bloc uri

Tulburări de conducere

Tulburări de conducereDefiniție = deprimarea (întârzierea) sau blocarea transmiterii stimulului de depolarizare într-un anume teritoriu (din țesutul specific de conducere sau din miocard). Se numesc generic blocuri.

Dpv. al substratului se împart în: Blocuri funcționale = blocarea stimulului se produce într-un teritoriu normal dar aflat într-o perioadă

refractară fiziologică – ex. BAV funcțional în unele aritmii atriale rapide (flutter atrial) Blocuri organice = întârzierea/blocarea transmiterii stimulului se produce datorită unei leziuni în

respectivul teritoriu

Dpv. al modului de instalare a tulburării de conducere: Instalare acută (ex. stimulare vagală, IMA); în acest caz tulburarea de conducere poate fi tranzitorie sau

poate deveni permanentă. Tulburare cronică de conducere: boala coronariană ischemică; boli degenerative ale sistemului de

conducere.

Dpv. al sediului blocajului: Blocuri sino-atriale = e afectată conducerea stimulului de la NS (nod sinusal) la AD(atriul drept) Blocuri interatriale = defect de conducere pe fascicolul Bachman (care conduce stimulul de la AD la AS) Blocuri A-V = BAV Blocuri intraventriculare: conducerea stimulului e blocată pe ramuri (BRD sau BRS); pe fascicolele

stângi (hemibloc stâng anterior/posterior) sau distal în rețeaua Purkinje (bloc de arborizație sau bloc distal).

Etiologia blocurilor organice: boala coronariană ischemică (pot apare blocuri acute în IMA; sau cronice); endocardite infecțioase, miocardite; stenoza aortică calcificată; amiloidoza cardiacă; colagenoze; postoperator (chirurgia cardiacă); b. Lenegre (degenerescența căilor de conducere), b. Lev (calcificarea scheletului fibros miocardic); blocuri congenitale: maladia familiala a nodului sinusal, agenezia NAV, agenezia fascicolului His; în cursul efectuării coronarografiei.

Situație particulară de cauză a blocurilor, mai ales a BAV = administrarea unor medicamente, ex. : digitalice, betablocante, antiaritmice clasa I, clasa III(Amiodarona), IV(verapamil).

Blocul sino-atrial (BSA) = deprimarea/blocarea stimulului de la NS la AD

Etiologie:- reflexe vagale (manevre vagale, dureri acute abdominale, hiperreflectivitatea sinusului carotidian);

după electroconversie; după medicamente- ateroscleroza arterei NS, boala nodului sinusal

Blocul interatrial = Întârzierea/blocarea stimulului de la AD la AS prin fascicolul BachmanEKG: undă P cu durată crescută și aspect bifid → DD cu supraîncărcarea atrială stângă.Etiol: DSA (defect septal atrial), BCI (boala coronariană ischemică), post-electroconversie

1


BAV (Blocuri atrio-ventriculare)

= Deprimarea/blocarea stimulului pe parcursul său de la NAV (nodul atrio-ventricular) și până la joncțiunea rețelei Purkinje cu musculatura ventriculară.

Etiol: procese miocardice inflamatorii, ischemice, degenerative, factori iatrogeni, etc.BAV gr. I poate apare uneori și la subiecți fără patologie cardiacă. Pot fi acute/ cronice, funcționale/organice, tranzitorii/ permanente.

BAV gr. I = întârzierea stimulului de la atrii la ventricule, fără ca vreunul din stimuli să fie blocat (toți stimulii atriali ajung la masa musculară ventriculară).

DG. EKG: Interval PR prelungit: (PR) > 0,20’’

și Fiecare undă P e urmată de un complex ventricular (P:QRS = 1:1)

BAV gr. II= o parte din impulsurile atriale sunt transmise la ventriculi, o parte nu (= o parte din undele P sunt urmate de complex QRS iar o parte nu) → nr. de unde atriale > nr. de complexe ventriculare.

Etiologie: Poate fi de tip funcțional (asociat cu unele tulburări de ritm atriale) sau organic.

Poate fi: Sistematizat = se păstrează o rație constantă de unde P transmise la ventriculi (ex. transmitere 5/4

sau 5:4 = din 5 unde P consecutive 4 sunt urmate de complex QRS și 1 unda P este netransmisă la ventriculi)

Nesistematizat

Se împart în:- BAV grad II tip Mobitz 1- BAV grad II tip Mobitz 2

Încadrarea în clasificarea Mobitz este posibilă dacă există minim 2 unde P succesive transmise (urmate de QRS)

- BAV grad II cu transmisie 2/1, respectiv n/1 – care nu pot fi încadrate în tipurile Mobitz

BAV grad II tip Mobitz 1 (cu perioade Luciani- Wenckebach) = se mai numește bloc AV de tip Wenckebach = blocul în care timpul de conducere A-V se prelungește progresiv de la un stimul la altul și sfârșește prin blocarea completă a ultimului stimul; se realizează astfel o perioadă urmată de pauza undei P blocate, după care fenomenul se repetă.

2


Dg EKG al blocului AV grad II tip Wenckebach tipic: - intervalul PR crește progresiv de la un complex la altul până când apare o undă P blocată (= neurmată

de complex ventricular) după care începe o nouă perioadă Wenckebach- perioada este formată din câteva complexe ventriculare; perioadele au caracter fix pe tot parcursul

traseului- intervalul RR scade progresiv în cadrul unei perioade, dar crește brusc după unda P blocată, fără a

ajunge la dublul intervalului RR precedent- nr. undelor P este > nr. complexelor ventriculare - ritm ventricular neregulat (disritmic) datorită pauzelor care succed undei P blocate și variației

intervalului PR

Tipuri mai rare de BAV gr. II tip Wenckebach: perioade Wenkebach cu PR care se alungește progresiv dar nesistematizat. perioade Wenckebach de tip regresiv = scurtarea progresivă a PR blocarea mai multor unde P succesive la sfârșitul perioadei ( = BAV gr. II Wenckebach de grad înalt) perioade Wenckebach atipice = variații anarhice a PR care se pot scurta/alungi înaintea undei P blocate

DD:- BAV gr.II Mobitz 2- pentru perioadele tip regresiv și forma atipică cu ESA (extrasistole atriale) conduse sau blocate- BAV gr. III

BAV gr. II tip Mobitz 2 = suprimarea intermitentă, sistematizată/nesistematizată, a conducerii A-V

Dg EKG:- durata intervalului PR – constantă , cu valori N sau crescute (+BAV gr.I)- nr. unde P > nr. complexe ventriculare - ritm ventricular neregulat (prin pauzele realizate traseul este disritmic)

DD: cu bloc total AV când BAV II tip Mobitz 2 are grad înalt

BAV gr. II cu transmisie 2/1= din 2 unde P succesive doar una din ele este transmisă la ventriculi – pe EKG: o undă P este urmată de complex QRS următoarea nu, șamd.Dacă unda P vine regulat (interval (PP) constant) și este bloc sistematizat, ritmul ventricular este constant.

BAV gr. II n/1 - ‘de grad înalt’ = tip n/1 – din ‘n’ unde P succesive doar una este transmisă la ventriculi. Poate fi sistematizat sau nesistematizat. Dacă este sistematizat și dacă ritmul atrial este regulat, atunci și ritmul ventricular este regulat. Dacă BAV n/1 e nesistematizat atunci traseul este disritmic (= interval RR variabil).

BAV gr. II 2/1 sau n/1 nu pot fi clasificate în tipuri Mobitz.

NOTĂ:3


În BAV gr. I și II: complexul ventricular, segmentul ST, unda T - pot avea aspect N (N = normal) dacă nu există alte patologii asociate. Dacă se asociază alte afecțiuni vor apărea modificări ale QRS, ST, T conforme cu patologia asociată (ex. aspect de bloc complet de ramură, hipertrofii ventriculare, IMA).

În BAV gr. II poate apărea aritmie sinusală ventriculofazică.

BAV gr. III (bloc complet AV) = cea mai severă formă de BAV, în care nici un stimul atrial nu e condus la ventricul

Dg EKG: există disociație atrioventriculară (= atriile bat în ritmul lor, iar ventriculi într-al lor; sunt controlate de

pace-makeri diferiți) → independența complexelor ventriculare față de undele P; undele P pot fi situate între complexe, sub complexe, pe segmentul ST, pe unda T- chiar dacă incidental unda P apare înaintea complexului ventricular nu există de fapt interval PR ci

un pseudo-interval PR dacă atriile sunt depolarizate de nodul sino-atrial, undele P se succed la intervale egale, cu frecvență

proprie nodului sinusal- intervalul dintre 2 unde P care încadrează un complex ventricular poate fi diferit față de intervalul

PP care nu conține un complex QRS, realizând o aritmie sinusală ventriculofazică nr. unde P > nr. complexe QRS Ritmul idioventricular:

este un ritm ectopic pasiv (de înlocuire) = este generat de un pacemaker situat în țesut specializat complexele ventriculare se succed la intervale egale (= interval RR constant), cu frecvența între 50 -

<20 bătăi/min, bradicardia fiind cu atât mai accentuată cu cât centrul idioventricular este mai periferic

bradicardia este fixă, neinfluențată de efort sau manevre vagale (centrul idioventricular care preia funcția de pace-maker pt. ventriculi se autodepolarizează în ritmul lui propriu, fix)

morfologia complexelor:- complex ventricular îngust în blocul sus situat (Notă: dacă se asociază și un bloc de ramură sau

un hemibloc, aspectul corespunde tulburării de conducere intraventriculare asociate).- complexul ventricular este lărgit când centrul idioventricular este situat infrahisian; are aspect

de BRS (bloc de ram stâng) când centrul e situat în VD (ventricul drept) și aspect de BRD (bloc de ram drept) când centrul e în VS (ventricul stâng).

segmentul ST și unda T sunt: - normale în blocul sus situat neasociat cu alte patologii de depolarizare/repolarizare- în opoziție cu complexul ventricular în blocul jos situat- modificate corespunzător atunci când se asociază alte patologii (ex. IMA)

DD:- BAV gr. II de grad înalt- BAV. gr II tip Wenkebach:

o în BAV Wenkebach PR este variabil; în BAV gr. III PR pare variabil, dar nu există de fapt transmisie atrioventriculară.

o în BAV Wenkebach complexele QRS sunt disritmice, în BAV gr. III ritmul ventricular este de obicei regulat.

NOTĂ:

4


Deși tulburările de conducere intraventriculară nu sunt excluse în BAV gr. III, ele nu pot fi clar diagnosticate pe înregistrările de suprafață. În cazul ritmurilor ventriculare de orice tip nu se poate pune dg. pozitiv de tulburare de conducere intraventriculară pe EKG standard.

Blocuri intraventriculare

= impulsul de depolarizare este întârziat/blocat pe fascicule/ramuri/distal în rețeaua Purkinje.

NOTĂ:Dg. pozitiv EKG de tulburare de conducere intraventriculară necesită existența unui ritm

supraventricular (de ex. ritm sinusal, fibrilație atrială, etc.), deoarece, în ritmurile ventriculare, complexul QRS are frecvent un aspect deformat (BRS-like sau BRD-like).

BRS complet= blocarea completă a transmiterii stimulului pe ramul stâng (la nivelul trunchiului, la nivelul ambelor hemiramuri, sau distal)

Notă: dacă nu se specifică altfel, prin utilizarea termenului de ‚BRS’ ne referim la BRS complet. Există și BRS incomplet (= diferit de hemiblocurile stângi; se referă la întârzierea transmiterii pe ramul stâng), dar nu va fi inclus în tematică.

Depolarizarea (activarea) miocardică: Activarea ventriculară e asigurată prin transmiterea stimulului numai prin ramul dr. Activarea septală - vectori orientați de la dreapta la stânga (opus orientării N) VD este depolarizat N, înaintea VS Depolarizarea VS întârzie, el primind stimulul de la VD cu dificultate, din aproape în aproape, prin

miocardul de lucru Activarea VD se desfășoară rapid și N, cu vectori orientați spre stânga (spre VS care se menține electro-

pozitiv) De la VD stimulul e transmis la VS prin miocard nediferențiat => sunt activate inițial zonele apicale, apoi

peretele ventricular => vectori orientați spre stânga, + de jos în susEste afectată i repolarizarea:ș începe în VD precoce depolarizat => forțe orientate spre dreapta (sens opus depolarizării)

Dg. EKG:

Diagnosticul pozitiv de BRS impune prezen a ț unui ritm supraventricular!

Durata complexului ventricular ≥ 0,12’’

În plan orizontal:- În V5, V6: complexe exclusiv pozitive (unda R largă), fără unde q (morfologia complexului

ventricular: absența undei q; panta ascendentă rapidă, urmată de platou*** și panta descendentă mai lentă)

- Complexe dominant negative (unde S largi și adânci) în V1, V2, uneori putând avea aspect de QS

5


- TADI > 0,07’’ în V5, V6- Modificări secundare/mixte de repolarizare

În plan frontal:- Unde R largi în D1 și aVL (complexe ventriculare exclusiv pozitive) - aspect similar cu V5, V6- În D3 și aVF complexe ventriculare predominant negative- Axa electrică deviată la stânga, de obicei între 0° și - 30° (există însă excepții)- Modificări secundare/mixte ale ST - T.

***Platoul undei R largi din derivațiile stângi poate căpăta diverse aspecte: incizuri, unde R rotunjite.

Forme particulare: BRS cu hiperdeviere axială stângă:

- lezarea concomitentă a trunchiului comun și a hemiramului stâng anterior - BRS + HVS

BRS cu axa deviată la dreapta: se păstrează aspect morfologic în derivațiile precordiale de BRS- BRS + HVD- BRS + HBSP- BRS + cord verticalizat

BRS intermitent: apariția intermitentă de complexe cu morfologie de BRS intercalate între complexe cu morfologie normală; ritmul complexelor cu morfologie de BRS este același cu ritmul complexelor normale; complexele cu morfologie BRS sunt urmate de segmente ST și unde T în opoziție (modificări secundare de repolarizare)

BRS + IM: modificările morfologice majore ale complexului datorate BRS complet pot masca elementele electrocardiografice proprii IM și creează dificultăți de dg; există elemente care sugerează prezența infarctului în bloc:- Prezența undelor tip QS în D2, D3, aVF sugerează dg. de IM inferior- Prezența unui croșet (incizură) pe segmentul terminal al undei S în V3, V4 sugerează IM anterior

(semn Cabrera)- Prezența undei Q/aspectului de QS într-un BRS și în celelalte derivații precordiale (nu doar în V1 și

V2) pledează pentru IM anterior(V3,V4)/antero-lateral(V3 – V6)- Orice undă negativă în derivațiile stângi, mai ales unde S profunde în D1, aVL, V6 în BRS – pot fi

sugestive pt. IM lateral

DD: Sindrom WPW tip B: complex ventricular cu panta ascendentă lentă (prin prezența undei delta), fără

platou și cu panta descendentă rapidă; interval PR scurt < 0,12 s HVS: complexe hipervoltate, fără platou, cu durată < 0,12 s; posibilă prezența undei q de sept în V5, V6 ESV izolate / în salve// lambouri de tahicardie ventriculară – DD cu BRS intermitent:

- în BRS intermitent complexele ventriculare respectă ritmul sinusal, complexele de BRS intermitent sunt precedate de unde P și de intervale PR normale, indicând dependența lor de ritmul sinusal (mai greu DD dacă există BRS intermitent + FiA)

- în ESV/TV traseul e disritmic, complexele ventriculare apar precoce și nu sunt precedate de undă P

BRD complet= tulburare de conducere intraventriculară caracterizată prin blocarea completă a stimulului pe ramul dr.

6


Notă: dacă nu se specifică altfel, prin utilizarea termenului de ‚BRD’ ne referim la BRD complet. Pentru forma incompletă de bloc de ram drept vom utiliza termenul de ‘BRD incomplet’.

Etiol: cauze valvulare; malformații congenitale (DSA); cord pulmonar cronic; embolii pulmonare; ischemie miocardică acută/cronică; degenerescenta țesutului specific; ș.a. Poate fi uneori întâlnit și la subiecți aparent sănătoși.

Depolarizarea (activarea) miocardului: Activarea ventriculară se efectuează în totalitate prin stimulul transmis pe ramul stâng Inițial se activează VS cu viteză normală Vectorul de depolarizare septală = de la stânga la dreapta (orientare normală) Peretele ventricular stâng activat N (vector spre stânga și în jos) La sfârșitul depolarizării VS stimulul e transmis lent în VD, din aproape în aproape, prin miocard

nediferențiat => vectori cu orientare de la stânga la dreapta Repolarizarea VD e întârziată dar vectorul global e orientat de la dreapta la stânga (consecința în mare parte a repolarizării N a VS)

Dg. EKG:

Necesită existen a unui ț ritm supraventricular

Durata QRS ≥ 0,12’’

Aspect general al complexului ventricular: prima parte e formată din unde înguste, rapide (proiecția depolarizării rapide a septului și VS); iar sfârșitul complexului e format de o undă mai largă, lentă (proiecția depolarizării lente a VD) care e pozitivă în derivațiile drepte (și inferioare) și negativă în derivațiile stângi.

În plan orizontal:- aspect rsR’ sau un R incizat (cu aspectul unei litere ’M’) în derivațiile V1 și V2

o unde rs sau rS rapide, înguste în V1, V2 corespunzând depolarizării stângio unde R’ (la sfârșitul complexului) mai ample și largi, lente în V1, V2 corespunzând

depolarizării VD - aspect în V5, V6:

o unde S largi la sfârșitul complexului (depolarizarea VD) - TADI > 0,07’’ în V1, V2- Segmentul ST și unda T sunt în opoziție cu complexul ventricular doar în V1 și V2 ( = modificări

secundare ale ST – T)

În plan frontal:- Aspect rsR’ în DIII, aVF:

o Prima porțiune a complexului ventricular = rs are amplitudine și durată normală ↔ depolarizarea septală și VS

o unde R’ largi (lente) = depolarizarea lentă a VD- unde S largi (dar nu adânci) la sfârșitul complexului ventricular în DI, aVL (+/- în DII)

Forme particulare: BRD cu hiperdeviere axială dreaptă

- asociere cu HBSP- asociere cu HVD

7


BRD pe hiperdeviere axială stângă - dacă se asociază cu HBSAS – se modifică aspectul QRS în planul frontal, însă în derivațiile

precordiale rămâne aspect tipic de BRD- BRD + HVS- BRD pe axa stângă de poziție

BRD și IM – BRD nu maschează morfologia IM sau a ischemiei cronice

DD: Sd. WPW tip A HVD (pot însă să fie asociate)

BRD incomplet= tulburare de conducere intraventriculară determinată de lezarea minoră sau de suprasolicitarea funcțională a ramului drept – stimulul e doar întârziat pe ramul drept.Etiol: vezi BRD complet; poate apare și la subiecți normaliDepolarizarea: VS e N; cea a VD e asigurată de ramul drept, dar cu ușoară întârziere

Dg. EKG: necesită existența unui ritm supraventricular

Baza (durata) complexului QRS < 0,12s TADI < 0,08 s în V1, V2 Aspect rsr’ în V1

Există 2 tipuri:BRD minor: această formă de bloc apare la subiecții normali (fără patologie cardiacă)

- rSr’ în V1, V2, r și r’ cu amplitudine normală (sub 5 mm în V1)- ST și T normale în toate derivațiile

BRD incomplet, patologic, întâlnit în HVD:- rSR’ în V1, V2, unda R’ depășind 5 mm- unde S mai lente în DI, V6- +/- tulburări secundare ST - T

Hemiblocurile stângi (=blocuri fasciculare stângi)Hemiramul stâng anerior (HRSA) – se distribuie sub endocardul camerei de ejecție și activează

teritoriul antero-superior al VS; are rapoarte anatomice cu ramul drept și vascularizație comună cu acesta (din a. interventriculară anterioară)

Hemiramul stâng posterior (HRSP) – se distribuie sub endocardul camerei de umplere a VS; activează teritoriul postero-inferior al VS; are sursă dublă de vascularizație (din a. interventriculară anterioară și din a. interventriculară post.)

Blocarea stimulului pe unul din cele 2 hemiramuri => asincronism între depolarizarea și repolarizarea teritoriilor aferente ale VS (activarea cuprinde succesiv și nu simultan cum ar fi normal cele 2 teritorii ale VS). Axa depolarizării deviază puternic spre teritoriul aservit de hemiramul blocat (acest teritoriu se menține timp îndelungat electropozitiv). Secundar asincronismului de depolarizare apare și asincronism de repolarizare => disjuncție de axe între QRS și T

8


HBAS (hemiblocul anterior stâng = bloc fascicular anterior stâng)= tulburarea de conducere în care stimulul e blocat în HRSA


În plan frontal: Axa complexului ventricular e hiperdeviată la stânga, tipic între - 45° și -90°=>

- Unde R înalte în DI și aVL (complexe ventriculare predominant pozitive)- Unde S adânci în DII, DIII, aVF (complexe ventriculare predominant negative)

Depolarizare anormală a septului =>- Unde q în DI și aVL

Complexul poate fi hipervoltat prin lipsa însumării forțelor celor 2 teritorii Durata QRS N / crescută , dar < 0,12s Unda T în opoziție cu QRS

În plan orizontal: Uneori în V1 complexul poate avea aspect de QS

HBPS (hemiblocul posterior stâng = bloc fascicular stâng posterior) = tulburare de conducere în care stimulul e blocat pe HRSP


În plan frontal: Axa complexului QRS (hiper)deviată la dreapta, între + 120° și + 160° =>

- Unde S adânci în DI și aVL (complexe ventriculare predominant negative)- Unde R înalte în DIII, aVF (complexe ventriculare predominant pozitive)

Depolarizare anormală a septului=>- Unde q în DII, DIII

Durata QRS e N / lărgită dar < 0,12s Unda T în opoziție cu complexul: (+) în DI și aVL și (-) în DIII și aVF

Notă - În unele cărți puteți găsi următoarele formulări: Bloc unifascicular – poate fi: BRD sau HBAS sau HBPS Bloc bifascicular – poate fi: BRS (adică HBAS+HBPS) sau BRD+HBAS sau BRD+HBPS

În cazul BRD+HBAS: durata QRS ≥ 0,12 secunde datorită BRD; aspectul QRS: rămâne tipic pentru BRD de obicei în precordiale, însă în derivațiile frontale aspectul este modificat de HBAS și axa electrică a QRS e deviată la stânga/extrem stânga.

9

bloc uri

Documents