METODEMETODE DEDE DIAGNOSTICDIAGNOSTIC ŞŞII TRATAMENTTRATAMENT

ÎÎNN CANCERULCANCERUL TIROIDIANTIROIDIAN

dr.Daniela Radudr.Daniela Radu

Lucrare efectuata in clinica I Lucrare efectuata in clinica I chirurgie chirurgie

Timisoara,prof.dr.Teodorescu MariusTimisoara,prof.dr.Teodorescu Marius

20052005

SCOPUL LUCRARIISCOPUL LUCRARIIAvând în vedere particularităţile pe care le prezintă

neoplaziile glandei tiroide, adică existenta unor tumori maligne bine diferenţiate, cu acini plini cu coloid care recidivează după intervenţia chirurgicală sau dau metastaze, precum şi existenţa unor tumori benigne mai puţin diferenţiate cu tireocite dispuse în mase compacte sau acini deformaţi, care însă nu prezintă semne de agresivitate, prezenta lucrare se vrea o punere la punct a modalităţilor de tratament chirurgical a cancerului tiroidian, cu o abordare cât mai adecvata leziunii anatomo-patologice a tehnicilor chirurgicale cunoscute pâna în prezent, ţinând cont de limitele oricărei terapeutici când este vorba de o patologie de o asemenea gravitate.

Material şi MetodăMaterial şi MetodăMaterialul de studiu a cuprins un lot de Materialul de studiu a cuprins un lot de

bolnavi internaţi şi operaţi în clinica I bolnavi internaţi şi operaţi în clinica I chirurgie în ultimii 4 ani, cu afecţiuni chirurgie în ultimii 4 ani, cu afecţiuni tiroidiene.tiroidiene.

  Pentru un studiu cât mai reprezentativ,Pentru un studiu cât mai reprezentativ,

s-au ales un numar de 73 de pacienţi, s-au ales un numar de 73 de pacienţi, internaţi şi operaţi în perioada ianuarie internaţi şi operaţi în perioada ianuarie 20022002-iulie -iulie 20052005..

Repartiţia pe Grupe de Vârsta

18%

18%

21%

12%8%

23%

20 - 29 ani 30 - 39 ani 40 - 49 ani 50 - 59 ani 60 - 69 ani peste 70 ani

Repartiţia pe grupe de afecţiuni

11

24

38

0

5

10

15

20

25

30

35

40

gusa cancer noduli

Tipul Leziunii Anatomo Patologice

14

98

22

102468

101214

med

ular

anap

lazi

c

med

iu d

if.

papi

lar

vezi

cula

r

aden

occ

medular anaplazic mediu dif. papilar vezicular adenocc

Atitudinea Terapeutică

58%

12%

2%

28%

LTE LTS LAT EG

DISCUŢIIDISCUŢIITumorile maligne ale glandei tiroide sunt rare raportate la

totalul proceselor neoplazice din organism. Ele reprezintă doar 0,5% din totalul tumorilor maligne.

În pofida acestei frecvenţe reduse, în ultimul timp morbiditatea prin cancer tiroidian a crescut îngrijorator de mult.

Numărul mare de cancere tiroidiene descoperite la necropsie, precum şi frecvenţa mare a deceselor prin cancer tiroidian, în special la vârste tinere, explică interesul acordat pentru studiul acestei patologii.

Tipurile histologice cele mai frecvent întilnite în cazuistica noastra au aparut la vârste tinere (grupa de vârsta 30-39 de ani), frecvenţă similara înregistrata şi în statistica lui Woolner.

Tumorile maligne tiroidiene sunt dificil de diagnosticat d.p.v. anatomo-patologic, ceea ce impune un riguros diagnostic diferenţial cu alte afecţiuni tiroidiene:

1.     Tiroiditele cronice,2.     Formatiuni chistice cu proliferari papilare,3.     Metastaze tiroidiene ale altor localizări maligne,4.     Limfoame maligne cu interesare tiroidiană.Probleme de diagnostic diferenţial între tiroidita cronică

autoimună şi diferite tipuri histologice de tumori tiroidiene s-au semnalat în 7 cazuri, restul tumorilor aparând pe fondul unei guşi nodulare sau difuze.

Guşa nodulară este considerată o afecţiune în general benignă a glandei tiroidiene. Din acest studiu reiese importanţa examenului histopatologic într-o astfel de afecţiune, precum şi acurateţea cu care acesta trebuie efectuat. Examenul histopatologic extemporaneu intraoperator poate preciza diagnosticul în pâna la 95% din cazuri, orientează atitudinea terapeutică şi deci şi evoluţia ulterioară a afectiunii.

În ceea ce priveşte concordanţa dintre diagnosticul clinic de cancer tiroidian şi cel anatomopatologic, din cele 38 de cazuri clinic suspicionate de afecţiune malignă, aceasta s-a confirmat histo-patologic la 36 de cazuri, deci în 94% din cazurile studiate.

După cum am arătat în capitolul “Metode paraclinice de diagnostic în cancerele tiroidiene”, explorarea radioizotopică este o metodă foarte valoroasă, neinvazivă, de uz curent. Valori scăzute ale indicilor de iodocaptare care indică o hipofuncţie tiroidiană în captarea iodului radioactiv se corelează de obicei cu prezenţa unui proces neoplazic, suspiciune întarită şi de aspectul scintigrafic, adică prezenţa unui nodul sau a mai multor zone “reci”, necaptante sau slab captatoare.

Similar datelor din literatura studiata, apariţia la scintigrafie a unor zone “reci” s-a corelat în cele mai multe cazuri cu prezenţa unui cancer tiroidian la cazurile studiate.

Valori normale sau chiar crescute ale indicilor de iodocaptare, precum şi prezenţa unui nodul hipercaptant “cald” scintigrafic nu exclud suspiciunea unui cancer tiroidian, pentru că atât în lotul studiat, cât şi în literatură se descriu cazuri de cancer asociat cu Boala Basedow.

O alta explorare de mare fiabilitate, neinvazivă, practicată în aproape toate cazurile a fost explorarea ultrasonografică.

In lotul nostru ,tiroxina serica totala s-a determinat in 30 de cazuri, majoritatea avind valori normale iar la 6 cazuri ,valorile au fost scazute si foarte scazute (sub 0,5mcg%), relevind astfel o hipofunctie tiroidiana.

Neexistind inca un test biologic care sa ofere un diagnostic de certitudine tumorilor maligne tiroidiene, singurele criterii precise ramin in ultima instanta cele anatomo-patologice.

D.p.v.morfologic importanta prezinta:localizarea formatiunii tumorale (istm,lob sting,lob drept sau glanda in totalitate),diametrul formatiunii,

gradul de incapsulare,extensia locala,particularitati de consistenta si culoare a formatiunii.

Marimea tumorii poate avea o importanta prognostica, pentru ca, cu cât tumora este mai mare cu atât compresiunea asupra elementelor anatomice invecinate este mai importanta, iar aparitia semnelor clinice precoce de suspiciune a unui cancer tiroidian:

dispnee, compresiune pe trahee,disfagie, compresiune pe esofag,disfonie, compresiunea nervului recurent,prezenta semnului Claude-Bernard-Horner.

Din cazurile studiate, simptomele de compresiune au fost prezente doar in citeva cazuri, prin compresiunea lumenului sau deplasarea laterala a esofagului sau a traheei, evidentiate prin investigarea radiologica a regiunii cervicale si sugerata prin datele obtinute anamnestic.

Modificari ale corzilor vocale decelate in urma examinarilor ORL si datorate compresiunii nervului recurent s-au semnalat in 3 cazuri.

Deşi tumorile de mari dimensiuni au un prognostic mai sever, există şi tumori de dimensiuni mici care au o capacitate metastazantă mare.

O deosebita importanta pentru prognosticul bolii il are tipul histologic si gradul de diferentiere al tumorii; astfel, cu cit tumora este mai nediferentiata cu atit creste gradul de invazie locala si la distanta.

Luând în considerare invazia locală şi metastazarea, se constată că acestea sunt strâns legate de tipul histologic al tumorii,astfel:

carcinoamele papilare se extind direct in tesuturile din jur si metastazeaza predominant pe cale limfatica;carcinomul vezicular invadeaza vasele sanguine si capsula;carcinomul nediferentiat are o evolutie rapida si metastazeaza pe cale limfohematogena.

Atitudinea terapeutică a fost eclectică, adaptată cazului, stadiului clinic evolutiv, precum şi tipului histopatologic.

Tehnica chirurgicală adoptată a fost:In 29 din cazurile studiate, lobectomia totala extracapsulara;La 6 pacienti, lobectomie totala cu lobectomie subtotala de partea

controlaterala,

q               Un caz de lobectomie aproape totala, 14 cazuri de evidare ganglionara laterocervicala.

CONCLUZIICONCLUZIIFrecventa crescuta a acestor tumori la sexul feminin, raportul 3,8/1 femei/barbati, corespunzind cu datele din literatură.Din cele 73 de cazuri studiate, suspiciunea clinica de cancer tiroidian a fost la 38 de cazuri, deci 52%.Cazurile diagnosticate preoperator ca si cancer tiroidian au fost în numar de 38, din care examenul histologic a confirmat 36 (94%).Tipurile histologice cele mai frcvent intilnite au fost:

Adenocarcinomul mixt,(folicular si papilar),Adenocarcinomul folicular cu diferite grade de

diferentiere,Adenocarcinomul papilar,Adenocarcinomul anaplazic,Adenocarcinomul medular cu stroma remaniata de tip

amiloid.

Adenopatia cervicala ca semn revelator al unei invazii limfatice loco-regionale s-a depistat la 14 bolnavi.Invazia capsulei tiroidiene, vasculara si in tesuturile vecine, s-a evidentiat in citeva cazuri.

Explorarea radioizotopică a glandei tiroide a scos în evidenţă următoarele aspecte:

·    indicii de iodocaptare cu valori scăzute în majoritatea cazurilor,

·    aspectul scintigrafic cel mai frecvent întâlnit a fost de nodul “rece”,

necaptant, relevând hipofuncţia tiroidei.

In 36 de cazuri a existat concordanţa între diagnosticul clinic şi cel histologic de tumoră malignă tiroidiană.Dificultatea diagnosticului diferenţial între tumorile maligne tiroidiene şi alte afecţiuni ale glandei tiroide scoate în evidenţă valoarea, dar în acelaţi timp ţi limitele examenului histo-patologic.Ansamblul modificărilor macro- şi microscopice concretizate în clasificarea pTNM a fiecărui caz de cancer tiroidian atrage atenţia asupra faptului că acestea trebuiesc examinate cu mare atenţie pentru că ele orientează atitudinea terapeutică şi influenţează prognosticul.Se recomanda pentru diagnosticul de certitudine asocierea tehnicilor histologice cu cele de histo-chimie şi imuno-histo-chimie, pentru aprofundarea fenomenului de diferenţiere celulară şi aprecierea mai exactă a histo-genezei celulare.

  Singurul tratament radical este cel chirurgical, care se aplica insa tinind cont de stadiul clinic evolutiv si de tipul histo-patologic.

    Operatia minima pentru orice nodul tiroidian suspect de malignitate trebuie sa fie lobectomia totala extracapsulara cu istmectomie.

  Daca nodulul verificat histo-patologic este benign sau este un carcinom diferentiat nu e necesara extinderea interventiei; aceasta se va face doar daca nodulul este mai mare de 1,5cm si virsta pacientei este peste 45 de ani, sau daca nodulul este localizat istmic.

  In cancerele foliculare sau papilare dar care nu depasesc un lob si istmul se va face tiroidectomie “ aproape “ totala sau cel putin lobectomie totala ipsilaterala si lobectomie subtotala de partea controlaterala.

  Disectia ganglionara cervicala este indicata doar in cazul aparitiei adenopatiei tumorale.

In cazurile studiate de noi incidentele intra si postoperatorii au fost minime, iar mortalitatea a fost 0.