Cancerul de Cancerul de endometruendometru

► E a 8-a forma de cc la femeieE a 8-a forma de cc la femeie► 4% din cc genitale4% din cc genitale►Mai frecv in tarile dezvoltate ( al 2-lea cc Mai frecv in tarile dezvoltate ( al 2-lea cc

dupa cc de san ) datorita :dupa cc de san ) datorita : Cresterii duratei medii de viataCresterii duratei medii de viata Ameliorarii calitatii vietiiAmeliorarii calitatii vietii Scaderea natalitatiiScaderea natalitatii Terape de substitutie in menopauzaTerape de substitutie in menopauza

► Epidemiologie :Epidemiologie : Incidenta = 0,4 %ooo in China -> 22 , 2 %ooo Incidenta = 0,4 %ooo in China -> 22 , 2 %ooo

in USAin USA Incidenta max : 70-74 aniIncidenta max : 70-74 ani Rata de supravietuire e mareRata de supravietuire e mare

► Factorii de risc :Factorii de risc : Cancer mediat hormonalCancer mediat hormonal Menarga precoce, menopauza dupa 50 ani ( x Menarga precoce, menopauza dupa 50 ani ( x

2,5 )2,5 ) Nulipare ( x 2-3 ori )Nulipare ( x 2-3 ori ) Infertilitatea si hiperestrogenia endogena -> Infertilitatea si hiperestrogenia endogena ->

hiperplaziehiperplazie Obezitatea , prin cresterea E periferici, Obezitatea , prin cresterea E periferici,

cresterea prod de E1 din A4, scaderea prot de cresterea prod de E1 din A4, scaderea prot de legare a E, in postmenopauza ovarul secreta T si legare a E, in postmenopauza ovarul secreta T si A4 care se transf in E in t gras ( aromataza )A4 care se transf in E in t gras ( aromataza )

DZ ( x1,2-3,8 )DZ ( x1,2-3,8 ) HTA, artrita, hipotiroidismHTA, artrita, hipotiroidism Contraceptive orale : cele combinate scad riscul Contraceptive orale : cele combinate scad riscul

cu 50 % datorita PS -> reduc hiperplaziile cu 50 % datorita PS -> reduc hiperplaziile atipiceatipice

Tratament cu tamoxifen ( x5 )-> Tratament cu tamoxifen ( x5 )-> hiperplazii sau atrofie. E un anti E hiperplazii sau atrofie. E un anti E administrat in cc de san laenopauza; iar administrat in cc de san laenopauza; iar efectul antagonist apare dupa doza ( 20 efectul antagonist apare dupa doza ( 20 mg pe zi – 4-5 ani )mg pe zi – 4-5 ani )

Hiperplazia endometriala ->analoaga Hiperplazia endometriala ->analoaga displaziei de col. Rezulta din stimularea displaziei de col. Rezulta din stimularea estrogenica nebalansata de progesteron. estrogenica nebalansata de progesteron. Ele sunt simple ( chistica ) si complexa Ele sunt simple ( chistica ) si complexa ( adenomatoasa ) cand peste 50 % din gl ( adenomatoasa ) cand peste 50 % din gl sunt dilatate si apar grupari de celule sunt dilatate si apar grupari de celule back-backback-back

Hiperplaziile simple-complexe pot fi fara Hiperplaziile simple-complexe pot fi fara atipii sau cu atipii. atipii sau cu atipii.

► Progresia :Progresia : Hiperplazia simpla in 1 %Hiperplazia simpla in 1 % Hiperplazie complexa – 3 %Hiperplazie complexa – 3 % Hiperplazia simpla atipica – 8 %Hiperplazia simpla atipica – 8 % Hiperplazie complexa atipica 29 %Hiperplazie complexa atipica 29 %

Majoritatea raman stabile sau regreseaza.Majoritatea raman stabile sau regreseaza. Potentialul cancerigen e influentat de DZ, Potentialul cancerigen e influentat de DZ,

obezitateobezitate In cc de endometru stad 0 nu e acceptat ( e o In cc de endometru stad 0 nu e acceptat ( e o

hiperplazie adenomatoasa atipica severa )hiperplazie adenomatoasa atipica severa ) Trat cu PS este eficient pt hiperplaziile fara Trat cu PS este eficient pt hiperplaziile fara

atipieatipie Cele mai agresive varietati ( seroase, cu celule Cele mai agresive varietati ( seroase, cu celule

clare si nediferentiate ) nu se asociaza cu clare si nediferentiate ) nu se asociaza cu hiperplaziilehiperplaziile

Sunt 2 tipuri de adeno cc :Sunt 2 tipuri de adeno cc : Tip I – (65-80 % ) -> prognostic bun, 55 Tip I – (65-80 % ) -> prognostic bun, 55

aniani Tip II -> 65 ani , pe endometru atrofic, Tip II -> 65 ani , pe endometru atrofic,

agresivagresiv In starile avansate se asociaza In starile avansate se asociaza

amplificarea genei supresoare P53amplificarea genei supresoare P53 In 15-30 % apare oncogena Ki-ras = cel In 15-30 % apare oncogena Ki-ras = cel

mai bun model pt screeningmai bun model pt screening►Alti factori de risc :Alti factori de risc :

Fumatul reduce riscul prin deficienta in Fumatul reduce riscul prin deficienta in metabolismul estrogenul, instalarea metabolismul estrogenul, instalarea precoce a amenopauzeiprecoce a amenopauzei

Obezitatea si rasa ( creste la negrese )Obezitatea si rasa ( creste la negrese )

► Istoria naturala :Istoria naturala : Fenomenele care se asociaza progresiei Fenomenele care se asociaza progresiei

sunt modificari arhitecturale si atipii sunt modificari arhitecturale si atipii celularecelulare

Sunt implicate : activarea Sunt implicate : activarea protooncogenelor ( c-erb , B2, c-protooncogenelor ( c-erb , B2, c-myc )sau inactivarea genelor supresoare myc )sau inactivarea genelor supresoare = gena P 53 care se afla pe cs 17= gena P 53 care se afla pe cs 17

►Diseminarea :Diseminarea : Extindere locala : miometru, istn , col, Extindere locala : miometru, istn , col,

paravagin, seroasa, cav peritonealaparavagin, seroasa, cav peritoneala Spre sistemul limfatic cervicalSpre sistemul limfatic cervical

Endocrinologia celulei Endocrinologia celulei endometrialeendometriale

► Endometrul format din celule epiteliale ( E Endometrul format din celule epiteliale ( E mare le stimuleaza ) si cel stromale ( sub mare le stimuleaza ) si cel stromale ( sub actiunea P)actiunea P)

► Aceste celule au ER , PRAceste celule au ER , PR► E 2 stimuleaza ER si PR iar Pare efect inversE 2 stimuleaza ER si PR iar Pare efect invers► Cresterea celulara ( aflata sub influenta E ) Cresterea celulara ( aflata sub influenta E )

se afla in interactiune cu factorii de se afla in interactiune cu factorii de crestere, citokinelecrestere, citokinele

►Determinarile ER si PR selecteaza cazurile pt Determinarile ER si PR selecteaza cazurile pt hormonoterapiehormonoterapie

Dg precoce , screeningDg precoce , screening nu exista nici o metoda de screenignu exista nici o metoda de screenig Cel mai imp factor de risc = hiper ECel mai imp factor de risc = hiper E Biposia nu este recomandata ca screening Biposia nu este recomandata ca screening Eco vaginala : grosimea endometrului ( sub 4 mm = atrofie Eco vaginala : grosimea endometrului ( sub 4 mm = atrofie

, peste 10 mm =cc in 10-20 % ), peste 10 mm =cc in 10-20 % ) Histeroscopia = costisitoareHisteroscopia = costisitoare CD nu e fidelCD nu e fidel

► Dg : metroragie Dg : metroragie hidroree, leucoree, piometriehidroree, leucoree, piometrie - ex local : uter mic , normal sau marit- ex local : uter mic , normal sau maritParaclinic :Paraclinic :

Biopsia = metoda de electie pt dg ( acuratete 90-98 % )Biopsia = metoda de electie pt dg ( acuratete 90-98 % ) Histeroscopia – specificitate 100 %Histeroscopia – specificitate 100 % Eco vaginala – apreciaza si invazia miometrului in 80 %Eco vaginala – apreciaza si invazia miometrului in 80 % CT , RMN, CA 125, CA 12 3CT , RMN, CA 125, CA 12 3

►Dg diferential :Dg diferential : Doar 10 % din metroragia in post climax Doar 10 % din metroragia in post climax

= cancer= cancer Leziuni traumatice Leziuni traumatice Cc tubar , ovarianCc tubar , ovarian Endometru atrofic 60-80%, polipi Endometru atrofic 60-80%, polipi

endometrialiendometriali Hiperplazia endometriala ( 5-10 % )Hiperplazia endometriala ( 5-10 % )

► Stadializare TNMStadializare TNM Stad 0 ( cc in situ – discutabil )Stad 0 ( cc in situ – discutabil ) Grading-ul histologic : Grading-ul histologic :

► Gr I – componenta solida 5 %Gr I – componenta solida 5 %► Gr II – componenta solida 6-50 %Gr II – componenta solida 6-50 %► Gr III- componenta solida peste 50 %Gr III- componenta solida peste 50 %

FIGO 1988 FIGO 1988 ► Stad I = limitat la corpStad I = limitat la corp a = limitat la endometrua = limitat la endometru b – invazie miometriala sub 50 %b – invazie miometriala sub 50 % c – invazie miometriala peste 50 %c – invazie miometriala peste 50 %► Stad II – extins la col Stad II – extins la col a – invazia gl endocervicalea – invazia gl endocervicale b – invazia stromeib – invazia stromei► Stad III = diseminare regionala pelvinaStad III = diseminare regionala pelvina a – invazie seroasa peritoneala , anexea – invazie seroasa peritoneala , anexe b – metavaginb – metavagin c – meta ggl pelvinic – meta ggl pelvini► Stad IV a – invazie vezica / rectStad IV a – invazie vezica / rect b – invazie la distantab – invazie la distanta

► Forme histologice ::Forme histologice :: Endometrioid = 80-90 %, prognostic bun, supravietuire 5 Endometrioid = 80-90 %, prognostic bun, supravietuire 5

ani = 75 %ani = 75 % Mucinos = 5 % Mucinos = 5 % Seropapilar = 3-4 %Seropapilar = 3-4 % Secretor = 1 %Secretor = 1 % Cu cel clare Cu cel clare Nediferentiat Nediferentiat

► Tratament :Tratament : Chirurgical : HT + ABChirurgical : HT + AB - sectiune uter- sectiune uter +/- adenectomia+/- adenectomia Radioterapia : metoda adjuvanta sau alternativa Radioterapia : metoda adjuvanta sau alternativa - iradiere externa / intracavitara- iradiere externa / intracavitara - tratament unic in stadiile III si IV- tratament unic in stadiile III si IV - tratament complementar in stadiile incipiente- tratament complementar in stadiile incipiente

Hormonoterapia : trat cu PS -> raspuns in 30-35 Hormonoterapia : trat cu PS -> raspuns in 30-35 % , legat de prezenta PR, grading-ul histologic. % , legat de prezenta PR, grading-ul histologic. Determina inhibarea proliferarii endometrialeDetermina inhibarea proliferarii endometriale

- MDP -> inhiba angiogeneza = 400 mg /sapt 1-- MDP -> inhiba angiogeneza = 400 mg /sapt 1-5 ani; util in cc recurent sau cu meta5 ani; util in cc recurent sau cu meta

- interferon, agonisti GnRH- interferon, agonisti GnRH Chimioterapia : in stadiile III si IV, recurente si risc Chimioterapia : in stadiile III si IV, recurente si risc

maremare

► Tratament recurente Tratament recurente Apare in 25 % ( peste 50 % apar in primi 2-3 ani )Apare in 25 % ( peste 50 % apar in primi 2-3 ani ) 1/3 sunt vaginale , 1/3 pelvine, 1/3 asimptomatice1/3 sunt vaginale , 1/3 pelvine, 1/3 asimptomatice Daca apar dupa tratament chirurgical -> RX + PS. Daca apar dupa tratament chirurgical -> RX + PS.

Ineficienta PS = PR neg , face utila chimioterapiaIneficienta PS = PR neg , face utila chimioterapia

►Factori de prognostic :Factori de prognostic : Stad bolii, tip histologic , grading, invazie Stad bolii, tip histologic , grading, invazie

miometru ggl, vol tumoral 2 sau peste 2 miometru ggl, vol tumoral 2 sau peste 2 cm, cm,

Extensie istmo-cervicalaExtensie istmo-cervicala Invazie anexe ( meta ovariene din stad I Invazie anexe ( meta ovariene din stad I

= 10 )= 10 ) Varsta, citologie peritonealaVarsta, citologie peritoneala Trombocitoza ( se asoc in 14 % )Trombocitoza ( se asoc in 14 % )

Sarcomul uterinSarcomul uterin

►Cc dezv din elementele conjunctiveCc dezv din elementele conjunctive►Are cea mai mare malignitateAre cea mai mare malignitate►Reprezinta 4-5 % din cc de Reprezinta 4-5 % din cc de

endometruendometru

Factori de risc :Factori de risc : NulipareNulipare Prima nastere la varsta tanaraPrima nastere la varsta tanara HTA, DZ, obezitateHTA, DZ, obezitate Tratament cu tamoxifen , estrogenTratament cu tamoxifen , estrogen

► In 50 % apare aneuploidia , anomalii a In 50 % apare aneuploidia , anomalii a cs 1, 7,10cs 1, 7,10

►Histologic : leiomiosarcom, Histologic : leiomiosarcom, adenosarcom (macroscopic apare ca adenosarcom (macroscopic apare ca un polip solitar )un polip solitar )

►Dg : Dg : MetroragieMetroragie In 50 % uter maritIn 50 % uter marit CD, biopsie , analiza AND, CA 125CD, biopsie , analiza AND, CA 125

►Tratament :Tratament : HT + AB , RX, PS, chimioterapieHT + AB , RX, PS, chimioterapie