evident

nroftalitatea in toate tipurile de ;oc.Prin vasoconstric{ia calactcristicd, orice goc preluagit altereazd funclia detorifiantd

a sistemului reticulo-endotelial. in gccul avansat, bacteriile gram negative ca atare sau

eldotoxinele lor sunt absorbite in circulatia sistemicd. [ntrucdt sistemr"rl reticulo-endotelialiqi pierde lunclia detoxifiant[. iar indicelc imuirobiologic se prdbugegte. endotoxil]eieaclioneazi in voie, locul de electic fiind sistenrul m icrocirculalici. lhrdotoxina agraveaza

vasoconsurclia cauzald de hipovolenrie qi ziccentueazd delicitr-rl perfuziei tisulare peril'erice.

Flipoproteincnria. Jeucopenia qi sistarea sintezei dc anlicorpi sunt factori lavorizanti ai

exacerbdrii fl orci saprolite.Geneza q;ocului septic nu cste insi nici pAnl in prezent complet gi bine elucidata.

Actir:nea directi a endotoxinelor pe miocard sau pe encloteliul vascular, acliunea indirecta

- prin intemediul plachetelor^ a complementului sau printr-un ttopism neuronal - or;

inser{ia directi pe catenele enzimaticc, toatc accste situatii pot conducc, singure sau inasooiere, la o stale de goc"

intotdeauna endotoxina anireneivd o reac{ie anafilacticd, generind un vasospasmelectiv pc structurile previzute cu leceplori alla adrenergici. Spasmul se produce fie direcipe endoteliocit, fie indireci ca efect zrl f'cnomenului de CllD.

'l'abloul clinic al gocului septic sc comDune din utmdtoarclc semne:

o hipertermte 3 9-,10;

r tahicardie cu puls fiii1brm 130-150 pulsatiir'minul;. hipotensiune, rlaxinrf, sub 80 mmtig. cu pcnsatea dif-erenlialei:. iri50anc. mialgii. tunspi'arii:. tegumente reci. palide. uneori uEor sau inlens ictcrice,c tulbrLririneuropsihice;c r alsiitrrri. '.iialcc: ,,liguirirt' ie.

59

r ::-

Fig. l6 Schema modificdrilor apdrute in cadrul qocului septic

Se pot distinge patru 1ip'iri clinice de $oc septic:

iiptr f - fi"pui oUiy" " sever al gocului septic Toxinele intereseazd miocardul in

mod direci. Evolulia este brutald: scad rapid debitul cardiac qi presiunea arleriald, cregte

fr..iun"u u"nousd centrall qi se instaleazd oliguria qi acidoza'''- '-

iiput 2 A _ Toxinelc proJr. .,. otoaitiratie in secrorut microc irculat iei. Acidoza 5i

oligurialipsesc,tegumentelesuntcalde,presiuneaarleria]adepSEegteT0mmHg(pe.acestffi r"prluAauguriu urrei t ipovotenlli tiansformd rapid acest tip de $oc in tipul 1). Tipul 2

A de goc septic;e frecvent etiologie gram pozitivd'-

Tinul 28 e,st" as"manatJ. "i z e, aut aci6oza este prezenti, iar tegumentele sunt

.iunoti."'iir".i in acest tip de qoc corcctarea acidozei este pe primul plan lnteresarea

metaboliclcelularaestesever[.Etiologiaestedominantgramncgativa'ilput 3 - La qocul septic se idauga- 9i o pierdere de fluid bogat in proteine spre

seroase (de exemplu in p"itonitx, in icluzii) Pe ldngi alcalinizare se impune 9i

"J.itl *.." a" allumina 9i de plasmi' Este tipul chirurgical al qocului septic'

..-.".' .. iip"f 4 _ Este gocui ,"pti. ."fru"tu, la tiatament,la care se ajunge in urma evoluliei

celor trei tipuri anterioare lprin ineficienla tratamentulr"ri)' Acest tip de ;oc imbracl fbrme

severe, asociate cu icter, cu corcl ineficient qi cu valori crescute ale presiunii venoase

centrale.'-"''*'ln practicl disooierea acestor patlu tipuri dc goc este destul de anevoioasi 9i de

o"""u in fL.nt se recurge la o inipdrlire in numai doud variante clinicel

. Socul septic hiPerdinamtc

. $ocul septic hipodinamic, ambele forme

septic sever refractar la tfatament'

pr"rtind evolua spre forma final[ a qocului

La un organism nomovolemic Aocul septic capdtd un aspect circulator::iperdinamic gi un metabolie donrinat mult timp de aicaloza re spirrtolie.

Palametrii qocuiui septic hipeidinamic sunt: volnm sanguin circulant normal sau

,hiar sporit; debit cardiac crescut; presiune venoasd centrald normalA sau crescutd;rlzistenfi perilericd scizutd in miorocircuialie; presiunea arleriald scizuti; tegumenteuscate qi calde; hiperventilalie (tahipnee); alcalozf, respilatorie.

Suferirla celulard in gocul septic hipedinzunio se instaleazd prin atacul direct altoxinelor pe organiteie cclulare (in special pe lizozomi), prin sci.derea eliberdrii oxigenuluilir.r ei"itrocit, prin blocajul utilizdrii oxigenului la nivelul mitocondriilor gi mai a1es, prin

;untarea capilarelor microcircula{iei (se deschitl qunturile arteriolo-vennlare, l'enomen princale se explici de fapt scdderea rezistenlei perifedce globale).

$ocul seplic postabortunl este un $oc hiperdinamic tipic. Dacd tratanientul estc

ineficient sc ajrnge la starea de goc septic sever cu ins'ralarea insuficinelelor viscera-le (irr

special in pldmin 9i rinichi) 9i a acidozei meiabolice ireversibile.La un organism hipovolemic prin vdrs5luri, diaree, hemoragii, sau sechestriri de

iichide prin peritonitd, ocluzii, pancreatiia, politraumatism, se instaleazd qocul septicl.ripovolenric, variantd mult mai gravd. Parametrii acestui 1ip de ;ioc sunt urmdtorii: voinmsanguin circulant scizut; debit caldiac scdzull rezistenlS perifericd mare in microcirculalie;presii-rne arleria.li sc[zutd, hipotensiune reli'actali la tratament; tegumente palide, umede,reci sau ciairolice.

in astfel de oazuri hipewentilalia gi alcaloza suni numai tranzilorii, llind dr-'minaterepede de acidoza metabolic6, datorati suferinJei celulare cleosebit de gravi de la inceput.Ti'atamcntlrl imcdiat gi eficient poale insd transfera rf,spunsnl hipodiiramir: in variantzrl,ipcrd inrnr ici a qocului sepiic.

$ocuL AI{AFII_AC1'tCDaci aleigia reple;:in1d o moclalitate anolmal[ de rispuns 1a un anuntii antigc;-r"

hipersensibilitatea esie o exageiare a lis'.irnsuiui ii;iiologic la orice substantir cu ca!act,jlar.rtigeaic. Llipersensibilitatea't)oate fi :

1. imediatl - anafilaxie-,erclii.\riltU.- boala serului

t, Loy'1i-v:a - infectioasf,- ucinfcc{ioasii

$ocul airafii;rciic apafiille p:'inrului tip rle hiperse;rsibiljtati: imeciiati. nll esle urii i eniinenl b;riia! 5i ;rde.';ea dra;rra'.ic cari pc4tc apa.ro cir,ipii jntroCiice:'i'a it-: oiga is'n a

ol'ic5.rei subsiiilte. dai'mai ahs a pt'cleir:elor.Deqi ir.r apar."trr.t[ sr: rczunri 1:r o manrf'estale cliuir:5 srrpiaaerrlii- ri"di.r:illil-. l::c*]L:i

iii:.llllbctic se g5sasc l't-l 9c,:Lii ;ofili1olllg;c pl'triiis prin rcritlc1{ll!) ailtenrr:1rj r:;r a-1e;3-cnui.

Prin fiziopatologia sa gccr-ri analllaclii: co:.,stil.li? r-i;r F,rc yeliti;5il (li:oarcLc incluCe ur;cpisoii rlli) :iiiirraaeul" carc ':xplicii :l-rr-rll,: titi-r sen.ilele ilil'le.

D*::,:ris irifiai p::r!ru :,en:.il-ri1i:,a:'ea ii.i plr:leinele i.l,-'Lelogenr,;or:Lri alaliiitclie a:er,tLLlt ii-rai t.r: l.ii'ie cjt';:r.u.:rstairii: d* ;r1:r'i iiie. ,;aii: sc insqiiu ittr'-o gairii lar'gii, irr:r:piu"l ric 1li

irrl:-p[tLr; i c]t"' insci:'rr: -;i lrnliii iiicrgicc alii:cniaLe saL; ler dilciiie prei;lr:i'Le tcra;.;lr-rticc pririilr;iicrgri insctitoaie ale t:rol r'ir!!iL1rj siiii patoiogire.

l';-rioa,Ja 11t 'ririip ';r s. :rc'.lrgc r"lin llomerrtul iltrerirperii acinrini:itlirii pie :riiii.,i1-' :r

alergr:r',r1u! qi c,:n rir i! ahur a.ll1j;n;sl!a-re se ]liti]cqtr inlcir'-al dc fisc. 1\c;:rt i-itei,'ll ' r,.:.r r,.ir;ir: I zii;9i cilii'.r- irni. IJe iegulS- cl csic ccnsiii;iat a 1i cuplln:; illi:, !il "{) i. :',

6i

diseminatd.veriga patogenicd reald a $ocului anafilactic trebuie cautata in suita de substanle

vasoactive intermediare eliberate in timpul conflictului Ag-Ac. Celulele musculare netede

ale vaselor din microcirculaJie, ale bronhiolelor qi ale intestinului sunt celulele linti,efectorii, care executd mesajele aminelor active eliberate brutal in circulafie'

Geneza gocului anafilactic cuprinde o etapd imunologici (conflictul antigenului cu

anticorpul prefonnat), o etapd biochimicd (avalanqa de substanJe vasoactive care sunt

activat; im;diat de conflictul Ag-Ac) qi o etapd viscerald cu expresie anatomo-clinici.

Introdus intr-un organism cu oare a mli fost in contact, anligenul se uneqte brutal

cu anticorpii, cuplaj care degranuleazd mastocitele, dezintegreazi plachetele 9i declanqeazd

sistemele activatoare ale coagulostatului. Se produce exploziv histaminl, serotonind,

bradikininl, acetilcolinl, heparind, prostaglandine qi limfokine.Simptomatologia impresionanti a qocului anafilactic constd intr-o reaclie extinsi a

circulaliei periferice, insolitd de hipotensiune brutali gi de obstruciie bronhiolard cu ctizit

asmaticd, edem laringian, urticarie, edem Quincke" fenotnene neurologice, gastro-

intestinale qi chiar miocarditi alergic6.

$ocul anafilactic evolueazi rapid, sldrqitul producandu-se uneori in cateva minute,

prin stop cardiorespirator, sau in 10 - 15 minute, prin asfixie. Formele medii 9i minore se

consumi in i5 - 20 minute sau se prelungesc, atenl-late cdteva ore'

cdteva luni. Anticorpii circuld liberi, insd pot

specifice (lgG).Complexele Ag-Ac sunt macromolecule precipitante

endoteliocite, genereaza colmatarea microcirculaliei prin

fi cantonali celular, fiind imunoglobuline

care, depunindu-se pe

coagnlare intravascular6

BrorllnspasmLErix€qsFEEm

Crlmpe intesiinale

Vssodilatatieperiferica

+ RVS

Hioc,'rolemie

t Debit cordio:

+ Per{uEie tisulara

Perlub€iealrretabo Lisrr'ului

CDmFIernent, hiEt€min8,

kinine, pmstag)otditu

17 Schema modificarilor aparute in caclrul gocului septic

t!I

.

FIZIOPATOLOGIA REACTIEI INFLAMATORIIInflamalia estc Lln proces biochimic ai celurat carc apare in lesuturile vascurarizate,-: reactie de apirare. declanqatd cie pdtiunderca ,no,

"g"rti ';;;;;;l 'r'f.*i".,,.

:anismului.cand cclulele -"au tesuturire

_sunt arectate, apare un rdsprns rapid al lcsuturircr

: :c orrj uritoare" acest rispuns fiind definit "u

prnr", iiflumatrtr.lntlamatia este o reaclie vascurard al cdrei rezurtat este trccerea prasmei, ai'rbslanlcloi dizolvate in ea qi a.celurelor_ sanguine, din patul vascurar, i' r.rui"ii,r[.uiiiorjrn jurul ariei alectate, realizind exuclatul infl-amator.Daci zona afectate este intinsd rceclia inflamator.ie nu va fi intarnita in mjbcui:cestei a'.ii ci la pcrif'eria ei, la interr'ata dinire qesuturire a{'cctate. moarre qi i;;;ii;;,lircrilalie intactd.

. . - Ljauzele inflarnaliei sunt n.meroase gi variate. Este esenrial dc inleres ci inflamalia..i iirlectia n1 sunt sinolt m^

vq rr.rurrr(r!

Infecfia - apare datoriti prezenliei un,i microorganism viu in tesuturile.rganismului. Ea poate fi o cauzd de inflamafie, clar in loarle *irt" ."r".i'tlu.;"";"apare in condilii de pe.recti stcriritate. aga cum este cazul lesuturiior necrozate p.in oj,ir.ocircula{iei ln zona_ rcspectivi.

. _ clinic inflamatia este caracterizatd cre patr.u se:rr,e ,si simptonre dcscrise incd dinpri'nul secol al e'ei noastre dc citre cersir-rs. Acestea sunt: durerea (clolor). ."""i" rr.,u".rrilJura {cnlorr' rumefierca {tLr,ror}. Ia care se odauga irnporenra n,n"rio,,nii , :;;;,,;r;,"",

sau a regiunii afectaie.

. Abia mult mai tirziu, in secorr-rr XIX. dupi dezvortarea microsconiei, cercetdtori; ,iiputut investiga modiflcdrile celulare ale inl.larnaiiei.Julius Cohnheinl a observat trci mociificiri caracteristicc la nivelul microcirculati:,(arteriale. capilare. venr-rlc) in zona aflcclati.

1 vasele sanguine sunt oblilerate crescAnd tluxul sanguin in zona a1-ectati:2 pcrmcabilitatea vasc,rard creqte, rezuitdnd erud*atur prin t."|"..u-lrasmci, :proteinelor plasmaticc din patul vascular in Iesut-udi3 leucocitele aderd de peretele iniem al vaseior, apoi nrigreazi prin pereteleacestora spre locui ai-ecta1.ln- contrast cu procesere

.im une, care sunt ant;gen-specifi ce qi car"e au ,1,emtrrie,..

l:"-:::-ll,]'lli'n?tor este_nespecific.deoarece se desfiioari aproximati' ictentic indii.erer,tLiq srrn,,rr $l se desla$oara dc a-ceeaqi manicrd chiar qi la a doua expuncre ia acelagi stimur.Se vorbe;;te clespre un proces

.inllamator acut qi unul' cronic. a:il;;;,^l;;"cico'chire Je ccl cronic. ".te

uut.,iiritat dLrrdrrd pdni c,ind l-grerrunea cc a avlrt roc oisp,r, _. .aceasta dureazi de obicei g-r0 zire,ire re deb.t pana la vindecrr*. r"n"-"ii"' "r,.considerati cronicd dacd dureazii peste 2 saptamAni cle ia debut.

Reac{ia inflarnatorie acutiReactia inflamatorie acuta inceoe clup[ afectarea cerulard" care poat. fi cauzati rre:traumatisme - fbrle mecanicc, dc privarea de_ oxigen. de privarca de substante nutritive,dcfe_cre-i'nunc :air gencri::. : r:enri .hirnic:. , i. ronrg",, i.rn.=. ,.n.,p",:u,ur,

"rir".,".l.lf'r,,,ron rlante.

.- , ",.1":::il _'l.nu*o,nf pcrre fi de asemenec de(.lanirt dc cclutc nccrozale crrc For ri

serl sau nonscll ilrovenrte de la diversc nricrcorganisme sar: parazili morti., Spre ccoscbire de rispunsul im,rn, care-necesita ziie pent.r a se declanqa, efer1cr,.vascuiare alc inilanra{iei apar in secu,rde

6l

I Vu.o.onriri.iiu este urmatd de visodilatalie care cre$te fluxul sanguin in zona afectati'I

Oifututiu- u".riofu.a cre$te presiunea in microcirculalia regionald care duoe la trecerea

plurm"i qi celulelor sanguine in !esuturi 9i aparilia exudatului'

Exudatul duce la aparilia edemului 9i a tumefacliei'p. *a','a

"" pr",*u pa,a,"qt" patui vascular trecdnd in lesuturi sAngele devine mai

vdscos qi fluxul sanguin in regiunea respectivi scade'

Leucocitele ;i$ eazd cdrre pere{ii vasculari Ei aderd de ace$tia -.

in acelagi timimediatorii bi"hi-i.i stimuleazd celulele endoteliale care captu$esc

capilarele qi venuteleii acestea se retracta creind lajonciiunea dintre ele spalii (gap-uri).

in ielul acesta'leucocitele, care in mod normal nu pot traversa peretele vascular se

strecoareininterstiliuprinspaliilelasateliberedecontracJiacelulelorendoteliale,e".uria furi de permeabilitate vasculard crescutd continud pe tot parcursul reac{iei

inflamatorii p-r*lia"a '*i"lelor sanguine qi proteinelor plasmatice sd se acumuleze

continuu in lesutul inflamat crescAnd cantitatea de exudat'

ej.,n,"inspaliulinterstilialacesteceluleqiproteineleplasmaticevorstimulaqicontrola *";-;"p"il celelalte faze ale procesului inflamator pe de o parte 9i vor

interactiona ou componente ale rdspunsuiui imun pe de alti panc'

N"u,.ofrf .i"'*nt primele iagocite ce ajung [a i:,:ul inflamafiei. Ele fagociteaza:

bacterii, celuie n]oon", A"tritrrr*i gi apoi mor, alciLiuiirC pur'lul ce este eliminat fie spre

epiteliul lte spre sistemul limfatic'ur-5,';;r"1. f;ocite care ajung la locul inflama{iei sunl monocitele qi macrolagele

care actionel'zl aproximatiu de ""ea'i

manierl ca gi ne'trofileie dar pe o perioadd mai

lungA qi intr-o fazi mai avansata a rispunsuiui inflamator'

Alte celule ce apar in lesutul infiamat sunt:

eozinofilele .ur. u;"ti la "ont.olrrl

r[spunsului inflamatot qi care aclioneazd direct

imPotriva Parazililor'- bazoFrlele care au o F;nc{ie asemindtoare mastocitelor;

-trobocitele-ceoplescsAngerareaincazcdperetelevascular.afostafectat.c"i;"I; surrguir,,e iqi in,1epllrr".c, in inflamalic, rolul lor cu ajutorul a trei sisteme

najore de Proteine Plasmatice:- sistemulcomPlementului;- sistemul factorilor coagulaii;- sistemul kininic qi a imunoglobulinelor'sirt;;;i ;;;;lementutui

-pe lnnga f'dptul cd acr1,eaza $i intreltle-procesul

inflamator, joacd un roi direct in ciistrugerea celulelor - in special bacterii-

Sistlmul factorilor coagulirii izole azh bacleria in Jesuturile afectate $i impreund

cu trombocitele opresc hemoragiile'sistemul i<ininelor ajutd la controlul vascular al permeabilitalii.

Imunoglobulinelereprezirrtdceldealpatruleatipdeproteineplasmaticecareparlicipd la procesul inflamator.' ^

Toate aceste celule qi proteine plasmatice, impreund cu

produc aclioneazd la locul lcsutului afectat. pen1ru distrugerea

inldturarea detritusurilor inclusiv exudatul qi celulele moa(e'

substanlele pe care

microorganismelor

trece nu sunt greu de

sunt declangate aceste

1e

9i

Desfrgurarea procesului inflamator acut 9i stadiile prin care

inleles. Dificultatea apare atunci cand nu punem intrebarea:"Cum

stadii, cum sunt reglate qi cum se sfArqesc?"'

Mediatorii biochimici qi celulele sanguine ce iau parte la un r[spuns inflamator acut

formeazd un sistem complet de interacliuni care de cele mai multe ori incepe cn

degranularea mastocitelor.

Mastocitele - activeazd rdspunsul inflamator prin doui cir:\lai intii prin degranulare, pt:oces care elibereazd conJinutul granular in matricca

:rti'acelulard;\poi prin srnte/i dc rnediatori.

Dcgranulatea mastocitelor este stimulati de:

arcliunea agcnlilor fizici: (cdldurd. traumatisme mecanice' raze lJ.V.. raze X etc.);

ac{iunca agen{ilor chimici: (toxine, oLrdvnri - qarpe. albine. enzinre tisulare etc.)l

- actiunea uuor compugi imunologici:(lgE. activarea complementului).Prin degranulare, mastocilele clibereazl nrediatori ce se gisesc in granule:

I histamina;2 lirctorul chenotactic al neutrofilelor;3 factorul e ozinot-rlic ai anafilaxiei.

,,\ceEti n-rediatori sunt cliberali ir,tr-un timp foarte scurt (secuncle) qi iqi exerciti

imerl-ia1 el'ectele lor.Ilistamina ca qi serotonina un alt mediator chimic ce este cliberat dc trombocite -

rsLe o aninal rasoactiri. Ilistamina provoaci: - co'tslticti:t mupchilor neteu i tlin pelclii

r,aselor mari; diiatarea venulelor postcapilare; retraclia celulelor endoteliale ce ciptu$esc

peretele capilareior.Acestea att efect:

pemeabilitdfii vaselor.cre$terea fluxuhri sanguin in microciroulalie qi cre$terca

Sub actiunea f'actorului chemotactic' neutrofilele sunt

cle relrrezentAnd prima categorie de leucocite oe apale inncute.

Factorul chemotactic eozinofilic airage eitziuolilele citre ltrcr:l inflamatiei.

Flozinofilcle sunt categoria de leucocite carc joaci cAte':a roluri impoltante illreacria inllamarorie: , ele sunt fagocile gi l'eprezintli mijlocul principal de lupti ai

organisnrului impotriva unor parazili: dar rolui lor oel mai impofiant in inflama{ie esle de a

controla eliberarea de cdtre maslocitc a nredia,torilor biochimici.Cla orice mijloc de apliare. rcacfia inflamatorie csle necesail nunlai intr-o arie

restt.Ans.l qi pentru o perioadi limitati dc timp. De aceea. nrecanisn.lele dc contrt-tl srtrrt

necesare pentru a prevcni extindcrea procesului inflamatot'peste r.cvoile llecesare.

Eozinofilele conlin enzime.care degradcaz6 aminele vasoactivi:" eontlolAnd in feh.rl

accsla el'ectele vasculare ale infiamaliei.'rcerle cnzitttc inc li ttlc:

histaminaza carc n.rediazidegradareahistarlinei- aiylsLrllataza B ce.i'e r'.rediazl dcgradarea leuootrienelor'

I-eucotriencle qi prostaglandineJe sunt nrecliatori sinLetizati de naslocite.Leucotrienele fsau slow rcacting substances of attafilaxis (SRS-A)] pt'orlttc

lfecte similare cu histamina: lor-itrac{ia mu;chilor netezil cresLerea plrlneabilitaliivascuiare; eleet chemotactic asuFra neutrofilclor gi eozinofilelor.

[ -cr-rcotrienele par a 1i aclive in lazele tardive alc rcac{iei irlllamaior:ii, cie avdnd

ef-ecte mai lente clar de mai iungi durati clccAl histaminele.Lcucotrienclc sunt pi'oduse dintr"o lracfir-rne lipidica, acid arahiclonic^ eliherat din

membrana naslocitelor de o losiiriipazi intracclulali czire ac{ioneazl pr- rlellbranatbslblipidicn.

Mastocitele sinte:ti,.reazai .,si pr:ostaglanclinc care ca ;i leuctttt'ieneie procluc ct'e;tel'ea

pclmeabilitdtii vascuiare qi au ct'ecL chcnotarctic neutrol'ilic. Elc joaci deasemenea un rol

irnporiant in ptueltt, elel Jttrcrii

31rase spre locul inflama{iei.laza incipientl a inf]zrma!.iei

Prostaglandinele sunt laniuri lungi de acizi graqi nesaturali rezultali din acid

aranhidonic sub acliunea unei enzime - ciclooxigenazd.

Ciclooxtemza

Trombor:ni Prostaglaldfue(Tlrmboxan A?) (PGE, FGF, PCI)

Fig. 18 - Ir4ediatorii biochimici ai inflamaqiei sintetizali din acidul arahidonic

Ele sunt clasificate, in funciie de structura in mai multe grupe: E, A' F qi B'pGEr $i Eu produc creqterea permeabilitalii vasculare 9i contraclia muqchilor netezi,

actionAnd direct pe venele postcapilareEle pot ieasemenea inhiba unele faze ale inflamaliei prin suptesia eliberirii

histamin[ de cAtre mastocite gi a eliberirii de enzime lizozomale de catre neutrofile.

Amplificarea sau supresia raspunsului inllamator este corelal cu concentra,tia PG.

Aspirina qi alte medicamente antiinflamatoare blocheazi. sinteza de PGE qi alte

substanle rezultate din acidul arahidonic inhibdnd astfel inflama{ia'

li.-.-,-;;,;

L,i

l'-lri;ii' i

lr-*j{i hrd,ra'l

.,

i-*{41

Ii .;";;;,",*

i', I

1 ff,. i i i""'l'lI ,",.r". j

I

ll..;,;;, l

b.r' ; -l l

L@i

de

glNTl!x.l

Fig. 19 Efectele degranulirii qi sintezei de mediatori ai mastocitelor in cadrul procesutui inflamator

Componentele celulare ole reac(iei inflamatoriiPrincipalele elemente celulare care joacd un rol important in inllamaiie sunt

granulocitele gi monocitele/macrolagele.Granulocitele includ: neutrofilele, eozinofilele 9i bazofilele'

ACID AR.{HIDONIC

DF,GR.4.N{II,AR[,

Monocitele reprezinti lorma imaturi ce se gAse$te in sdngele circulant. lbrma

rnaturd din punct de vedere imunologic, fiind macrofagele care se afld in lesuturi.Toate aceste celule prezintl proprietatea de lagocitozd dar cele mai imporlante sunt

neutrofi lele qi maorof-agele.

]'rombocitele joacd qi ele un rol imporlant in inflamalie.Dupd ac{iunca factorului agrasiv trombocitele:

lnterac{ioneazl cu factorii coagulSrii oprind sdngerarea;

Sc degranuleazi eliberdnd mediatorii biochimici a$a cum este serotonina ce ale efecte

r asculare sirnilare cu ale histaminei.Activarea degranuldrii trombocitelor este stimulata de unii produgi ai inflamaliei:

colagenul; factoml activator plachetar (PAF) eliberat de mastocite; complexele antigen-

anticotp.Neutrofilele gi macrolagele au aproximativ aceleagi funclii- Ele circuli in sange qi

sunt stimulate de procesul inflamator migrAnd citre peretele vaselor vecine inllamaliei.

Aiunse in exudat sunt atrase c[tre locul leziunii de f'actorii chemotactici specifici qi

pdstrate aici de o teJea de fibrind formata in exudatul inflamator.La locul inflana{iei fiecare tip de celuld fagociteazd celulele striine sau moarle

pind cAnd i;i terrnind ciclul vital qi moare. Fagocitelc moalte dcvin partea exudatului

purulent sau a puroiului ce este drenat spre circulalia limfatici sau spre epiteliu.

Neutrofilele qi rnonocitele macrolage dii-eri prin:

- viteza cu care ajunge la locul inflamaliei (neutrofilele ajung primele);

- durata de viald cat rdmdn active, (macroflagele au o druatd de viala mai rnare);

- factorii chemotactici diferili care le alrag;

- conlinutul enzimatic al lizozomilor;gradul de irnplicare in rlsprnsul imurt.

Roiul lagocitelor incepc atunci cdnd rdspunsttl inflamator produce migrarea lor dtrl

axui lluxului sanguin cdtre peretele vascular gi fixarea lor de aceslea la locul infiamafiei-Acest proces este denumit proccs de malginalie sau de pavimentare.

N{arginafia sc realizeazi datoriti cregtelii puterii de absorblie a celulelor cndoteliale

di1 regiunea respectivd, ca rezultat al producerii unei proteine adezive ia supraf-ala fiecirercelule endotcliale.

Procesul de migralit: este urmat de cel de diapedezl sau emigrare prin spaliile lirsate

libere de retractia celuielor endoteliaie.ip felul acesta fagocitele p[rlsesc spaliul vascular pdtrunz6nd in spatiul intcrstilial

qi !esulurilc inconj urdtoarc.Odati ajunse in exudalul inflamator. fagocitele sunt atrase cltre locul inflamafiei

lenornene de chemotactisrrr.Fagocitele"rdspund la lactol'ii chemotitctici deoarece, datoriti receptoriior pe care ii

au pe membrana ior, ele poi deiccra qi se pot indrepta cdtre icroui uncle concentratia acestor

factori este marimi.Cei inai importanii lactori ohcmotactici penttu neutrofile, eozinollle Pi n:^onocitc

sunl reprezelltati de: produqii bacterieni; courpouenli ai coplementului seric ({i5 9i Cj,);kalicleini; fitrrinopepticie: prociugii de degiaciare ai fibrinei: pt'ostaglandine; factoriichemoiactici ai neutrohlclor qi eoziirofilclor elibera{i de nrastocite: factorii chemotaclici ai

monocitelor el iberaii de ne':ilotlir;.llistamina de;ii n'.i rcpte zit:ti un lactoi circmcitactic favoriz'eazi chetnotactisrn';1.

Unele toxine bacteii,intr cuin sunt de exemplu streptolizinelc stleptocociceinhibiichemotactismul neutrohleior.

prln

61

Fagocitoza reprezintd inglobarea -in. interiorul celulei qi apoi distrugerea

microorganismelor, celulelor molrte, particulelor strdine etc Ea incepe imediat ce

fagociteie au ajuns la locul inflamaliei'" Pro""rul de fagocitozd implicl patru stadii:

' recunoaqterea celulei linta qi aderarea ei de fagocit;

- insestia sau endocitoza eil

- i"Tionut.u lizozomilor lagocitului de peretele celulei tinta:

- dirt ug"r"u ""lulei

lintd de c6tre enzimele lizozoma\e'. in timpul digestiei,

"tai^ t"1tf" flnte cat 9i lizozomii' cu conlinutul lor enzimatic'

sunt izolate de restur r"g*iirr"i'prii.-o -".i*"a fin6, care protejeazf, fagocitul de

acliunea atat a toxinelor rnit'"Uit"t"ai ii de acliunea litica a propriilor enzime lizozimele'

"'o'"""i;;;;,;;;agJ;;il ;;t ui'ug' qi iligera bacterii ce in prearabil nu au tbst

,up.oni-t", iu, pro""r"ul ",t"-i"it 5i in inai ineficient' - o 'apsonind este o substanla care

face ca o bacterie s6 ti. "upuiiia

u rr fagocitatd. Anticorpii pot juca rolul de apsonine sau

p"ii"Jt". "pr""izarea

prin componenta C:b a complementului'

opsonizarea este p.";;;i;;i;;'" up'onitt"l" cresc puterea de fagocitozi 9i este

de multe ori necesard deou,"it "nJf"

t"oetiiau o membrand externe rezistenta 1a acliunea

fagocitului.

Esclerie n!soirlnt!

."'d. Igi ni C3b

F ig. 20 Procesele dc marginalie 1i diapedezi a lagocitelor $i l'azele lagocitozei ( I recunoatterea Si

ader.rrea dc celula 1inra. 2 ingestra.i"l for'rur.u iagoTomului.4 - fuzionarea Iizozomilor la peretele extem

al fagozomulut, ) Iagollzozorlrui '

inghilirea se tealizeazit prin emiterea de mici pseudopode' trimise de membrana

plasmaticd ce inconjurd .i"t";t;;;;i;;i form6nd o vacuola fagociticd intracitoplasmaticl

numitd fagozom.

--

Dup[ formarea fagozornului lizozomit se concentreaz5. in jurul acestuia' membrana

.rr fuzioneazd de membrana fagozomului, iqi descarci conlinutul in interiorul fagozomului

rreind fagolizozomul in care are loc ditrugcrea bacteriei'Fagocitoza este insolitii de o explozie a activitalii metabolice a lagocitului ce ale

Jrcpt urmare tbrmarea de radicali liberi ai oxigenului, radicali extremi de reactivi.

Principalul radical liber este peroxidril de hidrogen (H2O2) care in combinaJie cu

:lieloperoxidaza lizozomicd qi halogenurile de iod, clor sau brom reprezintd un puternic

:'.ccunism de d itrug.ele bacteriand.Mieloperoxidaza are acliune distructivi, probabil prin lormarea la nivelul suprat-e{ei

;clulei gintd a unor aldehidc torice.Proccsul de distrugerc esle favorizat de:

pII aciil (3.5-4,0) din interiorul fagolizozomului, datot'at producliei de acid lactic;

prezeirlei proteinelor cationice care se lixeazd pe celr-rla linti qi ii distrug membrana:

- clastazele lizozomale ce distrug rnucopeptidele din peretcle celulci !int'Iliactolcrinei care prin fixarea fierului inhibI cre;lerea 9i multiplicarea bacterianf,.

Cind fagocitul moare membrana sa se lizcazi qi conlinutul citoplasmatic, inclusiv

cnzimele lizozomale" sunt eliberate. Ele pot produce mari distlugeri ale tesutulr"ri

conjunctiv inconjurdtor, dar acliunea lor este inhibatd de alla- I -antitripsini o protcina

plaimatici sintetizati la nivelul ficatr-rlui. Elibelalea produ;ilor lizozomali contribuie la ahe

aspecte ale inflanaliei: creslcrea pct'rneabilitdtii vasculare; chemolaclislnul monocitelot';

ditrr-rgerea jesultllui conjunctiv; aclival'ea sistemelor ptoLeinelor plasmatice.

Inflamalia este mediatl de trei sisteme impodartie de prcteine plasmatice:

- sistemul complementului-. sistemul coaguldrii

sistemr.rl kir.rinelorAceste trei sisteme au cAteva caracterislici comune:

tiecarc cste constituit dintt'-o set ic dc et.izitlc inactivc-proenzimecind prima proenzirni a seriej estc oonvertiti in enzimi activir se declanqcazd o cascadd de

reactii in care substratul enziniei activate estc componentul'.umiitol i,rl sistemului. In I'elnl

acesta intreaga cascacli estc cleclar.r;atd ile seama activdrii prinrului component. Activarea

implici. dc obicei rcperarea cnzimatici a precursorului i113g1i1' (ploenzimei) in doui sau

rlai multc colnponcnte:cea 6tai. mare este dc obicei enzinra activi al cirei substrat este componenlul urit.titor;rlsislemului;cea micd cste de obicci un inriicaLor biochi;ric al rispunsului inllarnator. tnajoritatea avAnd

insi o viati scurti. datolild inactivlrii rapicle de cltle alte protcine plasmaticc.

S ISI.EIVIUL COMPLEMENTULUIEste alcatuiL din cel putin zece proteine 9i rcprczinri circa 10?i din proteincle

plasmatice circulante. El este ccl nrai important cijutre sistemclc proleinelor plasmatice in

reactiile inllamatorii. dcoarece odati activat componcntele sale participd la toate faze!e

t.f,s1tunsu1ui inflamator. in phrs ultimcle prcteini: aie cascaclei complementului sunt

capatrile. singure, si clistrugi unele nicrctotganismc. Sistentul complenrentultti poate fiaclivatn cle coluplexele antigen-antieorp ca 9i clc bacti:riile distruse. Acesl necanism este

tun mccanism nespccific de autoaplrale al organismului cl',iar cArrd este il(tivat printt-un

rrlecanism specilic ;i anunte prin intemrcdiul complerelor ant igen-arrticL,-rp (irnun).

Sistemul compleinentului mcdiazi pt'ocesttl inflamat-or carc cste ul proccs ncspecific.

Cele doui cii plin care estil activatd cascadi conrirlententu lui sunl.

caiea clasici activarea irrcepc cirrd complerul antigcn-anticorp con{inanci IgG sau lgllinteractioneaziL clL fil piinra componenlh a sist*multli coljlr)ieltl-.r"-

endotoxine bacteriene etc.

Activarea comPonentelor de la Cr la Cs produce subunitlli care intensifici

rdspunsul inflamator Prin:apsonizarea bacteriilor;

- atragerea leucocitelor prin chemotactism;

- u.!iJn"-a "u

unafilatoxine qi induc degranularea mastocitelor'*-'- - -

coropon"rrtele de la c, ii cn ...u'ra :o^ql:": capabile s6 realizeze pori in peretele

Uu"t.riun f"ioilAnd intrarea ae upa 9i ioni 9i astiel distrug bacteria sau impiedicd procesul

de inmullire al acestei.

calea alternativd - poate fi declanqatd de cdteva substanle biologice active;

polizaharidele din peretele bacteriilor sau fungilor;

COMPLDIJL DE rtTACMEMBR.ANAR

Fig 2l - Cbile de activare a cascadei complementului

SISl EMUL FACTORILOR COAGIJLARIIEsteunsistemdeproteineplasmaticecareducelaformareadeexudatfibrinossau

o ."1ea de fibrind- la locul inflamaliei, pentru a menline in interiorul ei exudatul'

microorganismele 5i corpii strdini.in felule acesta:

- este prevenit[ propagarea inlecliei sau inflamaliei-la lesuturile dinjur;_ ;#;;rt _iiroo.g-unir-.le qi corpii str6ini la locul cu cea mai mare activitate

fagocitard;

- formeazd rm cheag care opreqte sAngerarea'

Cea mai importanta tub.t*g in aceastd retea este reprezentatd de fibrind - o

proteinl insolubild care este rezultatul final al cascadei coaguldrii'

.,x"'yT:Y*1"'V''

l.o',o"*',CJb l^^ / Ftt{ALrr"l"*? l

Ca qi cascada complementului, cascada procesului de coagulare poate fi activatd pe

:oui cdi diferite, care la un moment dat converg intr-un punct unde fiecare cale produce:cecagi substanjd.

in cascada complementului calea clasicd qi cea altemativd converg atunci cdnd:lecare activeazd Cs.

in cascada coaguldrii calea extrinsecd gi cea intrinsecd converg la factorul X. dinlcest punct, cascada continud pe o cale comuni pdnd cAnd se formeazi fibrina.

Sistemul coaguldrii poate fi activat de numeroase substanJe eliberate in timpulJistrucJiei tisulare gi infecliei incluzAnd: - fibrele de colagen, proteazele, kalicreina,plasmina pi endotoxinele bacterienc.

in plus activarea cascadei coaguldrii prodttce subcomponente care cresc rdspunsul

rnflamalor.Cele doud fibrinopeptide, cu greutate moleculari micd, eliberate din fibrinogen in

timpul producerii fibrinei qi in special fibtinopeptidele B reprezintd un factor chemotacticpentru neutrofile qi cresc permeabililatea vasculard prin sporirea efectului bradikininei(r'ezultatd din sistemul kininelor).

Crtll4. BTRINSICA CAI.L4.INTHNSECA

Firre dB colsaen si

rlrtlta -l

l-ll Jfla+-liftt-*1"..

I uu

Prorombr.ra --i---+Tr ombmaIIl_

rbnnogln

-)

l-lon'}a $ manomen

de fibnnop eptide

IIPolmeri de EbruLa

Fig.22 Cascada coacuidrii cu cele doul cdi de activare (extrinseci 9i intrinsec6)

SISTEMI]I, KININEI,ORCel de al treilea sistem de proteine plasmatice cu rol in inflamajie este sistemul

kininelor. Principala kininl este bradikinina care in cantitali mici provoac5:dilatalia vasculard;induce durerea impreund cu prostaglandinele;cre;te permeabi I itatea vasculara;cre$te chemotactismul leucocitar.

Bradikinina prodnce contraclia mugchilor netezi. in proporlie mai redusd decdthistamina, dar are o importan!5 mai mare in fazele avansate ale inflamatiei.

Bradikinina impreund cu prostaglandina B este responsabil[ de retraclia celulelorendoteliale qi cregterea permeabilitntii vascularc in lazele tardive alc inflamajiei.

Sislemul kininelor este activat prin declanqarea stimuldrii cascadei kininelor.Conrersia prekalicreinci plasnraticc in Lalicrcina c.tc indusa de o subunitate. "acti\ator de

prelikein6", care este generata in timpul activdrii factorului Hagemem (FxII) al cascadeicoaguldrii.

Kalicreina apoi transtbrml kininogenul in kiniazd cca mai importanti kininl fiiniibradikinina.

l

o altS sursi a kininelor este reprezentatd de kalicreina din salivd, transpiraiie,

lacrimS, urind. Aceste kalicreine convertesc kininogenul seric in kalidini, o lis-bradikininS,

care apoi prin intermediul aminopeptidazei plasmatice este conveftitA in bradikinind.

TACTORUL If,{GE1'IAN>{u

Ffurt de colaeEn si- altr actffaton

Acti\"ator de

Cascada

coaguladi

nrtkalureiru

P*k"r,"*; I ****K*j*tr. -l+ Emdihnirn

Fig. 23 Cascada kininelor plasmatice

Kininele sr"mt rapid degradate de cdtre kininaze. c;lzime prezente in plasmd 9i

lesuturi, gi in felul ai'esta este controlatd activitatea 1or.

NEUTROFILELEPolimorfonuclearul neutrofil este o celula fagocitard ce predomina in fazele precoce

ale rispunsului inflamator. Ele pdtrund la locul inflamaliei in 6-12 ore de la debutul

procesului.Neutrofilele sosesc cele dintdi deoarece ele sunt primele ce rbspund

chemotactismului gi sunt atrase la locul inflama{iei de citre factorii chemotactici ce sunt

elibera{i prin degranularea nastocitelor dar qi de subcomponente ale sistemului

complemenlilor.Deoarece ele sunt celule mature, incapabile de diviziune gi sensibile la pH-ul acid

din inflamalie, viala lor este fbarle scurti.Rolul lor principal este de a:

- inldtura deshidratdrile in leziunile sterile aga cum se intAmpld in arsuri;- fagocita bacteriile din leziunile nesterile.

M*..,'Vg!CITELE $I MACROFAGELEM*Tpcitele sunt cele mai mari celule sanguine, 14 - 20 micrometri in diametru.

Ele reprezinti lorma imatura. fiirrd precursorii rnacrolagelor tisulare. lorma maturdr

din punct de vedere imuniologic, care sunt celule mari cu diametru egal cu 20 40

micrometri qi cu o putere de fagocitare mult mai mare.

Macrofagele sunt caracteristice mai degrabd procesului inflamator cronic deciJ

celui acut.Ajung la locul inflamaliei dupd infiltrarea neutrofilici cel mai rapid dupd 24 de

ore dar de obicei dupa 3-7 zile.Ele migreazd incet la locul inflamaJiei deoarece:

- mulli dintre factorii chemotactici ce le atrag sunt eliberali de neutrofile;

- mf"r'Frcitele - forma imaturd a macrofagelor prezinta migcdri mult mai incete decAt

neutrofilele.

72

Maclolagelc pot supravielui mai mult timp in pH-ul acid de la locul inflamaqiei 5r.rrt t-agocita celule mult mai mari decAt o pot face neutrofilele, ele f-agocitind inclusiv:r!-utrofilele moarte.

Unele bacterii pot supravieiui in interioml macrofagelor. Exemplu:

::rr crobacterium tuberculosis; mycrobacterium leprae; salmonella tiphy; brucella abortgs;

:steria monocytczeus etc., care pot rimine ir.r stare alarmant[ sall chiar se pot inmulli in:LclioruI lcgolizozomului.

Acest neajuns este inlaturat de sistemul imun care este activat in tirnpul infiltririi::tacrolazice a tesuturilor inliamate. Acfiunea macrolagelor este potenlat5 de limfokinele:.'crctate de limfocitele T.

Limlbkinele impreuni cu interieukinele qi irrterf'eronul reprezintf, ni;ie produ$i

celular.i secretali cle celula gazcli, produgi ce joaci un rol impofiant in mecanismele de

rlprire nespecil'lcA.

INTERLEUKINELESutit rnesageri biochimici trimiqi de la un leucocit la altul. Ille sunt produse dc catre

iracrolage sau limlbcite, ca raspuns al stimulirii provocate de u[ antigen sau un produs al

procesului inflamatot.Sunt mai multe clasc de intcrleukine de la I la l0 unele produse de macrofage,

altele procluse de limtbcitele T helper. Astdzi se cunosc subgrupe ale limfocitelor T helper

Thr $i'l-h:.Thr produce lL2. interferon qi lactolul de uecrozare al tumolilor.Th: produce ila,lLs, IL6, ILe 9i ILr0. Thr qi 'fh2 ptoduc ILj.Intcrleukina 1 este produsd de macrolage ;i are urmitoarele roluri:

- este un factor activator al limfocitelor orescind producerea dc anLicorpi prin

crc$terea prodnctiei de interlcukine 2 de cltre limfbcilele T hclperl.- inducc neutrclilia - ct'c;;tet'ea numiirului clc ncuttof-tle circttlante.- creStechemotactismulncutrofilclor.- cre$te activjtatea enzimclor lizozomale ale neutrofilelor.- cre;te febra.

I-IMFOKINEI,ESunt produse de limlircitclc T ca rispuns la stimularea anligenici Ele srrtti

niediatoli biochirnici care controleazl atlit rispunsul imuti cdt gi cel inflamatrrr.Dcqi sunt produstr cic r:eluie ale sisierlului imun '. deci dc ur mecanism specific de

autoapirare limibkincle au electe nespecilice.Diler ltele limfbkine au efee tc drltritc:

- MlIr (migration-inhibitorl'-i-actor) l-actorul inhibitor al rnigrilii este o

glicoproteini care inhib6 migrarca nacrof-agclor de ia locul inl'lanra!iei- MAF (macrophage-activating- factor') - lactor sctivator zrl tnacrol'ageior crestc

activitatea lagocitiod a macrofagelor.Alte limfokire infl uenleazd activ itatea ntacrolbgelor pli n :

- cre$tc-r'ea cheinotactism ului- prontovcazi matLuilrca nronocitclci itt ;lacrolage- stimuleazi iiglegarer macrolngelor gi hizionarezr lor itrtr-o celt:1,1 gigiultti

- vIt )lr ittctlhclistnLtl gl,r'-rrzc'

- cre;lc trutttirttl de lizrrzr'ririAltc limlokine rcpreziiit:i lactori chemctaciici pentrll alle lagocite: neutrofile:

macrofage; eozinofi li:.

l-l

N'

INTERFERONULUnul dintre mecanismele de apdrare ale organismului impotriva infecliilor virale o

reprezintd producerea de interferon.Interleronul nu distruge virusul dar poate preveni infectarea celulelor sAnetoase.

Interferonul este o proteind cu greutate moleculard mici produs[ qi eliberatd de celulelegazdi invadate de virus.

Odatd eliberate moleculele de interleron se fixeazd de receptorii celulelor gazdA

invecinate care nu au fost infestate de virus. DupI fixarea pe acegti reoeptori, interferonulstimuleazd producerea de proteine antivirale care la rAndul lor blocheazd sinteza acizilornucleici vira li.

Fig. 24 - Modalitatea de sintezd fi ac{iune a inteferonului. A moleculd invadatd de virus gi producEtoarede interferon; B - interferonul se cupleazi de receptori specifici ai celulei neinvadate de virus Ei induce

sinteza proteinelor antivirale; C proteinele antjvirale blocheaza sinteza acizilo[ nucleici vi|ali.

Sinteza de interferon este specificd fiecdrui tip de celuli gazdit dar nu este specificapentru un anume tip de virus. , ";tf'el, interferonul uman este specific numai omului dar areeficacitate impotriva oricdrui tip de virus.

Procesul reparatoriu

Procesul reparalor in inflamajie debuteazi precoce gi se des{EEoard intr-o intimacorelalie cu procesele alterative, cirora li se substituic progresiv. Evolulia naturali ainflamaliei acute este spre vindecare, dar in funclie de sediul, intinderea qi natura leziunilortisulare modalitd(ile sunt diferite.

A - vindecarea anatomici prin "restitttlio ad inlegrunt" este caracteristicinflama{iilor mucoaselor qi epiteliilor de acoperire, in care distrugerile tisulare au fostreduse gi localizate. Exudatr-rl inflamator este drenat de limfaticele locale gi celuleleexlravazate degenereazl fiind fagocitate de cdtre macrofagele tisulare.

B vindecarea prin cicatrizare caraclerizeazd procesele inflamatorii in careleziunile tisulare sunt intinse iar pierderile de substanli datorate agentului cauzal sunt mari.in cazul leziunilor nu prea mari se instaleazd cic riztrea primard. Ea este precedati cle

modificdrile vasculare gi metabolice caracteristice procesului inflamator acut gi se

caracterizeazd prin umplerea spaliului dintre buzele pl5gii cu un lichid serosanguinolentbogat in fibrogen. Sub influela trombinei fibrinogenul coaguleazd formdnd un cheagfibrino-cruoric care une$te buzele pldgii. in cazul evolr"rliei normale (fbrd suprainfeclie) aprocesului inflamator. apare o reacjie granulomatoasi oe are drept rezultat constituirea unui

lesut conjunctiv tanir. Acesta inlocuie$te progresiv cheagul fibrino-cruoric. Periferiacheagului este invadatd de fibroblaqti, histiocite, celule endoteliale,precum qi de

MoleDule de

74

nacroiage, qi limfocite. Macrol'agele inglobeazd qi digern diverse resturi celulare. fibrini,hernatii iar prin inmugurirea vaselor din perelii plagii se formeaz[ in spatele macrof'agelor

o adevaratiretea de neocapilare foane anastomozatd 9i incotruratl de fibroblaqti tineri 9i

celule histiogene, constituindu-se un tesut conjunotiv tinar.inilial tesutul de granula{ie are doar rolul de a umple spaliul dintre buzele plagii.

dar ultcrior se organizeaz[ progresiv gi evolueazi sple un lesut coniunctiv adult, bogat in

fibre colagene 9i sdrac in celule este tesutul cicatricial.

Fig. 25 Procesul repalator intr-un tbcat jnflamator. ConstittLirea.tesutului cicarriceal

in situaliilc in care pldgile sunl niad se instaleazi cicatrizarea secundar[. livoluliasa este asem6nitoarc celi primare dar viteza de cicatrizare gi calitatea cicatricilor Ccpind dc

cantiLatea de lesut conjunctiv lax-arcolat rinras nelezal in plagl. Acest tip de lestlt se

caracterizeazi morfologic prin prezenla librelor colagene fbatte fine, o tnatrice

intracelulari bogatS. fibrobla.gti numero;i, ;i o VascularizaJie abundcntii. Din puncl de

vcclcre lunclional are o mat'e capacitate prolil-erativi si cie dif'erentierc '!-esutr-rl dc

granulalie care rczulti sc dczvolti rapid. unrple deftctul dc substanli, dcpaqind uneori in

indltime suprafata pldgii ;i a|e.ispectui rlnoi granulafii cu muguri cirnoqi ln cazul

suprainfec{iilor mr-rgurii cilnoqi nu avatrseazd spre ccntrul pllgii. oi prolil'ereazd doar inperileria acesteia, iar procesul de cicatrizat e estc intirzjat

Dinamica proccsului inflarnator, evolulia szr gi a proceselor reparatolii sturt

depcldente de:- caraoteristici le qi propr.ietdlile agenriuiui patogcn - streptococii eliber'and cnzir,re

proteolitice. cc tiistrng bariera flbrino-lencocitari, genereazii procese inflamatorii rnai pulin

iocalizale: statllococii. eliberAnd siafilocoagulazi precipitir lbtmarea accstei barierc qi

genereazi o reactie iBllamatorie mai localizatl;- reactivitatea indir,iiluali virstS, stare nutriiionali, boli cronice precxistente,

inf'eeIii supraaddngate, etc.

r

MANIFESTARI SiSTEMICE ALE PROCESULUI INFLAMATOR ACUT

Manifestirile sistemice asociate procesului inflamator acut sunt: febra, leucocitoza,

cre$terea proteinelor plasmatice circulante.- FEBRA _ paie s5 fie indusa de un mediator biochimic - pirogen endogen - care

este identic cu interleukina 1 eliberatd de macrofage. Acest pirogen actioneaz[ direct

asupra hipotalamusului unde se afl[ centrii nervoqi ai termoreglirii'' rcbra pe de o paret poate avea un efect benefic in procesul de apirare, deoarece

unele microorganisme ce produc inflamalia sunt foarte sensibile la varia{iile termice (ex

Treponema palidum, Gonococul, etc.).

Pe de altl parte f'ebra poate avea un

celulelor gazdh la acliunea unor endotoxineefect nebenefi c prin creqterea susceptibilitlliiin special la cele eliberate de bacteriile gram

negative.LEUCOCIT)ZA- intimpulinflamalieinumdrulleucocitelorgiinspecialal

neutrofilelor cre$te. Aceasta cre$tere este de obicei insolita de o deviere spre stdnga a

formulei lui Arneth, predominAnd formele tinere fald de cele mature'

Produc{ia leucocitelor creqte deoarece ea este stimulatd de unii lbctori ai inflamaliei

printre care C3a.

PROTEINELE PLASMATICE - majoritatea produse de citre ficat, cresc in timpul

inflamaliei. Ele sunt cunoscute ca reactanli ai fazei acut,'. Nivelul lor maxim este atins in

cca. 10 - 40 de ore.Unele sunt proteine inflamatorii a cAror sintezA se realizeazl in fircat'

Astfel sunt cresculi:- lactori ai coagularii: fibrinogenul, protrombina, factorul VIII, plasminogenul;

- proteaze inhibitoare - alfa- 1-antitripsina- proteine transportoare: haptoglobinele, ceruloplasmina, leritina;

- componenJi ai sistemului complement: Cr, Cu, Ct, C+, Cs, Co

- alte proteine: proteina C reactivh. serum amiloid A (SAA), fibrinectina'

Alte proteine scad in tin pul procesului inflamator:- componenlii coaguldrii nici unul nu scad

- proteineinhibitoare interalfa-antitripsina. proteine transpoftoare - transferina- complement - ProPerdina- alte proteine - albumina, prealbumina, alfa- l -lipoprotcinele, beta-lipoproteinele.

Tabel 4 ...Modihcirile reactanliJor de fazd acuta in inflamalie

Sistemul proteinelorFactori ai coagulirii

Proteaze inhibitorii

Proteine transportoare

Componente ale sistemului complement

Alte proteine

CrescuteF'ibrinogenProtrombinaFactorul Vll I

Plasminogen0l antitripsinaul antikernotripsinaIlaptoglobinaHemopexinaCeruioplasminaFeritinaC I s, C2, C3, C4, C5, CS, fhctorul Bcl - acidglicoproteinaFibronectinaSerum arriloidul A (SAA)Proteina C reactiva (CRP)

ScAzuteNici una

Inter - ft antitripsina

Transl'erina

Propeldinar\lbuninaPrealbuminac1 lipoproteina

I lipoproteira

Clre$terea reactanJilor de tazd acuti in plasmd

]sociaza cu creqterea VSH.N4odificarea raporlului proteinelor plasmatice

:ritrocitare gi implicit creqterea VSH.f)egi este o reacjie nespecifici cre$terea VSFI este un indicator lidel al rispunsulur

in ilamator acut.

DIFERITE'fIPURi DE REACT]I INFI-AMATORII ACUTEDegi inflamalia este descris[ ca o rcac{ie comund nespecificd, de apirare impotriva

distrugerii celulale, natura agentului patogen poate influenta tabloui inflamaliei.

Reactia inflamatorie este influcnlatd de natura agentnlui patogen dar Ei de lesululaicctat.

TNFLAMATIII,E SUPUR{TIVECincl se fonneazi puroiul. inflamalia este denumild

Supuralia irr gcneral indicd laptul ci inf'eclia a lost loca!izatl; inanariliei terapiei cu antibiotice era privitd ca tlll semn favolahil.

Cr-l toate acestea puteau aparc flegmoanele care reprczinti rlspAnclirea diluzd a

Cind alaturi dc excesul dc iibrini apare

i n1'larnatic scro fi brinoasd.lNF[,AMATIII,I] HEMORAGICE

si un exuclat seros itnpofiant, vorbim r"lc tr

Apariiia unui cxudat sanguin indici o al'ectarc vascularl sevcrd. Poate fi intiiinita inai'ec!iuni pulmt--nare: otritviii ctt sribstanle organo-fc's1brice. pneumonia gripal[: poatL:

apare deasemcnea in pancrcatilele hemoragice $i in antraxul cutanirl.

ir-r afali dc caracteristjce ;i propricli!ile agcntului cauzal. clinantica procesulLti

irflanrator este influcn!::ti.5i de tercnul pc carc se cicsfh;oarir.Vafsta - la cele doui extrclllitlti influen{eazi procesul inflamator.Noul nascut are o capacitate linritati de a rcali n procese itiflamato';ii cit toatr:

caractet.isticile salc. Datoliti r.lezvoltirij incomplctc a mccanisnrelor cie ap:irare org:anistnul

noului niscui nu poatc delimita gclmcnii din lccaml ini'lamator. cxislilnd un ntare tisc tlecliscrninarca inlec{iilot'.

La bitlini, calt'in gencral au o capacitate tle apirare di:irinuati. se dezvolti rllai

I'recvenr, irlocese inflanratorii cronicc, vindecarca lacAltdLt-se mult mai incet.S'rarr:a nuti'ilionald a organismuhii estc ttn alt facto| cle ma|e imnortanfi.Denutritii cionici, coltccticii. prezinti 6 6:volu{ic mult nlai gra*ii a prccestllui

inilanrator. r'iscul discntiniLrii micrcl.rienr: fiincl r:rcscr.ri iar vindecari:a licAndti-se delectos 5i

gi'eoi.Reactia dc apdrare c'.r ncca:risrir proplir,r, clar carc intet fi:ri cu alte reactii de apllare

ale organisrnului. procesul inl'ianratol rul poate fi redus la c schemti unicl. vaiabild in toatc

circumsta:r!ele. peniru to{i agenjii patogeni. p?ntru toate organismele.

gi in special a librinogenulut se

duce la cre$terea agregabiliffilii

inflama!ie supuralivd.perioada de dinaintea

procesului suptrrativ.INFI.AMATIA SIROASA apare prin acumttlarea exccsivA a unui lichid clar"

scros. a$a cum se intAmpil de excmplu in gangrena gazoasd (clostridium)-

Sprc deosebirc de acesta in lesuturile compacte inflarnate (lesut osos) cantitalea dc

exr"rdat este linitatl Ei inflamatia provoaci o cre$terc a prcsiunii in Jesuturile inconiurlloarecc cluce la obstruc{ia vaselor sanguine qi aparilia necro;zei cu o complicalic (osteonlielitcle).

INFLAMATIA FIBITINOASA se catac',erizcazi printr-o producerc in exces dc

fibrini. de obicei in ca.vitilile natru'ale, ducArd la pleu|ezii. pe cardite qi pcritonite

fibrinoasc.

.1 ,',1

I

DesfXqurati la nivel celular, umoral qi vascular, reaclia inflamatorie este controlatade sistemul neuroendocrin, formalia reticularl, hipotalamus $i coftex, avind un caractergeneral.

Procesul inflamator cronic

Diferen{a dintre procesul acut qi cel cronic se lace numai din punct de vedere alevoluliei in timp. Cel .cronic se intinde pe o perioadd mai mare de doud sdpt[mdni,indiferent de factorul cauzal. infapt procesul inflamator cronic este precedat de o evolu{ienesatisfAcitoare a celui acut. Dacd agentul patogen persistd in focarul inflamator reaclia vacontinua pe o perioadd mai indelungatd. SupuraJia, puroiul, gi vindecarea incompletd potcomplica evolulia infl amaliei.

Inflamalia cronicd se caracterizeazd histologic prin existenla unui infiltrat densbogat in limfocite qi macrofage. Dependent de extinderea leziunilor tisulare se poateproducc revenirea la normal a structurilor sau apar procese reparatorii cu fibrozl gialterarea lesuturilor respective.

O altA alternativd este legatA de persitenla agentului patogen, situalie in caremacrofagele vireazd rdspunsul inflamator spre tipul de reaclie de hipersensibilitate tip IV inoare sunt implicate aldturi de macrofage gi limfbcitele.

CAnd se organizeazd" agregate de I'agocite mononucleare. inconjurate de limfocite,plasmocite, celule cu apaftcnenti epiteloidA. se conctituie granulomul. Ocazional,macrofagele fizioneazd" qi formeazi celule multinucleate - gigante. Granuloamele suntexpresia tipicd a persistentei germenilor (M. tuberculosis, M. leprae, Histoplasmacapsulatum) sau a unor materiale strdine greu dugerabile (talc, azbest, fir de suturachirurgicali etc).

INFECT]A DE FOCARReprezintd o stare patologicd ce se caracteizeazd printr-o mare varietate de

tulburlri funclionale qi/sau ali'.ari organice tisulare datorate unui focar inlecjios cronic lanivelul cavitd4ii bucale de cele mai multe ori.

Relalia dintre infec{iile cronice, indeosebi denlare, 9i patologia predominantreumatismala este semnalatd incd din antichitate. Pe tdblile de lut ars, descoperitc la NinivedatAnd din anul 650 i.H. s-au descoperit date ce afirm5 ci regele Anapper - Essa a fostvindecat de af'ecliune reumatismald prin extraclia din{ilor infectali.

Noliunea de "infec{ie de focar" apare pentru prima datd in literatura medicali inanul 1896 in lucrarea "reumatismul artioular qi angina" a lui Staffel.

Din momentul recunoagterii acestei entitAli clinice qi pdni in prezent s-au emis maimulte teorii patogenice ale evolu{iei qi complicaliilor inflec!iilor de locar.

+ Ipoteza bacteriani susline cA boala de focar este o "scpticemie atenuatA" prinmigrarea microbiand pe cale sanguind in diferite organe 9i lesuturi finta. Este suslinute deizolarea constantd a germenolor din focarul infcclios insd nu beneficiazd de argumentebacteriologice cerle (focarul primar nu are caractere supurative, bacteriemia esteinconstantd, in leziunile de la distanli nu se izoleazd germenii fbcarului infecfos).

+ Ipoteza toxicd susline ipoteza conlorm cdreia toxinele bacteriene stau la bazapatogenitdlii leziunilor secundare. S-a presupus ci trei lactori toxici contribuie la patogeniafocarului secundar: exotoxinele bacteriene elibclate din focar; endotoxinele bacterienerevdrsate in circulalie dupd distrugerea germenilor din focar; substanJe autogene provcnitedin resturile celulelor din focar. Slanek sus!ine cd toxinele streptococice traverseazd barieraperifocali si pe cale limlaticd determini disfunclia centrilor nervoqi (coarnele anterioaremedulare) qi afectarea consecutivi a fibrelor vegetative ar determina ischemia perifericd,

78

rezultatul fiind hipersensibilitatca la frig gi umezeald a reumaticilor. Stuclii ulterioareclinice gi experimentale, au infirmat aceastd ipotezd.

+. Teoria alergici - sustinr"ltd de un nundr mare cre cercetatori gi crinicieni aparc drept.ezultat al studiilor dc imunologie in care antigenele bacteriene sunt cataloiate dreptalergene. $coala medicali clujea'd prin Halieganu, Goia ;i N,roga sesizeazi ca iurburariicia distan{i care apar in umia infecliilor de focar oreazd o ieactie de raspuns alergic dc tiphiperergic. Din punctul de vedere al suslindtorilor accstei teorii evolulia infbctieidc focarar parcurge trei etape: 1 - focarr,ri infeclios perlr.rrbd activitatea sistemuiui nervos ,,,egetati\,;2 generarea tulburirilor vasculare; 3 aparitia conrplexelor antigen-anticorp

"" i..li-a

ieziunile viscerale apa4in6nd bolii.+ Teoria mozaicului - este cea mai moderni ipotezd patogenici. Sustine cd i'flec{ia de

fbcar aclioneaz[ pe c[ile rnozaiculni auloimrinit[lii. pc,n teren genetic pz'ticular(antigenele complexului majo. de histocompatibilitate) qi in prezenla

"anumitoi conditii

lavorizante (factori de mediu, diselectrolitemii, hiperestrogenism eLc.).

SuFminfsctia Aciivdn lrrin fartoi firici- innlnatrJrde {chiJuBlrale

FennilAll'Gl

Fartori lai.orizsnlihiIJorLa€rLBzrEnut

I+

Stirnnlflt FoLclDnotsdrlecia a celulebr B

I+

lI

I

ISeclEile de Igld, IgG, Ie.{ cu r,rrr,,liaie

I+

---+ Acl n i.rEn ronFlemlniulur -----+ IML{i,L{TIE

Fig.26 - Etiopatogcneza bolii cie locar

Focarelc de infectie cronicdCele mai frect'ente localiz[r'i alc inlectiei de lbcar sunt in stera cavitafii bucale. Au

o c'olilie lcntd. asimptomatici sau oligosimploniatica gi refrezintd manitestatca primart.'A l;ocarul clcntar qi parodontoza sunl clasiricate crupi criterii cli'ice in:] - intrade'rtare ' pulpite crorice, gangrene sir,pie. di'ti clevitali cu obruratii

incomnlclc tlc ci rrrr l;2 paradentzrre

a) peliapicale (granulomul gi paradontitelc apicale cronice):b) rezidraie (lesutr-rri patologice inchisrate rimase clupd exrractia di.tclui);c) - paradontale (pungile pioreice).

B , Focare ditr sfcra O. R. L.I r rn iFdalita cronier.2 - adcnoidita cronicii,i] -' sinuzil.ele cron iceC - Focare colonice gi pcriccrlcniccI colonice sulll rerlrezentalc 'in majolitalea cazrrriior cle suprainfec;ii ale uuor

aleclirrni cronice; tube.cuk:zi. parazit z.is., micozd. rectoc.lird lrlct_-roasi.

A 1i,ftrea s,$F,]Fulat'ilDrf elnlE ]]nn]l'rf olnFetenl':

t)

2 - pericolonice - reprezentate de supuralii cronice postoperatorii sau infeciii

extinse de vecinltate (anexite, abcese perirenale' abcese mezenterice)'

D - Focare localizate in cavitatea peritoneala

i - pelviene - periapendiculare' perisigmoidiene' piosalpinge'

2 - subfrenice I abcese subhepatioce' abcese subdiafragmatice'

Manifestirile lezionale la distan{i:1 aparatul locomotor I reumatism articular acut' poliartrita reumatoidd' spondilita

ankilopoeticd, sindromul Reiter;

i ochiul - retinita, iridociclita' coroidita;

3 aparatul digestiv - gastrita, ulcerul' colita;

4 aparatul excretor - glomerulonefrita acutd; ..5 aparatul

".Oiouu'cli1ut I endocardita' miocardita' sindromul Ra)'naud;

6 sistemul nervos - poliradiculonevrita' lombalgia;

7 sistemul imun - sindromul Bechcet'

Izolareaqidelrnirea.r.'...u'"l"g"uasindromuluiinf.eclieidefocarservegtelarecunoa$terea sa, iar eradica#?"."r"i". ?""oituie la evitarea complica{iilor secundare qi

;p'J,;;;""t afecliuni cu evolulie nefavorabild 9i prognostic rezervat'

FIZIOPATOLOGIA HOMEOST AZIEI TERMICE

La tote animalelc homeoterme temperatura este reglatl printr-o me ntinerc constanta

a urmf,toarelor procese:- producfiei de caidurl;- conservdriicdldurii;- picrderilor de c a lclu ra.

VIel!inerea constanld a tcmperaturii corpului este escn{iald des[Equrarea in condiiir

optimc a activitAlii dif'eritelor enzinre ce condilior.reazi proccsele mctabolice necesare

clcsfdqurdrii activiialii sistemelor lunc!ionale. in condilii nornrale tfmperatura corpului la

r].r"*it-"r. eslc met]{inu1[ intre anutnite limite (homeostazie termici) plin reaclii biologice

comirlexe, controlate cle cltre un sistem temorcglnLol, care prin intcrven{ia unor

mecanistne compl*xe neuro-enclocrinc adapteazi in funclie de necesitili mecanismele de

termogcnezi qi termolizi..- in cazul oamenilor, temperatufa corpurilor este menlinuta constant la o vaioare de

api'oximativ 37" C. ou va|ia1ii cc pot fi intre 36.2"C 5i 37.'1"C'

Tetnpcralura inlemi. variazd iri funclie cle:

- activitate,- temperaturarnediului,- fluctualiile zih.rice (sau litn.ml circadian) etc.

Diferitcle pirfi aie corpului nu au aoeeaqi temperaturi (lig X)'

Re ctal

Ficio re

*n ['c]

Fig. 27 'tempcratura dilcrirelor piirti ale corpului unui indiv;d dezbracat in Ir-uttclie de tcmperatuta

l]nlllieniala.

Extremitilile. de cxemplu sunt mai reci decAt trtinchiul: tcrrperatura clin interioml

corpului (misurati intrarectal) esle in generzrl cu 0,5"C miri mare dccAt cea cle la supralirih

(misurar[ or.al). Ter.nperatura la r.rivelul cavititii bucaie variazi intl'o perioda de 24 de ore

cg 0,2,,c 0,5" indilcrelt de scx. Estc mai urici diminea{a qi mai cresculit scra dar nivelul

cei lnai scdzri[ cste i1 timpr-rl somnu]ui ;ii col mai crescut in tirnpul desfb;uririi acrivitililor

EI

fizice. Temperatura corpului creEte relativ pulin in timpul emoliilor qi patologic inhipertiroidie (ciegte rata metabolici) pentru ca in hipotiroidie s[ scadi la valori sub cele

normale. Femeile par a avea fluctuafii mai mari care urmdresc ciclul menstrual, cu o

cre$tere a temperaturii inaintea ovulaliei (fig. 28).

0c

;;1

10{'.

Faza folic! ara Faaa l$eala

Temperatura corpulul

17-H droxi-progesteron -4rr

I

Progesteron

200 '

100 .

a

'I7F -Estradi.l

L*r

1 7 1 4 5 6 1 I 9 101112111141516111A192A21112:12425262zrre a eci.l! u menslrual

Fig. 28 - ModificArile endometrului in tinpul ciclului menstrual corelate cu variatiile de temperaturi lihormonale

CONTROLUL HIPOTALAMIC AL TEMPERATURIIReglarea temperaturii este mediatd nervos 9i hormonal de cdtre hipotalamus.

'femoreceptorii periferici din piele 9i termoreceptorii centrali din hipotalamus, miduvaspinirii, organele abdominale gi alte localizdri lurnizeazl hipotalamusului informaliidespre temperatura pielii qi a interiomlui corpului.

Dacd aceste valori sunt scdzute, hipotalamusul rlspunde prin activarea

mecanismelor de producere qi conservare a cildurii gi supresia celor de termolizl, dacd

sunt crescute atrurci hipotalamusul va rdspunde prin activarea mecanismelor dc pierdere de

cdldura (termolizd) gi supresia celor de producere (tertnogenez6) Ei conservare de cSldurd.

Creqterea producliei de cilduri este iniliatd printr-o serie de mecanisme hormonale

implicdnd hipotalamusul qi corela{iile sale cu sistemul endocrin.

Mecanismul termogenezei ?ncepe cu un hormon hipotalamic, tyrotropin stimulating

homone - releasing hormone (TSH-RH).La rdndul sdu TSH-RI'I stimuleazd hipofiza anterioara ;i eliberarea de thyroid

stimulating hormone (TSFI) care aclioneazd asupra glandei tiroide stinlulAnd eliberarea de

82

2Ang/mL

10

t

:::..l\inA (Ta). Tiroxina are un efect calorigen, cre$te rata metabolici la nivcl tisular.'- regterea rnetabolismului dupi o singurd aldminisirare de Ta poate fi delectati abia dupd o:erioadd de latenli dc citeva ore qi are un elect prelungit de clteva zile. Amplitudinea:ilctului calorigen depinde de secrelia de catecolamine qi dc nivelul rnetabolismului

'rainte de stimulare. DacA rata metabolici este scdzuti inainte de stirnularea secrelici de Ta

,rtunci electul calorigen este mare, dar daci nivelul metabolismului este mare atunci efectul

calorigen este scbzut.

Hipotalamusul secret5 totodatA $i tactorul eliberalor de corticotropina (CRF) care lanivelul hipofizei anterioare stimuleazd secreJia dc hormon adenocorticotrop. La rAndul siu\CTl{ stimuleazi secrc}ia glandelol suprarenale ci: elect sccundar de creqtere anecanismelor dc termogenazi qi de conscrvare a cdldurii (vasocouslric{ie, cresterea

tor1usului muscular. cre$terea ratei metabolice. Stimularea suprarenalelor, cu secretie de

catecolaminc Ai glucocorticoizi. ducc la activarea rapidd a mecanismelor tcrnlogenetice

dupl perioade scufte de expunere la frig. Stimularea tiroidei igi exelcitd acliunea

termogencticA dupi o perioadl mai indelungati de erpunere la frig 9i nccesitd r-rn timp de

latenli rnult mai urare.

Epinelrina provoacd vasoconstlic!ie, stimuleazl glicoliza qi metabolismul. crescdnd

producerea de cdldurf, (cregte termogeneza).Hipotalamusul declangeazi de asemenea qi proccsul de conservare a clldurii. Acest

mecanism implici stimularea sistemului nervos simpalic care este responsabil de

producerea vasoconstriotiei.lJn alL mecanisrr de lermogcnezit este lrisonul. Expunerea la temperaturi scdzutc

stimuleazi centlii hipotalarnusului postcrior din apropierea celr-ri de al trcilca ventriculzoni cunoscuti sub denumirca de centru motor primar al frisonului.

llipotalalrusul. de asernenea, actioneazi in cregtet'ea temperaturii corpuluiretransmitdnd infomralia cdtre corlcxul celebrai. ConqlienLizarea senzatiei de rece provoacdrispunsuri voluntarc precum cre$tcrca rniqcilrilor corpr.tlui.

Ilipotalarnusul rlspunde la crcqtcrca temperaturii colpului gi a celei periferice prinaceleayi rnecanisme dar in 5en5 ir\cr:.

Calea TSII-RFI este inchisii. Calea sistemului simpatic estc sllgcrald in a prodnce

vasodilatalie. scdderea tonnsului muscular qi cregterca producliei de transpiralie.Stirnularea hipotalamusului de cdtre cortexul cerebral provoacd misuri voluntare de

scidere a termogcnczei iii intretine tennoliza.MECANISME DE TERNIOGENhZA (PRODtTCERE D0 C {LDUn.4.)

t aldura corpulrr; c.lc lrodtrca p'iir:l. Reactii chimice ale nietaboiistitLtlLti2. 'lonusLrl fi contrac.tii musculariJ. Terrnogeneza chim ici

RL,tit;il. ' ltiitt.i,tl, tttit,th 't;'tnt'It i

Rcactiilc chirnice acre apar in timpul ingestiei qi metabolizirii alimenielor ti reacliile necesare

incntincrii metabolismului bazal necesiii energie ;i of'eri cildurd. Aceste procese apar in inleriorul corpLtlLri

(flcat) $i sunt in partc |csponsirbile clc rnentinereir terrperrturii iDLL'flre il corpului.aloirtf actia nlusculaluri i schcleticeMu5chii schelctici proiiuc caldLllA prin doui rreca|is]re: crc$tcreii treptatA a tonuslrlui muscular 5i

tasciculalii rapide mirscu lare.Arnandoua. crciterea,tor'rLrsului rnuscular 5i fl'isonul sunt controlate de hipotaianlus gi apare ca un

rdspuns ia zcnzatia clc recc. In timp ce tc[]peratura perife|ici scade, tonusul rnuscular crc$te $i fiisonirlinccpc. Frisonul este o metodd desfui de "-tlciile in cre5rerea prod ctiei de caldlua doarrce nu sc produce un

lucru mecanic !i toatA encrgia oroirsa esti iranstbrmatil in;iiciuri.'Ierniogeneza cli! ilicirilsie clenunr!tir 5i tenrogcnc:i etlernurandar qi lezulti din eliberarr:a tt: cpinefiinl. Epinefrina

prociuce o creitere rapid,l $i tranzitolic a tcrmogene;rei crescdrd rata ntetaboljsnrului bazal.

lr'rEC.,!tttSME DE TFi?,MO!-IZA (PiEiiD[]RL DIr CAi-Dt,F.1\lI i. r-L ..r.r. -.rl iL.r'.. '. eal,le".'-, i,iirl (:rl"r 'r: c.r, i\',ic

i,l.i

7

-1 Radialia se referd ta pierderea de cdldttd Fin ratliatii eleclromagnetice (in/iarosii cu i=5-

2\pm).aceste tnde sunt n*on^u in"'ip'o\u;;; ;i'"' tentperaturd e\te mai mqre decdt a qerului ce le

inconjoard. Asrfel dacd ,n,,pn'o'"o "uiv''iiii' "'t"

i'oi 'o'o'ancat

cea ct aerLllui pielea si implicit corpt t'a

ceda mediului cdldurd

2 Conduclia - se reJbrd la o picrclere Je ."altiur't Jt- la-,o, molecula la alta prin transfer de la o

n prnJig to otti. P) in ronduili" u ,,'p'afa1a mai calclil ter)ca:i cit,ld:tri unei suptaJble nai teci'

3 Conveclia este pierderea de cntdurii prin interttetliul .ctltenlilor de aer sdu de lichide Prin

conreclie este fqvot'i.atd pi"'an'no'lU" "iA*:d p)in conducli,e prin .\chinb'treq

aerulti mai cald de la

supr,LJula t nrpului . u otrul ntat ""' ))' ii"ii"i ii'

"nj urator' l .unvtt.lin

or'arc t:'ttiv rc ntatnri ie t' rttl mai

cald dc la strpralata corpultri se rtaic] Si ,n'o,i,uit u." it irto,triest;. iar proctsul puat. fi lacilitar de bt i-r1 ti

vdnt.

4Vasodilataliaperifefjc|cre;tepierclereacle.cdltluriiprit.latlucereastingeluiincdlzitdininleritlntltaortltti lq suprafa1a ltti P' n'i""'lo''" :tingele incirt:it !ticP tpre ptril''rtc 'dldtrra ?\t( lransIProt'i prin

.ondu.ti( fi'lii si apoi tl" lo fi''lt ln n'cliul ini''njtu'ot''t D(uarect ni'''d(ted dc cildura prin conJu'tiL

deninde cle temperaturq -naiutri in"ori'riiii"r, ,,r"i,rra pn.ra"'o de cdidurd prin conductie.e.ste ninimd sau

)'^ir}*u )o,ia o,rlrt ,, ,ti,,tri irrlnnii,,la,nr e\tL tnLti , al'l Jeccir \tQrQta!o (ttt'p l i t a"odil'na1ia apore ca

un ritpt!n: nl rtinttlarii o,"on"n'"""'o\i'u "'i- '1"'n''' 't"t hloyt1'Jtlului AtLa"tq tole ert? lulo\ltodrLin

cdzulcre'teriinoclerqtetttenlperatllr"ii'Pentas.ttrttcelenl})eraturQinterlliiacoryuluicreste'ldsodilala|iLrcterte p(inii ci)nd este qtins -^rrr'ri" ii*.1ir'i-Oi, o""t, pi*n corptl trebuie sd-Si fttlctseascd ntecanisntele

adilionale de pierdere a cdlhtii5 Scaderea tonusului ntuscular. pentlt a scdclea produclia cle cdldtu'd lonttsttl n11tsc1!ldr poqte fi

*oaurl, ,"itri -ii-'o",i,'iu,,o

'ot'i'lo'a u muschilor scdt;la Pri'

.i.ircste mecqnisne se explicd in purre

sen2aliadetoropeald(l,ashetl.oul)asocidtiicucre$lereLllefiperqlurii'suu\)femefoarlecaldd'Atdtscd.lerecttonrtsului muscular "at si ,"au"n io )'ilriiiiii ,irur"utut " tm un efect liniai in scalderea ptoducerii de

ciilclurii cleoqrece tonusul mrsc lar si prodttcerea cle cdL&*d ntt pctt Ji rethtsr: \1rb ecesitdlile bazala ale

org,tnitmrrlut. .^-t " -",o ^ c,,, -

6 Evaporarea apei organisntului de la supralala pielii Si de t't wprtJala nutouselL)r estc a \:'ttsa

molctri di 'ca,Lre tr iolJurii P;i!:1:d(^"1 i"e'iihilu d? apd ti4 abtcnto trttii Ironrpitotii pLt'tptibilal

reprczinfi circ.t 6t)0nl de aparzt. Catirrao nrt" pi"rrt ttd pe nia,surd ce Lichichl de ltt suprafala ctttpuhri lrece

in stare gazoasd, astl'el incAl Pier'lerea tle cdlitl'd prin e'Iiaparare esle cre\cllii doci exisld o canlitqle mdi

mare cle lichitl la supu4oyo rurpui,i.-inrnl, o "ril',n acesr proces, lichitlele sltnt sectelQte.lctir de glande'le

sucloripare. pot f piercluli pr*'-,).rrrrp,iro1i", circa I tiii de lic.hitl/ord. Eleclrolilii sunt pierd li ptin

transpiralie. tlstfel pierrlerea,'"'i -

i'i'i" 'i"it cle apti prin lrdnspira[ie poote dttcc lt tcdJetrLt vttluuului

yla'matic. siiJirea pt.titttttt 'ungu'"' ''tu'ii-:"'ne'si i'.5in l o ti olte nt'ctnitmt '!'' reductr' J caldttii

stimulurea lranspitaliei opo," ,i"':a''p'n' al activitdlii. .sintpatice si depinde de o cl(etenla optimd de

tentperaturi intre corp si .nan. i' pli' pierclerea cle "ial'lu'i

prin evaporare este i-nJluenldla-de tniditatea

rpltttivi o aerului. Daci ttmidilatea aerultri este redusd' etaporarea se face ropid' dqr dacA este cresculd

transpirqlia nu se mai evapord' rdntine pe piele Si se scurge'

Cregterea liecventei respiratoriiSchimburile de aer cu mediul plin procesul normal al respiraliei produce intr-un oarecare grad

oierdere de cnlduti. deSi c'te rnininta'"'''"' ' ;";;r;;;;;;"i'.ri" ini,utot 9i

"ououra pr.in cdile respiratorii e I esre incdlzir. cel mai cald aer este

la nivelul alveolar una..rt" in.arrii a" r'ang"l"rni"ro.ircuta1iei alveolare. Acest aer incalzit este expirat.apoi

in mediu. Acest proces upur. tn-ui'.upiJ i" i" corpurile. cir temperatura ridicatd prin creiterea frecventei

rcspiratorii. in fclul ace.ta hiperrcntila!ia cste aso(lata cLl ulpenerlnra

l\lecirnisme \ olunlJreCa raspuns la tcmperaturile crescute ale oamenii "se intinil", crescdncl suprafhla corpului capabild sa

piarda cdldura, i$i scad activitatea ii,ri"* a"*"" sau,,take it easy") scizand in f'elut acesta eionul muscular

ii itpll.it ptoir"".ea de caldura $i se imbracd adecvat vremii calde'

cea mai eficace in1tra"il]1int" pentru vl.emea caldi este cea in culori deschise gi lejeri, deoarece

cutorile deschise r"fle.ta "atoura

si i.iri"alnin,"u lejeri, largi, pemite curenfi de aer care favorizeaz'r

convec{ia, conduc.tia !i evapolarea'

AllaPlareq lo clinqtul uldcand un individ se o"prlreura a" la un finut mai rece la un finut tnai ca)d organismul trece prinh-o

oerioad' de acomod-a proa", aa ur" loc in cdteva zile-o siptamani.. ia inceput percepe o seric de zenzalii de

il;"",,ffi:;x"il j.ir, "iiaI l" *,'"itati moderate. Temperarura coryutui creste cu olice munca. ln caleva

zile inclividul capita "^p.,ien1a

qi trlanspiralia apare mai devreme-VolumtLl transpiraliei cre$tc !i concentra-tla

sodiuiui plasmatic ,.o0.. l.r..u.niu .oioiu"a r"ua" iar volumul bataie cregte astfel ci volumul cardiac nu se

schimba. Aceste adaptari fiziotogit,r"" i, rrtr"utili*a l'uncliontrrii in climatul cald qi sciderea intoleranlei

84

la caldtiri. Oamenii i;i scad activitatea fizici qi i5i cresc rezistenla gi coordonarea migcirilor pana cand

)en/alia de Jisconfon di-pare.IlIECANISME DE CONSERVARE A CALDURIIOrganismul conscrvd cildura qi-ti protejeaza temperatura corpului prin doui mecanisme importante:

Vasoconstrictia inyoluntara Si mecanisme voluntare.

1. IlasoconslricliqPrin vasoconstriclie periferici sdngele central incAlzil Sunteazd periferia (unde radialia, conduc.tia 5i

convectia ar produce pielderea de cdldura). Acest mecanjsn este facilitat de straturile izolaloare ale pielii ;igrdsimii subcutanate care protejeaza temperatura internd.

2. tr lecqnisme voluntarcCa rispuns la temperaturi scazute ale corpuiui oamenii folosesc o serie de miiloace: se imbracd mai

gros, cu cateva randuri de haine care pern]it crearea cle stratul i termoizolatoare (strat de aer incdlzit de corp);

execufi mi$ciri active "keep moving", mersul, batutul picioarelor pe loc, batutul palmelor, joggilg 5i alte

tipuli de activititifizice care cresc activitatea mugchilor scheletici ii in lelul acesta produce{ea de cdlduri; se

ghemuie-sc scAzend in 1'elul acesta suprafa{a de piele capabild sd piardi cAldurd prin radialie, convectie ticonductie.

VARSTA SI NIODIFICARILE iN IIEGLAREA TEMPERATUR.IICopii qi bntrinii necesitd o atenlie speciali in menlincrea temperaturii coryului.Copiii produc suticienti cildura dar sunt incapabili si o conserve. Aceasta se

datorcatc faptului cd exist1 un dezcchilibru in rtrpofiul dintre greutatea corporale mic6 acopillrlui $i si suprafatd corporal[, care este relativ n.]are gi in lelul acesta duce la pierderea

de cilduri.Copiii au de asemcnea un strat de grAsime subculanati loarte redus care nu poate

juca un rol de termoizolator atat de mare ca la adult.Bitrinii rispund mai ineficient la varialii termice alc mediului datoritd: scaderii

vitezei de circulalie a sangelrii, modificdrilor structurale 9i flunclionale ale pielii 9i scideroaactivitdlilor de producere a cildurii.

Alli lactori care alecleaz5 procesul de termoreglare al persoanelot in vArsti ir,clude:- scdderea rispunsului la fi'isonat (intdrzierea declanqirii gi scdderea eficieniei);- scdderea ratei metabolice;- stilul sedentar de viald;- scAderearbspunsuluivasoconstrictor;- diminuarea sau absenla tlanspiraliei;- desincronizarea ritn'rului circadian:- subnutri{ia;- scdderea pcrcepliei senzajici dc cald 9i liig.

PATOGENIA FEBR.EIFebra nu cstc un rezultat al insuficien{ei mecanismclot normalc de lermoreglare ci

se parc a fi o "rcsetarc a ten.nostatului hipotalamic" la uu nivel mai ridrcat. Mecanismele de

termoreglale adapteazi prodnclia, conservarea gi pierderea de cildurd pentru menlinereaternpera.turii inleme a corpului la un nivel tiormai.

In timpul i'ebrci aor-'st nivel este crcscut astlel incdt centrii termoregldrii adapteaziL

acunr productia. conservarca;i pierderea de cildurir pentru melttinerea iemperaturii intemcla un nou nivel de len'lperatr-ri, superiol ceiui normal, nivel care funclioneazi ca n noll"sct point" (nivel termoreglator).

Fiziopatologia febrei ir.rcepc ou intt'ociucerea unor pirogeni rxog!'ni situ 3 unor

cndotoxine.

I

PIROGENI EXOGENI

+Distrugere gi aborbfie

de fagocite

I

VPirogeni endogeni - Interleukina I

| //" PGEarCreqte set pointul cerebral

IiFebri

Cei mai frecvent intdlniJi pirogeni exogeni sunt complexe lipopolizaharidice dinperetele celular al, bacteriilor qi virusurilor. Pe mdsurd ce bacteria este distrusi de fagocite

apare o producJie crescuti qi o eliberare de polipeptide cu funclie de citokine. Implicate inmecanismul febrei sunt interleukinele (ll.), factorul de necrozd al tumorilor (TNF) 5iinterferonul (IFN) interleukina I (ll-r) are cel mai puternic caracter pirelogen. Ac{iunea

IL1 poate fi datoratl in parte eliberlrii de PGE. La nivelul zonei preoptice a

hipotalamusului anterior existd o relca vasculard cu pertneabilitate crescutd (organum

vacsulosum lamine terminalis OVLT). Sub acliunea factorilor pirogeni endogeni

endoteliul OVLT elibereazd produgi ai acidului arahidonic, in special PGE2. Aceasta

difuzeazd in zona preoptici a hipotalamusului anterior qi se pare prin stimularea formiriimesagerului secundar AMPc, duce la modif-rcarea centrului termoreglirii la nivel superior.

Creqterea "set pointului" cste percepud de cdtre hipotalamus gi acesta creqte

produclia qi conservarea de cildurd pentru aducerea temperaturii corpului la noul nivel.Aparc astfel: vasoconslricfie pelifericd, cliberari de epinelrini care cre$te rata metabolici,creqte tonusul muscular. Frisonul poate de asemenea apirea.

Indivizii se simt mai reci, gi se imbracl mai gros, se invelesc cu peturi, se

gremuiesc pentru a reduce suprafala corporeald gi a impiedica pierderea de cdldur[.Temperatura corpului este menlinuta la acest nou nivel pAnd c6nd lebra inceteazi.In timpul febrei sunt elibera(i o serie de hormoni ca - arginina. cofticotropina

(CRH) care ac{ioneazd ca antipiretici endogeni gi incearci si diminue rlspunsul febrilprintr-un ef'ect de t'eed-back negativ. Aceqti antipiretici endogeni explicd fluctualiile lebrei.

Febra inceteazd cdnd "set pointul" revine la normal, prin disparilia factorilorpirogeni endogeni, hipotalamusul rdspunzind prin scdderea producliei de cildurd.Rezultatul este: scdderea tonusului muscular, vasodilatalie perifericd, transpiralie. Individulse simte incdlzit, i9i schimbd imbrdcdmintea, arunci pdturile.

Evolulia febreiDin momentul acliunii f,actorilor pirogeni qi pdni la sfdrqitul reacliei lebrile se

disting cdteva perioade care reflecti particularitdlile reacfiilor metabolice gi funclionaledeterminate de comutarea nivelului de reglare al termostatului hipotalamic.

Deqi debr"rtr-rl, aspectui $i intensitatea febrei sunt dil'erite in funclie de etiologiaagresiunii, in evolulia febrei din bolile inl-ectioase acute se descriu 4 f-aze.

1. Faza de latenfdEste perioada de timp scursi din momentul acJiunii agentului cauzal qi pdnd ce

temperatura corpului incepe sd creasc6. Aceastd faz\ arc o duratd variabild in functie dcnatlua agentului patogen qi de reactivitalea organismului.

in aceastd fazd se produc modificdri in activitatea granulocitelor, monocitelor gt

limlocitelor gi sunt eliberali factorii pirogeni endogeni care ac{ioneazd asupra termostatttluihipotalamic.

2. F aza de cregtere a temperaturii (stadiul rece)

in general este de scufiA duratd gi se caracterizeazi prin acceea cd organismul se

comporti ca gi cum ar fi solicitat sd r[spundd la tendinla de scidere a temperaturii interne.

Inilial, datoritd creqterii tonusului simpatoadrenergic, diminul termoliza prinreducerea fluxului sanguin periferic gi suprimarea sndora{iei: apoi, ca urmare a diminudriitemperaturii cutanate qi stimulirii crioreceptorilor cutanali, apare senzalia de frig, ceea ce

determinl contraclii musculare clonice (frison) qi concomitent este intensificatitermogeneza prin cre$terea tonusului musculaturii scheletice.

Alteori febra se datoregte unei creqteri lente a termogenezei, fdrd fiisoane, dar cu

inhibitia termolizei.I-a adult gi copilul mare predomind termogeneza frisonanti iar la nou nSscut qi

copilul mic termogeneza nef'risonant[.3. Perioada de stare (stadiul cald)

Se caracterizeazl prin menJinerea relatjv stabild a temperaturii cotporale, incondiliile restabilirii ecl-rilibrului dintre temogenezd qi termolizd, dar la un nivel superiorcelui fiziologic.

in aceasti fazS frisonul inceteazd. pielea devine rozati gi caldl ca urmare a creqteliidebitului sanguin cutanat; pacientul are senzatia de cildut'i; ft'ecventa respiratorie cre;te qi

debitul cardiac cre$te corespunzitor lebrei, asigurAnd oxigenul necesar reacfiilormetabolice intensifi cate.

in lunclie de natura ageniului ctiologic. de calea de pitrundere gi de reactivitateaorganismului, curba termicI prezintl particularitdli distincte care sunt de o deosebiliinrporranla pracl ica penll"tr clinician.a). Febra continui - la 38-29-40'C qi menlindndu-se astfel ldrl a cobori decAt tbarte pulin

;i trecdtor, in oscilalii mici. c1c aceea denumitd qi "febri in platou". Ilste caracteristjcd in:pncumonia acutd pneumococicd, perioada de state a febrelor tifoide gi paratifbide. erizipel.TBC miliard etc.b). Febra intcrmitenti cu oscilalii mari astfel ci ?n cursul aceleeaqi zile urcd pdnd la39040"C coborAnd apoi la 37'C qi chiar sub. constiluind astfel accese febrile care incepdeseori cu frison, se insotesc de tlanspiralii gi se terminl cu o stare euforicd de bine. Aparein: malarie, septicemic, supuratii pulmonare. arrgiocolitf. infecIii urinare' elc.

c). Febra remitenti caracterizata ca ;i l'ebra intermitentA plin oscilatii diurne. dar mai

mici (variazl cu 1-2"C) qi nu ajung la 37oC. Apare in: l llC pultnonard grav[. boli virale.boali de sdnge.d). Febra recurcnti caracterizati prin perioade cu debut brusc qi evolulie in platou cuerolutie de 4-5-5 zile intrerupte dc perioacle de apirexie de mai multe zile. Apare in:infeclie spirochetozicd. leptospild, infeclie urinari. in1'ec!ie biliari, limfom nraligtr llodgkinetc.

e). Febra ondulanti -- destigurdndu-se in cicluri ca 9i lebra recurenti dar cu clebut qi

sfirqit lcnt nu brusc. Apare in liml'on.r malign Ilodgkin. bruceloz5.1). Febra difazici dupi un episod f-ebril de mai multc zile apare o perioadd de apirexiede cAteva zile sau chiar sirpt[mini urmatd apoi de un al doilca cpisod ttbril. Caraclerizeazao inlecJie cc se desfiqoarii in doi tinrpi sar.r este ttrmatf, de o complicalie: pneumonie

urnratd de o pleurezie, otili ulmati cle o rnastoiditd. riniti urnlata de o sinuziti etc.

g). Febra de tip invers - in care vAr{'ul termic apare diminea{a gi mr ciup[atniaza ca

dcobicei. Apare in'l'BC pulmonar qrav, avansal, infcclie cavitard inohisi sau cii drenr;j

insuficient, supura{ie viscerali plolitudI otc.

87

I

h). Febra neregulatl anarhicS, nu se incadreazd in nici un tip de febrd. Apare in:

endocarditd septicd subacutd sau acuta, inflamaJie supurativi cu descircdri toxice sau

microbiene anarhice, boald de sAnge sau de sistem etc.

4. Perioada de scddere a temperaturiiSe caracterizeazd prin instalarea unui nou dezechilibru pasagel infte termogenezl 9i

termolizi de sens contrar stadiului rece (faza de creqtere a temperaturii)cu reducerea

termogenezei qi intensificarea termolizei. Procesele metabolice scad in intensitate,

pierderile calorice cresc prin vasodilatalie cutanatA gi la nivelul mucoaselor, cre$te secreiia

sudorald.Terminarea stdrii febrile se poate lace in moduri diflerite:

a. Scddere bruscl. brutald, "in crisis" temperatura scade in cdteva ore de la 39-40 oC sub

37oC insojindu-se de transpiralii profuze, de o descdrcare urinard masivd, eventual colaps.

Astenie, ansamblu de manifestlri care oonstituie aga numita "crizd termicS, sudorald,

urinard". Apare in pneumonia pneumococicd, erizipel.

b. Scidere lentd, gradata a temperaturii "in lisis" ce apare in febra tifoidd (este tipicd),

gripa. supuralii. stari septice uneori.Pe mdsuri ce lemperatura revine la normal pacientul se simte din ce in ce mai bine

iar hipotalamusul adapteazi mecanismele de termoreglare in vederea menlinerii noiitemperaturi.

AVANTAJELE FEBREIF ebra favorizeazb rdspunjul la infeclii prin cAteva mecanisme:

Simpla creqtere a temperaturii corpului poate distruge unele microorganisme 9iimpiedicd multiplicarea gi creqterea altora;

Cregterea temperaturii scade nivelul seric al fierului, zincului, 9i cuprului toate

necesare multiplicdrii bacteriene;Cregterea temperaturii produce distrugerea lizozomilor gi autodistrugerea celulard

prevenind in felul acesta multiniicarea celulelor infectate;C[ldura cregte trasformdrile limfocitelor gi motilitatea neutrohlelor facilitind

rdspunsul imun.Fagocitoza, ca gi prodicerea de interferon sunt sporite.Deoarece febra prezinta unele avantaje in cadrul inflecJiei, suprimarea ei prin

tratament antipiretic trebuie {bcutf, cu atenlie. Aceste tratamente vor lt fbcute numai dacd

febra produce, serioase ef'ecte adverse convulsii, afectare nervoasa.

Rdspunsul la inf'eclii este diferit la copii qi bitrdni fa{d de adult.

BdtrAnii pot prezenta o scidere a rdspunsului febril, pAnd la absenla febreiin cadrul

inflecliilor. Absenla rdspunsului febril in infeclii Ei in lelul acesta absenla efectelor

favorabile pe care le are febra in infec{ii pot explica cre$terea morbiditalii observate lapersoanele in vArstS.

in contrast cu b[ffanii, copiii lac cre$teri termice mult mai mari decAt adullii ininlectii relativ minore. Accesele febrile pot apare cu temperaturi de peste 39oC. accesele

febrile sunt mai frecvente la biietii de pan[ in 5 ani qi sunt in general scurte, autolimitatedurAnd sub 5 minute in 40% din cazuri gi sub 20 minute \n 7 5o/o din cazuri.

Pdrerile sunt impdrlite asupra semnificafiei accesului febril la copii' in majoritatea

situajiilor se pare ca nu se produc efecte adverse pe termen lung asupra copilului, numai un

numdr relativ mic (1-2%) pot dezvolta epilepsii.

8ll

HIPERTEMIILECregterea marcatA a temperaturii organismului poate provoca afecliuni nervoase,

coagularea proteinelor plasmatice, moartea. La 4loC afectarea sistemului nervos poateproduce la adult convulsii. La 43oC produce n.Loartea.

Hiperlemia nu este mediatd de pirogeni qi nu are loc ca urmare a unei reset[ri a "setpointului" hipotalamic. Hiperlemia poate fi accidentali sau terapeuticd. Scopulhipertermiei terapeutice este de a distruge unele microorganisme sau celule tumoralef'acilitAnd rlspunsul natural imun al celulelor gazdd prin producerea de I'ebrd. Ca formd detlatament hiperlemia este controversatd.

Hipertemia accidentald prezintd patru forme:I. Forma minorii a crampelor de cdklurd - apare la persoanele care nu sunt

obiqnuite cu cdldura sau la persoanele care cfectueaza o muncd fizicl intensd in climatulcald. Se manifest5 prin contraclii severe gi spasmodice ale musculaturii abdorninale qi aleextremilAlilor ca-re apare dupi transpira{ii indelungate gi pierderi masive de sodiu(eleotroliJi). Creqterea temperaturii corpului, a pulsului gi a tensiunii afieriale inso(esc deobicei aceste crampe.

Tratamentul constf, in administrarea de solulii saline pe cale orald sau parenterald.2.$ocul termic (caloric) - este o formd specialS a supraincilzirii qi poate imbrdca

uneori aspecte dramatice. Se intAlneqte in condifiile unei supraincdlziri rezultale atdtprintr-o termoproduclie crescuti cAt qi printr-o termolizd insuficienti, ca gi in cazul unormarquri lungi pe cdlduri la persoanele gros imbricate.

ManifestArile clinice ale qocului termic sunt reprezentate prin: cregtere rapidA Sibrutali a lemperaturii (41-42"). tulburdri nervoase (ceflalee, ameleli, confuzie, delir agitat,convulsii pdn6 la coml), tulburdri circulatorii (tahicardie intensS, uneori supraventriculard;cre$terea fluxului sangnin cer.rtral qi muscular cu diminuarea concomitentd. a fluxuluisplanhnic Ai in final insuhcienJd cardiacd), alterdri hepatice cu icter consecutiv necrozeicentrolobulare gi colestazei, coagulopatie de consum, tnbulonecrozd acu6, alterlri aleechilibrului electrolitic.

3. Insolulin reprezintA un complex de manifestdri produse de acliunea combinatda cildurii qi luminii solare asupra extremitAtii ceflalice. 'l'ulburdrile au o gravitate difedt[ infuncjie de reactivitatea individului, de intensitatea radiafiei gi de timpul de expunere.

Pe primul plan se situeazf, tulburdrile vasomotorii. in special perlurbdrile irigatieicerebrale qi secundar hipefiermia care insoleste sindromul.

Modificlrile circulafiei cerebrale joace rol esenlial ir.r :

- nanifestdrile neurologice (eden, cerebral, hipefiensiunea intracraniani, hemoragii)- manifestdri psihice (accidente conl'uzionale. delir, halucinalii, amnezii etc.).

Crc;terea marcati a temperaturii corporale se datoregte deregldrii centrale caredetermind dezechi librarea mecanisrnelor termoreglatorii.

l'ablor.rl clinic este grav 6i se caracterizeazi, pin: cefalee, jenl precorcliald, fa{acongestionatA, dispnee, tahicardie, puls mic filiform, ceafb rigidi, privire 1ix[, convulsiiepileptifbrme etc., putAnd evolua spre comi $i apoi moafte.

In lonnele u;oare se constatd o cefalee puternici, rebeli. ca unnare a atingeriimeningo-encefalice, irascibilitate $i tulburAri ele aclivitilii cordului.

4. Hipertermia molignd - este un sindrom lbafie rar ce rcprezintd tbrrna cea maigravd. Se datoreazi depiqirii capaoititii lupc{ionale a mecanismelor de termoreglare prinexagerarea termogenezei ;i insuticienta termolizei. Fenomcnul apare in anesteziilegenerale in care s-a tttilizat succinilcolina ca miorelaxant qi halotanul sau NO oa anestezicgeneral. Intraoperalor sall postoperator precoce pacien{ii prezintd cre$tel.i rapide aletcmperaturii corporale care in cAteva ore depdqesc 41-42"C conoomitent cu o:irnptomrtologie e\tr.nr (lc g rr\'5:

- ascensiune termicd rapidl 0,5- 1"C/ord ajungdndu-se in cAteva ore la 43-44oC;- respiralii frecvente, scufte $i superficiale;- tahicardie cu frewenla de 150/min.;- tensiunea arleriali in scddere rapidd;- hipertonie sau rigiditate a musculaturii striate;- semne de agitalie. convulsii:- colaps cardiovasculat pdnd la comi;- temperatura diferenfiald rectala-cutanatA de 5-10'C ca rezultat al vasoconstricJieiperiferice intense, ceea ce realizcazd aspectul de hipertemii reci sau cu paloare;- cregterea intensi a consumului de oxigen qi a elimindrii de dioxid de carbon.

Caracteristic sindromului este rigiditatea musculaturii striate considerati dreptlactor cauzal al hiperlemiei prin creqterea tennogenezei. A lbst incriminat drept lactor al

intensificdrii termogenezei musculare un defect al mctabolismului calciului caracterizatprin insul'ucienla de recirculare a calciului [a nivelul reticolului endoplasmatic. Acestdeficit determini contrac{ii musculare continui, fdrd intrerupere! cu mare consum de

energie gi eliberare de cdldurd concomitent cu instalarea unei stdri de acidoza. Aceastd

tulburare transmisi genetic are un caracter recesiv autosomal gi poatc apare qi la allimembrii ai familiei.

Anestezicele generale gi miorelaxantele provoacl in aceste conditii (deficit genetic)(delicit ereditar al membranelor musculaturii scheletice plir.r cle;terea permeabilitdlii) o

eliberare in citoplasml a calciului stocat in nritoconclrii. Excesul de calciu declanqeazd o

contracturd persistentd a miollbrilclor cu cre$terea consumului de oxigen qi a eliberdrii de

dioxid de carbon, glicolizi intensd, acidozi metabolici qi mai ales o temogenezl exageratd.

HIPOTERMIILEHipotermia reprezintd rdcirea marcatd a temperaturii corpului ca rlrmare a

pierderilor de cdldurd supedoare cantitalilor generate de organism - bilan! caloric negativ.Hipotermia producc vasoconstriclie , tulburdri la nivelul microcirculaliei, coagulare,rnodificdri ischemice tisularc. in hipotermiile severe se produc cristale de ghealaintracelular ce duc la distrugere celular6.

Hipotermia tisulari incetineEte rata reacliilor biochimice (scade metabolismultisular), creqte vdscozitatea sanguin[, favorizeazd coagularea sanguini gi stimuleazdvasoconstricJia profundd.

I-lipotermia sc instaleazi ca urmare a exagerdrilor termolizei- ir.uficientcitetmogenezei sau mai lrecvent datoriti asocierii ambelor mecanisme.

Existi trei forme distincte de stdri hipotermice:L Hipotermii ltziologice;2. Hipotermri patologice:3. H ipoLermii lerapeut ice.

1. Hipotermii JiziologiceSunt intAlnite atdt la on, cAt 9i la

drept hibernare. Hibernarea reprezinti unperioad[ de timp fiind o stare echilibtatd,Scfderea temperaturii corpului, in acesteactivitAlii metabolice qi tisulare generale.

La om hipotermii ugoare sunt intdlnite in condilii de repaus absolut sau in timpr.rlsomnului. Nou-ndsculii qi in special prematurii, sunt mai expuqi la hipotermic datoritlraporlului greutate corporald,/suprafald net in lavoarea celui de al doilea termen. Supralalacorporald mare f'avorizeaza o termolizd exageratA. Tonusul vascular, la aceastd grupd devArstd, este insuficient iar reactiile vasomotorii sunt limitate.

animale. La animale fenomenul este cunoscutfenomen fiziologic ce se men{ine o anumitf,

reglatl qi suspendatd prin mecanisme naturale.cazuri (urqi, hArciog) este consecinla reducerii

e1

rtrl

It

it

ii

Bitr6nii pot prezenta hipoterrnii pasagere sau persistente datoritd limrtilii::pacitalii tennogenetice gi datorita modificdrilor scddoriieficienlei mecanismelor de

:.'-:lare neuroendocrine, cu reducerea reactivitalii vaselol tegumentelor. Persoaneie in. iista nu simt liigul la t'el ca tinerii. iar dacd sur.rt expuqi la temperaturi scdzute consumul

:: oxigen creqte mai pr-r{in iar sciderea temperalufii centrale Ei periferice cste mai

:ccentuatd.). Hipotermii patologice

Apar datoritd depdgirii capacilalii func!ionale a mecanismelor de termoreglare sau a

alteririi primitive a acestora. Apar lie accidental, fie prin alterarea primitivl a

rrecanismelor de terrnorcglare.a) Hipotermii accidentale, sunt in general rezrtltatul imersiei bluqte in apa recc sau

expunerii indetungate la o ambianll rece qi in aceste condilii un risc particular il prezinta

vArstele extr.eme - copii $i bdtrdni - datoriE tulburArilor mecanisrnelor termoreglatorii

modificate la aceste grupe de vArstii.

in hipotermia acuti datoriti vasoconstricliei pcrif'erice fluxul sanguin $unteazd

perileria tegrimentelor racite, fiind dislribuit spt'e inleriorul organismului pentru ca in f'elrrl

acesta sf, se evite pier<lerile de calclurd. Accaste vasoconstriclie ar pulea produce o

iscl.remie lisularl periferica, dar datoriti unei reperfuzii intermitente a extremit[tilor

llenomen Ier.ris)oxigenarea ;.,rcestor regirrni cslc pastrala. l{epelluzia perilcrica

intermitenti continud pind cAnd temperatura internl scadc dralnatic.

Centrul hipotalamic stimuleazi liisonarea ca un ellbrt in a produce cdldurir.

Frisonarea severa apare la temperatllra interni de 35oC qi continul pAnd cAnd aceasta scade

la aproximativ 32-30"C. La 34oC apal.e lentoarea idealiei qi sciderea coordonirilormiqcirilor.

Pe m[surd ce hipotermia se accentueazi controlul hipotalamusului asupra

vasoconstrictiei este picr<lut qi apare o vasodiiatalie perifericd cu pierderca temperaturii

iuteLne a cor.pului prin perif'erie. hrdividul se simte deodati incdlzit 9i incepe si sc

desbracc.La 30oC indivizii devin slupuroqi. Scade ficcvenla cardiaci' respiratorie, debitul

cardiac, t]uxul sanguin cerebral, netabolismul. Nodul sinusal inccpe sd fie depresat

asociindu-sc cu incetinirca conducerii prin nodul atriovcntricular.in hipotermia severi 26-28oCpulsul qi rcspiralia abia mai pot fi perceptibilc.

Acidoza este de la moderatd la severd. Fibrilatia ventriculard qi asistolia sunt comlrne.

Dacd hipotemia este medie. reincilzirea pasivi poate fi sulicientd pentltr

inl[turarea tulbur'[rilor. Redncilzirea pasivd constd in haine tlscate. biuturi calde,

cxccr.rlare a Je excleilii izonretrice.[)acd temperatura intetnd scade pdnir la 3OoC trebr,riesc instituitc mdsulile de

reincirlzireactiv6: bii de api caldi. pdturi incilzitc. incil{imintc incilzita qi bduturi calde.

Reaninrarea cardiaci se instirttie daci tempcratura corpului scade sub 30"Csau cAnd

apare alectale cardiacd severi.relinciizirea poate fl completata prin administrarea de soluliipcr'luzabile incdlzite, lavaj gastt'ic cu solulii incilzite 9i lavaj peritoneal, inhalatii de gaze

iricllzite qi in cazriri extreme transluzii cu sAnge incalzit trecute printr'-o pompi cu circttitoxigenator.

in genelal metodele de redncilzire trebuiesc fhcute h.ttr-r-tn litn, de cloar cAteva

grade pe orI pentlLr a prcintimpina complicaliile reincilzirii. Ceie mai in.iportante

cornplicaf ii ale reincilzirii siurt:- trt:itk;zo - reincdizilea stimulcazi i'asodilatalia pcrifcrica: sAngele pelilericrcintorcdndu-se de la tesuturiie perif-ericc ischemice in inletiorui corpului. produce

scidelea pi I .ului:

()l

- ;ocul reinciilzirii-- pe masur[ ce reincdlzirea 9i vasodilataqia progreseaza' organismul

estcincapabilsamenlinao-p,.'iun"sanguinanor.malidatorirascAderiirolumului;i;r.;;l;';;",.rira ..diurezei rl ,.."",. depietiei catecolaminice (datorita tremuratului

indelung) qi afectdrii miocardice;'-'--iiiiirr*n profundti /inarii - pe mlsurd ce sangele perif-eric mai rece se intoarce in

interiorul organismului, t"mperatuia internd poatc scaclei realizdndu-se situa{ia de "after

foll" sau "after droP";- aritmii reincdlzirea reprezintd un stress adilional miocardului qi aEa sever afectat'.

Complicaliile p" ,",*"n tung include: insuhcien!1 cardiacd congestivd; insuficien{d

hepaticd; insuficienld ,"n"fa; .tii'"p-oi"zi anormal[; infarct miocardic; pancreatite afectdri

neurologice.O formi gravd de hipotermie care poate duce la moarle este cea ptodusd prin alcool

in mediu cu temperature scdz,'td. Alcooiul este un anestezic central dar 9i un putemic

r"*Oil",*t p.rif'.ri., lavorizdntl in lelul acesta o mare pierdere de cdldurd ce nu este

contrabalansatl de o creqtere corespunzdtoare a termogenezei' Cei care adorm sub ac{iunea

alcoolului, in irig, mor cu uqurinld inghelali'

b)Hipotermii prt.b;;;;''- p?ittl ptin alterarea primitivd a mecanismelor.de

termoreglare t;unt aorlra.int,u acliunii nocive directe sau reflexe asupra centrilor

hipotalamici ai termoregldrii ' in ut"tt caz hipotermia se poate instala in condilii termice

ambientale normale.Cauze de hipotermii patologice sunt:

- leziuni hipotalamice p.in ttt-oti (astrocitom)' epilepsie diencet-alici;

- leziuni ,nld.,l." mai ales tetraplegia traumatici;

- hipotiroidismul grav sau hipopituitarismul;

- malnutrilia;- boala Parkinson;- ketoacidozele;- uremii;- supradozemedicamentoase ilenotiazidice; clorpromazina)'

ca adjuvanl al proceselor de anestezie 9i pregltire

chirurgicale care necesiti oprirea circulaliei o perioadi

mai mare de timP." -- ''--in .o"ailiile <]e anestezie profundd qi de rdcire a sdngelui prin circulalie

extracolporeala, temperatura "".p"f"i poate ir scizutd.pind la 7-8"C c6nd metabolismul

"st" uproti-utit tlte ain metabolismui in conditii bazale Consumul redus de oxigen duce

iu nUiif"ti" ventriculari 9i stop cardiac. P.ocedeul este folosit in intervenliile pe cord qi

3. Hipotermii teraPeuticeEste o meloda Provocate

preoperatorie in dir erse interi entii

vasele mari.Utilizarea hipotermiei in scopuri medicale nu ne permite subestimarea efectului

patogen al lrigulul. -.,,^.: ^ ,.-i..,,r,,.' " pu,ti"iluritalile functionale generate de acliunea naturala, necontrolata, a liigului,

rea|izeazdostarepatologicnftra-posibilitatearestabiliriispontane,cle-noat;evgl'uaprogresiv cAtre moade, tocmai ca u'-ut" u deprimdrii continue 5i prolunde a funcliilor

r ilalc pe masura adancirii hipoLermiei'

92

"

T

DUREREA

Durerea este manifestarea senzitivo-reaclionalS complexd reprezentatf, de

i'enomenelc psiho-afectivc conqtiente $i reactii somato-vegetativc reflexe rezultate din

ac!iunea stimulilor nociceptivi (fizici. chirnici, termici etc.) asupra formaliunilor leceptoafe

algogene din intregul organism. f]ldulicn ct all.Durcrea nu este o simpld senza{ie, ci un fcnomen psiho-fiziologir: complcx

declangat, uneori, de acliunea diver$ilor stimuli nociceptivi (mecanici, termici, chimici)asupra terminaliilor nervoase senzitive libere (inclusiv asupra celor specializate); alteori,

ciurcarea poate fi generata de diverse oircumstante psihopatologice" ISaragea ct al].Toate definitiile date clurerii sugereazd ci este un fenomen complex compus din

cxperienle senzoriale care include timp, spaiiu, intensitate, emolie, cunoa$tere qi moiivalie.

Durerca este un fenomen neplacut cu o cxprimare unici pentru fiecare individ in parle 5i

nu poate fi definit in mod adecvat, aga cum nu poate fi identificat sau misurat de citre o

altd pcrsoani (observalor).Fiind o expetienld unicd pentru fiecare individ in parte durerea poate fi redatd

printr-o descriplie verbald. carc l'urnizeazl date pentru identificarea naturii, illtensitilii.duratei, localizirii gi evoluliei temporale a stimulilor nocivi.

Durcrea exercitd asupra organismului ntai nlulte efecte:

c protejeaz[ lesuturile (dispatitia sensibililalii ducAnd la lezarea qi distrugerea acestora),

. inter.rsifici activitatea sistemului nervos vegelativ (in special durerea viscerali).o crc;1c rellex tonusul muscular (in special diirerea ptofr"rndi).r produce modificdri in psihicul bolnavului (anxielate, iritabilitate).n procluce alteriri ale soilnului (insornnii qi alte t'llburdri de somn).

Durerea cste lezultatul unor mecanisme liziopatologice complexc nervc.rase ;iumorale.

Rel-eritor la ciile qi centrii sensibilitl]ii dureroase. trei etape distincte au putut 1l

r,rrmdrite pe drumul parcurs dc excitalia rczultatd din interacliunea stimulului nociceptiv cu

receptorii specifici qi translbrmarea sa in senza!ie de durere:. tcr"itoriui nociceptor - locul de translbrmare a stimulului dut eros in influx ncrvos;o ciile gi releele sinaptice ale influxului nociceplir':. stftlctrlrilc nervoase centrate de integ;'are a ir.r1'ormatiilor nociceptive gi elabolarea de

scnza{ie de dur ere.Clasic se clescriu ilttui lipttri cle receptori cittanali pentru durere:

o nociceptori mecanici lispund 1a prcsiune, inlepiturd, vibra{ii. distensia;i trac{iuneaorganelor inteme;. nociccptoriternlici.

Nociceptot'ii mecnnici sunt reprezentali de 1e|rninaliile nervoasc amielinice siluatein apropielea rnemblanci bazale qi sunt stimulati de cxcitalii de presiune mare.

Nociceplo|ii termici sunt cunosculi gi sub numclc cle receptori pentrtt cilduri sau

receptori polirlodali "si

sunt reprezeniati tot dc flbre anrielinice cat'c rlspunci atit la

excitanlii de presiune puteliici cdt gi la ":ariatii mari cle temperaturd.

Tclnrinatii r.iociceptive se g,lscsc qi la ni."elul muschil,.lr^ in peretii viscerelor qi sc

prezinti sub fbrmi', unor fibre amielinice arborizate care alcituiesc plcxttri.-lo1i teceptorii penti:u dnrcre sr-rn1 ramificalii ale dendritelor neuionilot' senzilivi

cari: iau pafic la alc[tuirea unr:i nerv culanat. Fiblclc nervi]or cltlatlati au plag de

cxcilabilitate diferit fiind capabile sA conducd impulsuii generate in circumstanle dif'eritc:

€ librele A-alt-a (A u) cond,rc intpulsuri pcntru apari{ia scnzafiilor tactile;

9l

a

efibrele A-delta (A - 6) conduc impulsuri pentru dttrere tolerabili, relativ bine

localizatl, de tipul inJepare scutld;

e fibrele c conduc impulsuri responsabile de aparilia durerii intense qi difuze.

Fig. 29 Reprezentarea schematica a

componentelot unui neN cutanat

Deqi ambcle tiPuri de fibre(A qi C) au aProximativ acelaqi

traiect anatomic qi proiecfie cofticald

a\emandtoarc, totugi se Pare cd

fibrele mielinice transmit

impulsurile nociceptive localizate ce

declangcazd durerea imediatd, acutA

cu perioadd de blatenla scur15 avdnd

un caracler acut, inlepator li care

disparerapid'intimpcegrupulfibreloramieliniceconducimpulsurilecaredeclanEeazf,durerca intirziatd sau secundard, cu perioacld de latenli prelungitd' cu caracter difuz, de

arsrrrS. persistenl,r.ibrel"sensibilitaliisomatioeabordeazlilidur.rspinlriipecalear[d[cinir

posterioare, in timp cc impulsurile viscerale prin inte nediul ramurii comunicante albe'

ixonii neuronilor^ senzitivi din ganglionul spi'al lac sinapsd cu "neuronii de releu"

localizali in substanla cen,.rgie a-coinului posterior medular. Nociceptorii cutanali au

u"iiu,t" L""itutnore independenti asupra cel pulin doi neuroni din cornul dorsal:

r unul este excitat exclusiv de impulsuri venite de la receptori de durere,

e altul prirrreqte excitatii de ta tneeanot'cce ptorii senzitivi'

l.,i'.rronii clin straturile 1 qi 2 ale mitluvei spindr-ii sunt activati de stimuli termici 9i

mecanici de intensitale mare ca.e sunt conduqi de la periferie pe calea fibrelor A-delta qi c'--- ln rr*ur 5 qi vecinirratea sa sc gascsc nettroni care sunt acl.i\ ati aldl dc stimulii

nociceptivi care ajung aici pe calea fibrelor A-delta qi c, cdt 9i de stimulii tactili vehiculafi

de fibrele A-alfa. La nivelul stratului 5 ajung pe calea llbrelor fine qi mesajc de origine

viscerald. Deoarece spre unul qi acclaqi nluron<lin aceastd regiune converg atat in-rpulsuri

cu punct de plecare din ronu cutanata cit qi din cea viscerali se explicl astfel "durerea

proicctati".Axonii neuronilor din straturile 1, 2 9i 5 se proiecteazb la nivele dilbrite ale

encefalului. pe cdile spino-talamice qi spino-reticulate care alcituiesc cdile durerii Pe

parcursul sau fasciculul spino-talamic <.ld o serie dc colatcrale la nivelul trunchiului

cerebral cdtre substania reticulati, explicindu-se astfel mzmil'estdrile respiratorii 9i

circulatorii din cursul durerii.Cea mai mare parte din fibrele lascicolului spinotalamic se termind in partea

bazald atalamusului - nucleul ventrocaudal parvocclular. Acest nucleu proiecteazd in aria

corticali 3b din girusul postccntral. Aceastd arie, numitd 9i koriocodex postcentral, este

consideratd ca princt terminus unde iau naqtere senzafiile protopatice qi in care durerea

ocupa parlca esenlia Ia.parlea medianf, a fascicolului spino-talamic se termini in nucleii intralaminart.

Acegti nuclei proiecteaz[ in palidum qi surt responsabili de dulerea traitd'' in n-'oil normal, nucleul de proiecJie corticald directd inhibd sau chiar blocheaza

ciile durerii subcorLicale. DaoA aceaiti infJuicnld cste inldturatd prin distrugerea nucleului

talamic de proieclie corticald apare durerea patologicd, durere caracteristicd sindromuhri

L

ralamic. in acesl caz dac[ se distruge qi nucleul subcortical al durerii fenomenele

caracteristice sindromului talamic dispar.

S-aobservatclreleulmedularprezintioimportanJddeosebitdinperepliadureriiir.rtrucAt la acest nivel intervin o sirie de mecanisme care moduleazd transmisia

no.i""ptiua. Transmiterea sinapticl a durerii este influienfati la nivelul mSduvei spinlrii

atdt de influxuri venite de la periferia organismului cdt 9i de la nivelul unor formaliuni

nerloase superioare.

Fig. 30 Cdile ascendente ale durerii. Figrele Adelta 9i C care transporti impulsurile durerii

acute qi cronice, fac sinapsi in cornul posterior al

miduvei spindrii, in substanfa gelatinoas6, se

incrucileaza ;i merg ascendent catre conex prin

ramurile neo- qi paleo- ale tractului spinotalamic

anterolateral. Tractul neospinotalamic alcatuit din

at'erenge periferice A 6 face sinaps6 Ia nivelul

talamusului gi se indreaptd direct catre cortex in

girusul postcentral unde durerea este perceputa

isculit 9i bine localizatd. Ramurile

paleospinotalamice alcituite din aferente

pelifericc de tip C trimite colaterale spre formatia

reticulata gi alte stucttlri de unde fibrele se

proiecteaza sprc talamus. Aceste fibre

influenleazd hipotalamusul, sistemul limbic ;ii

coftexul.

Aria trunchiului

Talamus

Formatia

somatBsen2iliv

reliculata

ratiulpaleo sp in otalamit

-Tractulne osp in ot alarn ic

Activitatea flbrclor A-alfa blocheazl la nivelul medular transmisia impulsurilor

nociceplive vehiculate de fibrelc A-delta 9i c. Mecanismul care intervine in aceastS

inhibilie este incd clestul cle controversat dar cea mai acceptatA teorie pAnd acum este teoria,.controlului de poarte,, (',gate control theory") propus[ de Melzack qi wall in 1965.

Aceasti teorie si bazeazd pe fenomenul de inhibi{ie presinaptici, adic1 pe un proces de de

control axonal.Stimularea fibrelor cu diametm mare (A-alfa) produce la nivelul straturilor 2 9i 3

din cornul posterior al mdduvei spinirii un cAmp electrio negativ. Influxul neruos generat

in celulele firici din aceste stfaturi se transmite ansamblului de fibre aferente inainte ca

acestea sa faci sinapsd. cu celulele stratului 5. in acest fel se produce depolarizarea librelor

af'erente $i cleci scadertea amplitudinii influxurilor care se indreaptd cltre joncliunea

sinapticl. Sciderea aclivit[tii electro-liziologice a librelor aferente provoacd o reducere a

mediatorului chimic sinaptic qi deci o depri4rare a activarii sistemului T'

F'acilitarea presinapticd este rezultatul activdrii fibrelor sublili (A-delta 9i c) cae

creeazd Lrn cdmp electric pozitir,. deci hiperpoiarizarea at'erenlelor inaintea jonclir-rnii

sinaptice din stratul 5. Prin ulmare se ploducc o cre;tere a eliberilii mediatorului chinric

care are di'ept consecintl o excitare a sistenltllui -1"

9-,.

In stare de repaus fibrele cu diametru mic prezintd o activitate spontand slabi gi inacest mod lin deschisd "poarla" catre sistemul r. La actiunea unui stimul de intensitateredusd, fibrele cu diametru mare transpofta henuri de influxuri care ajung cu i"rqurinld lasistemul T pe care il excitd. Excitarea sistemului I este de scurti durath deoarece intervinesistemul de contrareac{ie negativa (inhibifia presinapticd) care inchide poafta catre cornulmedular posterior. Daci stimularea perifericd este foarte puternici se produce gi excitareafibrelor A-delta gi c, care deschid poarla, iar sistemul de contrareaclie pozitivi (facilitarepresinapticd) depSgegte procesul de contrareaclie negativd. Rezultd deci cf, atunci candinfluxurile dureroase vor fi mai frecvenle, poarta va fi mai larg deschisd, iar descircirilevor ajunge cu ugurinld la nivelul sistemului r care va transmite pe cdi extralemniscaleinformatii catre centrii superiori.

C ale ranida[cordoane fr osterioare)

Feed backfinhihitie)

Fibre aferenteqr03se

Fibre aferenlesubtiri

Fig. 3l - Teoria controlului de poafta a durerii

cel mai important factor, insi in inlelegerea mecanismelor durerii a fostdescoperirea receptorilor opioizi situali in membranele sinaptice. Aceqti receptori suntsituali preponderent in substanla cenuqie periapeduclald, in nucleii rafzului medial qi incoamele dorsale ale mdduvei spindrii. Substan{ele narcotice de tipul morfinei se fixeazd peaceqti receptori blocAnd durerea datoritd inhibi!iei presinaptice. Descoperirea receptoriloropioizi a dus la concluzia existenlei unor substanJe opioide endogene. in 1475 Hugesdescoperi enkefalina iar ulterior au fost descoperite beta-enclorfina qi dinorfina. cele t"reiclase de opioizi endogeni derivi din precursori diferiti $i au o distribu{ie anatomicioarecum diferita. Mecanismul prin care aceste peplide opioi<ie endogene igi exercitd electulanalgetic este strdns corelat cu activitalea receptorilor specifici.

CENTRI SUFERIORI

Re ceptor

96

lon stiBntizarsadurerii

SubBtanta

lm Fulsuri

PErceFtiadu rerii

lnterneuronI

lmpulsuri

Receptoropioid

GE al radaclnii

F efloare

Flocarea tranEmiterlidurerii

v

1I\

lrnFulsEEcitat0r

ntErneu ron

i dorsale

\"\- . HEceErtor Et.dLr rBre

Fig. 32 Schema blocirii receptorilor opioizi de citre endorfine sau enkefaline

Clasificarea dureririn funcjic dc factorul etiologic Teodorescu Exarcu clasifici durerea in:

- durcre prin hipoxic este delernrinatd de vasoconstriclie, tromboz[, embolie.comprcsie, spasm muscular, cate deternlinA oprirea circr"rla{iei intr-u11 anunrit teritoriu;- durerea datoratl contrac{ici exageratc a nrusculaturii netede (colica biliard, renala);- durerea din reacfia inflamatoric - datorati subslanlelor algogenc (prostaglamndinc,bradikinind);- durerea generalA de subslan{ele toxice sunt inhibate reacliile de oxidoreducerecelulari;- durerea provocati dc agen{ii mecanici ercitarea algoreceptorilor. tulburdri cilculatoriiia clib(rareil dc produ1i toxici.

In lunctic dc altcrarca plagului durerii se descriu doud mari sindroame:hiperalgczice ;i hipoalgezice.

I - Sindroamele hiperalgezice se caracterizeztzd printr-o perceplie exagerati a

excitaliilor dureroase qi in funclie de regiunea in care se manifestd sunt impe4ite inhiperalgezii perilerice, centrale qi viscerale.

A - Hiperalgeziile periferice sc relirA la durerea produsi de leziuni sitr"rate ladilbrite nivele ale sistcmului nervos pelifcric qi recunoate trei tipuri de durere:

l. Durereu de tip nevralgic - estc dcterminati prin compresia ilitativi a fibrelor senzitiveale nervului. Atunci cAnd sunt interesate preponderent fibrele care mcdiazl durercasupcrliciali (cutanati) aparc o nevralgic superficiali ce are un caracter dc inlepdturd gi osistemalizare corespunzdtoare dermaloamelor. Cincl sunt interesate flblele cale mediazadurcrca profundi (mugchi, tcndoane. periost) durerea are un caracter surd qi nu prezinld osislcma tizalc topogra fi c:r prec isd.

97

2. Dureteo de tip mialgic - se daloreazi compresiunii fibrelor motorii din constitutia

nervului sau de o hiperex"t"Uf f ft"t """'"-usculard

qi nu se suprapune dermatoamelor'

3. Dureateu de tip cuuzalgic - este definitl ca o senzalie dureroasd rnlensd' difuzd

continud qi cu caracter Oe aisura Se insolete aproape constant de tulburdri vasomotolll

trofice qi de tulburdri xe"rr".. gr," ""r^"rl"rstica

teziunilor par{iale ale nervului median

sau sciatic popliteu int"-, t"tui "*" conJin un numdr mare de fibre vegetative'

B - Hiperalgeziite centrale - sunt reprezentate de <lurerile determinate de o

leziune situata la nive-iul sistemului nervos central' , .- ,^+^-^r^ r-+-.-in; rl,,r,1 . Lezurea miitltnei_ lffi;;;velul coarnelor posterolaterale determind dureri pe

un teritoriu radicular ,rr;;;;t;;.';; ;; sensibilitate normald. Lezarea cordoanelor

posterioare duce la pierderea sensibilitatii proprioceptive con;tiente 5i partial a celei tactile

fdrd durere, apara',O ataxii".;;;;;;;;. t#u "o.ioan"lo.'unterioare

r;i laterale duoc la

nierderea sensibilita!ji"t*l* ii dureroase {disociatie siringonrielin ica)'

,. u'''i';;;,;;"i,,,'"i',,i,i",)*;;'; ilili; de intindeiea Icziunii produce o pierdere

completd a sensibilitdlii d;;;; op.,.u-u "o.pol.ri

lanestezie termica 9i dureroasd). Dacd

Ieziunea csre siruara," O:;,i;;.;;;.rlor, "',r"*f]iului ce'ebral clunci poate interesa 5i

fa{a de partea oposd' .-i ^+:^r^-:^; ^-i .ra nrioine vasculard I se1. Lezarea talamusului-- recunoate drept factcri etiolosici cei de origine vasculat

manif-est' cel mai tiecvent ,rU i".,"" r.a't"mului talarnicllasic postero lateral (D6j6rine

- Roussy). Pe linga 't"tif""a'if" neurologice saracteristice aiestui sindrom apare 5i o

hiperpatie caracterizata ; iil.;i;A_ {Erd saixiste o excitabilitate crescuti la durere' orice

lei de sensibilitat. ." int"g..T^'i,, Orri"r. Atingerea. oiupirea, stimulii termici devin foartc

dureroase.RlllirarrttinrrJoateiocalrzacrrpr.eciziestirnriiulnioispatiaigiiricitemporal.lndica de obicei un "i".t;;,;;;"iqi "n

i*ria-'" *ai mare. iar clurerea persistl 9i dupii

incerarej sti(r.u1ului. C"t;i;;t;',;";;,;e talamice: sindrontul senzitiv cheiro-ora1 (Garcin

- Lapreste), sirldrom'"'l tuiami" meA;a'-' (Walier) nu se insolesc de tulburhri aie sensibilitilii

o. o"'1iii,1r,

scoarqei cerebrare- clistruclia parliald nu determind durere qi nici picrderea

sensibilitdlii p"nt.u dr,."r'.f i""i*ii" a" ""rrd ifitativa ale corlexului sen111i-al.felermina

oepilepsiesenzoriai[:""ft*t"ucareimbraclliecventfbrmaunorparesteziiacirorextenclereesteincontormiwecureprezentaieaanatomicdadileritelorplrlicorpora|elanivelul cortexului senziilv.

C - lliPeralgeziile viscerale - au caractere diferite in funclie de natura factorilor

2.

l.

3.

2.

1.

algogeni 5i sunt rcprczetllale de: .r^- ^--r.,, ,-rrrrcre din seroaselcDttrereo parietnlii deteminata dc stimularea recepLorilor penrru durere Oll::::"1:

parictalc lpleurh, peritoneu, pericarcl) prin procese inflamatorii' congestive' compreslve sall

.iaLorita aderen!elor' disterrsiei bruite etc'''"'"

irrnrrn rirrr*tna. pentru viscerele cavitare poate sA apard datorita unei distensii bruqte iar

b. pentru viscerele parenchimatoase ca urmare a distensiei capsulei ca le

invelegte. Durerea generata i".;;t;; condiEii este difuza 9i in cele mai multe cazuri la

distanla de viscerul lezat. ^ * , , . .

^ , , r . r , , r ; i nerarolr'Dureretr iscltemicd - apare datoritd contracliei indelungate a musculaturii peretelut

visceral satt a uriui grup.u"utut 't'lut

qi se asociazl.de obicei cu fenomene hipoxice'

D - Hiperalgeziil" "*it"-itiiii cefalice - si impart in funclie de etiopatogenie 9i

de martilestarile clinice in: ttatul unor cauze locale {ca'ii'

Hiperalgeziile supetJiciale (fuciale) sunt uneofl t"'u']i::^.:t::-:::';r::?";;;;;;abcese dentare, parotidide, .irJrii"j, iar alteori recunosc cauze centrale (demielinizdri,

siringomielie, neurinom, anevrism etc')'"" "'itii"rrt;riile

proJunde sunt datorate cefaleii' migrenei' odontalgiilor'

:'

:

a

Li

a. CeJttleeu este durerea resitrrlitd la niveiul cutiei craniene qi se producedatoritl stimul5rii structurilor sensibile la durere din interiorul ei. Din punct de vederetiziopatologic se descriu mai multe categorii de cefalee:

- daloritl contractiei prelungite a musculaturii pericranicne qi cervicale;- prin vasodilatalie nemigrenoasi (1'ebri. hipoglicemic. hipoxie, hipcrcapnie,

intoxicalii cr"r CO etc.):- psihogen5;- inflamatorie locali (meningit6" nreningoencefalitd, arterite temporale, llebite

cerebrale etc.);- posttraumalicA (traumatism cranio-cerebral) etc.

b. Migrena -- este un tip de cefalcc de origine vasculari. Are un car.acter pulsatil.este unilateralS (hemicranie). paroxisticd. periodicd, cu localizare lrecvcut fronto -parietalir $i insotitd sau urmatA dc gre{uri. virsdturi. fbtofobie. Din pur.rct de vedereliziopatologic nLigrena este un complex de modificili vasculare qi biochimice care implicao succesiune de trei flazc:

- Faza initiala de vasoconstriclie ale o durati dc 30 60 de mimrte, este deobicei nedureroasl Fi se caracterizeazd printr-o contracturd clifuzd sar-r limitati anusculaturii afterelor qi arteriolelor din teritoriul carotidei interne. realizdnd in final oischemie cu hipoxic cerebrali consecutivA care duce la pedurbalea metabolismuluiccrcbral (acunrularc de metaboliti acizi" retcntic de CO2. acidozi local[).

- | aza dc vasodilatalie are o duratd variabild gi intereseazd teritoriul carotideiextelne. Se caractcrizeazi pritr pierderea tonusului Ei relaxarea perelilor vasculari, pulsaliitlureroasc cste laza celalgieii a migrenci.

- F aza de edem estc datoratd exagerdlii permeabililatii vasculare qi elibcrdriiunor substante care intensifici dilatatia vasculari (histamina. bradikinind. acetilcolind).Intereseazd interstiliul ccrcbral qi ne'"'roglia prccum qi scalpul gi rcgiunea temporala.

qFig. 33 Ariile dc proiecgie ale celor.mai ftecvente duleri f':rciale:A datorati premolarui superior;B datorati prentolarul inferior;C (area of pain lrom an upperimpacted)I) (rrea of pain from an lorverirnpacted wisdom tooth)B datorati disfunctiei muSchilormasticalori (aliile de intcnsitatenraxinA sunt rnai inchise la culoare)F datorala miqrenei

c. Otbntalgiu - desemneazi senzalia de durere rcsimliti la nivelul dinlilor. inlunclie de componentele regiunii dento-parodontalc interesate prezinti rlnele particularit6{i:durcre dentinar'[, durere pr:lpard, durere pcriapicala. Pr"llpitele oronice, pulpitele radicularepot da naqtere unor duleri intcnsc reflcctate, la nevlalgii trigerninale simptomaticc gi uneoridc tip esen{ial. Lcziunije periapicale latente pot deterntiua sindroame duteroase ale l-etii.

l,9

@)4)

v

7

Leziunile dentare, deqi in general nu se manifestl prin

i"r-l"rt ri .rti., n"uralgie trigeminala de tip simptomatic'

ll - Sindroamelc hipoalgezice sau aneste/rce

' " rleedutere. Pot da uneorl o c(r?

se referd la reducerea sall absenla

oiitlrncl ir.r segtnenLul

rp,naj tl.,nu ,'ic ia nireilLl

i;..r:.rtlcntul,-ti r; ;itlt -ie iir,i,'eir:i al:-r ' 'ri'ii i'Ld a

;i!a1 !$ r-i ;L:r I 'i r!:Clilafe

pioru:rde r si c.rtl'ctr.l spte

acir"-i;.i :-' i'- Je l't' iee lte

,riaiorita

durerii o - Sindromul indiferen{ei con genitale ra <ru1er1,!a111^1:1, :::*H:1t}*"1:

eriolorie necunosculj qi ," ".u;.".,.

rire"aza prin: analgezie generalizet?r. leri recc!lr

n",,ror- escrative la incirarii utgo;.n.. Subiectii cu accsl sindrom prezinta o imprudunli

e{rrema (lipsa.*p.rit"nttlo?'ii'"'o*#i';'itin1"^1t1;"" osteo-aniculare lnciclenla

;;;i;;ffi; in anumite familii a dus la ipoteza unei-origini genetice '

B - Pierderea tutt"ai-in"ot"u sensitriliti{ii dureroase - este umarea

sindromului senzitiv al ".r"ilor ;;;#.;;lt*u.oputii r..iionare <1e

'ervi. porinevrile).

C - Hipoalgezin - oi'eruuta sub lbrma anestezici unui membru' in special dupi

taumatisme sau lovituri -i"";';i ** i"t"'ii" tf" scELrlerea fortei musculare qi de o

delimitare 6s1i l3 niveltrl t-il']"t}i"'' "*ot" tJ'o ..tiit"nriuza de tulburarile senzitir e din

polineuropatii. f)e lbarte Jil:;;"#; -to-o

n]u'lil"tture la persoane care prezinte

semnele certe de :"T;:;u - este definiti ca llind druerea resinrliti intr-un teritoriu situat la

oi=,^,r.-J" i".^.lll :::":;il #XT'i*ilt ru;ilif ;*:[,ffi'::.",i1',::::durere e'ste teona protectler coIIvEr Berrl\' \r rwluo

doua tipuri de atbrenle

{r

5r.n,/-olirla.iaptului ca ia nir.el central

nu existi Posibilitatearec rrnoagterii sursci "inPut-

ului" proiec{ia senzaliei de

clurere se Protiuce inir-ozona cutanatA in iunclie de

clermatomul respectiv.

[.rng ]on -sim patic

-

Viscer destindureros

Fie. 34 lcoria proiecliei convergente a durerii relerite Fibrele alerente ale unui viscer converg in acelagi

neu|on cle proieclie a durerii din ta'Jt'i'a "" nU"f" olercnte clin structurilc somaticc (tegument) Astfel

durerea poate fi perceputA ca o durerc somalicd'

l)e exemplu duretca din infarctul miocar<lic acut €s1e de lbar1e multc ori resimlita

de pacie.r la nivelul sternului ;;';;;;i;; f. *urgtn* cubitala a antebralului. baza gatului

si mandibulei. Durerea este ";;;;;;-"";tularea produqilor de metabolism qi lripoxie

il" ,,ilffi;r;;;;ll*" ";;;;r" senzitive ate miocardului. Fibrele alerente urcd spre

SNC prin ramurile cardiace "it lt"t"ftit'f i simpatic pdtrunzind mlduva spinirii prin

ridicina dorsald a newilor tt"Ji 't"p"ti"ii tf i5)' Durerea carcliaci nu este resimJitd la

100

\

T'aCulspinotilafilc

r

nivelul inimii ci la nivelul ariei legun,entare corespunzItoare nervilor spinali respectivi.(dermatoame).

ila

le

!ii

iu

Cunoagterea durerii referite de la nivelul viscerelor este dediagnosticul multor boli.

mare ajutor in

Ficat

a

LJ

n

a

- Flaman si

'-,._lnima

i8rl

Fig. 35 - cele mai comune rocuri <le iradiere a durerii ref'erite de ra va at€ organe viscerale.

Misurarea durerii - este un cle ent util at6t pe'tru diagnosticul clinic cat gi pentruterapie. Se recomandi folosirea scirilor sirnple, parametrii cei rnai uzitali fiincl:- Pragul d,rerii sau durerea rninimali perceputa ra 50 % din subiectii investigali;- Toleran,ta la durere - reprezintA punctajul maxim de suportare a durerii;- Ordinea sensibilitatii la durere este data de diferenta dintre toleranla 9i pragLrl dur.erii;- Necesarul de medicatie analgeticd pentru suprirnarea durerii;

. - Diferen{a limitl - reprezintd cele mai mici intervale sau trepte ce se pot stabili in cursulproducerii durerii.

Cele mai simple scdri folosite in misurarea durerii sunt scara picturald 5i scara nlmericd.Ele se insotesc de exprimarea sLrbiectivi a intensititii durerii de c6ire fiecare individ in partelblosirldrr-.e adjectiveli caracleriqtice -tdrii de mornent: durere absentd. uqoarA. rnedie. pllternica.loatle puternicd, insrrpoftabili. Scara pictural6 prezintd pacientului diferite

"*p."rii fu"iul" d"r"nut"- acesta aiegirrdu-5i irnaginea pe care o consideri a-l aprecia intensitatea durer.ii.

alraEm i..ti

lj'

L'i-.111

{{l1

i'

lt'l

iI

I

l0t

CitE du r ere simte subiectulA

0FBri

durere

Du rerem oderati

10Durere

in su portabilb

@ge012

@5

Fig. 3tr - scara rJe evaluare a intensitdri:i.','."J i"i,.:',l,T;JL"J]::i.t "

i:TiJl.;[1ffi'-)::'J':;:[T::wJng-Baker. Faciesul 0 ecte ,r*i|iil:

i;; iu ulourr, rn in.uponabila).

Subiectul durerc e' te unul dc inlercs gencral 'lttteresea'/d

atat indiridul cdL qi

a,rura.iur ramiriar. '.or'ut ..u#lr i"l$"::::llt'i!iT';.-,X;:lil'.1'li?;,i1.'i]"X"1

realizat de cercetatorii amerlcanl llr rYor P\ 'arde de dola'i 5i genercazi un

18 ani a arf,tat cd durearea costd guvernul i."'" ss g"-:l:?jffJ: :';h#il"j* ;"absenteism de aproximuriv s *iri?ra- dc zire munca reprezenrand o problemi malor:l o

sinAtate $i economicl'

/-hw3

@4

r02

".

FIZIOPATOLOGIA REACTIEI IMUNEorganismul uman dispune de cdteva linii de aparare impotriva invaziei direrilirorlactori ce pot surveni din mediul extern.Prina linic de apdrare este constituitd de cilre barierele natulale, anatomice.reprezcntata fiind de mucoasa tracturilor: respirator, gastro-intestinal, g""it"."i,*,.'""""

. Aceste suprafele sunt nu numai bariere fizice'dar 9i chimice. buna"i. ,.uu"". ut.i]:]1",_::.::,i i::1' r'i?' ei acicl lactic cu efect antibacierian qi antifungic. p;;;;i;r,",*lc'lrrle sr salr'. contin cnzime (lizozim) care atacd per.cterc bacteriito.-g.onr_n.'guii.,".'fotodatd, drept rezurtat al acestor secrelii glanduiare, suprafala pierii este acidd(pII - 3- 5) deveninil neospitalierd pentru rnajoi.it'a1ea bacteriilor.

- Daci o substanti chimicd noci'd, un corp striin sau o bacterie, penetreaza accastaIinie de apdrz*c. atunci intervin mecanismere

'necanice de i.clepartare.' i" i"

"ir"r"r pliiri'depiftarea se face prin dcscuunare" di' apa.atur respirator prin tuse. clin cergastrointestinal prin vom[ sau climinat prin urind din tractu] urinar.

Toale mecanismele dc apirare enumArate sunt nespecifice, qi r.ealizeazd prolecliaorganismul gazdd impotriva oricirui tip de agresiune.odati compromisi aceastd prirnd linie. rdspunsul i'flamator inflamafia, aparein.rediat ca o a doua barierd.de aparare. Rispunrit inRumuto, incepc rapid, in cdtevasecunde din momcntul invaziei gi esie tot ur.r rispuns nespecific.

. cea de a treia gi ultima linie de apir.are cste reprizentata de sistemur imun. Acesta

;:ilrrJ"*rt lent. este specific ;i confcrS organisnrLrrui'o proteclie permanent' sau de lungd

Inrrrnorogia. cu ptiintii hiorogrca. s-a eurrstiruit tir.ziu. rbia irr secorur no5t.r. dar desiestc considerati o $tiinta nouh. datcre acumuratc i,., ac.rt inr"rnai '."r;il ,:;;;; ;#'"1,dus practic la o dezvorlare crplozivi. ajungdndu-se .;;;ri'i" o implicarc aproape in toaterarrurile mcdicinii. de Ia rre.gologie qi re-umatorogic pana la r.rr.rrogi",'.".i.i"g1"-rrchimrgie.

9.1.1:-1:::".": U,ia, irrcd din rimpuri strivechi, ci dupi unelc irnbolniviri cu caracler

i:il,:,:';",q:li"jlTl:: " :-:l:a, re) i stenl i ra boar a ;il;.i"il ;;;;iJil,;;ffi#';;:T:,'ll:1i::,":1*Yl:T1'," au putiit tl.l"{"r-..""' ;:'ui"'o-tir";:::ffi1":ll::,T::':',:,"1i:j,:l:i^"1:. !a sfdreiiur ,".nrur,,i'"i xvrir-i"", ,:;;. i'i;;ft;;l:,",:::i:. j:-llf:"f:.-'l:inali poatc sd ocroreascd o.guntr*,f J" ;'ffi;;,;;t;,i,;iiTl':"::, "t:1,-"1:

j1,: :ll,Tln "'usup,a i,,,,nop.oni",;i;;;;i;; ;:r",;i";;il":,ll;;;:1895), care a realizat vaccinarea antiirolerica r" gani ii i"i"a];i ;*r';il;'i]ffii"1

anticirbunoasi gi antirabici.

Louis Pasteur (1822-159 S)

Un nromcnt iskrric in imunoiogic il reprezinti anul1€90 cAnd ,Enil von Behring ( I 854_ l-9 f Zl Si

'Sfr["r"U","Kitasato (1852-1931), iucrind la ir.rstitutul Koch O, e"ril,-rdcmonstreazd ci irnunitatea antitetanicd pn,,t" i,transt-eratd prin ser. Substan{ele aflate in ,ang" .or"conleld starea de imunitate au lbst denunrite u,",ri"o[ii.

.. hriliath ca o gtiinfi a milloacclor specifice deapirare a orgarismr:lui impotriva inf'ectiijor. imunoJogia scdezvolti ulterior, l[rginclu-;i in ritm alert si.era cte in?ercsIni{ial, in

dobAndite.termenul de irnr'mitate se incruclea cloar aniambrtit meca'ismeror, mostenile saucare concrri la apdralea organismului contra infec{iilor.. Astdzi in acest lelmcn

l0:1

aufostinglobatefenomenefiziologiceqipatologice,inaparenlifoartedisparatc"darcarea., in

"om-un caracterul de "rdspuns imun" la contactul cu antigenul'

Datoriti ntodalitdlilor ioarle variate de rdspuns pe catc le 'ranifestf,

orga'ismele la

prezenla unui antigen a aplrut o diversillcare cofespunzitoare a criteriilor de clasificare a

feno*en"lorimrrne.Existdinprezentdouf,criteriigeneraledeclasificare:A) cel al originii teactiritdlii imune, strb acest aspect deosebindu-se:

o imunitatea naturald (sau moqtenitl)o imunitatea dobinditS;

Imunitateanatural5saumo$tenita.Nuestepracticprodus[deunrdspunsim-un.Un tip de imunitate natufala, care este prezent inci de la naqtere, este cel specio-dependenr.

omulareoimunitatenaturaldfaledeuniiagenliinfectio$icarcprociucimbolndvirilaaltespecii. Dc exemplu omul nu se imbolndvegte de jigodie canind (boala Care)' sau aqa c m

oi."*ur" Jenner, omul uu lace vaccina bovinelor'

Imunitatea dobflntliti este considerald ca fiind suma fenomenelor cal'e apar

dupl o stimulare antigenicd cunoscuta'

+'Dupdmodulde.e-ali,a."aimunitaliidobAnditesedeosebcscdouitipuri:l.imunitatettobAnditdnatulal(post|nfeclioas[)-seinstaleazdcarczultatal

trecerii organismului prin boald (formi clinioa sau infeclie inaparentl clinic - febrn tifoide.

dillerie, scarlalin[, rujeold etc):

2.imunitatetlobfrntlitdartiJiciul(postvaccinale)seinstaleazidup6supunereaorganismului 1a vaccinarea selectivi. cu un anumit tip de antigen'

* -

DupA *".unism'l cle instalare al imunit6lii dobdndite se deosebesc trei tipuri:

7. imunitatea tlodnditti uctiv - rezttltatui unei stinullri antigcnice directe

realizatl:o in mod natural inf'ectie sau

n in mod artificial - vaccil. constituie baza profilaxiei bolilor infectioasc. Se

reali,zeaz6, prin vaccinuli cu vinrs viu atenuat (antipoliomielitic), prin Yaccinrlri cu r' ints

r,morit (aniipertusis) sau prin vaccinuri cu toxine detoxifiate (antidifteric, antitetanic).

2.imunitateadobanditdpasiv-seoblineprintransferuldeelectoriactivi(aniicorpi sau celule sensibilizate) de la un organism imunizat anterior in mod actir'

iransf.irl de anticorpi de la maml la fht (diaplacentar la om) sau de la mamd la nou-

ndscut (prin colostru la anirnale) estc un cxemplu de imunitate clobinditi pasir" Iiste un tip

rle imunitate de scurtd clurat[ qi este strict legata de timpul de supravieluirc in ot'ganismul

rcceptor a moleculelor dc anticorpi introduse'

3. imunitate atloptivii este imunitatea dobdnditn arlihcial, prir.r lransi'er de celule

imunocompelente (suspensii ceiulare din splind, m[duvd osoasd, ganglioni limlatici)

pror,cnite j" lu rr', orgonis* imunizat activ inprealabil. Acest tip de imunitate reprezirrtd, in

ptezenl.doarunfaplexperimental,dardeomareimpofianlateoreticagipractici'13) - cel al tipului de efeclor imunologlc, deosebindu-se in acest sens:

. ir.nunitatea umorald gi

n imunitatea celularlsubstr.atul morfologic al imunitalii este reprezentat de sistemul limloid al cSrui

principal component este lirntbcitul. Acesta igi a'e originea la nivelul tlcatului 9i al splinei

in . ial" i,.rtr.aui"rind ;i la nivelul mdduvei osoase la copil qi adult dintr-o celuli precursoare.

celuld stem. Limfocitele astlel fbrmate nu sunt capabile de implernentarea rdspunsului

imtLr] gi pcntru a deveni imunocompetente elc trebuie sd migreze prin intermediul vaselor

,unguir].j ,u,-, a celor lin]fatice la clifirite lesutr,rri limfoide ale corpului. TrecAnd prin aceste

!esuturi se nlaturcaza $i capAti caractere iml"lnocompetente'

La o anaiizd mai riguroasi insi rezultd ci 5i clin acest punct de vedere t.iu e'ste posibili o

delimitare neta: a$a cum imunitatea dobinditn se dezvohd numai pc baza unui lbnd natural

t04

\

I

itle

r laaa

'-lit.

l1i r.

Lltc

lt't]

lar'

Se

us

ai

la.

(iniscut) de elemente determinate, tot astfel inrunitatea umorald are o origine net celulara(anticorpii).

Popula{ia celulard care compune sistemul imunitar este reprezentatd in principal dedoui mari categorii:

- srstemul lim locitar;- sistemul reticulo-endote lial, denumit mai corect sistemul fagocitar mononuclear

sau macrof'agic. care cuprinde macrof?rge fixe" de tipr-rl celulelor reticulare gi nracrol'agemobile (monocite circulante).

Pe plan fr"rncJional. activitatca sistemului imunitar se caracterizeazi in primul rAndprintr-o extraordinard specificitate. O alta particr-rlaritate func{ionald este memoriaimunologici prin care se conservd "amintirea" contactului cu antigenul, orice contactullerior generAnd un rdspuns mult amplilicat.

In cadrul celor doud mari clase de celule linlbide (B qi T) existd o mare diversitatede celule: in final se ajunge 1a constatarca oi unei anumite celule imunitare" elementul clcbazi liind celular, ii corespunde Lln anutne antigen qi praclic numai acesta. Fiecare celulaestc dcci extrem de specializati. dar de o competenld foafie limitati.

DEZVOLTAREA SISTEMULUI IMUNITARPlecAnd de la cclulele primare, de tip "stcm" cele doui linii limlocitare, T gi B. se

separi ca urmare a instrucliei suferite in organele limlbide primare. timusul qi respectivbursa Fabricius (Hieronlnms Fabricius ab Aquapendente 1 537- 1619). Bursa cste un organbine definit la pdsiri. siluat in regiunea cloacei. dar corespondentul acestui organ lamamif'cre este greu de idcntificat strict analomic, cll toate ci functional rolul bulsei pare a

1i detimrt de anumite forma{iuni limfoide ale tubului digestiv.Dupa o perioadd de inslr'uire, in timus sau in bursd, limlocitele colonizeazd o serie

de organe qi in special mdduva oaselor. splina qi ganglionii limfatici pentru ca apoiIimlocitele din aceste ''organe secundarc" sd se delimiteze ileversibil in una din seriileliniei limfocitare B sau T.

Ambele linii limlbcitare. Il qi T. detin propriethli definitorii alc reactivilatiiimunitare gi in primul rAnd specificitatea reacliei cu un anumit antigen. Celulele slinrulatede antigen se multiplici formind o cloni dc celr-rle identicc. a cirol actiyilate tinde saelimirre arrt igcnLll rerpect i\ tlin organism.

Sub aspect efector. stintularea antigenici a lirnfocitelor T determini producereaunor substanle numite limlbkinc" ial stimularca limfocitelor. B duce, printr-un proces dediviziunc. la fot'marea unei clone de celule. care in final. imbraci inliligalea plasmocitelorqi care secretd anticorpi (imunoglobuline).

Prolif-erarea limfocitelor T in timus este extrent de vie (una din cele mai rapide dinorganism), aceste celule divizAndu-sc de trei ori in timpul unei zilc. intr-un anunritmomenl dc dezvollare. Iimlocitele T sc strecoard printre celulcle epiteliele qi pardsesctimusul pe calea captlarclor sanguine. Ele se vor acumula apor in anumite zone aleganglionilor limfatici gi alc splinei. denumite zone timo-dependcnte, de unde reintrdperiodic in circulalia gencrali pe calea vaselor linrfatice 5i a canalului toracic. O bundparte din masa limlocitelor T se aI'li in stare circulanti. putdnd veni cu uqurintd in contactcu antigene din dilerite regiuni ale corpului.

Acelagi precursor celular primitiv va da naqtere limfocitelc,r B. pentru formareacdrora este neccsar[ o instruc(ie primari in br-rrsa. Dupd instructia bursali celulelesistemului Iimfocitar B dobindcsc propnetatea dc a sccleta imunoglobuline.

intr-un staclir.r ulteriol', o celuli sau un grup cle celLrle B va intAlni antigenulcorespturzitor, va fl stimulati de citre acesta gi va prolil'era. generdnd in final o cloni dcplasrnocite iclcntice cu o mare capacitate de a labrica imunoglobuline. in cursul

:te

\'1

u-

ipul

le

i)n

II.i

Li

r

e

105

transformarii limfocitului B in plasmocit, celula ia infiJigarea aqa-numitului limfoblast.

intraega clond produce un singr"rr tip de anticorp, fiecare plasmocit secrelAnd circa 2 000 de

molecule anticorp pe secundd, durata vielii unui plasmocit fiind de cAteva ziie.

O parle din celuiele B pistreaza insd trdsdturile limfocitare, devin aEa-numitele

celule cu memorie imunologich, au o viali indelungatd 5i asigurd reacJiile imune de mare

amploare ca rdspuns la un nou contact cu anligenul

Imediat dupd instruc{ia bursal[, limfocitcle, devenite acum limlocitc B, sintetizeaza

imunoglobuline. cronologic apar mai intdi imunoglobulinelc M (IgM) dupa care survine

virarea funclionali spre celelate clase.

Degi proliferarea celulelor imunolbrmatoare indusd de contactul cu antigenul esle

explozivl, ea este la un moment dat reprimatd in primul rdnd gralie unui mecanism de

feed-back prin care, la un anumit nivel, masa de antir:orpi inhibd proliferarea clonei

celulare care o produce.

ANTICORPOGENEZAInci de la inceputui secoiului trecut, cerectdrile lui von Behring au stabilit c[ la

veltebrale imunitatea fap de anumite infeclii se datore$te unor factori serici, care au lbst

clenumiti anticorpi. Cercetiri ulterioare au stabilit cd aceqti anticorpi sunt ni$te globuline cu

migrare clectroloreticd in zona gamma.

varietatea anticolpilor, p() care un organism este capabil sd-i sinletizeze, este

probabil de ordinul sutelor de mii, sau chiar a nTilioanelor. Cu toate aceastd diversitate care

corespunde varietllii detcrminantelor al.rtigenice lali de care sc decianqcaz[ rispr:nstrl

imun. moleculele anticotpilor nu dileri stluctural lbar1e mult intrc ele" fiind intotdeauna

oompuse din doui molecule identicc de lanturi, denumite uqoare 9i grele.

Lanlurile uqoare (L iight) 5i greie (II - heavy) sunt ansamblate in cadrul

moleculei de imunoglobulini prin iegdluri disulfidicc ( S * S ) q;i neccvalente. l'oate

inur.ioglobuiinele au aceasti structuri tetrapeptidicA r;i intotdeauna lanlurile perechi H 9i

respectiv L sunt identice.Plasmocitul este celula specializati pentru sinteza gi secre{ia cle anticotpi circulanti.

Aceste celule sunt rispAndite in tot {csuttil limfoid: ganglioni limfatici. splinir. pllcilcPayer. micluva osoasi qi alte organe limfoide. precum 9i la baza vilozitdlilor nlucoasei

intestinale. in jurul capilarelol sanguine, in epiploon gi lcsutul conjunctiv. Plasmocitu!

prezinti toatc caracterelc morlologice ale unci celuie specializatf, pentru sinteza Ei scorc{ie

ile proteine. Peste 90 9i, din proternele sintetizate de plasmocrt sunt anticorpi. organitulcelular al acestei sinteze este reticulul encloplasmatic, extrem de bine reprezentat inpiasmocit, fiinci un sistcm labirintic de canale fine, ocupind o burri parle din celuli 9i

obligAnd nucleul sd ia o pozitie cxcentricd. Acest reticul endoplasrnatic rugos prezinti de-a

lungul perelilor niqte granule dcnse. ribozomii, fbrma(i din ARN care dirijcazd direct

activitatea de sintezi enzimatici. Ctt ajutorul ultracentrifugdrii s-a putut stabilii ciipoliribozomii care sintetizeazi lanlurile H qi L sunt dit-eri1i.

Plasmocitul iqi are originea in limlbcitul .8, care in conlact cu antigenul ce iicorespunde, se activeaz[, sulerind aga-numita transformare blasticl qi se divide de mai

multe ori, realizind o clond cie plasmobla;iii carc se matuLizeazd in plasmocite idcntice.

Etapele blastice se caracterizcazi printr-o accentuatd sintczf, de ADN ;i ARN care se

acumuleazi in ciloplasma celulelor angajate pe linia unor sinteze activc c1e proteinc.

Evalgilcl sintezele de AND s-a constatat cd diviziunea plasmoblagtilor are loc la interval

de aproximativ 10 ore, ceea cc inseamn[ o ratd de multiplicare extrcm de vie. Ajunsd in

laza dc plasmocit, celula nu se mai divide, intreaga energie disponibill fiind consumatd

pentru sinteza de imunoglobuline, care se acumuleazd in cantitdfi rnari in celull,necunoscindu-se modul de icgire a anticolpilor din celuli.

r06

Se pare ca secrelia imunoglobulinelor plasmocitare are loc prin intermcdiulaparatului Golgi, unde molcculcle de imunoglobuline ajung prin mici veziculc carcbu{oncazi la supralala sacilor ergastoplasmici. Din ace$ti saci. prin tasare qi fiagmentare,sc formeazd mici sfcrule, inconjurate de o fini mcmbrani: granule de secrclie.

Granulele de secrelie, eliberate in citoplasmd, aj ung la nivelul membrancipcliflerice. undc membrana lor fuzioneazi cu cea cclulari qi arc loc o deschidere care

IsGl

sIs....--_

ssttss

sIs

------------:7,.s-s

sssslSU4 arrr- L S SSS

\d-\

permite vdrsarea cor.r!inutului imunoglobulinic algranulclor in mcdiul extracelular.

Imunoglobuline le (Ig) sunt globulineserice care migreazi electrolbrctic cu flracliunilea. p sau" mai des, y. l,a om se cunosc cinci clasede imunoglobuline: IgG, IgA, IgM, IgD,tgE.Cele cinci clase de ig sc deosebesc in primulrdncl prir.rtr-o secven{a dif'eritn a lanlulr"ri II"simbolizate cu litere grccegti echivaiente celorcare desenrneazi clasa: lanl "/ pentru IgG. lan! ppentrr.r lgM, Ian! cr pentru IgA, lan! 6 pentru IgDq;i lant e pcntru IgE.

Existi doul tipuri diferite de lanturi L.tipul lambda ()") qi tipul kappa (1): intr-omoleculi de Ig nu existd niciodatd ambele tipuride lan{uri.

Stn-lclura lantutilor H definegte clasa deirr.runoglobuline: G, A, M, D, E iar deosebirilede sccvcnti qi de dimensiuni intre lantulile Hdefinesc subclaselc de irnunoglobuline: cle ex.au fost identificatc patru clase de IgG, notateIgG1. IgG2, lgG3. IgG4 cu lanturile grele y1,T2,y3 qi y4.

Fig. 37 Schematizarea structurii claselor dcimunoglobulinc de tipul lgG

rgG:

Ie{:;.,

sssssss ss sss

s-s

-a

's-S,/

ssttSS........T_-___rJ_

-s-s

tr. Imunoglobulina G (IgG)replezinld 70 - 80% din Ig serice la om. Are o greutate molecular6. de 140000 150000daltoni. Lan{urile L 9i H sunt unite printr-o singr"rrd legiituri disulfldicn. dar numirul deleghturi in cele doud lanturi H varjazi in funcJie de subclasa respectivi. Anticorpii de tipIgG apar mai ales in tinpul rispunsr:lui imun sccundar. Ei pot exercita o acliune deinhibarc asupra sintezei anticorpilor de tip lgM dezvoltali in cursul rdspunsului primar,printr-urr mccanism dc contpelitie pcntru anIigen.

2. lmunoglobulina A (lgA) se gdsc;1e in serul uman sub doui fbrnre:monomeri qi dimerd. Sunt bine caraclerizate pand in prezent doud subclase de igA: IgAl.rcprczenldnd 93% din intreaga cantitate de IgA seric[ qi IgA2 in care lanturile u$oare suntclinerizate prin legaturi clisulfidice ;i uniLe de lanlr-rrile grele prin pun{i de hidr.ogen.

t01

rsArsecr€tor

Fig. 38 - structura schematicd a subclaselor de IgA $i IgA secretor

in secrelii, la multe specii, a fost identificatd IgA -de,tip

secretor care se gdseqte sub

forma dimeiica. Ea conline un component in plus fa!5 de IgA serici, numit. component

secretor (component s). comfonentul s se sintetizeazd in celulele epiteliale ale glandelor

"ur. ,""."t4 IgA 9i se ataqeazd de IgA dimer, probabil in timpul secreliei'

3. Imunoglobulina fU dgM) - este imunoglobulina cea mai rbspAnditd Se

caraclenzeazd printr-o greutate 'rioleculara mare qi un con{inut ridicat de. glucide'

Anticorpii de tip IgM upu, p,"do*it'unt in cursul rdspunsului primar' rata sintezei lor fiind

controlatd prin nivelul IgG.4. Imunoglobulina D (IgD) - prezintd

-o- activitate de anticorp' o creqtere

semnificativi de IgD s-a inr"gistra"t in serul gravidelor' dar numai in timpul travaliului'

valoarea sa ante- Si postpartum fiind normald'

5. Imunoglobulina n Ogfl - corespunde . anticorpilor denumili ."reagine"

(*tl"orpi t""gi"ial qi, mai receit,. anticorpi homocitotropi' adici anticorpi. cate au

;;;;tJi";d" se araqa ferm de uneie celule iin special masrocite) provenite de la aceeaqi

Gi"-i;_; observat c5 anticorpii de tip IgE uman sunt capabili sd se fixeze Ei de mastocite

de la alte specii (maimula, Eobolani <le aceea utilizarea termenului de anticorpi

monocitotropi nu se mai recomandd]'"^----- ru"iJnlii cu boala f6nului, astm exogen, exema atopicS au corrcentra$i de rgE

semnificativ arescute dar au fost obserwate n]vele foarte ridicate de IgE 9i in unele boli

parazitare provocate de Ascaris, Toxocara, Echinococus etc'

Structuraim,,nogtouulin"loraconstituitobiectrrlunorintenseinvestiga{iidinultimile decenii. Sub acliunea papainei, o enziml vegetali' molecula de Ig este sectionat[

in trei fragmente:

108

S1

doud fragmente Fab - fragment antigen-binding (fragment care leagd antigenul)

un fragment Fc fragment cristalin, care in stare purA cristalizeazd.

Fig. 39 Structura schematicd a unei molecule de imunoglobulini

Funcliile fragmentului Fc sunt multiple 9i diferd de la un tip de imunoglobulind la altul.De lragmentele Fc se atageazd complementul, el se fixeazi pe macrofage sau pe mastocitein cazul IgE gi de acest fragment este condi{ionatd trecerea prin unele membrane.

Specificitatea imunoglobulinelor rezid[ din aranj amentul parlicular al extremitatii Fab.

Tab. 5 caracteristiai structurale ale imunoglobulinelor umane

componente de-a hngul polimemlui respectiv qi de gradul qi modul de torsionare aacestuia.

ANTIGENELEin general, orice substanla care, introdusd in organism, declan$eazd o reactie imund

este denumith antigen.substanle cu caracter antigenic pot lua na$tere direct in organism prin aparilia unor

mutalii somatice, cun sunt cele de tip oncogen. Legat de termenul de aniigen ixistd doudnoliuni direct corelate:

- specificitate - caracterizeazl, capacitatea substantei de a reacfiona cu un anumittip de anticorp a cdrui elaborare a declangat-o sau cu celule efectoare specifice.Specificitatea antigenici este legati de: structura chimicd a moleculei cie antigen, de naturasa chimic6 $i de orientarea spa{iala a diferitelor grupdri active, de secvenla elementelor

IeG rgA IgM rsDLant greu+ Clasa+ Subclasa

+ Greutatea moleculari (x l

Y

Yt.Y2.T.yl4,9 5,l

0at. a25,0 (ar) 4,6 (oz)

Ir

Itr, lt25,6 6,0

A

5,4 s,9 5,8 6,3

Lanf uqor+ Tip+ Greutatea moleculala (x I

ct, j" o, )" a, ),)) tl

A, ),2,2 - 2,3

u, l,))_

Greutate moleculari (x I 1,5 1,6 3,rl 9 - r0 1,7 - I,8 1,9

Concentratia in ser fms/100 800 1680 140 - 420 50 - 120 340 0,0r .- 0,04

109

- antigenitate - defineqte capacitatea unei substanle de a induce un rdspuns prin

activarea de imunocite oompetente.Este bine cunoscut in biologie cf, una dintre cele mai importante caractere ale unei

substante antigenice este aceea de a fi strdini organismului in care pdtlunde. Aceastl..origine diferiti" a substanJei este o condi{ie necesari dar nu suficientd. Existd un numbr

impresionant de exemple in care substan{e "stAine" ca origine, dar inrudite ca structule

chimicf, cu subslanlele proprii organismului, au calitili antigenice mult diminuate. Insulina

chiar daoa provine de la unele animale mult indepdrlate taxomonic (porc, cal etc.) are o

structurd chimicd foarte apropiatS de cea a insulinei umane. Deci condilia esenlialf, ca o

substanld sA aibe calitlti antigenice este aoeea de a fi dif'eLitd din punct de vedere al

structurii chimice fa1[ de substanlele similare ale organismului reccptor.

Este sulicient ca o substanle si suf'ere modificiri chimice structurale minime ca sd

devind antigen, fald de chiar organismul care a sintetizat-o.Un alt caracter deosebit de important ce conferd calitate antigenici unei substan{e

este gradul c1e complexitate structuall qi talia moleculard. Din acest punct de vcdere

protcinele. substanle cu talie mare qi cornplexitate slructuralS deosebitii, replezinti cel mai

elocvenl exemplu. Totu;i esle recllnoscut faptul ci anumite substanle chimice simple. cn

greutate moleculard mici, introduse pe cale parenterali sau chiar aplicate direct pe

tegument, prezinttr un caracter antigenic ridicat. Aceste Substanie au o capacitate cfesctlta

de a se combina cu gruplri reactive ale proicinelor iisulare din organismul in care sunl

introduse gi astfel devin substatlle antigenice.in slirqit o altd condilie de antigenitate o reprezintd durata de remanenld a

substantei respective in organismul in cale a ibst inoculata. Antigenitatea unei substanle

r:ste afectatd prin denaturare sau dacd este rapid eliminata ciin oiganism.

5iudiile in carc s-au utihzat antigene sintetice Ibrmate ciintr-o proteir.rh ;i o grupare

r;iriinici actrvi au aratat ci nu se poate obtlne un ser imun dccdr p n adlll itl i slrarea

antigcnului complet; inocuiarea singuri a gruparit chirnice active, fari proleina sripol't. nu

conduce la tbrmarea de anticorpi. Dacd insi serul imun este pus in contact cu srllparea

chimich activd, atunci ad[r.rgarea ulterioari a antigentrlui complet nu mai duce la lbrmareaprecipitatului antigen-anticorp. Procesul estc cunoscut sub numele de "reaclie iie inhibi[ie"

;i are la bazd capacitatea fragmentului activ de a se cupla specific cu anticorpuL. hiocdndu-

sc potenlialul de reaclie cu antigenul complet.Asemenea fragmente. chimic active qi specifice imunologice, carc nu pot induce

singr.rre formarea de anticorpi, dar care cupiat cu proteina dcternlind specificitateairnunologicd a acesteia, au fbst denurnite lraptene, anligene paryiale sau anligeneincomplete.

Nurneroase substanfe cirimice simple, intre care qi unele medicanrente. se compoftd

ca haptene, rolul lor ir.r proclucerea unor afecliuni alergice fiind bine stabilit.O clasificare a haptenelor impafie aceste sr"tbstanle in doul categorii:

i. Flaptene precipitante - sunt haptene cotnplere (se combind ctl anticolpul omologprecipitant, dar "in vivo" nu stimuleazd producetea de anticorpi).

2. Haptene inhibitorii, neprecipitante sunt haptene simple oe nu pot stirnulaproducerea de anticorpi, dar po1 reacliona cu anticorpii omologi, pe care ii blocheazd lird a

lblnra precipitate. Anticorpii blocali de haptenele inhibitorii nu mai pot reacliona ctt

antigenul complet ce l-a genetat gi nici cu haptena precipitantl a acestuia.

Din punct de vedere al stucturii lor chimice antjgenele au fost clasificate in cloud

mari tipuri:

110

Antigene complexea. Proteineb. Nucleoproteinec. Lipopolizaharided. Polizaharide

Antigene incompleteHaptene complexe

PolipeptidePolizaharideLipideAcizi nucleici

Haptene simpleDizaharideCompuqi organici simpli

o pentru a apare qi a se dezvoltaorganismuluicu un anumit artigc:

o intre momentul stimuldrii gi celexistenla unei perioade de latenfi;

este indispensabili stimularea prealabild a

al manif'estdrii sensibilitilii este necesara

I.a.

b.

c.d.

II.a.

b.

Prin termenul de "proces imunologic" in practicd se inlelege instalarea unor stdrirefractare, in care organismul manifesti o cregtere a rezisten{ei fald cle anumili agentilezionali externi indusd in urma contactului prealabil cu agentul patogen corespunzdtor.

Existi insi o altd serie de situalii in care in u^rma contactului cu'n astfel de agentorganismul devine mai sensibil la factorul respectiv; in asemenea cazud se vorbegte deipreo stare de hipersensibililate (sinonim alergie).

Prin rcaclia de hipersensibilitate se intelege reac{ia mediatd imun prin careorganismul in loc sd cagtige proteclie fala de antigen este lezat prin fenomenele imuneinduse.

Reactiiie de hipersensibilitate pot fi mediate fie umoral (imunoglobuline E, G, M,sau complexe imune), fie celular (limfocitele T).

Fenomenele de hipersensibilitate cuprind toate caracteristicile esentiale ale oricdruiproces imunologic:

. declan$area fenomenelor de hipersensibilitate se poate face numai cu antigenulcomplet sau cu haptena antigenului care a realizat stimularea iniliald;

. organismul sensibilizat sintetizeazd anticorpi sau produse similare care suntstrict specifi ce pentru antigenyul sensibilizal.

Gell 9i Coombs au clasificat reacliile de hipersensibilitate in patru tipuri:+ Tipul I - hipersensibilitatea imediatd sau anafilactici; implica anticorpi de tipul

Igts ap[ru{i drept rdspuns la un antigen specific;+ Tipul II - citotoxicd, dependentd de anticorpi de tipul IgG sau IgM;+ Tipul IIi mediatd de complexe imune compuse dintr-un antigen solubil qi

anticorpul specific;+ Tipul IV - tardivd sau mediati celular de c[tre limfocitele T

HIPERSENSIBILITATEA TIP IALERGIAGell qi coombs au definit hipersensibilitatea de tip I (anfilactica, reaginica) ca o

realie imund mediatd de reagine. in organism, insd, mecanismele declangate clJ un aiergenaclioneazi combinat, prin rnai multe modalithli- cu scop didactic ai pentru simplificire,prin reacliile de hipersens ibilitate tipul 1se inteleg modifiCarite produse dc

l

Imunoglobulinele E (reagine) l-a persoane pretlispuse genctic (atopici) se produce o

secre!ie crcsculi a unei clase f*i.utut* de itnunoglobuline: irnt:ttogiobulina E rlgl l lglr

este prczental in serul p"rsolnelo' sanatoase in cantitate loarlc micd Un individ se

consideraalopicincazulincarep'"zi''taunulsaumai-multelestccutanatepozitivela;i;;;";ii.;;;"i din mediu. Existenla atopiei nu este egall ou prezenla unei boli'*'-"-

igt;. produce fald a" o uuii"tut" mare de antigcni num\1i alergeni. Alergenii nu

oroduc nici un l.el tl,; rcactii la o p"rsouno :dnaroasi. Oclatr sintetizate. lgL- datoiitA

ffiilri'i;;;i;.;;^il.;;-;aza'ta suprarera urror ccltrle (masr.,cite. baz.filc. Jar si

eozinofile. limfooite gl. L" "" n;";ontact cu alergenul. se pro<luce legarea sa,.in rc{ea' la

i# il; ".t,.rtur.

,A,r. to. urti.t degran.larea. 'ristocitelot/bazofi

1elor, cu eliberarea dc

mediatori- Aceqtia sunt 1l" pt;f;;ii conlinuli in granule' fie sunt sintetizali de novo de

membrana celulari. gi aclione;a azupra 'crganelor

lintd qi duc la rea.clii specifice, cU

..ni"ro..u,n". tablouri clinice patognonrice. denurnjte boli alergice.

prin buli alergicc.. int.i.s i"-if.starile mediate imun, ca urrnare a contactului crt

un antigen exogen (alergen) ;;;;-;t" la inflamalia $i disfunctia unui organ'/sistem' Ca

entit[tidistinctesuntrinita"f"tgita,astmulbronEicalergic'dermatitaatopicl'alergiaalimentard, alergia medicamentoasd, gocul anafi lactic

ETIOPATOGENIEETIOLOGIERlergenii. . ^-^^-,; .,, ..Ui"figiu afec{iunilol alergice este reprezentatd de alelgeni Aiergenrl sunt

polipeptide sau proleine .,, gt"utot-" moieculari mici 110-+0 kl)l Practic" st'tttt antigent

adevafati. dar pentru c6 prociLic nraniiesrzin aicrgice au lbst llilnllre aiergcni. , eoretic. orlcc

substal{aexogenapoaterialergerrtca.rdnd.inprezetrts.auoescrlssuredeaiergent.iltuitiJ:nrrr ci tiin..l (lcJa bllli eariler!'rl/itrI Jhillllc

Nomenclatura rntemationaii a aiet'geniior a tbst introdusi in i986 de i-lniunea

lnternalionall a Sooietaliior de imunoiogte (IUiSl

Una dintre clasiilcariie ""1"

mui-utiiirute ale alergenilor este in ilr.rclie de calea de

pdtrundere in organism (tab. 6).

Tab. 6 - Clasificalen alergenilor(dupi Dejica, 1997)

- Praful de casd(acarieni, scrume. peri de animale, insecte)

- Polenuri- Mucegaiuri- Pene

Alergeni inhalanli

- Ali'*nt" (o,,. lapte. pette. alune)

- Aditivi alinentari- IVledicamentc

- Extlacte alergellice- Venin de insecte- Medicamenie

Alergeni injectabili

- Substanle chimice- Uieiuri dc PIante- lvledicamente

1t2

Factorii geneticiStudii epidemiologice familiale efectuate in special la gemeni, au demonstrat

predispozilia genetici a sintezei de IgE. Copii proveniti din familii cu cel pulin un pdriteatopic au risc de dezvoltare a bolilor atopice de 47%, respectiv 70% dacd ambii pdrinli suntatopici. Riscul apariliei bolilor atopice este de numai 13%o la copli provenili din pdrinlineatopici.

Fig.40 - Prevalenta atopiei provenili dinfamilii fhrd incdrcare ereditari (0), cu unparinte atopic (+l) sau cu ambii pirin{iatopici (+2)

Genele predispozante pentru atopie au fost identificate la nivelul cromozomilor 5 gi11. $i alli cromozomi au fost asocia{i cu aparilia atopiei dar studiile sr"rnt doar la inceput gieste destul de dificil sA se trag6 o concluzie cerli.

Factorii de mediuSunt reprezentali de incircarea cu alergen a mediului, de prezenla unei afecJiuni

concomitente (acute sau cronice), de poluarea atmosfericS, etc.incdrcarea alergenicd naturald este relativ mic5: annual suntem expugi la sub 1pg de

pole/anlpersoand. in anumite condilii se creaza concentralii crescute (vaia cantitatea- depolen este mult mai mare). copii din locuinlele insalubre (umede, neaerisite, incdrcate depraf, etc) au risc crescut de aparilia alergizdrii. Alimentalia memei in perioada sarcinii gi aal[ptdrii pare si influenleze dezvoltarea alergizdrii la copil: consumul de alune in cursulsarcinii cregte riscul apariliei alergiei alimentare la copil. De asemenea, fumatul in mediulde viald al copilului favorizeazd, alergizarea sa.

PATOGENEZAin patogeneza bolilor alergice sunt implicate IgE, componente celulare gi mediatori

biochimici.Imunoglobulinele E sau reaginele sunt globuline prezente in ser in mod normal

doar la om. valorile normale ale igE sunt sub 100 UI/ml, cu extreme intre 0,5 - 900 UVml.Existd persoane cu produc{ie scizuti (normali), medie qi crescutd de IgE (dintre care serecruteza majoritatea viitorilor bolnavi alergici). Evolufia naturald a IgE urmeazd o curbdascendenta de la nagtere, cand valorile sunt sub 0,5 UVml pdnd la pubertate, valori de 100- 200 UI/ml, dupd care, valorile scad la nivelele intdlnite la adult (20 60 UI/ml).

Fumitorii au valori superioare ale IgE serice comparativ cu nefumdtorii. cregtereaIgE se constatd in boli alergice (> 200 UVml) in infeclii parazitarc, in mielomul multiplucu IgE, in sindromul Buckley (infec{ie stafilococicd cu hiper-IgE), in sindromul Job (hiper-IgE). Valori ale IgE mult crescute (> l000UVml) sunt foarte sugestive pentru atopie.

Existd doud categorii de receptori pentru IgE: unii cu mare afinitate (Fce RI),prezenli pe supraflala mastocitelor qi bazofilelor gi receptori cu micd afinitate (Fce RII.;identificali pe suprafala altor celule (limflocite B, macrofage, monocite, eozinofile, etc).Legarea IgE de receptori se face prin fragmentul Fc al igE.

113

Celulele imPlicate in alergie

Mastocitele conlin pe "0i"t"1"

membranei numeroqi receptori t* "* !?'O ^ 1Oi

000 receptori/celula t. Activare"J'*u"*ittf ot se face fie imun' prin legarea in retea a mal

multor lgE fixate la ,'p'ulufu- tti"fti' nt direct'(neimunt de citre lactori nespectltct:

antibiotice, substanle t'tipt'o"iolu*' opiacee' etc in u'ma altivarii se elibereazd mediatorr

prelormati (histamina. pr",""gil;;i";;)lt" n*tttl ti T: Jt" sinteza medialorilor lipidici:

Fiti'.lii,., ItD4. LiEr' faitorul aclivator plachetar tPAF)

Mediaiori riPinici. LTB4, 1,TC4

- FAF- PGD2

Gri,n e recleto

- It;timha- Proteqlicui- Tripta:aCirokin€

- IL4-[5- IL6.Hr

Rigpu. J lEuco'litar

- chEmotar*- godrtere de IeE

:riivarea eosinofirabr

R$puls fibrDtLrti'- ploLiferale

' pr€d:,:ere d. coli€'n

- cnrie rea r:meabilitatii crpilare

- rtuhre l,e,rcocitira

Fig. 4l Degranularea nastocitelor

Bazuflelecontin pe supralala lor arat receproil nc-c Rf pentru IgL c;l li rtrucptori

pertrru C3a 9i C5a Acrir arJ';;;l;i"; este mai lunii dar mediatorii cunrinuti sunl

sirnilari cu cei ai mastocite'"t ;;;;; masiva a bazolllelor se intAlneqte in qocul

anafilactic iar testul de degran;la';;l bazohlelor' cu mdsurarea histaminei eliberate' este o

-"toaa A" diagnostic in vivo a sensibilizarii'

Eozinoflele contin granuL citoplasmaticecaracteristice ce le confer[ trAsattua

rinctoriati la colorarea cu *l;;i';;;'i";na j. Numarut lor este crescut in bolile alergice'

;;-t"f""iii p,arazitate,sindroame imunodehcitare' limfbame' etc'

Maturarea qi u"tiuu'"ulotinolilelor est" i"dttsa de ILs' <lar efecte similare au qi ILl'

iL,. i" ;;;;;i" eozinofilelor se glsesc proteine cationice:

o Proteina bazicd majord (MBP)'

. proteina cationicd a eozinofilelor (ECP)'

o peroxidaza eozinofilelor (EPO)'

o neurotoxina derivatd a eo)inofilelor IEDN)' toate cu putemic efect-citotoxic ^

Ele produc r"'iu"i JpitliiJ ui" -o"o:l"i bronqice observate ! astm Dtt11

activare eozinont.t" ti"t"t'J"u"d LTC+' LTD'r' acidul 15-hidroxieicosatetraeonlc

(15-HETE), PAF Eozinofileie activate sinlet\zeazd numeroqi radicali liberi care au efect

citotoxic Puternic.Mediatorii imPlicali in alergie

Mecliatori PreformatiHistamina ".t"

pt"itnta in granulele mastocitelor 9i bazofilelor' legatl de

proteoglicani care o menlin t^tti"t' Nlvelul sanguin normal al histaminei esle loafie mic

(< I ng/ml). [ste rapid t"t"o"itlta f'" dt ni'ut]n"a' fie de histamin-N-metiltransferazd

si monoaminooxidaza."""' ?f".,"f. histaminei se excrcitd prin receptorii H1

netedd) li prin receptorii tI2 (prezenli la nivelul celulelor

(prezenli in Piele. musculatura-i

, a cclulelor gastrice). Existd

114

receptori H3 care se gdsesc la nivel cerebral qi par a fi implicali in reglarea niveluluihistaminei.

Prin receptorii H1 histamina produce:o constriclia musculaturii netede (bronqice, gastrointestinale),r vasodilatalie,. cre$terea permeabilitAlii vasculare (edem, eritem),. cre$terea productiei de mucus.

Prin receptorii H2 histamina produce:. cre$terea oAMP,. cre$terea secreliei acide gastrice,. stimularea celulelor Ts.

Substanlele cilotoxice MBP 9i ECP sunt eliberate prin activarea eozinofilelor gisunt implicate in producerea leziunilor membranei epiteliale a bronhiilor bolnavilorasmatici.

Alli mediatori, reprezentali de serotonind, bradikinind, substanla p, polipeptidulintestinal vasoactiv, endotelin[, etc. produc vasodilatalie, crefterea permeabilitdtiivasculare, contraclia musculaturii netede.

Mediatorii de novoEicosanoizii sunt reprezentali de produqii derivaji din metabolizarea acidului

arahidonic din membrana celular5. Ei sunt implicaJi in fenomenele de lazd tardivd ce aparin urma contactului cu alergenul.

Prostaglandinele reprezintd o lamilie numeroasA de produqi derivali dinmetabolizarea acidului arahidonic pe calea ciclooxigendrii. PGD2 este principalul produsderivat din mastocit. Acliunea sa este de a produce contraclia musculiturii netede(bronqice, intestinale) qi este vasopresoare.

Tromboxanii produgi de numeroase celule prin metabolizarea acidului arahidonictot pe calea ciclooxigendrii. TxA2 contract5 musculatura netedd.

Leucotrienele derivi din metabolizarea acidului arahidonic pe catea lipooxigendrii.LTC4, LTD4 qi LTEa constituie substanla lent reactivd a anafilaxiei. Sunf elibeiate demastocit gi eozinofile gi reprezinti mediatorii responsabili de fenomelele intalnite inreacliile tardive alergice. Efectele lor sunt similare cu ale histaminei dar apar la 4 - g oredupd contactul alergenic. Produc: constriclia musculaturii netede, cregterei permeabilitdliivasculare, genereazd PG, cresc produclia de mucus, deprimd perfornanla cardiacd. LTBaeste unul dintre cei mai putemici factori chemotactici cunoscuti.

Factorul de activare o trombocitelor (PAF, sau 1-O-alkyl-2-acetyl-sn _glycerol_3_phosphocholine) este derivat din metabolizarea fosfolipidelor de la nivelul mimbraneicelulare. Este produs de o serie de celule: neutrofile, monocite, macrofage, eozinofile, etc.Acliunea sa este de vasodilatalie, chemotactism, cre$terea permeabilitalii vasculare, inducehiperreactivitate brongicd.

CitokineleInterlettkine/e- Interleukina 4 (lL4) - este un polipeptid secretat de limfocitele Th2 9i de

mastocit. Reprezintd un factor activatot al limfocitelor B qi are un rol in inducerea sintezeide IgE. Atdturi a diferenlierea, maturarea gi activarea celulelor proinflamatorii implicate inpatogeneza bolilor alergice (mastocit, eozinofil, bazofil).

- Interleukina 5 (ILs) - este produsd tot de limfocitul Th2 dar qi de mastocit.Reprezint[ principalul faotor de diferen{iere, maturizare gi activare a eozinofilelor.

,. InterJbrtnt gama sintetizat de limfocilul Th1, inhibd sinteza de IgE la nivelullimlocitelor B. Prin acliunea combinatd a interferonului gama qi a ILa are loc reglarea

nivelnlui IgE. Predominenla rispunsuhri .flt.[-Lt) ducc la creqterea niveiului de IgE iar

o.tirrur"u f]t, (lFN - "y), la scdderea nivelului dc Igll ^^ ...-^r:- -.i-.inat-

chemokinele, sunt moieculc cu masa m-oleculard micd oe au ca functie principaia

intrucerea chemotactismurui ";i;r;;.-i" func{ie de prezenla sau nu a unui amino-aciJ inrre

i"* ."i..tf" cle cisteind' chemokinele.au fosl imp[rlite in doui clase:

1 - chemokinelc Clll fl - iniliazl chemotactismul prcpondcrent la nivelui

monocitelor;2 - chemokincle (' X - C - aclioneazd asupra lirnfocitclor" eozinoliiclor si

neutrofilelor'Prin interacliunea cu moleculeie de adcziune' chcmokinele initiazd procesul dc

in[1ama1ie li:ulard cu cciule pl'inllrnlatorii'Moleculele de adez'une (Cell Adhesion Molccule CAM) - sunt protelne

identihcate pe suprafala ftu"tLiitfot' t"fulelor epiteliale qi endoteliale' Activarea ior duce

la ataqarea 9i transvazat ea i;;t;;;iJ"' din circulalie cdtre tesuturi' favorizAnclu-se

inniitot"u ntgonelor linta cu lelule proinflamatorii ,Meca-nismele imunologicc dc incluccrc a alergiei

Structuramocoaselor.joacdunrolprotectorltztc,darSispecific.ar'dndrrnr.olimportant in eliminarea untig"nriri. Anintim ca prin structurd qi funclii. cdile lesprratorii

si intestinul sublire, repreztnta o'got'" limloide importante Totalitatca elemetrtclor inrune

lr"::;," i; "i;;i"i ur.i'nrii"'*,i o-int"'tinul"i ttrbtire porni numclc sinctic 'rc BL \I si

:J;::r; ailil.";;';i';;o,.'i;,fi,u,.. 5i in r..ati.tarcr roleranrei h1A J. .r'rigrrri c*crni

inofensivi. .- ^ -,:,: +: :-li,-ia .-ra

in aceste condilii se permite penetrarea incirculaJie doar a unei cantitati inlinle d!

ut.rg.r_,'1r [:." 'i;t'i;

-JJ no.,-,'oi, 'a

primul contact cu antigemrl are loc Drczcntarea

acestuia fie cu ajutorul .onlpi.exuiui *oiu' dt histocompatibilitate tip I (\IHC l)' cu

stimuiarea limfocitelor T ;;il;;", 1rs), fre . cu nlulorul compiexului 'rqor ^ de

histocompatibiliLale tin I (M lrt:if it" slimularer lim locitelor CD4 Prirr nrct'Lrri'nre inci

necunoscute se produce ancrgla' delelia clonala sau suplesia limfociteior CD-l 5i sc

activeazd doar limrocitere s .i'r..r"ti" de TgAl sa. rgM. c. rol protecror. de climinare a

antigenilor. Se prodr:ce astfel toleranta fali de alergenc La persoanelc

Linrocit 'drriei 1). r, ot,,", i prcdispozrtie genetici pcntnr bolile1

alergicc" are loc insit stinlularea

limfocitelor Th2 urmati dc secretta

Ce interlcukine (IL 4, 5, 13, 3, 10)

I irnolicorc in sintcza de lgE' irr

| "laltlrarec 5i actirarca masloeitclor

] si eozirrofi lelor'1l'r I I

f.^ l Fig. 42 . MccanisrnLrl hipersensibi)iti'1ii tip

J."","' I I i t"a"lit mediati de IgE intr-o primiF. I iuzd are loc sensibilizarea la un arumrt

':ql-l:--,-:" I t'.-,n."u "-*'"' alergen care stintuleazd lirnfocitul B simJ\lorrnuu I r.arraalere,ra riv..1\1 or

B,.nhocon{rirna I nroou(a r 3:ti:H"H;li;;;", I ;cceptorii ipecifici aj mastocitului Prin

* u"*"1 I tagrrrcntul Fc Expunerea rrltetioari la

r.sooltrte I "cciaqi alergcl produce dcgtanularea

"d"rnF I n rastoctttr ltri'

I

"-"';;;;.*.,r.* | re 'aalererm produca Iglr' Acesta se iixeaxl pe

i:HH;li;;;", I ;cceptorii ipecifici aj mastocitului Prin

r BLA I bronchiolar associaled 11'nrphatic lisstres (teiut IilnlJlic Jsociat bronhiilor)

' ;i;; ;;;;iut"a ivntprtotit ii"rrcs (testrt lrnrtirtic asociat intestinului sLibtite)

116

\

Concomitent limfocitele Th,, cu secrelie predominantd de interferon y (implicat indiminuarea sintezei de Ig E) sunt inhibate. odatd declangatd sinteza de IgE specifice,acestea se fixeaz[ prin fragmentele Fc pe mastocite qi bazofile qi in cantitdli mai mici pesuprafala limfocitelor qi eozinofilelor.

Mastocitele fixeazd 105 106 molecule de IgE iar bazofilul 5,3 x 103 2,7 x l}a,cifrele fiind mai mari la subieclii alergici.

Spre deosebire de situaJiile obignuite prin care anticorpii se fixeazd pe celulu prinextremitaFl€ lor Fab, in cazu IgE atasarea de mastocit qi bazofile se realizeazd, prinextremitatea Fc. Un nou contact cu acelagi alergen face ca acesta sf, fie captat de IgE pringruparea Fab (Fc este fixatd pe mastocit) qi consecutiv sd aibe loc degranulareamastocitului cu descd.rcarea consecutivi a mediatorilor biochimici.

in reaclia anafilacticd, celulele lintd sunt cele ale jesuturilor care au foafle multemastocite in structura lor. Acupra acestor celule vor acliona mediatorii biochimici. Inrandul acestora se inscriu plamanul, tractul gasko-intestinal, endoteliul vascular. in raportcu intensitatea sensibilizirii, lenomenul anafilactic se poate produce local sau general.

Forma locall a anafilaxiei prezintd fenomene reshanse. Ea se produce atunci cAndalergenul ia contact cu organismul sensibilizat pe cale:

- TegumentarA - urlicarie, angioedem;- Mucoasd respiratorie - rinitd alergicd, astm;- Digestivi - tulburdri de tranzit.Forma sistemicd a anafilaxiei apare atunci cdnd pdtrunderea in organism a

alergenului se face parenteral. Apare posibilitatea cuplirii cu IgE fixate pe mastocitelediverselor organe. Tabloul clinic este complex:

- Respirator - obstruclie bronqicd gi edem laringian;- Cardio-vascular - hipotensiune gi t'enomene de qoc;- Digestiv greati. vdrsdturi, dureri abdominale, diaree (uneori hemoragici).Tratamentul este complex $i constd in mdsuri profilactice (evitarea

alergeni), medicamentos (antihistaminice), imunoterapic (ijeclii periodiceexpunerii la

cu solutiicrescdnde de alergen).

HIPERSENSIBILITAT'EA DE TIP II (Reaclia cirotoxicb)Aceasti reaclie de hipersensibilitate este mediatd de anticorpi din

IgM, care reaclioneazi cu antigenii de suprafald.clasa IgG sau

Fig. 43 -'Mecanismul hipersensibiiitdlii de tip tt Antigenele celulelor tint6 se cupleazd cu anticorpii qidistrug membrana celulard

Unirea antigenului cu anticorpul poate determina fixarea complementului, situaliece duce la liza celulard. Reactiile de hipersensibilitate de tip II se produc fatd de elementelefigurate ale sdngelui sau sunt indreptale fala de antigei tisulari.

Macrofag

*{w

11',7

T!I

1.

2.

3.

118

Hiperscnsihilitarlct d,L rip tl fr$.rle tlcmantetc fiPttra,ti:l i:T''l#.'te. granulocitc

.q,1,"u*i."rpii circulanli de dil'erite izotipuri *.q9t '::1":,:l :":",,; i;-.;i;i;i"sau trombocite. Dupa tisare''! ;;i;-;i *titoq''-ttrura' c:rc recunoscut de celulclt

sistemului reticuloendotelial' 't;;;il- i;g"ttia .9i'

distrugerea lor' Cele mai precizate

mecanisme ale reaciiilor A" ftip"*t"'ii ita:te de tip Il sunt cele care alar la{d de eritrociie:

Sensibilizarea pti-ito'urttliil"tigeniil;ttd"ftla ai erilrocitelor donatorului duce la

,*".ii" i. l".o*paribilirarc po:ttrans luziona li:

Sensibilizarea malernd l;;;;;i; i"tale este urmatd de hemolizl 9i icler la non

nAscutl : J-. ^.,^..l]qr; ,'ste srrhstratul anemlliolSensibilizarea eritrocitelor la proprii antigeni de supralald este substratul anemiili

hemolitice autoimunc ,:: ,: .,,, r --"""'"""iiiri"r'"t'itlttat.ea de rip II 1'ttLt.(k o.ntiNenii tist lo'j"ri"u,n. de complement de cclc

in'u..u.ta sittrrti!'cuplarea trnui anticotp specrlre' nelrxat('l'l'li]"a1..'''',"ri.*. '

mai mnlte ori. pe o "'l"id'

p'j;1"';';;;:;;i;;;;;;"'"a,functiei celulare' fie stirnuiatea ci

Aceasta situialic cste incA p'l\ ira de unii cercetitori ca un tip indepcndent de re<lclle liittlna

de tip V. dzr majorilatea "t'""i- tl t*'idt'a ta fiind o varictltc a tipultri Tl dc rciLcttc

imunl. Exemplut "tu'i' "'ttPl"ii;;;;;" il;rroidie La 80% din ace$ti pacienli sc

delecteazi antic.'r'ni 'ti*uiutn'i iir..riclieni lri lac parte clin cllsr lgu;i :crclioncazi

specific cu suprafaJa *rttr"i"iirolJiin"*' 'i"^* p*r'*ii cu hormonul tireoitop hipofizar

(rsH).tjn a1t exeplu este cel al anticorpilor. iata de receprontl pentru acetilcoli'a dc la

jonc.tiunea treuro-ttt"uiuti iiin'l"'utilt"tpir"t o:,:t.^:::r, t"t"otori blocheazd transrnlterea

stimuiului nervos ,{1 reprezrntd mecanismul patogenic p-rincipal clin miaslenia gravts

i{lp}iRsENSiBtf-r r iiE,r ilr, ttt' itt itr,reAiata de compiexe imttne )

A-oeaste reastii de hipersensibiiizare apar datoriti fornlirrii sau ilepunerii de

comPiexe tue;iillXt':il*:l:s; reactiei dintre,un^ anttloro '.p':i'1: :.1 l:]'^::':1."'"

i_a dat naEiere. Anricorpil ,:,H* il'gc, igvr,.rg,r, rgE sau igD. '\riigeneie pot li o

subsiantd exogend (t'utttti"] p'oiol;;;; *;;*tlolend (constituent rtstrl3r nomal sau

alterat cle urf,rroc",'f#.oj".1iir., un rnodet exnelim;1ta! care-i poafid r.rumeie l"emo-men

Ar-thus. El a iniectal i"t'"d"l;;;;"i'gt" i" i^i'aele im'nizate anterior crt acesta' Dupd

citeva ore, ia locul aclminisitttff' " "ptt-"' c.iem' hcmoragie' chiar necloz5' j'enomene caLe

alr prezentat o dczvottare Hi# l,i ;d'";. oopa doua- ril" de la injectarea antigenului

rcactia eutanalA era anroanc disnAruti .rele r lscular rrrdrrtu " rer '

Ccmbinarea *tt;;;ltii';'; anticorpii in pcretele vascuiar tnduce c'' reaclte

inframatorie rocarl, o ;:'fi,;| :;J,i;;;; *lstriclie arterioiarr. inceti.irea i'ltixului

sanguin prin capilare 9i 'i:l;'t;;"#;.i";;ti';i;' Ei.a t.ombocitelor la pcretele

'arscular'

exuclare plasmalita, l"'iu#f i Aiut"tf* p*"t'lui r ast'ular' hemotasie 9i necroza

Reacliaestel"-il-p;i;;j;ai.t"p",,aentad.u"iiuitut"uiomplementuluisidepolirnor lonuc leart n tt't*l iin u'nta :trni atrdsc de mediatorii clibcrali ca trrmarc a

ecrir Arii c.mplemenr.tui lt i ,'"it., l" .iir. .rtpt"*elc imune. I cuc')cilcle tlistrtrsc

elibereazh .r.,rir,-,. pro,"orit-i;; i;ui.pr*" D qi b) care contribuie la necroza peretelui

uu"'lt.u.1iu similari oblinuti Prin adminiltral::ti::::,l T:1".:'T"l::

ti.';1i,1';""' "antigenuiui a''" '-l"nt"'.'i'a '"ttrlt

tnf''"' iitr crsa Relctiir Anhui rtrc rclatir puline

colespondente in patorogia 'iu"u g*tn'plul reprezentativ cste constituit de alvcolita

alergicf, extrinse"u op"'#it''1t'fr"'i"rt^r-itiiat p*furi o'gunic"' Antigenele inhalate pot fi

fr'rngi, proteine ouiu'" "t"1

i';;:i; I la inhalarea antigenului apar dispnee' tuse st

flrison. Tabloul cliniccdteva zile.

se stinge in 12 - 18 ore degi modificdrile pulmonare pot persitactteleleate

eleei.nI:tie

SC

ud

ia€a

lre

o

au

inDd

re

ui

le

ri

a

Le

afi

;i

&'Ie mtrala hazala

loLt

:la

lo"

leui

Lr.

de

. ,/ \n.{hofil{lui" t:l\'' ' r''

r

, "'\ 'ld' ; :, '! ..li"$;

,;,,'f;

I f el1ll'' pndilteljala

i

Arii1'al.ea ca:radeirornplearrm ti

Fig 44 - Mecanismul hipersensibilitatii de tip IIL Complexele imune sunt depozitate la nivelul vaselor saual altor tesuturi unde ele activeaza cascada complementului cu generarea de subcomponente actlu" tcsurcu."este un putemic factor chemotactic pentru neutrofile. Neutrofilele migrea.a ,pr. to.ut uri.i ui;;;;ataqeazd de lgG 5i C3b formdnd complexele imune. in urma degranularii neuirofilelor are Io.

"tit.rir*masivd de enzime proteolitice $i distrugerea consecutivi a,tesutului invecinat.

. . in 1905 von Pirquet gi Schick semnaleazd ci injectarea subcutanatd a serului de carimunizat cu toxina diftericd dezvoltd dopd g - n Lile, ra copii difterici. ur, .ioaro,ncaracterizat prin: lebra- arlrargii. unicarie. adenopatii. arbuminurie si 1.r."p."i.. Ei .,denumit acest tip de reaclie "boala serului" ("Die

'Serum kronkheit,,). Est" ,ituuliu in .ur"conflictul imun are loc in ser iar complexeie imune se depun tisuiar aa"J

""ii.*- rrriproces inflamator cu locarizdri variate in func{ie de sediui depunerii uur"ulurl. C.r'"atconcentralia complexelor imune este mai mare, cu atat procesul vasculitic ..t" -ur inirnr.Dimensiunile complexelor im,une derermini, totodati qi locul depuner ".. ci- ,iir"ii"

l:i:.jti:t _-,r]:::i, a glomerulitor :"1ql Ei sunt prima jintd a depunerilor a"

"orrrpi.r"rmune. rn. gromerur compJexele mici filtreazi subepitelial, iar ceie mari se localiieazasubendotelial sau intramembranos.

- Localizarea complexeror antigen-anticorp in peretele vascurar este urmatd defixarea ulterioard <1e complement, cu eriberarea ie raciori chemotactici p""tr" i"""*rt"Infiltrarea cu neutrofile este_ urmata de fagocitoza complexelor i_;" ;;;-"*";;i,eliberarea de enzime lizozomale leucocitare se"produce leziune celulare.. .

Boala ser ui - forma a(.:tt:. _rse.obfni-prin injectarea unei doze mari de protein[heterologi (serum albuminr bovina). in timpul fazei imune, g - 15 zile dupd administrare,apar in ser complexe imune. Leziunire evidente apar ra nivelul afierelor, gr"-"*-r "r..""ri9i al articulaliilor. vasculita este cel mai bine evidentiati la nivelul aortei, al afterelorcoronare' pulmonare gi la nivelul_vaseror tegumentar..' r"porii"r. in'; ,;u|l)il1,

.iurul laminei crastice inlcme. Ere sur:t -constituite

ain untig.n. anticorp ( Isc ) sicomplement (C3). Inilial are loc o trnnefiere a celulelor ."aoi.fi"i., ;p;l-;;;rt;il;leucocitare urmati de necroza fibrinoidd a peretelui vascular. Semnele clinice s,nttegumentare, pulmonare gi arliculare. Glomerulonefrita apare concomitent cu vasculita infiecare glomerul intArnindu-se comprexe imune. Spre deos'Jire de vascurita, undil;..;;bogat infiltrat leucocitar, in cazur gromerulonefritei, caracterul histoiogic domi";nt;J"prolil'erarea gi hipcrlrofia cerureror endoteriare gromerurz*e gi a cerureror mezangiarc.

119

Glomerulonefritadinboalaserului,formaacutA'estetranzitorieSiseexprimaclinicprinproteinurie 5i hematurie. ,- .^ .^*-^; --,,,^ o h,rtii ser.rrlr'

Situaliile clinice in patologia umand echivalente lormci acute a bolii serulul

experimentale au tbrt tie"ve"i""i"?i*tf " decade ale secolului nostru datoritf, fblosirii

;;;;;;i;i; unele boli infecgioase (difterie' tetanos .elc ) Aceste set'uri se prcparau pe

arrimale gi a\ cau o conccnlralic marc tle attticorpi spccilici' lmttnizarea re ti\ a a llcul inli

sa clispard necesitatea """, "r,i"i'a" iru,o-"ni" seroprofilactice. in prezenl. fencmcne

similare formei acute a bolii J*i"i ."p.ri."ntale se mai intalnesc doar ca reaclii la unele

mcdicanrcntc tex penicilina) ental pr.in administrarca zilnica

Boala serilui ' Jbrma cronica - se obline expennl

A" uttig""r, 'narprrnruf

in *tiotpi uL t'ti*alelor este 1bar1e variat funclie dc considerente

genetice. cele mai fiecvente stru'cturi anatomice af-cctate sunt glomerulul qi vasul,sanguin'-/\,.'"r.,,,riale

lonnc dc rtotttuL't"f ita ;i rasculita Vasculita lrc o incidenli rclrtir li'ai

l:'.lil:;::,,i;'"ri.rrirl"J i.-1"r" a" anrigen qi dc concenrra{ia complexelor imune.'ni*".rfr"fi;

i concentralia compl"*"lo' im-''tie determini 5i l'elul aI'ectirii.renale'

HIPERSINSIBILI IAIfEA DB -lIP lV (Tardivn sarr mediati celular)

Reaclia de ftip",,"n'itllfituit lardiva sau intArziatl este un fenomen imunoiogie

folositinscopulsublinieriiuneistarideinrunizareaccentuatdcares-adezvoltatfalddeuntig"nul carcj antreneazi mecanisme imune celttlare'

Ilipersensibilitat"t dt ;il lV cste. u torrna ctc 1-elctie

imuni mediati celr'rlat' in care

celula efectoarc este fagocrtul mononuclear - r.nacrol-agrLl. Acest tip .le imtlnitate cstc (le

tapt o componenta u *."uni'lrr'l'iJi upa'utt tala cle rnicroorganisme intracclulare de tipr"rl

rnicobacteriilor sau a Listeri;i *ono"ytog"n".. Aceste .microorganisme nu pot 1l distruse

dc carrc maciolagere """.'ir"i.."r",i. i.n,ru carc elc suprarieluiese in la=.'liz''zorni

Er.adicarea lor necesitd "-pli;i;;t"; i""cti or bactericicle aie tagocitelot prin ciioki'cl-e de

origine limfbcitari. Activitatea limtbcitelor 'l qi a rnaorolbgelor poatc fi declangatd de

antigeni proteici ,ot.tt iti 'au

trapi"n" '"uttit" chimic' Ilacd antigenr-rl ntl estc Lrlr

'icrob se

produce o lazir.rnc risulard qiil;;ftct protector' 'Je unde si terntetrttl de h ipesen sibilit'rtc'

Motlelul clasic de hipcrscnsibilitare de tip lV pL'animat cstc Ir\fLrrrstrl t.'n-"llll'l l:tun arttigctt injcctat intrrde nit '"''' irpli'Jat nc piele'.Jupa ce cobrriul lit:itc ;tt':ctlrtr ttl

con(aul ctr antigenLrl r...p.ttiu 'cn"'if ia dtrpa 2-l 72 de ore dt' la iniectarcr itrtr''L'letnticd a

unei culturi dc bacili tuberculoii la cobaiul cu tuberculozi in antecedelrte- a ullel arll

indurate, poafii numeli: de fenomen Koch'

cazul similar l" ""r";r;; ;;ia la tuberculina injectatii intradernric la un subiect

care a avut in antececlente ptimointcctia tuberculoasi sau a fbst vaccinat ctL ll(lG

I{dspunsul oaracteristic t" attl.li'a J"ff in rlupa 24 JIJ ile ore' de undc 9i denumirea de

hipersensibi litate tardivd sau intArziati'ReacJia de hipcrsensibilitate tardivd se desfbgoarl in trei laze:

1 . b azaa" .".,-,nouqi"it '"t'ttig""lte

qi activare' Limfbcitele care mediazl reacf ia de

lripersensibilitate toraiua ,unt tirlri-o-.i,.t" i care uzual apartin lenotipului cD4 Antigenii

strdini srnt prezentati ti-to"ii"Lor'f de citre celulelc preicntatoare.de antigen (n", 1-t:]yt.:

Langerhansclinepiclern-rsaucelt'leleenclotcliuluivenulalpostcapilar)lnurmanrl;11t[rt'rezultilimlbcileTCD4+activatecafeSeirrmul|esc$isedil-erentiui.C.oncomitcntcttinmultirea lor limlocitele f ,."*a "i.tit"

(ll.2i, bM-aSFr IFN yr"iNF u ;;i prt

r lL2 interleukina 2t c;M-cSr lactor de crcitere granulocito-monocitar

IFN v interleroll {alna' lNt .i,'i li LrrrniJe necro/a ti'tliar:l rll.':i b'ta

120

. 2. Faza de inflamalie este dirijatd de TNF 9i VECr. Sub influenla lor qi a celorlaltecitokine se exercitA umatoarele funclii:

r prin eliminare de prostaciclind (pGIr) qi oxid nitric (substanle putemicvasodilatatoare) se produce migrarea leucocitelor la sediul inflama{iei;

o TNF "y induce aderenfa leucocitelor de celulele endoteliuluiprin amplificarea rdspunsului moleculelor de adeziune gi ataqeazdneutrofilele, apoi limfocitele gi monocitele.

o TNF p stimuleazd VEC, limfocitele T qi macrofagele pentru sinteza dechemokine (ILs qi o proteind chemotacticd a monocitelor) dispersand leucocitele de-alungul endoteliului qi stimuland locomolia lor. Toate aceste procese faciliteazitexttavazarea leucocitelor. in timpul extravazdrii monocitele vin in contact cu IFN y care lediferenliazd in macrofage.

3. Faza de rezolulie - diferenJierea monocitelor in celule efectoare de cdtre IFN estenumitd activarea macroflagelor. in fapt aceastd activare consta in creqterea expresiei lorenzimatice care catalizeazd, generarea de radicali liberi ai oxigenului in urma c[reia suntcapabile sd distrugd bacteriile fagocitate.

Fig.45 Mecanismul reac{iei de hipersensihilitate de tip IV.Limfocitele T sensibilizate anterior la un antigen, lar€expunere se activeazd Si se diferentiazd in linfocit Tc(citotoxic, care are o activitate distructivd directi asupracelulei tinta) 9i in limfocit Td (implicat in hipersensibilitateaintarziatd datoritA proprietati de a produce citokine ii de aatrage $i activa macrofagele care elibereaza mediatoriiinflama!iei)

in faza acutd TNF, ILr gi chemokinelemacrolagice amplifica procesul inflamator initiarde limlocitul T, recruteazd qi activeazd neutrofileleqi monocitele producdnd distruclii tisulare localeprin enzimele hidrolitice qi radicalii liberi aioxigenului, concomitent cu distrugerea antigenuluistrdin.

venul;ar postcapilarperetelui vascular

In laza cronici aceleagi citokine stimuleaz[ proliferarea fibroblagtilor gi producereade colagen. Se dezvoltd treptat procesul de fibrozi. Macrolagele insdsi se transforma 9i iauaspectul celulelor epiteliale cutanate, iar alteori fuzioneazd pentru a forma celule giiantemultinucleate. Se constituie treptat inflamafia granulomatoasd caracteristicd raspin-suluiorganismului la unii microbi persistenti cum este mycobacterium tuberculosis.

In concluzie, degi reaclia de hipersensibilizare tardivd, dirijatd inilial de limfocitulT gi- inalizatd de macrofag este indreptat[ selectiv fald de microorganisme (antigenspecific) ea este capabild in acelagi timp de distrugerea lesuturilor normale.

ImunodeficienfeleSur.rt considerate a fi drept o incapacitate a organismurui de a se apdra impotriva

agenlilor patogeni externi recunoscdnd diferite defecte imune (celule T ru., Iil ,u,., alte.ureaapdr6rii nespecifice (complement, fagocitozi). Dupd felul imunitdtii interesate se clasificain specifice gi nespecifice, iar dupd etiologie, in primare (determinate genetic) 9i secundare(datorate unor afecliuni care intereseazi sistemul imun). La randul lor imunodeficienteleprimare se pot clasifica in specifice qi nespecifice.

I VllC celule ale endoteliului venular

12t

I. Imunodeficienfele PrimareI m u n odeJi cie nte p rimare spec ifice

l. Imunodeficie*l' p'i;;;;;'i;"ahe'a'eo limfocitelor B - se caracterizeazd prln

scdderea nivelului uto'ur li'#t;"; rnui tuttot clase de imunoglobuline'

Simotomatologia clinicd este t"i"t t"ttf"u cu gradul deficitului de anticorpi' ' :-'^--" ",'u'"" -'"';;;;^gr"u"r*ttit tongenitali

-- tsindromul Bufion) Se caractertzeaza

prinrr-o deplelie severa a tti;'t;;'8"';;; 'i'tt'oul lrmfoid si absenra lor din sdngele

neril'eric. Esre o boal6 tongtniiuiu cu transmitere recesiv autozomald care se intalneSte

numai la sexur masculin. s".r.ri^ a. imunogloburine. este absenta. ceea ce determind o

susceptibilitate crescula r" r"fl;A r"i" '

et*?"i- t"""ri l'r rdsounsul in anticorpi la o

imurizare specitici ttt" nur" p'i*ttt "-tnt

clinice apar ahia duna rdrsta de 5 6 luni

lcdnd apararea conferitd at. f gC'i'-'tt'uta transplacentar este epuizatd) 5i se manilesta

nrin orezenla deverselorutan l"nitqiou=t' Celulele T au lunclie normala'ull" u'";.'-*;.i;ogurnugrouuri"t'oiu p""gtta a copiilor -.apare la copii' dupa nastere sr se

caracterizeaza print'-o inra"it"'i;-J,;;;;tt" morio-lunclionali a aparatului imun srnteza

ffi y;;;ffiJ,i;i::,":u**1ih1.",',X,ffi ii:..i]:ff.'ffi ffi:',1?1i::::':"5 -o runi qi

il.T:fl',li':1;::1"'::'ffi1ilililit;; - ;;; ::^ ii: l:'::::i":n^i:

i.unoa"ioi"iiJ';;;i"u;'i; tuio'ituttu c*azurilor esre asimnromalica si sc caractenzeaTa

nrin sciderea nivelului "''t";i';#l;';;;;;i ;"x;' clase de imunoglobuline celelalte

avand un nivel normal sau chiar crescut' de

- deficitul s"lectiv Je -t;;

- parg a s: datora insuficienlei secreltet

imunoglobulina in condiliilJ exi!t""1"i untti num[r suficient de celule B circulante'

lotmatoare de tga' Nivet'li ;t;;i'iil'";t" '"a'"t (< 5 mg/dl) 9i este absentl din

secretii. incidenla deficienlei selective de IgA este mai mare la bolnavii atopici la care s-a

semnalat prezenla tit untitofii'unii-tg'A'ot relinut'.este laptul ca acelti bolnavi ntt

rrebuiesc tratali cu gu*ugtoluiina deoa-rece pot dezrolta anticorpi anti lgG i41 l2 6 n6rrri

administrare pot declanga;^"dnaiiicii-c-e.'a""tuqi.ptin"ipiu trebuie avut in vede_re 9i in

caz-ul transfuziilo, O" 'ang"'lii

iaca aaministtat"a este stric necesara se recomanda sange

;;;;.;i, de la tlonatori tot cu imttnodeficienta IgA'

Deficitul dt IgM:;;;;;;;1t i;;" rarl.Celelalte clase de imunoglobuline

orezintl un nivet ,"'i" no'-ul'"ii'iJ * o 'ut""ptibilitate

crescutd la boli autoimune'

Deficituld.lgc.:,.;;;.descrisedeficiieinproducliaunoranumil.esubclase.unice sau combinate. Nivetul se-ric total al IgG este normal sau chiar u$or crescut' Boala se

manifesra deobicei d.pd ";;;;';";;oi a. ii"la 9i administrarea de gamaglobulind curativ

sau profilactic are efecte benefice' -;t-r,,u T - clrnt boli rare s'

2. ImunodeJicie"t' i"^"' prin alterarea limfocitelot f - sunt boli rare qt se

insolesc intotdeauna qi de deficit al celulelor B'

a. Apalzia '"" ;.iil;i;;ti^i"a1ong"nital6 (sintlromul Di George) - este

datorat unei tulburari dt" tf"il;i:;'i;;;; ;"' ;;' lu lio'u sau aplazia timusultri ei a

glandelor parariroide. c"";; !ri" .omplit '',e.unoscutS .dar

siudii epidemiologice reler d o

iorelalic cu alcoolismul ft;'';;;;;irttit p'in limfooenie' absenta celulelor T in

sdngere perireric i,' i""i;;;;";'iuru" lu' ltl '^"-TffiltT.,;lll';,;'"il:l,li:::1'il'Jiinr"".tii i.cur"nte rirale' lungice' ctt prolozoare $l anu

asociar duce la tetanii d:11$;.i.;."rpl"*r de timus fetal pemite restabilirea

imunitllii celulare' oza cronicd mucocutanatd este o suferin!a-.:iTi:t1i.,1".:?::]* "

liniei celulare f. ff. ,.rni no.mui ."pr"r"r,tut.. cantitativ iar explorarea "in vitro" este

normal[, cu exceplia tutp;*#il;;;Jia" "rti""*' Se pare cd defectul este determinat

cle insuficienla U^fo"it.r#'ti" ;;dr;; factorul de inhibur" a migririi mcctofagelor

122

(MIF) in infecliile cu candida albicans. Boala se insole$te uneori de autoanticorpi ce duc laasocierea cu unele endocrinopatii de tipul hipoparatiroidismului, hipotiroidism, boalaAddison, diabet zaharat.

Imunitate mediah celular

Fig. 46 - Defectele dezvoltirii limfocitelor ce stau la baza deficien,telor imune congenitale.I disgenezia reticulari: 2 - imunodeficienla severd combinata (sclD); 3 sindromul Di George; 4

agamaglobulinemia Burton; 5 candidoza *onica mucocutanati; 6 deficitul selectiv de IgA

3. Imunodeficienle primare prin alterarea combinatd a limfocitelor B Si T _prezinti etiologie variati 9i severitate dileritd in funclie de gravitatea defectului imun.

a. Disgenezia reticulari - este consecinla absenlei celule gusd hematopoeticemultipotente. Lipsa totald a {esutului limfatic insolitd de lipsa celorlalte tipuri de leucociteduce la moartea fatului in uter sau imediat dupd naqtere.

b. Imunodeficienta severd combinatd (SCID) - este o boali X _ lincatd (aparenumai la sexul masculin) ce implic[ un defect combinat al imunitelii specifice umoiuie 9icelulare datoritd insuficienlei in maturarea limlocitelor B 9i T. Absenla completa aimunitdlii celulare gi umorale apare atdt la nivelul organelor limfoide. care sunt atrofiate,cdt qi in s6nge, une limlocitele sunt absente sau in numdr loafte redus. Lipsa apirdrii imuneface posibili grelarea Nrecventi a oricdrui tip de infeclie. Transplantul *.dul*, timic ai delesut hepatic poate prelungi supravieluirea pdna la cel mult zece ani dar nu poate refacecomplet apdrarea imuni.

c. Sindromul Nezelof este o imunodeficienld primard de tip celular cu sintezaanormald de imunoglobuline. Num[rul total de limfocite este redus prin scddereanumdrului de celule T, iar cel de celule B este normal dar cu funclie deficitard. Nivelulimunoglobulinelor specifice poate fi normal sau chiar crescut (disgamaglobulinemie) darrdspunsul prin a'ticorpi la antigene specifice este scdzut tu.r ubr.nt. clinic apare osusceptibilitate crescuti. 1a inlectii intercurente cu germeni banali.

B) Imunodeficiente primare nespecilice dintre cele mai frecvent intdlnite suntcele datorate defectelor celulelor fagocitare gi ale complementului.

1. Defecte contildtive neutropenia - este caracterizatd prin scd.derea numdrului deneutrofile circulante. Pot recunoagte drept cauzd fie scdderea producerii (droguri,autoanticorpi, disgenezie reticulard), fie cre$terea distrugerii (hiperiplenism. fenoieneautoimune etc).

123

2. Defecte caiitative - sunt in cea mai mare parte deteminate de diferite defecte

enzimatice:a. Boala granulomatoasd cronici se manifestd incd din primii doi ani de-viala Et

este determinata dJ un dei-ect primar X linoat recesiv (apare la sexul masculin). Esie un

defect enzimatic de citocrom "'"u." d"t.t-it.ta la nivelui neulrofilelor reducerca gencif,li

a" ,"""u"iiri toxici ai oxigenului in guntul hexozo-ntonofosfatic scizand capacitatea

bac tericidd a celulci.b. Sindromul chddiak Higashi - anomalia constf, in prezenla unor lizozomt

gigur-,ti in n*trofrle, care Aupa ftt'iotiut"u cu fagozomii nu-qi mai pot elibera coniitluir'il'

distrugerea macroorganrsmeio' fugo"itut" se .face cu itrtArziere Cljnic boala se

carscterizeazd prin infeciii ' gru*' ,"..,r.r-,,e. hcpatosplenomegalie. albrnisnt .i'ariiai.

anomalii a1e sjstemuhLi ""ruois--c*trul.

prognosticul este sever, majoritatca bolnaYilor

dcccdend in Prima coPilirie '

c. Sindromul .lob se czuacterizeaza prii.ttr-un ciehcit de cclllotactisln al

ncutlotllelof.ingestiaSidigestiamacroorgtinismelorflirrdnormale.Seasocil'zilcttttrtexcesdelgE'.cozino{ilie,i',.aa",.un"umiruluidecelule.lsupr.csoal'e'Ciirrlcsecaracleri'zeaz| piin anaritia jb""'"lo' reci rccru'ente' stafilococie' excma crorlic'1 si oiite

nrcdii.d. Deficitul de iulstin - tut-stinul este ull tetrapeptid- scric scrnciat dinrr-o

globulina (leukokinina)- care are rol iie slimulare a iagocitozei Clinic sc caracterlzeaza

i.it "p*aitp"ritie

la intbctii sistenlice scvere cu strcptococus 'ruretls :t'r'eplr)cocrrs

pneumoitiae gi candida albicans'':. Delicrteie de compiement - se asociazd cu o cre$tere a suscepilbiLilatir ta irriectii

sau boii autoimune. a"ou,""t '"uC"

apirarea itmorall nespectLicd sl neT\rsl'l .." lliY:1:

intuue.EoliieasociatedeiicirelorcongenitaicalecomDlementuluisutltnrezet.itirrrl'1i'rrrelui-t.

Tabei 7 tsoii asociate deilcilLrlui congenital al complemcntuiui

Lupus eritematos sistemic

i {ipogamaglobuLinemieGlornerulonefiitd

Crq

T.unus eritematos sistemicGlomerulonetiitiPoliartritl reumatoidihrfectii rectrrente

Cr.

eritematos sistemic

LuDus eritematos sistemic

Nefl'iteInfectii recurenteLupus r';itetlrtos sistcmic

lnlectiirectrrenteFenomene RaYnaLld

lnfectii recurente cu lenlll

Fenomene Ravnaudlnfectii recurente cu gollococ qi meningococ

ollococ

Edemul angi tic familial

124

Cg

inhibitorul C esterazel

GlomerulonefriteLupus eritematos sistemic

i!rfectii recurente cu

C) ImunodeJiciente secundare - sunt urmarea unorsistemului imun.

agresiuni exteme asupra

1- sindromul imunodeficienlei dobiindite se datoreazd unui virus cunoscutfrecvent sub numele de virusul imunodeficienlei umane (HIV - human immunodeficiencyvirus). A fost izolat pentru prima datd in 19g3 atat in SUA la Institutul National dLsanetate sub numele de HTLV III - Human T - limphotropic virus type III cdt qi la paris incadrul Institutului Pasteur sub denumirea de LAV/AIDS _lymphadenopathy/AiDS virus.

in anul 1987 a fots identificat,n alt tip de virus HIV-2 c*" p.""inta o structurd qi oinfectivitate asemdnatoare primului, dar care are o rata de multiplicare mai lentd 9i oagresivitate mai redusd.

virionul matur HIV este aproape sferic qi prezintd o membrand extema, inveli$viral, alcdtuiti dintr-un strat bilipidic care conline foarte multe excrescente proteice(glicoproteine de tip gp120 9i gp41).

Fig. 47 - structura virionurui In""t "tX;'J:ffi

prin gruparea gpl20 de receprorur cD4 + al

Pe lala internd amembranei virale se gaseste un strat proteic denumit p17. Miezul("core") este inconj urat de o capsidd proteic6 p24. in interiorui capsidei se gasegte ARN-ulviral, HIV fiind un retrovirus astfel cd materialul genetic se afla- mai degiaba'sub formaARN-ului decat a AND-ului. Tot in interiorul miezului viral se gdsegte o"enzimd reverstranscriptaza, care are rolul de a transcrie ARN-ul viral in AND;data ce virusul pitrun<1ein interiorul celulei.

cele mai sensibile inrecfiei cu HIV sunt limfocitele care prezintd receptorul cD4 pemembrana externa (limfocitele Th). Legarea de receptorul cD4 se face prin intermedirlgrupdrii glicoproteice gp120. $i alte celule sunt susceptibile de iniectare cu HIV(monocite, macrofage), dar infectarea acestora reprezintd mai degrabd un ,"r".rro.,

"i"nefiind distruse de virus care rdmdne intr-o stare dormandi. in 1994-1. Levy afface firma{iaci.HIV esle un virut politropic qi poate infecta o serie intreagd de celuie umane: cDg,celule .NK (nat'ral killer), limfocite B, celule en<loteliarej

".tut" .pit.iiui", ""tut.Langerhans etc.

. Dupd legarea de antigenur de suprafali cD4+ al limfocitelor Th pdtrunde in celulagi cu ajutorul revers transcriptazei ARN-ui viral este convertit in a\D qi inserat inmaterialul genetic al celulei gazd6. in urma proliferdrii virale se ajunge la distrugereacelulei infectate. Totuqi, uneori, virusul poate rdmdne in celula ga-rda int.-o "stare

dormandd, latenti dupd integrarea materialului genetic viral in AND-J celulei infectatepentru tot restul vielii.

125

LIMFOCIT Th

Fig 48 Prezentarea schematica a replicbrii HIV

Limlotropismul rirusului are drcpt consecinta neflurbarea lLrnclionalitatii

sisremului imun. Se in.tur"uralii.iop*i" Li""tiua, sunt interesate in special limlocitele

T, dar qi interrelaJia u"".t"iu "u"-u"'oiagele'

lvlacrofagirl. nu este afectat dar intreaga gamA

,je mediatori biochimici ** *i"l-pii*i in procesul de activare macrol'agicd 9i care se

afld sub coordonarea fi-fo"ii"'a "ti"-"itt"ta Macrofagele au o capacitate bactericidd

redusl, in special fald o" g.;Jrii ;, l,ocalizare intracelulard. Afectarea limfocitclor B

dr.rce la o secrelie excesiva' ;;;;t; t "'iuta

ot imunoglobuline l oare aceste an..-'malii

irnune explica predispozilia b"l;;;11;- "; 'in't

lu ittf"tlii grave cu germeni oportunigti'

Cele mai severe infeoJii ** ;; pneunocistis carinii, criptococus neofotmans,

Toxoplasma gondi, vitusuri "ji"^tg"U*' herpetice' Legionela pneumophila' candida' ce

duc in final la moartea bolnavului'Evolulia bolii este .ruiJ* ui recunoa$te in general patru stadii intinderea lor fiind

diferiti de la un Pacient la altul:1. Fazainiliald - ""t" fu'u imediat urmdtoare infecliei il 9llYi"':.Jtl:t',];1

luni. Pacienlii pot prezenta semnele unei infeclii virale de etiologie necunoscuta 'Antlcorprl

anti-HlV-l nu sunt inca d"t;l;bili, d"' frodugii virali (antigenul p24) pot fi detectali in

sdLnge in primele saptameni dupi infectie'

2. in timpul celei de;;;;; i;;" a inlectiei pacientii sunt asimplomatici putand

prezenta doar o ,rqoura ti*lualrriputie lronica. Viiusui sernuttiplica la nivelul ganglionilor

limfatici. PacienJii ,urrt ,"tofo'-i'tlui 9i anticorpii anti HIV-I pot fi prezenti in sange iar

nivelul celulelor T CD4 incepe s[ scad6'

3. in faza a treia pa#nii f.ri",a simptomarologia infec{iilor oportuniste" titrul

anticorpilor anti HIV-1 creqteiar nivelul limfociielor T CD4 continud sd scad6'

4. in ceade a patra f#i"it^t"f este diagnosticat cu SIDA' nivelul limfocitelor T

CD4esteprdbuqi,infecliiltopottunltttseinsoles-cdemanifestarimaligne'imunitateaestecompromisa, iar evolulia se sfdrqeqte cu moafiea paclentulul'

Imunologia transPlantului.Deqi istoriografia meilala prezinrit date despre transplantr de lesuturi qi organe

inci clin cele mai vechi timpriii"ti"l tr^ttpf""t rgusrt {e o'gun t-u efectuat in 1954 cdnd

:iffiti:T]#' d;;ti;i;;;'ilu'n* ""-'i"i"t'i de la rratele sdu geamdn lui Peter Bent

Brigham, care a supravielu;';;il' it 1962 a fost transplantat primul rinichi recoltat de la

l-

1 Laureat al premiului Nobel pentru Medicind in 1990

126

un cadavru, iar primitorul a supravieluit 21 de luni. in 1963 s-a practicat primul transplantde ficat de cdtre doctorul rhomas Starzl, in Denver, iar in acelaqi an in localitatea Jackson,Mississippi, doctorul James D Hardy practicd primul transplant de pl[mdn.

Data de 7 decembrie \967 rdm|ne Ce referinld in istoria transplantologiei datoritdfaptului ci la Cape Town, Africa de Sud, Cristiaan Bamard a rcalizat cu succes primultransplant cardiac la om care a supravie{uit l8 zile. A urmat o perioadd relativ scur16 deentuziasm dar problemele au aperut curAnd datoritd respingerii imune a organelortransplantate.

Reluarea pe scard largi a transplantului de organe a inceput dupd anul 1980r cindau fost descoperite ciclosporinele in terapeuticd gi dupd ce problemele imune de reject gihistocompatibilitate au inceput a fi cunoscute.

In prezent tehnicile chirurgicale dezvoltate in vederea transplantului de organe aufost perfectate qi puse la punct astf'el incdt eguarea transplantului nu se mai datoreazitdeficitului de tehnici sau infecliilor ci mai degrabi incompatibiulitdlii imune. Ast[zifolosirea transplantuhri de organe este larg lolositd in toata lumea qi de mai bine de 10 anigi in lara noasfa. Peste 2500 de transplane cardiace gi aproximativ 3700 de transplantehepatice se practicd anual in Statele unite, iar listele de aqteptare in vederea afl[rii unuidonator sunt impresionante (peste 6000 de pacien{i a$teaptA in Statele Unite pentrutransplant hepatic). in ianuarie 2000 pe lista de agteptare in vederea realizdrii unuitransplant de organ erau inscrigi 29509 bolnavi din care 2029 de tineri sub l8 ani.

In prezent tehnicile chirurgicale de recoltare gi trar.rsplans, tehnicile de conservare aorganelor in adevdrate binci "bdnci de organe", tehnicile de supresie imunologici arejectului, au lost perfeclionate, Se pare cd singura problemi este cea a donatorului. incetincet, prin educalie in masd qi prin popularizarea rezultatelor oblinute se va ajunge incurin, poate gi la rezolvarea acestei probleme. Elocvent este in acest sens rezultatul obtinutde cdtre medicina americani. in 1997,193 de familii consemnaserd benevol donalia deorgane, in 1998, 191,in 1999,209.

Din punct de vedere al raport'rilor imunogenetice intre donator qi receptor grelelese clasifici in:

- ^Autogrefa

reprezintd grefa de lesut (ex. piele) recoltatd gi reimplantati aceluiaqiindivid. Intre vasele mici ale receptorului gi grefei se stabilesc anastomoze qi circulaliasanguini este reluatd. Este intotdeauna acceptatd fiind perlect compatibild gi neincitand unrdspuns imun specifi c.

- Grefele sinergice - sunt reprezentate de transplantul de lesuturi sau organe intregemenii monozigoli qi sunt aproape intotdeauna acceptate. Apar cazuri de egec, dup6 uninterval mare de timp, daci s-a transplantat gre{i de la frate la sord daioritaincompatibilitdlii cauzate de antigene minore de histocompatibilitate determinate decromozomul Y.

- Xenogrefele sunt reprezentate de lesuturile transplantate de la specii diferite gisunt aproape intotdeauna respinse imunologic de receptor.

- Allogrefa - reprezintd transplantul de lesut sau organ realizat intre indiviziiaceleiagi specii dar neinrudili genetic. Este cel mai iiecvent tip de gre{d practicat inprezent. Factorul major care limiteazi acest tip de transplant este raspunsul imunologic alreceptorului care duce Ia equarea grefei. Rejetui poate fi mediat umoral sau ceiular.Rejectul mediat celular implici limlocitele T qi apare drept rispuns la antigenele organuluidonat ce nu sunt recunoscute drept proprii ("self'). Aceste limfocite invadeazd organul

I c iclosporina a fost descoperita incd din 1969 dln Beauveria nivea, dar abia in I 972 Jean Borel descoperd

proprietaqile sale imunosLrpresive, iar in 1980 s-a realizat pcntru prima dath molecula sintetica deciclosporind.

Tab. ti fipul antigenelor $i distribulia lor populalioraii

transplantat qi participn la distrugerea sa Rcjeclul umoral implicd producere-a de anticorpt

i;;;;;"i;;;eloi otganului tiansplantat pe-care nu-1-recunosc d|ept "sell'''l estele de histocompatibilitaie iacposibild o rati a egecuhri mult

-mai micd' Dottd

grupe antigenicc ,ttu.1o.. ,ut-'t'iJ""tui" in toat-ttt tcstelor de histocompatibilitate: sistemul

g."iJtf egO gi cel al antigenelor leucocitare umane (HLA human ler"rkoc"vte antigens)'

Antigenele Ancl .u,-,i f'erente in majoritatea lesuturilor ca qi pe suplatata

eritrocitelor"determinAr,d grupul sanguin al individului'

'ipul

All

Attigenul DistributiaPoPulal ionala

A CaucazieniAfricaniIndieniOrientali

ts Caucazieni,\ ilicani!ndieni0rientali

A qi B CaucazicniAfi icaniI nci icn I

lirtcnLlli

l"l'.1are.lltigeili Caucazicni/'.fricaniInclleniOliertali

o Potenfialuldonator

40% A9i 0

27 9/"

16 "1,

28'k1l% B5i 0

20%

21 %4 o,n AB. A. Il ;i 0

40

5-',15 u.n 0

49 Yt'79 u/,,

40 t%

Ca regul[ gcneralA trausplantul cie organe pdstreazA acelea$i conditii cii irarlslirzia

de sAnge. Factorul r<r, nu "rt"

-i*i in consid-erare ln cazul transpiantuiui oatoriti anscntr:i

$alc de pe endoteiiul vascular.Sistemulcomplexllluimajoldehistocornpatibllitale.estcprczentiatoatespeciilede

rnamifere $i oonline un numirr de gene care dctertrind >inteza de proteinc membt anare

slrictcaracteristiceiiecdruiinclividinpartegisuntdenumiteantigenedef^;ri"""-p"riUif itate, Orice inclivid prezint.l doG seturi de genc (una proveniti de la maml

5i aita cle la tat6). Acest grup de g;e este responsabil de proriucerca alloantigenelor cie pe

,up.ufup ,ut.u'o, celuleloi n,rcl"ut'e pe carc le-idenlificd drept celule proprii ("sell')proteinele codificate C..atr" ri.t"-ul frajor dc histocompatibilitate sunt in general

irnparlite in lrei c lase

AntigeneledrnclasalaiesistemrrluimajordehistocompatibilitatestlntSliltetlzatesub conttolui locilor HLA A, c 9i B qi se gdsesc exprimate in nlod permanent pe suprai'afa

tulurot.celuiclornucleateqireprezintililltaanticorpilor$iceluleioflcarcefectueaz6cxptilzia grefei thpt pentru care'rnai s nt cunoscute iub tlcnumirea de antigene ma1ore dc

irist,-rcor''patibilitatc. ^.-.-r^....rAntigenele din clasa {I sunt sinletizate sub controlul locilor D $i DR ai conlplexulllr

iriajor cle hiitoconlpatibilitatc fi sunt responsabile dc rdspunsul imun specific la antigene

ii.".f.p"'tJ** prin.orrtrolu..u intelacliunilor intre celulele sislemului imuu'

,{ntigeneic din clasa ll{ sunt practic componenle ale ambelor cii alc cascadei

complernentului (altemalivii qi lf^i.al. lo; alti mediatori (TNF 9i limlbtoxina) precum qi

altc substante ctl origine nec'unoscuti incd sunt catalogate ca {icAnd parte din clasa III a

arltigenelor sistcmrLltli majol de histoconipatibilitate

123

.3 "0,:: r::l:::;l

': S !,6{

DQ

DP

3

o

d

a

.v

.6

hd

a,

65a

Fig. 49 - Complexul major de histocompatibilitate saucomplexul antigenelor umane leucocitare (HLA) localizat pebra{ul scurt al cromozomului 6 cate este locul unde suntcodificate antigenele HLA.

Clasele I qi II de antigene participd larestriclia majord de histocompatibilitate, fenomenprin care se condijioneazd ca celulele ceinteraclioneazd sA aibe o identitate a antigenelor desuprafald codificate de complexul major dehistocompatibi litate.

In transplantul de organe sistemul ABO gi celHLA joacd rolul major in respingerea sau acceptareaglefelor.

Rejectul de organe transplantate poate fisuperacut, acut sau cronic in funclie de perioada de timp scursd din momentultransplantirii organului gi pdnd la rejectul sdu.

Rejectul hiperacut este rar qi apare deobicei la pacienlii primitori care prezintd inprealabil anticorpi impotriva antigenelor grefei. in momentui in care se iestabileqtecirculalia in organul grefat anticorpi se cupleazd cu antigenele specifice qi genereazd unrdspuns inflamator acut care include declanqarea cascadei coagulaiii qi care'drice in final laobstruclia vaselor respective.

Rejectul acut reprezinta in fapt un rdspuns umoral mediat celular qi apare dupdaproximativ doud sdptdmini de la transplant. Acest tip de reject se instituie atunci camndprimitorul dezvolrl. un raspuns impotriva antigenelor HLA. Terapia imunosupresoareintarzie sau chiar si scadd din intensitatea rejectului acut. Biopsia organului rej ectat aratiinfiltrate leucocitare qi macrofagice caracteristice tipuiui If al reacliilor dehipersensibilitate.

Rejectul cronic apare dupd o perioadi de cAtcva luni sau chiar ani de functionalitatenormald a organului transplantal. Se caracterizcaza prin instalarea unei insuficienle lente,progresive a organului respectiv. Este probabil rezultatul unor alteriri ale endoteliuluivascular drept rezultat al reacliilor imunologice declanqate de antigenele minore dehistocompatibilitate.

Faptul ci grefele sinergice sunt acceptale in timp ce cele alogenice qi mai aresxenogenice sunt respinse dovedeqte impoftanta factorilor genetici, resp-ectiv a genelor dehistocompatibilitate.

129

FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI LIPIDIC

Lipidere rep-rezinta un grup heteroge" a"'?b:li.ll'ji:il:i:"r:l;T:lffJ::':H]gruEi ,uu iut. pot'[orma esleri cu aceSlia' Sunt substante sc

insolubile in apl :-,-:^: ^ 1:-izrclnr maioritatea clasificlrilorNu existl incd o clasificare unanim admisl a lipidelor' majoritatea clasificlrilc

insa converg catre separarea lipidelor in doud.mart grupe:'

- lipide neutretsali s-imf te lgticetiae- ceridet steroide etc l

_ lipide amnfiriil .1"'."ripr"** [fosfolipide, glicolipide. lipoprotetne 5t

lipopeptidel la care se -u'^ "OuG un grup aparte' anume lipidele redox [qutnone'

ttotoB,n o*.t de vedere funclional' se deosebesc doud categorii de lipide:

- lipide de '")uiA

- localizate efectiv in lesutul adipos'

- lipide de ""*t';' ;;ffite- i"oa in constiLrlia diferitelor membrane

ototo*ttf;r" ,or, importante lipide insd' care prezintd un interes clinic deosebit' sunt:

- Acizii graqi - intrf, in cornpozilia tuturor tipurilor de lipide umane'

unimal" sau veg"ili"'it"rtti"fit a" ptt'"tf" o"urei legaturi' acizii graqi pot fi:

1- saturali tcH,-(CH'i;-i'do;i; iunt r'rm+ ain 12-20 atomi de carbon

- ac. palmitic- ac. stearic- ac. arahidicZ- t.t","."re [CnH2n+1-COOH] reprezenta{i de:

- ac. oleic- ac. linoleic- ac. linolenic- ac, arahidonic ---^:,: ^: r^oo-riarirr ;.narece

ultimii, care prezintd una sau mai multe legatud, mai sunt denumili qi "esenliali" deoarect'

organismul nu-i poat" sintetiza li p'ettti' li** l"olsnensabili vielii normale'

Ambele forme At ut'''-g'uqi ir'deplinesc in organism functii imporrante:

-',", p *.,i., :: r:x n il:l; il il:*fi ::1?.,5" :i'il l ; ::.'",1',:",'"", :*llil:,,,- rol Patogen- Prtn Po

aterosclerozei. _ Trigliceridele _ sau grisim ile. neutre. sunr constituite prin legarea a trei

molecule de acizi griqi la o moleculd de glicerol'

Trigliceridele to*pt"t- ain acizi* graqi saturali sunt solide' iar cele compuse din

acizi gragi nesarurati lo'tt"a ui"iutiig t"i3 ** mai alel d^e origine vcgetala'

Lipazele hidrolizeaza irigiicerid"le in acizi graqi qi glicerol.

- Fosfolipidele - se definesc, din punct de vedere biochimic, ca moleculeformate din: alcool, bazd azotatd 9i acizi gragi superiori. in funclie de tipul fiecdreicomponente, se deosebesc doui clase majore de fosfolipide:

- glicerofosfolipidele - formate din glicerol, doud molecule de acizi graqi superiori,o moleculd de acid fosforic, o bazd azorata, care poate fi colina (lecitinai, etarrolamina(cefalina).

, - sfingolosfolipidele - rdspdndite in special in lesutul nervos unde participd laformarea tecilor de mielind. Dintre acestea, sfingomielina este cea mai cunoicutd, fiindformati din acid lignoceric qi fosforilcolind.

O caracteristicd deosebit de imporlantd a fosfolipidelor, in general gi areprezentanlilor cei mai rdspandili, lecitina qi sfingomielina, este prezenta in molecula loratdt a gnrpdrilor hidrofilice (fosfali $i gruplrile bazice). cat gi a gruparilor hidrofobe(reprezentate de acizii graqi). Aceste particularitdli structurale conferi moleculelor defosfolipide proprietdli deosebit de importante, in sistemele membranare.

Degi fosfolipidele nu constitue o sursa energogend, ele indeplinesc in organismfunclii extrem de importante:

- sunt componente de bazd ale membranelor celulare;- intri in structura lipoproteinelor, in cadrul cb.rora au rol "solubilizant"l- acelagi rol "solubilizant" il indeplinesc in intestin asupra gliceridelor 9i in bild

asupra colesterolului;- constitue o sursi de acizi gra;i pentru esterificarea colesterolului;- un tip de lecitind face parte din surfactantul pulmonar, etc.

- Sterolii - au o structuri chimicd foarte diferitd. Reprezentant caracteristical acestui grup este colesterolul, un sterol necesar pentru pdstrarea integrit[tii membraneiplasmatice a tuturor celulelor organismului, precum qi pentru sinteza altJr steroli: hormonisteroizi, acizi biliari, vitamina D, etc.

-Lipoproteinere- sunt macromolecule complexe formate din ripide legatenecovalent cu proteine gi glucide. Reprezint[, aldturi de actii gragi liberi, forma circulintda grrsimilor. Se cunosc urmdtoarele clase de lipoproteine, in func1ie de separarea prinultracentri lugare sau prin lrrelode electroloretice:

. . .l chilomicronii reprezinti forma principald de absorblie $i transpofi a glicerolilorgi acizilor graqi alimentari. Au o densitate (in g/ml) de 1,006 9i-in cimpul elitroforeticrdmdn la origine. Raportul lipide/proteine este de 99/1 sau 9g/2. conJinutul in lipide alchilomicronilor este reprezentat de:

- trigliceride - 88%- colesterol liber qi esterificat _ 2%- acizi graqi liberi - 1%- fosfolipide - 8%

conlinutul proteic este reprazentdt de apoproteine. Apoproteinele sunt proteine cese leagd prin legdturi predominant noncovalente cu lipidele neutie 9i fosfolipideie pentru afomta familii po1 idispersate de lipoproteine.

. S-au izolat pAnd in prezent, in funcJie de aminoacidul carboxi_terminal, qase tipuride apolipoproteine: apo-Lp-SER, apo-Lp-GLU, apo-Lp-ALA, apo_Lp_LAL, upo_Lf_THR, apo-LP-GLN.

Primele trei tipuri fac parte din grupul mare al apolipoproteinelor C dinnomenclatura clasici, tipr"rl patru, apo-Lp-LAL, se identificd cu apoiipoproteinelor B, iarultimele doui tipuri fac parte din grupul mare al aporipoproteinelor A din nomenclaiuraclasici.

.. Fiecare familie de lipoproteine este formati irin mai multe tipuri apolipoproteice,dinlre carc unul este predominant.

131

- acizi gra$i liberi - 1%

- fosfoliPide - 15%

3 liPoProteinele cr'l densitate

s5,nse al colesterolului eslerificat sau

noienclatura electroloreticd este de

75t22, fh sunt hidrali de carbon

chilomicronilor este reprezentat de:

Doud dintre apoproteine prezintd un interes aparte: apoproteina Broo' ce este in

corelalie pozitivi "u "ot.,tt'ottt1

uterogen din particulele de LDL $i apoproteina Ar care

este in coielalie pozitivd cr.r colesterolul-antiaterogen din particulele de HDLz;

2 lipoproteinele .o O*titutt foarte jo-asi (VLDL)- sunt principalii vehicoli ai

trigficeriO;ti' endogene. e,, o atntltut" (in g/mt) mai micd de 1'006 qi nomenclatura

electroforeticiL este de prebitaliioi'o"i""r" gaporlul lipide/proteine este de 90/10'

Conlinutut itt tlpide al chilomicronilor este reprezentat de:

- trigliceride - 59%- colesterol liber 9i esterificat - 15%

ioasi (LDL)- au rolul principal de tiansportor in

fiU.r. A,u o densitate (in B/ml) de 1'000-1 00635 5i

betalipoproteine. Raporlul lipideiproteine este de

ii il" *tt neidentificat' Conlinutul in iipide a1

- trigliceride -7-1t%- colesterol hber 24-3loh- colesterol esterificat 16-28%

- acizi gtagi tiberi - i%-fosfoliPide -28-30%

4 lipoproteinele cu densitate crescuti (IIDL)- indeplinesc' alaturi a5 lOt '

firnctia nrincioala de transportor '-gtln 'f colesrerolului liber qi esterificat \Lr o lcn'itate

' : -,totJn.lur*u elecrroloreticd este de alfa-lipoproteine '(in g/ml1 de 1.063-1.210 9t

iiupirt rtiipiO"lproteine este de 50/48-49 , l-2Vo fiind reprezentate de glucide'

Problema majord a ."titafi "ftin-ti""

u u""'t"i "1u"

lipoproteice este cauzata de

corrtrouersu asupra existenlei subclaselor sale HDL1' HDLz' HDLI'""*- lt ilile LDL qi VLDL ar avea un rol aterogen important' se pare ca HDL ar avea

efecte antiaterogene.

TULBURARILE METABOLISNIULUI LIPIDIC

Modificirile cantitative ale lipidelor plasmatice sunt in sens pozitiv' cregteri sau

negativ, scaderti'A) Stnrite hipolipidemiante au o frecvenld qi o importanla foarte redusd in

.o^po.u1i. cu trip"riipii"miile-' in ge""ral e1e se. referd la hipocolesterolemii 9i

hipotrigliceridemiiin relalie cu stdrile hipolipoproteinemiante'' 1' Hipocolesterolemiile se clasificir in:

- pri*ure - apar in cadrul anomaliilor congenitale ale LDL 9i HDL'

- secundare - se int6inesc in ria.i O" deriutrilie, hipertiroidism, boli consumptive, infeclii

b;.t.ri";. (pneumonii, TnC, dlfterie), hepatite virale grave' ciroze' leucoze' infleclii HIV'

incaresintezacolesteroluluiestedimunuatagiuneorisuntdatoratetulburirrilorinesterificarea 1ui.

Sunt situalii in care hipocolesterolemiile secundare apar ca o consecinld a unor

mecanisme iatrogene: utilizarei excesivd a unor medicamente hipocolesterolemianle (acid

nicotinic,Compacrin.r-vpu,'ryr_-inr'ioaSi'lteza:betaSilosteroldiminuaabsorbliairr"-ui*ia; Colestipol,

"oi."ti,u-ina - t muleazi excreJia biliarb de colesterol)'

2. Hipotrigliceridemiile se clasificd in:

- pri.u* ll"gut. ,i. anomaliile congenitale ale lipoproteinelor

t32

- secundare - intllnite in aceleaqi condilii ca qi hipocolesterolemiile, insolind afecliunileconsumtive (infeclii cronice, neoplasme) 9i se datoreazd dezechilibrului dintre intensitateascdzutd a sintezei gi consumul crescut de trigliceride.

B) Stlrile hiperlipidemice reflectd doar creqterea nivelului seric al colesterolului gitrigliceridelor, sub forma hipercolesterolemiilor, hiperlrigliceridemiilor sau ahiperlipidemiilor mixte (hipercolesterolemie + hipertrigliceridemie).

1. Hipercolesterolemii - se grupeazd in doud categorii principale:- primare afecliuni genetice ce evolueazd cu modificdri Je lipoproteinelor plasmatice- secundare - mult mai frecvente in patologie insolesc avec{iuni variate gi au mecanismepatogenice diferite. Se pot datora sintezei exagerate, epurdrii plasmatice diminuate sauambelor mecanisme.

2. Hipertrigliceridemiile se grupeazi in:- primare afecliuni rare, inndscute se clasifici in exogene (induse de lipide) gi endogene(induse sau accentuate de glucide sau de nn aport caloric exagerat).- secundare - insolesc o serie de afecliuni cu etiologie variatd. Ateroscleroza gi bolilecoronariene se insolesc constant de o dislipidemie complexi ce se caracteriz eize, prin:hiperlipemie, hipercolesterolemie 9i hipertrigliceridemie. biub"trl zaharat se asociazd cu ostare dislipedemicd ce se caracterizeaz6, prin hiperlipemie, hiperlrigliceridemie,hipercolesterolemie.

_. Mult mai largd este notiunea de hiperripoproteinemie, care reprezintd modificdrilecalitative gi n-rai ales cantitative ale lipoproteinelor serice, insolite aproape intotdeauna qide hiperlipemie.

Hiperlipidemiile sau mai degrabd hiperlipoproteinemiile se clasificd, in mare indoud grupe: HLP primare (familiale) gi HLp secundare.Hiperlipoproteinemii primare sau familiale

Sunt clasificate dupd Fredrickson in functie de:- aspectul serului - clar

- lactescent- concentratia colesterolului gi a trigliceridelor- aspectul electroforetic al formelor de transport lipidic in plasnd.

Hiperlipoproteinemia famitiard rip I - este <iefinitd drept o hiperchilomicronemiemasivd in prezenla unei diete caloric Ai calitativ normali.

Boala poate debuta in primele sdplimdni sau luni dupd nagtere, apariliamanifestdrilor clinice fiind favorizatd de lapteli gras din alimentalia copilului boina* pdndla vdrsta de 20 de ani, boala se depisteazd qi se ciracterizeazd prin:

- episoade dureroase abdominare, cu caracter .""u."nt, rocalizate in hipoconclrulstang, flancul stang, sau avdnd un caracter generalizat, de mare intensitate, nu cedeazd laantispasticele clasice sau la pozilii antalgice, dar cedeaza spontan, duratb de cateva ore sauuneori chiar zile, iar aparilia lor poate fi uneori legatd de consumul de alimente grase.

"^.^ ,,- :l,.grnu,e dermatologice. de tip xantoamc eruptive cu distriburie lesierd'. genunchi,

Iala dorsald a antebratului. Aparilia xantoamelor este determinata de cregterea"bruscd atrigliceridelor serice peste 2 000 mg%o.- examenul clinic evidengiazd o hepatosplenomegalie- tabloul biochimic este caracterizat prin: sei lactescent, hiperchiromicronemie

masivd, LDL scdzute, HDl, scAzute, trigliceride rault crescute, colesterol 'ormal.Dieta "zero lipidicd" reduce spectacular nivelul lipidelor gi lipoproteinelor serice,

fiind consideratd chiar o etapl de diagnostic.Hiperchilomicronemia este rezultanta dezechilibrului cinetic de tip excedentar incare secventa "inp,t" este mai rnare decdt secventa ,,output',. Aceastd finalitate

I l.l

I,IPOPROTEINLIPAZA

palometabolicdesteconsecinlatulburdriimetabolismrrluichrlomicroniclacelputintrernirele. dir: punct de vedcre teorclic:

- supraProduclie chilomicronicl;- a&cii Oe eliminare datoritd insuhcienlei sistemului lipoproteir-rlipazet;

- rleficit de eliminare datoritl unor chilomicroni patologici'

Prima;iultimaeventualitatesuntexclusepAndinmomentuldefald'deoareces-ademonstrat c6 digestia qi absorbJia chilomicroniloi sunt nomale in hipertpoproteine miile

r"-rii"r. a. tip Iliar chilomicronii din aceasti afecliune sunt normali din punct de vcdere

"i ri."l*tii qi ul

"ompoziliei. Se pare cI mecanismul primordial ar consta in scitderea

""itilafii lipoproteinlipazeior. .t".,"u reprezinla un sistem enzimatic sintetizat la ni'elirl

t "puro"iror"i,

*"zime iocalizate obiqnuit in endoteliile capilare Ei in lesutul adipos. care au

roiil hidrolizei trigliceridelor din constituiia chilomicronilor'

CHILOMICRONI GLICEROL+ AGL

in lipsa activitllii lipoproteinlipazelor celulele endoteliale sau alte celule iasocitare

(hisri""it;;; iu.go"it";.a.trito''ri"ronii. Activitatea cle fagocitare a chilor.nicro.ilor a fost

demonstratdinceluleleendotelialedemliceurmatldeacumularemasir'idecolesterolgiformarea xantoamelor eruPtive.

Ca unnare a lagocitarii de cdtre histiocite' la nivelul ficatulul 9i splinei' a unui

nlrmar mare de chilomtcroni, apar celule spumose' care sunt de fapt histiocite post

fugo.rt.ra, lenomen care in hiperiipoproteinemia familial6 de tip I este de mare lntensitate

gi'care produce in cele din urmd hepatosplenomegalie'' unut clin aspectele fiziopatologice ale hiperproteinemiei familialc- de rip I ?nci

neelucidat pdnd in prezent, este explicarea mecaniselor durerii abdominale Se presupune

"atuol:igin"uo"estordureriarstaclestindereabruschacapsuleihepaticeqracelersplenice.Iiiperlipoproteinemia familiali dc tip I este o boald rari' cu transmitere' probabil

autozomal recesivd.Hiperlipoproteinemia .familialit Tip II - esle o boal[ inndscuti' cractcrizatd prin

"r"9,"r* "on."niru1i.i plasmatice a LDi (beta-lipoproteine)' in cadrul acestui trp. se

..".,nor" tloud subtipuri: subtipul ll a, in care cregteiea LDL este singulard 5i subtipul JI b,

in care, paralel cu creqterea LDL, cregte qi VLDL in ambele subtipuri se deosebesc

f'enotipui homo- gi heterozigote.,-,''"'' i, f"""tipul homozigot cre$terea LDI- este prezentd incd de la naqtere. putind fi

rliagnosticatdchiarqidinsAngeleombilical.La-heterozigoti,diagnosticuldecer.titrrdinepouie fi pus abia la.rn un de"la naqtere. in ambele cazuri insd debutul clinic al boiii se

iontureazi mult mai tdrziu, luni sau chiar ani, dar oricum in prima copildrie.

HLP familialn tip ll este o boald inndscutd, autozomali dominantd'

Tabloul clinic eite dominat de stigmatele dennatologice: arcul comean, patologia

cardiovasculard prccocc qi mai rar poliartrita' Obezitatea este $i ea prezenta dar cu o

ticc\ en!d r ariab ila.

kantomatoza - istoria hiperlipoproteinemiilor tip II se confund[ de lapt cu istona

*un,"un,.tor, elc fiincl considerate ae'loatt" mulli autori drept definilorii pentru acest tip II

Je tlipe.tipoproteinemie. in HLP tip iI apar umlatoareie tipuli de xantoame: tendinoase

(tendonul lui Ahile, extensorii mAinii), tuberoase (la coate)' planare (fese' mAini)'

palpebrale (xantelasmc), subperiostale (genunchi 9i olecran)'

S-audescrisirrsdqicazuri."d"^untou,''-'.tendinoase,familialechiar,fhrihipcrlipoproteinemie.

134

. Arcul corneean (gerontoxonu[) aparc ra homozigoli inaintea vdrstei de l0 ani,heterozigoli pand la 40 de ani. conform in<1icaliilor oMS, dupdvdrsta de 40 de ani,comean nu este un indicator al HLp.

qi la indivizi cu valori normale ale lipidelor qi lipoproteinelor serice.Afectarea cardiovasculari este precoce, severd gi variati ca manifestare clinicd.

Substratul ei este ateroscleroza vaselor mari gi mijlocii, consecutivd infiltratiilorxantomatoase la acest nivel.

Formele clinice prin care se manifestd aceastd patologie sunt:- cardiopatia ischemicd (angina pectorald, infarctul miocardic)- sindromui de ischemie periferici- sindromul de ischemie mezentericd- hipertensiunea arteriald- boala cerebrovasculard (mai rar).La.homozigoli patologia cardiovasculard apare clinic manifestd in jurul varstei de

20 de ani, iar la heterozigoJi, in jurul vdrstei de 40 de ani.Poliartrita este comunicatd cu o frecventa mult mai redusd dec6t xantomatoza sau

complicatiile cardiovasculare. Este caracterizatd prin atacuri tranzitorii de artritd careafecteazd. articulatiilor genunchilor gi ale m6inilor cu o duratd de cAteva zile. Este insotiticonstant de febrd, leucocitozd, cregterea VSH_ului.

iar laarcul

- HLP tip iI b: LDL crescute, VLDL crescute, colesterol crescut, trigliceridecrescute, ser tulbure.

Patogeneza HLp familiale tip rI a qi b este inca incoplet conoscuti. Dintre toateteoriile de p6nd acum singura ce este aproape unanim acceptatd este teoria lui Goldstein qiBrown. Aplicand teoria "receptorilor specifici" la studiul patogeniei HLp lamiliale tip Ii a,Goidstein qi Brown explicd mecanismur de producere al hiper LDL qi hipercolesteroiemieipe baza ei.

. i'^ Hr,P familiald tip II a, receptorii membranari specifici pentnr LDL sunt reduqinumeric in formele heterozigote. qi

.chiar aabsenf i in formele homozigote. con.."ingoacestei anomalii este deficitul de legare a LDL ce are drept rezuitat o a.gruJ*.insuficienti a LDL cu acumulare cr..cuid a acestuia qi a colesterolului in sdnge.

Recent, s-a incercat gi explicarea patogenicd u HLp f..iliul" tip rr ulse pare cd inaceastd afecliune apre o cre$rere a secreliei hepatice de vLDL.u ur-# u rrip.#ouiri, a.iiacizilor gragi liberi din fesutul adipos.

Oricare ar fi cdile patogenice ale HLp tip II a gi b finalitatea este cre$tereaconcentraliei plasmatice a LDL + cre$terea VLDL. Aceasta creqtere este mare laheterozigo{i gi exageratd la homozigoli fiind cauza directi a histogenelei *u"*-"i.. 9r uaterogenezei precoce gi accelerate.Hiperlipoproteinemia famitiatd tip III - este o boald cu o frecvenji mai rard,caracterizatd prin prezenla in plasmi, intr,o cantitate decelabild, a unor VLdi ;;;;i"numite beta-vl-Dl-, care datoritd compoziliei sale chimice qi a dinamicii ,d" i;^;"ril.

mai numegte LP cu densitate intermediard (iDL = intermediate density lipoprotein).HLP tip III este o boala iruldscuta cu un mod de transmitere in.a n"i""roui.Depistarea borii se face de reguli in jurur vdrstei de 40 de ani sau mai precoce dar,nici o statistici nu relevd pani acum depistarea bolii inaintea virstei de 20 de ani.

Tabloul biochimic in:- HLP tip II a este: LDL crescute. VLDL

normale, serul rdmAne transparent.normale, colesterol crescut, trigliceride

135

Tabloul clinic este dominat de xantomatozA qi de patologia cardiovasculard Cu 'o

frecvenla redusd se asociazd la acestea hepatosplenomegalia, arcul comean gi durerile

abdominale.Xantomatoza are o localizare aparte fiind intdlnitd in special la nivel palmo-plantar

("boala palmelor galbene")

Patologiacardiovasculariestefrecventpfezenta,manifestdrilecliniceimbrdcdndforme de angiria pectorala, l,,ia'ct miocatOic, insuficienld cardiacd' claudicalie intermitenta

qi hipertensiune aneriala. r^ L:-^-^^r^.,ar^lan;aTabloul biochimie este dominat de prezenla betaVLDL, de hipercolesterolemie qi

hipenrigliceridemie constanle.-'-- -- --Puiog"nia bolii este incl incompiet cunoscuti. Se presupune cd aparilia in plasmd a

beta-VLDLesteunfenomen"o*ur,'au'iposibilincidedepistatdatoritatumolerului;;;;;";;;rui. i*.tinir.u tocmai a u..itui tr.no,r", ar sta la baza prod'cerii HLP tip

iii, Ju. .outu acestui hipocatabolism (sau patocatabolism?) nu este cunoscuta'

Hipertipoptoteinemia Jamiliutd tip IV - e:t: urra dintre lipoproteinemiile cu o mare

n."u"nia,'*ru.terizata prin c"reqterea concentraliei plasmatice de VLDL Deoarece aceste

hiperlipoproteinemii sunt p,"Ooitlitton' de otigine hepaticS' iar creqterea lor a tost indusa

pri,' a'i,rt'" frip*glucidici, acest tip de HLf a fosi denumit "carbohidrat indus6" sau

o boall innAscutd datorata unei singure alele autozomale cu

cuprinde: manifestdri xantomatoase, tulburdri cardiovascttlare'

duieri abdominale, precum qi acuze in cadrul hipo- sau

de reguli in condiliile creqterii exagerate a concentraliei

(>1s50 mg%). Ele dispar rapid in momentul scdderii

trigliceridemiei.Patologiacardiovascu|ariesteevidenliatdouofrecvenlScrescutd.manifestdndu.

se sub forma infarctului miocardic acut, anginei pectorale, insuficientei cardiace,

arteriopatiei Periferice.Ilurerile abdominale debuteazd

familiald tip I, avind insd aceleagi caracter'

Obezitatea este notati in acest tip de

"endogend".Afecliunea este

transmisie dominantd.Tabloul clinic

hepatosplenomegalie,hiperglicemiei.

Xantomatoza apare

plasmatice a trigliceridelor

oelelalte tipuri.HepatosPlenomegalia aPare cu

mai tArziu decdt episoadele similare din HLP

HLP cu o frecven!5 mult mai mare decdt in

o frecven{d oarecum mai micl decdt in celelalte

tipuri de HLP.TabloulbiochimicestedominatclecreqtereaVLDLqiatrigliceridelorserice'LDL

gi HDL sunt nomale iar colesterolul seric poate fi uqor crescut'

Patognomonic este insd faptul cd varialia lipidicd qi lipoproteinicd' in .acest

tip de

HLp apare ia i zlle dup6 introducerea unei diete predominant carbohidrate, iar restriclia

alimentard carbohidratd amelioreazd spectacular tabloul biochimic'

fuiog""ia HLP familiale tip iV nu este decAt. par,tial cunoscutd' Se pare ca este

vorba de un-dezechilibru excedentar in care secvenla "input" a metabolismului vLDL este

mai mare declt secvenla "output". Acesr mecanism ar viza tulburarea metabolismului

,Gl".tia"i". ii a metatolismului apoproteinelor componente ale VLDL' Cu toate ca se

bdnuieqteexistenlaunorarromaliide'compozilieEidestructurialemacromoleculelorVLDL, pdnd in prezent nu au fost tlecelate diferenle intre compozilia qi structura VLDL de

la bolnavii cu HLP tip IV fala de cele ale subieclilor normali'

136

Hip erlipoproteinemia familiald tip V- este o boal6 rard. caraclerizatd prin creqterea concentrealiei plasmatice a VLDL,

concomitent cu prezenla chilomicronilor "a jeune".Boala debuteazd in copildrie sau in jurul v6rstei de 20 de ani qi se manifestd in

principal prin: dureri abdominale, xantoame, pancreatitd. Degi unii autori semnaleazi laacest tip de HLP o scadere a incidenlei patologiei cardiovasculare, datoritd numdrului micde cazuri cunoscute cu aceastd. afecliune, o prelucrare statisticd perlinentd nu a putu fifEcutd.

Afecliunea este o boald inndscutb cu un mod de transmitere incd neprecizat.Durerile abdominale qi pancreatita apar cu o frecvenld impresionanti (43%).Xantoamele sunt relativ constant prezente.Obezitatea Si hepatosplenomegalia vin, in majoritatea cazurilor sd copleteze

tabloul clinic.Tabloul biochimic este caracterizat de hiperVLDL gi creqterea "a jeune" a

concentraliei plasmatice a chilomicronilor, la care se asociazS. hipertrigliceridemia qi

hipercolesterolemia.Dieta hiperglucidicd sau hiperlipidicd influenleazd diferenliat spectrul plasmatic

lipidic qi lipoproteinic.- aporflrl hiperglucidic induce disparilia chilomicronilor gi cregterea VLDL;- aportul lipidic induce hiperchilomicronemia gi nu afecteazd VLDL. Acest

compofiament lipoproteinic variat in HLP familialn tip IV Ei V ne ajuti la diferentiereacelor doud boli.

Hiperlipoproteinemii secundareHiperlipoproteinemiile secundare constituie un glup eterogen de boli in care tabloul

clinic este dominat de boala de bazE.Importanla lor decurge din potenlialul aterogen certpe care il au.

Mixedemul - hipotiroidia - este frecvent inso{it de o cre$tere a tuturor frac{iilorlipidice, dar mai ales de hipercolesterolemie moderati. S-au semnalat tulburdri inmetabolismul trigliceridelor intdlnindu-se formele de HLP tip II a, mai frecvent gi HLp tipIIb gi IV, mai rar. Pe fondul aspectului clinic dominat de boala de baz6, apar xantoameeruptive sau xantelasme gi aproape constant afectarea aparatului cardiovascular.

Hipertiroidia - se insole$te de o scddere a sintezei hepatice de colesterol gitulburdri ale metabolismului trigliceridelor reflectate printr-o hipertrigliceridemie moderatdinsolitd de o cre$tere consecutivi a VLDL.

In sindromul nefrotic hiperlipidemia este caracterizati prin hipertrigliceridemie,insolitd sau nu de hipercolesterolemie. ecanismul patogenic este reprezentat de creqtereasintezei hepatice de triglioeride qi vLDL sau LDL gi se explic[ fie prin stimularea sintezeiaproteice in cadrul cregterii proteinosintezei, cunoscutd in sindromul nefrotic, fie prinampli fi carea triglicerino-sinrezei.

Scdderea clearance-lti trigliceridelor endogene se datore$te scdderiilipoproteinlipazei. Hipoalbuminemia, caracteristici sindromului nefrotic, determonireducerea volumului moleculelor de acizi gragi liberi fixate pe transportor, dupd eliberarealor din trigliceridele lesutului adipos sau din trigliceridele legate de VLDL. Dresp urmareconcenfatia intraadipocitari a acizilor gragi liberi creqte.

in unele boli de sistem: LED, mielom, limfosarcom, boli care afecteazd aparatulimunitar, pot apare HLP de cauzd imunologicd. Afectarea aparatului imunitar induceaparilia autoanticorpilor antibetalipoproteine gi antiheparinici. in felul acesta este tulburatmetabolismul LDL gi al lipoproteinelor metabolizate de cdtre lipoproteinlipaza(chilomicroni, VLDL qi beta-VLDL). Complexele antigen-anticorp circulante sunt mult

137

mai greu mobilizate. Pe de alta pane' complexele heparina-ant icorpi-ant ihepa rin rc i reciuc

;;;J"d iipoproteinlipazei. it i-t"rt cazuri secvenla "output" din metabolismul LDL'

VLDL, alfa-VLDL qi chilomicroni este redusd.' Drept consecinli, este posibili aparitia

tuturor tipurilor de HLP. r:-:r:^ ^: 1;-^-"^tainirBolile hepatobiliare afecteaz6 in mod curent metabolismul lipidic 5i lip-oproteinic,

fenomen firesc deoarece ti""t"i i"a"prmegte roluri deosebite in aceastl direclie. o

tulburare cunoscuta o" -.,rt in u"..t" aiecliuni este sclderea esterificdrii colesteroiuiui. In

cirozele hepatice, deqi apare uneori o creqtere a concentraliei plasmatice a acizilor graEi

ilt.ti, *""tt" t" se insoleqte intotdeauna cu hipertrigliceridemie'

HLp alcoolici "upriJ.-uno-uliile

mitabolismului lipidic gi lipoproteinic, induse

de consumul cronic sau *", J" "i"""iii manifestate ftecvent prir-r HLP tip lV, ll b Ei mai

rar V.Anomaliileaparnunumaiincadrulconsumuiuicrescutdealcool.etichetatca

,,alcoolism,,, ci qi in cadrul ,i"orrru*rrL,i moderat" in care cantitali relativ mici. de alcool

sunt ingerat zilnic. Se pare .a u""ast1 ain "t-d formd de inducere a hiperlipemiei este muit

mai lrecventd.PatogeniaHLPalcooliceestelegatSdeoxidareaetanoluluilanivelcitoplasmattc.

Dou6enzimeSuntraspunzaloaredeaceastdcata|izare:alcooldehidrogenaza,eafetransforrnletanolulinacetaldehiddgialdehiddehidrogenalza'carecatabolizeazdformareain continuare a acetatului. in

",rr.rrl acestor doud reaclii se formeazd NAD.H' iar

u".r-,rtur.u t,ri gi a acetatului are umatoarele consecinle asupra metabolismului lipidic:

-stimuleazdsintezaacizilorgraqiconcomitentcudepresiaoxidiriilorinciclulKrebs;

cregte produclia de alfa-glicerofosfat, care' impreuni cu acizii graqi' formeazl

trigliceridele in reticulul endoplasmatic; .-r ^-^^+^-^^ ^:-+-- stimuleazi colesterologeneza intramicrozomiald' explicind cre$terea sintezel

hepatice de VLDL, in special 9i LDL, in subsidiar;

- exagereazA cetogeneza.

PentruexplicareaaparilieiHLgiHLPseiauindisculieqiefecteleextrahepaticealealcoolului:

- reducerea activitatii lipoproteinlipazei;- stimularea sintezei intestinale de VLDL;-stimulareasecrelieidecatecolaminegiglucocorticoizi,carelardndullorinduc

hiperlipolizd la nivelul lesutului adipos'

La toate acestea se *ui uauuga un factor, nu lipsit de importanld 9i anume' factorul

alimentar, fiind cunoscutd predileclia alcoolicilor pentru alimentalia grasd'

Stdri de HLP au mai fost descrise Ei in alte afecliuni: insuficienla renald, gutd,

infeclii, unele glicogenoze etc.

OBEZITATEAEste o stare patologicd ce se caracterize azd ptin supraincdrcare cu grlsimi neutre

(tdgliceride) a organismui'ui rezultind un exces ponderal ce depdqeqte cu peste 20 %

i."itut"u ideali. S-upraincarcafea are loc la nivelul lesutului celular lax subcutanat sau in

E"i ain p"riton"u qi iin jurul unor organe inteme, determindnd un exces ponderal in rapofi

cu talia subiectului. Acest raport, talie/greutate' rdmAne cel mai frecvent criteriu de

diagnostic. r- :-^.: ^: ," Greutatea normald, sau mai bine zis ideal6" vaiazd in funclie de vArstd 9i zona

geograficd. Se vorbeqte, in aceste cazuri, mai mult tlespre o greutate recomandabild care dd

;.u"_ui n1*. speranld de viald. Greutatea nomala poate varia cu + I0o/o fa\iL de greutatea

118

ideald. cdnd greutatea corpului depd$este u 10-20o/u greutatea ideald se vorbeqte de o starede suprapondelalitate, iar depdgirea peste 20o/o a greuti4ii ideale caracteriz eazd, obezitatea.

Pentru determinarea greutdlii ideale s-au propus o serie de formule:BROCA: (r - roo) ex. {175 - 100=75), -.t50) / u5_150 \LORENTZ: lr-tOO- , I ex.llTS-100--=69 I\ 4 / -'\"" 4 ".)

/ v-zo) ( 4o-2o \Nr LI: I s0 + 0.7s { r - lso) +' -f

J e^.

I so * o,zs( lzs - t50) + E = 73,7s)

pentu femei rezultatul se inmullegte cuun coeficient de 0,9 ex. (73,15xO,g=66).in ultimul timp se recomandd calcularea greutalii ideale in funcqie de Indicele de

vasa corporala : IMC = 9! unde GA . greurarea actuara in Kg. I - talia in merri.' f'!Obezitalea incepe la un IMC > 25.

. In privinta etiopatogeniei obezita{ii, incomplet clarificatl p6nd acum, se discutdintervenlia unui numdr variabil de factori:

alimentari - aportul caloric excedentar depdqeqte nevoile energetice aleindividului. obezitatea apare atunci cand alimentatia bogat caloricd se aJociazd cudiminuarea cheltuielilor energetice gi de aceea, de cele mai multe ori, ea apare maifrecfent, in perioada de maturitate, atunci cdnd indivizii devin mai seclartari iarposibilitalile materiale au crescut.

- 2 factorii genetici - sunt luati in consideratie datorita faptului cd existd ofrecvenli mare a asocierilor diabet zaharat, obezitate, dislipoproteinemie, hipertensiuneatleriali esenfiald, fapt ce ar putea sugera existenta evoluliei unui genom care se clezvoltidiferenliat sub influenla lactorilor de mediu.

Prezenla mare (50-60%) a descendentiror obezi din pdrinti supraponderali qiexistenla familiilor de obezi pot sugera interuenlia lactorului g"rr"ii".

Totuqi chiar qi in aceste cazuri este destul de greu cle precizat cota componenteigenetice in raport cu cea a microclimatului alimentar.

Patru gene au losr descoperite ca fiind implicate in inducerea obezitdlii la animaleqi unele di'tre acestea par a fi importante gi in inducerea obezitalii la om.'Gena pentruleptin[ prezintd expresie numai la nivelul lesutului adipos. in obezitatea de tip ob)ob lagoareci* ambele copii ale genelor sunt deficitare datorit; prezenlei unui stop de codon cetruncheaza proteina aminoacidului 105. Leptina este o proieina secretata in mod normal decdtre celulele adipoase gi nivelul circulant al leptinei este crescut atat la animalele obezecdt gi la oamenii obezi.

3 factori ce {in de virsti qi de sex -Studiul structurii tesutului adipos gi adipometria, a dus

urmdtoarele forme:la clasificarea obezitdtii in

- hiperplazicd - caracrerizatd. printr-un numdr crescut de adipocite, dar de volum normal.Este forma de obezitate constitulionaki care icepe incd din copilirie. Regimul alimentarrestrictiv influenleazi loarte pulin scdderea numirului de adipocite odatr-formate. Nu seasociazd cu anomalii metabolice gi au prognostic vital relativ mai bun.- hipertrofici - se instaleazd in raport cu gradul umplerii cu grisime a adipocitelor. Esteforma banald de obezit te cfrstigatii care poate fi ugor corectata prin regim alimentarrestrictiv, dar este tipul de obezitate expusi frecvent la complicalii arteriaL qi la diabetzaharat.

" modelele de obezitate Ia animale includ: obezitatea de tip ob/ob in care deficitul dc leptind previnesa(ietatea gi obezitatea de tip db/db in care exista un de1'ect de receptor pentru leptina.

139

- ifir\ti - lblma ccl mai liec' ent intilniia'Femcjle sunt mult mai pledispuse 1a obczitate decat barballi' prtu frictortt

::,orrrli:- "-'- frog"rtero ul _ tndrind activitatca lipoprotcinlipazei. cre;te ingestia rle hrani qt

:rduce sporirea dc volum a adipocitelor;

- estrogenii - ,. pur"'J au electe inverse' I-ot insa le-a fost atribuitl aparilta

car.acteristicilor t-eminine: acumuliri <ie grds in-rc la nivelul sanilor 9i la njVelul cenLttrtt

pclvine.i,a adult obczitatea imbracd urmltoarele tbrme:

- androidi - caracterizatd prirl creqterca masei lesutului adipos' preferenlial pe torace'

intilniti mai fi.ecvenr ia bdrbati, cu predispozilie ia complicalii cle tipul diabetuiui zaharai

si al aterosclerozei;- ;i;;;: ;;;;ci"rirnt,t p'in depunerea clepozitclor adipoase pe abdomen' fese' coapse'

,.r.rii ii.cu.nta 1a femei 9i plerlispune ia cornplicatii rnecanice ostco-articulare;

- mixti - intruneqte caracterul llmbelor tipuri' ---...-r: -r..- --'--'-

ti,r"nopur)u, p..donrin.nl, hormonilor corticosnprarenali asupra ceior scxuaii duu:t

o anumiti virsta (atat la birbat cit qi la fen.rete), diminuarea fortei musculare" care

preclispune i:r o sciclere u r"tit'ititii fizice sunt factori itrportanti ir accentrtarca obeziiitrr

in a il-a jumitate a v'ie1ii.

4 factoriineuro-hormonaliO"si t'u"totti diencelalo-hinofizari ai obezititii.sunt cuuoscLlti dc illultd vrcme'

constatandu-se aparilia obezrtalii iti cei cu lezluni hinotalalnice" cu toate accstea se Dare ce

regiatorul hipotalamic nu reprezinti mecanismul de bazd'

Glandele endocrine se pare czi au un rol rnult mai important'

Tiroida _ orin stimuiarea oxidiriior cclulare poate intervenii in mecanismtri

inetaboiic al obezitatii-Corticonrprarenale - provoaci o obezitatc dc

lund plin5,.

lnsulina - joacl deasemenea un rol important

mecanism ce nu esle inci pe cleplin elucidat'^- - - 1; ultima instania, rezulta ci etiopatogenia obezirltii cste mu llilaclor jaie,

proctucanau_se p. rn ununrit fond genetic in concliliile in care aportul alimentar- (Lepl$cste

tirncliile organismului, obezitatca' prin complicaliile

gi prin creqterea greutllii corporale' reprezil.tti un

tip Cushing, tronculari. cLr lati in

in etiopatogenia obezil[l1i printr-un

nevoile organrsmului.Limitind, in dilerite grade,

metabolicc pe care le gcnercazi

important factor de risc.

COMPLICATII

Mecanice- modificdr i ale aptrt'ttttrItti locomolor" osteoarticular, muscular

- mo cl ifi c iir i ale ap u ra tu ltri r: a r d iov us ctr I ar- nodificiiri ale aparatulul respirator

Mctabolice - caracterizatc plin evolutia sprc: diabet zafat, hipe lipoprotcinemie'

aterosclerozA, guta.

ATEROSCLER.OZASecaracterizeazlprirraparilialanil,eluiintimeiartctelormuscrtlaren-rediigi

artercior.elastice nrari, u.,nn, pro"".a degcneratiYe rnanif'estate prin ingro;area 9i indurarea

ferclilor aderiali, red.,c"rea ' p'ogresivii a lumenr-rltri

, Progresia leziunilor conduce.la

modificlri ischemice .ou n""'.nid i. raport cu secliul qi sevcrit.tea afectarii lluxului

sanguin' 14t)

Cele mai frecvente manilestdri ale aterosclerozei sunt cardiopatia ischemicd,ischemia qi infarctul cerebral, sindroamele de ischemie periferici sau viscerald, dilataliileanevrismale.

Etiopatogenia aterosclerozei rdmAne incd insuficient clarificatd qi de un real intereseste introducerea conceptului de "factor de risc". Termemrl a aparut in perioada anilor'60drept rezultat al studiilor epidemiologice care indicau asocialia intre unele caracteristici alegrupurilor populalionale studiate gi aparilia mai frecventi a cardiopatiei ischemice gi a altorentitdJi clinice indr"rse de aterosclerozd.

Prin termenul de "factori de risc" sunt definite acele caracteristici care se gdsesc lapcrsoane sandtoase gi care sunt asociate statistic cu posibilitatea aparitiei a boliloraterosclerotice. intr-un sens mai larg factorii de risc include caracteristiii ale modului devia![. biochimici, fiziologici, precum qi unele elemente personale, nemodificabile.

A. Stil de viatd1. Alimentalie bogatd in: grdsirni saturate, colesterol, calciu. Tipul de alimenta{ie

influenleazd statusul ponderal al individului qi prin intermediul obezitatii, toleranla laglucozd qi nivelele plasmatice ale insulinei. O alimentatie dezechilibratd, chiar qi lanormoponderali, bogatd in lipide 9i hidrati de carbon, duce la creqterea nivelelor plasmaticeale colesterolului $i trigliceridelor.

2. Fumat (activ gi in parle. cel pasiv) are un elect negativ direct proporlional cu durata5i numdml de ligarete fumate zilnic. Electele negative ale inhaldrii de r.ricotind qi monoxidde carbon se exercitd la nivelul endoleliului vascular gi al funcliilor plachetare. producdisl'unclie endoteliald, cresc adezivitatea plachetari 9i producerea de pDGF (plateletderived growth factor).

3. Consum de alcool - in caftitili mari cregte riscul de cardiopatie ischemicd, moaftesubitd 9i boald cerebrovascularb. In catitdli moderate sau mici (10 30 grlzi) pare a aveaun elect protector in aterosclerozi prin creqterea nivelului HDL qi printr-un efectantiagreganl plachetar.

4. Sedentarism - exerci{iul fizic joaci un rol important in menlinerea unei greutd}icorporale apropiatd de cea normald, in menlinerea in limite normale ale valorilorpresionale sanguine gi in modificarea profilului lipidic sodzind colesterolul total.trigliceridele qi crescind concentralia fracliunii IIDL.

B. Curacter istici biochimici sau Jizlologici (motlifi cabile)l. creqterea colesterolului total 9i LDL colesterol. Datoritd f'aptului ci aproximativ 70

0% din colesterolul plasmatic este transpol'tat de flracliunea LDL. mdsurarea colesteroluluitotal a fost acceptatd ca substirut pentru LDL - colesterol plasmatic. Studii epidemiologiceau aratat o corela{ie stldnsd intre nivclele crescute ale colesterolului plasmatic qi incidenlabolilor cardiovasculare.

2. Hipertensiune arterialS -3. Nivel plasmaic scazut al HDL colesterol. Este cunoscutd astdzi ase4iunea ca FIDL

- colesterol are un rol antiaterogen. Nivelele sale sunt corelate invers cu cele aletrigliceridelor plasmatice.

4. Diabet zaharat sau toleran{d scizutd la glucozd. Ambele tipuri de diabet zaharat (tip1 - insulinodepcndent qi tip 2 non insulinodependent) sr:nt asociate cu un risc crescutpentru cardiopatie ischemicd, arleriopalie obliterantd perif'ericd gi boald cerebrovasculard.

5. obezitate degi este incd disputat rolul ca factor de dsc, studii epidemiologice aratio corelare mai strinsd la obezi cu bolile czudiovasculare. Prin corelarea cu IITA, prindislipidemiilc pe care le induce gi prin reducerea activitelii fizice, creazb, o constelalie defactori de risc.

6. Factori trombogeni

l4t

C. carocteristici intlittithtctle (nemodificabile) -^ :onstitnie inci din copildrie qi

..J,.,-.."1i,:,";,i::,1""1Ti:"J:T:.1':':,',fiJ!!"JT:i:i:::;*tjil*nl:1*H:;'dLrni 50 r1e ani la fernei S" po'e ta futtotul vArstd ar reprezenia dc lapt nurrlai o contlilie tle

acirmulrrc in tinrp .= i.- :.,..i,-rDnrq arero\clelo7ei intrc harbali 5i lcmci

..#Ji.*;:1, : ilfi ff ::#)i,'il Jl';i.:,:r,:i::ixi'l;l**i::';:t.nlJo.edii I'rin crcsrercd ''.:l,l"l,::JJji.:'i;:]:::1.",1.-],i ,fi,u .,",."i.r"-,r cr.,r'or*riani tt',i

'otltt.accplirelr'r ltot'tnona]c ',1,1. F,,ctol.ul furttar rmai t|,".,.ni intlinir oJirriolrrir la ].arha!i

::?iil'i,l:J:Tl'1J;x;il:li:;)i;i. ';ili'u "l 'iir"'"nti"'ii atar tinrp cat dcpri'crercr

"''1",:i"H"F.*fi!i.,;;illffi:lJ'i..hen'ici :u" t" ,ool] carrli,r ascularc atero:clcrotice

la r ar'tc relrtir tinere rb"'buti I s5 ..le ani: lentci ' t'5-tlc ani r

4. Istoric personal o"t' t^'ttp"i" isciremioa sau alte holi eatdiolascltlare

''"""'ilili'"0" nL'ste urt sccol li iumitarc p'l.."'l:'j^'''-':'"::l;'1"n.'';ilI'ot:l]:::l:Jl:ful R"kiirn-ky'

'oi t"u o ltri Virchou ltt ttlttma I

.ud,ncariror ripidice 5i , r..''l''''.',i"lt;: '1,':,:-]il;J,]:::";l:l ;:;..i:]:l il;llliil'.:::i:T::il:'l:'-*1""::,:';I,"fi:I:iliiiTiliii*lil',i; li;;;i;''o;":i;ii|;'t"elementul central al o"],:*T':i,,:;::'"0::T"*i"'il;"iiuia. airrun"ti" reprczel,rald de

njjl:1j)'J;'tffi'"';"';:T*" "";]i..l"inu"t..nii cerureror endoteliale

',

in prezent '" ut'"p'i"l i;;;;;;i;;; "i"'osclerozE

se constituie prirltr-o succesllrne

de proccse:I Disfunc!ia cndoteliulrri rrr:crrlar - pn,JrrsA.de injurie cronica De;'.-1'ttri re date

s'nt cunosc(rrc l" u'"u''a.o'i-.-l'spre n*rdrrl 'ie'lo,il'.:-.,'.';lT:'o:,li."iJ,i!;.-',"['ii*""

'rnP,n.i' "-t"t'" de lactori ric rise: fLrntatul' hipcn(nsrtln( rile'

fluxului sanguin' t"y"'"u l-t''u"i"rtti pi""t"tit. "l hhrinogenului' bactcriiie saLr \ lrusu

Ca urma'-c a constituirii ait'f**iiti encloteliale apar. o serie de cotrsecittie : promovarea

vasoconstrictiei' cre$terea:lH;;iil;;Ji"amic patiaur (lorte dc forlccrtct' rdcziunea-

qreqarea plachetartr' p';;";;;"; atlczitrnii lcucccilclor' promo\drer rlorrrlro/cr'

;:J;5;{:#:1",1"'.}H:::tiil'irl.fiii" (LDLI in spali'i sr.rbendoi"lill*l;?t

olasmatie . plincipalLrl t""'' "i t"it"trolului' trlr c:scazA cttdotelitil rrse ttlrtr pe (lotlJ iill:

dna a( li\ a - ttAio'a"''ttl it'qgptt'ri I DL 'l'ccifici cntlotetiali LDl estc tlalr5porlst in

cndoreliu prin endocitoza - ..,;ilil, colesteLolul lilcr flinct utilizat pentfu sinteza dc

-.-Utun" sau alte produse biologice;

- una pasivd, independenLa dle reccptori' prin trlnscitozl'

Cercctiri t"t"n'"'liutt "t' ""t"i LbL oxidirt poatc iuca un tol it.t fbrmarea

leziunilot atcrosclerotice'

KrrL lreiherr \on Roklunsk) llSi)J I*-x):rllrlomolillolol'J('strlcc^arllorlll tenrtei frrtogtnicc cntt[orm

circi.l aL(ru-cl(lo/il '-ar datorl inc'tttrrLilii "n"'

r'nn'"'Si tn pcrcLclc arterial

']Rudoirvirchorv (r82r '*', ""#L1i'Ji'Ji;[{:::*l*;:""fi]il:?:l;:::ll"iftIXlo anumrra

I Rudoir \ irclro\ ( I 8l1 I sol ) arrrtonrolratol::"';#;, ,;;;;io. ini,,.. io'nror.u unor lcziuni

folrna dc inirrrie il perctellLi rrterial a

clegeneratire de atelosclcroz' le.

L

I\{onoritet \L

.,-'.{tmcti

d, \l

Fruioteliu

Fig. 50 lmportanta oxidiirii LDL in inducerealeziunilor aterosclerotice. Oxiclarea l-DL arc loc latrecerea acestuia prin endoteliu. LDL oxidat areurmdtoarele proprietili: a) actiune directa citotoxiciasupra endoteliului: b) acliune chenrotacticd pel]trumonocite. Atrage nronocitele irr spafiul subendotelial gi

pron'rovcaza hansfornlarea lor in ntacrofage; c) esterecunoscut de citre receptori specifici de penracrof'agele subendoteliale (scotenger re(eptor.t) $ieste preluat de cdtre acestea: d) prin cdi metaboliceptoprii se produce acumularea de colcsterol est€rificatin macrolag qi transfornarea acestuia intr-o ccluld"spumoasa.

{4&l@l

lr{onoriie

Monocitractivaie

I..;--i actFtrE

Celula sptmoara

3. Recrutarea de mor.rocite, aderarca la endoteliu. diapedeza subendotcliali,transformarea in macrofag qi apoi in celulc spr-uroase. Celulele spuntoase produc o serie desubstante biologice responsabilc clc proglesiunea lcziunilor aterosclerotice. de la striuriiipidicc pAnd la placa fibroasi sau placa ateromatoas[ complicati. Macrofagelc activateelaboreazi. substanle mitogcnc ca PDGI] (platclcGderived growlh lirctor), TGF(translbrnring grovrth factor) si F'GF (fibrcblast growth factor) care stimuleazi fbrmarea detibrobla^$ti qi tcsut conjunctiv.

ln plus distmclia macrofagelor, secunclarir acumulirii in exces de l_Dl- oxiclat, ducela cliberarea cle radicali liberi cu acccntLlarea leziunilor cndoteliale.

4. Migrarea qi proliferarea de celule muscular.e netede subintimal gi formarca uneimatrici cle tesut conjuuctiv. Iractorii care delermini migrarea celulclor ml"lscularc netededin mcdie in regiunca subintirralir. plin inlrerupcrca laminei elastice interne. sunt probabilI'I)GF ;i LDL oxidat. [)atc rccente alatil cil celulele nrusculare nctede constituieaproximativ 90 95 % din co.mponenta celulari a leziunilor atcrosclelotice la adr.rltul tdnirgi aproximativ 50 % in placa dc aterom. I-a nivelul intirnei celulele muscularc ltetedesuleri o lransformare l'enotipicd. de 1a "tipul contractil" Ia "tipul secretor". Aoeastarrioclificare se traduce printr-o secretie cresculS de colagen. clastind q;i proteoglicani, care seacumuleazi. la nir"elul lcziunii ateroscleroase, {'ormdnd matricea cxtracelulard. a leziunii.Cchrlele musculare nctede incep si prolit-erezc prin incircarea lor cu LDL oxidat $ifonrarea de cclule spumoase.

5. Acltmrtlarea de lipidc cxtra- iji intracelular-. Evolutia leziunilor precocc cste ingeneral predictibilA. fiind legatd in principal de arcumularea de lipidc, care nLrclezorganizeazl intima. i,eziunile avansatc se caracterizcazi printr-o evolutie mai pulir.rpredictibili, intrucat cle;terca pl5cii de alcrom se lacc plin acumularea corltinud dc lipide9i precum qi prin modificarea caracteristicilor llzicc alc plicii (mirime, cantitate cle lipideextra- 5i intlacelularc, gradul stcnozei realizate). Disolu!ia qi dezorganizarca intiinci.pl'odusi de masa de lipidc' extracelulale. constituie elcmentul care inclicd o lcziut.ieaYansatd.

6. Evenluala formare dc tlombi asociati reprezinti o complicafie a pllcii deaterom. Produccrca rnei I'omboze fibrinoplachetare qi organizarca acesteia- reprezintdnromentul unci cre;teri lelativ rapiclc a plicii dc aterom. leziunca de atctomtransformAndti-se astfcl intr-o lczir.rnc dc alerotrombozi. Tromboza este initiale prin dor-rapl occsc: aclivarea plachetarii ;i coagularea sanguind. Trombina este cheia ambelor procese.lnitial se produce aderarea trombocitclor la peretcle vascular gi agrcgarea lor. Seelibcreazd. plin degranularc o serie de factori de cregtere (PDCF. TNF. ficF) $i substantevasoactive (tromboxani. serotonind" atlcnozini) care initiazir cascacla coagulirii. l-r'orrrbusLrlfolmat inilial esre instabil gi poate fi uqor nrobilizat de fluxul sanguin. odatf, cu apalitil

i.l3

lrbrinei se realizeazdun trombus fibrinoplachetar' aderent Ei stabil' Tromboza acceleteazd

areroseneza, dar ritmul .i d" p;;i; Jt altt*inut in primul rdnd de procesele celulare

;i'r:i;i'"il,;..'i"r." L-oi "fril. ;;.", qi de etectele hemodinamice sau biochimice

ale factorilor de risc.

C

Fis.51 Formarea $i progresia aterosclerozei A - injuria endoteliului; B depunerea de lipide'!i

;.:?i;;,.;;;';;i;L"r'rr.iru," "er"i. iitpri'""" LDL oxidat ): c-.rormarea placii de fibroase: D -

' complicarea placii cu lbrmarea de fromous

A

t44

FIZTOPATOLOGIA METABOLISMULUI GLUCIDIC

Glucidele, rezewa energeticd principald a plantelor, sunt sintetizate, in cadrulprocesului de fotosintezi, cu ajutorul clorofilei qi a energiei solare, utilizdndu-se ca materiiprime apa gi CO2. Alimentalia umand cuprinde in special amidon qi zahdr, provenite dinplante gi lactozi, provenitl clin lapte. in tubul digestiv amidonul se transformd integral inglucozd, zaharoza se transformd ?n glucozi qi fl'uctozA, iar lacloza se transforml in glucozdgi galactozi. Deoarece in organism fructoza qi galactoza se convertesc parlial in glucoz[,sau urmeazi aprorimativ aceea$i cale de degradare ca gi glucoza, studiul metabolismelorglucidelor se poate limita la transformdrile metabolice pe care le suferd glucoza.

Glucidele collstituie principala sursd energaticd pentru organism, reprezentind mai

mult de jum[tate din conlinutul caloric al raJiei alimentare.Prin oxidarea lol se objine 65% din energia necesari organismului, iar produqii de

degradare (CO: li FI:O) sunt netoxici, spre deosebire de produgii rezultali din oxidareaacizilor graqi qi a proteinelor (corpi cetonici gi respectiv amoniac).

Pe lAngl rolul energetic, glucidele mai indeplinesc:- functii plastice - intri in struclura mucopolizaharidelor,- intervin in metabolismul intermediar - in special cel lipidic,- au propietdli antitoxice - prin acidul glucuronic, derivat al glucozei.in linii mari. glucoza se metabolizeaz,h in sens anabolic sau catabolic, in rapofi cu

faza funcliei generale energogene.in sens catabolic, glucoza se oxideazi pAnd la CO2 9i ap6, eliberindu-se in acelagi

timp energia chimicd ce va fi stocalS sub lorma unor valenJe macroergice (ATP).Metabolizarea glucozei in sens anabolic constd in condensarea ei reversibild in

glicogen - rezerva de energie glucidica, sau transformarea ei ireversibild in trigliceride -

rezerre de energie lipidicd.Forma activd a glucozei, care iniliazd secven{ele metabolice, este glucozo-6-

fosfatul (G-6-P) ale c[rui resturi glucozil provin din trei mari surse:

I . glucoza sanguind;2. sinteza de precursori neglucidici cum ar fi : - acizii aminali,

- glicerolul din grasimi,- acidul lactic din glicolizi;

3. disocierea glicogenului tisular ( glicogenolizd).In timp ce gluconeogeneza qi glicogenoliza fwnizeazd glucoza ca G-6-P, glucoza

sanguind, dupd ce traverseazi membrana celulard este fosforilatd conform reac{iei :

glucoza + ATP ----:---> G-6-P + ADPcatalizald de : hexochinaza - prezenti in toate lesuturile qi glucochinaza - enzimd specifichepaticd.

Degradarea intracelulard a glucozei are loc in trei moduri :

1. transformarea in acid lactic, printr-un proces anaerob (glicoliza sau caleaEmbden - Meyerhof );

2. oxidarea sau arderea completd pAnd la CO2 9i apd;3.transformarea in CO2 9i pentoze ($untul pentozo-fosforic).Cea de a treia modalitate de degradare a glucozci are loc pe calea pentozofosfaticd,

cale care fvnizeazd organismulr"ri atat atomi de hidrogen cu potenlial chimic ridicat, cAt qi

riboza qi dezoxiriboza, componente glucidice ale nucleotidelor qi ale acizilor nucleici.Forma de depozitare a rezervelor glucidice este glicogenul care se formeazd cu

precddere in ficat gi mugchi.Glicogenogeneza este iniliatd odat5 cu transformalea glucozo-6-fosfatului in

glucozo- 1-fbsfat sub acliunea fosfoglucomutazei. Glucozo- 1-fosfatul reaclioneazd cu nn

145

nucleotid (uridintrifosfat) formAnd uridinfosfat-glucoza' Sub aceastd fomd activatA'

molecula de glucoza tt -"ond"nttu'd

printi-un proces enzimatic catalizat de

st ico sensintetaza. cdnd acest ;;i";j"; i" 6 - 11 molecule, incepe ramificarea pdnd la

i;ff;t;;;lt ^

ilcogenului, compus cu greutate moleculara mare'

Glicogenoliza - d"stacJrea glicogenului' este^ initiatA enzimatic formdndu-se

molecule de glucozo-1-fostbt,;;il' :;;';;;A;t"a fosfoglucomutazei este transtbrmat

in slucozo-6-fosfat, iar trecerea glucozei in sdnge este condilionatd de enzima glucozo-6-

fniatazu. prezenta in hcar 9i rinichiin metabolismul glucidic exista 2 poli: -^'^- .r^ ---",,io

- pe de oparle unul in lesuturi'iltil ianJ t"l *uttttt*' mare consumator de energie 9i

deci de glucide. r^ .r.-o" a" it" p"tt" altul in ficat - rezervor 9i distribuitor de glucozd''

int.e ace$li doi poti' in sang"t" circtrlant'.se menline constanta concenIratia

gtu"or"i'- a! "prltm"tit t'g'u- ii' nina una din cele mai impodante constante

homeostatice. AceastA constanfi Jirru*i.a este mentinutA prin mecanisme multiple^^" *"

n"gf"."" nivelului glicemic se realizeazd la doua etape:

1. reglarea celularl strict metabolic6;

2. r'ellar"a ,r"u.oenclocrinl, la rdndul ei cu trei niveluri :-----'l r.glu."u endocrina enteropancreatic6' neintegratl in hipotalamus:

- reglarea neurovegetativA, integratd in hipotalamusul posterior;

- reglarea n"uro"nao.l.ina, i"ltE*ta in hipotalamusul anterior' prin homonii de tip

releasing.Sonsiderind glucoza drept combustibilul energogen principal, pentru

::-i:" ::]*:l:oi n o, g"-nl'# ii ;il;; ;;iJ hemati i .ei

pentl,sNg' 3,111 li?:I" -: :P:ii ^""1*'i:;il;?iilji#" ;i,#G; eii."-i"i """ *ig'lli: -ll:',:l:l::-::f :'::. :':""::""

"1;Hru!u/-4' : hipoglicernice serere' constdf,ipoglicemie la bolnavii cu insulinom sau cu alte -t]no'o"l1- :-^+^r^^-x :^"i,r;^. id .rpi..r;ff-l,il;"nat" r"a'"ri" e."'", un"o'i i'"u""ibile' care 1l1:fi:1]::*":,1"":i:':iil#f :"'iii#.i:i#ru;ffi ;i';;;;;i;";'";*tu"",'ii1.".1-ill":":l*:-,:::l:3,:;:::;"*'#;;ffi;ili"".ii'J''*'!'i* meritd. un comentariu'lt 1l'lll':..d:lll1l?;;;d,,t ; futo!"rriu iiu6"t"r"i turtutat 9i a altor boli,"zaharotice"' se bazeazi ir.r primul

,a'nJ p" nip"rgfiJemii excesive postalimentare neoontrrlate'

SINDROAMELE HIPOGLICEMICE

Sin<lroamele hipoglicemice inglobeazd o mare -diversitate

de stfui morbide' avind

drept factor patogenic .o..,n'r"aati"u glicemiei sub 60 mg %' tn clinic6. prir.rcipala

;;;;i;; l"'."2o'ivat in iala u"ri sindrim hipoglicemic esre de a stabili diagnosticul

etiopatogenic qi de aceea, s-a incelcat clasificarea acestor sindroame axdudu-se pe schema

mecanismelor fi zioPatologice.ExistA trei posibiliia! patogenice de a se ajunge la un sindrom hipoglicemic:

1. hipoproductie hepatica A" gf,t&a, prin insuficienla de aporl alimentar' de glicogenolizi

sru de gluconeogenezd: r - .-.j c-:^^ ,..*^,.l. aGrifi" accllerata a glucozei din sange, prin hiperutilizare (eflorturi fizice, tumort.

etc.) sau eliminare crescufi (prin urind); i.----r:-x ^..* -- n ^

3. solicitare simultand u unlu.lo. mecuni.me, de obicei prin exces de insulin[. cum ar fi in

hipelinsulinismul organic sau funclional'

i.biod.oo-" hipogiicemice predominant prin hipoproduclie hepatici de glucozi-^'-^^^- p."ar.rii h?patica de glucoza se bazeazd pe aportul alimentar de glucoza care

traverseazd ficatul, pe glicogenoliza 9i pe gluconeogenezf iar insulicien{a acestor procese

provoaca aparitia Iripoglicemiei'

146

A. Sindroame hipoglicemice prin aport alimentar redus se instaleaza in specialla copiii. care cu cdt sunt mai mici, au mecanisme cle adaptare mai pulin eficiente.

AdulJii normali, mai ales dacd sunt obezi, pot rezista la inani{ie un timp mult maiindelungat (uneori sdptimdni gi chiar luni) thrd sd prezinte manil'estiri clinicehipoglicemice deosebite.

Sindroamele hipoglicemice prin aport alimentar redus au n-tai multe varianteetiologice :

- prin inani{ie totald,- prin malnutri{ie (cu deficit glucidic in dietd),- prin malabsorb{ie glucidicd.- prin administrarea dc biguanide (blocheazd parlial absorblia glucidelor).B. Sindroame hipoglicenice predominant prin glicogenoliza hepaticd scazuld

Rezervele de glicogen ale ficatului sunt mobilizate de alfagh-lcagon qi de catecolamine, iarinsuficienla acestora, precum Si lipsa enzimelor glicogenolitice pot duce la hipoglicemie.

- ShG prin scederea depozitelor de glicogen se intilnesc in hepatitele clonice,ciroze, steatoze hepatice. hepaloame, intoxicalii cu fosfor" gi ClaC etc.;

- ShG prin lipsa enzimelor care mobilizeazd glicogenul hepatic snnt prezente inglicogenozele de tip I, IIi qi VI, precum gi in intoleranJa ereditard la galactozi;

- ShG prin hiposecrefie de catecolamine se observd in special la copii;- ShG prin hipoeficienla de catecolamine (blocarea larmacologici cu propranolol

sau al!i agen{i farmacologici ai receptorilor beta-adrenergici);C. Sindroame hipogl icemice predominant prin diminuarea gluconeogenezei- ShG prin Iipsa corlizonului;- ShG prin insuficienla hipotalamo-hipo frzard realizate prin scdderea secreliei de

ACTH, TSH, HGH:- ShG prin alcool gi inanilie. Oxidarea alcoolului in ticat creeaza o pleiord de

NADH2 in citosol, care blocheazd gluconeogeneza la nivelul conversiuniiextramitocondriale.2. Sindroame hipoglicemice prin disparitie rapida dc glucoza din singe

Flipoglicemiile din aceastd grupd sunt mai pr"rjin frecvente gi de o amploare multmai micd.

A. ShG predominant prin hiperttilizare glucidicd:- Shti prin elorluri fizice inrense:- ShG prin flebra;- ShG prin t ireotox icozd:- ShG prin tumori care secretA substante insulinJike.B. ShG predominant prin hipereliminare glucidicd:- ShG prin glicozurie renald (diabet renal);- ShG ptin glicozurie in sindromul de Toni-Fanconi;- Sh(i prin glicozurie renald secundard nefropatiilor dobdndite.

3. Sindroame hipoglicemice mixte: hipoproductie hcpatica qi hiperutilizare perifericaAceste sindroame se realizeazd prin exces absolut sau relativ de insulind qi/sau prin

insuficienli absolutd, sau relativd de glucagon.

GLICOGENOZELESunt boli congenitale t'are, prezente

diverse lesuturi gi organe a rinor cantit[lichimica normala sau anonnala.

numai la copii, caracterizate prin depunerea inneobignuit de mari de glicogen, cu structura

14',7

Glicogenoza de tip I - boala von Gierke - una din cele mai fiecvente glicogenoze'

se daroreazd scdderii masive ";;;;iii enzimei glucozo -6-fosfataza din ficat' intestin qi

rinichi.Ficatulseincarcdcucantitdlimarideglicogen(12-16%dingreutate).Glicogenul

este transformat parlial in glucozoi6-fosfat' dar acest ester nu poate fi desftcut din cauza

iifr.i d" glucozo-6- loslataza Hipoglicemia este intensd'- ,,. -^ -";h ^^^,,,,lcii <i rlificrlta]'

Debutul bolii uputt "n"oi A-"pt naqtere manifestdndu-se prin convulsii qi dificultAfl

,"rpi.u,orii "opiii

mor in primul a" d" nioia dut' dacd se depdqeqte perioada de creqtere' se

observl o ameliorare neta. uepatomegalia diminu6, menlindndu-se hipoglicemia, cu toate

manifestdrile ei funclionale'Boala are un caracter autozomal recesiv -^ r^+^-^^--Glicogenoza * np li:-ioola Pompe satt glico.g^enoza generalizatJ - se datoreazi

absenfei enzimei intralis*o-ur",'---"1* ia acia{ ialfa- 1-4-glucozidaza ). Acest def'ect

enzimatic duce la acumulati';;;tti"; de glicogen' in special in inima' musculatura

scheleticd qi viscerald qi in SNC'

Copii se ,tur" ,ro*uli, i' dupd cAteva luni' P" nllYa ce cresc depozitele organice

de glicogen, nu se mai r,ren.t"*J'r'"iint, "u '" -*-dt'uoltd normal' iau aspect de imbecili'

nrezintd accese cianotice ,rr"r*it"r".l"ima este globuloasd, de 2 - 5 ori.mai mare decat

::#;;; ;;; ;;"r;t"*fi cienla card-io-respirarorie sau bronhopneumonia nu

permit supravietuirea peste v6rsta de 2 ani'

Boala este transm"a ;; ;g; t;d' recesivi qi a fost obsewatd frecvent la frali'

Glicogenoza de tip III - boala Cori survine prin insuficienla enzimei de

deramificalie (amilo- 1-6-glicozidaza)' Se tlepune glicogen la nivelul ficatului' musculaturii

striale gi la nivelul e.itrocitJlor efu.. o d"ruoltur" iomaticd intarziatA, hepatomegalie,

hipotonie musculard 9i o hipoglicemie foa(e intensi ^^-^ --:- A^r.inipnr4 .nzimali -

Glicogenoza ae tip iV - boctla Andersen - apare prin deticienJd enzimaticd

multipld avdnd drept urmare sinteza de glicogen anormal. Acest glicogen se depune in

celulele reticulohistiocitare jin' n"u,, r"prira] ganglioni limfatici qi intestin subtire,

cleterminAnd procese iritative*';jJi;;;' qi'uiterioi leziuni de sclerozd, mai ales cirozd

il;;;i;;.i; Jecunoaste tipul transmiterii genetice al acestei boli'

GlicogenozadetipV_boataMcArdte-esterezultatulabsenleimiofosforilazeiAgi B, ceea ce face ca in musculatura scheleticd a acestor bolnavi sd se acumuleze mari

cantitdli de glicogen cu s;;;; normal5' DatoritA acestui fapt incapacitatea utilizlrii

glicogenului muscular "" d;;t "i""tu*"u unei activitati musculare prelungite' 9i apar

:"ptd ;il;"il 9i "ru*p"t"-to'culare' chiar dup[ o perioadd scurld de e fort' iar dupd

eforruri fizice intense apare mioglobinuria'

Boala este transmisd autJzomal recesiv gi a fost descrisd la fra1i.

GlicogenozadetipVlboal"lHers-^pl"datolitadiminualiiactivifiliilosforilazei hepatice. Rezuliatul este o depozitare excesivd de glicogen la nivelul ficatului'

a;;ii;;c#,u maladie decedeaza, de obicei' in primii 2 ani de viald'

Glicogenoza d" t; vii _ apare datorita unui deficit de fosfofroctokinaza

muscular[ 9i eritrocitari J^"ti"1u fiind - o tezaurizare de glicogen in musculaturd qi

aparilia mioglobinutiei dupd eforturi musculare intense'

Glicogenoza o" fip viir _ caracterizata printr-un deficit de fosforilazo-kinazh cu

afectarea acliunii fosforilazei ia niuel.rl ficatului. Este caracterizatd prin hepatomegalie

datoratd acumuldtii in exces la acest nivel al glicogenului'

Glicogenoza O. tif if - jutorat' sc-Aclerii severe a activitalii fosforilazei hepatice

(ca in cea de iip VI). Este caracterizati clinic doar prin hepatomegalie'

t48

SINDROAMELE HIPEITGLICEMICE

Reprezintd stdrile caracterizate prin cre$terea nivelului glicernic peste limitelesuperioare ale normalului.

Din punct de vedere al evoluliei clinice sindroamele hiperglicemice se pot impdrliin acute gr cronice. Datoritd faptului cd cele acute insolesc diverse afeclilrni severe 9i se

datoreazd unui dezechilibru temporar al mecanismelor homeostatice, evolu6nd doar ca unepifenomen al afecliunii cauzale, sunt lipsite de imporlan{d patogenicd.

DIABETUL ZAHARATDiabetul este considerat a fi un sindrom care cuprinde un grup foafte heterogen de

tulburdri metabolice, cu etiologie diferila, dar oare au in comun hiperglicemia, asociatd cu

modificiri lipidice qi proteice importante.in august 1921 Paulescu a sugerat cd lipsa secreliei pancreasului endocrin ar putea

explioa principalele simptome ale diabetului zaharat qi anume: cre$terea in s6nge gi urinh aglucozei, a ureei gi a corpilor cetonici. Toate aceste fenomene au retrocedat in mod

spectacular atunci cAnd animalele diabetice au lost injectate cu un extract pancreatic cu

proprietdli hipoglicemiante preparat de Paulescu. El a denumit acest extract pancreina 1i

l-a considerat drept hormonul antidiabetic al pancreasului.

in noiembrie 192I cercetatorii canadieni Banting qi Best au preparat, din insulelepancreatice, cu proprietati hipoglicemiante, isletina, numitd apoi insulina, pe care au reuqit

s-c pnrifice, pundnd-o la dispozilia bolnavilor de diabet. De atunci, a inceput era insulineiin tratamentul diabetului zaharat, iar patogenia acestei boli a fost dominatd de concepfiacaren{ei insulinice.

ClasificareDe-a lungul anilor clasificarea qi terminologia diferitelor forme de diabet s-au

schimbat, in prezent fiind propusd gi acceptatd prezentarea fbcutd de OMS in 1985.

I Clasele cliniceA - Diabet zaharat

- diabet zaharat insulino-dependent (tip I)- diabet zaharat insulino-independent (tip II), cu sau fhrd obezitate- diabet zaharat asociat malnutriliei

B - Toleranld alteratd 1a glucozd- ldrd obezitate- cu obezitate- asociate cu unele condilii sau sindroame

C - Diabet zaharat gestalionalII Categorii cu risc statistic persoanele cu toleranld normal6 la glucozS, dar care au unrisc crescut in aparitia diabetului

- tulburare prealabilS a toleranlei la glucozd- tulburare potenliald a toleranlei la glucozi

Deqi diabetul este o boal6 foarte heterogend, totu$i multitudinea formelor ar putea

practic fi inclusi in una din primele doui forme clinice (tip I - insulino-dependent qi tip II- insulino-independent).

Etiopatogenia diabetului zaharat de tip I - apare frecvent inainte de 35 40 de

ani avAnd o incidenld maximd in jurul vdrstei de 14 ani. Instalarea simptomatologiei este

cu atAt mai bruscd cu cdt debutul bolii este la o virstd mai micd. Tratamentul cu insulindface ca simptomatologia clinicd sd dispard qi s5 fie evitate complicaliile cronice ale bolii.F'recvent, la un interval variabil de la instituirea tratamentului ou insulind, se inregistreazdL

un fenomen de remisie tranzitorie (cAteva sdptdmAni, luni, rar ani) in care intreruperea

149

tratamentului nu modifica valorile normale glicemice. Se recomandd chiar qi in perioadele

deremisiecontinuareatratamentuluiinzulinicindozemici,continuarearegimuluialimentar 9i controlul frecvent al glicemiei qi glicozuriei'

Studiirecenteauaratat"cainmome''tuldiagnosticdriiacesteiformedediabetzaharatceamaimareparteacelulelorp-pancreatice,secretoaredeinsulind,suntdistruse.lnstalarea clinicd a boiii este zgomotoasd 9i are o evolulie rapidd spre cetoacidozA severd'

Perioadapremanifestdinsdare"oevolulielentd,stadiald,intinzAndu-sepeoperioadldeaproximativ l0 ani. ,. :-:^ .^-^,:^.-

prima lazd a diabetului tip I se caracterizeazd printr-o predispozilie geneticd,

predispozilie identificatd in "ea -ai mare pafie prin prezenJa unor mutalii in structura mai

'*urto, g.n. aparlinand sistemului HLA. Modul in care actioneazd diferitele alele HLA cu

p"i""fi"j diabetogen este probabil legat de o reaclie imund exageratd fa!6 de unele antigene

exo- sau endogene."'" --f" l;"; fazd a bolii se presupune intervenlia unor factori de mediu (virali, toxici,

alimentari) care pot modifica ,tru"t*u proteinelor clin compozilia celulelor p-pancreatice,

urtr"r in"a, ele capdta proprietdfi antigenice. impotriva lor incepe producerea de anticorpi

specifici, capabili si distrugi celulele pancreatice p-secretoare'

A treia etapd patogenicl este reprezentatd de rdspunsul inflamator al -insulelor

Lang"rhan.. manifestai priitr-un p.o..* d" insulitd lnsulele Langerhans sunt infiltrate cu

*on"o"ite/-ac.ofage qi limfocite T avtivate. ln contextul acestr-ri proces autoimun

distructiv se elibereazd o serie de mediatori biochimici dintre care cele mai active par a fi

interleukina 1, factorul de necrozd tizulard qi interferonul. Citokinele eliberate in urma

fro."r.lo, imune aclioneazi prin producere cle radicali liberi ai oxigenului qi ai oxidului

n'itric amplificind procesele distmctive celulare'

Oiiectivizarea instalirii ireversibile a diabetulr-ri tip I il reprezinti punerea in

evidenlI a procesului <le insulitd. Studii histologice arati lipsa Branulelor" insuli"]t-t lincelulele B-pancreatice qi prezenla infiltratelor inflamalorii de tip imun ln lazele avansate

ale bolii celulele B-secretorii llpsesc aproape complet, ceea ce corespunde cu secrelia

insulinicd foarte scdzutd.

Relaliadiabetzaharattiplgiuneleinfecliivirale(parotiditd,rltbeold'mononucleoz6infeclioasi,infecliicucitomegalovirusqiCoxsackie)esteinterpletata,maicurand ca avdnd rolul de factor de ugruuur" u unui proces diabetoger-r latent. ct't evolulie

ler.rtd incd, dar decompensat de stresul infec!ios'Etiopatogenia diabetului zaharat de tip

tipul L Boata debuteazd de obicei dupd vdrlaII - este mult mai frecvent intalnit decat

de 40 de ani gi apare preponderent la

persoanele cu exces pondcral.' in etiopatogenia diabetului zaharat tip II au fost incriminaii mai mulli factori. . _ _

Factoiii gJnetici deqi caracterul ereditar al diabet'lui zaharat lip II este mai bine

exprimat, baza Ja genetic5 este mai putin cunoscutd. cert este c6 transmisia delectelor

mJqtenite este polilenica, fiind implicate gena insulinei, cea a receptorului insulinic' a

transpoftorilor ie glucora qi alte gene care controleazd secvenle metabolice post-receptor.

DecelemaimulteoriprimaSecvenlafiziopatologicaaparutaesterezistenlaperifer.icd crescuta la ac{iunea insulinei. Aceasta se traduce printr-o scddere a consumuhLi

periferic de glucozd. in aceastl lazd rlsp'nsul secretor B-pancreatic este incd normal.

bentru a invirige aceastd rezistenJi perit'erica crescutA creEte secrelia de insulind qi apare un

hiperinsulinisi funclional. Crizele de hiperinsulinism stlnt insoqite hipoglicemie qi ca

urmare consum crescut de alimente 9i cregtere in gretltate'

Treptat(dup[oevoluliedecdlivaani)seinstaleazdocleficienjdinsecreliainsulineigi apare hipergiicemia persistentl. Menlinerea crescuta a valorilor glicemice asociati cu

,,rp.uroti.iiur.Iu funcliei p_pancreatice induce o serie de tulbur[ri secundare: scaderea

150

caracterului pulsator al insulinei, intdrzierca secreliei de insulinb cu un oarecare decalaj

fa{a de cregterea glicemicd, iar in final scdderea absolutd a secreliei de insulind.Factorii de mediu - sunt reprezentali de stres qi procesul de urbanizare, de factorii

nutrilionali, chimici, activitate fi zica.

Stresul gi procesul de urbanizare sunt factori de mediu ce pot induce apariliadiabetului zaharat tip II la persoanele cu susceptibilitate geneticd. influenla diabetogend a

stresr;lui poate fi atribuitd hipersecreliei hormonilor de contraregiare, care pot decompensa,

pe fondul unei predispozi{ii genetice, un metabolism glucidic fragil.Factorul nutrilional este un element impo$ant in etiopatogenia diabetului zaharat

tip II. Dezvoltatea industriei alimentare modific[ profund stilul de alimentalie al omuiui

datoritb produselor rafinate cu densitate calorici mare sdrace in fibre vegetale'

Dislipidemiile, hipertensiunea arteriald, hiperuricemiile sunt factori adjuvanli diabetogeni.

O serie de substanle chimice utilizate in agricultura intensivd gi in industria de

prelucrare ;i conseware a alimentelor pot avea un rol pancreato-toxic probabil de tipaloxanic.

Activitatea fizicd creqte sensibilitatea la insulind, ameliordnd toleranla la ghtcozdt

sedentarismul avdnd efecte inverse. Efortul fizic are un efect protector impolriva aparilieidiabetului zaharat tip Il la persoanele cu predispozilie geneticd pe de o parte datoritaameliorlrii sensibilitelii la insulinl, iar pe de altd parle datoritd prevenirii obezitdiii.Obezitatea androidd este str6ns corelatd cu diabetul zaharat tip II. Creqterea in greutate laaceqti bolnavi se asociaza cu cre$terea intoleranlei la glucozd qi tercerea diabetului chimicin diabet clinic manifect sau agravarea diabetului deja prezent.

Evolulia bolii este cronicb iar atunci cAnd indicaliile terapeutice sunt respectate

rdspunsul la tratament este bun. Un pacient bine echilibrat poate prezenta o evoluJie

indelungati a bolii ldrd simptomatologie qi complicalii. Nerespectarea insd a tratamentului,a regimului alimentar qi de via{d (evitarea stresului, a excesului ponderal) face posibildaparilia complica!iilor acute gi cronice.

Speranla de viali a pacienfilor diabetici, in general, reprezintd cel mai importantindicator al calitd{ii ingrijirii acestor bolnavi. In cida progreselor inregistrate in ultimeledecenii, atAt in ce privegte conduita terapeuticd, cAt qi etiopatogenia bolii, durata medie de

supravieluire a bolnavilor cu diabet zaharat, continui s[ fie cu aproximativ 10 ani mai micddecit a persoanelor nediabetice.

Principalele cauze de mortalitate sunt reprezentate de complicaliile acute sau maiales cronice. Ambele tipuri au aceiagi cauz[ insuficien{a absolutd sau relativd de insulindgi mai ales evolulia cronici a hiperglicemiei care induce modificdri ale tuturor lanlurilormetabolice, ale echilibrelor hidro-electrolitice qi acido-bazice.

Efectele negative ale hiperglicemiei cronice au incercat a fi explicate prinmodificdrile pe metabolice pe care le induce valorile indelung crescute ale glicemiei.Pentru susfinerea acestei aserliuni existd mai multe argumente:

- gravitatea leziunilor microangiopatice gi neuropatice pare a fi ?ntr-o strAnsd

corela{ie cu valorile crescute ale glicemiei gi durata lor;- leziunile degenerative cronice specifice retiniene, renale, nervoase, apar qi in

diabetul experimental la animale;- transplantarea unui rinichi normal unui pacient diabetic este urmat6 de aparilia

leziun ilor specilice de nelropatie:- leziunile specifice diabetului zaharat ru sunt intAlnite in absenla hiperglicemiei.

Dintre modificdrile metabolice cele mai importante pe care le induce prezenla uneihiperglicemii cronice sunt: glicozilarea proteinelor gi stresul oxidativ.

Glicozilarea proteinelor este o alterare a metabolismului proteic ce se

des{Eqoard pe doud cdi:

t5l

I glicozilare neenzimaticd , se rcalizeazl direct propo4ional cu concentralia

glucozei in iange qi cu durata meniinerii ei. Nu are nevoie de o mediere enzimatici,

llucoza fixdndu-se pe o extremitate terminald a lanplui peptidic qi formdnd o cetoamini

sltabila, numita fructozamind. catabolismul proteinelor glicozilate d5 nagtere unor produEi

lrnali de glicozilare avansatfi care rcalizeazd legdturi peptidice anormale' prezente mai ales

in moleculele de colagen.Glicozilarea pioteinelor circulante (albumina) modificd legarea lor de membranele

bazale ale endoteliilor vasculare qi faciliteazd trecerea lor excesivi in spaliul extreacelular

sau in urina finali.Glicozilarea neenzimaticd afecleazd qi proteinele structurale modificAnd funcliile

indeplinite de acestea la nivelul vaselor, nervilor, ficatului, qi a altor organe. Produqii

avansali de glicozilare stimuleazl sinteza interleukinelor (ll-l), care la rAndul lor, au

efecte de p-lif"t*. a fibroblaqtilor, a celulelor musculare, endotelialeqi mezangiale

constituindu-se in felul acesta leziunile iniliale degenerative'

2 - glicozilarea enzimaticd a proteinelor - intereseazi mai ales colagenul qi

proteoglicanii (componentd importanti a proteinelor structurale vasculare, nervoase $i

colagenice)." in condiiii de hiperglicemie cronici cregte rata de sintezi a colagenului qi scade

degradarea 1ui. Ap*e o i"r,mulute in exces de colagen in membrana bazald glomerulard cu

inirogarea ei, Piocesul se petrece identic Ai la nivelul pielii - explic[ ingroqarea qi

tulburdrile trofice cutanate, in gingii explicd aparilia parodontopatiei, in muqchi qi

tendoane explicS.scdderea mebilitdtii articulare qi aparilia arlropatiei'

Stersui oxidativ consta in aparilia in exces a radicalilor liberi extrem de reactivi.

in condiliile unei hieprglicemii cronice are loc activarea procesului de autooxidare a

glucozei cu eliberare de radicali tiberi de tipul oH-, capabili s[ altereze acizi nucleici 9i

,lufn".ou.. molecule lipidice gi proteice. Peroxidarea lipoproteinelor cu densitate joasa

pare a juca un rol imporlant in inducerea leziunilor macrovasculare intAlnite la diabetici.

Fro.".r,l de oxidare lipidica intereseazl atat lipidele circulante, cat gi pe cele prezente in

membranele celulare sau in teaca de mielin6.Dintre complicaliile cronice ale diabetului zaharat cele nlai fracvente sunt:

- Nefropatia diabetic[ - face parte din microangiopatia diabetica. inrudindu-se ca

mecanism patogenic cu retinopatia qi se caracterizeazd prin ingrogarea membranei bazale a

capilarelor glomerulare, aparilia leziunilor nodulare gi fibrozi glomerulard difluzd.

Proteinuria eite principala manifestare clinicl 9i evolueazd de la microalbuminurie pAnd la

proteinurie clinicd ce depdgegte 500 mg/zi- Retinopatia diabetici - leziunile microvasculare ce o caracterizeaza sunt extrem

de heterogene, atat ca aspect, moment al apariliei, cAt $i ca potenlial evolutiv.- Neuropatia diabetici - reprezinta afectarea nervoasd datorati tulburdrilor

metabolice specifice diabetului. Se caracterizeazd prin disjunclie axo-glial1, atrofie axonald

qi denmielinizare segmentafA. Se manifestd prin diferite forme clinice de tipulpolineuropatiei distale simetrice, neuropatiei acute, neuropatiei hiposenzitive, motorie,

truncale sau vegetative.- Macroangiopatia cliabeticl este reprezentatd de interesarea vaselor mari cu

diametrul de peste I mm. Deqi orice vas mare poate prezenta leziunile caracteristice acestei

complicalii, Cele mai frecvente localiziri sunt: coronarian, vasele membrelor inferioare 9i

cerebrale. Modificlrile structurale se datoresc proceselor de glicolizare enzimaticd 9i

neenzimaticd a proteinelor structurale, in special a colagenului, care reprezint[ componenta

impoftantA a !esutului de susJinere din jurul vaselor.

coma cetoacidozica - se caracterizeazd printr-o scadere a pH-u1ui sanguin sub

7,20 gi/sau a HCO:- sub 10 mEq/L. Severitatea cetoacidozei nu este intotdeauna corelat[ ctt

152

niveleie crescute zrie glicer-'.riei. Decl:rnqarea ei este in 60 % din cazuri dc ca-trc initctii.inl.,rei rnroc,rrciic acttt, l,eui,Jetti rastulat c,.',cl'ral. i'in!rrni etc. ir, l0 ^' clitr clzuricleclanqarea comci celoacidozice se datoreazi inireruperii 1r'atamentului, iar in restul dc 200/o din cazrtr declangarea comci este datoratai cliverselor alte cauze {sarcini. stres. abateri

alimentare).in cctoacidozd diabetici se aiulige la o concetttralie plasmatici a corpilor cetonici

de rL:ste 5 mllq/L si chiar miri mare (15 "20 mEqil-). Sc datorepte mobilizArii in exces a

acizrlor glaqi libeli clin lesutui :rdipos ci;itoriti hipoinsulin jsm ului qi sciderii hepatice de

n.ralot.iil-CoA daloriri ercesului de ghicagon. ln consecinti metaboiismtrl oxiciativ al

trigliceiidelor este Ceviat spre prcciuciia de corpi cetcnici ce nu pot fi utilizati in intlcgiinela perit'elic. Carabolisn.rul lipiclic crescut se insofe$te qi de o cre;tcre a catabolismuluiploleic lapl ce acccntueazi qi mai rnult delicienla insulinicd. Tulbur5rile mctaboiice sunt

ccmplcxe $i antreneazi la lindul lol tulburari hidlo-electrolitice complexe. Un factor

agravant il constituic dezechilibrul h idrcelectrolitic rezultat prir.r spolierea hidricii r;i salinia orgiinismului (viirsdturi. dir,r'ee). Dcshicli'atarea produsd de glicozulie ;i poliuric duce 1a

cre;terea corpilor ceionici in sdnge. la sporirea radicalilor acizi gi aglavarea sindromului. lninstalarca comei diabeiice sc dcscriu mai tnulte stadii :

Lstttliu! de iLc iQp2!1y9y!9111!4 - itr care glicemia ajunge la 3 - 4 gr la mie 9i apaleglicozuria. cetonuria, sciderea rezervei alcaline; rnanifcsLarile clinice in acest stadiu fiind :

setea, deshidratarea, clispneea.1..::.ttliul de precomd - in cate fenomenele clinice sunt accentuate de rtn tablou

umola.l mult rnai compiex: deshiclratdri. hiperglicemie, hiperlipemie. hipercetonemie qi

cctonurie, osmolaritalea plasmaticl peste 325-350 mOsnr/I, pH sanguin de 7.20.3.Stutli de comd - al5tuli de sirnptomatclogia complexii gi polimor'fb prezintf, un

tablou biologic dorninant de dezechilibru hidroeleclrolitic Ai acidozi.In cazuriie in carc coma dizrbetici iru durcazd de prea mult timp, iar hipotensiunea

afieriald este in limitc relativ normalc, qansclc de suptavie{uire - in urma unui lrat?.mcntcorcct sr.int loarte mari. Piognosticul clevine grav c6nd co a este mai vechc,hipctensiunea mai plofunda gi mai rezistenti la tratament. hipokaliemia prezent[ cuhemoconcentratie qi rnai ales dacd existd comgrlicafii de tipul eclem cerebral, necrozdrer.ialh tubulari acutd. infarct miocaldic, pancreatite. edem pulmonar sau alte urgenlen.rcdicale maj ore.

- Cona hiperosmolari fbl i cctoacidozd apare la un bolnav cliabetic tip II cr.r

osmolaritate plasmatici de peste 350 mOsrn/L gi caracterizeazir in gcneral pacienlii care auncglijat tlatamentul qi prezinta lm proces evident de ateroscleroz[ sistemicd. Pe acest londdeclanqant (lulburdrile secundare atctoscterozei cereblale care altereazd sistemulosmoreglator) apare 9i se accentueazi deshidratarca hipertond. Absenla cetoacidozei csteexplicatd plin prezenta capacilatea insulinemiei plasmatice (prczenti in aceastd iormi de

diabct) de a inhiba cetogeneza. dar prea mici pentru a preveni hiperglicemia.

i 5:l

Acumulare de B-hidonbutarat si

acid acetoacehc m singe

ACIDOZA METABOLICA

Hip ero smolantate

Fig. 52 prezentarea schematicd a principalelor mecanisme fiziopatologice din cetoacidozi

F'IZIOPATOI-,OGIA METABOLISMULUI PROTEIC

Proieinele sunt constituienli esen!ia1i ai materiei vii. Fiecare specie animald, fiecare

lesut, sunt caraclerizale printt-un anumit tip de proteind structurald care la conferd direct,

sau indirect, specifi citatea.Proteinele sunt substanle organice cu moleculd mare, ln constitulia clrora intrd C,

H, O, N qi uneori S, P, Fe.

Cuvdntul proteind derivd din "proteios" care in limba greacd inseamni primul sau

de primi importan{i. Acest cuvAnt a fost utilizat pentru prima datd de cdtre Mulder, in1839, pentru a defini o substanld pecare el o desemna detept "fdrd indoialit cea mai

importontii dintre toate substanl.ele cunoscute ale regnttlui organic".incercdri insd, de a elucida structura chimicd a proteinelor s-au fEcut inci inainte

de Mulder.in 1810 Wollaston izoleazd cistina dintr-un calcul urinar iar in 1819 Proust

descoperd leucina. Cea mai importantd contribu{ie in descoperirea structurii proteinelor a

adus-o Braconnot care in 1820 introduce metoda hidrolizei acide gi reuqeqte sd izoleze

leucina din hidrolizate de mugchi Ei 16nd qi glicocolul din hidrolizate de glicerind.

Degi Liebig descoperi in 1846 tirozina folosind aceastd metodd, valoarea tehniciilui Braconnot nu este tecunoscutl pdnd in 1865, cAnd Cramer izoleazd serina dintr-unhidrolizat acid de fibroind din mdtade.

Prin utilizarea hidrolizei acide, pAni la sfirqitul secolului XIX, s-au mai izolat inca

11 aminoacizi din diverse proteine. Pe mdsuri ce progresa izolarea qi identificarea noiloraminoacizi, a devenit tot mai evideny faptul cd ei reprezinti unitdli structurale ale

proteinelor. Orice proteind este constituitd dintr-un anumit numdr de aminoacizi.Aminoacizii pot fi reprezenta!i prin formula generald:

NHzI

R- CH-COOH

in care gruparea -

CH -COOH

este comune iarI

I

NHzindividualitatea aminoacizilor este determinati de natura gmpdrii R.

O caracteristicd chimica importantd a aminoacizilor este capacitatea grupuluiamino al unei molecule de a reacliona cu grupul carboxil (COOH) al alteia, cu eliminareaunei molecule de apl (reaclie de condensare). Legdtura ce se formeazi intre aminoacizipoartd denumirea de legiturl peptidici iar produsul reacliei este un dipeptid. Numdrulaminoacizilor din molecule variazd foarte larg:

- de la 3-4, in protamine (sturina gi salmina din peqte) la cateva sute in moleculele

virusurilor. Acesta este gi motivul pentru care greutatea lor moleculard variazd intre 2000,pentru protamine Ei 40 milioane, pentru virusul mozaicului tutunului.

155

Deoarece moleculelcl constituite din legarea mai multor aminoacizi sc numescpolipeptide, proteinele pot fi considcrate ca polipcptide extrem de complexe^ adesea ele

fiind constiluite din mai multe lanturi polipeptidice legate intre ele.

Secvenla spccifici a aminoacizilor in lan{ul polipeptidic constitr.rie structuraprimari a unei proteine.

R.isucirile lanlurilor polipeptidice (uea mai obi$nuitd fiind cea a unei spirale de tipo-helix), inlr-o structura con.rplexi, men(inuti prin legaturi disulfidice sau de hidrogen,constituie structura secundari a protcinei.

Aranjarea lanlurilor risucite, in straturi, cristale sau fibre specifice, constituiestructura tertiari a protcinei, structura menlinuta de forle interatomice slabe, cum suntlegiturile de hidrogen sau fbrlele van der Waols.

Structurile secundare gi terliare sunt determinate cie sccvenfa aminoacizilor din1an1ul polipcptidic dcoarecc grupdrile chimioe ale aminoacizilor din lan! dirijeazi rlsucireaspecifici (structura secur.rdard) qi apoi stratihcarea, inminunchierea sau plierea lanlurilorr[sucite (structura tertiar[).

Structura cuaternari constd in agregarea a doud sau mai multe molecule identice,intr-un complex heteroproteic (cx. hemoglobina).

Numirul de aminoacizi $i posibilitdlilc multiple de conrbinarc a acestora (cca.lmilion), explicd marea valiabilitatc a proteinclor naturale. Mai mult dccit atit, in afaraproteinclor oonstituite nnn.rai din amino:rcizi, care alcituiesc grupul proteinelor simple(protamine. histor.re, albumine, globulinc) cxisti qi un grup mare al proteinelor conjugate,rezultate din combinarea proteinelor cu o grupare chinrici dc altd naturd: nucieoproteine,cromoproteine, glicoproteine, fosi'oproteine, metaloproteine.

In celule, proleinele sunt reprezentate atat de proteinele structuralc, cdt q;i deenziinc. Proteinele structurale participi la oonstituirea membranelor celulare. nucleare;ialc org.:nitelor intracelularc, controlind futrclia ar:cstor str-ucturi qi asigurAnd rezistcnla latraclirure a strucLurilor celulare.

Suferind un permiu.ent proccs cle uzuri (degradarca ;i reconstructia col.ltinud a

protcinelor celulare in organismul uman variazi intre 400 5i 800 g protciue pe zi),re{ircerea proteinelor sc rcalizcazi in princrpal prin aport proteic aiimcntar dar 5i printransfer proteic intcrtisular. Per.rlru asigurarea unei barlanle echilibratc este necesar un aportalimentar de aploximativ I gr'kgcolpi zi de proteine alitrlentare cu tut colltiltul adccvat dcarninoacizi eser.rtiali si neesentiali.

Cei opt aminoacizi esen{iali gi necesarul zilnic sunt prezentali in tabelul 9:

"fab. 9 Aminoacizii esenliali gi necesarul zilnic

Liz,ina 96 nrgl r.iptofanui 30 nrglvletioninll fl6 mgValina 16lmg'l reonina 87 mgLeucina "125 mgIzoleucina 90 mgFcnilalanina 169 nrg

NeputAnd fi sintetizali in organism, acegti amonoacizi esentiali trebuiesc aclLrgi prinalirlentalie, in cantitir{i corespunzdtoare. i-a acegtia. in peiioada de crcqtcrc. trebuiescadlugafi histidina qi arginina.

Plasma sanguinl contine un amestec extrcm dc complcx de proteinc cu origine,structura, metabolism 9i ftrnclii diferite. Variatiile protcinemrei totale qi rnaialcs alcdiverselor ci ftac1iuni, reflecti, intr-o allumitl mdsurd, deslhqurarea nretabolismului proteic

r56

din cehrle qi lesuturi motiv pentru care ocupa un loc important in cadml invesiigdrii curentc

a acestui metabolis;x in dir.erse afecliuni.S-au incercat panl a-cr,rm numeroase metode tle sepatare a proteinelor plasmatice

(saiificarea freclionatd, tratarea plasmei cu alcooi de d;verse concentratii,

ultracentrifugarea) dar metoda cea mai facild, rapidd qi cea mai utilizata in pfezent este

electroforeza, cu diversele ei varjanie (pe hArtie, in gei, imunelectroforeza).Bazat| pe proprietatea pe care o au proteinele irlasmatice de a migra intr-un cAmp

electric cu viteze dif'erite, in funciie de incdic[tura electricd qi dimensiunile moleculare,

prin elecirolorezd se separd albumirreie qi ceie patiu frec{iuni globulinice (alfa-1, alfa-2,

beta qi gama).Pdnd in momen'iul de fald se cunosc peste 100 de fractiuni proteice serice, din care

l5 reprezintd 96% din valoarea proteinemiei, iar restul totahzeazd 4%'. Deqi componentcle

acestui din urmd grup se gdsesc in ser in concentralii extrem de reduse, incit este aproape

impos"bii a fi decelate prin metodele ttzuale, ele au totugi o impofianld funclionalddcos.:bita riind consr iru ite din:- enzime (fosf'ataze, dehidrogenaze, amtlaze, transa-minaze, peptidaze, colinesterue etc);

- hormoni (eritropoetini, TSH, gonadotrofine etc):

- f,actori ai coagul6rii;- proieine transportoare ai unor hormonr (corticosteroizi, tiroxini) sau ai unor substante

metabolic active (transferini, ceruloplasmind, haptoglobind).Proteinemia reprezinti una dintre constantele umorale ale organismului, men{inuti

prin mecanisme complexe, incd incomplet cunoscute. Concentralia plasmatic[ a

proteinelor variazd,la adultul normal, intre 6,7 qi 8,4 9/100 ml plasmi sau 6'5 - 8 9/100ml ser.

Din punct de vedere calitativ se pot diferenlia urmdtoarele flrac{iuni principale ale

proteinelor plesmatice:I. FR.EAI-B{JMINE:

- fracliunea- 1 - cste o glicoprcteind - leagi tirozina gi calciul;- fracliunea 2 - este o lipoproteini -

2. .AI,BUMINE - reprezintd aproximativ 50-60% din totalul proteinelor serice qi au ogreutale moleculari de aproximativ 69000. Sunt sintetizate ia nivelul ficatului intr-un ritmde 10-12 g/zi, aceeagi cantitate hind catabolizatd. Aproximativ 60% din totalul albuminelorsc afli in spaliui extravascular.3. GLOBUI,INELE - prezintd patm fracliuni (alfa-1, alfa-2, beta qi gama). in grupul alfa

;i beta se gdsesc doui fracliuni de o mare importanld biologicd:- S!!g9p!pQa{e- - proteine legate de molecule glucidice qi

- lieqptqlqagk - proteine legate de rnolecule lipidice 5i care conferd grisimilorposibiiitatea de a fi solubile in ap[;i de a pitrunde in lesuturi.

a) - atfa-lglobulina - cuprinde patru fraclii, din care doud glicoproteine:- alfa- l -glicoproteina lui Schultze ce are posibilitatea de a lega bilirubina qi

- alfa- 1-glicoproteina cu greutate molecularl mici, oe trece u$or prin membranaglomerulard, gdsindu-se in proteinuria din sindromul nefrotic.

Mai existd gi o inter-a1{a-globulini (cr1-o2-globulina) care fixeazd electiv hormoniitiroiclieni numindu-se Tyroxin bincling globulin (TBG).

b) - alfa-2-globulina - grLrp in care existd zeci de ftaclii dintre care unele

srint glicoproteine iar altele lipoproteine. Din gmpul glicoproteinelor se desprind:- haptoghhina - leagd hemoglobina liberS; scade in anemii hemolitice qi in bolile

hcprrtice gi ereqte in inllamatri.- centloplasmina - ieag[ cuprul iar absenla ei std la baza maladiei Wilson; creqte in

sarcini 9i in infcc{ii,

15't

-transcortina-leagdhormoniicorticosteroizi;creqteinsarcindgiintratamentulcuestrogeni.

Angiotensinogenul, bradikininogenul, sunt deasemenea fracliuni ale grupului alfa-

2-globulinelor.c)-beta-globulinele-esteungrupdeglobulinealcatuitdinpatrufraclii,

dintre care cea mai imporlantd este Trans lerina sau Siderofilina care transporta fierul 9i

car" cregte in anemii feiiprive qi hepatiti gi soade in anemii hemolitice gi hemocromatozd.

o utta u.tu_gtotulina esie ueta-z-rr,t-gtotutina sau globulina 19-S, care este crescuta in

macro globulinemia Waldenstrom.d)- gama-globulinele - cuprind fracliile G' A' M' D 9i E' intervenind in

procesele imunologice.IgG - reprizint A '70-80% din imunoglobulinele serice qi au rolul de a neutraliza

toxinele iacteriene qi de a facilita fagocitiza microorganismelor' Ele confin anticorpi

urrti"orpi fag de antigenele polizaharid[e. Se gdsesc in sdnge, limf; qi lichidul interstilial

gi trec prin placenti de la mamd la frt''rgNi _ sunt impo(anli agenli aglutinanli $i citolitici cu ro1 de apdrare antibacteriand

tin - uu ptopti"tdli de anticorpi antimoleculari sau antialbumind'

iif - t"" r"ugirr.l., se gasesc la nivelul mucoasei respiratorii (in plasmocite) pi

digestivel Sunt respon"sabil" p.nt,',, hip"tttnsibilitatea imedi"'." d: jiq ?"d1,"*'- - ,rO - este principaL imunoglobulind secretoarie' deqi IgM 9i IgG sunt qi ele

prezent; in secrelii. Rolui principal al IgA este de a preveni invazia agenlilor patogeni pe'calea

mucoaselortracturiloi gastrointestinal, pulmonar' genitourinar'- - i_portunla proteinelJr rezultd din funcliile multiple pe care acestea le indeplinesc

in organism.Funcliacoloid-osmotici-esterealizatidatoritdproprietdlilorcoloidaleale

proteinelor. Albuminele fumizeazd peste 80% din- .presiunea oncoticd Un gram de

iiU,rniina pout" reline pAn[ la l8 mililitri de ap1. Prin hidrofilia lor, proteinele intervin qi in

,o"rr1ir1"..u presiunii ateriale. Menlinerea piesiunii arteriale se face pe de o parte prin

intervenlia proteinelor plasmatice, cu proprietalile lor hidrofile' iar pe de alti parte' se face

prin participarea hipertensinogenului, o alfa-2-globulind,-precursor al hipertensinei'

Funcjia in pIst."rea-echilibrului fluido-coagulant - proteinele plasmatice contin

factori necesari coaguldrii dar qi lizei cheagurilor de sAnge'

Funcfiainmen{inereaechilibruluiacido-bazic-Proteineleputdndu-sedisociainacizi slabi, pot da saruri alcaline (proteinat de sodiu), iar raporttl proteinat acid'/proteinat

de sodiu esie un adevlrat sistem ce concurb la ajustarea echilibrului acido-bazic ai a pH-

ulu i sangu in.Funclia de apdrare - este asigurah de fracliunea gama a globulinelor, antlcorpit

nifiind altceva decAt gama-globuline modificate dupd o anumiti matril['

Funcliadetransport.princaremoleculeleproteicevehiculeaz[oanumitlsubstar!A chimicd:

- vitamine - A, D, E, K, C, B12;

- hormoni - transcortina pentru steroizi qi TBG (Thyroxin binding globulin)

pentru tiroxind;loni - transferina pentru fier, ceruloplasmina pentni cupru;

- medicamente - sulfamidS, penicilin6, g\tcozizr etc'

Func{ia de transport a proteinelor plasmatice este atat de importantl incAt

Bemnholcl a vorbit de un a6evdraisistem de transport aldturi de cel reprezentat de sistemul

cardiovascular.oDupiBernnhold,boalaWilson(degenerescenfahepatolenticulard)esteo

tezaurismozd tisular[ datorat[ insuficienlei transportomlui plasmatic. Boala este o

158

eredopatie rarA, mo$tenitd, cu caracter autozomal reoesiv. Se caraclerizeazd prin depunentoxice de cupru la nivelul ficatului, creerului, rinichiului gi corneei. Gena responsabilS deacest defect a fost identificati ca fiind localizatd pe cromozomul 13. in aceastd boalaficatul nu mai poate sintetiza ceruloplasmina, datoritd unei leziuni genetice gi ca urmarecuprul circuld legat "slab" de albumind, ceea ce duce 1a aparilia depozitelor de cupru intoate lesuturile dar in special in ficat. Acesta reaclioneazd printr-o degenerescenlA hepaticace merge pdni,la cirozd, fapt ce scade gi mai mult sinteza proteicA qi drept urmare va cre$teqi mai mult cantitatea de oupru "liber" in circulajie.

o Un mecanism oarecum asemAnator, care apare prin diminuarea sintezei detransferind ca urrnare a unui deficit genetic, se observi gi in hemocromatozd (boalaVannoti gi Blanc).

o Icterul nuclear al nou-ndscutului este un alt exemplu de fulburare a functiei de

transport proteic. Bilirubina, a cbrei concentralie cregte prin distructia eritrocitelor qi

eliberarea hemoglobinei fetale, ar trebui transportatd de o albumind. La prematur insh,unde se constati o hipoalbuminemie, bilirubina in exces nu mai are pe ce sd se ftxeze.Apare o cre$tere marcatl a bilirubinei libere care difuzeazd, in SNC, in special in anumilinuclei, care sunt lezaJi iremediabil.

Tratamentul acestor prematuri cu sulfamide, aspirind sau alte medicamente ce sunttransportate de albumind, agraveazd situalia deoarece medicamentele, captate preferenlialde albumind, deplaseazd bilirubina legatd, iar nivelul bilirubinei libere creqte qi mai mult.

in felul acesta se descrie in patologia medicali un gmp distinc de maladii care aparprin insuficienfa de transport plasmatic a unor substa:rJe, insuficienld ce este provocatd fiede o absenlI geneticd sau cAgtigatd a fracliei plasmatice specifice de transpofi, fie de otulburare sau o alterare particulard a mecanismului de legdturd intre substanld gi suportulproteic specific.

Modificirile patologice ale proteinelor plasmatice

in patologia umanA repartilia frac{iunilor proteinelor plasmatice poate fi modificati.Aceste modificdri pot fi:

A - de naturi cantitativi global6 (hipoproteirremii qi hiperproteinemii)B - de naturi cantitativi intre diferitele fractiuniC - de naturi calitativi - Disproteinemii

A - Modiliciri cantitative globale - au o importante diagnosticd mai redusd fiind rare qi

deobicei nespecifice.1. Hiperproteinemiile peste 8 g% - apar in cazuri de hiperproduc{ie proteicd:

o inflama!iicronicer colagenozeo sarcoidoze, dar mai ales in:

o mielomo plasmocitomr boala Waldenstromo boala Kala-Azar

O pseudohiperproteinemie apare in caz de hemoconcentrajie.2. Hipoproteinemiile - apar in:

o sindroame de malnutritie qi malabsorbJiec tulburdri de sintezd

. hepatite cron ice agresiveo ciroze hepaticer amiloidozd

159

. pierderi excesive. sindrom nefrotic. afsuri. enteropatieexudative

O oseudohipoproteinemie se poate intdlni in hiperhidratdrile extracelulare'

DISPROTEtNENIII I"F"

Sunt modifrcdri de ordii cantitativ gi/sau calitativ ale proteinelor plasmatice insolite

de modificarea raportului dintre fracliuni'

Pot fi ereditare sau ca$tigate' :ir^ ,'r^ -rrn+ -oi e..enfitale iIlipoalbuminemiif "

- 'i-in in toate disproteinemiile Ele sunt mai accentuate in

cantl:a

a

deficitului de aPort - subnutri{i;

malabsorbliei - Pancreatite,- enterite;

deficitului de sintezd - hepatite cronice'- ciroze;

o pierderi masive - sindrom nefrotic'- diaree.- steatoree'- fistule intestinale'- infeclii qi intoxica{ii cronice;

o analbuminemie - sindrom con,*-:ti31;, lrna sau mai multe din subfracliile sale fiind

Iliperalbuminemiile - intereseaza u3a ,11

,ina.ou.Jitttaf"ite frecvent in patologia medicald'

T;,IE:;;:":;;";,|ri,io"ii;r'^.::":::t:_:,:::i,,'ll*Ti,lT"\"".'ff ;i'"","uf"::;"^i;K:::#:,"fff

;;;ii*odin*,...uno't.ruialbumine/grobuline.#;:;;; l; JJ*'" u"ri l"flu''uto'ii "'on'"'tll :1T-"^'i::::::i :::,Y'i;#:z;;";';;:;;H;'l'::T,;;i;;;;;;"t11.: -^:*':::"""'.:'"i'Hxil:Til.,;:l'i#:,i1!!*^:^i",:;:ff;i", ililJ":" il'i;;;r";i. de o creetere a rrbrinogenurui'

slicooroteinelor 5i a VSH-ului'" sindro*ul este intdlnit in:

a

a

a

inflamalii acuter boli infec{ioase acute,

o reumatismul Poliarticular acut'

o febra tifoidi,o pneumonii etc'.:

infarct miocardic acut

neoplasmsindrom nefrotic - in care cresc masiv cr2 globulinele concomitent cu sclderea moderatd

u I gtotrrtin"tot qi scdderea accentuatd a alb,u-minelor'

z. itiir'i"r"it"uulinemiile - se intAlnesc constant in:

o hepatite toxice,o citoze,o sindroame nefrotice,

. neoolazii.' tt'"u*it1'ro",aglobulinemia izolat[ este prezentd numai in beta-plasmocitom'

j. Hipergamaglobulinemia tu";Jt;;tl ce1 mai frecvent intAlnit Camaglobulinemia

creqte in:o maioritatea infecliilor:

t6o

Y)Se

' baoterienc,. virale,. pa(azitare.

o bolile r1e colagen:r poliartritereumatoide.. sclerodeilnii,c LED.

. hepatite cronice qi ciroze hepaticc;o ieucemii, mielom multiplu etc.

De ceie mai multe ori insi sl corstatd o cregtere asociatd a unora dintre

-qr-rblractiunile giobulrnelor. Astfel:

" rnajoritatea bolilor inflamatorii cronice qi a tumorilor maliglre se insotesc de hiperalfa-gi hipergamaglobul inemii;e .in

cir.rzele hepatice apar hiper beta- qi hipergamaglobulinernii.HIPOCJLOBULINEMIlLElntereseazd de cele mai rnulte ori fracliunea gama qi apar:

e dupd radioterapie,c secundar unor infeclii cronice prelungite,

" ia denurriti,o in arsuri grave, sau ca o boali genetici transmisd recesiv, numiti agamglobulinernie.

E{ipoglobulinemia. congenitali - este legati de sex. Se transmite prin mame laccpiii de sex mascuiin. Boala este caracterizata prin lipsa plasmocitelor in timp ce

liniiocitele cireulante sunt in numir normal. Toate imunoglcbulinele prezinlA un nivel sericloarte scizni rar boinavii fa,c lrecvcnte infer:tii bacteriene piogene in lotrne deosebit degrave.

Hlpoglobulinemia de tip alimfocitar - este tot o boali congenitald, are un caracterautozomal recesiv ;i afecteaz.'a a-mbele sexe.

I{IPTRFIBRINOGENEMIILE - insolesc:o bolile cardiace (coronaropatii, IMA),o bolile rcnalc,c bohle Ce colagen,. boiile lrepatice.

" nccplaziile.IIIIPOFIBIilNOCENEMIILE - apar ca urmare a unei srnteze insuficiente a

librinogcnLrlui de c[tre ficat;i se intAlneso in:6 hepatite cronice ;i cirozc hcpatice,o rntoxicatii,o scorbut etc. sau defecte genetice de sintezl, boali cunoscutd sub numele dealibrinogenemia congenitald.

]\{ECANISME ETIPATOGENICEhbaterile de 1a homcostazia cuproteinemiei se pot realiza plin urmltoarele

necanismc:1. Delicit de aport - un post total prelungit, in condilii de for!6 majori, consumAnd inilialrezervele glucidice ;i lipidice. duce in celc din urmi la un hipercatabolism proteic, oadeviratd "autofagie" a tuturor lesuturilor. Cel mai frecvent insS deficitul dc aporl aparedatoritd unei ralii alimentarc prost echilibrate. Regimurile care nu asigurd. cantitatea deproteine corespunz5toare v6rstei" regimurile alinrentare s5.race in proteine de origineanirnald, cele care confin cantitdli insuficiente de aminoacizi escnliali, aminoacizi pe care

i61

organismul nu-i poate sintetiza, cat $i toate procesele care impiedicd digeslia sau absorblia

la nivelul tubului digestiv duc la o disproteit.remic prin acest mecanism de deficit de aport.

Carenla prelungitd de proteine duce la deteriorarea tuturor funcliilor organismului

cu catcr a exprimari prcgnante:

o "edem de foame" datorat hipoproteinemiei (cu hipoalbuminemie) 9i sclderiicousec u live a presiuniicoloidostnotice:. scdderii troficitAtii pielii 9i fanerelor, cu incetinirea vindecirii pldgilor datoritd

edemelor qi incetinirii formdrii !esutului de granulalie;o leziuni hcpatice;o scdderea rezistenlei lata de infectii;o anemie prin deficit dc proteinc Ai fier;. osteoporozd qi incetinirea lormarii calusului datoritf, deficitului in sinteza matricciproteice oaselor;e pcrturbdri gastrointestinale.

Hipoproteinemia prin deficit de aport estc rtrteori pur6, cel mai frccvent ea este

asociat[ gi cu alte carente (vitaminice, minerale), realizind astfel un sinclrom pluricaren!ial

care poate irnbr[ca multiple forrne.2. Delicit de sintezi - r'uecanism care deqi este de foarte multe ori ncglijat, prezinti o

importan{i deosebita pentru c1 inica.Scdiul principal al proceselor cle sinteza a proteinclor seafld la nivclul flcatului,

care dispune de intregul arsenal encrgetic ai enzimatic necesar. Afectarea parcnchimuluihepatic, prin hepatite cronice. ciroze hepatice, ictere mecanice prelungite etc.' este collstant

insotita de tulburdri in sinteza diferitelor fi'acliuni proteice Iare loc dimirruarea colilinutululde albumina qi fibrinogen plasmatic, scadc procesul de fornrare a unor importanti factori ai

coaguldrii (protrombini, proaccelerind, proconvcrtind, convertini) qi apar dcrcgldri ale

nivelului unor enzime]. Sinteza proteic[ poate fi iulburatd la toate nivelele sale (tcrtiar,

secundar, primar) qi poate afecta orgauele care au un turnovcr proteic foarte activ (crecr,

miocard, rinichi, ficat).Aceastd grupd de disproteinemii poate fi unnarca a unui defioit a aparatului genetic,

responsabii de sinteza unci anulnite proteine plasmatice:o analbuminemia - boali rarf,, apare nrai ales la subiccfii monozigo{i niscuti din cisatoriiintre rude apropiate; examenele de laborator evidcn{iaz6 un VSH mult accelerat, iar lestele

de disproteinemie sunt pozitive, in timp ce alte probe lurrclionale hepatice sunt normaie;. deficitul de alfla- I -antitripsind sc iirsoteEte adeseori de al-ecliuni respiratorii qi mai ales

de emfizem pulmonar;. deficitul de ceruloplasmind se intAlneqte in boala Willson (degenerescen'fa

hepatolenticulari), cu depunere de cupru in lesuturi. nivcl scdzut al acestuia in ser qi o

eliminare crescutd in urir.r[,r deficihrl de siderofilini, cu repercursiuni asupra transpodului plasu.ratic al fierului gi

implicit asupra eritropoezei, se intAhreqte in sindromui nefrotic;ii in inftclii grave.

Alteori sinteza delectoasd poatc duce la lormarca unor ptoleine anormale - cum

este proteina Bence-Joncs din mielon.rui multiplu. Datoritd greutAtii sale nroleculare mici(pin[ la 37 000) aceasta poate fi elin.rinati prin urini qi identificata cu uqurin{i. Amiloidul,altf, paraprotcind (proteini anormald) apare in cursui supura!iilor prelungite, in tumori, lues

etc, crrculd in sAnge sub formi dizolvatd gi dupd extravazare se depune la nivelul unororgane - ficat, rinichi, splind - cere sufcr[ apoi un proccs de degenerescen{d.

3. Pierderi excesive - de proteine duc la rupcrca cchilibrultLi euproteic.

Dispepsiile orouice, toxicozele recidivante, cnterite Ei ettterocolitc repetale sau

cronice, dezinteriile prelungite, realizeazd u$or accst sindrom Ia sugalgi la copilul mic.

162

Hemoragiile cronice qi repetate, plasmoragiile de diverse etiologii, revarsatele

pleurale -sau peritoneale. supura{iile, arsurile etc., sunt insofite frecvent de hipo- 9i

disproteinemii.Pierderi proteice se mai intAlnesc qi in bolile cu catabolism crescut, in bolile cronice

consumptive (TtsC, lues), in bolile lebrile prelungite, in unele boli endocrine(hipertiroidism, boala Cushing) etc.

Dezechilibrele proleice au consecinle dintre cele mai gtave asupra organismului'Aceste dezechilibre sunt capabile sA anheneze modificdri la nivel plasmatic gi la nivelulstructurilor celulare gi chial subcelulare.

TULBURARILtr METABOLISMULUI ACIZILOR AMINATITulburirile metabolismului proteic pot interesa unul sau mai milli aminoacizi.

Nivelul plasmatic al aminoacidemiei, in condilii "a jeune" este de 35 - 65 mg/l0C ml, uniiacizi fiind prezenli in concentralii minime (triptofan, mationind), iar allii ating concentraliide 2 4 mg/100 ml (a;anina, valina leucina, izoleucina). Patologia aminoacizilor are invedere atAi nivelul lor sanguin cit mai ales cel urinar (aminoaciduria).

Hiperamninoacidemiile se caracle'rizeazl prin creqterea nivelului acizilor aminalidin sdnge ce poate apare in diverse circumstanle: cretterea aportului alimentar; perturbarea

procesului de sintezi proteicd, in boli hepatice; distruclii celulare posttraumatice,postoperator, dupi procese inflamatorii, in colagenoze, in sindroamele mieloproliferative;mobilizare excesivd de aminoacizi in fomele de hipercorlicism central (boala Cushing) 9i

perileric (sindrorn Cushing).Eliminirile urinare ale aminoacizilor se cifreazd la valori de i00-150 mg/zi. Sunl

stiri patologice variate care se caraclerizeazl prin creqterea elimindrilor de aminoacizi pe

caie urinard. Ele pot fi selective sau globale. Aminoaciduriile pot avea la bazl fie unmecanism primar genetic, fie pot apare ca o reaclie secundari.

A. Aminoaciduriile genetice - apar datoritd unor perturbdri in excrelia selectivi a

unui aminoacid sau a produqilor de catabolisrn.l. Fenilcetonuria - oligofrenia fenilpiruvicf, descrisi de Ftilling in 1934, are labazdun blocaj al catabolizdrii fenilalaninei in tirozin6, datoritd lipsei fenilalanin hidroxilazei.

Bolnavii elimind oantitili mari de acid fenilpiruvic prin urind, eliminare care cre$te

odatd cu aclrninistrarea sporiti de proteine alimentare (majoritatea proteinelor alirnentarecon{in aproximativ 1 5% fenilalanind).

in urini se rnai gdsesc acizi indolacetici, acidul hidroxifenilacetic qi indican, toliprodugi rezultali din metabolismul fenilalaninei, care determini leziuri ale sistemuluinervos centrai (defecte de mielinizare, degenerescenjd chisticd a substanlei cenuqii qi albe)cu urmdtoarele consecin{e clinice: imbecilitate, tulburdri de cregtere, conulsii, etc.

Datoritd nivelelor scdzute de tirozind qi a implicdrii acesteia in biosinteza melaninei, copiicu acest defect au o infbliqare caracteristici (blonzi cu ochi albaqtrii gi tegumente palide).2. Alcaptonuria - Tirozina se transformd in acid homogentizinic sau alcapton sub

influenla unei enzime numitd homog enlizaoxidazS'. Caren{a oxidazei determinialcaptonuria. Boala are la bazd blocarea transformdrii acidului homogentizinic in acjdfumarilacetoacetic. Acidul homogentizinic, substanlS putemic reducdtoare, eliminat incantitdli crescute pe cale renald, fixeazl cu uqurinff, O: din aer qi cap[td o culoare bruni-castanie. Aceastd culoare apare mult mai repede gi mai intensd dacd urina este alcalinizatit

[alcaptonurie = eliminarea de urind care capteazit alcalineJAcidul homogentizinic arc un caracter pronunlat artrotrop depunAndu-se la nivelPl

cartilajelor arliculare ce capdtd o coloralie brund. Fenomenul a fost denumit "ocronozd". In

163

afara fixdrii articulare, acidului homogentizinic se mai fixeazd 9i lanazale, glandelor sebacee axilare, scleroticei etc.

3. Albinismul - este consecinta tulbur[rii catabolismului tirozinei'

nivelul cartilajelor

in aceasti situalie

F.liminare

nu se mai fomeazh melanina - pigmentul pielii.Pdrul qi pielea sunt de culoare albicioasd.

Deficiiui in sinteza pigmer,tului este atribuit unei insuficienle a tirozinazei necesare

lormdrii 3,4dihidroxialaninei (precursor al melaninei).

Albinismul poate fi:A. Circumscris - afecteazd numai anumite zone sau

B. Generalizat.Bolnaviiprezintd.fotofobie,nistagmus,astigmatism'uneorichiarorbire'

4. Boala urinilor cu miros de arlar - apare ca unnare a unor defecte de decarboxilare a

leucinei, izoleucinei qi valinei. Aceqti aminoacizi se acumuleazd in singe qi se elimina

urinar. Frecvent u".ri d"fi.it de metabolizare al aminoacizilor respectivi se inso{eqte de

leziuni nervoase.5. Boala flartnup - se caracterizeazi prin eliminarea urinard de serind, alanini qi valind.

Se datoreazd unor tulburdri de absorblie intestinald a aminoacizilor respectivi cat 9i a unor

deficite genetice de reabsorblie renal[. Apare un deficit de triptofan, esenlial pentni

formarea- acidului nicotinic 9i nicotinamidei (vit. PP) iar manilestarile clinice vor fi

similare celor din pelagrl: leziuni cutanate. ataxie cerebeloasi, confuzie mintali.

B. .dminoacidurii dobindite - se datoresc filtrdrii exagerate, tulburdrii

transpoftului activ transtubular renal, leziunilor tubulare ce perturba pragul renal

(intoxicatii cu plumb, mercur).Fiziopatologia metabolismului nucleoproteinelorNucleoprotelnele sunt constituienli celulari prezenli in nucleu (reprezintd

principalul constituent al genelor) qi citoplasmi (exercitd funclii enzimatice fundamentale

n".".u." sintezei proteice)-. in structura nucleoproteinelor intrd, alSturi de acidul fbsforic,

ribozi, dezoxiribozd, baze purinice gi pirimidinice. Nucleul purinic formeaz[ dou6 baze

purinice (in frurclie de radicalii amino sau hidroxi grefali in anumite pozilii): adenina qi

guanina.Purinele la om au trei provenienle: catabolismul nucleoproteinelor celulare. sursa

exogenA (alimente ingerate) qi biosinteza "de novo" din elementele constitutive.

Deg'radarea bazelor puiinice se face printr-un proces de dezaminare 9i oxidare pdnd la

stadiul de acid uric. Acesta poate fi eliminat prin rinichi dar existi qi posibilitatea uricolizei

intestinale sub influenla bacteriilor florei intestinale. Excrelia renali de acid uric este de

aproximativ 150 400 mg 124 ore. Creqterea eliminirilor de acid uric poar1l denumirea de

hiperuricemie. Hiperuricemia. in func{ie de etiopatogenie, poate fi primard (in GutS 9i

Boala Lesch-Nyham) 9i secundari (insoleste alte stiri patologice)'

Fig. 53 Degradarea bazelor purinice pana la stadiul de acid uric

Hiperuricemii primareGUTAEste o boald metabolic[ ce are la bazd hipemricemia consecutivd fie

hiperproducliei de acid uric, fie eliminirii deficitare a acestuia.Boala este cunoscutd inch din antichitate gi a fost descrisd de Hipocrat ca fiind o

afecliune in care suferinla se scurge "picdturi cu picdtu5" in articulafii. Caracteruldominant al bolii este artropatia gutoash localizati cu predilectie la nivelul articulaliilormici gi insojitd de fenomene locale inflamatorii, evolulie benignd cu pusee de acutizare.

Inilial s-a crezul cE boala este apanajul claselor piturilor bogate de oameni careconsumau in exces proteine de origine animald. in timp multe teorii patogenice s-audezvoltat in legdturi cu aparilia qi evolifa bolii. De fapt prin termenul de gutd se in{elegeastdzi un grup de cel pu{in noui boli metabolice caractetizale prin cregterea concentralieiserice a acidului uric (hiperuricemie). Guta poate fi primard sau secundard. Guta primaraeste rezultatul direct al produoliei crescute sau excreliei scdzute de acid uric pe cAnd gutasecudard apare ca o consecinld a unor boli primare insoliete de hiper-uricemie.

Fiziopatoiogia gutei este strans corelati cu metabolismul purinelor. La nivel celularpurinele sunt folosite in sinteza acizilor nucleici, adenozin trifosfatului (ATP), a adenozinmonofosfatului ciclic (cAMP) gi a guanozin monolosfatului ciclic (oGMP). Acidul uriceste un produs rezultat in urma degraddrii bazelor purinice (fig. X) La bolnavii cu guta seremarcd o accelerare a ratei de sintezd qi degradare a purinelor cu o supraproductie de aciduric. La acegti indivizi dieta restrictivd nu influenleazi nivelele serice crescute ale aciduluiuric. Acidul uric se elimind din organism in cea mai mare pafie pe cale renald. Uralii sefllreazra la nivel glomerular iar reabsorb ale acidului uric. Acidul uric se elimind dinorganism in cea mai mare parte pe cale renal5. Uralii se fiItreazd la nivel glomerular iarreabsorlia qi excrelia se realizeazd la nivelul tubilor renali. in guta primard excrelia renald auralilor este redusd fie datoritd scdderii filtrdrii glomerulere, fie datoritd creqterii ratei dereabsorblie. in ccnsecinli apar cristale de urat monosodic ce se depune chiar la nivelulinterstiliului renal dar qi la alte nivele. Cele mai predilecte localiziri ale cristalelor de uratmonosodic sunt lesuturile conjunctive ale arliculafiilor (haluce, falange, metattarsian,metacarpian, dar qi cot, umlr, genunchi etc.). Procesui prin care cristalele de uratmonosodic sunt depozitate in articulaJii este incd incomplet cunoscut. Sunt incriminatecdteva mecanisme: - uralii monosodici precipitd la periferie acolo unde temperatura localdeste mai scdzutS 9i solubilitatea lor mai redusd; - nivelele scdzute de albumind sauglicosaminoglicani care duc la scdderea solubilitd{ii ura}ilor; - modific[ri aleconcentra{iilor ionice qi ale pH-ului care cresc depozitarea uralilor; - traumatisme careiniliazd precipitarea uratilor qi formarea de cristale.

Cristalele de ura{i monosodic se formeazd [a nivelul lichidului sinovial, almembranelor sinoviale, al cartilajelor, sau la alte nivele in jesutul conjunctiv (cord, rinichi,lobul urechii). Aparilia cristalelor de urat monosodic induce procese inflamatorii acutelocale in care sunt antrenate toate componentele celulare qi sunt eliberate o serie demediatori specifici procesului inflamator (factori chemotactici, interleuchine,prostaglandine radicali liberi de oxigen etc (fig. X).

Ficsarea imunoglobulinelor G prin fragmentele Fc, de cristale de urat monosodicreprezintb elementul determinant datorit5 facilitArii inglobdrii cristalelor in fagocite giformarea de fagolizozomi. Procesul se insogegte de o explozie enzimatic1 cu distrugereamembranei fagolizozomale gi a fagocitului insugi qi punerea in libertate a mediatorilorbiochimici specihci cu afectarea lesuturilor din jur. o parte din acegti mediatori stimuleazdafluxul de neutrofile, monocite gi limfocite gi in acest fel perpetueazd procesul inflamator.

Date recente demonstreazd cd apolipoproteina E fixeazd cristalele de uratmonosodic Ai inhibd procesul inflamator.

165

Ilvolr-rlia vbolii este agravatd de alectarea parenchimului renal gi a reducerii qi tnar

mult a excretiei de acitl uric. Cristale de acid uric se fotmeazi la nivel medular" in papile qi

piramide duc6.nd la proteinurie gi chiar fbrme modcrate de hipertensiunc arteriale.

r'ffi]'.r- l aci.lunc I

F!.irre de

Apo -E

' N.ut!!file, molrarite,N.ut!!file, molrarite,r' ' Stabla.sli, . simvioiiie ,

: :-:.... relrils rtnale

Fig. 54 Reprezentarca schenlaticd a proceselor liziopalologice in guta

Evolulia bolii este de lungi durati. iar manifestlrile cronice prezinti trei localizdritopografice:

- osteoarticulare imbraci aspcctul clinic al artropatiilor urice ctt localizare

predilecti la glezne. genunchi, cot, articulaJiile miinilor qi picioarclor. I)epunelile dc r.rrati

la nivclul articulafiilor devin tot mai mari cu fiecat'c puseu acut' pror,ocind afiroze

clcformante:- afectare renald - in parenchim avind drcpt exprcsie clinici nefiitelc intcrstiliale.

dar qi in sistemul pielocaliceal sub fbnrra litiazei urice;- afectarea {esr.rtului coniunctiv - prin depunerea de urati sub forma "tofilor gutoqi"

la nivelul tegumentelor qi tendoanelor.Boala Lesch-Nyhan - cste o hiperuricemie primara datorati unui deficit de enzimi

specifici: hipoxantin-guanin-fosloribozil- transfcraza. Apare la copii de sex masculin la un

an de la nagtere (femeile sunt pr-utitoare) gi se traduce prin blocarea melzrbolicd a sintezei

bazelor purinice. i.r consccinlf, au loc acumulf,ri mari cle hipoxantir.ri qi guanind, care sc

translormi in acid uric producAnd hiperuricemie qi hipemricurie.

Hiperuricemii secundareApal datoritl hiperproduclici de acid urio. elimin[rii renale scizute, sau asooierii

acestor cloud mecanisme qi insofesc o set'ie de boli. Pot aparc. secundai', ca o consecinfi a

unui defect in mctaboljsmul glucidic. a$a cum se intirnpla in glicogencza Gierke (deficit clc

glucozo-6-fost-atazd) in cale are 1oc producerea ttnor cantitdfi mari de ribolosfaqi ce pot

trece spre fbstbribozil pirofosfat implicat in putinosinteziTulburarea excreliei de acid uric apare in insuficienla renal[ cronici qi are drept

exprimare o hiperuricemie secuudari.

n IFL,aI'Ld,T]E cu af:ct:re celular;L

166

FIZIOPATGLOGIA ECHILIBRULUI ACIDO-B AZIC

Echilibrul acido-bazic este delinit ca ansmblul proceselot care permit menlinerea

relativ constantl a concentraliei ionilor de hiclrogen [H*].Varialii minime ale concentraliei ionilor de hidrogen pot modifica semnificativ

procesele biologice celulare Ei tisulare. De exemplu, modificarea concentrafiei intracelulare

a protonului [u]1 de la 79 x 10-e mo1'l-1, la 63 x l0'e mol l-r, deci o modificare de pH de la

7.1 lal),, creqte aproape de doudzeci de ori activitatea fosfofructokinazei, enzim[ cheie

care regleaza rata procesului de glicolizd. Nlodificdri ale acididitaiij au efecte importante

asupra sislemului nervos. in cazud extreme, daci pH-ul scade prea mult activitalea

sistenrului nervos central este atat de deprimatd incAt se instaleazl ooma $i implicitmoarlea. Alcaloza este $i ea o problemir deosemit[ ce poate antrena modiviciri vitale

organismului. Dacd pH-ul devine prea alcalin pot apare potenliale de acliune spontane la

livelul i]ervilor perilcrici qi moartea se instaleazd prin spasm al muqchilor respiratori.

Concentra{ia ionilor de hidrogen este in mod conven}ional exprimatd ca pH

(potentia hydrogeni) ce reprezintl logaritmul negativ al concentra{iei ionilor de hidrogcn

dintr-o solulie. Relatia este in mod comun exprimati astfel:

IPH - lop

- sau pH - loglH I"[H+l

Prin exprimarea logaritrnicd deducem ci modiflcarea cu o unitate a pFl-ului (ex. de

la 7 ia 6) reprezintd o modificare de zcce ori a valorii eoncentraliei [H*l (respectiv de la

0.0000001 1a 0,000001). RelaJia pLI concentralie fH*l este invers proporlionali. Pe mdsurice il-l*l scacle pH creste ;i invers. Astfel cu cat i 1r-o solulie [It+] este mai micA cu atat

soiulia este mai bazicd qi pH este mai marc.in lichidele biologice un pH mai mic de 7,4 este considerat ca fiind acid iar un pH

mai mare de 7,4 este considerat ca tlind bazic. Diferite lichide biologioe au valod variate

ale pH-ului.

Tab. l0 Valorile pH-ului in divelsele licide biologice

Lichid biologic pHSuc gastric L0. 3.0Urini 5.0-6.0Sange arterial 1.38-1.4SAnge venos 1.37I-.C.R. 1.32Suc pancreatic 7.8-11.0

Valenlclc acide sunt produqi finali ai metabolismului celular. in general un adultgencrcazd valen{e acide intr-o cantitate de aproximativ 50 - 100 mEq/zi in urma

metabolizirii proteinelor'. carbo-hidralilorb gi a grisimilor precum qi ca ur.rnare apierderilcr de valenle bazice plin scauu. Pentru a menline un pH normal o cantitate egala

de valenle acide ar trebui neutralizatd sau excretatd. Pldmdnul, rinichiul 9i osul sunt

principalele organe implicate in reglarea balanlei acido-bazice.Valenlele acide se prezintb sub doui flormc:

- volatile pot fi climinate sub lbrmd de bioxid de carbon 9i

16',7

- nevolatileAcidul carbonic (H2COr) este un acid volatil ce se formeazd din hidralarea

hior idr rlu i de carbon:

co2+H2O : Hzco: + HCFr+il*Acidul carbonic estc un acid slab qi in prezenla anhidrazei carbonice disociazi

rapid in bioxid de carbon. Aproximativ 12.000 pdnn la 15.000 dc milimoli de bioxid de

carbon sunt produgi zilnic. Bioxidul de carbon estc apoi eliminat prin ventilalie pulmonarl.

Acidll sulfuric" losforic qi alli acizi organici sunt acizi puternici nevolatili rezultali

in urma metabolismului proteic, al liidralilor de carbon sau al lipidelor. (acizii puternici

sunt aceia care cedeazl uqor ionul de hidroger.r: cei slabi nu). Acizi nevolatili sunt eliminafila r.rivelul tubilor rcnali prin ir.rtermediul HCO3. Astfel pllmdni 9i rinichii, cu ajutorul

sistemclor tampon, sunt primele mccanisme implicate in re glarea balantci acido-bazicc

Sistemele tamponSitemele tampon care contribuie la menlinerca constantci pH-ului in organism sunt

orientate inrpotriva electului acizilor, intrucAt produqii de metabolism nrodifici pl1-ulsanguin spre latura acidd. Olganismul nu dispune de sisteme tampon care sd aclioneze

impotriva bazelor, deoarece in cursul evoluliei nu a existat pericolul unei alcaliniziriexcesive a sdngelui.

Sistemele tampon sunt localizate atAt 1a nir,clul compaltimcntului intracelular cdt qi

la niveiul compaftimentului extracelular. Sisternele tampon care rcac{ioncazii lali de acizisunt amestecuri intre un acid slab qi sarea acestuia cu o bazi puternicd. Cele maiimportante sisleme tampon din organism sunt:

Tabel I I SislemeJe tampon ale organisnrultii

Percchi de sistcmc tampon Sistem ul tamoon DK ReactiaHCOr i H,COl Bicarbonat 6.1 H + HCOI *H.()+( O.

I,Ib-/IIIIb Ilemoglobind 1.3 HHb<)H +llbIIPOI i I.IlPOJ fosfit 6.8 H,PO] .r H'+ H POI

Pr'/H Pr Pr oteinelor plasmatice 6.',7 HPr () II + Pr

Organc MccanismPldmen Reslca./a relentia .arr elirninarea de CO >i art[ei cor]cenlratia ll ('OSchimb ionic SchimbLrl potasiului si sodiului intracelular cu hidroqcnulRinichi Rcabsorbtia 5i regenerarea bicarbonatului, tbrmare dc amoniu. sistem fost'at

Os Schirnburi de calciu si fosfbl si elibelare de carbonat

Un l'actor deosebil de important pentru activitatea dc tamponare il are valoarea pKului, cale reprezinti pH la care percchea tampon estc pe jumdtate disociatS. Un sistem

talrpon are o activitate mai mare atunci cind pK are o valoare apropiati de plI fluidului incare sistemul tampon aclioneazd. Pentru sistemul bicarbonat/acid carbonic valoarca pKcste de 6. l. ea nu este atat de nrare ca a altor sisteme tampon dar acest sistenl este deosebitde eflcient deoarece CO: este rapid inliturat din sdngc pc cale respiratoric.

Valoarea pK este un termen utilizat in ecualia dc detcrminare a pl1-ului. Relaliadintre pH, pK $i rapoflul bicarbonat/acid carbonic pot fi exprimate. conlorm eoualieiHenderson-Hasselbalch astfel:

/ [HCo. l)lpH=pK-r toei 'ill' "lH(ot.,l

De unde pH poate ll cleterminat atunci cAnd valorilc ecualiei sunt culloscute:

168

lnco.lrl1 =6.1+los-

lH,co.))A

= $.11l6s-" t.2)o

= 6.l+ los::"l= 6.1+ 1.3

=1.10

f_'5nd in organism apare un acid oarecare (acid lactic din activitatea musculard)

accsta ataci sSrurile acizilor sistemului tampon cu acizi mai siabi (ex. co:FINa) Ei dinaqtere unci siri neutre, cum este de excmplu lactatul de sodiu. in acest fel, acidul lactic se

lransformir iritr-o substanli neutri (lactat dc Na) 9i apale in cazul cdnd acidul lactic a

reacfionat cu bicarbonatul de sodiu - acidul carbonic, gn acid mai slab dccdt acidul laclic

r:are disociaz[ mai pulin.Sistemele tampon cele mai importante sunt sistemele hemoglobina

acidalhemoglobinat de potasiu qi sistemul acicl carbonic/bicarbonat de sodiu. Aceste

sisteme paJicipa esenliai la mcniinerca constantci pH-ului sanguin. in ,onu capilalelor',

o:: ihemogiobir.ra cedeazd oxigcnui. Fiind o substanti acidd ea se giseqte combinatd inhcmatii cu potasiul. Oxigenul cedal se dizolvd in plasma sanguii,i, stldbate prin difuziur.re

peretele capilar, ajunge in lichidul interstiiial 5i apoi in intcriorul celulelor, unde este

activat de sistemul etrzimatic respirator. Bioxidul de carbon. rczultat din arderile celulare

pdtrunde $i el in lichidul intersti{ial 9i apoi in sAirge. Ajuns in singe bioxidul de carbon

dilirzeazd it, interiotul eritrocitelor unde sub acliunea anhidrazei carbonjce di naqtere, cu

apa, la acid carbonic, ca'e clisociazi in CO:H' ;i H*. Clorura de sodiu din ullori se gase$te

qi ea disociat[ in CI' qi Na-. Cind oxigerrul pirlseqie oxihemoglobina, aceasta devine un

acicl de 40 de ori mai slab gi va respingc potasiul cu care era cornbinati. Potasiul respir.rs, se

combini cu clorul, pentru ace$ti ioni membrana hematillor fiind permeabild. Astlel il]interiorul hematiilor ia nagtere clorura de potasiu. Sodiul. pentru care membrana hematiilor

este impermeabill, va reface cu anionul carbonic in plasmi, bicarbonatul de sodiu.

FliclLogelul din acidul carbonic i,a sllbstitui potasiul in hemoglobini. in lclul acesta, in cele

din urml aparc hemoglobina acidi in hematii, un acid loarte slab. deoarece practic nu

{isociazd qi bicarbonatul de sodiu, substanld alcalin[ in plasnld. Prin ulmare, la nivelul

{esuturilor, prin patliciparca sistemului tampon hemoglobinat de potasiu/hernoglobina

acidd a luat nagtcre din acidul calbonic, rezultat din proccsele respiratorii, bicarbonatul de

sodiu. Ilste lenomenul de membrand a lui Hamburger. iil are loc in toate lesr-rturile ir.t

cursul schimburilor respiratorii qi datoriti lui tampor.rul de hemoglobind din interiorulhentatiilor contribuie la trans lormarca trciclului carbonic, rezultat din proccscle metabolice,

in bicarbonat de sodiu. Substanla acidi care ia naqtere din acest proces este hemoglobina

acidd, acid foarte slab, care practic nu disociazd. Prin aceste reac{ii se asigurd in finalmenjinerea constanfei pII-ului sAngelui venos.

Tamponul de acid carbonic/bicarbonat este atat de irnportant in n-renJinerea reacJiei

constante a sAngelui, incAt in func{ie de cantitalea de bicarbonat qi de acid carbonic, dupilbnnula lui Henderson qi Hiisselbach se poate calcula valoarea pl-I-ului sanguin. De fapt,

raportul }lendcrson dintt'e bicarbonatul de Na qi acidul carbonic este foarle constant.

Bicarbonatul de sodiu, exprimat in bioxidul de carbon conlinut in molecula sa, in volttme,

este egal cu 60 volume la 100 ml plasmd, iar acidul carbonic cu 2,75 volume la 100 ml

169

astfcl cationii necesari sistclrlelor tampon'

Rinichiul inlcrr inc in tttetttittetca

estc esenlial. Sub aspect patologic' in

substaule toxice. atAt datoriti reducelii

sLrprimarii lirnct iei de ercrelie

plasmd. Ludnd cifre rotuncle, raporlul bicarbonat/ acid carbonic poate fi apreciat egal cu

i,:S. Oaca proporJia cle bicarbonat oreqte, valoarea depiqe$e 20 qi se produce deviele.a

aicalina a pIi-ui*i. Dimpotrivd, scidereaacestui raport sub 20, determini sodderea pH-ului.

in conditii normal" cre$terea sau sciderea nu au insi loc, fiindcd sistcmul acid

carbonic/bicarbonat intervine in prezenla substal]lelor acide 9i chiar alcaline. contribuind la

rnenlinerea pH-ului sanguin.

Fig. 55 Reprezentarea scherrlalici a mecanisnelor de reglare a pll-irlui

Aliruridesistenreletampon.carcsrtntrtreeanismefizico-clrimicegisistcmelebiologice itilervin in menfinerea constantei plI-ului sanguin. centlii respiratori sunt

.en.i6ili la cre;terea aciclului carbonic in sAnge. Prin aceasta, cel mai fin reglator al leaciici

sAngelui estc sistemul respirator, prin ventilalia plrlmonari (fig 55)

Un alt sistcm funilional. cu rol in reglarea pFI-ului sanguin il reprezintii rinichiul'

EL elinini din singe. fie excesul de acizi, fle excesr.tl de substanlc bazice. lnten'cnlia

rinichiului in mer.rtinerea pll-ului sanguin sc lacc prin amoniacttl rezultat din procesele

catzrbolice. Ill se combini iu acizii n.unlotili dind sIruri de amoniu ueutrc, cafe se elimini

prin,"ina. in stirile cle aciclozd, in diabet cle exemplu. amoniacul de la concentra(ia lui de

0.7 gl24 ore poate si ajungl ia 7 12 g/24 orc in urin['in .u),,.i de aical-ozi. secretia de amoniac in rinichi se sisteazl qi amoniacul sc

elimini sub fonr.rd de Llrec. carc sc sintctizeazi in ficat. Deci netttralizarca acizilor

nevolatili are loc la nivelui parcnchimului renal. in combinatie cu amoniacul, crufindu-se

echilibrului acido-bazic mai lcn1, ins[ rolul siru

irrsuficienta t'cnali se acumuleazl in organism

fr.urclici alnoniogeneticc a rinichiului, cAt 9i

170

t

Orgale de ucrelie:rinichr, piele, tub digesti',r

Ficat, catab olizarE

ac. lactic, ,: tnlugare

Lln al treilea olgan inporlant in men{inerea echilibrului acicio-bazic ;i deci a pH-

ului sanguin, este ficatul carc translormd acidul lactic in glicogen 9i neutralizeazd, prin

conjugare. unii acizi rezultati din netabolism. in insuficienJa hepaticd se produce acidoziprin deficitul acestci lunctii.

Pielea intetvine in nreniinerea cchilibrLrlui acido-bazic prin glandele sudorale.

Reactia sudoarei este in func{ie de pH-ul sanguin. CAnd pH-ul sAngelui este alcalin qi

reaclia secre{iei suclorale va devia spre latura alcalina, eiimir.rAndu-se pe aceastd cale

excesul de alcalii. Dimpotrivd, acumularea de acizi in sdnge face ca reac{ia secreliei

sndorale sd fie mai acidfGlandele digestive intervin gi ele in mentinerea echilibrului acido-bazic. ln cursul

unei acidoze. aciclitatea sucului gastric este mai exprimata qi invers in st[rile de alcalozd.

Acidoza gi alcalozaScdderea pH-ului este denumitd acidozd. cre$terea lui, alcalozi. Aceste expresii

sunt utilizate insd gi pentru devieri in sistemele tampon ale s6.ngelui, in special in raportul

dintre bicarbonat qi acidul carbonic. inainte de a se ajunge la rnodificiri ne1 mdsurabile ale

pH-ului. CAnd pH-Lrl umorilor organisrnului este modificat, deoarece nu s-a ajuns la

restabiiirea in timp util a echilibrului acido-bazic prin mecanismcle de reglare qi prin

mdsuri terapcutice, survine coma qi moartea. S-au mdsurat, in cazul acidozelor, valori ale

pH-ului pind la 6,8, iar in cazul alcalozelcr, pdnd la 7,8.

AtAt acidozele cdt qi alcalozele pot fi de naturi metabolici 9i respiratorie, de cele

mai nrulte ori insd apdrind forme mixtc.tr Acic{oza rnetabolicil"4ecanisntele fiziopatologice principale prirl care se ajunge Ia tolburarea

echilibrului acido-bazic in sensul instalArii unei aciidoze metabolice sunt multiple:- prin proclucere dc valente acide care depA$e$te capacitatea organismului de

excrelic a ionilor de hidrogen;- prin scdderea capacitdiii rinichiului de cxcrelie de ioni de hidrogeni, chiar in

condiliile unei produc{ii normale de acizi;- prin pielderi excesive de baze cAnd este depiqitd capacitatea mecanismelor care

tind sd corecteze retenlia de ioni de hidrogen.in clinjci insb este mult mai utilizatd clasificarea acidozelor metabolice in funcfie

cle deficitul anionicl.in functie de deficitul anionic acidozele metabolice se clasificd in:

- acidoze metabolice cr-r deficit anionic crescut qi ^- acidoze metabolice cu delicit anionic normal. In prezenla unui deficit anionic

normal se presupune ca rata filtrdrii glomerulare este suflcienti pentru excrelia sulfalilor 5i

fosfa{ilor, nu existl hiperproductic endogeni de acizi organici 9i nu au lost ingerate

substanle care si produci acumulare de acizi organici.

Acidoze rnetabolice cu de{icit anionic crescutAcidoza metabolicii din insuficienp renulii aculd sau cronicti - apare datorita

reten{iei de suilaJi gi losla{i. .Acidoza hiperclorcmicd a insuficientei renale moderate es^te

de obicei convefiill in acidoza cu dehcit anionic crescut a insuficienlei renale avansate. Inpatogenie contribuic liltrarea gi reabsorblia sdraci a anionilor organici. Pe parcursui

evolutiei bolii renale, numirul cle nefi'oni linclionali devine insuficiellt pentru a line pasul

cu oroclucerea neta de 3cirl. De aceea. rcidoza uremica cstc caractcrizali prin rata scaztlta

de producere a NHa* in principal cauzatS de reducerea masci renale. Rar, [FICOj-] scade

I Diferen,ta dintre concentralia serica a sodiului 9i suna concentraliilor plasmatice ale clorrrlui 9i

bicarbonatului. Deficit anionic = Na- - Cl +-HCOr-). V.N = l0 l2 mEq/L delicitul anionic include:

fbsfatii si sulfatii provenili clin metaboiismul tisular. tactatul qi cetoacizii rezultali din atderea incomplctA a

acizilor gragi ;i a glucidelor qi molecuie proteice incircate negativ. ?n special albuinina'

tll

sub 15 mmol/I. iar cleficitul anionic creqte peste 20 mmol/I. La bolnavii cu acidozd

metabolic[ uremic6, un rol important in tamponarea valenielor acide revine slrurilor

osoase, menlinand concentralia bicarbonatului in ciuda reten{iei nete de ioni de hidrogen.

Aceasta tamponare contribuie la producerea osteoporozei din insuficienia renald cronicd.

in ,l*.roru tubulard acutl. acidoza se instaleazd ca urmare a disluncliei tubulare

generalizate ce diminui excretia netd cle acizi.

Cauuze deacidoza

Talnponarerenala si

re spirato rie

Compensare

Irig. 56 Acidoza rnetabolici 5i nlecanismele colnpensrtorii

Acidoceloza tliabelicir - estc rezultatul cre$terii producliei de acizi organici.

in absenla irrsulinei. glncoza se acumuleaz[ in lichidul extracelu]ar mobilizand apa din

cclule. cregterea concentfaliei glucozei in filtlatul glomerular producc o diurezd osmotici.

care deter.mind pierdcrea prin urini a sdru|ilor hipotone qi a potasiului. Ca urnare aparc

setea drept consecinJi a contracliei volumului lichidelor extracelulare 5i a cregterii

osmolalitatii lor. Scdderea pitrundciij glucozci in celule va dctcrmina hiperglicemie gi

hipokaliemie.Deficitul de insulina qi sciclerea pitrunderii glucozei ir.r celr"rle va mai determina \;i

mobilizarea unor cantitili crescute de acizi gragi liberi din lesutul adipos. La

nivelulficatului acizii gragi liberi sunt convertili in cetoacizi, acidul pJridroxibutiric ai

acetoacetic. in acicloceloza diabetici cetoacizii se procluc cu o ratA de aproximativ 7

mmol/min. ratl ce deplfe$te capacitatea organismultti cle tamponare producdndu-se o

4 + H+ -+ H2FO4)t (NH3 + fI+-4 N

t'72

acidozi severf,. Acidemia va determina o cre$tere a concentragiei serice a potasiului, chiardacd per total organismul este deficitar in potasiu.

Acidoza lacticd. apare in ,:onditii de hipoxie tisulari. boii hepatice gi reprezintd ocomplicaJie lreo,enti a ingestiei de toxine (metanol, ctanol, etilen, glivol, salicilali).Acidul lactic este produs din acid piluvic, in ultima ctapd a glicolizei anaerobe. Odatalbrnat, iactatulnu mai poate il mobiUzat dccAt prin reoridare la nivelul ficatului in piruvat.Acidoze rnetabolice cu delicit anionic normal - recunoa$te drcpt cauze pierderile debicarbonat. insuficienfa rcgeneriirii bicarbonatului gi diGrite sdruri acidifiar-rte.

Acicioza reilal5 tubulari proximali cste datoratA defrcituhti de reabsorbtie abicarbonatului la nivelul tubr"rh-ri ploximal. Drep consecinlA cresc pierderiie de bicarbonatde sodiu prin urir.ri producir.rd acidemie.

Hiperparatiroidismul primar se inso{e$te lrccvennt cu acidozE hipercloremicadatoritl scideri i reabsr,rrbtiei proxirnale a bicarbonatului.

I'ierderile gastrointestinale de bicarbonat - din diareeile profuze se asociazf, cuacidozd hiperclorernicl. Explicalia constd iir taptnl ca anionii organici, cum este citratul, se

elimini prin fecale in loc si se nretabolizczc in CO2 qi api" consumAnd ioni de hidrogen.Pentru a produce urr cfcct acidificant, anionul organic trebuie si se elimine cu sodiul dinbicarbonalui de sodiu. Drcpt urmare rczulti un consum excesiv al bicarbonalului dc sodiusi retentia ionilor dc hidrogcn.

II Alcaloza metaboliclPoale ll arralizati din doui puncLe de vedere: cel al factorilor care o iniliazd, pe de o

parti $i cel al iactorilor care o mcn{in. pe de alta palte.ln condi{ii normale este greu de produs o alcaioz[ metabolici doar prin simpla

ingestie de aicaline. datoriti intervenliei rinichir-rlui, cale are o mare capacitate dc a excr.etabicarbonat. Cantititile de substante alcaline care trebuiesc :nserate pentru a putea produceo alcaiozd metabolicd nu mai sunt utilizate aslizi. Totugi. in anumite situatii, irrcircarea cLr

hicarbonat poate cluce la un oarecare grad de alcalozi tlanzitoric. La bolnavii cuhipercapnie

^ cronicd apare o oreftere compensatorie a concentratiei bicarbonatujui

plasmatic. In medie hipoventiiatia cronicd producc o cregterc de 0.3 mmoi/L aconcentraliei plasmalice de bicarbonat pentnl fiecare 1,34 mmHg peste valoarea PaCO: de40 mnrHg. Ameliorarea statusuiui respirator scade rapid duce la remisia fenomenelor.

Cele mai tiecvente situalii care pot genera insi o alcalozi metabolici sunt acelea incare se pierd mari valente acide.

Pierderile gastrice de acid cbrhidric in cursul vdrsf,lurilor determin[ cre$tereaconcentraliei serice a bicarbonatului. Concentratia sericd crescuti de bicarbonat depiqeqtecapacitatea de excretie renal5 aslfcl incat cantitdfi mari ajung in tubul distal qi urinh.Fierderea bicarbonatului de sodir.r prin urind. pe de o parte gi a clorurij de sodiu prinvbrsdturi, pe de alti parte. produc o scddere a volumuiui lichidelor extracelulare $istimularea in consecinld a sistemului renind angiotensinf,-aldosteron. creqterea aportuluide bicarbonat de sodiu in tubul distal se face in conditiile alcaliemiei care detenninaintrarea K' in celulele tubulare disLale gi de hipelaldosteronisnr, care stimuleazi reabsorbtiadistald a Na* qi ercrelia de K* qi FI*. Rezultatul final este aparilia alcalozei metabolicehipokaliemice - hipoclorcmice. care persisti atAt timp cat vor persista qi virsdturile.

Pierderile renule de ucid clorhidrir: r'eprezint[ poate cea mai frecventd cauzd aalcalozelor metabolice. Se intilnesc lrccvent in timpul tratamentelor cu diuretice in specialcu ccie care interferi cu reabsorbtia clomrii dc sodiu in porliunea ascendcntir a ansei Henlegi prima porliune a tubului distai. Dc obicei aceste diurctice sunl administrate bollavilorcu stiri edemaloase, caracterizate prin hiperaldosteronism secundar. Prin ac{iurea acestordiuretice in tubul distal, stimulat de aldosteron, ajung cantitigi mari de clorurd de sodiu.astlel incat creqte reabsorblia sodiului Ei eliminarea ionilor de potasiu. hidrogen gi amoniu.

t'73

irc:elia ionilor de hidrogen genereaza concentraJii crescute ale

\.caloza metabolicd indusd de diuretice poate fi u$or corectatA

clorur6 de potasiu.Aturci cdnd diureticele sunt utilizate in stbri needematoase'

r olumului lichidului extracelular qi stimularea secre{iei de

evenimentelor se reia pe aceeaqi cale ca mai sus.

bicarbonatului seric.prin administrarea de

ele produc o scddere a

aldosteron Secventa

.^*" * i*'"-

I

Ta]nponarererlala si

respimtorie

Comp ensare

Fig. 57 Acidoza metabolici qi mecanismele conlpensatorll

III - Acidoza respiratorie este consecinla retenlie de co2 care determini

cre;terea concentraliei acidului carbonic qi scade ptl-ul singelui a(erial. cele mai

fr"cuent" cauze c1e retenlie a bioxiclului de carbon sunt: bolilc pulmonare, deprimalea

sistemului nervos central, edemul pulmonar acut, bolile neuro-musculare ale cutiei

toracice.Compensarea acutd a aciciozei respiratorii nu este eficienti datoritd faptului ci

mecanismele renale de compensare au nevoie de timp pentru a se instala, iar sistemul

proteinelor plasmatice realiz.eazd o compensare ineficientd datoritd bicarbonatului care nu

este un sistem tampon adecvat pentru CO2. Acidoza respiratorie acutl decompensatd se

caracterizeaza prin iclderea pFI-utui. ore$terea PCO2 5i valor normale sau u$or cfescute ale

bicarbonatului.

CORECTARERTNALA

1 11+ + H2pO4)I (NHj + II++ NHi

1',74

Acidoza respiratorie cronici se asociasd cu bolile pulmonare obstructive cronice qi

deiormaliile cutiei toracice. Compensarea mecanismelor renale este eficienti in accst caz gi

se instaleazd in cAteva zile. Acidoza produsd de retenlia de CO2 stimuleazd rinichiul ineliminarea crescuti a ionilor de hidrogen Ei regenerarea bicarbonalului. Bicarbonatul sericeste crescut, ca qi PaCO2 iar pH-ul se va restabili la valori nolrnale.

Cauze dearidozE

respiratorie

Tamp ':narerenali

lompensare It-racretxr urrruuir de acrxr

@

-

tTP.cor__l--f-lTH"l*tH?co3l--r--fftpH -l

lT"*p"""*" *"tnld-]

Fig. 58 Acidoza respiratorie $i mecanismele compensatorii

IV Alcaloza respiraiorie - poate fi acuti gi cronici.Alcaloza respiratorie acutl este rezultatul hiperventilaliei $i poate apare in

urmdtoarele situajii: anxietate. hipoxemie, stiri hipercatabolice, lcziuni SNC etc,compensarea este realizati aproape exclusiv de mecanismele celulare. Ionii de hidrogensunt elibera(i de tamponii celulari iar cei de clor ies din eritrocite prin schimb cubicarbonatul. Rdspunsul bicarbonatului la hipocapnie este curblinear gi se ajunge rapid(minute) la o nuod stare de echilibru.

Alcaloza respiratot'ie cronicd rispunsul la hipocapnie cronici este bifazic.Scdderea inilialn rapidd a bicarbonatului se asociazd cu stabilirea pll-ului la valorinormale. Concentralia finald sclzutd a bicarbonatuh"ri seric nu este rezultatul excrelieirenale a bicarbonatului ci al reducerii excretiei ncte a ionilor de hidrogen ;i a aciditdliititrabile.

Dupd indepdrtarea cauzelor hipocapniei cronice se observd cregterea excreJiei deacizi sub lormi de NH4+ qi a aciditatii titrabile.

L-,,tf4- + H+ -+ H?PO4)| {NH3 + H--+ NHt

175

C auze dealcalozl

respiratorie

Tamp onarerenali

IFEr"--t'" -t"rtt d" ;lL-,

Fig. 59 - Alcaloza respiratorie li mecanismele compensatorii

I tH+le IH2co3

(HPO4 + 11+ + H2POi)(NH3 + H'-r N tti

t76

FIZIOPATOLOGIA EC HII,IBRULUIH{DROELECTROLITIC

cclulele organismului triiesc intr-un rnediu lichid carc necesiti o concentratieelectroliticb gi o valoare a pH-ului ce sulll menlinute in limite lbaite strdnse.

Modificdti in compozilia electrolililor afecteazd potenlialele electrice ale celulelorexcitatorii qi prcduc schimburi fluidice dintr-un compartimcnt in altul.

Modificdri ale pH-ului altereaz.i funcliile celulare ale sistemului enzimatic.Fluctualiile fluidice aflecteazl volumul sanguin qi func[ia celular6.Modificiri ale aceslor luncfii sunt comune gi pot fi tratate.inlelcgerea mecanismelor de aparilie gi

'a rnecanismelor compensatorii ale

organismului in fala acestor modiflciri este importanti pentru inlelegerea multor condiliiliziopatologice.

DISTRTBUTTA FLUIDELOR iN ORCANntrI-ichideie organismului sunt distribuite printre comparlimentele fur.rclionale sau spalii qi

rcprezinti ult mediu de transpofi pentm funcfiile celulare qi tisulare.i Lichidul intracelular (lCF) cuprinde toate lichidele conjinute in celule2 Lichidul extracelular (ECF) este totalitatca licliidelor din alala celulelor si este

di" izat in compadimente mai mici. Dou[ compartimenle aie ]ichidurui extracelular suntmai impoi'tante:

- I-ichidul intclstitial sau lichidui din spaliul dintre celuie in aiirra vaselorsanguine;

- Lichidrrl illravasc-ular care este reprezental de plasrna.Altc compartimente ale lichidului extracelular includ:

- limfa;- lichidele transcelulare precum: lichidul sinovial, lichidui intestinar,

hchidul cerebro-spinal, lichidul pleural, lichidul peritoneal, lichidul pericardic, lichiduli ntraocular. transpi ralia, urina.

sun,a lichidelor din intregul organismul constituie apa totala a organismului.Volumul apei totale a organismului este deobicei exprimati ca procent din

greutatea corpuh-ri explimati in kilograme. Valoarea standard a apei totale la un a<lult de 70kg este dc 609'o ceea ce ar cchivala cu 42 de litrii.

Tab. 12 Distributia apei in organism

LitriApa intracelulara 40 28Apa extracelulara 20 14

- lichidLri interstitial- lichidul intravascular

15

5

ll3

Total 60 42

Procentajul apei totale din organism variazd in funclie de cantitatea grdsimilor qi cuvdrsta. Deoarece lipidele sunt hidrofobe. in celulele arlipoase este relinuld; cantitate mai

177

mici de apa. Indivizii cu cantitAli mai mari de grdsime au proporlional mai pulinl apd 9i

tendinda de a fi mai susceptibili la dezechilibrele fluidice care produc deshidratare.

Virsta qi distribu{ia fluidelorDistribuiia gi cantitatea de apb totald in organism se modificS cu vArsta'

La un nou-nascut apa totalS este de aproximativ 75 - 80% din greutatea corporald.

in perioada postnatali pr""o". ," produce o pierdere fiziologicd de apd de cca 50% datoriti

adaptarii copilului la noul mediu. Procentajul scade la aproximativ 611:o din greutatea

corporald in timpul primului an de viata.

Copilul -mii

este in mod particular susceptibil la modificlri semnificative.

Tournoverul fluidelor la copii este mult mai rapid datoritd suprafetei cotporale mari, in

comparalie cu greutatea qi datorita ratei metabolice mult mai mari. in timpul copildriei apa

totald scade lent la 60 -650/o din greutatea corporald.

LaadolescenJdprocentajulapeitotaleseapropiedecelaladultultrigiincepsdapard diferenlele legate'de sex. BdrbaJii au un procent mai mare de api datoritl cregterii

,our"i .ur"uiu.e, in timp ce femeile avdnd stratul lipidic mai bine dezvoltat 9i masa

musculard mai pulin dezvoltatd, att nn procent mai mic de apa'

La persoanele in varstd apare o u$ora scddere a apei totale, datorat in parte cregterii

lipidice gi scdderii masei -rr".,lur", dar qi reducerii posibilitntii de reglare a balanlei de

upa qi roai,,. cu varsta, rinichii devin mai pulin eficienli in producerea urinii concentrate..

Deqi aporlul zilnic de lichide poate varia in limite foarte largi. organismul igi

regleazd volumul de apa in limite relativ foarte strdnse. Prima sursd qi cea mai impofiantA o

refrezint1 apa b[uti; urmeazd apoi apa din alimente 9i apa rezultatd in urma

metabolismului oxidativ Tab. ll Bilantur hidric

APORT ELIMINARE

- Apa bauti 1400 1800m1

- Apa din alimente 700 -1000 ml- Apa rezultatd din

metabolismul oxidativ 300 400 ml

- Urini 1400 1800 ml- Fecale 100 ml- Piele 300 -500 ml- Pldm6n 600 - 800 ml

TOTAL 2400 - 3200 m! TOTAL 2400 -3200 ml

in mod normal cele mai mari cantitS{i de apd se pierd prin excrelie renalA. CantitAti

mai mici sunt eliminate prin flecale, prin piele qi pldmini.

Deplasirile apei dintre compartimentele intracelulare qi ertrncelulare- Deplasirile apei intre aceste doud compaftimente se datoregte in primul rand

.forlelor osmotice.Presiunea osmotici este forla care se opune fluxului apei dintr-o solufie cu

concentratie mai redusd spre cea cu concentralie mai ridicatl, atunci cAnd intre cele doui

solulii se interpune o membrand semipermeabila care permite trecerea doar a solventului

clar nu qi a substantelor dizolvate.Presiunea osmotici este direct proporlionald cu numdrul de particule dizolvate in

unitatea de volum de soluJie deoarece indiferent dacd aceste parlicule sunt molecule mari

sau mici sau chiar ioni. ele dezvolti intr-un anumit volum de solutie o presiue osmotica

identici.Determinarea osmolaritdlii solu!iilor biologice se face cel mai simplu prin stabilirea

punctului crioscopic - punctul de inghe{are al soluliei - deoarece s-a stabilit ci cu cdt este

mai mare presiunia osmoticd. deci, cu cdt este mai mare numdrul de parlicule prezente in

178

solutia respectivd" indiferent de dimensiunile, lorma sau compozitia lor chimicd. cu atdteste mai scdzut punctul ei de inghefare.

Presiunea osmoticd a- sangelui variaza intre 2g0 290 mosnr/l sau exprimatd prinpunctul crioscopic - 0,56nc pana ra - 0,5g"c, valori care corespund presiunii osmotice aunei.solulii de Nacl de 9gn/"o sau a unei sorulii de glucoza de 47g"/"i den.,mite cre aceeasolulii izotonice.

. Rolul fiziologic fundamental ar presiunii osmotice plasmatice este in men{inereahomeostaziei hidroelectrolitice a diveiselor medii lichidiene, aceasta fiind iorla caredetermind sensul qi intensitatea transferurilor de lichide electrolitice prin memtraneleceiulare. atunci cdnd se modificb gradientele osmotice dintre lichidele *ir"""f uf*"ii""r.intracelulare.

, _Rcglarea circulaliei apei in organism se face prin interven{ia mai multor factori cepot fi clasificali in: factori intrinseci qi factori ce aclioneazd de la distanld.

Factorii intrinseci sunl reprezentati de:- Membranele capilare gi celulare:- Presiuneahidrostaticd;- Presiunea oncotici;- Factorul limfatic;- Factorul tisular.

Membrana capilatii - situatd intre comparlimentul vascular qi cel intersti{ial estepermeabild pentru api, cristaloizi, uree, glucozi, acid uric qi impermeabila p""t.u pioi"in..

Preze.'ra ptoteinelor numai de o pafie a sa creazi. o distributie inegald acrista-loizilcr gi diferenle de nivei electrolitic ai de presiune osmotica.

Permeabilitatea membranei cap are este influentatd de: hipoxie, acidoza,a'itaminoze, hormoni, metiiatori chiilici qi o serie cre substanle biologic u"iiu".

Membntnn cetut rd este permcabila penlru ana. rnetabolilj (uree. Hlucozdt siscmipelmcabilzi pentru electroliri: K+-..Mgl . Cai. CO,H. pO,H) ..r",;.ir;;;;J;rncnrhrana celulard. in timp ce Na si ( l- trec mult rnai grcu.

'schimb.rile dc apn 9i electrolili la acest nivel sunt determinate de niveiulmei:bol,ismului.cclurar 5i de activirarea p.oroprasmei. Asr|er. Na parrunde in.Jrri

"ir,act K . dar este rmediat expurzat; migcarea ionului de sodiu se face graJie ,.pompei sodice,'a cdrei funclionalitate este asiguratd dc prezenfa vitaminelorl grnsimilor, aciJuluilrilosforic. oxigenului, echilibrului acicio-bazic etc.Presiunea hidrostaticd are dif'erite gradiente: predomina la capatul aneriar alcapilarului (32 35 mmHg) 9i diminui .p..

".-l u.,'ro, 110 mmHgj- i" t"r.ili.r,", r"

""i"doua extrcmitdfi ale capilarului existd un plus de presiune: hidrosttica r" *pat"i ",t"rr"irioncotici la capdtul venos.

. Intre. aceste doud porliuni se gdsegte o zonb instabili, izosfigmicd unde presiun e sccgaleazi. Dilerenta dintre cele doud prcsiuni guvemeazi schimbur"ire: dt;rp*';;;il r;;"lesuturi la. capatul arterial gi invers la cel venos. creqterile presiunii la ,na ,au arta dinextremitdli identificd fie extravazarea fie reabsorbtia licLidelor.

. Presiuneo oncoticri (coroid osrnoticar - esrc acca pane din presiunea osmolicatotalS a plasmei clezvoltatd de citre proteine, datoritd sarcinilor electrice de la suprafata Lor.

. _ P.qj concentratia proreinelor plasmatice esre cuprinsd intre 7 - r gfioomL (d;ci ;ecirca 10 ori superioara concentraliei idruriror ilizolvate) presiunea oncotld dezvoltatd deele in plasmd reprezintd doar aproximativ 0,5% din p."riun.u osmoticd a plasmei qi unu."25 30 mmHg. Aceasta se exprici prin raptul ca, avand molecule foar-te mari,

"r,narur lo.

pe unitatea de volum este foafie redus comparativ cu cel al electrolililor.

l'79

Presiuneacoloidosmoticdestedirectpropot,tionalScuconcentratiaproteinelorplasmatice gi invers proporlionall cu mdrimea moleculelor lor' De aici se inlelege c[

iurticiputea Ai,rerseloi fracliuni proteice la realizarea presiunii oncotice este inegala'

Albuminele au contribulia cea mai importanta (20 mml'Ig) av6nd greutatea

moleculari cea mai micd (68000) $i concentralia cea mai mare (5 g%)'

Globulinele contribuie ioar cu 5 mmHg avdnd greutatea moleculard mai mare

(200000) qi concentralia plasmaticd mai redusd ( 1,5 g%)'.nlu,inogenulcontribuiedoarculmmHglapresiuneacoloidosmoticsav6nd

molecula cea mai mare, greutate moleculari de aproximativ 500000 9i concentralia

plasmaticd cea mai redusd (0,5 g%).

Deqi valoarea sa este n*egiijabild, presiunea oncoticd, avdnd un nivel uniform in

toate capilarele, deline un rot iiportant in controlul schimburilor hidrice care are loc la

nivel capilar intre lichidele plasmatice 9i oe interstiliale'

i.our"". din cauza dimensiuniior mari ale moleculelor lor proteinele plasmatice nu

potpdrdsisistemulvascular,presiuneaexercitatddeeletindesareliniapaincapilare'ipuriana,r_r. presiunii hidrostatice care tinde se stimuleze extravazarea de lichide

electrolitice plasmatice.Reglareapresiuniicoloidosmoticeserea|izeaz|decdtremecanismelecare

controleazi echilibrul proteic al organismului, in special prin menJinerea echilibrului dintre

sintezele hepatice gi cele reticulohistiocitare.De o foarte mare importanti este in special menlinerea unui raport normal

albumine/globuline, deoarece albuminele au contribulia cea mai importantd la realizarea

presiunii oncotice.Factorul tisular particip'ala reglarea hidroelectroliticS prin hidrofilia dif'erenliatd a

celulelor generata de gradul meiabolismului, hipoxie, acumularea de cataboliti, procese de

osmoza eic. Varialiile presionale hidrostatice, coloidosmotice, tisulare - forle de filtrare 9i

reabsorblie - determine cantitatea <le api care iese la nivelul capltului arterial al

capilarului) sau care intrd (la nivelul capitului venos al capilarului)' Fig 60

Capltarteriolar

r-.,

Capitvenular

Fig. 60 Factorii care influenleaza schimburile hidrice la nivelul capilarului'

Pc = presiu-nea hidrostatic6 capilara; Pr = presiunea oncoticd caplilard; fli : presiunea oncoticf,

inte$titiald; Pi = presiunea hidrostaticd interstitialA'

Fucton limfatic intewine in echilibrul schimburilor dintre vase qi interstiliu prin

reabsorblia acelei porliuni de lichid care nu poate si se intoarci in vase'

Factorii di la dislanfd sunt endocrini, nervoqi, cardiovasculari 9i renali (fig. 61).

Hipofiza posterioari prin ADH (hormonul antidiuretic hipofizar) influenleazi

dinamica 'ttiA.i"a

u organismului atat prin acliunea sa la nivelul tubului renal, cAt 9i prin

reparti{ia apei in organism.' La'nivelul tubu'iui renal ADH lavorizeazd reabsorblia facultativd de apa in segmentul

distal, deficitul siu producand canlitaJi mari de urinl, puternic hipotond, a$a cllm se

CAPILAR

Fc : 35 mm Hg Flr: 25 mm Hg

--- Pn: 25 mm Hgt{:llt Pc:r5mm

180

iutdlneqte. in diabetul insipid. Actiunea renald a ADI{ se datoreqte proprietdlii acestuia de apermeabiliza tubul distal prin intermediul unor proleaze qi al AMpc.. Lobul anterior hipofizar ac{ioneazd indirect asupia metabolismului hidroelectrolitic

prin hormonul somatotrop' ACTH, hormonul tireotrop, respectiv organele efectoare.. corticosuprarenara participd la reglarea circulaliei hidroereitrolitice prin hor-onirglucocorticoizi gi in speciar prin cei mineralocorlicoizi. Aldosteronul, hormonul

mineralocorlicoid secretat sr-rb acliunea angiotensinei, aclioneazd la nivelul tubului distalretindnd Na' qi elimindnd concomitenr K Ei n . Sediur acriunii aidosreronurui. degipredominent distal, a putut fi demonstrat gi la nivelul tubului proximar ru.up.u po.p.i a"sodlli I

. Glandele sexuare prin homonii estrogeni (folicutina) gi androgeni (testosteron) catyi progesteronul produc cregrerea retentiei de-apa gi sare.

. Tiroida (hormonii tiroidieni) intervine in metabolismul apei prin activarea arderilortisulare, stimularea secrefiei sudorale, sporirea diurezei etc.

Elbetw ADH I(Ecadelea porozitatu Itubuiui dislal si colector) |

Sr4lrarrnala

catefDlanrineqldostemnCrtsterea reabsorbliei

de Na si apa#il*"*,

L:J',***L - +F-ENIIIP.-

------+AI,IGIOTENSINA - J

itt}ftitia el:}enrji de insrrlilnStimuLoea eifieruii de glurugon

InsuleLarrgerhfit$

Fig. 6l - Mecanisne de reglare in homeostazia hidro_electrolitcS

Paratiroidele, datoritd ionurui de calciu ce modifici permeabilitatea membranelor,au rol in regla.ea apei qi electroliliror- in timp ce pancreasur ar" u"tiun" oniiaiu;;il;'insulina. ce fauorizeaz,. glicogenogeneza gi

'lipopexia hepaticd $i'tirulu;t ;;';;;;;""concomitentd de apd.

Sistemul nervos central are actiune pe de o parle, prin intermediul a-ruluihipotalamo-hipo fiz,ar iar pe de alti paae chiar prin cenirii n"ruoEi ,up"riorl,^l;1;;;;"scoarlei la anumite nivele sau a ventricului IV produce poliurie.

. . Reglarea volemiei joacd un rol imortant in rreniinerea echilibrului hidric. Deoareceu:l.''iu.. include volumul giobular qi vol,mul plasmatic este evident

"a i" "r^rftulburirilor hidrice variafia principald se referi la volumul plasmatic.

Itil

Mecanismele reglatorii sunt declangate de varialia stdrii osmotice din

compaftimentul hidric, in principal exprimate de concentraiia ionului de sodiu qi de

varialia volumului hidric.Organul principal efector al mecanismelor reglatorii prin care se corecteaza

volemia este rinichiul, iar parametrii implicali in control sunt reprezentali de api 9i

electrolili.in t-tumeroase situalii se produc alterdri ale echilibrului hidroelectrolitic qi de cele

mai multe ori ele sunt consecinla dezechilibrului dintre aporl gi pierderi. Dezechilibrelegrave pot genera modificiri cantitative ale volumului sectorului extraceh:lar caracterizate

prin:- pierderi hidrosaline - deshidratdri;- acumuldri hidrosaline * hiperhidratdri.

Destul de frecvent pierderile sau acumulirile extracelulare de apl nu sunt

proporlionale cu cele de sare. Crearea acestui decalaj modificd osmolaritatea sectorului

extiacelular care este direct propor{ionald gi dependenti de variafiile concentraliei de Na*.

La rdndul lor, modificdrile de osmolaritate ale sectorului extracelular influenleazi volumul

sectorului celular. Acesta poate fi asemuit cu un imens reze(vor capabil de a elibera qi

respectiv recepliona lichide din sectorul extracelular. in func{ie de gradientele osmotice de

pe cele doud versante ale membranei celulare.- creqterile osmolaritdlii in sectorul extracelular (deshidratdrile

hiperosmolare) favorizeazd transferuri de api din sectorul celular spre interstiJiu(deshidratdri globale);

- scdderile osmolaritelii in sectorul extracelular (deshidratlri

hipoosmolare) favoizeazh deplasarea apei din interstiliu spre sectorul celular(hiperhidratiri celulare);

- creqterile sau scdderile de volum ale sectorului extracelular, nednsolite

de modificdri ale osmolaritdlii (deshidratlri izotone) nu alecteazd sectorul celular.

in urma acestor considerente se vorbeqte despre deshidratlri gi hiperhidratdri hiperlone,

izotone gi hipotone.

DESHIDRATARILETermenul de deshidratare se ret'erd la dificitul de api gi sare, asociat constant cu

alte tulburdri electrolitice gi ale echilibrului acido-bazic.Raportul dintre apd 9i sodiu din lichidul pierdut constituie criteriul pe baza cdruia

deshidratirile sunt impirlitc in:1 . Hipertone sau hiperosmolare2. Hipotone sau hipoosmolare3. Izotone sau izoosmolare

1. Deshidratirile hipertone (hiperosmolare)Propor{ional se pierde mai multd apd decdt Na* - pierderi hipotone. Pierderile de

ap[ superioare celor de sodiu, adicl picrderea de lichide hiperosmolare, produc

deshidratiri caracterizale prin hiperosmolaritatea lichidelor extracelulare. Drept umareeste stimulatd secrelia de ADIi gi aldosteron, urmat[ de scirderea oomensatorie a

elimindrilor hidrosaline qi sudorale. fapt ce tinde sA corccteze deshidratarea hiperlon6.

Concomitent, deshidratarea stimuleazd senzafia de setc, cre$te aporlul de apd care

contribuie qi el la corectarea deshidratirii.Dacd insd aportul de apd nu este posibil sau dacd inlocuirea lichidelor pierdute se

face prin administrare (orald sau parenterald) de solulii hiperlone sau prin perluzii rapide

cu solulii glucozate cat'e provoacd o diurez[ osmoticd qi agraveaz[ deshidratarezr, atunci

182

co_rectarea hierosmolaritdlii extracelulare se face prin atragerea apei din celule. Apare infelul acesta o deshidratare celulard realizdndu-se o deshidratare globald.

Deshidratdrile hipertone sunt produse prin:Aport hidric insuficient:

a. prin alterdri ale senzaliei de sete: la comatoqi, bolnavi psihici, bolnavi cu stare deconqtienld alteratd etc;

b. prin suprimarea aportului hidrio: bolnavi tr'omatiza\i, rdnili neasistali etc.Uneori ingestia gi/sau absorblia apei devine imposibild nu prin suspendarea

senzaliei de sete ci prin alle ca:uze, ea apdrAnd in subsidiar:- trismus - tetanos;- turbare - lobia de api;- pldgimaxilo-faciale;- disfagie de diverse cauze;- stenoze esofagiene strAnse;- stenoze cardiale sau pilorice etc.

Pierderi de apd Si electrolili prin hipersudoralie:Pierderile mari de lichide gi eJectrotili prin sudoare (lichid hipoton in raport cu

plasma) pot apare:-_ in urma unor activitali fizice intense intr-o ambianJd supraincblzitd (incdrcatd cu vaporide apn) ia furnaligti. topitori, tumatori, soldali in marg forlat cu echipament greir 9imoderat imbrdcaji;- stdri febrile cu hiposudora{ie etc.

Deficitele hidro-electrolitice care se instaleazr in aceste circumstante depind nunumai de intensitatea transpiraliei ci qi de cantitatea de lichide ingerate inainte 9i in timpulsudoraliei, precum gi de calitatea lor. Ingestia de apd ca atare nu numai ci nu corecteazddar chiar accentueazd deshidratarea.Pierderile de apd Si electrolili prin xtcurile digestive

excepria bilei qi a sucurui panc.eati.. "are

runt pracric izotone, cclelahc sucuridigestive sunt hipotone fa!6 de prasmd. pierderea de lichide p"

"d" aig"rtiua p.,r,r".deshidratdri mai mult sau mai pulin hipertone, in funclie de lichidul digestiiTpierdutf

Astlel de deshidratdri pot fi determinate de:- virsdturi in cadrul stenozelor gi spasmelor pilorice, ocluziilor intestinale, graviditalii,intoxicaliilor etc.- diurezei profuze infeclioase, toxice etc.- fislule digestive;- spdlaruri sau aspiratii gasrrice reperate etc.Pierderile hidroelectrolitice hipertone de origine renalii

Se produc datoritd umdtoarelor cauze:a. diurezi osmoticd ce realizeazd rleshidratlri hiperrone numai daci se insolegte cle

diminuarea sau suspendarea aporlului hidric (exemplu -acidoza diabetica, azotemii, c.liabetinsrpid ctcl. La diabeticii decompensati glicozuria intensii provoaca t-r poliurie caracrelizataprin elimindri crescure de apa gi Na*. Acestea sunt comensate de bol'av in modcorespunzator dar dacd din cauza acidozei diabetice grave, bolnavul pierde starea decongtienld (devine obnubilat), senzalia de sete se atenueazd qi scade aportul. Dacd laaceasta se adaugd pierderile hidro-electrolitice suplirnentare prin hiper-ventilalie givdrsituri, se va inlelege cum toate vor concura la instalarea unei deshidiatdri hipertonesevefe.

183

b. Secrelia insuficientd de ADH (diabet insipid) produce o poliurie cu urini foarle

diluate (greutate secificd 1001 - 1005) qi osmolaritate redusi (50 * 200 mOsm/l). In mod

normal pierderile hidro-electrolitice sunt corectate printr-un apoft adecvat, fiind conservatd

senzalia de sete. Dacd intervine o stare comatoasA sau dacd diabetul insipid se instaleazh inmod acut (posttraumatic) se poate ajunge gi pe aceastd cale la deshidratdri hipertone severe.

Manifestdrile clinice ale deshidratdrilor hiperosmolare sunt pufin evidente deoarece

pierderile hidrosaline sunt repartizate, degi inegal, in toate sectoarele gi compatimentele.

De exemplu, dacd se pierd 5l de lichid hipoton, 60% - 3l provin din sectorul oelular qi 400%

- 2l din sectorul extracelular (numai 25% provin din comparlimentul intravascular).

Aceasta explic6 sc6derea moderati a volemiei.Cazurile grave de deshidratdri hiperosmolare se manifesti clinic prin:

- sete chinuitoare;- facies deshidratat;- globi oculari hipotoni qi infundali in orbite;- mucoase uscate,- limbS "rdjitd";- diminuarea turgorului pielii gi persistenla pliului cutanat;

- bradicardie,hipotensiune,oligurie.in cazurile foatle severe, cdnd pierderile hidro-electrolitice depdqesc 1/15 1125

din greutatea corporald apar manilestari neuropsihice: somnolenli. halucinalii. agitalie,

confuzie mintald gi in ultimi instanla starea de comf, cu sfdrSit letal prin stop respirator.

2. Deshidratlrile hipotone(hipoosmolare)Sunt roduse de pierderi de Na* proporlional mai mari decAt cele de aph - pierderi

hipertone.Pierderile de Na* proporlional suerioare celor de api tind sl scadl presiunea

osmoticd a lichidelor extracelulare. Aceasta duce la inhibarea secreliei de ADH gi poliuriaapoasA care apare in consecinla la pierderea unor cantitAli apreciabili de apd din organism

qi deci hipovolemie.in timp insi pierderile de sare nu se mai insolesc de elimin[ri hidrice drept care se

instaleazi hipotonia care asociatd hipovolemiei stimuleazd secrelia de ADH. Are loc o

climinuare a cliurezei datoritd retenliei de apd in exces fald Na*' Se ajunge la sciderea

presiunii osmotice a lichidelor extracelulare prin hiponatremie persistentl lapt care va

favoriza transferul de apd din sectorul extracelular in cel celular.Apare in felul acesta un sindrom complex de deshitlratare erlracelularii ctt

hiper hidr at ar e c e lular d.

Deshidratdrile hipotone sau hipoosmolare sunt produse prin:a. Pierderi de Na*- IRC stadiul poliuric- Unele afec{iuni neurologice (tumori, traumatisme, accidente vasculare cerebrale,

meningite, encefalite) care prin mecanisme incd necunoscute favorizeazd pierderi excesive

de Nat.- InsuficienJd corticosuprarenali care prin lipsa mineralocorticoizilor, permite pierderi

excesive de Na*.- PuncJii repetate pentru evacuarea transsudatelor acumulate in pleurd sau peritonen. Pe

aceastd cale organismul este spoliat de apd qi electrolili dar gi de proteine.

b. Sechestrarea de Na- in lesuturi s(tLt lichide lranscelulare- Inflama{ii exudative pleurale sau peritoneale;- Acumularea de lichide digestive in intestin datoriti ocluziilor sau acumularea de

lichide in stomac datoritd unei dilalalii gastrice acute. ln aceste condilii deshidratdrile sunt

1 1,r4

agravate de aspiralia lichidului dinocluziile intestinale.

stomac (act terapeutic) sau de vdrs[turile care inso{esc

- Arsuri - in primele 3 zile de la accident Na+ este sechestrat in zonele arse.Manifestirile crinice ale deshidratirilor hipoosmolare (hipotone) sunt cele ale uneideshidratari exrracelurare grar e dar nednso.tire d. J.i; s; .; ;;"rln or.r"[ i *'"'"J,!t ,",.cdnd pierderire hidrosarine se produc rapid predomina rirp,oru,orogii.or"o."rrihipovolemic. c6nd deficitul sodic este int.n. uJu, iJr.rta.i n".ilurJ" f;*#iii"*,,celulare sub formd de: greald de apd, crampe -ur"uiu.., **uzie, delir, comi.3. Deshidraliri izotone (normoosmolare )In acest caz pierderile.de apa sunt propo4ionare cu cele de Na+ - pierderi izotone.a. hemoragii acute de intensitate medie * gruu";b. pierderi plasmatice marcate:- l-ocalizate _ pancreatite acute, peritonite generahzate;- difuze - arsuri intinse, qoc caloric.c. administrarea unor mari cantitdti de diuretice

d. rranspiralii abundcnte la bolnavii cu mucouiscidozain deshidratdrire izotone,. raportul dintre apd gi sarea pierdutd frind echilibrar,osmolaritatea richidelor extracelulare se menline inirmite normale qi deci nu se modiricdsemnificativ vorumul lichidelor cerurare. Scade insd

"oiu-ut i""*ir*L ,.ai*" ""

i-prutulburirile hemodinamice care domind tabloul clinic.

n,o""",lili3i"te izotone rapide gi masive imbracd aspectul caracreristic al gocului

- tahicardie qi scdderea debitului cardiac:- hipotensiune arleriali sistemica gi tendinja la colaps ;- senzalie constanti de sete;- scdderea fluxului

, sanguin renal (redistribufia sdngelui cu centrarizareacirculafiei) insolit de scaderea filtrdri] gforn"-tu.J-9J alur"r"i.

I{iperhicrratdrile ,'",,t"#"1lu"T:?H;t#h""-un b'anl hidric pozitiv care seinsole$te uneori de retenlie salind.Sunt grupate in:

l. Hiperhidratdri celulare2. Hiperhidratdri interstiliale;3. Hiperhidrarari giobale.

1. Hiperhidratlri celulare _ sunt destul de rare gi se imparl in:a' Hiperhidratdri celulare nrimare - entitili clinice foartl rar int6lnite numai atunci cdndfactorii.etiologici inrecliogi, toxici sau hipoxici uri"r"-a -.auolismul celular. Are uncatabolism intens in cadrul ciruia se eliblreaza.""ii ai_*i a" "pa.b' Hiperhidrotdri cerurore seutndare

"p";;-;;;;;il" unei hipotonii exrracelulare caurmare a pierderilor de Iichide hiperosmoiare.2 Hiperhidratiri intersti{iare sunt clasificate in hiper, izo gi hipoosmolare inrapofi cu osmolaritatea lichidelor relinute in spaliul extracelular.a. Hiperhidratdri hinerosmttlar" . ,. .oru",., ir.J'a'pin acumularea unui surplus delichide hiperosmolare in spaliul cx{racelular. ef. ,r", pr"i'r* a.,- perfuzia unor cantitali-mari de sorutii hiperosmorare glucozate sau saline:- apofi de sare de cdtre bolnavii .u.ri''inari ,"ri"" rdit"i", ,.rr"p"tri ,inaro-conn (hiperfunclie cofiicosuprarenaliand primard) .i,ra-. c"rG-"oip"rnrr"li"corticosuprarenaliani secundard). tratament i"i"n,

"u .o,ti.o,rr,

-t 85

- ingestie prelungiti de lichide hiperosmolare (naufragiafi care beau apd de

mare).in toate aceste circumstan{e se ajunge la acumularea de lichide hipertone in saiiul

extracelular ceea ce in mod secundar va atrage apa din celule pAnd se stabileqte un nou

echilibru osmotic intre cele doud sectoare lichidiene. Acest nou echilibru se caracterizeazd

prin creqterea volumului lichidian din sectorul extracelular gi scdderea celui celular. Se

rcalizeazd astfel o deshitlratare celulard (exicozd celulard) Si o hipethidratareextracelulard.

Simptomatologia este mixtd, datd de hiperhidratarea extracelulari hiperosmolara

(edeme, tahicardie, HTA) la care se asociazi simptomatologia deshidratdrii celulare (sete

vie, usciciunea mucoaselor bucofaringiene, febrd, agitalie, torpoare etc). manifestarea

biologicd majord fi ind hipematremia.b. Hiperhidraldri izotone (izoosmolare)

Edemele - reprezintd consecinla acumuldrilor anormale de lichide izotone incompartimentul interstitial, liri modificarea volumului sectorului celular.

in condiJii normale, la capdtul arleriolar al capilarului, presiunea hidrostatic[ (40-45

mmHg) superioard celei coloidosmotice (25 - 30 mmHg) permite trecerea apei din vas ininterstiliu. La capdtul venular presiunea coloidosmotic1L (25 - 30 mmHg) superioard celei

hidrostatice (10 15 mmHg) permite reintroarcerea apei din interstiliu in vas.

in condilii patologice insd echilibrul dintre forlele care asigurd circulaiia apei

capilar-interstiliu-capilar este rupt fie datoritA cre$terii presiunii hidrostatice qi/sau scdderii

presiunii coloidosmotice, fie datoritd moditlcdrii permeabilitilii membranei capilare,

modificdrii hidrofiliei !esuturilor sau uneori qi datoritd scdderii drenajului limfatic.Deci, in condilii patologice apar: fie creEterea eficienlei factorilor care asiguri

extavazarea apei in interstiliu (presiunea hidrostaticd, permeabilitatea capilari), fiescdderea eficienlei factorilor care asigurd intoarcerea lichidelor extravazate (presiune

coloidosmoticd, drenajul limfatic, hidrofi lia tisulard).Creqterea permeabilitdlii capilare este un factor frecvent intdlnit in etiologia

edemelor $i are consecinle care favorizeazd instalarea rapid[ a acestora gi anume: scdderea

presiunii coloidosmotice in vas, cre$terea presiunii coloidosmotice in interstiJiu; drepturnare va diminua capacitatea de relinere a apei in capilar gi va creqte puterea de relinere a

apei in intersti{iu (hidrofilia).Dupd mecanismul de producere gi in funcjie de repercursiunile pe care le exercitd

asupra echilibrului hidroelectrolitic edemele se clasificd in: locale, regionale gi sistemice.

' Eilemele locale - se datoreazd alterdrii localizatea membranei capilare.Factori etiologici: hipoxia, acidoza, acliunea unor amine vasoactive (histamina).Tipuri caracteristice: edemul inflamator qi edemul alergic.

. Edeme regionale sunt consecinla unor factori etiologici cu electe maimari gi mai complexe:- edeme care apar dupi ligatura trunchiului venos al unui membru;- edeme ce insolesc varicele membrelor inferioare.

in aceste situalii edemul se datoreazb cregterii presiunii hidrostatice la capdtul

venular al capilarului. Se produce totodata gi o stazd capilari, care alterind permeabilitatea

capilard, prin hipoxie permite ieqirea proteineior in lichidul interstilial.Tot in aceastd categorie a edemelor regionale intrd qi cele datorate obstrucliilor

colectoarelor limfatice principale. Etiologia este polimorfh: de la fi1ariozd, la obstruciiimecanice datorate compresiunilor, de cele mai multe ori neoplazice, la rezecliile intinse de

sta{ii ganglionare, pdnl la anomalii congenitale (aplazii sau varice limfatice).

186

In toate aceste cazuri dimunuarea drenajurui limfatic reprezintd mecanismulprincipal in producerea edemelor, dar. la acesta ," .ui ua*ga a"rtri a" ."pia i;;;;-.,permeabilitdlii membranei capilare.Dacd edemul regionar

^se instaleazd rapid, scade volemia cu repercursiuni asuprafluxului plasmatic renal care in consecintd d;"; i; ;;;"*"a mecanismelor comensatoriirenale (ADH-aldosteron). Drept urmare apare o retenlie t"mporara de apd gi Na* pdnn candse normalizeazd volemia.

' Edemere sisremice rerczintd consecinta unor factori cu ac{iune general'care determind alterdri hidroelectrolitice severe.E'olulia edemelor sistemice este fazicd. Ele debuteazd cu faza d.e preedem cdndapare modificarea reparliliei intercompartimentale de apd, iar apoi, prin iotri."u iJ'u"tiun"a mecanismelor compensatorii endocrine gi datoriti *"ir".ii rrioi"frri"i ,"rr,"ir, ffii]",,qi a capacitilii sale de stocare, se trece in faza de eclem ilinic manifest.

. ^ Modificarea iniliald a repartifiei intercomparlimentale de apd se poate datora:l cregterii presiunii hidrostatice la capatul'venos at capitarutL,i. Este modaritateaprincipal' prin care apar edemele cardiace au, int"*in" si in puarogru .a.-i", ".

lo* r,-'sindromul conn sau Cushing, in cadrul t.utu,'"ni.ro..u lorticoizi, in graviditate etc.2. Diminuarea proteinemiei _ in special hipoalbu_in"Llu prin,- tulburdri de aport proteic: inanitie, subnutrilie;- turburdri de absorblie intestinald: diaree, virsdturi, stare de malabsorbtie.- rulburdri de sinrez[: hepatite cronice agresive, '.f-^l'f

"i"_.rill, rr,Lu

hepaticd;pierderi pe cale renald.

In toate aceste circumstanle diminui in principal reabsorb{ia apei in vas ra caprrtulvenos al capilarului. De exemplu, edemele caqectiee. nefrotrce etc.

i:.^-!:::l:r:" difuza a p"...ubilita1ii "uptfui" ""

p.^i," ,..".r"u proreinelor di' vas inrnrerstrrru. -\cesr mecanism esre iffportant in patorogia edemelor oi, i"i"ri"a;ir.*;io;;i"".glomeru lolrcfrite actrtc. alergie etc.De remaroat insi c5 in patologia edemelor diversele mecanisme interferi sau, decele mai multe ori se asociazd, tn iecare 1ip d" ;;; insi predomindnd unur sau artmecanism etiopatogenic.

ciregterea lichidului interstitiar (faza.de pree<1em) se face intotdeauna prin extravazareaapei plasn.ratice fapt ce duce la instararea "n"i ;i;;I.-ii absolute. Excepfia o faceedemul din insuficierrra cardiaci congestira i" "ri" .-'ir,, o hipcrvoremie a spariuruir ascular dar vorumur sanguin circuranr"ct'ecriu .t'. a*i"rr, tratoritd srazei qi deci. pi aicise instaleaz6 o hipovolemie dar r.eiarira.

Absol'td sau relativd, .hipovolemia scade fluxul sanguin renal. consecintd - suntstimulate celulele aparatului juxtagromerui"r. gr,.-""irr" sistemul renini-angiotensini_aldosteron' cresre secreria 0.,.110".]"r:l .;;. p;"1; l"iri. ,,i,nut"uzii rerenlia rcnarr deNa- iar pe de art6 pane drmrnuii eriminarea ionrrlui prin inrestin. sarir a, sudoratie.(onsecinra reten{iei de Na- esre cre$lerca osmorarirarii ticdroutui exuacerurar; sunr ercitatiosmoreceptorii hipotalamici gi este stimurata

"riue.u.ea .te ADH. Stimulareu .."."ti"i .t!jADI l.e lace qi pe. calca: hioovolemje_ sciiderea O.U;,"iri *rjf*.'r..J*J;::il,,arteriale - stimularea haroreceptorilor - *.qt.."" r""i"f]jiOIl.

creqterea continud a volum,rui '"on'p-ti*"oiutui

interstilial prin acumuririhidrosaline izoosmotice se face special i^pr" 1"ruti .on;un.tr,, intersti{ial care fiind foartelax se desrinde cu ueurintd. prin ieplasarei li"hl;;l;;;l;:;"tice spre intersriliu se men{inehipovolemra intrdndu-se intr_un cerc vicios.

r87

r88

Acumularile inrerstiriale de apd. ramdn T:ll:,-T;"li*.,:.,:iliiji.Ll'""xiillo.n,ru u'i.t.ni manileste clinic (edem palent) atuncl cano

depaqeile.l -2 lit:i . , ,. ., . reorezinri lormele cele mai grave de acumuldri hidrosaline'

c Hioerhidrotori globale - reprezrrrta ':"':'il -: -^:"-

-tZ'i,""^zh nrintr-un bilanl hidrtc

rrererminand adevarare i","-i;Jtii .;'-";;. ;i" r. car.acreizeaza printr-un bilant hidri

nozitiv instalind,-" duto'ita'"-ll"' itt^"': i-*po"*r intre aponul crescut de lichide (de

[ii..i Lioo,on. r 9i eliminarea scdzutf, '""''- '.d*.n*a

siruatiisunt roduse de:

- ingestia masi"il" *rtiii hipoosmolare (ceai' apa etc );

- t1*l :::;"; l,:l;:H::i"[J""";3]:i:rl*,:-'" a diurezei: >'[lLri

postagresive' nefroangi osc leroze" nefropart t cronrce'

- Insuficienla r;;;;;;;" surplus de apa endogenl prin-hrPercatabolism'

in toate aceste """;':i;;;;t:'t'd*1 :l*^suu p-ar"nte'ala u u"ui e"c11{"

lichide hipotone provoaca iniiiui h"toaif ulie pentru ca anoi apa in exces sa treaca rn

compcrlimentul interstitial "::l ;#;;' "' nli'ry

:,'.T."''i; ::i"::"i:X,"t;::T-":ii"i"".i"i'""' scaderea presiunii osmotice 5t apa

'hiperhidratarea globala'

Fig. 62 - Schema fiziopatologicd a formdrii edemelor

I PRESIUNII ONCOTICE* cAP1LAFE

t futenlie ten'3le dE

r Absorbtiti lichidr:lui* t terstrtialTrecerEa lichidelor in lesuttrn

Simptomatologia hiperhidratirii globale este dominatd de tulburdri circulatorii:HTA, tahicardia carc scad forta de contrac(ie a miocardului. Se poate ajunge dreptconsecinll la EPA prin decompensarea brusc[ a ventriculului stAng gi la manilestirinervoase datorate edcmului cerebral: cefalee, hiperpnee, tulburdri psihice, convulsii, com6.

La toate aceste manifestiri" cardio-vasculare qi nervoase se adaugi manifestdriledigestive: lipsa setei, desgust fa!5 de lichide, r,[rsdtuli (pierdere salind ce exagereazahiperhidratarea celular[).

in hiperhidratdrile globale lichidele acumulate in spaliul interstilial diferd de celeacumulate in edeme (primele sunt hipotone, cele din edeme izotone) iar elasticitatea

lesutului conjunctiv in hiperhidratarile globale rbmine nemodificatd fapt ce explic6 de ceiu aceastd formd de hiperhidratare presiunea nu lasd godeu.

Fiziopatologia capitalului de sodiuSodiul principah"rl cation al sectolului extracelular contlibuie la menlinerea

osmolaritilii acestui sector. Un adult normal de 70 kg are 4200mEq/l Na-, adicd 60mEq/kg c. 98% este in sectorul extracelular din care 45% in oase gi 20% in celule. in plasmd

143 mEqil, in interstitiu 137 mEq/l iar in celule - intre 10 qi 40 mEq/I.Aportul zilnic normal este de 94 26i mF)q/l :2,6 glzi se face sub formd de NaCl

(5 15 g/zi), prin api 9i alimente.Elimindri: prin urina (95%), sudoare (0,5%), fecale (4.5%). RezultA cd rinichiul este

crganui care contribuie alrroape in exclusivitatc la menlinelea capitalului de Na*. Varialiilecantitative alc natremiei - cal'e nu reflecta capitalul de Na' al organismului se produceprin cregterc (hipernatrenrii) sau scideri (hiponatremii) ale Na+ din sAnge.

!{ipematremii * cAnci concentralia plasmaticd a sodiuiui este peste 150 mEq/l.ln condiliiie unei funciii renale normale, aportul excesiv de sare produce loarre rar

hipernatremie pentru c[ rinichiu] normal poate elimina. daod aporlul hidric este adecval,cantitdti consideiao!1c dr: sai'e (180 4?0 rnlrq/l). Exceplie fac naufragiatii care beau apdde mare. bolnavii enterai sau parenteral cu rm apofi excesiv de electroliti.

De cele mai multe ori hipernatremia reprczinti pictdeli de apd cu acumuldri dcsodiu. cleci sunt hipernatremii prin concentrale. Eie se instaleazl cAnd se prerd, in cantitifinart, iichic.le hiologice pe cale extrarenalS.: cutanare sau digestive,

Piercleri pe cale culanatar ;;i pulmonari: goc caioric. lranspiratii exccsive" arsuri.polipnee.

Pierdcri pe caie digcstivi: diaree. vdrsituri. aspilalic gastrici sau intestinali, fistuledigestiv^e.

in r-rneie siruatii sc j.nstaleazi hipernatremia prin pierdere r.enald datorate unorpoliurii osnrotice! apoase: ciiabet insipid. insuficientd renali.

Hipcrnatremiile sunt 1'ntotdear-rna insolile de l.riperosmolaritate cxtracelulard careatrage apa din celule; explicd de ce manit'esterile clinice sunt de fapt cele ale deshiclratiriicelulare: sete intensA qi chinrLitoarc. limbi qi mucoase uscate, facies cu globi infirndali etc.

I:Iiponatremiile - concentratia -sericf a sodiului este sub 132 mEq/[.Se instaleazi prin:

- aport saiir.r insuficient;- picrderi hidrosalinc (dizcnterie, nefrite ou pierderi de sare, IRA faza

poliurici, adminislrarea de cliuretice):- retentie masir d cle apd.

Hiponatrenria de dilu{ie se intalneqte cel mai fiecvent iu insuficienEa cardiacd cucdeme masive. Aici hiponatrcmia apare in prezenla unui capital total dc sodiu crescut, darcu reten{ie mare de apA secundar activitdlii hormonului antidiuretic.

Manifestdrile clinice ale hiponatremiilor sunt de tapt cele ale intoxicaliei cu ap5.

t9

sodiului.Hipercloremii

lrecvent tulburirilehipernatremiile.

Fiziopatologia capitalului de clorclo;l este anionul principal al lichidului extracelular cu rol in menlinerea izotoniei

cxtracelulare qi reglarea echilibrului acido-bazic'

La adultul de 70 kg - Cl- - 2200mEq (30 - 35 mEq'&g c)' in plasmi - 103 mEq/l'

in interstitiu - 114 mEq/I, in celule existd o ripartilie inegali (28 -64 mEq/1 in eritrocite, 3

mEq/l in muEchii scheletici).'Aporluldeclorprinalimentalie120-160nEqlz|213d\naceasticantitatefiind

adusl de NaCl.Eliminarca cle clor se t'ace aproape integtal prin rinichi' numai I 2 % prin fecale'

Datoritalaptuluic[circulaliacloruluiseintersccteaziSisecoreleazicelnraiadcsea cu cele ale socliului s-a considerat c[ moclificlrile bilanlului clorurat sunt identice

cele ale bilanJului sodat. Existd ins[ Ei varialii ale cloremiei independente de oele ale

- concentralia plasmatiod a clorului este peste i 10 mEq/l' Inso{esc

echilibrului a"ido-bazi" 5i in special acidozele metabolice 9i

Sunt cauzate de:

- apott crescut de cloruri in prezenla unui rinichi deficient:

a'|eoriunicaterecluceliminariledeclor:acidozatubularlrenali'neliopatiiinte$tiliale, intoxicalii cu acetazolamid[.

Cel mai frecvent insa sunf datorate cleshidratlrilor 9i hiperhidratdrilor hipe(one 9i

se insolesc de hiPernatremie."- - 'i" unele situalii intensificarea eliminirilor urinare ale anionului bicarbonic (CO3H-)

impreund cu sodiul Ei retenJia secundari de H* are ca ufrnare instalarea unei aoidoze

rnetabolice cu hiPercloremie.

19{)