Canverul endometrialEpidemiologieEpidemiologia cancerului de endometru este cunoscută de mult timp:1. Frecvenţă şi repartiţie geografică - mai frecventă în ţările industrializate. 2. Distrofiile şi tumorile secretante de ovar pot fi cauza etiologică a unui cancerde endometru. Totuşi această etiologie este rară pentru că sindromul ovarelorpolichistice şi tumorile secretante sunt afecţiuni rare.3. - terapia estrogenică.4. Triada hipertensiune arterială, diabet, obezitate; reprezintă factori de riscmajori în apariţia cancerului de endometru.Principalii factori de risc - Ovare micropolichistice- Disgenezie gonadică tratată cu estrogeni- Hiperplazie sau polipi de endometru în antecedente- Utilizarea îndelungată de contraceptive secvenţialeLa factorii de risc precedenţi se adaugă:- Cancer de endometru în antecedentele familiale- Iradieri ale pelvisului în antecedente- Obezitate, diabet, HTA- Lipsa sarcinilor- Sindrom premenstrual, dismenoree, cicluri neregulateNoi factori de risc se adaugă:- Menopauza tardivă- Secreţie estrogenică persistentă- Tratamentul estrogenic al menopauzeiCancerul de endometru, ca şi toate cancerele, se dezvoltă în mai multe faze,trecând de la stadiul de cancer in situ până la faza de invaziv.Hiperplaziile de endometru pot fi considerate ca precursori ai cancerului.Două treimi din cancerele de endometru sunt adenocarcinoame pure, cealaltătreime fiind acoperită de adenoacantom şi de carcinomul adenoscuamos.Extensie1. Extensia în suprafaţăExtensia cancerului în suprafaţa mucoasei este foarte rapidă, dar în majoritateacazurilor apariţia lui este de la început difuză, dar cu oprirea netă la nivelul orificiuluicervical intern. 2. Extensia în profunzimeInfiltraţia miometrului de către cancer se face în etape. El rămâne cantonat în mucoasa uterină foarte mult timp, nepenetrând miometrul, însă odată infiltraţia declanşată nimic nu îl mai opreşte.Momentul critic este reprezentat de atingerea zonei vaselor din treimea superficială amiometrului. Ultima etapă este atingerea seroasei cu posibilitatea apariţiei unor grefepe peritoneul pelvian şi/sau peritoneul visceral.3. Extensia la colui uterinExtensia la colul uterin se face la suprafaţa mucoasei, din aproape în aproape.Această infiltrare a stromei cervicale implică aceleaşi riscuri ca şi în cancerul de col:infiltrarea ţesutului celular pelvian (parametre, spaţii interviscerale, vase limfatice).4. Extensia la anexe

Extensia la anexe se poate face fie din aproape în aproape, în suprafaţamucoasei tubare, fie prin însămânţare pe calea reţelei limfatice a ligamentului larg.5. Extensia la vagin se face din aproape în aproape dar poate avea loc şi prinînsămânţare vasculară sau limfatică.6. Extensia la distanţă a cancerului de endometru se face pe cale limfaticăsau sanguină.Aspect clinic şi diagnostica. Semne de alarmăSemnele de alarmă sunt diferite în funcţie de vârsta la care apare afecţiunea:* înainte de menopauză precursorii şi cancerul dau metroragii;* în postmenopauză precursorii şi cancerul de endometru, în general suntasimptomatici. Atunci când se exprimă clinic se prezintă ca un sindrom caracterizatprin leucoree sanguinolentă, brună sau sero - sanguinolentă, vâscoasă, puţinabundentă dar permanentă. El se poate însă exprima clinic şi printr-o hemoragie.Leucoreea sero - muco - purulentă, intermitent sanguinolentă este aldoilea semn clinic de cancer endometrial.Durerea - cu caracter colicativ Orice tip de hemoragie la o femeie în menopauză trebuie să fie un semnal de alarmă.b. Examen clinic1. Examenul cu valve aduce puţine informaţii.2. La tuşeul vaginal vom găsi un uter uşor crescut de volum şi cu o consistenţăscăzută (ramolit).c. Examinări paraclinice* Histerometria ca examen adjuvant obligator care precede biopsia pemite înlipsa unor fibroame care măresc şi deformează cavitatea, diferenţierea stadiului I în Ia.(sub 8 cm) şi I b. cavitate peste (8 cm), din vechea clasificare FIGO.* Histeroscopia permite explorarea vizuală a cavităţii uterine cu ajutorul unuihisteroscop după destinderea acestuia cu Dextran şi prelevarea biopsieila vedere.* Biopsia de endometru se poate realiza fie prin chiuretaj clasic, folosind ochiuretă mică sau micro chiureta Novak fie se poate executa sub ghidaj histeroscopic.* Ecografia, tomografia computerizată şi RMN – evaluarea volumului tumoral şi a gradului de penetrare în miometru.Clasificarea stadiiior cliniceStadiui O- cancer in situ.Stadiui I- cancer limitat la corpul uterin.Stadiui II- carcinomul a invadat şi colul.Stadiui III - carcinom extins în afara uterului dar cantonat în pelvis.Stadiui IV- carcinom extins la vezică şi rect sau/şi în afara pelvisului.Pentru fixarea prognosticului şi aprecierea rezultatelor terapeutice este mai utilă stadializarea:Stadiui 1 - carcinom situat la nivelul endometrului.în acest stadiu este utilă şi aprecierea gradului de diferenţiere:G1 - cancer glandular înalt diferenţiat.G2 - cancer glandular moderat diferenţiat cu arii solide.G3 - cancer predominant solid sau complet nediferenţiat.

Stadiui II - carcinom invadat superficial în miometru.Stadiui III - carcinom invadat profund în miometru.Stadiui IV- carcinom invadat la nivelul ovarelor, ligamentelor largi, colului,ganglionilor pelvieni.Stadiui V- care depăşeşte micul bazin.TratamentTratamentul cancerului de endometru este preponderent chirurgical.1. Tratamentul chirurgical constă în histerectomie totală obligatoriu cu anexectomie bilaterală. Histerectomia lărgită e completată cu limfadenectomie. 2. Radioterapia îşi are indicaţia în special ca soluţie terapeutică la cazurile inoperabile, dar ea poate fi folosită şi ca tratament adjuvant:* Curieterapie post operatorie pentru a evita recidivele pe bontul vaginal.* Radioterapie transcutană pre sau post operator.3. Hormonoterapia - mai ales în tratamentul formelor depăşite sau în caz de recidivă: - progestative şi antiestrogeni (Tamoxifen).4. Chimioterapia este rezervată formelor depăşite.

Tumori ovariene epiteliale maligne1. Adenocarcinomul ovarian- tumori de tip glandular,ce reprezintă 90 % din cancerele ovariene.EpidemiologieMajoritatea cancerelor ovariene sunt depistate la femei în postmenopauză cu o vârstă între 51-60 de ani.Factorul ereditar este reprezentat de transmiterea genetică autosomal dominantă, caracterizat prin apariţia cancerului ovarian la mai mulţi membri ai aceleiaşifamilii şi prin asocierea timpurie a unui cancer ovarian cu cel colo-rectal sau mamar.Un rol important în incidenţa cancerului ovarian îl reprezintă factorii de mediu,expunerea la noxe, obiceiuri alimentare cu exces de grăsimi, carne şi alcool. Rolulfactorilor hormonali este menţinut de ipoteza conform căreia riscul cancerului ovariancreşte direct proporţional cu numărul ciclurilor ovulatorii. Este dovedit riscul crescutla nulipare, cu sarcini după 30 de ani, instalarea târzie a menopauzei, sterilitatea tratatăcu inductori de ovulaţie. Ligatura trompelor şi histerectomia scade riscul de apariţie aunui cancer ovarian. Apartenenţa la forma de sânge A II este un factor de risc.Evoluţia naturală şi căile de diseminareLocul obişnuit de dezvoltare a unui cancer epitelial ovarian, este epiteliul ce tapetează cavitatea unui chist ovarian.în fazele iniţiale se dezvoltă vegetaţii endo-chistice, apoi urmează rupereacapsulei cu apariţia vegetaţiilor exochistice, moment în care apare principala cale dediseminare, prin exfolierea celulelor maligne în cavitatea peritoneală.Cancerul se extinde la ovarul contralateral, celulele exfoliate fiind vehiculate de lichidul peritoneal până la diafragm, implantarea predilectă o reprezintă epiplonul, spaţiile parieto-colice, diafragmul, mezourile şi seroasa organelor abdominale.O altă cale de diseminare este cea limfatică, una ce urmează pedicolului vascular al ovarului şi ajunge la ganglionii paraaortici şi alta ce urmează traseul parametrilor şi ajunge la ganglionii limfatici pelvieni. Este responsabilă de apariţia ascitei.

Calea sangvină de diseminare este responsbilă de apariţia metastazelor la distanţă la organele extraabdominale, fiind rar întâlnite (creier, plămâni). Diagnosticul clinic şi paraclinic al cancerului ovarianDiagnosticul ciinic al cancerului ovarian întâmpină numeroase dificultăţi, deoarece nu există o simptomatologie specifică pe parcursul stadiilor precoce. Cele mai întâlnite simptome sugestive, sunt cele gastro-intestinale (discomfort abdominal, greţuri, vărsături, saţietate precoce, meteorism, flatulenţa), cele urinare (micţiuni frecvente, disurie) şi durere pelviană inexplicabilă.Examenul ginecologic poate decela o masă tumorală uni sau bilaterală, de consistenţă solidă, cu mobilitate redusă, suprafaţă neregulată, relativ insensibilă.Dezvoltarea tehnicilor ecografice, de laparoscopie şi de identificare a markerilor tumorali, reprezintă metode ce complementează diagnosticul cancerului ovarian.Stadializarea cancerelor ovariene epiteliale, acceptată de FIGO, este următoarea:STADIUL I Tumoare limitată la ovare.I A - un singur ovar, fără ascită, capsula intactă;I B - ambele ovare, fără ascită, capsulă intactă;I C - ambele ovare, ascită, capsulă ruptă.STADIUL II Tumoră la unul sau ambele ovare, cu extensie la structurile pelvineII A - extensie la uter, trompe, fără celule maligne în ascită;II B - extensie la alte ţesuturi pelviene, fără celule maligne în ascită;II C - ascită sau citologie pozitivă.STADIUL III Tumoră la unul sau ambele ovare, cu metastaze în marea cavitateperitoneală III A - tumoră + ganglioni limfatici microscopiciIII B - tumoră + ganglioni limfatici < 2 cmIII C - tumoră + ganglioni limfatici > 2 cmSTADIUL IV Metastaze la distanţăTratamentTratamentul constă în intervenţie chirurgicală pentru stadializare, urmată detehnici de chirurgie cito-reductive, chimio-terapie, "second-look" la 6 luni, radioterapie.Chirurgia cito-reductivă este aplicată în funcţie de stadiu.Chimioterapia se face cu agenţi alchilanţi (Clorambucil, tio-tepa) şi nealchilanţi(Methotrexat, Cisplatin).Radioterapia este utilizată în cazuri excepţionale.

Tumori ovariene conjunctive maligne1. Sarcomul ovarian - este o tumoră malignă rară, putând să apară la orice vârstă, dar mai frecvent la extreme (pubertate, menopauză), fiind posibilă şi degenerescenta sarcomatoasă a unor tumori benigne de tipul fibromului sau teratomului ovarian.Anatomo-patologic sunt asemănătoare cu fibromul ovarian, având pedicolul, şiconsistenţă dură. Suprafaţa este boselată, iar pe secţiune apar cavităţi chistice ceconţin ţesut lizat şi sânge. Clinic, asemănarea cu fibromul ovarian, dă aceeaşisimptomatologie. Ascita apare doar în 50% cazuri.Tratamentul nu ia în considerare vârsta bolnavei, fiind chirurgical de exereză,asociat sau nu cu chimfoterapia. Radioterapia este inutilă.