FACULTATEA DE MEDICINAUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE „GRIGORE T.

POPA”, IASI

Bloc de ramura dreaptaEtiologie,modificari

ECG,consecinte epidemiologice

Schreiner Thomas-GabrielAnul II, Seria A, Grupa 3

An universitar: 2013-2014

1

Cuprins :1) Consideratii generale – anatomie, electrofiziologie2) Mecanism patologic – etiologii diverse3) Modificari pe electrocardiograma – diagnostic ECG4) Epidemiologie – prognostic vital5) Bibliografie

sursa : en.wikipedia.orgConduction in RBBB (Schematic): With a blockage in the right bundle branch

1. Consideratii generale

Fasciculul His este un component al sistemului autonom excito-conductor cardiac care realizeaza legatura dintre extremitatea ventriculara a nodului atrio-ventricular si reteaua Purkinje. Fasciculul este alcatuit dintr-un “ trunchi comun ( lungime 20mm) care se indreapta spre marginea posterioara a partii membranoase a septului interventricular si doua ramuri care incep de la bifurcarea septului la nivelul zonei de insertie a tricuspidei pe inelul fibros atrio-ventricular. Ramul stang perforeaza membrana si se aseaza pe marginea superioara a septului muscular, in timp ce ramura dreapta coboara pe partea dreapta a septului si ajunge in spatiul subendocardic drept, mai jos decat ramul stang. Fasciculul este format predominat din celule Purkinje mari, cu putine miofibrile si multa sarcoplasma cu cantitati mari de glicogen, celulele dezvoltand conexiuni stranse cu fibrele subendocardice.” (1)

2

Vascularizatia ramului drept al fasciculului His este realizata in mare masura de ramuri din artera coronara stanga. La multi pacienti insa, ramul drept prezinta si vascularizatie din coronara dreapta, fapt ce depinde de tipul coronarian al individului.

Rolul fiziologic al fascicului His este de a conduce potentialele de actiune, (propagarea impulsului nervos generat de celulele P sinoatriale) fapt ce este posibil datorita specializarilor jonctionale (macula aderens, jonctiuni gap) dintre celule care transforma intreg cordul intr-un sincitiu functional. Depolarizarea ventriculara se manifesta initial in celule Purkinje din fasciculul His unde PA este conduc rapid ( 1-3 m/s), apoi la nivelul apexului, retelei Purkinje si in final celulelor miocardice.

“ Blocul de ramura dreapta este o patologie observabila pe elecrocardiograma, prezenta atunci cand activitatea electrica normala din fasciculul His- reteaua Purkinje este perturbata. Secventa normala de depolarizare a cordului sufera modificari majore, avand rezultate vizibile in interpretarile ECG. “ (2) Cauzele multiple, modificarile de pe electrocardiograma si impactul epidemiologic al afectiunii vor fi prezentate in capitolele urmatoare.

2. Mecanism patologic

Exista numeroase cauze care determina aparitia blocului de ramura dreapta, cele mai semnificative din punct de vedere clinic fiind urmatoarele: - anomalii cardiace congenitale ( defect de sept atrial, tetralogie Fallot)

- infarct de miocard- infectie virala sau bacteriana a miocardului- hipertensiune arteriala- embolism pulmonar- tesut cicatricial care se dezvolta dupa o interventie chirurgicala- bolile valvelor cardiace, in special stenoza aortica calcificata- boala Lev-Lenègre- hiperkaliemie

“Boala coronariana, cea mai cunoscuta afectiune cardiaca, afecteaza direct peste 16 milioane persoane in Statele Unite ale Americii, in timp ce complicatiile ca aritmia sau infarctul de miocard raman principalele cauze de deces pe mapamond. Boala coronariana este in cele mai multe cazuri rezultatul aterosclerozei, factorul de risc fiind reprezentat de cresterea nivelului seric al colesterolului, in special al LDL-colesterolului.” (3) Valorile crescute ale colesterolului determina saturarea tutror celulelor cu colesterol si scaderea numarului de receptori pentru LDL de pe suprafata celulelor. Persistenta particulelor LDL in plasma creste sansa acestora de a fi oxidate de catre radicalii liberi determinand modificarea ireversibila a structurii LDL, rezultand particule de LDL oxidate. Acestea nu mai sunt recunoscute de receptorii pentru LDL de pe suprafata hepatocitelor sau a altor celule extrahepatice si vor fi preluate de catre receptorii “scavenger” de pe suprafata monocitelor, receptori care nu sufera fenomenul de down-regulation. Astfel celulele se incarca cu mari cantitati de lipide, rezultand “celule spumoase”. Aceste celule se acumuleaza in spatiul subendotelial, unde stimuleaza aparitia si intretinarea unui focar inflamator care atrage noi monocite, limfocite. Aceste celule impreuna cu materialul lipidic formeaza placa de aterom, care prezinta in interior un miez lipidic si celule inflamatorii, iar la exterior tesut fibros. In timp, acesta placa rigidizeaza si ingusteaza

3

peretele vasului ( artera coronara), fapt insotit de scaderea oxigenarii tesuturilor irigate. Acest proces este accelerat la diabetici, unde hiperglicemia cronica determina glicozilarea neenzimatica a apoB100 din structura particulelor LDL, cu modificarea acestora si preluarea lor de catre receptorii cu afinitate joase de tip “scavenger”.Mai mult, intrucat sistemul arterial coronar nu prezinta anastomoze functionale viabile, blocarea unei artere coronare nu poate fi suplinita de cealalta artera coronara, fapt ce duce la necroza tesutului neirigat ( ramul drept din fasciculul His). Ventriculul drept se va depolariza tardiv determinand aritmii cardiace. Alaturi de afectiuni cardiace cauzate de dereglari metabolice ( acumulare LDL seric, diabet zaharat), cardiomiocitele pot fi afectate si prin surse exogene de catre microorganisme, cea mai cunoscuta patologie fiind cardiomiopatia inflamatorie. “Miocardita este o boala cardiovasculara caracterizata printr-o inflamare a miocardului, cu o gama variata de forme clinice, de la stari asimptomatice evoluand rapid catre insuficienta cardiaca si aritmii maligne. Desi exista numerosi agenti etiologici implicati in generarea afectiunii, fapt ce imparte miocarditele in diverse subtipuri ( virala, bacteriana, reumatismala, etc.), mecanismele de imbolnavire sunt asemanatoare: efect citotoxic direct al agentului patogen, inducere aberanta de apoptoza, expresia necontrolata a unor factori de necroza tumorala in cardiomiocite. Deteriorarea tesutului miocardic cunoaste doua faze: faza acuta – distrugerea cardiomiocitelor direct de catre agentul patogen, urmata de pierderea functiei unei parti importante din miocard ( ram drept fascicul His) si faza cronica – continuarea distrugerii celulelor de catre monocite sub expresia anormala a factorilor HLA. In majoritatea cazurilor celulele musculare distruse sunt inlocuite de tesut cicatricial, care insa nu mai poate indeplini functiile de contractie sau de conducere a depolarizarii.”(4) Din punct de vedere fiziologic, concentratiile extra- si intracelulare ale ionilor Na+, K+, Cl- , care determina potentialele de repaus si de actiune al membranei, sunt esentiale in generarea si conducerea normala a potentialului de actiune in cord. Mai mult, studii de specialitate (5) “ au demonstrat ca perturbarea potentialului de repaus determinate de hiperpotasemie poate conduce la blocuri de ramura sau blocuri atrioventriculare. Este vorba despre doi pacienti care prezentau bloc de ramura dreapta si axa electrica a inimii deviata la stanga, anomalii ce au disparut in urma unor tratamente cu administrare de insulina, glucoza, Kayexalate si mineralocorticoizi ce au redus kaliemia. Aceste tratamente demonstreaza faptul ca hiperpotasemia, probabil prin modificarea potentialului de membrana, influenteaza conducerea PA prin fasciculul His, ridicandu-se si problema daca modificarile concentratiilor ionilor ar putea determina un bloc atrio-ventricular. “ O alta afectiune cardiaca caracterizata prin posibilitatea transmiterii dupa regulile geneticii mendeliene este reprezentata de boala Lenègre. Sindromul Lev- Lenègre (prezentata de Maurice Lev si Jean Lenègre in 1964) este forma familiala a blocului progresiv de inima. Ca majoritatea bolilor cardiace, si aceasta afectiune incepe cu o faza asimptomatica, faza simptomatica se regaseste in jurul varstei de 40-50 de ani. Cauzele bolii sunt predominant genetice, fiind inregistrate mutatii ale genei SCN5A. Gena SCN5A face parte din familia de gene SCN ( sodium channels) care regleaza activitatea canalelor de sodiu care joaca un rol major in generarea si conducerea potentialelor de actiune la nivelul sistemului excito-conductor. O singura mutatie a genei combinata cu o varsta inaintata a pacientului pot conduce la blocul progresiv de cord observat in boala Lenègre. Mai mult, mutatia se transmite la urmasi, existand riscul de pana la 50% de

4

manifestare a genei mutante la copiii indivizilor afectati. Exista teste genetice pentru depistarea mutatiei la nivelul genei SCN5A, tratamentul fiind asemanator cu cel al blocurilor atrio-ventriculare de cauze negenetice.

3. Modificari pe electrocardiograma

In ciuda numeroaselor etiologii si complicatii din blocul de ramura drept, acesta este relativ facil de diagnosticat chiar prin testele uzuale precum electrocardiografia. Electrocardiograma prezinta si in acest caz numeroase avantaje: este usor de facut, usor de interpretat pentru medic, diagnosticul prezumptiv fiind confirmat si de alte teste precum ecocardiografia.

sursa: en.wikipedia.orgRight bundle branch block ECG characteristics

Ca in orice patologie cardiaca, exista in interpretarea electrocardiogramei anumite modificari care indica cauza bolii, in acest caz intarzierea de conducere a potentialului de actiune prin ramul drept al fasciculului His. Principalele criterii care indruma medicul specialist in punerea corecta a diagnosticului sunt urmatoarele, primele trei fiind de referinta:

- durata complexului QRS > 0,12 s- aspect rsR’ / rSR’ in V1- unda S larga in V5,V6- denivelarea segmentului ST si devierea undei T, in opozitie de faza cu polaritatea

principala a complexului QRS

Aparitia acestor modificara nu este insa intamplatoare. Sa examinam derivatia V1. In caz de bloc de ramura dreapta, conducerea potentialului de actiune (PA) este mai lenta sau chiar inexistenta in fasciculul His, fapt ce determina o depolarizare intarziata a ventriculului drept. Atunci cand ventriculul drept incepe sa se depolarizeze, ventriculul stang este deja la jumatate repolarizat, astfel ca ventriculul stang nu mai manifesta decat o activitate electrica foarte redusa. Vectorul rezultant observat pe electrocardiograma se datoreaza activitatii electrice din ventriculul drept, fiind deci inregistrat la nivelul

5

electrodului V1. Mai mult, in blocul de ramura drepr, complexul QRS este in derivatia V1 mereu pozitiv. “ Un studiu mai aprofundat a permis clinicienilor sa clasifice blocul de ramura dreapta in doua mari clase (bloc complet si bloc incomplet) datorita variatiilor modificarilor de pe ecg mai sus mentionate. Blocul complet se caracterizeaza prin :

- durata complexului QRS > 120ms la adulti, >100ms la copii cu varste cuprinse intre 4 si 16 ani, >90ms la copii sub 4 ani

- rsr’, rsR’ sau rSR’ in V1 sau V2 cu unda R’ mai larga decat r- unda S are o durata mai mare decat unda R sau mai mare de 40ms in D1, V6

Spre deosebire de blocul complet, in blocul incomplet se regaseste o durata mai scurta a complexului QRS ( 110-120ms la adult, 90-100ms la copii cu varsta cuprinsa intre 4 si 16 ani si 86-90ms la copii sub 4 ani), restul criteriilor de diagnostic fiind nemodificate.” (6)

Sursa: http://en.ecgpedia.org/wiki

6

Desi principala metoda de diagnostic a unui bloc de ramura dretp ramane studierea complexului QRS cu toate caracteristicile sale ( durata, amplitudinea undelor), conform studiului “Right Bundle-Branch Block and ST-Segment Elevation – A Marker for Sudden Death in Patiens without a demonstrable strucural heart disease” Josep Brugada MD, Ramon Brugada MD, Pedro Brugada MD 1998 American Heart Association (7) o importanta insemnata o reprezinta si studiul segmentului ST si a undei T. Daca in coditii fiziologice, segmentul ST este o linie izoelectrica, in cazul pacientilor fara defecte cardiace structurale dar cu potential diagostic de bloc de ramura drept, segmentul devine denivelat, inregistrand o panta pozitiva. In plus, datele statistice stranse de la 63 de pacienti (53 barbati, varsta medie 38+/-17 ani), 41 cu simptomatologie de infarct de miocard, 22 asimptomatici arata un risc de 34% pentru simptomatici si 27% pentru asimptomatici de a dezvolta aritmii urmate de infarct de miocard in cazul in care prezinta diagnostic de bloc de ramura cu denivelare segment ST in derivatiile V1,V3. Alaturi de efectuarea unei electrocardiograme, diagnosticul de bloc de ramura poate fi confirmat si prin alte teste precum ecocardiografia ideala in depistarea anomaliilor congenitale (defest septal, tetralogie Fallot) sau angiografia in cazul obstructionarii arterelor coronare de catre placile de aterom.

4. Epidemiologie

Conform World Health Organisation (WHO), bolile cardiovasculare reprezinta prima cauza de deces la nivel global, aproximativ 17,3 milioane persoane murind in 2008 din cauza bolilor cardiovasculare, din care 7,3 milioane din cauza bolilor coronariene si 6,2 milioane prin infarct de miocard, numarul estimativ pentru anul 2030 fiind 23,3 milioane de decese. Desi din aceste procente uriase, decesele determinate exclusiv de catre blocul de ram drept reprezinta doar o mica parte din total, acestea nu trebuie neglijate mai ales datorita complicatiilor pe care le pot genera. In scopul evidentierii impactului blocurilor de ramura asupra prognosticului vital in populatii, urmatoarele statistici au menirea de a ilustra asocierea dintre acest tip de afectiune si morbiditatea cardiovasculara. Un prim studiu care subliniaza legatura dintre blocul de ramura drept, hipertensiune, cardiomegalie si deces este “The epidemiology of right bundle branch block and its association with cardiovascular morbidity — The Reykjavik Study” (8). “ Studiul s-a concentrate asupra realizarii unei statistice cat mai complete in ce priveste problemele cardiovasculare intalnite in populatie, cu accent pe patologiile generatoare de decese. La studiu au participat 9135 barbati si 9627 femei, cu varste cuprinse intre 33 si 79 de ani, statistica derulandu-se intre anii 1967 si 1991. Blocul de ramura drept a fost diagnosticat la 126 barbati si 67 femei. S-a constatat o extindere a patologiei de la 0% la barbati si femei cu varste intre 30 si 39 ani la un procent de 4,1%, respectiv 1,6% la barbati, respectiv femei cu varsta intre 75 si 79 ani. Astfel, se constata o crestere a riscului ca pacientii sa dezvolta bloc de ramura drept odata cu varsta. In cazul barbatilor sub 60 de ani, se observa o corelatie importanta intre blocul de ram drept si hipertensiunea (P<0,05) , glicemie crescuta ( P=0,05) si cardiomegalie ( P<0,05). Indiferent de varsta, la barbatii care prezentau bloc de ram drept, in urma altor teste au fost evidentiate aritmii, bradicardii, cardiomegalii. In cazul femeilor sub 60 de ani a fost evidentiata legatura dintre hipertensiune si blocul de ramura.”

7

In concluzie, studiul aduce o dovada statistica a faptului ca la baza intreruperii conducerii depolarizarii prin ramul drept al fasciculului His stau hipertensiunea, cardiomegalia, glicemia peste limita fiziologica. Desi datele din “Studiul Reykjavik” par sa contureze un risc real de deces in cazul pacientilor cu bloc de ram drept, un alt sudiu “ Right Bundle Branch Block Is not a Predictor of Coronary Artery Disease“(9) neaga riscul letal al afectiunii. In aceasta conceptie, bolile coronariene si infarctul de miocard raman principalele cauze de deces, tulburarile de conducere a potentialului de actiune fiind considerate doar instrumente in prezicerea gravitatii unui infarct de miocard. In sustinerea acestei teorii sunt numeroasele studii care arata relatia dintre blocul de ramura dreapta si riscul crescut de infarct datorat altor cauze, intrucat blocul a fost mereu asociat cu ateroscleroza, patologii valvulare, defecte cardiace structurale. Mai mult, studiul afectuat pe 346 pacienti impartiti in doua grupuri, grupul A ( 172 pacienti cu bloc de ram drept) si grupul B ( 174 pacienti fara tulburari de conducere) nu a evidentiat o relatie de cauzalitate directa intre prezenta blocului de ram drept si o crestere semnificative a infarctului de miocard posibil generator de deces. Diferenta de varsta, sex si istoric al bolii in cazul persoanelor din cele doua grupuri a facut imposibila asocierea manifestarii blocului de ramura dreapta cu o mai mare incidenta a decesului, desi grupul A a prezentat un risc mai inalt de a manifesta infarct de miocard. Explicatia reiese din conditia patologica a pacietilor, in grupul A regasindu-se mai multi diabetici decat in grupul B. Desi ramane inca neelucidat procentul in care blocul de ram drept poate conduce la deces, toate studiile prezentate confirma prezenta unor cauze comune (hipertensiune, senescenta, diabet zaharat, ateroscleroza) care determina aparitia blocului.

5.Bibliografie

(1) Fiziologie umana, I. Haulica , Editia II, Cap: Fiziologia apratului cardio-vascular(2) Right Bundle Branch Block , William H. Sauer MD, Leonard I. Ganz MD(3) Coronary Artery Disease, Texas Heart Institute

(http://texasheart.org/HIC/Topics/Cond/CoronaryArteryDisease.cfm)(4) Myocarditis, Wai Hong Wilson Tang MD(5) Hyperkalemia-induced Bundle Branch Block and Complete Heart Block, M. Ohmae

MD, SW Rabkin MD [PubMed - indexed for MEDLINE](6) AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of

the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, Bailey JJ, Gorgels A, Hancock EW, Josephson M, Kligfield P, Kors JA, Macfarlane P, Mason JW, Mirvis DM, Okin P,Pahlm O, Rautaharju PM, van Herpen G, Wagner GS, Wellens H; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society.

8

(7) Right Bundle Branch Block and ST-Segment Elevation in Leads V1Through V3 A Marker for Sudden Death in Patients Without Demonstrable Heart Disease , Josep Brugada MD, Ramon Brugada MD, Pedro Brugada MD

(8) The epidemiology of right bundle branch block and its association with cardiovascular morbidity--the Reykjavik Study. Thrainsdottir IS, Hardarson T, Thorgeirsson G, Sigvaldason H, Sigfusson N [PubMed - indexed for MEDLINE]

(9) Right Bundle Branch Block Is not a Predictor of Coronary Artery Disease Ladan Haghighi, Amir Farhang Zand Parsa (Tehran University of  Medical Sciences Journal)

Alte surse de informare:- http://www.mayoclinic.com/health/bundle-branch-block/causes- http://eurheartj.oxfordjournals.org/ ( European Heart Journal)- http://en.wikipedia.org/wiki/Bundle_branch_block - www.ecgpedia.org

9