BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

BOALA CROHN (B.C.) ŞI

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICĂ (R.C.U.H.)

CADRU NOSOLOGIC= afecţiuni inflamatorii cronice de etiologie necunoscuta ale tractului gastro-

intestinal.

BC: = afecţiune cronică cu etiologie necunoscută şi patogeneză incomplet elucidată

procesul inflamator este transmural intereseaza frecvente segmente ale tubului digestiv (cavitate bucala

anus) discontinuu, segmentar manifestari intestinale şi extraintestinale “ileită terminală”, “enterită regională”

RCUH: = afecţiuni inflamatorii cronice idiopatice- interesează exclusiv colonul- limitată la mucoasă- manifestări intestinale şi extraintestinale- “colita ulceroasă”- proctocolectomia = procedură curativă- inflamaţia debutează la rect, este continuă şi se extinde centripet.

EPIDEMIOLOGIE - BC - incidentă = 1-6/100.000 loc./an- RCUH - incidenţă = 2-10/100.000 loc./an

- BC - prevalenţă = 10-100/100.000 loc.- RCUH - prevalenţă = 35-100/100.000 loc.

- Fumatul = formă de risc pentru BC- RCUH – mai frecventă la nefumători- Agregare familială

ETIOPATOGENIE

1

1. Factori genetici- HLA cls. II (cr. 6)

BC HLA DR1 / DQW 5 RCUH HLA DR2

2. Factori endoluminali- f. triggeri = Ag. Microbiene şi alimente- BC - M. paratuberculosis

Listeria monocytogenes- Proteinele din lapte şi drojdia de bere

- RCUH E. coli (?)3. Permeabilizarea mucoasei intestinale pentru factorii endoluminali

R.C.U.H. DEFINITIE: Boală inflamatorie cronică nespecifică, idiopatică, cu localizare la nivelul

rectului şi a colonului, cu evoluţie centripetă (de la nivelul rectului) şi vindecare centrifugă. Inflamaţia cuprinde mucoasa şi submucoasa şi se extinde continuu. Când procesul inflamator este localizat numai la nivelul rectului, se utilizează termenul de proctită ulcerativă.

Boala CrohnDEFINITIE: Reprezintă o inflamaţie cronică granulomatoasă, segmentară şi transmurală, de

etiologie necunoscută ce poate interesa orice segment al tractului digestiv având însă predilecţie pentru ileonul terminal.

EPIDEMIOLOGIE Incidenţa este estimată între 5 - 15/100.000 locuitori, cu o uşoară

predominenţă masculină. Incidenţa este maximă între 20 - 40 ani ,cu un al doilea vârf al incidenţei

după 60 ani. Prevalenţa: 40 - 50/100.000 locuitori,

ETIOLOGIESunt boli multifactoriale

1. Factori de mediu:- RCUH este mai frecventă la nefumători;- Fumatul declanşează perioadele de activitate a bolii Crohn ;- Factori psihosociali sunt incriminaţi în debutul şi exacerbarea perioadelor de

activitate a acestor bolii (mai frecventă la pacienţii delicaţi, introvertiţi) ;- Factori microbieni:

Micobacterium paratuberculosis, Virusuri de tipul ARN,

2

Forme L de bacterii E. coli

2. Factori genetici a. se descriu aglomerări familiale, rudele de gradul I prezintă un risc

de 13 x mai mare.b. incidenţa la germenii monozigoţi este semnificativ mai mare faţă

de cea a celor heterozigoţi;c. se asociază cu haplotipul HLA - B5/DR2 , HLA DR2

- 72% din pacienţi cu pancolită- 60% din cei cu proctită - 30% din populaţia generală.

3. Factori imunologici Alterarea răspunsului imun declanşat de antigenele luminale prin activarea

celulelor T helper si macrofagelor care actioneaza prin secreţia de cytokine proinflamatorii:

- IL-6, IL-1, TNF, PG, radicali liberi de O, leucotriene ce determină:o o reacţie inflamatorie şi injurie tisulară o creşterea secreţiei de ioni şi acumularea de lichid intraluminal

prin actiune directă pe celulele epiteliale

ANATOMIE-PATOLOGICĂ

I. R.C.U.H FORME A-P:

* proctocolită procesul inflamator localizat la rect;* colita ulcerativă distală: între 30 - 60 cm;* colita ulcerativă stângă: până la unghiul splenic* pancolita - depăşeşte unghiul splenic.

Leziuni caracteristice :- macroscopic:

1. ştergerea desenului vascular2. ştergerea luciului mucoasei3 neregularitate a mucoasei aspect granular,4. eritem difuz5. edem6. friabilitate, cu microhemoragii la atingere.

Modificări severe:1. sângerare spontană2. exudat mucopurulent3. pseudopolipii apar în formele cronice, expresia unui ţesut de granulaţie

exuberant.

3

4. ulceraţii - la început mici, rotunde, ovalare, dispuse simetric, care cresc în dimensiuni, conflueaza şi dau naştere la zone denudate. Nu depăşesc mucoasa.

Microscopic- epiteliul alterat prin abraziune - ulceraţii care penetrează în lamina propria;- corion - abcese criptice cu PMN; - lamina-propria - infiltrat inflamator limfoplasmocitar;- glandele - arhitectura modificată prin apariţia de ramificaţii şi prin atrofia; - fragilitate capilară cu hemoragii superficiale;- muscularis mucosae, submucoasa indemna.

Forma acută: ulceraţii, criptită, infiltrat inflamator cu PMN.Forma cronică - alterarea glandelor - distorsionate şi scăderea secreţiei de

mucus, infiltrat mononuclear.

II. Boala CrohnBoala este transmurală şi segmentară:

- 40 - 50% este localizată ileocolic - 30 - 40% ileon terminal - 15 - 25% colon.

Macroscopic:a) leziuni precoce:

- edem- hiperemie- ulceraţii aftoide:

mici, superficiale de 2 - 4 mm, cu baza acoperită de o suprafaţă albă, înconjurată de un halou hiperemic.

b) leziuni tardive - ulcere:

- cresc în dimensiuni, - se sistematizează în ulcere lineare

- dispuse longitudinal şi transversal, - delimitează insule de mucoasă care prin edem apar înalte (aspect de piatră de pavaj);

- fistule: ulcere foarte adânci, ca nişte fisuri, ce depăşesc seroasa;- stenoze - strânse, neregulate pe suprafeţe extinse, nedistensibile.

Microscopic: - leziunea caracteristică e granulomul - conglomerat de celule epiteloide cu 1 - 2 celule gigante, multinucleate.

ASPECTE CLINICE

4

1. R.C.U.H.- debut insidios- 10% debut fulminant- antecedente familiale la 10 - 25% din pacienţi- debut uneori prin manifestări extraintestinale- debutul poate fi precipitat de oprirea fumatului, utilizarea de AINS sau contraceptive.

Clinic: 1. diaree: 2 - 3 - 4 -> 20 scaune/zi diurne şi nocturne2. rectoragii (sânge roşu) - amestecat cu fecale3. emisii de mucus şi puroi4. durere abdominală moderată - nu e caracteristică.

Manifestări extraintestinale: - greaţă, febră, inapetenţă, (cazuri severe) deshidratare, anemie, tahicardie.

Gradul de severitate- forme blânde < 4 scaune/24 ore, VSH, Hb = N-forme moderate:4 -6 scaune/zi, cu sânge, fără manifestări sistemice.- forme severe: 6 - 7 scaune/zi, cu sânge abundent, cu mucus, puroi, febră, tahicardie, anemie.

Forma clinico-evolutivă1. Forma acută > 7 scaune/zi, cu evoluţie < 6 luni2. Forma cronică:

1. recurentă - > 6 luni- mai multe pusee severe sau medii

2. continuă

II. Boala Crohn1. Diareea:

- moderată 2 - 6 scaune/zi fără sânge2. Stare subfebrilă3. Durerea abdominală: - permanentă - localizată în fosa iliacă dreaptă, sub formă de crampe sau colicativă

deoarece durerea este provocată de trecerea conţinutului printr-un lumen congestionat, edematos şi îngustat este uşurată de defecaţie.4. Scădere ponderală

- Leziunile anale şi perianale: - sunt caracteristice bolii: fistule, fisuri, abcese perianale - apar în 30% din cazuri.

Complicaţii locale

5

1. minore: - hemoroizi- fisuri anale- abcese perianale- prolaps rectal

2. majore:- hemoragii digestive inferioare severe 3-5% din cazuri (RCUH)- stenoze (boala Crohn)- megacolonul toxic- perforaţii intestinale (RCUH) -dilatarea acută a colonului cu pareză funcţională acompaniată clinic de stare

septică cu febră, leucocitoză iar radiologic aspect de colon dilatat şi plin cu gaze. Mecanism: apariţia de ulcere ample ce confluează, formează o poartă pentru

endotoxinele bacteriene ce afectarea sistemului nervos mienteric ce determină pareza intestinului. Tratamentul este conservator.

- cancerul de colon: este o complicaţie care apare în timp, după 10 ani de evoluţie, în formele cu întindere la tot colonul, având ca stare intermediară displazia. de aceea toţi pacienţii cu RCUH cu evoluţie de peste 10 ani, mai ales cu pancolită ar trebui urmăriţi la 2 ani prin colonoscopie totală cu prevalare de biopsii multiple din 10 în 10 cm şi circumferenţial pe tot colonul.

Complicaţii extraintestinale:- artrite- atralgii- spondilită anchilopoietică (boala Crohn)- eritem nodos (boala Crohn)- irite, iridociclite- pioderma gangrenos (leziune necrotică până la nivelul osului, pe vechi cicatrici

ce apare pe faţa anterioară a gambei) şi se tratează prin tratarea bolii intestinale; apare mai frecvent în RCUH

- stomatită aftoasă (boala Crohn)- steatoză, hepatită cronică, colangiocarcinoame (cu punct de plecare biliar,

colangită sclerozantă primitivă- infecţii renale, litiază oxalică- complicaţii tromboembolice- amiloidoză.

Tratament

1. Tratamentul simptomatic prevede:- corecţia tulburărilor hidroelectrolitice- transfuzii sanguine când Hb < 8 g % ml- administrarea de fier în caz de carenţă

6

- administrarea de antispasmodice şi antalgice în caz de dureri- tratamentul diareei cu loperamid (Imodium), colestiramină după rezecţie

ileală.

2. Tratamentul specific include folosirea următoarelor preparate:Corticoizii :- eficienţi în toate localizările, - se administrează în doze de atac de 1 mg/kg, per os sau, în cazurile grave i.v.

Sub tratament, se obţine ameliorarea în 7 - 10 zile, cu scăderea febrei, revenirea apetitului, ameliorarea diareei. Unii autori recomandă utilizarea ACTH i.v. 40 - 60 unităţi în perfuzii la 8 ore (300 - 400 mg/zi). După ameliorarea iniţială, se reia alimentaţia sărăcă în fibre, se reduce doza de corticosteroizi sau se trece la administrarea per os. După 2 - 3 luni de la obţinerea remisiunii se stopează administrarea de corticosteroizi, sau se continuă cu doze mici 10 - 15 mg/zi.

I. Salazosulfapyridina (Salazopirina) este alcătuită dintr-o sulfamidă (Sulfapiridina) şi un salicilat 5 ASA (5 aminosalicilat) ce sunt scindate de către bacterii, la nivelul colonului.

Se pare că acţionează prin inhibarea sintezei de prostaglandine.Dozele terapeutice sunt de 3-5 g/zi, cu creştere progresivă a dozei de la 500 mg

+ 2/zi, cu câte 1 g la 2 zile. La doza terapeutică efectele secundare sunt frecvente (cefalee, greţuri, erupţii) şi pot necesita întreruperea tratamentului.

II. Derivaţii salicilaţi de Salazopirină.S-a demonstrat că molecula terapeutică activă este o salazopirină 5 ASA.

Aceasta a fost comercializată sub formă: rectală şi orală. Se utilizează preparatul PENTASA în cazul puseelor moderate în doza de 4 g/zi, sau ca tratatament de întreţienere în doză de 2 g/zi.

III. Metronidazolul (Flagyl) 20 mg/kgc/zi este prescris localizării ano-perianale. Utilizarea prelungită comportă riscul neuropatiei.

IV. ImunosupresoareleAzotioprina (Imuran) sau 6 Mercaptopurina în doze ...

Indicaţii terapeuticeRectite sau rectosigmoidite:

- clisme cu Pentasa 1 gI. intenţie - corticoizi locali Rectovalon,

- betnesol 4 - 6 săptămâniII. intenţie - Corticosteroizi oraliIII. D.I - niuric

- supozitoare 5 ASAForme extinse: - puseu moderat:

7

I. - Salazopirina 3 - 4 g/zi - Pentasa 4 g/ziII. - Corticosteroizi orali 0,75 - 1 mg/k D.IIII - Salazopirină 2 - 3 g/zi

- Pentasa 3 - 4 g/zi - Di pentum: 2 - 3 g/zi

- forme severe:- nutriţie parenterală- corticosteroizi i.v. 1 mg/kg şi rectală- corecţia tulburărilor hidroelectolitice- supraveghere medico-chirurgicală- după 5 zile evaluare:

a) remisiune clinică - reluarea alimentaţiei per os - corticoterapie orală

b) fără ameliorare - intervenţie chirurgicală prin colectomie subtotală şi ileostomie cu sigmoidostomie, urmată la 2 - 3 luni de anastomoză ileo-rectală sau ileo-anală

3. Tratamentul chirurgical are următoarele indicaţii:a) în urgenţă:

- perforaţii,- hemoragiui necontrolate medicamentos- pusee severeb) elective:- forme cronice necontrolate medicamentos- tratament de întreţinere imposibil prin intoleranţă- bolnav necolaborant- transformare malignă sau displazie severă- pancolite de peste 10 ani.

Tratamentul bolii Crohna) În forma colonică se administrează:

- Salazopirină în doză de atac (3 - 6 - 8 g/24 ore).- Corticoterapie (dacă nu se răspunde la tratamentul cu Salazopirină).- Se poate asocia Metronidazolul.

b) În formele localizate la nivelul intestinului subţire:- cortizon asociând sau nu Salazopirină.- tratament imunosupresor dacă nu răspunde la tratament- intervenţia chirurgicală reprezintă o ultimă etapă deoarece riscul recidivelor la 2 ani de la operaţie este de 50%.

Se operează numai stenozele ce nu pot fi tratate conservator; fistulele şi boala perianală severă.

8