8/12/2019 BPOC 2013

1/25

BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC

OBSTRUCTIV(BPCO)

ef lucrri dr. IOAN MARIAN

Catedra Clinica Medical I Medicin Intern, Cardiologie,Gastroenterologie

8/12/2019 BPOC 2013

2/25

8/12/2019 BPOC 2013

3/25

8/12/2019 BPOC 2013

4/25

8/12/2019 BPOC 2013

5/25

Definiie asocierea cu pondere variabilntre bronita cronici emfizemul pulmonar

Bronitacronic sindrom bronitic cronic (tuse i expectoraie) cel puin 3 luni pe an, cu o

vechime de cel puin 2-3 ani

boal a broniilor mari i mici n care elementul definitoriu l constituiehipersecreia de mucus

stratul glandular submucos din broniile mari sengroa, prin hiperplaziaihipertrofia celuleleor secretoare de mucus (indicele Reid atinge 35%)

crete numrul celulelor caliciforme n broniile mari i n broniole seproduce metaplazie caliciform

inflamaia cronic a broniilor (vasodilataie, congestie, edem parietal, celule

inflamatorii n mucoas i submucoas, hipertrofia stratului muscular, fibrozaperibronic)

obstrucie permanent i progresiv a cilor aeriene mici (mucus i inflamaiacronic)

8/12/2019 BPOC 2013

6/25

Emfizemul pulmonar

dilatare permanent i anormal a cilor aeriene situate distal de broniolaterminal, cu distrugerea pereilor alveolari, scderea suprafeei totale alveolarei pierderea de capilare pulmonare

reducerea capacitii de transfer a gazelorprin membrana alveolo capilar

reducerea reculului elastical plmnului

creterea colapsului cilor aeriene micin expir

8/12/2019 BPOC 2013

7/25

8/12/2019 BPOC 2013

8/25

Epidemiologie prevalena esten cretere(5%din populaiaadult)

a patracauzde mortalitate i a douasprezeceacauzde invaliditate

pn n anul 2020 se estimeaz c va deveni a treia cauz de deces i a

cinceacauzde invaliditate

Etiologie fumatul

stimuleaz secreia bronic de mucus prin hipertrofia i hiperplaziaglandelor mucoase

inhib micarea cililor bronici i activitatea macrofagelor alveolare cuscderea rezistenei bronice la infecii

favorizeazacumularea macrofagelor i neutrofilelorn jurul cilor aerienedistale i eliberarea de enzime proteolitice

stimuleaz receptorii de iritaie din submucoasa bronic cuhiperreactivitate bronici spasm al musculaturii netede bronice

8/12/2019 BPOC 2013

9/25

poluarea atmosferic expunerea la pulberi organice i anorganice n industria materialelor

plastice, coloranilor,bumbacului, materialelor de construcii, zootehnie

stimularea secreiei de mucus, reducerea clearance-ului mucociliar,

afectareafunciei macrofagelor

infeciileacute bronice produc inflamaie bronic cu agravarea obstruciei i distrucie tisular

bronici alveolar

agenietiologici:h. influenzae, pneumococul, rinovirusuri, mycoplasma

factorii genetici

dacexist,nu suntncprecizai

8/12/2019 BPOC 2013

10/25

Diagnostic

Bronitacronic

tablou clinic

simpl tuse cuexpectoraiemucoasiniial dimineaa apoi pe tot parcursul zilei raluri broniceronflante, sibilante sau subcrepitante

recurent purulent expectoraia mucopurulentcorelatcu infecii respiratorii acute suprapuse

obstructiv sindrom bronitic cronic + sindrom bronic obstructiv (dispnee,

hipersonoritate, murmur vezicular diminuat cu expir prelungit, ralurisibilante, wheezing)

frhipoxemie de repausntre exacerbri

obstructivcu insuficienrespiratorie cronic bronitcronicrecurent purulentasociatcu sindrom obstructiv sever

n afara exacerbrilorexistdispnee de efort ihipoxemie de repaus

8/12/2019 BPOC 2013

11/25

examinriparaclinice

examenul radiologic opaciti lineareplecnd din hil spre regiunile inferioare pulmonare

excludereaaltor afeciuni pulmonare (TBC, cancer, fibroz)

examenul citologic ibacteriologic al sputei pacient internat, tarat sau imunosupresat

pentru diferenierea patogenieisputei purulente (PMNn infecii bronicei eozinofilen alergia respiratorie)

diagnosticul etiologicn cazurile rezistente la antibioticele uzuale complicaii parenchimatoase n evoluia bronitei cronice (pneumonie,

abces pulmonar, broniectazii) acutizri bronitice la bolnavii cu necesar de terapie intensivrespiratorie

probe funcionaleventilatorii (PFV) CVnormalsau sczut, CRFeste normalsau uor crescut VEMSeste sczut ise coreleazcu extinderea i gravitateabolii normal scade cu 20-25ml/an, la fumtorii cu BPCO scade cu 40-75ml/an indicele TIFFNEAU(VEMS/CVX100) este < 75%

VEM 25% CVsczut -obstrucie n cile aeriene mari VEM 50-75% CVsczut - obstrucie n cile aeriene mici

8/12/2019 BPOC 2013

12/25

Emfizemul pulmonar

tablou clinic

simptomul principal este dispneea, iniial de efort, ulterior de repaus

dispnee expiratorie cu buzele protruzionate

tuseabsentsau minimcu expectoraie nesemnificativ

torace dilatat, n formde butoi, cu diametre mrite

micri respiratoriilimitate

hipersonoritatedifuz, matitate cardiaci hepaticmicorat

murmur veziculardiminuat, expir prelungit, rare raluri bronice

examinriparaclinice

examenul radiologic

diafragme turtite, cu micri respiratorii reduse

siluetcardiacmic, inima "n pictur" lrgirea spaiului retrosternal mai mult de 3cm

hipertransparenpulmonarcu arii hiperlucente (avasculare) la periferiei la bazele pulmonare

8/12/2019 BPOC 2013

13/25

probe funcionaleventilatorii CV sczut, CPT crescut, CRF crescut

VEMS i VEMS/CVX100 sczute

difuziunea alveolo-capilar scderea capacitii de difuziune a CO2 prin membrana alveolocapilar

explorarea mecanicii pulmonare

scderea reculului elastic pulmonar

BPCO

exist dou forme clinice n funcie de predominana sindromului bronitic sau aemfizemului

2/3dintre pacieni au caracteristici mixte

8/12/2019 BPOC 2013

14/25

cu predominanabronitei(tipulB, blue bloaters) brbatde 50 de ani, fumtor, obez

tuse iexpectoraieprecoce, dispnee uoartardiv

cianozde tip central cu extremiti calde

torace normal sau uordestins, raluri bronice insuficiencardiacdreaptfrecventiprecoce

semne radiologiceimodificriale PFVdescrise la bronitacronic

O2,CO2,poliglobulie cu hematocrit > de 60%

diagnostic de cord pulmonar(radiologic, ECG, ecocardiografic)

cu predominanaemfizemului (tipulA, pink puffers) brbattnr,cu deficit ponderal

dispneesever,precoce, de efort irepaus, tuse productivraritardiv

frcianoz

distensie toracic, raluri bronicerareori prezente de regullipsesc semnele de insuficiencardiacdreapt

semne radiologice imodificriale PFV descrise la emfizemul pulmonar

O2normal sau uor,CO2normal sau ,hematocrit < de 55%

microvoltaj pe ECG, frelemente de cord pulmonar

8/12/2019 BPOC 2013

15/25

Diagnostic diferenial

boli care evolueazcudispnee:

astmul bronic emfizemul pulmonarpanacinar sever

transmitere genetic,sinteza scazutsau absena sintezei inhibitorilor sericiai unor enzime proteolitice (alfa 1 antitripsina)

emfizemul senilicel compensator(duplobectomie)

IVS cu bronitcronicsuprapuspe staza pulmonar

boli neurologice, neuromusculare, afeciuni ale cutiei toracice

boli care evolueazcutuse i expectoraie: fibroza chistic

transmitere autosomal recesiv a unui defect n sinteza proteineirspunztoare de transportul clorului prin membrane

creterea clorului n sudoare i scderea coninutului de apn mucusul dinparenchimurile glandulare (plmn, intestin, pancreas)

refluxul gastroesofagian, sinuzita cronic

broniectazii, TBC, neoplasmul bronhopulmonar

8/12/2019 BPOC 2013

16/25

Evoluie mortalitatea este de 50%la 10 anide la momentul diagnosticrii

asocierea cordului pulmonardetermino mortalitate de 50 %n urmtorii5 ani

prognosticul sever este sugerat de:

semne respiratorii

tahipnee cu expir prelungit, buze protruzionate, contracie excesiv amuschilor respiratori, diminuarea murmurului vezicular, cianozn repaus

semne cardiovasculare

tahicardie, aritmii, puls paradoxal, HTA nou aprut, HVD pe ECG

semne neuropsihice

somnolen, apatie, confuzie

modificriventilatorii

VEMS < 1L (dispnee de effort - VEMS < de 50% din valoarea normal;dispnee de repaus - VEMS < de 25%)

indice Tiffneau < 60%

prezenacomplicaiilor

insuficiena respiratorie

hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar

8/12/2019 BPOC 2013

17/25

8/12/2019 BPOC 2013

18/25

Tratament profilactic persoanele expuse la factori de riscvor efectua spirometrie anual

VEMS > 30 ml/anidentificindivizii cu risc crescut pentru BPCO msuri profilacticela aceste persoane:

abandonarea fumatului

diminuarea expunerii la iritani broniciprofesionali i de mediu tratamentul infeciilor acutebronice tratamentul focarelor de infeciede la nivelul cilor aeriene superioare tratamentul refluxului gastroesofagian

Tratament curativ obiectiv

influenarea favorabil a obstruciei bronice i ameliorarea consecinelorfiziopatologice ale obstrucieibroniceidistrugerii alveolare

mijloace terapeutice

reducerea iritaiei bronicei a cantitii de mucus creterea eliminrii secreiilor bronice tratamentul infeciilor acutebronice tratamentul bronhodilatator iantiinflamator alte mijloace de tratament(oxigenoterapia, ventilaiamecanic,terapia de

recuperare, tratamentul chirurgical, tratamentul complicaiilor)

8/12/2019 BPOC 2013

19/25

reducerea iritaieibroniceia cantitiide mucus abandonarea fumatului

eliminarea factorilor poluani tratamentul refluxului gastroesofagian

tratament dietetic, medicamentos, chirurgical

tratamentul focarelor de infeciede la cilor respiratorii superioare msuri generale

camercurat, iluminat, bine aerisit, cu o bunumiditate a aerului

cretereaeliminriisecreiilorbronice

hidratare aerosoli cu apdistilati ser fiziologic mucolitice

acetilcistein, ambroxol, brofimen expectorante

guaiafenezin(trecid), soluie de iodurde potasiu

fizioterapie bronic drenaj postural, tapotaj toracic

tratamentul infeciiloracute bronice profilactic

vaccinriantigripale iantipneumococice

8/12/2019 BPOC 2013

20/25

curativ (medicaia antibiotic)

se introduce de la primele semnede infecie acutale CRS

durata tratamentului antibiotic este de 7-10 zile

antibiotice active pe germenii mai mai frecvent implicai (Ampicilin,Amoxicilin, Eritromicin, Tetraciclin, Doxiciclin, Biseptol)

antibiotice de rezerv:aminoglicozide, cefalosporine, fluorochinolone antibiotice conform antibiogramei din culturi: n situaii particulare

tratamentul bronhodilatator

simpaticomimetice relaxeaz fibrele musculare bronice, inhib eliberarea acetilcolinei din

nervii cholinergici, inhibeliberarea de mediatoridin mastocite i bazofile icresc clearance-uluimucociliar

duratscurtde aciune (2 ore- epinefrina, isoproterenol)

duratmediede aciune (4-6 ore- salbutamol, terbutalina, fenoterol)

duratlungde aciune (12 oresalmeterol, formoterol)

pe caleinhalatorie(4-6 x 1-2 puff/zi; 1puff= 0,1 sau 0,2 mg substanactiv)

efecte adverse:tahifilaxie, aritmii, tremurturi, nervozitate

8/12/2019 BPOC 2013

21/25

anticolinergice

blocheaz receptorii muscarinici de la nivelul muschilor netezi bronici ireduc secreia glandelor mucoase bronicecare au inervaie colinergic

duratscurtde aciune(bromura de ipratropiumAtrovent)

duratlungde aciune (bromurde tiotropium - Spiriva)

derivaiide teofilin mai puinutilizai

mecanism de aciune insuficient descifrat: bronhodilataie prin inhibareaproducerii de fosfodiesteraz cu creterea cAMP intracelular, inhibareaeliberrii calciului intracelular

se administreaz intravenos i per os n asociere cu medicamente dinprimele douclase

preparate pentru administrarea intraveoas: Miofilin (1 fiol= 240 mg)

preparate cu administrare oralcu absorbie rapid(Eufilin, Miofilin) saulent(Eufilin retard)

efecte adverse:grea, vrsturi, cefalee, convulsii, aritmii ventriculare

8/12/2019 BPOC 2013

22/25

tratamentul antiinflamator (corticoterapia) se poate asocia la cel

bronhodilatator n caz de:

rspuns parial sau nesatisfctorla tratamentul bronhodilatator

VEMSrmne < 1l/seci IT< 60%

insuficienarespiratorie sever se administra intravenos (HHC), per os (prednison) sau inhalator

(beclomethazone = Becotide; dexamethazone = Auxiloson)

pentru tratamentul de lungduratse recomandcalea inhalatorie

combinaiimedicamentoase fenoterol + bromurde ipratropium = Bronchodual

salmeterol + fluticazon= Seretide

formoterol + budesonide = Simbicort

formoterol + beclometazon= Innovair

alegera clasei de bronhodilatatorsau a tipului de asociere

depinde de rspunsulindividual

eficienamedicaiei bronhodilatatoare iantiinflamatoare se apreciazprin: reducereadispneei, ameliorarea expirului, diminuarea ralurilor sibilante

cretereaVEMS i CV

lt ijl d t t t

8/12/2019 BPOC 2013

23/25

alte mijloace de tratament

oxigenoterapiade lungdurat,minim 15 ore pe zi, se indicdacdouprobeAstrup arterialefectuate succesiv la interval de 3 sptmniarat:

pO2diurn,n repaus 55 mmHgsau pO2 < 60mmHg n prezena HTAP, poliglobuliei - Ht > 55%, ICD, a

desaturriinocturne (SaO2 < 90%,> 30%din timpul nregistrat) sau la efort nivelul pCO2nu intervine n indicaiaoxigenoterapiei de lungdurat

ventilaiamecanic semne de epuizare respiratorie pO2 45mmHg, pCO2 70mmHg, pH

8/12/2019 BPOC 2013

24/25

tratamentul chirurgical

rezeciabulelorla pacieniicu emfizem cu bule voluminoase compresive

transplantul pulmonar la cei cu afectare grav, tineri, fr rspuns la

tratament medical

tratamentul complicaiiloricomorbiditilor infecii acute respiratorii, HTAP, CPC

sindrom de apnee n somn

supravegherea minimalpentru pacieniicu BPOC monitorizareclinic, PFV, radiografie toracic, Astruparterial

evitarea administrrii

continue de antibiotice

sistematice de mucolitice

de antitusive

medicamentelor cu efect depresor respirator (hipnotice, sedative,

analgezice pe bazde codein)

verificarea bunei utilizria dispozitivelor de inhalare

8/12/2019 BPOC 2013

25/25