Boli ale aparatului locomotor

Artrozele

Bolile reumatismale

Reumatismele inflamatorii cronice

Sondilita anchilozantă

ARTROZELE

Artrozele sunt afecţiuni neinflamatorii ale articulaţiilor mobile (diartrodiale), caracterizate prin deteriorarea cartilajului articular şi prin leziuni osoase hipertrofice ale extremităţilor osoase.

Monoarticulare sau pauciarticulare, artrozele cresc ca frecvenţă paralel cu vârsta, neînsoţite de semne generale şi nici de leziuni extraarticulare; ele se traduc prin dureri şi impotenţă funcţională şi prin deformări articulare, iar radiologic, prin îngustarea spaţiului articular, osteofitoză, osteoscleroză subcondrală şi zone circumscrise de osteoporoză.

În afara denumirii de artroze, mai sunt folosite şi acelea de reumatism degenerativ şi de osteoartrită.

Etiopatogenie.

Artrozele sunt boli ale vârstei mijlocii şi înaintate, interesând ambele sexe. Frecvenţa lor este extrem de mare la persoanele de peste 50 de ani. Examenul radiologic evidenţiază la foarte mulţi subiecţi aspectele caracteristice amintite, dar numai o parte (5-15%) au simptome supărătoare.

Din punct de vedere etiologic, deosebim artroze primitive şi artroze secundare; în aceasta din urmă sunt prezente cauze locale, ce pot fi incriminate în producerea bolii.

În producerea leziunilor cartilaginoase caracteristice artrozelor sunt incriminaţi următorii factori:

1. Factori mecanici. Alterarea cartilajului poate fi produsă de o suprasolicitare datorită unei repartiţii anormale a presiunilor

articulare, cu hipertensiune în anumite puncte; spre exemplu, coxartroza poate apărea la subiecţi a căror suprafaţă portantă a capului femural este redusă de o malformaţie congenitală – subluxaţie coxo-femurală.

Obezitatea constituie un factor favorizant al artrozelor, prin creşterea sarcinii suportate de articulaţiile membrelor inferioare şi ale coloanei lombare.

2. Factori traumatici.

Microtraumatismele au rol în producerea distrucţiilor suprafeţelor cartilaginoase. Traumatismele importante ce determină fracturi, luxaţii sau subluxaţii antrenează alterări ale cartilajului sau repartiţii noi ale presiunilor articulare.

3. Factori endocrini şi metabolici.

Artrozele sunt frecvente în anumite boli endocrine. În acromegalie, hormonul de creştere – somatotrop –secretat in exces induce o hipertrofie cartilaginoasă însoţită progresiv şi de o nutriţie defectuoasă şi de o degenerare secundară.

Mixedemul se însoţeşte frecvent de artroze, deoarece diminuarea hormonilor tiroidieni - cu rol în sinteza substanţei fundamentale – determină un deficit metabolic, generator de leziuni ale cartilajului.

În cursul menopauzei apar uneori artoze cu alură evolutivă deosebită, cunoscute sub denumirea de artroze hipertofice generalizate sau poliartoze.

4. Îmbătrânirea.

Odată cu înaintarea în vârstă, se produc perturbări endocrine, care nu sunt compatibile cu o activitate metabolică echilibrată a cartilajului. În aceste condiţii, apariţia artozelor este frecventă, la aceasta contribuind şi o vascularizaţie redusă – datorită aterosclerozei concomitente.

5. Factori inflamatori cronici.

După unele inflamaţii – poliartită reumatoidă- sau infecţii – tuberculoză osteoarticulară- cartilajul articular poate fi alterat, dezorganizat, înlocuit printr-un ţesut cicatriceal fibros, care antrenează şi alterări osoase – artozele secundare.

Anatomie patologică.

În artroza constituită se constată leziuni cartilaginoase- cartilajul îşi pierde luciul caracteristic, se descuamează, prezintă fisuri şi ulceraţii -şi osoase- osteoscleroză subcondrală. Se realizează deformări articulare ce conduc la tracţiuni şi solicitări excesive ale capsulei şi ligamentelor articulare ce se fibrozează, compromiţând şi mai mult funcţia articulară.

Simptomatologie.

Artrozele cele mai frecvente sunt cele ale articulaţiilor ce au de suportat sarcini mari articulaţiile membrelor inferioare: ale soldurilor şi genunchilor, şi articulaţiile coloanei lombare. De asemenea sunt frecvent întâlnite interfalangiene distale şi ale coloanei cervicale.

Artozele afectează de obicei o singură articulaţie şi boala poate rămâne cantonată multă vreme numai la acea articulaţie.

Debutul bolii este înșelător. Sunt afectaţi indivizi cu vârste peste 50 de ani, iar uneori artrozele pot apărea şi sub această vârstă, în cazul în care există unii factori patogenici – traumatisme, malformaţii congenitale, artrită sau menopauză precoce prin castrare chirurgicală.

Subiectul artrozic are stare generală bună şi este adesea obez.

Simptome subiective

Simptomul principal este durerea care se intensifică prin mişcare şi prin oboseală articulară şi este calmată de repaus. Durerea nocturnă este este foarte rar întâlnită la artozici, fiind resimţită la punerea în mişcare a articulaţiei respective, dar la scurt timp ,câteva minute,dispare. Se intensifică adesea cu prilejul schimbărilor meteorologice.

Dureea din artoze diferă mult de cea din artrite, care se intensifică noaptea şi se însoţeşte de o redoare matinală importantă şi de lugă durată – uneori câteva ore.

Un alt somptom este limitarea funcţiei articulare, care poate duce la o impotenţă mai mult sau mai puţin importantă, şi care este determinată de contractura musculară reflexă şi de modidicările – uneori importante – ale extremităţilor osoase. În artoze nu se realizează niciodată anchiloze, care constituie apanajul artitelor – poliartrita reumatoidă, artitele infecţioase.

Semne obiective.

La examenul obiectiv se constată existenţa crepitaţiilor fine şi, mai târziu a cracmentelor, determinate de mobilizarea activă sau pasivă a articulaţiei interesate. Cracmentele se datorează neregularităţilor suprafeţelor articulare în contact şi calităţii necorespunzătoare a cartilajului, care nu asigură alunecarea suprafeţelor articulare. Deformarea şi mărirea de volum a articulaţiei sunt determinate de proliferările osteocartilagnoase exuberante şi de asocierea unei hidartroze, datorită iritaţiei sinoviale.

Examene de laborator. Testele biologice de inflamaţie sunt întotdeauna negative. V.S.H., fibrinogenul sunt normale. Titrul A.S.L.O. este normal, testul Waaler –Rose şi testul fixării latexului sunt negative, iar anticorpii antinucleari lipsesc. Teste de stidiu ale metabolismului fosfo-calcic sunt normale.

Lichidul sinovial extras din articulaţiile în care există un revărsat – hidartroze, este clar vâscos, sărac în celule, adesea conţine fibre de cartilaj.

Examenul radiologic. Cel mai precoce semn radiologiceste înregistrarea spaţiului articular, ca urmare a subţierii cartilajului. Se adaugă cu timpul , ascuţirea marginilor articulare şi a structurilor intraarticulare, osteofitoza- producţii osoase dezvoltate la periferia suprafeţei articulare – şi osteoporoza.

Formele clinice depind de localizarea predominantă a procesului degenerativ articular.

Diagnosticul pozitiv se elaborează pe baza examenului clinic –durere la mobolizare, impotenţă funcţională moderată, lipsa evoluţiri spre anchiloză, cracmente la mobilizarea articulaţiei, deformări articulare, afectarea articulaţiilor ce suportă greutăţi mari, lipsa simpomelor generale - . Deasemeni, examenul radiologic şi examenele de laborator ajută la elaborarea diagnosticului pozitiv de artroză.

Diagnosticul diferenţial se face cu artritele, în care durerea este de tip inflamator- cu intensificare nocturnă. Se poate observa evoluţia spre anchiloză , sunt afectate articulaţiile interfalangiene proximale şi sunt prezente simptome generale – febră, astenie, anorexie, perdere în greutate – şi sindromul biologic de inflamaţie.

Evoluţie şi prognostic. Artozele au o evoluţie lentă, cu accentuarea leziunilor de uzură, cu perioade de intensificare a durerilor şi a impotenţei funcţionale, alternând cu lungi perioade de acalmie, remisiunile fiind spontane sau terapeutice.

Prognosticul artozelor este favorabil. Nu duc niciodata la anchiloze sau la compromitrea articulaţiei afectate, cu excepţia unor coxartoze care pot deveni invalidante.

Tratamentul atrozelor îşi propune să lupte atât împotriva durerii, a impotenţei funcţionale şi a contracturii musculare, cât şi împotriva deformărilor şi a agravării degenerescenţei articulare. Pentru realizarea acestor obiective este necesară colaborarea bolnavului şi o activitate în echipă a reumatologului, fizioterapeutului, internistului şi, uneori, a ortopedului.

Repausul articular este necesar, deoarece şi o activitate obişnuită reprezintă o solicitare prea mare pentru o articulaţie cu modificări degenerative, solicitare ce duce la accentuarea leziunilor.Bolnavului i se va explica faptul că solicitarea unei articulaţii bolnave îi accentuează fenomenele de uzură.În cazul articulaţiilor mari afectate de artoză, este necesar ca activitatea din timpul zilei să fie întreruptă prin câteva perioade de repaus la pat, cu o durată de 15-20 de minute fiecare. Repausul nu trebuie să fie exagerat, căci poate duce la hipotrofie musculară.

În vederea evitării unei solicitări mari prin exces de greutate, obezilor li se recomandă o cură de slăbire – dietă hipocalorică.

Tratamentul medicamentos. Unele medicamente acţionează împotriva proceselor degenerative (tratament etiologic), altele combat durerea şi fenomenele inflamatorii asociate, altele îndepartează spasmul muscular.

Tratamentul de îmbunataţire atroficităţii ţesutului osteocartilaginos. Preparatele pe bază de iod si sulf (de exemplu Iozinol, soluţie, în doză de 10-20 de picăturide 2-3 ori/zi.

Estrogenii (Estradiol, in injecţii intramusculare) pot fi utilizaţi cu bune rezultate în tratamentul artrozelor ce apar după instalarea menopauzei.

Tratamentul durerii şi al fenomenelor inflamatorii. Substanţele analgetice sunt utile pentru înlăturarea suferinţelor bolnavului cu artroză trebuie avut în vedere faptul extrem de important, că dacă aceste medicamente înlătură durerea, există pericolul ca bolnavul să-şi suprasolicite articulaţiile afectate, ale căror leziuni distructive progresează mai rapid în aceste condiţii.

O altă subliniere pe care o considerăm utilă este următoarea: având în vedere că artrozele sunt boli cronice şi că tratamentul analgetic trebuie efectuat timp îndelungat, este necesar ca preparatele administrate să aibă o bună toleranţă ţi să nu determine efecte secundare importante. Se folosesc:

a) Aspirina (acidul acetilsalicilic). Pentru a obţine efectul dorit sunt necesare doze de 3 g (6 comprimate)/24 de ore, administrarea făcându-se după mese, cu o cantitate suficientă de lichide. Efectul iritant digestiv este înlăturat prin realizarea unor preparate tamponate sau sub formă de drajeuri enterice.

b) Indometacinul este cel mai important medicament antireumatic pentru bolnavii artrozici, dintre antiinflamtoriile recente nesteroidiene. Indometacinul se administrează în doză de 50-100 mg (2-4 capsule)/zi, după mese; se poate administra şi sub formă de supozitoare de 50 sau 100 mg; efectele secundare (cefalee, vertij, tulburări digestive, reactivarea unor ulcere) sunt mai frecvente în cazul dozelor mari.

c) Ibuprofenul este unul dintre antireumaticele cu o toleranţă digestivă mai bună. Dozele obişnuite sunt de 600 – 1000 mg ( 3-5 drajeuri ) pe zi.

e) Administrarea intraarticulară sau periarticulară de novocaină, în soluţie de 0,5 sau 1% în cantitate de 5-20 ml , la 4-5 zile interval, poate fi folosită cu bune rezultate. Acest tratament este contraindicat bolnavilor cu hipersensibilitate la novocaină.

f) Hormonii corticosteroizi, administraţi pe cale generală, nu sunt indicaţi în cazul artrozelor, ţinând seama de seriozitatea efectelor lor secundare şi de benignitatea afecţiunii. Corticoterapia locală, sub formă de infiltraţii intraarticulare, în doză ce variază în funcţie de dimensiunile articulaţiei – acetat de hodrocortizon 10 -25 mg. Subliniem faptul că trebuie respectată o asepsie riguroasă şi că intervalul dintre administrări trebuie să fie cât mai mare posibil – cel puţin 6-7 zile.

Relaxantele musculare .Îndepărtarea spasmului constituie un obiectiv important al tratamentului artozelor. Repausul, aplicaţiile de căldură, masajul şi exerciţiile fizice contribuie la realizarea acestui obiectiv. Pot fi utile şi unele medicamente – relaxante musculare: Diazepam, de 3-4 ori pe zi câte un comprimat de 2 mg, sau Clorzoxazonă, de 3 ori pe zi, câte un comprimat.

Tratamentul fizic produce ameliorări în artroze, permiţând bolnavilor să-şi continue activitatea.

Căldura este utilă prin acţiunea pe care o are de a combate spasmul muscular şi micile reacţii inflamatorii asociate procesului degenerativ. Sunt folosite împachetări cu parafină, diatermia, undele scurte, infraroşii. O aplicaţie de căldură la îndemâna oricui este perna electrică.

Roentgenterapia nu o recomandăm ca pe un tratament de rutină; ea trebuie rezervată numai artrozelor „încălzite”, însoţite de dureri mari, ce nu cedează la tratamentul analgetic şi antiinflamator medicamentos şi nici la mijloacele de fizioterapie de mai sus. Administrarea se face în şedinţe de 15-150 r (în funcţie de numărul articulaţiilor) la două zile, în număr de 4-6 şedinţe (doza pe cură: 300-900 r ). Efectul roentgenterapiei este numai este numai analgetic şi antiinflamator, fără nicio influenţă asupra procesului degenerativ-distructiv.

Riscul efectelor secundare (leucopenie şi in special pericolul apariţiei unei leucemii, semnalat recent) limitează mult utilizarea roentgenterapiei în artroze, afecţiuni în general benigne.

Masajul, efectuat după aplicaţiile calde, poate constitui un factor terapeutic valoros; masajul trebuie făcut cu blândeţe la nivelul articulaţiei dureroase (altminteri, el poate irita ţesuturile sensibile, accentuând durerea) şi cu mai multă insistenţă pe musculatura din vecinătate, pentru a evita hipotrofia acesteia.

Bolile reumatismale

Noţiunea de reumatism este foarte răspândită şi cuprinde un număr mare de afecţiuni variate ca simptomatologie, evoluţie şi tratament.Denumirea îşi are origine în cuvântul în cuvântul grecesc rheo, care

înseamnă curgere, fluxiune, deci exprimă o singură caracteristică, de altfel inaparentă sau inexistentă în multe din formele acestei boli.

(Din punct de vedere istoric, boala este cunoscută din antichitate. Hipocrat (secolul al V-lea î.e.n.) vorbea de artrită. Numele de reumatism i l-a dat Gallenus (131- 120 e.n.). Abia mai recent (secolul al XVI-lea), Bailou descrie mai corect acest grup de afecţiuni, dar lasă încă între bolile reumatismale guta şi ftizia.)

Actualmente, aceste boli sunt grupate - în general - în trei categorii şi anume:

1) formele inflamatoare;

2) formele degenerative;

3 )reumatismul părţilor moi.

REUMATISMUL INFLAMATOR

Dintre suferinţele articulare, grupul formelor inflamatorii ale reumatismului se distinge prin varietatea aspectelor, prin gravitatea simptomatologiei şi evoluţiei sale şi prin multitudinea metodelor terapeutice care sunt utilizate în combaterea lui. Aceste forme de reumatism se caracterizează prin prezenţa semnelor de inflamaţie locală (roşeaţă, durere şi tumefacţie) şi generală (febră, viteză de sedimentare a globulelor roşii crescută, leucocitoză).

Cele mai frecvente forme inflamatorii sunt urmatoarele:

a) reumatismul poliarticular acut;

b) reumatismul infecţios;

c) poliartrita reumatoidă;

d) spondilita anchilozantă.

a) Reumatiasmul poliarticular acut: denumit si reumatismul cardioarticular, reumatismul poliarticular acut produce grave leziuni inimii.

b) Reumatismul infecţios: grupează un număr de stări patologice articulare, care au drept caracter comun o reacţie inflamatoare datorită unui agent infecţios cunoscut sau necunoscut.

c) Poliartrita reumatoidă: cuprinde un grup mare de afecţiuni, caracterizate prin gravitate, evoluţie progresivă şi tendinţă la prinderea simetrică a articulaţiilor mergând de la cele ale extremităţilor spre cele de la rădăcina membrelor. Mai este cunoscută şi sub numele de poliartrită cronică evolutivă (P.C.E.), reumatism cronic progresiv simetric si reumatism cronic primar.

d) Spondilita anchilozantă: este o altă formă de îmbolnăvire reumatismală gravă, cu inflamarea mai ales a articulaţiilor dintre vertebre. Boala mai este cunoscută sub numele de spondilartrita anchilopoietică, boala Bechterew, boala Pierre Marie- Strumpell.

REUMATISMUL DEGENERATIV

Formele degenerative, cunoscute încă şi sub numele de atroze, se caracterizează prin procese de degenerescenţă a formaţiunilor care constituie articulaţia, începând cu modificările cartilajului articular si terminând cu reacţii proliferative osoase si sinoviale.

Reumatismele degenerative au cauze multiple şi, deoarece apar mai ales după 40 de ani, sunt considerate îndeosebi de origine metabolică şi endocriniană (apar în obezitate, diabet, tulburări de secreţie ovariană). Un rol predominant joacă şi factorul mechanic (traumatisme, condiţii statice defectuoase ducând la uzură cartilaginoasă), precum şi factorul circulator (tulburări vasomotirii, varice, flebite). Nu trebuie neglijat nici rolul factorilor nervoşi, al îmbătrânirii generale tisulare, precum şi cel al factorului ereditar.

Localizările mai frecvente sunt la genunchi (gonartroza), la şold (coxartroza) şi la şira spinării (spondiloza).

Gonartroza. Este mai frecventă la femeie (70-80 % din cazuri), apare în general după vârsta de 40 de ani şi se localizează de obicei la ambii genunchi.

Coxartroza. Este mai frecventă la vârste mai înaintate, debutând obişnuit după 40 de ani. Printre cauzele acestei afecţiuni –realmente invalidizante- se găsesc în primul rand o serie de condiţii predispozante locale (malformaţiile şoldului, subluxaţiile, coxa plana, sechelele după traumatisme).

Spondiloza. Această grupă cuprinde reumatismele degenerative ale coloanei vertebrale, care vor fi denumite, după segmentul afectat, cervicală, dorsală sau lombară. Afecţiunea survine mai ales după vârsta de 40 de ani şi pedomină la bărbaţi. Caracteristica ei este modificarea anatomică a vertebrelor, cu apariţia unor excrescenţe osoase denumite osteofiţi, care au forma unor ciocuri de papagal.

REUMATISMUL PĂRŢILOR MOI

Grupa afecţiunilor cunoscute sub numele de reumalgii sau de fibrozite se caracterizează prin faptul că se localizează la organe care nu au în constituţia lor cartilaj sau os şi care sunt obişnuit situate în afara articulaţiilor, în jurul sau în apropierea lor. Ţesuturile afectate sunt muşchii şi tendoanele lor, bursele seroase, capsulele şi aponevrozele, nervii periferici.

Printre cele mai frecvente afecţiuni din acest grup cităm: mialgiile şi miozitele, periartrita scapulo- humerală, lombosciatica, brahialgia, tendinita şi tenosinovita

Miozitele: sunt inflamaţii ale muşchilor, caracterizate prin dureri violente care apar atunci când, în scopul mobilizării unui segment, muşchiul afectat este pus în stare de tensiune.

Mialgiile: sunt forme mai uşoare de suferinţă a unor muşchi şi au ca symptom durerea provocată sau spontană. Ele sunt frecvent întâlnite concomitant cu afectări ale articulaţiilor.

Periatrita scapulo- humerală: localizată în jurul articulaţiei umărului, afectează tendoane şi burse situate în această zonă şi se caracterizează prin dureri la mişcare (umăr dureros) sau prin imobilizare (umăr blocat). Cel mai adesea acestea două se succed.

Reumatismele inflamatorii cronice

Sindromul REITER- FIESSINGER LEROZ

Mai cunoscut sub numele de sindromul Reiter sau oculouretrosinovită, acest sindrom se caracterizează triada simptomatică : artrită + uretrită negonococică + conjunctivită. Boala este mai răspândită la tineri, mai ales în colectivităţi; mai frecventă la barbaţi, dar poate fi întâlnită la diferite vârste şi la femei.

Triada simptomatică (artrită + uretrită + conjunctivită) evoluează de obicei timp de 3-4 săptămâni; uneori evoluţia este mai prelungită.. Boala poate începe cu fenomene generale: febră, anorexie şi uneori pierdere în greutate. Primul semn care apare este uretrita, urmata de conjunctivită si apoi de artrită. Uneori artrita poate dura luni şi ani, pe cand uretrita şi conjunctivita dispar în câteva zile.

Sindromul poliarticular este de cele mai multe ori exploziv şi migrator, cu temperatură locală, durere şi infecţie. Cel mai des sunt afectate ghenunchii, gleznele, articulaţiile metatarso - falangiene şi pumnii.

Uretrita se însoţeşte de obicei de disturie şi secreţie uretrală; meatul urinal este roşu şi edemaţiat; fenomenele inflamtorii pot fi sesizate şi la nivelul prostatei şi al veziculelor seminale.

Conjunctivita la început unilaterală, se traduce prin senzaţie de arsură, fotofobie şi hiperemie.

Alte leziuni intereseaza mai ales, pielea si mucoasele

Tratamentul.

Nu poate fi vorba de un tratament etiologic în exclusivitate. În cazurile uşoare terapia cu Acid acetilisalicilic sau Piramidon pot fi suficiente. În cazurile mai severe terapia devine mai complexă. Antibioticele sunt folosite mai ales în cazul tratamentului uretritei.

Artrozele intervertebrale

Procesele de uzură la nivelul coloanei vertebrale afectează discul intervertebral - determinând o discocartroză (sau artroză meniscosomatică) şi articulaţia interapofizară, producând o artroză posterioară; de obicei sunt afectate numeroase asemenea structuri anatomice, leziunile predominând la un anumit segment al coloanei vertebrale.

Dacă artroza interapofizară este caracterizată prin leziuni identice din toate punctele de vedere celor întâlnite la nivelul articulaţiilor membrelor, discartroza, are unele particularităţi: destul de precoce (chiar la

varsta de 10 ani), discul intervertebral începe să prezinte unele semne de uzură la nivelul inelului fibros. În procesul discartrozei, alături de alterarea discală, este înglobat şi răsunetul osos.

La nivelul coloanei vertebrale se mai poate întâlni şi aşa zisa artroză interspinoasă- consecinţă a punerii în contact , în mod anormal a două apofize spinoase vecine cu remodelaj reciproc. Leziunile anatomice ala coloanei vertebralale au simptomatologie particulară, în funcţie de afectarea predominantă a segmentului cervical, dorsal sau lombar.

Simptomatologie.

Suferinţa produsă de artrozele intervertebrale constă în rihalgii si un grad variat de impotenţă funcţională; mai rar se pot determina unele complicaţiidintre care cele mai frecvente sunt sindroamele reticulare.

Durerile vertebrale sunt urmarea acţiunii unor stimuli nocivi asupra structurilor musculo- scheletice profunde: capsule articulare, ligamente, tendoane, muschi , periost; durerile vertebrale sunt difuze, vag localizate , cu debutul insidios şi evoloţie îndelingată, de obicei moderate ca intensitate. Durerile vertebrale ale bolilor cu artroze intervertebrale sunt dureri de tip mecanic: ele se accentuează prin oboseală, ortostatism prelingit, mers, transportul unor obiecte grele, poziţia fixă a capului la un spectacol sau în faţa unui ecran de televiziune, ca şi lucrul prelungit la birou. Bolnavii acuză alături de dureri o limitare a miscarilor de reflexie, înclinarea coloanei vertebrale mai ales la nivelul coloanei cervicale şi lombare. Crizele dureroase acute pot surveni unei mişcari forţate sau bruşte, a ridicării unei greutăţi, a expunerii la frig.

NODULII HEBERDEN

Nodulii Henerden, una din cele mai frecvente localizări ale proceselor degenerative articulare, sunt artroze interfalangiene ale mâinilor; acestea poartă numele lui Heberden care le-a descris încă din 1802, separându-le de manifestările gutei.

Frecvenţa nodulilor Heberdem creşte cu vârsta, ei pot fi constanţi la persoane de peste 80 de ani. Ereditatea poate să joace un rol important în producerea acestei suferinţe, putând fi vorba despre o transmitere genetică de tip dominant în cazul femeilor, si de o transmitere genetică de tip recesiv în cazul bărbaţilor.

Debutul bolii are loc în jurul vârstei de 45 de ani, este insiduos şi se traduce prin apriţia unor noduli la nivelul articulaţiei interfalangiene a mediusului sau indexului, ulterior şi a inelarului, mai rar a auricularulu si aproape niciodată a policelui. Nodulii sunt simetrici şi constituiţi din niţte umflaturi de marimea unui bob de mazăre, situate pe faţa dorsală a articulaţiei interfalangiene distale. Nosulii sunt în general nedureroşi, duri de consistenţă osoasă; articulaţia este într- o oarecare măsură deformată. De obicei nodulii Heberden nu necesită tratament.

Spondilita Anchilozată

S.A. este o boală a adultului tânăr, întâlnită de obicei la bărbaţi si având ca substrat o inflamaţie cu evoluţie progresivă, cu tendinţă la anchiloză a articulaţiilor coloanei vertebrale; procesul articular începe în articulaţiile sacro-iliace şi se extinde la cele ale coloanei vertebrale.

Date epidemiologice. Este dificila o apreciere a răspândirii bolii. Factorul genetic este greu trecut cu vederea: apare cu forme identice la gemeni şi este de 22 de ori mai răspândită printre rudele directe ale bolnavilor cu spondilită decât restul populaţiei.

Etiopatogenie. Cauza Sa este necunoscută. Rolul infecţiilor a fost susţinut de multă vreme, dar până acum nu s-a dovedit responsabilitatea nici unui germen, fie bacterian, fie viral. Multă vreme s-a crezut în originea genococică a bolii fără însă să se poată stabili o corelaţie semnificativă. Nici infecţia tuberculoasă, nici alte infecţii nu au putut demonstrate în determinarea S.A.

Anatomie patologică. Leziunea de bază este sinovita, care începe la nivelul articulaţiilor sacro-iliace şi se extinde, aşa cum am mai spus la articulaţiile coloanei vertebrale.

Artrita sacro-iliacă se traduce prin zone de decalcifiere şi condensare osoasă, în iliac si sacru, de-a lungul interliniei articulare.

Simptomatologie.

Debutul.

Una dintre formele de debut ale S.A. îmbracă tabloul clinic de sciatică survenită fără traumatism la un tânăr. Această sciatică uneori este unilaterală, alteori bilaterală, nu depăşeşte regiunea poplitee, în schimb poate iradia pe faţa anterioară a coapsei. Repausul, spre deosebire de lombosciaticele discale, nu ameliorează suferinţa, care se poate exacerba în cursul nopţii. Mai rar debutul îl constituie artritele periferice (genunchi, glezne etc.) talalgiile, sau durerile intercostale. Tusea, strănutul sau chiar inspiraţia profundă pot exacerba durerile toracice.

Semne fizice: Coloana vertebrală este rigidă, flexa anterioară limitată, iar lordoza lombară pare disparută sau chiar înlocuită cu o uşoară cifoză. Extensia coapsei pe bazin se însoţeşte de dureri la nivelul articulaţiilor sacro-iliace.

Manifestările generale din această perioadă sunt: paloarea tegumentelor, scăderea ponderală şi, in unele cazuri subfebrilitatea. Fenomenul clinic dominant este durerea, care cuprinde întreaga coloană. La început apare o contractură musculară, înlocuită mai târziu de atrofie.

Destul de frecvent sunt cuprinse într-un proces de artrită cu caracter distructiv, invalidant, articulaţiile centurilor(umăr,şold).Artritele coxo+femurale sunt cele mai redututabile, având un risc maxim de invaliditate.

Stadiul terminal. Într-un număr de ani, variabil de la caz la caz, coloana vertebrală se anchilozează complet.

Coloana toracică se fixează în cifoză sau rectitudine, în timp ce articulaţiile centurilor sau periferice se anchilozează şi ele.Uneori, în aprox. 25% din cazuri, boala se poate opri spontan într-unul din stadiile menţionate, realizând o formă abortivă de evoluţie a S.A.

După o altă încercare de stadializare, S.A. poate trece prin următoarele stadii:

Stadiul 0 (iniţial fără modificări radiologice): dureri lombare, sciatică, hidrartroză a genunchiului, irită.

Stadiul 1: rigiditate vertebrală variabilă, devieri lombare dorsale, irită. Radiologic: sacroileită incipientă bilaterală.

Stadiul 2:rigiditate segmentară ireversibilă a coloanei. Radiologic:sacroileită, osificare a discurilor intervertebrale.

Stadiul 3 :rigiditate progresivă a coloanei, dureri variabile ca intensitate. Radiologic: osificări discale lombare si toracale, sindesmofite, anchiloză sacro-iliacă.

Stadiul 4: (terminal): rigiditate totală,osificări discale, osificări ligamentale, sinostoză sacro-iliacă.

Diagnostic diferenţial.

Poliartrita reumatoidă este predominantă la femei, localizată la articulaţiile extremităţilor, cu caracter simetric si cu reacţii pozitive ce atestă factorul reumatoid.

Spondiloza apare la oamenii mai în vârstă, durerile au topografii variate, rigiditatea este redusă, iar examenul radiologic poate pune in evidenţă osteofitele vertebrale.

Boala Scheuermann (osteocondrita juvenilă) produce dureri mai ales în regiunea toracală;examenul radiologic pune în evidenţă corpi vertebrali turtiţi anterior si pătrunderi discale în corpii vertebrali.

Morbul Pott este caracterizat prin dureri localizate la una sau doua apofize spinoase, provocate mai ales de percuţie;uneori apare gibozitatea , iar examenul radiologic arată distrucţie şi tasare a corpilor vertebrali.

Alte afecţiuni, ca neoplasmele coloanei vertebrale, spondilo-discitele infecţioase, mielomul multiplu , sunt dominate de manifestări caracteristice la distanţă.

Tratament. Ţinând seama de faptul că nu există un tratament specific al SA, obiectivele terapeuticii sunt: combaterea sau calmarea durerii, stingerea sau atenuarea proceselor inflamatorii si prevenirea deformării coloanei vertebrale sau invalidităţii produse de atingerile articulare periferice.

Măsuri generale: o dietă normocalorică sau hipercalorică plus vitamine, la cei slăbiţi şi în caz de anemie adaos de fier. Repausul la pat este recomandat numai tranzitoriu în timpul durerilor intense; în rest bolnavii trebuie să fie preocupaţi de mişcare(fără senzaţia de durere sau efort), pentru a combate rigiditatea coloanei vertebrale. Tratamentul medicamentos . Aspirina se dovedeşte, din păcate, destul de puţin eficace în combaterea durerii din S.A. Antiinflamatoriile nesteroide ocupă o poziţie centrală în tratarea acestei boli. Fenilbutazona are o acţiune antalgică importantă si un efect antiinflamator remarcabil,