brc(2)

8/7/2019 BRC(2)

http://slidepdf.com/reader/full/brc2 1/25

oa a rena a cron ca - tratament

•din stadiile precoce ale bolii - evaluarea de către

nefrolog

– a complicaţiilor sau factorii de risc pentru acestea

– a factorilor de risc pentru progresia BCR

8/7/2019 BRC(2)


Boala renala cronica

Tratamentul BCR - scopuri:

1. încetinirea ratei de progresie a disfuncţiei

renale2. prevenţia/tratamentul complicaţiilor

3. pregătirea pacientului pentru dializă sau

transplant renal

8/7/2019 BRC(2)



Tratamentul de încetinire a progresiei BCR

Dieta hipoproteică (0,6 - 0,8 g/kgc/zi)

•considerată mult timp un mijloc esenţial de încetinire a

progresiei BCR

•studii recente - rata de progresie este influenţată minim

sau deloc de dieta hipoproteică • riscul malnutriţiei - dieta săracă în proteine e asociată cu

o morbiditate şi mortalitate ridicate

•pacienţii cu BCR avansată - restricţie spontană aaportului de proteine

8/7/2019 BRC(2)




Dieta hipoproteică (0,6 - 0,8 g/kgc/zi)

•indicată cel mult la subiecţii motivaţi, complianţi,

cu o rată a progresiei BCR lente şi la care starea denutriţie poate fi evaluată periodic

8/7/2019 BRC(2)




Dieta săracă în fosfaţi anorganici

•indicată la pacienţii cu BCR stadiile 3-5

•ar putea avea efecte de încetinire a progresiei BCR •v. riscul de calcificări cardiovasculare (şi patologia

CV asociată) determinat de hiperfosfatemie

8/7/2019 BRC(2)




Dieta săracă în lipide

•indicată la toţi pacienţii cu BCR •un declin mai lent al funcţiei excretorii renale.

•v. riscul CV asociat dislipidemiei

8/7/2019 BRC(2)




R estricţia sodata

regimul hiposodat facilitează acţiunea medicaţiei

antihipertensive, în primul rând a celei careinterferă cu sistemul renină-angiotensină-

aldosteron

8/7/2019 BRC(2)




Controlul tensional adecvat /efect antiproteinur ic eficient Interferarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron

(SRAA)

• * inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

(IECA)

• * blocanţii receptorului AT1 al angiotensinei II

(„sartani”)

• * medicaţia anti-aldosteronica (spironolactona şieplerenona)

8/7/2019 BRC(2)




Tratamentul anemiei renale

Impactul cl inic multiplu al anemiei renale •creşterea morbidităţii cardiovasculare şi a mortalităţii

•reducerea ofertei şi a utilizării tisulare a oxigenului

•reducerea debitului cardiac •hipertrofie ventriculară stângă

•dilataţie cardiacă

•angină pectorală

•insuficienţă cardiacă de novo

•reducerea funcţiei cognitive/a acuităţii mentale

•cicluri menstruale neregulate

•reducerea funcţiei sexuale

•alterarea răspunsului imun

•afectarea creşterii

8/7/2019 BRC(2)


Anemia renală



•feritina serică (optim 200-500 ng/ml)

•saturaţia transferinei (optim 30-40%)•% hematiilor hipocrome (optim<2,5-5%)

8/7/2019 BRC(2)





punct central = administrarea de eritropoietină

umană recombinată genetic (EPO)

indicaţie pentru EPO: toţi pacienţii cu BCR cu anemie

renală Hb<11 g/dl la care s-au exclus alte cauze de anemie (în

principal deficitul de fier şi inflamaţia)

mod de administrare: s.c. sau i.v. (se preferă s.c., datoritănecesarului de EPO mai redus)

frecvenţă de administrare: 1-3 administrări pe săptămână

8/7/2019 BRC(2)





Tratamentul adjuvant al anemiei renale -

administrarea de fier (obligatoriu)- i.v., funcţie de

nivelul seric al feritinei:

– Feritina <100 ng/ml: 125 mg Fe i.v. săptămână

– Feritina >100 ng/ml: 25 -125 mg Fe i.v./săptămînă

– Feritina >800 ng/ml: oprirea admininstrării de Fe i.v.

pentru 3 luni

8/7/2019 BRC(2)


8/7/2019 BRC(2)



Tratamentul anomali i lor metabolismului mineral -

o steodistrofia renală

BRC avansată deficit relativ de vitamina D activă hipocalcemie

cronică stimularea glandei paratiroidehiperplazia acesteia

BRC avansată incapacitatea rinichiului de a excreta fosfaţii

anorganici proveniţi din alimentaţie şi din metabolism

hiperfosfatemie (P <1,7 mmol/l) stimularea glandei paratiroide

hiperplazia acesteia

8/7/2019 BRC(2)



Tratamentul anomaliilor metabolismului mineral -

osteodistrofia renală

Hiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ml)

determină:

* osteodistrofie renală (osteitis f ibrosa , os hiperdinamic)

dureri osoase şi periarticulare, prurit uremic

* calcificări vasculare

* morbiditate şi mortalitate cardiovasculară crescută

8/7/2019 BRC(2)



Tratamentul anomali i lor metabolismului mineral -

o steodistrofia renală

•reducerea aportului alimentar de fosfaţi (produse din carne

conservate sau prelucrate, lactate, cereale)

•fixatori de fosfor, care împiedică absorbţia fosfaţilor din alimente - – calciu acetat sau calciu carbonat

– fixatorii de fosfor non-calcici: sevelamer hidroclor id şi lanthanum carbonat

•vitamina D activată (calcitriol)

•analogii de vitamina D - paricalcitol •calcimimetice- cinacalcet, care inhibă PTH prin acţiune directă

asupra receptorilor pentru calciu ai glandelor paratiroide

•paratiroidectomia

8/7/2019 BRC(2)


8/7/2019 BRC(2)



Substituţia cronică a funcţiei excretorii renale

Hemodializa

•procesele fizico-chimice de difuzie şi convecţie

•membrana semipermeabile semisintetice sau

sintetice•soluţie hidroelectrolitică

•gradient de concentraţie

8/7/2019 BRC(2)




Hemodializa

Indicaţiile de iniţiere a dializei în BCR*•* acceptul pacientului sau al rudelor acestuia

•* stadiul BCR (stadiul 5; în caz de acutizare- hemodializa acută, temporară)

•* natura afecţiunii renale (mai precoce la pacienţii diabetici)

• * existenţa unor complicaţii sau boli asociate (psihozele, oligofrenia şi lipsa

suportului social -contraindicaţii absolute; malignităţile active, netratate sau

netratabile, precum şi toate afecţiunile asociate cu un pronostic pe termen scurt-

mediu rezervat)

* vârsta bolnavului (vârsta înaintată nu mai reprezintă o contraindicaţie

absolută în ţările dezvoltate)

* starea psihică a bolnavului;

* situaţia familială, socială şi profesională (lipsa unui domiciliu stabil reprezintă

o contraindicaţie absolută);

* disponibilităţile logistice ale centrului de dializă pentru primirea pacienţilor

8/7/2019 BRC(2)




Hemodializa

Momentul includerii în programul de dializă * simptome uremice

* hiperhidratarea refractară

* sângerare secundară uremiei* clearance de creatinină <10 ml/min

* pericardita uremică (indicaţie de urgenţă)

* hiperkaliemie sau acidoză* manifestări severe de neuropatia uremică

* malnutriţie progresivă şi deteriorarea fizică

8/7/2019 BRC(2)


B l l i

8/7/2019 BRC(2)




HemodializaComplicaţiile acute ale hemodializei

hipotensiunea intradialitică

embolia gazoasă cefaleea, intoleranţa digestivă

B l l i

8/7/2019 BRC(2)




Dializa peritoneală

•membrană biologică

•dializă la domicil iu •mai simplă şi mai ieftină

•poate fi folosită la orice categorie de vârstă

• DP şi HD sunt echivalente din punct de vedere al supravieţuirii şi al ratei spitalizărilor pacienţilor

B l l i

8/7/2019 BRC(2)




Dializa peritoneală Avantajele DP în comparaţie cu HD

•controlu l mai bun al volemiei şi al TA (cel puţin în primii ani de DP), datorită

ultrafiltrării (UF) uniforme, continu

•prezervarea mai bună a funcţiei renale reziduale (FRR) (probabil datorită

stabilităţii TA)

• eritropoietină în doze semnif icativ mai mici decât pacienţii HD

•reducerea r isculu i de infecţii vir ale hematogene (hepatită virală, HIV)

•o mai bună cali tate a vieţ i i

•nu necesită acces vascular, aparatură sofisticată, filtre sau anticoagulare•personalul medical de îngrijire este mai redus

•costurile DP sunt, în medie, cu 25% mai mici decât ale HD

B l l i

8/7/2019 BRC(2)




Dializa peritoneală Dezavantajele principale ale DP, în comparaţie cu HD

* Riscul complicaţiilor infecţioase (peritonite)* Degradarea structurală şi funcţională, în timp, a membranei

peritoneale

* Complicaţii metabolice : malnutriţia proteică, hiperglicemia şi

dislipidemia

brc(2)

Documents