CARDIOTONICE

Mecanisme de actiune: Inhibarea Na+, K+, - ATP – azei Glicoziizii cardiotonici se leagă preferenţial la subunitatea a a enzimei fosforilate K+ extracelular determină desfosforilarea enzimei şi scăderea afinităţii glicozizilor cardiotonici pentru enzimă Facilitarea intrării calciului prin canalele de calciu - voltaj depedente membranare

Facilitarea intrării calciului prin canalele de sodiu - voltaj depedente membranare

Facilitarea eliberării de calciu din stocurile intracelulare (reticulul sarcoplasmatic)

Efecte electrofiziologice -directe pe celula miocardica - indirecte mediate de SNV

La concentraţii plasmatice terapeutice: scade automatismul şi creşte poteţialul membranar terminal diastolic în atrii şi ţesutul nodal sino-atrial

prelungeşte perioada refractară efectivă şi scade viteza de conducere în ţesutul nodal atrio-ventricular

La concentraţii plasmatice toxice: bradicardie sinusală bloc antrio-ventricular de diferite grade creşterea activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic creşterea automatismului ţestului cardiac ® aritmii ventriculare

Efecte electrodinamice:a) Efecte cardiace:

efect inotrop pozitiv (creşte forţa şi viteza de contracţie a cordului) efect tonotrop pozitiv efect cronotrop negativ (scade conducerea sino-atrială) efect dromotrop negativ (scade conducerea atri-ventriculară) efect batmotrop pozitiv (creşte excitabilitatea cordului)

b) Efecte extracardiace: vasculare (scade tonusul vascular) renale (efect diuretic prin creşterea debitului cardiac)

EFECTE CARDIACE

Inotrop + Forta si viteza de contractie a miocardului normal si insuficient ¯ durata ejectiei ventriculare volumul de ejectie ventricular

timpul de umplere diastolica

• EFECTE CARDIACEInotrop +

Semnificativ pe cordul insuficient ~ doza administrata si digoxinemia Este principala proprietate farmacologica a digitalei => DC si eficacitatea pompei

cardiace Cronotrop- = efect bradicardizant

Stimularea directa a centrilor vagali Activare baroreceptori din sinus carotidian si crosa aortei

Dromotrop - • Incetinirea vitezei de conducere atrio -ventriculara => efect in fibrilatia atriala cu ritm

rapidBatmotrop+ = efect proaritmic

miocard indemn, doze terapeutice–>efect neglijabil miocard lezat, doze mari sau terapeutice –> efect proaritmic • EFECTE EKG• ¯ frecventei cardiace• PR• ¯ QT• Subdenivelare ST, uneori cu concavitatea in sus• Aplatizarea sau inversarea undei T

• EFECTE EXTRACARDIACE• Pe rinichi: efect diuretic• Pe vase:

– Vasoconstrictie arteriolara => RPT– tonusul venos => presarcina

• SNC: activare tonus vagal

Efectee adverse:

a) Efecte cardiace (rezultat al exarcerbării unor acţiuni terapeutice) : bradicardie (< 60 bătăi/min) bloc AV bigeminism, tahicardie ventriculară tahicardie atrială, tahicardie nodală fibrilaţie ventriculară

b) Efecte digestive (directe pe tractul g- i, indirecte prin mecanism central): anorexie greţuri, vărsături dureri abdominale diaree

c) Efecte renale (experimental): oligurie sau anurie prin afectarea proceselor de transport ATP-az

dependente d) Efecte endocrine (prin acţiune estrogenică periferică şi/sau stimulare hipotalamică):

ginecomastie galactoree

e) Efecte pe SNC: cefalee, ameţeli oboseală, somnolenţă dezorientare, halucinaţiii linii luminoase în zig-zag în câmpul vizual nevralgii de trigemen parestezii sau dureri în membre

Farmacocinetica:

Absorbţie completă (50%-100%): digitoxina, digoxina, acetildigitoxina slabă: lanatosid C

nu se absorb: strofantina (ouabaina) Legarea de proteinele plasmatice (serum albumine)

legare puternică: digitoxin legare parţială: lanatosid C legare foarte slabă: strofantina

Distribuţie mare (99%): ficat, rinichi, muşchi scheletic, suprarenală 1% în miocard

Metabolizare în ficat şi intestin au loc reacţii de fază I în ficat au loc reacţii de fază II ouabaina se elimină nemodificată în cea mai mare parte

Excreţie în cea mai mare parte prin rinichi o mică parte prin fecale digitalice prezintă circuit entero-hepatic

Indicatii:

- Insuficienta cardiac congestive globala- Fibrilatii auriculara- Flutter auricular- Tahicardie paroxistica supraventriculara

Contraindicatii:

- Tahicardie ventriculara

- Bloc atrio-ventricular- Pericardita constrictive- Stenoza mitrala- Miocardita acuta- Insuficienta hepatica si renala

• FARMACOCINETICA DIGITALICELOR DE UZ CLINIC

• FACTORI CE POT MODIFICA FARMACOCINETICA DIGITALICELOR • Vârsta bolnavului • Insuficienta renala – DIGOXIN• Insuficienta hepatica – DIGITOXIN• Hipokaliemia – ↑ toxicit. dig. - KCl – oral, i.v.• Hipomagnezemia – tulb. de ritm • Hipercalcemia – creste toxicitatea • Hipertiroidia – rezistenta la trat. digitalic • Hipotiroidia - ↓ toleranta la digitalice • Alcaloza – efect proaritmogen • Tratamentul IC

Digitalice cu acţiune rapidă şi de scurtă durată DIGOXIN METILDIGOXIN LANATOSID C DESLANOSID STROFANTINA G

Digitalice cu perioadă de latenţă mare şi durată lungă de acţiune DIGITOXIN ACETILDIGITOXIN

• DIGOXIN • Absorbtie digestiva bună • Adm oral sau I. V.• T ½ mai scurt – risc ↓ de supradozaj• Fixare pe p.p. ↓ - efect după 90’• Eliminare renală• DIGITOXIN • Absorbtie digestiva foarte bună=>adm numai oral• T ½ lung => nu se adm. in urgente • Adm. la bolnavi cu IC + IRC

Interactiuni ale digitalicelor cu alte medicamente• Potasiul:

– Hiperpotasemia - scade actiunea de inhibare a Na+/K+-ATPaza de catre digitalice

• digitalicele nu se asociaza cu inhibitorii enzimei de conversie.

– Hipopotasemia faciliteaza actiunea digitalicelor de inhibare a Na+/K+-ATPazei • digitalicele nu se asociaza cu diuretice tiazidice pentru ca dau

hipopotasemie si hipercalcemie– automatismul anormal cardiac este inhibat de hiperpotasemie,

• potasiul crescut extracelular reduce efectele digitalicelor, in special, cele toxice

• Ionii de Ca2+ - faciliteaza actiunile toxice ale glicozizilor cardiotonici prin accelerarea „supraincarcarii” depozitelor de calciu intracelular (responsabila de automatismul anormal).

• Hipercalcemia creste riscul aritmiilor induse de digitalice • Ionul de Mg2+ - efecte opuse ionului de Ca2+

• Hipomagnezemia - un factor de risc pentru aritmii induse de digitalice • Se impune evaluarea electrolitilor plamatici la pacientii cu aritmii induse de digitalice •

INTOXICATIA DIGITALICA• IT mic = 2 – 3• Frecventa reactiilor adverse: 2% - 10-20%• Factori favorizanti:

– Doze inadecvate – Cardiopatie veche: D terapeutice –> D toxice – Varsta inaintata: ¯ FG– Hipokaliemia

Simptomatologie Manifestari cardiace: • - bradicardie sinusala • - tulb. de conducere AV (BAV)• - aritmii atriale/ventriculare, • - bigeminism ventricular Manifestari extracardiace: • - anorexie, • - greata, varsaturi, • - tulburari de tranzit, dureri abdominale,• - tulb. neuro-senzoriale, vedere monocromatica

Tratament: Oprirea digitalizarii Spalaturi gastrice cu carbune medicinal Fortarea diurezei cu Furosemid Potasiu: KCl casete, Aspacardin, Kalinor, Spironolactona Anticorpi antidigoxinici ce inactiveaza rapid digitala – DIGIBIND – 1 f: 0,6 mg Dig Trat. bradicardiei: Atropina i.v. 0,5 – 1 mg Trat. aritmiilor ventriculare:Xilina i.v. apoi perfuzie

Fenitoin i.v. Trat. tahiaritmiilor supraventriculare:Beta-blocant

Amine simpaticomimetice:

DOBUTAMINA (Amestec racemic) Izomer L: acţiune µ1 puternică şi µ2, b1, b2 slabă Izomer D: acţiune b1, b2 puternică şi µ slabă

EFECTE (2,5 - 10 mg/kg/min, piv) în condiţii normale: stimulează contracţia miocardului tahicardie moderată creşte conducerea atrio-ventriculară ridică uşor presiunea arterial

EFECTE (2,5 - 10 mg/kg/min, piv) în prezenţa insuficienţei cadiace: dublează debitul cardiac scade presiunea de umplere a ventricolului stâng scade rezistenţa în arterele pulmonare scade presiunea în capilarele pulmonare scade tonusul simpatic creşte diureza creşte fluxul coronarian

Indicatii: insuficienţa ventriculară stângă din IMA insuficienţa ventriculară stângă din cursul intervenţiilor chirurgicale pe

inimă după bypass cardiopulmonar insuficienţa cardiacă din cardiopatia ischemică cardiomiopatii edem pulmonar acut refractar la medicaţia clasică

Contraindicatii: hipertrofică subaortică fibrilaţie atrială tahicardie supraventriculară

BIPERIDINEAMRINONA

-determină creşterea forţei de contracţie micardică (inhibă fosfodiesteraza III) -produce vasodilataţie (prin relaxare directă a musculatorii netede) creşte consumul de oxigen al micardului

INDICAŢII: - insuficienţa cardiacă cronică clasa IV NYHA refractară la tratamentul clasic digitalo-diuretic-

vasodilatator (în administare iv de scurtă durată) CONTRAINDICAŢII:

- administrare orală şi îndelungată REACŢII ADVERSE:

trombocitopenie, purpură, accidente hemoragice greaţă, vomă, dureri abdominale hTA aritmii ventriculare şi supraventriculare

toxicitate hepatică febră, vasculită pericardită, pleurită infiltraţii pulmonare

MILRINONĂ proprietăţi asemănătoare cu ale amrinonei poate fi administrată oral în cure prelungite bine suportată (reacţii adverse rare)

• MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ - CLASIFICARE (dupa Vaughan Williams)

I. Blocante ale canalelor de sodiu II. Blocantele beta – adrenergice (beta – blocantele)

III. Blocantele canalelor de potasiu IV. Blocantele canalelor de calciu

I.Blocante ale canalelor de sodiu: I.A: Cresc durata potenţialului de acţiune:

• CHINIDINA• PROCAINAMIDA• DISOPIRAMIDA • PROPAFENONA• AJMALINA

I.B: Scad durata potenţialului de acţiune: • LIDOCAINA• FENITOINA • MEXILETINA• TOCAINIDA

I.C: Nu influenţează durata potenţialului de acţiune: LORCAINIDA

• FLECAINIDA • ENCAINIDA

II. Blocantele beta – adrenergice (beta – blocantele)III. Blocantele canalelor de potasiu:

• AMIODARONA• SOTALOL• BRETILIU

IV. Blocantele canalelor de calciu • DILTIAZEM• VERAPAMIL• BEPRIDIL

• I.BLOCANTELE CANALELOR DE Na

I.A. CHINIDINAActiune farmacodinamica:

- Actiune antiaritmica - creste perioada potentialului de actiune - creste perioada refractara - intirzie conducerea AV

- Actiune parasimpaticolitica (xerostomie)

- Actiune vasodilatatoare - Inotrop negativ (la doze mari)

Utilizari terapeutice: Aritmii supraventriculare

• fibrilatie atriala (mai eficient in aritmiile recente si fara semne IC) • flutter atrial • sdr.WPW• alternativa in tahicardia paroxistica supraventriculara

Aritmii ventriculare • tahicardia ventriculara

I.A. DISOPIRAMIDAActiune farmacodinamica:- Actiune antiaritmica - Actiune parasimpaticolitica

- Actiune inotrop negativa Efecte adverse:

– Precipita o insuficienta cardiaca la pacienti cu disfunctii ale miocardului (nu este folosita ca antiaritmic de linia I)

– retentie de urina – urcaciunea gurii – vedere voalata – constipatie – precipitarea unui glaucom preexistent (necesita intreruperea medicatiei)

Indicatii:– aritmii supraventriculare – aritmii ventriculare

• ANTIARITMICE CLASA IBLIDOCAINAActiune farmacodinamica:

- Actiune antiaritmica - actioneaza doar pe fascicolul Hiss Purkinje- Actiune vasodilatatoare arteriala- Actiune inotrop negativa- Actiune anestezica locala

Utilizari terapeutice:- Aritmii ventriculare periculoase

Prezentare si administrare:Xilină fiole 1%, adm i.v., i.m., 1-2 mg/kgc sau în perfuzie i.v. 1-4 mg/minut

• ANTIARITMICE CLASA IBFENITOINAActiune farmacodinamica:

- Actiune antiaritmica idem Lidocaina - Actiune antiepileptica

Utilizari terapeutice: - idem Lidocaina - intoxicatia cu digitalice • III.BLOCANTELE CANALELOR DE POTASIU

Cresc durata potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare, mai ales la nivelul sistemului His – Purkinje şi al miocardului ventricular. AMIODARONAActiune farmacodinamica:

- Actiune antiaritmica - Actiune vasodilatatoare

Utilizari terapeutice:- Aritmii ventriculare - Aritmii supraventriculare rezistente la alte

tratamente • ANTIARITMICE CLASA III

SOTALOLBeta blocant Actiune farmacodinamica:

- Actiune antiaritmica - Actiune antianginoasa - Actiune antihipertensiva

Utilizari terapeutice:- Aritmii ventriculare - Aritmii supraventiriculare