CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian este rar înainte de 40 de ani, frecvenţa sa creşte cu vârsta. Este mai frecvent la barbaţi.

Etiologie şi factori de riscCancer epidermoid

a) Leziuni predispozante- esofagita caustică: evoluţie 40 ani- diverticulul lui Zenker: 2 - 3%- Plummer Vinson- esofagita sideropenică- esofagita peptică- cancere din sfera ORL (risc de asociaţie 10 - 20%)- achalazia cardiei: 8-10%, hernia gastrică: 7-8%.

b) factori alimentari- alcoolismul: creşte permeabilitatea mucoasei esofagiene la agenţii carcinogeni- fumatul - efect sinergic cu alcoolul- carenţe alimentare: în Zn, riboflavine, vitamina E, vitamina C, vitamina A,

proteine.- alimentaţie bogată în malţ, porumb alterat şi în conservanţi- băuturi fierbinţi- alimente bogate în nitrosamine (bere brună)- mycotoxine, prezente în anumite alimente infectate prin microbacterii.

c) alţi factori: radiaţii.

Anatomie-patologicăI. Adenocarcinoame – creşterea frecvenţei acestuiaII. Carcinom epidermoid (scuamos)

I. AdenocarcinomAdenocarcinoamele primitive se dezvoltă din celulele glandulare diseminate de-a lungul

esofagului (de tip cardial extremităţile esofagului de tip mucosecretor situate în submucoasa întregului esofag).

Endobrahi-esofagul reprezintă înlocuirea mucoasei esofagiene cu mucoasa cilindrică de tip gastric; prezintă un risc de degenerare de 30 – 125 de ori mai mare ca populaţia generală

Clinic, diagnostic -> la fel ca cel epidermoidEste mai puţin sensibil la radiaţii şi chimioterapie decât cel scuamos.

II. Carcinom epidermoidReprezintă 95% din cazuri.Histologic - epiteliom malpighian mai mult sau mai puţin diferenţiat.

Adenocarcinoame 5%.Extensia tumorală este în submucoasă cu apariţia stenozelor. Frecvenţa formelor

multicentrice (focare separate la > 5 cm) este evaluată la 16%.Extensia extra-esofagiană este favorizată de absenţa seroasei.

1

Extensia limfatică este precoce, cu interesarea ganglionilor mediastinali, supraclaviculari, cervicali şi celiaci.

MacroscopicAspecte endoscopice ale cancerului esofagian

Cancer avansat1. tumoră protruzivă, vegetantă, conopidică2. ulcero-vegetantă3. infiltrantă – stenoză asimetrică4. infiltrant erozivă

Cancer precoce (superficial). Clasificarea Societăţii Japoneze.I. S1 – polipoidal: protruzie de 0,5 – 1 cm, suprafaţă de acoperire normalăII.S2a - supradenivelatII.IIb - platII. IIc – subdenivelat sau eroziv

Anatomo-patologieA. Tumori primitive - de origine epitelială

1. scuamos2. adenocarcinom3. melanocarcinom4. ….5. alte tumori

- de origine neepitelială1. sarcom esofagian2. alte tumori

- mixte 1. carcinosarcomul

B. Tumori secundare

Diagnostic pozitiv1. Fibroscopie esogastrică: precizarea sediului

realizarea de biopsii2. Tranzit esofagian - stenoze neregulate, excentrice, cu ulceraţii

- lacune cu margine neregulate (f. burjonate)- imagini de nişa încastrată înlacună

3. Confirmarea - examen anatomo-patologic - prin biopsie, citologie prin abraziune

4. Ecoendoscopia – cea mai bună5. Toracoendoscopia6. Ecografia abdominală şi laparoscopia abdominală7. Computer tomograf8. Endo-rezonanţă magnetică nucleară (RMN)9. Scintigrafia esofagiană

Diagnostic clinic1. Disfagia - semnul principal, dar tardiv

- cu evoluţie progresivă (pentru solide, ulterior pentru lichide)2. Eructaţii, regurgitaţii alimentare, hipersialoree, dureri retrosternale, halenă fetidă, HDS.3. Semne date de invadarea de vecinătate:

2

- durere presternală iradiată în omoplatul stg. (invadarea mediastinului)- perforaţii: fistule eso-bronşice- voce bitonală (n. recurent)- sughiţ (afectarea diafragmului)- Sd. Horner- compresiuni - de cavă superioară

- de plex brahial4. Generale:

- pneumopatie cronică- anorexie- scădere ponderală

5. Paraneoplazice – hipercalcemie + dureri osoase (rar)

Examen fizicNormal sau adenopatie superclaviculară, hepatomegalie metastazică.

Diagnostic diferenţial1. Stenoza peptică - disfagie

- evoluţie lentă - Rx: stenoză netă centrală, la nivelul esofagului distal, cu convergenţa

pliurilor gastrice spre stenoză.2. Esofagita caustică - antecedente3. Mega-esofagul prin acalazie: disfagie capricioasă ( paradoxală)

- radiografie4. Sindromul de spasme etajate - Rx: aspect de tirbuson5. Tumori benigne esofagiene (biopsie, aspect endoscopic)

Evoluţie şi prognosticÎn absenţa tratamentului evoluţia se face spre caşexie şi deces în 2 ani de la apariţia simptomelor.

TratamentEvaluarea preterapeuticăa) Evidenţierea metastazelor

clinic - supraclavicular- latero-cervicali

CT - adenopatii mediastinaleEco - metastaze hepatice sau suprarenaliene

b) Bilanţ de extindere loco-regională- fibroscopie traheo-bronşică- examen ORL- eco-endoscopia: evaluarea extinderii transparietale şi extra-esofagiene şi evidenţierea

adenopatiilor mediastinale.

Clasificare TNMTx - tumoră primară – nu poate fi diferenţiatăTo - tumoră primară – absentăTis - carcinom in situT1 - lamina propria + submucoasăT1a - mucoasaT1b - submucoasaT2 - muscularis propria

3

T3 - ţesutul periesofagianT4 - structuri adiacenteGanglioni limfaticiNx - nu pot fi demonstraţiNo - fărăN1 - metastaze ganglio-regionale.Metastaze la distanţăMx - nu pot fi demonstrateMo - fără metastazeMo - cu metastaze

Metode terapeutice1. Chirurgicalea) curativă

Criterii Meester:1. absenţa extinderii în afara peretelui2. absenţa metastazelor ganglionare3. vârsta peste 75 de ani4. VEMS 1,55. Fracţia de ejecţie > 40%

- esofagotomie cu anastomoză eso-gastrică piloroplastie sau eso-colică sau interpoziţie jejunală.b) paliativă - gastrectomie

- by-pass esofagiana. esogastrostomie latero-laterală ce constă din anastomoza esofagului

supratumoral la marea tuberozitate gastrică ascensionată în torace.b. gastroplastia paliativă

- exereze paliative2. Radioterapie

a) curativ b) paliativ

Chimioterapie- unică- asociată radioterapiei sau preoperator

Polichimioterapie ce include Cisplatin, 5 fluoro-uracil, Vindesin, Mitomycină, 5FU + Interferon 2A

Tratament endoscopicA. curativ : în cancerul in situ şi mucosal ≤ 2 cm.

Prina) mucosectomia endoscopicăb) tratament cu laser termal Nd:YAG sau Fotodinamic

B. paliativ:c) proteze de plastic sau tumoraleIndicaţii:

1. disfagie2. fistula eso-bronşică

d) tratament fotodinamic sau cu laser, electrocoagularea, injectarea de substanţe toxicee) dilataţii pneumaticef) gastrostomia endoscopică percutanată

4

5