REABILITAREA IN POLIARTRITA REUMATOIDA

Conf. dr. Codrina ANCUTA

Reumatologie-Reabilitare

UMF “Gr.T.Popa” Iasi

Ce este poliartrita reumatoida (PR)?

PR – boala reumatismala inflamatorie cronica

Afecteaza 1-2% din populatia adulta

Mai frecventa la sex feminine comparative cu sexul masculin

Aparitie tipica intre 25 si 40 ani

Determina durere, dizabilitate, afectare functionalaarticulatii periferice

Ce afecteaza PR?

•Articulatii mici ale membrelor(bilateral si simetric)

•Mana: carp, metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale; NU interfalangiene distale!!!)

• Picior: metatarsofalangiene, interfalangiene

•Articulatii mari (unilateral saubilateral asimetric)

• cot, scapulo-humerale, coxo-femurale, genunchi, tibiotarsiene

•Coloana segmentul C1-C2subluxatie atlanto-axoidian

Consecinte ale PR?

Declin in status functional

Pierderea capacitatii de munca

Co-morbiditati

Mortalitate

Mana reumatoida

Deget in gat lebada

Deget in butoniera si gat de lebada

Cauze ale deformarilor PR

Inflamatie persistenta prelungita

Laxitate ligamentara

Aliniament modificat tendoane

Afectare consecutive articulara

Deformari specifice

Accentuare deformari prinimplicare tendoane

Agravare deformari dat fiindactivitatea cotidiana

Deficite functionale

Initial, precoce - Durere si inflamatie

In evolutie – Distructie articulara, deformari articulare, afectarefunctionala

Articular & muscular

Distructie articulara

Deformari articulare

Limitare mobilitate articulara anchiloza

Afectare prehensiune – forta/ finete

Afectare mers si ortostatism

Afectare forta musculara

Clasificarea functionla STEINBROKER

Clasa I – capacitate de a desfasura ADL fara durere, limitare

Clasa II - capacitate de a desfasura ADL cu oarecare durere

Clasa III - limitarea ADL prin durere, afectare functionala

Clasa IV - dependent de carut

Obictive terapeutice in PR

Scaderea activitatii bolii remisiune

• Clinica (durere, inflamatie, redoare)

• Biologica (scadere VSH, CRP)

• Functionala (mentinere/ ameliorare deficit functional)

• Radiologica (absenta progresiei leziuni specifice)

Tipuri de tratament

Medicatie (simptomatic, patogenic, corticoterapie)

Fizical –KT recuperator

– Electroterapie, Laserterapie

– Crioterapie

– Repaus articular

– Masaj

– Kinetoterapie

– Terapie ocupationala

– Psihoterapie

Tratament chirurgical

Precoce, Etapizat, Individualizat, Strict monitorizat

nonfarmacologic

Obiective terapie non-farmacologica

• Diminuarea durerii si inflamatiei

• Cresterea amplitudinii de mobilizare articulara

• Cresterea fortei si andurantei musculare

• Mentinerea/ Ameliorare/ maximizarea functionalaarticulara

• Prevenirea/ minimizarea dizabilitatii si afectarii functionale

• Preventia/ corectarea deformarilor articulare

• Promovarea independentei

Terapia fizicala

Electroterapie

– Joasa, medie si inalta frecventa

– Electrostimulare antalgica, pt cresterea fct musc

– Rol: antalgic, antiinflamator, rezorbtiv, trofic, mentinere tonus musc

– Articulatia afectata, 1 sed/zi, zilnic, 10 zile

– Se evita in puseul acut!

– rectangular, galvanic (ionizare, bai galvanice 2/4 celulare), interferential, ultrasonografia!

Laserterapie

– Pe puncte dureroase

Hidroterapia/ balneoterapia – contraindicata in puseu!!!; eventual in formele cronice cu distructii articulare importante

Kinetoterapia

• Mentinerea/Cresterea mobilitatii articulare

• mentinerea/Ameliorarea functiei musculare

• Mentinerea/cresterea capacitatii functionale

• Membrul superior:

•Mentinerea / reeducarea prehensiunii de forta si finete

• Membrul inferior

• Stabilitatea si mobilitatea articulara/ mersul

• Evaluare frecventa a afectarii functionale si progresiei PR

• Exercitii de coordonare motorie, dexteritate mana sidegete, coordonare ochi-mana-picior

Tratamentul fizical-KT in PR

electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare, decontracturant, miorelaxant, vasculotrofic:• Ionizare CaCl2• Bai galvanice bi/4 celulare• Ultrasunet• TENS• Laserterapie pe puncte dureroase

In timpul puseelor se indica:

repausul articular, de regula ortezat

- orteze de repaus

- orteze de corectie (a deformatiilor)

- orteze de functiune

kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita functionala

se lucreaza fara durere

Particularitati de reeducare functionala in PR

Combatereaatrofiilor

musculare

• programul kinetic adaptat

• caldura blanda , uscata/umeda

• masaj (bland, resorbtiv, ascendent)

• electroterapia de tip vasculotrofic muscular (curentii interferentiali, curent galvanic)

Cresterea mobilitatii articulare

• Kinetoterapie pasiva/ activa

Particularitati de reeducare functionala in PR

Combaterea leziunilor

secundare de parti moi periarticulare

(tendinite, tenosinovite,

bursite)

• In stadiul acut – imobilizare, aplicatii de gheata, comprese reci cu solutie de sulfat de Mg, US cu hidrocortizon, laser

• Masaj – o forma particulare masajul transversal profun dupa metoda Cyriax

• Electroterapie antalgica

• Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor functionale si posibilitatilor reale de compensare

Combaterea contracturii

musculare

• Posturari

• Caldura

• Masaj

• Curenti interferentiali aplicati in formula decontracturanta

Particularitati de reeducare functionala in PR

Combaterea deformarilor

articulare

• In stadiile acute – imobilizari pe orteze de repaus

• In stadiile subacute/ cronice – tonifiere grupe musculare hipotone, pentru prevenirea contractiei excesive a antagonistilor (deformarile reversibile se corecteaza numai activ, niciodata pasiv!) + orteze de corectie

Combaterea demineralizarii

osoase

• Kinetoterapia activa, analitica, la limita durerii

Mentinerea sau cresterea mobilitatiiarticulare

Mobilizari active/ active ajutate

Exercitiile pasive cu scopul maximizarii amplitudinii de mobilizare

Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata saudescrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activatantagonistii

Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica

DISPOZITIVE AJUTATOARE

• Pt mers – carje, baston

• Pt activitatile cotidiene (ADL-uri)

• Orteze – statice/dinamice

• Splint-uri ot degete, pumn

• Orteze genunchi

• Colier cervical = subluxatie C1-C2

Puseu /acutizare/flare

• Repaus local (orteze/ splint)

• Exercitii amplitudine(active)

• Ex izometrice & dinamice

• Tehnici protectiearticulara

Faza cronicitate

• Ameliorare durere –agenti fizicali

• Cresterea f musc (ex dinamice)

• Cresterea amplitudiniimiscare

• Reeducare vocationala

REEDUCAREA FUNCTIONALA A MAINII REUMATOIDE

Leziuni la nivelul pumnului• Tenosinovita extensori

• Sinovita radio-carpiana

• Sindromul de canal carpian - inflamatia carpului + lipsa de elasticitate a ligamentului transvers la care se asociaza compresia nerv median in canalul carpian

• Redoarea pumnului, mai ales in flexie, sub actiunea preponderenta a flexorilor, initial subluxatie palmara, ulterior asociata cu deviatia radiala a pumnului

Deviatia cubitala a degetelor

Leziuni• prin subluxatia anterioara a MCF cu

instabilitate articulara secundara• tractiunea tendoanelor lungului flexor

cu deplasarea articulatiei in directiepalmara

• contracararea flexiei de catreextensori cu deviatie cubitalareductibila initial

• permanentizarea deviatiei cubitale

website

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Sinovita proliferativa →afectarea prehensiunii de forta → flexie importanta a degetelor → subluxatia palmara MCF

Forta de contractie mai mare a interososilor de partea cubitala fata de cei de partea radiala →deviatia cubitala a degetelor

Dissinergism muscular flexori >> extensori

Modificarea tipului de prehensiune digito-palmara mana folosita ca un carlig (MCF in extensie si IF in flexie ) tonifierea flexorului comun profund si superficial al degetelor

Tonifierea aparatului extensor

= integritatea aparatului capsulo-ligamentar MCF

= deviatia cubitala poate fi redusa activ/ mentinuta

- Scaderea tonusului muscular al flexorilor

= postura prelungita cu mana imobilizata cu MCF extinse

Police in “Z”

Leziuni• sinovita MCF, flexia

interfalangienei proximale prininsuficienta scurtului extensor siactiunii predominantemuschilor tenarieni

• ruptura tendonului flexorul profundal policelui cu hiperextensiainterfalangienei

• afectarea articulatiei trapezo-metacarpiene cu atitudineantalgica in flexie si adductie aprimului metacarpian

• ruptura tendonului lunguluiextensor cu subluxatia externa abazei metacarpian I website

Degete “in butoniera”

Leziuni• sinovita proliferativa IFP invadeaza si

distruge bandeleta mediana aaparatului extensor pe fata dorsalaIFP, cu afectarea insertiei extensorilorpe falanga II, flexia IFP si pierdereaextensiei active

• bandeletele laterale extensorialuneca in pozitie palmara, pe fatalaterala a IFP care proemina intre eleca intr-o butoniera si hiperextensiafalangei III

• flexia moderata IFP nu afecteazasemnificativ prehensiunea

• flexia mare IFP afecteazaprehensiunea digito-palmara («deforta») si polidigitala («de finete»)

website

Degete in “gat de lebada”

• sinovita proliferativa MCF sisubluxatia falangei I la nivelulMCF, cu hiperextensia IFPprin actiunea extensoruluiasupra falangei II

• alunecare dorsala atendoanele extensoarelaterale spre linia mediana,pierderea actiunii extensoareasupra falangei III care estesupusa actiunii actiuniipreponderente a flexoruluicomun profund asuprafalangei III flexia IFD

• - afectarea prehensiuneadigito-palmara si polici-digitala

website

Tipuri tenosinovita la nivelul mainii reumatoide

• 2/3 PR, mai ales precoce

• tenosinovita pumnului si a policelui(tenosinovita de Quervain) – tendonul lungabductor si scurt extensor police

• tenosinovita canalului digital (a flexorilor), maifrecvente la index si auricular;

• tenosinovita nodulara (degete “in resort”):flexia degetului este normala, extensia dupaflexie posibila doar dupa un “declin” dureros/cu asocierea unei extensii pasive

Evaluarea clinic-functionala

• orienteaza programul recuperator

• stabileste programul individualizat (adecvata fiecarui caz)

• obiectiveaza eficacitatea (efectele clinice) obtinute prin anumite proceduri

• orienteaza asupra prognosticului

• Bilant clinic (numar articulatiidureroase si tumefiate, durataredorii matinale, intensitateadurerii – VAS)

• Bilant articular

• Bilant muscular

• Testarea capacitatii aerobe – test de mars

• Deformari articulare reductibile/ ireductibile si consecintele functionale

• Bilant functional (HAQ) –apreciaza mai ales prehensiunea si locomotia

Tratamentul mainii reumatoide -particularitati

Obiective

Conservarea capacitatii functionale a mainii reumatoide

Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru fiecare etapa in parte a bolii)

Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul functional real

Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare maximala a capacitatilor reale restante

Precoce

Continuu

Indivizualizat

(adaptat fazei evolutive, tipului de deformare si

restantului functional, necesitatilorfunctionale obiective)

• Mobilizarea pumnului in flexie-extensie se face asociind un grad de inclinatie cubitala

• Tonifierea cubitalului posterior – mobilizare activa contra rezistenta opusa de kinetoterapeut

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

website

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Solicitarea exagerata a degetelor in

directie cubitala este contracarata de:

- integritatea ligamentelor colaterale(repaus articular local, orteza);

- pentru index - forta muscularasuficienta a primului interosos dorsal ( tonifiem prin contractii rezistive) ;

- pentru auricular - forta suficienta a opozantului (tonifiere)

website

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Scris cu inele corectoare

Confectionarea margelelor de hartie

Rularea unei fase sau a altor materiale in directie radiala

Imprimarea materialelor folosind stampila cu manercronic sau rulou

Folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinireaprehensiunii digito-palmare

Tonifierea aparatului extensor al degetelor

website

Tonifierea flexorilor comun profund si superficial al degetelor

website

Deget “in butoniera”

Distructia bendeleteiextensoare mediana pe fata dorsala a IFP

Afectarea insertieiextensorilor pe falanga II →flexia IFP cu pierdereaextensiei active

Bandeletele laterale ale extensorilor aluneca in pozitiepalmara, pe fata laterala a IFP care proemina intre ele caintr-o butoniera

Orteze de corectie

Orteza de corectie de tip inelar, cu sprijin in 3 puncte

Cele 3 forte sunt aplicateinvers fata de orteza in gat de lebada

Previne contractura in flexie a IFP

Terapie ocupationala: cusut, brodat, impletit, crosetat, modelaj

Deget “in butoniera”

Tonifierea flexorului comunprofund degete

Flexie-extensie la nivelul MCF

Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecareabandeletelor laterale ale aparatului extensor)

Miscarile active se realizeazadoar la o singura articulatie cu imobilizarea articulatiilor care nu trebuie sa participe la miscare

website

website

Deget “in gat de lebada”

Program kinetic

tonifierea flexor comun superficial degete

tonifierea extensorilor pumnului

Orteza de corectie: de tip inelar, 6 saptin leziuna acuta, apoi 2-4 saptamanidiscontinuu + program kinetic

Mana la marginea mesei, cu fatapalmara in jos, degetele flectate

Se executa activ, apoi activ curezistenta, extensia pumnuluiasociata cu inclinatie cubitala

Rezistenta se aplica pemetacarpianul V

website

Police “in Z”

In faza incipienta -mobilizarea policelui in abductie si opozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a prevenihiperextensia F2

In faza tardiva – mentinereapensei police-digitale prinmobilizarea articulatieitrapezo-metacarpiene si a indexului

website

Police “in Z”

Mana cu fata palmara in sus, flexia falangei proximale peprimul

metacarpian, policele este dusinauntru

rezistenta pe fata palmara a falangei I

website

Police “in Z”

Mana pe masa cu fata palmarain jos, policele la margineamesei, departeaza policele, ilduce inaintea planuluicelorlalte degete, rezistentape primul metacarpian

Mana cu fata dorsala pe masase roteaza puternic policele sise opune bazei degetului IV

website

Orteze – in functie de tipul de mobilizare

Statice mobilizarea sau limitarea jocului

articular

pozitionarea si mentinereacorecta a axului articular

efect antialgic

evitarea sau limitarea redorii

combaterea aparitieicontracturilor musculare

controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare

suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)

Dinamice corectia progresiva a fortelor de

deformare

intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare

intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare

mentinerea activitatii musculare normale

intretinerea schemelor de miscare

Orteze: functie de obiectiv terapeutic

Orteze de repaus si de protectie articulara

• imobilizarea /limitarea jocului articular

• pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular

• evitarea / limitarea redorii

• efect antalgic

• combaterea contracturilor musculare

• controlul tendintei la deformari/deviatii

• asigurarea functionalitatii mainii

• suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)

Orteze de corectie

• rigide

• dinamice

Orteze de substitutie functionala

• statice

• dinamice

Orteze

Orteza de repaus de tip pumn-mana pumn extensie 20-30º

deviatie ulnara 5-10º

police – in opozitie si abductie

degete - usor semiflectate

Orteza de police imobilizeaza pumnul si police

permite miscarea in MCF si IFP police

website

Orteze de corectie

Orteze de corectie pentru degetul “in butoniera” si in “gat de lebada”

orteza de tip inelar, cu sprijin in trei puncte in

functie de tipul deformatiei.

website

Splinturi

Ergoterapia/ terapia ocupationala in PR

Educatia pacientului pentru utilizarea ADL (daily

living activities)

Preventia contracturii si deformarilor articulare

Ergoterapia/ terapia ocupationala in PR

Obiective

ameliorarea durerii si inflamatiei

combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare

ameliorarea/ compensarea redorii articulare

prevenirea/ compensarea contracturilor/ retracturilor

prevenirea/ compensarea deformarilor articulare

ameliorarea modificarilor circulatorii

combaterea/ ameliorarea demineralizarii osoase

Pentru deviatia cubitala a degetelor

- folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale

- evitarea prehensiunii termino-laterale si subtermino-laterala (accentueaza deviatia)

- in performarea prehensiunii polici-digito-palmare se va evita pronatia

- scris cu inele corectoare

- confectionarea margelelor din hartie

- rularea unei fesi sau a altor materiale in directie radiala

- imprimarea materialelor folosind stampila cu maner conic sau rulou

- folosirea prehensiunii bimanuale pentru suplinirea prehensiunii digito-palmare

Tipuri terapie ocupationala raportat la deformari

Degete in gat de lebada

• Cusut

• Brodat cu acul

• Impletit cu andrelele

• Crosetat

Degete in butoniera

• Insirarea margelelor pe ata

• Insirarea margelelor de diferite dimensiuni

• Cusut, brodat

Police in Z

• Ca pentru deviatia cubitala