avortul
TRANSCRIPT
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ “CAROL DAVILA”, TÂRGOVIŞTE
DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENTŢĂ PEDAGOGICĂ CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENT MEDICAL
GENERALIST
PROIECT DE CERTIFICARE A
COMPETENŢELOR PROFESIONALE
COORDONATOR: DIRECTOR:
Asistent: Matei Elena PROF. STOICA ANA
ABSOLVENT:
Popa Claudia
- 2013 -
2
ÎNGRIJIREA
PACIENTEI CU
AVORT
3
Argument
Naşterea normală sau eutocica reprezintă expulzia fătului pe căi naturale în prezentaţie
craniană, longitudinala, pelvina, a unui fat ajuns la termen.Dacă nu se poate vorbi despre un
istoric al naşterii din motive lesne de înţeles, se poate vorbi în schimb de o evoluţie a naşterii, a
cunoaşterii acestui proces şi al celor legate de el. Astfel, încă din 1550 I. H. egiptenii cunoşteau
unele probleme legate de ginecologie, obstetrica, avort, sarcini, menstruaţie, boli particulare
ale femeii şi metodede tratament.
Unul din motivele care m-au facut sa aleg acest subiect pentru proiectul de licenţă, a fost multiplele internari al unei vecine pe sectia de ginecologie,deoarece a avut foarte multe probleme ginecologice.Fiind si eleva a unei scoli postliceale sanitare am incercat sa-mi aprofundez si mai mult cunostintele in domeniul ginecologic, alegand pentru lucrarea mea de licenţă find Îngrijirea pacientei cu avort.Ideea mi-a venit vazand foarte multe cazuri in perioada stagiului practic.
Din punct de vedere anatomic m-am axat pe uter deoarece oul rezultat din fecundarea
gametului feminin şi gametului masculin se grefează în cavitatea uterină,unde continua să
crească şi să se dezvolte până ce fătul devenit viabil este expulzat dinuter prin actul naşterii.În
următorul capitol am descris naşterea de la primele simptome ale acesteia şi până la sosirea
copilului pe lume
4
MOTTO:
“Sănătatea e darul cel mai frumos şi mai bogat pe care natura ştie să-l facă.”
Michel de Montaigne
5
Cuprins
Argument
Motto
Introducere
Capitolul 1. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a aparatului genital feminin.................pag 10
1.1 - Anatomia aparatului genital feminin.............................................................. .....pag 10
1.2 - Mijloace de fixare şi susţinere..............................................................................pag 13
1.3 - Vascularizaţia şi inervaţia....................................................................................pag 15
1.4 - Funcţii ovariene...................................................................................................pag 16
1.5 - Secreţia de hormoni ovarieni...............................................................................pag 17
1.6 - Fiziologia aparatului genital feminin...................................................................pag 18
1.7 - Tulburări şi factori de risc....................................................................................pag 20
1.8 - Anatomia patologică............................................................................................pag 23
1.9 - Diagnostic............................................................................................................pag 23
1.10 - Simptomatologie................................................................................................pag 26
1.11 - Conduita în avortul spontan...............................................................................pag 28
1.12 - Conduita obstetricală..........................................................................................pag 29
Capitolul 2.Aspecte endocrine ale sterilităţii şi infertilităţii........................................pag 35
2.1 - Cauze care ţin de mediul extern sau intern...........................................................pag 35
2.2 - Mecanismul sângerării în avort; fiziopatologie....................................................pag 35
2.3 - Diagnostic.............................................................................................................pag 36
2.4 - Tratament..............................................................................................................pag 39
2.5 - Avortul provocat...................................................................................................pag 43
2.5.1 - Etiopatologie......................................................................................................pag 44
2.5.2 - Complicaţiile avortului provocat.......................................................................pag 46
2.5.3 - Complicaţiile comune ale avorturilor provocate sunt hemoragia şi infecţia......pag 46
2.5.4 - Accidentele proprii manevrelor abortive............................................................pag 48
2.5.5 - Sechelele avortului provocat............................................................................. pag 50
2.5.6 - Tratament...........................................................................................................pag 51
2.6 - Avortul terapeutic.................................................................................................pag 53
6
2.7 - Legislaţia privind avortul în România...................................................................pag 57
Capitolul 3. Studiu de caz..............................................................................................pag 71
3.1 - Cazul 1...................................................................................................................pag 71
3.2 - Cazul 2...................................................................................................................pag 77
3.3 - Cazul 3...................................................................................................................pag 83
Tehnici efectuate………………………………………………….………….………..pag 91
Injecţia intravenoasă…………………………………………………………….……..pag 91
Injecţia intramusculară…………………………………………………………………pag 93
Spălătura vaginală……………………………………………………………………...pag 99
Bibliografie.....................................................................................................................pag 103
7
Introducere
Problematica avortului Din punct de vedere sociologic, avortul prezintă semnificaţie în ceea ce priveşte
creşterea sau, dimpotrivă, scăderea numărului populaţiei, famliile dezorganizate, delicventa
juvenilă, etc.
Dacă abordam aceasta problematică din perspectiva juridică, ne vom referi la protecţia
dreptului fundamental la viaţă, la dreptul femeii de a decide cu privire la produsul de
concepţie, la interzicerea sau nu, prin instrumente juridice în materie penală a întreruperii
cursului sarcinii, etc.
Argumente pro avort
Unul dintre principalele argumente pentru care se admite ideea folosirii avortului, este
acela conform căruia produsul de concepţie nu are viaţa, deci nu există acea valoare socială
fundamentală !! viaţa -, valoare pe care legea o protejează foarte strict. Se considera în această
opinie ca fetusul este doar un proiect al fiinţei umane şi nu o fiinţa umană în sine, acest lucru
evident doarîn momentul naşterii. Avortul nu este astfel privit decât ca un act medical prin care
se expulzează din corpul mamei un ţesut fetal, care nu are proprietăţi mai deosebite decât
oricare alt ţesut din corpul acesteia.
O variantă a acestei teorii o reprezintă aceea conform căreia nu exista viaţă în fetus,
până în momentul primelor mişcări aie acestuia care sunt simţite de mama(quickening). Până
în acel moment fătul poate fi separate de corpul mamei, !a fel cum se îndepărtează orice alt
ţesut bolnav.
Acest moment se consideră a fi situat în jurul perioadei de 20 săptămâni, adică patru
luni şi jumătate de la implantie. în secolul XIX, numeroase legi incriminau avortul, însa
permiteau realizarea acestuia până în momentul primelor mişcări simţite de mama.
O altă opinie pro avort este reprezentată de teoria viabilităţii , teorie ce stipulează că un
fetus poate să fie îndepărtat în orice moment din corpul mamei, de la concepţie şi până în
momentul în care acesta devine viabil. Perioada de viabilitate se consideră a fi situată în jurul
perioadei de 20 !! 24 săptămâni de la fertilizare. Viabilitatea poate fi definită drept capacitatea
fetusului de existenţa independenta . Se considera că avortul este legal până în acest moment,
moment de la care fetusul poate supravieţui în situaţia în care ar fi separate de corpul mamei.
Cu alte cuvinte, se considera că până la acest moment fetusul nu are o viaţă de sine stătătoare.
Unele state folosesc termenul de viabilitate pentru a stabili momentul în care copilul
nenăscut are recunoscut dreptul fundamental la protejarea vieţii sale. Spre deosebire de
8
legislaţia civilă româna, unde se recunosc drepturi copilului nenăscut, cu condiţia ca acesta să
se nască viu, anumite sisteme de drept adăuga pe lângă această condiţie şi aceea că copilul să
fie viabil.
Una dintre opiniile pro avort cu cel mai mare impact este aceea conform căreia femeia
are dreptul de a decide asupra propriului ei corp. Potrivit acestei concepţii, decizia cu privire la
întreruperea cursului sarcinii este o chestiune care ţine exclusiv de voinţa mamei. Fetusul nu
este altceva decât un ţesut fetal , o excrescenţa de materie organică din corpul mame, de care
aceasta poate dispune în mod liber prin propria ei voinţa.
În 1973, în SUA, Curtea Supremă a statuat în celebrul caz Roe v. Eade ca fiecare
femeie gravidă are dreptul constituţional de a dispune cu privire la produsul concepţie. Curtea
Supremă nu spune explicit în decizia să ca viaţa nu începe la concepţie, însă afirma că cuvântul
persoana nu include în sfera să şi pe copilul nenăscut. în acest sistem de gândire, statele nu pot
restricţiona sub nici o formă întreruperea cursului sarcinii în timpul primelor 3 luni de sarcină
(primul semestru). Se admiteau într- un timp anumite restricţionări de la sfârşitul lunii a treia
pană în momentul apariţiei viabilităţii şi până la naştere (al treilea semestru), cu excepţia
cazurilor în care se făcea simţită necesitatea protejării vieţii sau sănătăţii mamei.
Violul sau incestul reprezintă un alt argument în favoarea admiter îi întreruperii cursului
de sarcină.
Nu se poate admite în această teorie o sarcină nedorită, datorită unui abuz, sarcina care
creează viitoarei mame grave incoveniente de ordin social. Neexistând consimţământul femeii
la producerea actului sexual, nu exista nici consimţământul cu privire la purtarea unei
eventuale sarcini. Acesta este unul dintre argumentele care se găsesc în majoritatea legislaţiilor
penale, în material excepţiilor care permit efectuarea avortului.
Aproape toate statele lumii admit din punct de vedere legal avortul, dacă acesta este
necesar pentru a salva viaţa, integritatea corporală sau sănătatea mamei, pe de altă parte. Nu se
pune problema existenţei sau nu a vieţii în ce priveşte produsul de concepţie, ci, mai degrabă,
am putea spune că ne aflam în prezenţa unei stări de necessitate, în care fapta se săvârşeşte
pentru a salva de la un pericol imminent şi care nu putea fi înlăturat altfel viaţa, integritatea
corporală sau sănătatea unei personae, în speţa mama.
Medical, pentru a salva viaţa, integritatea corporală sau sănătatea femeii gravide, este
nevoit să sacrifice viaţa fătului, prioritate având valoarea socială reprezentată de mama. Faptei
îi lipseşte pericolul social şi vinovăţia autorului, ea find o reacţie legitima firească !!
recunoscută ca atare de conştiinţă socială !! în faţa unui pericol grav şi imminent. Conflictul se
9
afla între două valori (interese sociale) la fel de juste şi de legitime. Legea însa acorda primat
acelui interes care este pus în pericol, pentru ca vătămarea care îl ameninţa este mai gravă şi
mai iminentă în comparaţie cu vătămarea care se produce celuilalt interes.
Deşi Codul Penal al României, în art. 185 alin.2 pedepseşte întreruperea cursului
sarcinii fără consimţământul femeii însărcinate, în alin.6, lit.c prevede că nu este pedepsit
medical care a interrupt cursul sarcinii, atunci când femeia s-a aflat imposibilitatea de a îşi
exprima voinţa, iar întreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit
dispoziţiilor legale. De asemenea, cu toate că limită pentru efectuarea avortului legal este de
patrusprezece săptămâni de la fecundare, conform art.185 alin.l, lit.c, se admite efectuarea
avortului şi după depăşirea acestei vârste, când întreruperea cursului sarcinii se impune din
motive terapeutice, potrivit dispoziţiilor cuprinse în legile care se afla în vigoare.
Se considera, într-o altă opinie, ca întreruperea cursului sarcinii trebuie admisă, dacă
fătul prezintă defecte fizice sau psihice majore (acest argument pro avort mai poartă numele şi
de euthanasia prenatală). Se pune aici problema de a şti dacă fătul are structura fizică şi psihică
îndeajuns de intacte, pentru a se admite sau nu continuarea vieţii sale în starea în care se afla.
10
1.NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI
GENITAL FEMININ
1.1 ANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Reproducerea este o caracteristică fundamentală a oricărei fiinţe şi se realizează prin
participarea a două organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundării gâmeţului femii
(ovul) de către gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefează în cavitatea uterină
unde continua să crească şi să se dezvolte până ce fătul devenit viabil este expulzat din uter
prin actul naşterii.
Diferenţierea sexuală este prezentă încă din momentul fecundării oului, dar fără
diferenţierea intersexuală somatopsihică are loc lent în timpul copilăriei şi se realizează după
pubertate ca urmare a activităţilor gonadelor. În copilărie, hormonii sexuali secretaţi în cantităţi
reduse contribuie, împreună cu ceilalţi hormoni, la creşterea şi dezvoltarea armonioasă a
organismului, iar după pubertate, aceşti hormoni secretaţi în cantitatea crescută la femei cu
anumite caracteristici ciclice, întreţin funcţia sexuală.
Organizarea morfofuncţională a sistemului reproducător la ambele sexe este extrem de
complexă, gonadele având atât funcţia de a produce gameţi (ovule şi spermatozoizi) cât şi pe
cea de a secretă hormoni sexuali, care prin diferitele lor activităţi asupra organelor genitale şi
asupra întregului organism, asigură condiţii optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externă - vulvă - şi un grup de organe
interne localizate în pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) şi ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.
Evoluţia şi starea morfologică a organelor genitale sunt în strânsă interdependenţă cu
starea hormonală, diferită în fiecare din perioadele de dezvoltare.
11
Vulvă - reprezintă deschiderea în afara organelor genitale .
Este constituită din:
- muntele lui Venus,
- labiile mari,
- labiile mici,
- clitorisul,
- himenul,
- glandele Bertholin,
- glandele Skene,
- bulbii vestibulari ,
- glandele anexe regionale,
- perineul,
La nivelul vulvei se află şi orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.
Muntele lui Venus :Regiunea anatomică dinaintea simfizei pubiene, acoperită, de la
pubertate cu păr. Este bogat în ţesut grosos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief uşor
proeminent şi o consistentă moale de „periniţa”
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare şi ţesut grăsos
şi conjunctiv. Ele sunt acoperite pe faţa externă de piele, iar pe partea internă de o mucoasă
prevăzută cu un epiteliu pavimentos. Prezintă foliculi polisebatici pe faţa externă şi glande
sudoripare a căror funcţie debutează la pubertate.
Anatomic se unesc şi formează comisura anterioară, extremităţile posterioare se unesc,
la fel între ele şi formează comisura posterioară (furculiţa). Conţin un bogat plex venos care în
cazuri de traumatisme produce hemoragie profundă şi hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din ţesut conjunctiv şi fibre musculare, printre care se
găsesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasă prevăzuta cu un epiteliu
pavimentos. Prezintă glande sebacee şi eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernoşi, separaţi printr-un sept incomplet Se
termină cu o extremitate proeminentă denumită gland, prevăzuta cu un fren.
Himenul: Obliterează parţial orificiul vaginal şi este format din ţesut conjunctiv bine
vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orifîciului himenal poate fi:
- semilunară
12
- circulară
- cribiformă
- septată
- fibriată
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele două laturi ale extremităţii inferioare ale
vaginului în grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcătuite din lobi formaţi
la rândul lor din acini glandulari cu funcţie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt aşezate parauretral şi se deschid pe părţile laterale ale orificiului
uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali şi profunzi
şi de ganglionii femurali superficiali şi profunzi.
Perineul : Este o formaţiune musculo-aponevrotica, care închide în jos excavaţia osoasă
a bazinului.
Organele genitale externe :
- vaginul
- uterul- corp
- istm
- col (cervixul)
- trompe - porţiunea interstiţională
- porţiunea istmică
- porţiune ampulară
- ovarele
Uterul este un organ cavitar, care măsoară la nulipare 6-5 cm lungime, iar la multipare
7-8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la bază şi 3 cm în porţiunea medie a colului
şi un diametru antero-posterior de 2,5 - 3 cm.
Este format din trei porţiuni: corpul, istmul şi colul.
Cornul uterin - are aspectul unui con turtit antero-posterior căruia i se descriu două fete
şi două margini.
- Faţa anterioară - uşor convexă este acoperită de peritoneu până la istm, unde acestă se
reflectă pe vezică formând fundul de sac vezico-uterin.
- Faţa posterioară - mai convexă, cu o creastă mediană, este acoperită de peritoneu care
coboară pe istm şi pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior, apoi se reflectă pe rect
13
formând fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este în raport cu ansele intestinale şi colonul
ileo-pelvin. Marginile laterale sunt rotunjite şi în raport cu ligamentele largi. Pe marginile
uterului se găsesc vasele uterine şi se pot afla vestigii ale canalului Wolff cum este canalul
Malpighi - Gartner.
- Marginea superioară sau fundul uterului este îngroşata şi rotunjită, concavă sau
rectilinie la fetiţe şi net convexă la multipare. Prin intermediul peritoneului este în contact cu
ansele intestinale şi colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite coarne uterine se continua cu
istmul tubar şi sunt sediul de inserţie al ligamentelor rotunde şi utero-tubare.
Istmul - continuă corpul uterin şi reprezintă o zonă retractilă a acestuia.
Colul uterin - este mai îngust şi mai puţin voluminos decât corpul şi are forma unui
butoiaş cu două feţe convexe şi două margini groase şi rotunjite. Vaginul se inseră pe col după
o linie oblică ce urcă posterior, inserţia să divizând colul în porţiune supra şi subvaginală.
- Porţiunea supravaginală vine anterior în contact cu peretele postero-inferior al vezicii
prin intermediul unui ţesut celular puţin dens, care decolează uşor pe linia mediană. Faţa
posterioară, acoperită de peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt
în raport cu baza ligamentelor largi şi spaţiul pelvio-rectal superior.
- Porţiunea vaginală a colului este delimitată de suprafaţa de inserţie a vaginului ce se
face pe o înălţime de 0,5 cm şi este la nivelul unirii treimei superioare cu două treimi inferioare
posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioară.
- Porţiunea intravaginală proemină în vagin ca un con cu vârful rotunjit şi centrat de
orificiul extern care la nulipare este circular sau în fanta transversală îngustă, fanta care la
multipare se lungeşte până la 1,5 cm. Buza anterioară mai proeminentă şi rotunjită, cea
posterioară mai lungă creează asemănarea cu botul de linx cu care este comparat. Colul este
separat de pereţii vaginului prin cele patru funduri de sac.
1.2 Mijloace de fixare şi susţinere.
Mijoacele de fixare şi susţinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate de
aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:
- ligamente largi
- ligamente rotunde
- ligamente utero-sacrate
14
Ligamentele largi - se prezintă ca două repliuri peritoneale pornind de la marginile
laterale ale uterului la pereţii excavaţiei pelviene.
Faţa anterioară - este ridicată de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm. care de la
corpul uterin se îndreaptă antero-posterior determinând formarea aripioarei anterioare a
ligamentului larg, apoi se angajează în canalul inghinal, terminându-se prin numeroase
fascicule fibroase în ţesutul celulo-grasos al muntelui lui Venus şi al labiilor mari.
Faţa posterioară - a ligamentului este ridicată în porţiunea mijlocie de către ovar şi
ligamentele utero şi tubo-ovariene formând aripioara posterioară .
Marginea superioară a ligamentului larg este locul unde cele două foite se continuă una
pe alta, fiind străbătute de trompa căreia îi formează mezosalpingele sau aripioara superioară.
Baza ligamentului larg cu o grosime de 2.5 cm în plan sagital reprezintă hilul principal prin
care penetrează vasele şi nervii uterului şi vaginului.
Ţesutul celular din partea inferioară a ligamentului alcătuieşte parametrele.
Ligamente utero-sacrate
Sunt două fascicule conjunctivo-musculare, pornind de la faţa posterioară a regiunii
cervico-istmice îndreptându-se postero-superior la sacru până la nivelul celei de a doua sau a
primei găuri sacrate. Sunt alcătuite din fibre musculare netede (muşchiul recto-uterin), ţesutul
conjunctiv condensat şi fibre conjunctive elastice proprii. Dar adevărata susţinere a uterului o
realizează perineul prin intermediul pereţilor vaginali.
1.3 Vascularizaţia şi inervaţia
Artera uterină - ramură a iliacei interne (hipogastrică) din care se desprinde cel mă
frecvent în trunchi comun cu artera ombilicală la nivelul festei ovariene.
Artera ovariană trimite un ram terminal care pătrunde prin ligamentul utero-ovarian, se
anastomozează cu uterina participând la irigarea uterului.
Venele uterului se formează din toate tunicile şi confluează într-un sistem de sinusuri cu
peretele endotelial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se formează marginile uterului în
veritabile plexuri venoase uterine de unde sângele drenează prin venele tubare şi ovariene în
vena ovariană. În jos, se formează venele uterine ce se varsă în venele iliace interne. O mică
parte din sângele venos urmează calea ligamentului rotund.
15
Limfaticele
Pornite din endometru şi miometru, formează sub seros o bogată reţea mai abundentă
posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile uterului se îndreaptă
spre diferite grupe ganglionare. O parte urmează calea ligamentului rotund şi ajuns în
ganglionii inghinali superficiali, iar altă prin ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele
colului împreună cu alte părţi inferioare ale corpului şi superioare a vaginului colectează la
nivelul a trei stări ganglionare.
1. Este formată din ganglionul arterei uterine şi ganglionul obturator iliac intern şi
extern;
2. Este formată din ganglionii iliaci primitivi şi laterosocrati.
3. Este formată din ganglionii lombo-aortici.
Inervaţia
Inervaţia uterului este asigurată de plexul utero-vaginal, emanaţie a plexului hipogastric
inferior cu predominanţă simpatică.
Plexul utero-vaginal se prezintă ca o textură densă de fibre şi ganglioni plasat în
parametri ce anastomează controlateralele şi cu plexurile vezicale şi uterine.
Trompele uterine sau salpingele sunt cele două conducte musculo-membranoase situate
în partea superioară a ligamentelor largi. Ele se întind de la coamele uterine până la faţa
superioară a ovarelor.
La nivelul trompei are loc întâlnirea ovulului cu spermatozoizii şi constituirea iniţială a
oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variază pe traiectul lor între 2 -4
cm până la 6 - 8 cm, în partea terminală.
Fiecare trompă prezintă 4 părţi:
- Partea interstiţială situată în grosimea peretelui uterin.
- Istmul care continuă partea internă şi are o lungime de 3 - 4 cm.
- Ampula cu o lungime de 7 - 8 cm - mai dilatată.
- Pavilionul, porţiunea terminală, cu o formă de pâlnie care este dotată cu câte 10-15
franjuri pe margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
16
Poziţia lor este asigurată de ligamente largi, ligamente ovariene, precum şi
mezosalpinxul. Vascularizaţia arterială este asigurată de ramuri din arterele ovariene şi arterele
uterine.
Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuală feminină, cu funcţie
endocrină şi în acelaşi timp producătoare a ovulelor.
Sunt situate în cavitatea pelviană, pe peretele său posterior.
Au o formă ovoidală, cu diametru longitudinal de 3 cm, lăţimea de 2 cm şi grosimea de
1 cm. Suprafaţa este netedă până la pubertate, iar după aceea uşor neregulată. Faţa superioară a
ovarelor este în raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se găseşte pe marginea
lor. Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian şi lombo-ovarian, precun şi
prin mezo-ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculară formată din artera ovariană
cu o ramură a arterei uterine şi din care se desprind 1 0 - 1 2 arteriole care pătrund în ovar la
nivelul hilului.
1.4 Funcţii ovariene
Ovarul, gonada feminină are funcţia de a forma şi eliberă în fiecare lună un ovul şi de a
secretă hormonii care favorizează fecundarea ovulului şi pregătesc organismul feminin pentru
graviditate.
A. Ovogeneza - constă dintr-o serie de transformări pe care le suferă celula germinativă
foliculară (primordială) până la stadiul de ovul matur. Celula germinativă primordială are un
număr complet (diploid) de cromozomi (44 somatici şi 2 sexuali XX). Ea se divide formând
ovogonii, iar prin diviziune mitotică a acestora rezultă ovocitele de ordinul I.
În momentul ovulaţiei se produce prima diviziune meiotică din care rezultă o celulă
mare - ovocitul ÎI şi primul globul polar. Ovocitul ÎI este expulzat prin ruperea foliculului, în
trompa uterină, unde are loc a doua diviziune, rezultând preovulul, care nu se divide şi devine
oul fecundabil cu numărul de cromozomi redus la jumătate (22 + x) şi al doilea globul polar.
Ovulul ajunge prin trompele uterine prin uter şi dacă nu a fost fecundat este eliminat cu
secreţiile uterine. Dacă ovulul nu este fecundat, corpul galben în aproximativ a douăzeci şi
patra zi a ciclului începe să degenereze, se cicatrizează. Dacă ovulul a fost fecundat, corpul
galben persistă, are o activitate endocrină intensă în primul trimestru al sarcinii.
17
1.5 Secreţia de hormoni ovarieni.
Constă din estrogen şi progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizaţi de celule
foliculare în timpul maturării foliculului, de celulele corpului galben, în timpul sărcini de
placentă, iar în cantităţi mai mici de către corticosuparenale şi testicule. Estrogenii acţionează
în primul rând asupra organelor genitale feminine, simulând proliferarea mucoasei şi a
musculaturii uterine.
Progesteronul este secretat de către celulele corpului galben, de corticosuprarenale şi în
timpul sarcinii de către placentă. Acţiunile sale constau în modificarea secretorie a mucoasei
uterine. Secreţia hormonală ovariană este controlată de către hormonii gonadotropi hipofizc.
Glanda mamară
Este glanda pereche situată în regiunea antero-posterioară a toracelui, lateral de stern,la
nivelul spaţiului delimitat de coastă a III-a şi a IV-a, anterior muşchiului pectoral şi dinţat.
Poate prezenta anomalii numerice în plus sau minus; anomalii de formă sau volum. Forma este
aproximativ a unei emisfere cu tendinţa spre conicizare sau aplatizare discoidală, cu faţa plană
spre torace, iar convexă liberă, centrată pe mamelon.
Dimensiunile sunt de 12 - 13 cm, diametrul, înălţimea de 10 -12 cm şi greutatea de
aproximativ 150 - 200 grame. Consistenţa este formată dar elastică.
Tegumentele - sunt netede, centrate de areolă cu diametrul de 1 5 - 2 5 mm, pigmentată
şi cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). În centrul areolei predomină mamelonul
cilindric sau conic, rugos şi 10 - 12 orificii galactofore. Ţesutul celular subcutanat, bine
reprezentat, se desparte în lama preglandulară care lipseşte la nivelul mamelonului şi la
retromamară, ce asigură mobilitatea faţă de marele pectoral.
1.6 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ
Menstruaţia : consecinţa coloraţiilor neuro-hormonale la femeie, este reprezentată de o
hemoragie asociată cu necroză superficială a mucoasei uterine, care se produce ciclic începând
cu pubertatea şi sfârşind cu menopauza, constituind expresia activităţii genitale feminine.
În realitate sunt mai multe cicluri, care converg şi se condiţionează reciproc:
- ciclul hiptalmo-hipofizar,
- ciclul ovarian cu ciclul exocrin şi endocrin,
18
- ciclul uterin (endometrial)
- ciclul vaginal,
- ciclul mamar
- ciclul genital.
Ciclul endometrial:
Modificări ciclice ale endometrului. Mucoasa uterină este divizată în două straturi cu
caracteristici anatomice şi evolutive diferite:
- startul profund sau bazal, ce nu suferă nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual,
este format din partea profundă a tubilor glandulari şi a corionului.
- stratul superficial, numit şi funcţional, care prezintă importante modificări în cursul
ciclului menstrual.
Ciclul menstrual se poate împărţi în 3 faze: - proliferativă,
- secretorie,
- menstruală.
Faza proliferativă
Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost îngustate rectilinii, devin treptat
hipotrofice, iar lumenul lor se lărgeşte. În celule nu se mai găsesc nici mucus, nici glicogen.
Spre ziua 13 - 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenţa mucoasei
F.S.H.-ului se secretă estrogeni cu acţiune proliferativă asupra mucoasei.
Faza secretorie (progesteronică sau pregravidică)
În cea de-a 15 -17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin
dantelate, glicogenul de deplasează spre partea apicală a celulei, pentru a excreta către ziua a
25-a. În acest moment partea spicală a celulei se încărcă cu mucus. Arterele spiralate se
diferenţiază în zilele 25 - 27, tot acum trompa se micşorează în grosime prin resorbţia
edemului.
Determinismul fazei secretorie este: L.H. - progesteron - faza secretorie.
Faza menstruală
19
Durează în medie 4 zile. Stratul superficial măsoară 8 - 10 cm în grosime şi se elimină.
Menstruaţia apare ca un clivaj hemoragie al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificărilor
vasculare.
Ciclul vaginului
În mod normal mucoasa vaginală, la femei în plină activitate sexuală are patru zone de
celule care se modifică în cursul ciclului menstrual.
Acestea sunt:
- zona superficială
- zonă intermediară
- zona parabazală
- zona bazală
În timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creşte şi atinge maximum de dezvoltare
înainte de evoluţie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de asemenea şi cele din zonă
intermediară, care se stratifică şi cresc în volum. Această creştere rezultă din dezvoltarea
celulelor şi proliferarea lor.
Conţinutul celular în glicogen creşte în această fază. Spre sfârşitul fazei estrogenice
(avansată), straturile zonei superficiale se multiplică (conificare).
Ovulaţia se caracterizează prin debutul modificărilor regresive care se manifestă prin
oprirea dezvoltării epiteliului vaginal. Celulele se turtesc şi sunt eliminate în placarde. Pe
măsură ce faza estrogenică avansează, activitatea epiteliului încetează iar descuamarea lui se
continuă.
Faza estrogenică se caracterizează printr-o proliferare a celulelor şi o creştere a
acidofilei şi indicelui picnotic.
Faza progesteronică se caracterizează prin descuamarea celulelor care se plicaturizează
şi se elimină în cantitate foarte mare.
Ciclul mamar
În cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificări
morfofiziologice sub acţiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina şi progesteronul. Foliculina,
în prima fază a ciclului ovarian determină hiperplazia ţesutului conjunctiv şi al canalelor
galacto-fore. În faza a două sub acţiunea progesteronului are loc dezvoltarea ţesutului lobulo-
alveolar.
În timpul sarcinii, sub acţiunea foliculinei, glandele mamare se măresc şi sunt
dureroase. La examinarea mamelonului chiar în primele luni, va apărea colostrul. Mamelonul
20
şi areola se pigmentează mai intens. De asemenea, circulaţia devine mai intensă, venele
superficiale se dilată şi devin foarte evidente prin transpiraţia pielii, constituind reţeaua Haller.
După naştere, se declanşează lactaţia, în ziua a 3-a-a 4-a datorită începerii secreţiei de
proladină, precum şi datorită excitării mamelonului prin actul suptului, intervenind şi o cale
neuroflexă.
1.7 Tulburări şi factori de risc
Factorii din mediul extern
- eforturile fizice legate de activitatea profesională a femeii poate produce avortul prin
declanşarea contracţiilor uterine.
- emoţiile negative permanente.
- alimentaţia carentată: carenţele de vitamine, proteine, fier, calciu, fosfor, pot
determina avortul prin apariţia de hemoragii placentare sau cu necroza vilozităţilor sau prin
moartea produsului de concepţie.
Factorii din mediul intern
- aberaţiile cromozomiale de la nivelul oului reprezintă un factor important (40%) în
etiologia întreruperii spontane a evoluţiei sarcinii. De cele mai multe ori este vorba de aberaţii
cromozomiale la nivelul celular sexuale, care produc un ou ce este de la început anornal.
Alteori gârneţii sunt normali, dar asupra oului acţionează o serie de factori, care produc
aberaţii cromozomiale.
La baza acestor tulburări exista 3 grupe de factori:
1. Stări patologice familiale (heredo-colaterale), anomalii de dezvoltare, boli neuro-
psihice, boli endocrine şi de metabolism.
2. Stări patologice căpătate ale genitorilor: boli infecţioase (virale),boli endocrine,
vârsta înaintată, intoxicaţii exogene, iradiaţii, care pot determina perturbări ale funcţiei
gonadelor.
3. Afecţiuni ce apar pe organismul matern în cursul evoluţiei sarcinii: infecţii,intoxicaţii
profesionale, unele medicamente administrate la începutul gestaţiei.
a. Aberaţii cromozomiale numerice: variaţiile numerice ale cromozomilor pot interesa
setul cromozomial (poliploidie) sau numai o singură pereche de cromozomi (aneuploidiu).
Tulburările din cadrul aberaţiilor cromozomiale numerice s-ar datora unui supradozaj sau
21
defect genic şi în consecinţă enzimatic care ar duce la tulburări metabolice responsabile de
diferite anomalii organice, ce determină moartea produsului de concepţie.
b. Anomalii morfologice: aceste anomalii se referă în special la delecţiune şi
translocaţie, ele fiind mai puţin importante în declanşarea avortului, deoarece numărul de gene
din celula rămâne neschimbat sau variază puţin.
- Infecţiile cronice: luessul, toxoplasmoza, listerioza, pot determina avortul prin leziuni
placentare sau prin moartea embrionului sau fătului.
- Intoxicaţiile cronice: alcool, plumb, tabagism, medicamentoase (tranchilizante,
euforizante, etc.) produc frecvente leziuni placentare sau moartea produsului de concepţie.
- Afecţiuni ale sistemului nervos: în unele situaţii pot determina avortul prin declanşarea
contracţiilor uterine.
- Afecţiuni ale sistemului endocrin: produc întreruperea sarcinii în procentaj de 30-35
%. Dintre toate tulburările hormonale cele mai importante sunt determinate de anomalii ale
steroizilor sexuali şi anume: insuficienţa estrogenică, insuficienţa progestativă, insuficienţa
globală şi hiperandrogenia.
-Afecţiuni ale sistemului hematopoetic: anemiile cronice care produc avortul ori moartea
embrionului sau fătului datorită hipoxiei. Purpura hemoragică determină hemoragii placentare.
Incompatibilitatea factorului RH poate produce avortul repetat în caz de imunizare masivă cu
anticorpi permanenţi când se ajunge la moartea produsului de concepţie printr-un conflict grav
anticorp-antigen.
- Afecţiuni ale aparatului respirator: bronşita şi astmul pot produce avortul, fie prin
declanşarea contracţiilor uterine fie prin moartea fătului datorită hipoxiei.
- Afecţiuni ale aparatului circular: cardiopatiile grave decompensate pot determina
hemoragii placentare prin tulburări circulatorii pelviene.
- Afecţiuni ale aparatului urinar: nefritele cronice produc frecvent leziuni placentare
(hemoragii, infarcte).
-Afecţiuni ale aparatului genital:
-malformaţiile uterine: determină avortul prin declanşarea contracţiilor ca rezultat a
incapacităţii de extensie a uterului.
- infecţiile cronice (endometria): determină fixări defectuoase şi fragile ale oului,
- tumorile: (fibromul uterin) explică avortul prin reducerea extensibilităţii muşchiului
uterin.
22
- cicatricile: în special cele de la nivelul corpului pot împiedica extensibilitatea
muşchiului uterin.
- deplasările (retro versia, prolapsul) pot determina avortul prin anclavarea uterului
gravid în micul bazin.
Incompetenţa cervico-istmică: explică în special avortul fetal (lunile 5-6) când prin
presiunea exercitată de către ou, se produce o relaxare a istmului şi colului. Datorită aceştui
fenomen, membranele de la polul inferior al uterului nu vor mai întâlni nici o rezistenţa şi se
vor rupe.
Factorii ovulari
Toate stările patologice de la nivelul elementelor oului pot să producă avortul (ruptură
prematură a membranelor, endometrita deciduală, sarcină generală) prin distensie exagerată a
uterului prin leziuni placentare sau prin moartea produsului se concepţie.
Mecanismul avortului spontan: este diferit în raport cu vârsta sarcinii.
Astfel: - în avortul spontan din primele săptămâni (avortul ovular) eliminarea oului se
face de obicei global, rămânând în cavitatea uterină aproape întotdeauna resturi ovulare,
hemoragia este mare.
- în avortul din săptămânile 9 - 1 6 (avortul embrionar) se elimină de obicei
numai embrionul, placenta şi membranele rămânând aderente numai un timp în cavitatea
uterină, hemoragia este moderată.
- în avortul fetal din săptămânile 17-26, mecanismul avortului este oarecum
asemănător cu cel al naşterii.
1.8 ANATOMIA PATOLOGICĂ
S-a adoptat o diviziune anatomică:
- avort ovular, când expulsia s-a făcut în primele 8 săptămâni de sarcină.
- avort embrionar, produs între a 9-a şi a 16-a săptămână de sărcină.
- avort fetal, survenit în cursul săptămânilor 17 şi 26.
În primele săptămâni de sarcină de cele mai multe ori, părţile care constituie oul sunt
atât de infiltrate în sânge, încât masa expulzată se prezintă ca un bloc compact în care nu se
recunosc uşor elementele anatomice distincte: s-a dat numele de „molă sangvină” sau „molă
cărnoasă” acestei mase eliminate într-un singur timp.
23
Foarte adesea oul expulzat se prezintă compus din toate cele 3 membrane, dar cavitatea
amniotică este fără embrion sau cel mult cu un mic mugure care reprezintă inserţia cordonului.
Oul uman de 3 sau 4 luni are părţile constitutive perfect distincte: un ou expulzat la
această vârsta poate să se prezinte complet, adică învelit la exterior de o caducă parietală cu o
porţiune mult îngroşată. Dacă oul este mort de mai mult timp, el suferă modificări de
mumifiere, un făt mumifiat este scurtat, pielea de culoare galben-pământie pe care lichidul
amniotic, resorbit în parte, lasă un depozit cremos. La vârsta de 5- 6 luni, oul are aproape
acelaşi aspect anatomic, ca şi la termen. Când fătul este viu, poate prezenta mişcări respiratorii
şi bătăi ale inimii care persistă câtva timp.
Când oul a fost mort şi reţinut, fătul se macerează, ţesuturile se îmbiba cu serozitate,
pielea devine roşie - brună, se acoperă cu flictene pline de o serozitate roşiatică, consistentţa
fătului este mult scăzută, oasele craniului sunt încălecate: placenta poate prezenta leziuni
degenerative, infiltraţii, focare hemoragice.
1.9 DIAGNOSTIC
Diagnosticul se bazează pe:
- diagnostic clinic
- examen de laborator
Diagnosticul clinic:
- semne subiective (amenoree, tulburări neuro-vegetative).
- senine obiective - semne uterine de sărcina (uter mărit, moale, păstos, etc.)
Dacă la o femeie care a prezentat amenoree şi semne de graviditate apar hemoragii,
dureri sau ambele, trebuie să ne gândim de la început la posibilitatea unei interuperi de sărcină.
Prin examinarea completă a femeii trebuie rezolvate următoarele probleme:
- dacă femeia este sau a fost gravidă;
- dacă există o ameninţare de avort;
- dacă este un avort în curs de efectuare sau chiar efectuat;
- dacă este complet sau incomplet;
- dacă este complicat; cauza lui;
Dureri şi hemoragii apar la mai multe femei care se cred gravide în mod greşit; simple
întârzieri de menstruaţie, tulburări nervoase, gastro-intestinale sau hepatice, precum şi
modificări de volum ale uterului, au indus în eroare pe femei şi pe medici.
24
Numai constatarea precisă a unui grup de simptome poate să stabilească un diagnostic
de sărcină. În prezenţa hemoragiilor la o femeie gravidă, trebuie precizat dacă sângele vine din
uter şi este rezultat unei dezlipiri a oului, ori este pierdut din col, din vagin sau chiar din
hemoroizi. Uneori se produc mici pierderi de sânge dintr-un uter gravid, fără că oul a suferit
vreo atingere, prin simpla insuficienţă de secreţie a corpului galben. Se mai poate produce
pierderi menstruale anormale din a doua cavitatea a uterului dublu.
Dureri abdominale sau lombare la o gravidă pot fi datorate unei colici intestinale
apendiculare, nefrite sau hepatice.
În primele două luni ale sarcinii, un diagnostic diferenţial greu de lămurit îi oferă
sarcină extrauterină care după ce determină de la început o amenoree, se manifestă apoi prin
dureri abdominale, pierderi de sânge persistente, mărirea uterului şi eliminarea de caduca.
Prezenţa sau diferenţa unei tumori anexiale fixează de obicei diagnosticul.
Diagnosticul unui avort în curs de efectuare, nu se poate stabili decât prin examen local
constatându-se că vaginul este plin de cheaguri, colul deschis, oul sau fătul coborât în cavitatea
cervicală, corpul uterin contractat intermitent, are volumul micşorat faţă de vârsta sarcinii.
Examinarea micilor bucăţi ovulare se va face în apă, spre a descoperi bucăţi de caduca
şi vilozităţi coriale; acest examen cere multă experienţă.
Nu este întotdeauna uşor de precizat dacă expulsia oului a fost completă sau
incompetă.Chiar atunci când oul pare eliminat ăn întregime, este posibil ca bucăţi mari de
caduca sau cotiledoane să fie reţinute în uter. Pierderile de sânge în zilele care urmează avortul
constituie semnul cel mai sigur al retenţiei de resturi. Se adăuga semne locale ca: un col moale,
întredeschis, care permite pătrunderea pulpei indexului sau chiar o exploraţie intrauterină:
corpul uterin mărit de consistenţă păstoasă, este dureros la presiune şi de mai multe ori deviat.
Examenul ginecologic: lămureşte precis diagnosticul de retenţie. Diagnosticul de
infecţie post-avortum se stabileşte prin constatarea febrei, a fetidităţii şi a purulenţei lohiiloi, a
frisoanelor repetate şi a modificărilor patologice locale. Cazurile avorturilor spontane au un
prognostic benign, cu totul diferit de avortul provocat, unde mortalitatea şi morbidilitatea au un
procent mai ridicat.
Avortul cu retenţie este în proporţie de 40 - 50%.
Intervenţia medicală raţională asigură vindecarea.În cazurile cu retenţie, în care s-a
aşteptat eliminarea spontană a resturilor şi vindecarea în timp, complicaţiile trec de 40-60%,
cele mai multe se complică cu hemoragii, iar 5-10% se complică cu infecţii. Un număr foarte
25
redus se vindecă prin eliminarea sponatană a resturilor, iar în cele mai multe dau naştere la
complicaţii tardive ca: polipi placentari, metrite, tulburări menstruale, sterilitate secundară.
Evoluţie
Durata de timp în care se efectuează un avort este variabilă. Unele se efectuează rapid în
mai puţin de o oră, altele durează 5-6 ore şi chiar mai mult.
Deseori oul este eliminat incomplet din cauza contracţiilor uterine insuficiente,
rezistenţei colului sau a aderenţei membranelor. În avorturile incomplete, resturile ovulare
elimină treptat în curs de mai multe zile, sau se organizează şi se formează polipi placentari
sau produc complicaţii hemoragice şi septice.
După avorturile complete urmează o scurgere de lohii, scurgere puţin abundentă, a cărei
durată este în raport cu vârsta sarcinii. Uterul involuează rapid şi poate fi considerat vindecat
după 8-10 zile pentru avorturile din primele 3 luni şi după 14-15 zile pentru avorturile de 5-6
luni.
Menstruaţia revine după 4 până la 6 săptămâni. La avorturile trecute de 3 luni se
observă o mărire a sânilor cu o secreţie lactată redusă, care dispare după 5-10 zile.
Complicaţii
Retenţia totală sau parţială de resturi ovulare poate să determine complicaţii imediate
sau tardive. Complicaţiile imediate sunt hemoragiile şi infecţiile.
Hemoragiile: pot să fie abundente (care persistă zile şi săptămâni), alteori ele sunt dintr-
o dată masive şi abundente, cu sânge rosu-viu, cu fenomene de anemie acută, stări mecopale.
Chiar la femeile cu pierderi mici dar prelungite, starea generală se alterează, iar nummarul de
globule roşii scade mult. Mai frecvent se observă o alternanţă a pierderilor mici cu pierderi
abundente.
Infecţiile
Sunt complicaţiile cele mai de temut ale resturilor. Microbii din vagin infectează
resturile şi produc putrefierea lor: lohiile devin purulente, rău mirositoare, abundente, febră şi
pulsul se ridică, uterul devine dureros, involuţia se opreşte. Forma clinică cea mai frecventă
este endometrita post-avortum, datorită infecţiei resturilor de caduca.
Infecţia se poate propaga la muşchiul uterin, la anexele uterului sau venele periuterine.
Printre complicaţiile tardive ale avortului amintim:
- polipii placentari cu hemoragiile secundare;
26
- metrita cronică, manifestată prin tulburări menstruale, scurgeri mucoase, uter
subinvoluat, cervicită, eroziuni cervicale;
- sterilitate secundară.
1.10 SIMPTOMATOLOGIE
În majoritatea cazurilor, simptomele se succed în două perioade:
1. Perioada prodromică, numită ameninţare de avort;
2. Perioada de stadiu sau de efectuare;
În prima perioadă se întâlnesc 3 simptome importante:
- dispariţia semnelor obiective de sarcină;
- hemoragii;
- dureri.
Femeia care prezintă semne subiective de sărcina ca: greţuri, vărsături, tulburări
senzoriale, sâni măriţi şi dureroşi, observă dispariţia tuturor semnelor. Când avortul începe prin
dezlipirea oului, apar pierderi de sânge - de la pierderea unei cantităţi neînsemnate repetată
zilnic şi prelungită în curs de zile şi săptămâni, până la hemoragia subită şi foarte abundentă cu
alterarea gravă a stării generale, se pot întâlni toate formele intermediare.
Astfel, uneori pierderea începe printr-o serozitate sanghinolentă, care se colorează în
rosu-viu puţin timp, pentru a se prelungi cu pierderi persistente de culoare brună asemănătoare
cu drojdia de cafea. După ce dezlipirea oului continuă, hemoragia reîncepe sânge roşu în
cantitate mai abundentă. De mai multe ori pierderile de sânge se produc brusc şi sunt foarte
abundente la început, însoţite de cheaguri mari cât oul sau portocală şi deternină o stare de
anemie pronunţată.
În perioada prodromică se produc şi dureri care sunt datorate contracţiilor uterine, ele au
caracter deosebit de cele ale travaliului de naştere, întrucât intensitatea lor este mod sediul
variabil în abdomenul inferior, în lombe sau perineu, se repetă la intervale neregulate.
De multe ori contracţiile dau o stare de indispoziţii care sunt însoţite de alte tulburări:
greţuri, vărsături, urinari frecvente, tenesme vezicale sau rectale.
Perioada prodromică se conturează cu perioada de stadiu în care hemoragiile şi durerile
se accentuează şi apar simptome obiective şi locale.
27
Astfel, în avortul de două luni, pierderile de sânge sunt aproape continue şi oul este
eliminat de multe ori în întregime după mai multe ore de dureri lombare sau abdominale
însoţite de tenesme vezicale şi terminate prin colici expulsive.
La această vârsta se găsesc semne obiective manifestate: corpul uterului mărit de volum
este coborât, colul moale şi întredeschis, fundurile de sac sunt întinse şi dureroase, colul poate
fi alternativ, dur său moale, după cum se află în timpul sau între contracţii.
Orificiul extern deschis permite simţirea oului când tinde să fie eliminat; uneori oul se
află în parte în vagin, în parte în cavitatea cervicală.
În lunile a treia şi a patra, oul este de mărimea unui pumn chiar şi mai mare. Evoluţia
avortului se face mai lent. Contracţiile sunt foarte dureroase, se succed regulat, iar piererile de
sânge şi cheagurile durează mai multe ore. Oul se dezlipeşte complet, forţează canalul cervical,
care va lua o formă de pâlnie, orificiul extern se deschide şi conţinutul uterului este expulzat în
întregime într-un timp.
Când oul se rupe în cursul travaliului abortiv, eliminarea se face în doi timpi. Se poate
că placenta şi membranele să nu se elimine, fie total sau parţial, în care caz rezultă retenăia de
resturi ovulare.
Semnele obiective la aceste vârste de sarcini sunt foarte lente; degetul pătrunde în
canalul cervical şi simte fie membranele, fie cheagurile, fie părţi fetale.
Dacă examenul este făcut la sfârşitul travaliului sau imediat după expulsia oului, colul
este scurtat, iar orificiul dilatat permite uşor pătrunderea a două degete.
Avorturile în cursurile lunilor a cincea şi a şasea, reproduc o naştere în proporţii reduse,
contracţiile sunt foarte dureroase; pierderile de sânge sunt foarte mici, iar expulsia se face în
doi timpi.În primul timp este expulzat fătul, iar în la doilea timp este expulzată placenta.
1.11CONDUITA ÎN AVORTUL SPONTAN
Conduita profilactică
La consultaţiile preconcepţionale şi prenatale se vor depista şi îndepărta factorii cace ar
putea cauza avortul. În ceea ce priveşte incompetenţa cervico-istmică se va face cerclajul
colului uterin în cursul lunii a treia, deci înaintea producerii accidentului respectiv.
În incompetenţele traumatice se poate încerca un tratament chirurgical înainte de
apariţia unei sărcini.
Conduita curativă
28
Conduita curativă este în funcţie de faza de evoluţie a avortului.
În iminenţa de avort repaos la pat, regim alimentar hiposodic. Se adminisează medicaţie
sedativă cu acţiune calmantă pentru contracţiile uterine; scobutil, papaverină, derivaţi
fenotiazonici, mialgin.
După depistarea focarului cauzal se trece la un tratament etiologic, probleme mai
deosebite punând avortul hormonal şi cel prin incompetenţa cervico-istmică.
În incompetenţa istmo-cervicală se va aplica o metodă de încercuire a colului uterin şi
strângerea lui.
Conduita în avortul în evoluţie.
Este o urgenţă obstetrică, fiindcă în majoritatea cazurilor hemoragia este mare şi poate
determina stări grave de anemie şi şoc.În mediu nespitalicesc conduita constă în masarea
strânsă a vaginului; administrarea unei medicaţii hemostatice (dacă hemoragia impune acest
lucru) şi expedierea cât mai urgentă a cazului spre o maternitate. În mediul spitalicesc conduita
diferă după vârsta sarcinii.
- În avortul ovular (luna a l-a şi a Il-a) se face chiuretajul cavităţii uterine.
- În avortul embrionar (luna a IlI-a şi IV-a) dacă hemoragia este importantă, evacuează
sarcina, mai întâi cu pensă şi apoi cu chiureta. Dacă hemoragia este redusă se aşteaptă până
când s-a produs expulsia embrionului, după care se extrage placenta cu chiureta.
- În avortul fetal (luna a V-a şi a Vl-a) se urmăreşte expulsia mai întâi a fătului, apoi a
placentei, după care se face un control al cavităţii uterine cu chiureta.
Conduita în avortul incomplet
- În mediul nespitalicesc se face masarea vaginului şi expedierea cazului la spital.
- În maternităţi se practică chiuretajul uterin.
1.12 CONDUITA OBSTETRICALĂ
În situaţia în care în cavitatea uterină există elemente ovulare, iar hemoragia este redusă
se aşteaptă 6-12 ore timp în care se aplică tratamentul medical. După acest interval de timp se
vacuează conţinutul cavităţii uterine indiferent de răspunsul bolnavei la terapeutică medicală.
În situaţia în care avortul se manifestă prin hemoragii abundente, se efectuează
chiuretajul uterin de la început. Dacă resturile ovulare sunt vechi, puternic aderente şi
infectate, iar muşchiul uterin compromis, se face histerectomie şi protecţie cu antibiotice.
29
Nevoile fundamentale ale bolnavilor care necesită acţiuni din partea asistenţei medicale
şi medul în care acestea pot fi influenţate prin condiţiile existente permanent sau ocazional.
Să ajutăm bolnavul în funcţiile sale său să-i asigurăm condiţiile care-i permit:
1. să respire normal şi să aibă o bună circulaţie;
2. să mănânce şi să bea în limitele normale;
3. să elimine pe toate căile;
4.să se mişte şi să menţină o bună postură (mers, aşezat, culcat sau trecere de la o
poziţie la alta);
5. să doarmă şi să se odihnească;
6. să aleagă îmbrăcămintea necesară, să se îmbrace şi să se dezbrace singur;
7. să păstreze temperatura în limitele normale prin îmbrăcăminte adecvată modificând
temperatura mediului înconjurător.
8. să păstreze curăţenia corporală, o aparenţă decentă şi să-şi protejeze tegumentele;
9. să evite riscul de acomodare a bolnavului în mediul său cât şi riscul ca acesta să fie
cauza accidentării altora;
10. să comunice cu alte persoane pentru a-şi exprima emoţiile, nevoile, temerile;
1 1 . să-şi practice religia;
12. să aibă o ocupaţie care să-i dea sentimentul de a fi util;
13. să practice diferite forme de recreare;
14. să înveţe, să descopere sau să-şi satisfacă curiozitatea care conduce la dezvoltarea
normală şi sănătate
30
2.ASPECTE ENDOCRINE ALE STERILITĂŢII Şl INFERTILITĂŢII
I. Avortul
Definiţie. Se înţelege prin avort, expulzia produsului de concepţie - viu sau mort - în
primele 180 de zile de sarcină, în primele 6 luni de sarcină (înainte de 28 de săptămâni de
gestaţie) sau expulzia unui făt sub 1000 g.
Clasificare. Cea mai judicioasă clasificare a avorturilor, după modul de producere, după
cauzele acestora, împarte avorturile în trei categorii:
1. Avortul spontan, care survine „de la sine”, în afara oricărei intervenţii voluntare,
locale sau generale.în cazul avortului spontan se disting:
- avortul izolat, accidental, care apare izolat în succesiunea unei sarcini normale;
- avortul habitual sau cu repetiţie (boala abortivă), care apare în mod succesiv la femeile care
nu au născut şi care au 3 avorturi în antecedente, cu o incidenţă de 0,1% după Beard, 0,3-0,5%
după Javert;
2. Avortul provocat, produs în urma unor manopere voluntare, locale sau generale, de
întrerupere a sarcinii;
3. Avortul terapeutic, avortul provocat pentru motive medicale, în scopul prevenirii
unor accidente materne grave, determinat de o boală care s-ar agrava sub influenţa sarcinii (V.
Luca).
Avortul spontan şi avortul provocat se deosebesc din multe puncte de vedere.Din punct
de vedere clinic, esenţială în avortul spontan este determinarea cauzei sale, iar în avortul
provocat, esenţiale sunt diagnosticul şi tratamentul complicaţiilor.
Din punct de vedere al prognosticului, evoluţia avortului spontan este obişnuit benignă,
spre deosebire de evoluţia celui provocat, în care apar complicaţii frecvente şi grave.
Din punct de vedere social, avortul spontan este o boală, iar avortul provocat este
considerat o crimă (Merger).
31
Avortul spontan. Avortul endocrin
Incidenţă. Frecvenţa avortului spontan ar fi de 10-15% (Froser), de 19% după Lacomme
şi, de 18-20% după V. Luca, aceste diferenţe ţinând de modul de înregistrare a avorturilor şi de
faptul că cele mai multe statistici se referă la cazurile spitalizate.
în general, proporţia de avorturi cu adevărat spontane variază, în limite mai largi, între 10-
30%, în funcţie de morbiditate, ordinea avortului (al câtelea avort), modul de înregistrare etc.
Etiologie. Avorturile spontane au o etiologie multifactorială, dificil de stabilit - în 10-
25% din cazuri, etiologia rămânând necunoscută (Baaklini şi colab., 1980).
Schematic, cauzele avorturilor se împart în:
- cauze ovulare;
- cauze materne (locale şi generale);
- cauze, factori de mediu extern şi intern.
Cauze ovulare
Se înscriu, în primul rând, anomaliile cromozomiale, anomalii genetice, prezente în 2-
25% din avorturile spontane, incriminate încă în urmă cu două decenii în etiologia avorturilor
din prima lună de sarcină.
De subliniat faptul că procentul avorturilor genetice a fost supraestimat (50-60% în statistici
mai vechi - J. Cohen), conducând la abstinenţă terapeutică într-un avort precoce. Folosirea
unor tratamente hormonale eficace (Hes) a permis împiedicarea unui mare număr de avorturi
spontane, fără creşterea proporţiei de copii anormali (Seguy şi Baudet, 1987).
în ordinea frecvenţei se întâlnesc:
- trisomii (triplarea unor grupe de cromozomi);
32
- monosomii (reducerea unor seturi de cromozomi);
- poliploidii (triploidii, tetraploidii), set mai mare de cromozomi decât cel normal (46).
Mai rare, dar de prognostic grav, sunt pierderea unuia sau ambilor cromozomi sexuali
(Y0, 00, X0) sau pierderea (deleţia) sau câştigul unor fragmente cromozomiale sau cromozomi
(translocaţia). Cele mai frecvente sunt anomaliile numerice, dar se întâlnesc şi anomalii ale
cariotipului, de unde necesitatea determinării în avorturile precoce a cariotipului.
Avortul genetic se caracterizează prin:
- metroragii precoce;
- defect de dezvoltare uterină;
- scăderea nivelurilor hormonale înainte de 10 săptămâni (Cohen).
Alte anomalii, cauze de origine ovulară (embrion, anexe fetale), sunt:
- mola hidatiformă, în care se produce o degenerescenţă chistică a vilozită- ţilor placentare
urmată de expulzia produsului de concepţie;
- o anomalie funiculară, mai puţin cunoscută - aplazia unei artere ombilicale.
Anomaliile endocrine (avortul endocrin) constituie cauza cea mai importantă, fiind
responsabile de avort spontan într-un procent de 30-45% din cazuri, după B. Seguy.
Deficienţele funcţionale ale corpului galben, ale placentei sau ale ambelor compartimente
(organele principale care secretă hormonii de sarcină) conduc Ia insuficienţă de secreţie
hormonală (estrogeni, progesteron şi gonado- tropine) care determină oprirea dezvoltării oului.
Rolul cel mai important în menţinerea sarcinii îi revine echilibrului dintre estrogeni şi
progesteron. Orice rupere a acestui echilibru antrenează o ameninţare de avort.Dezvoltarea
sarcinii în primele 3 luni se face sub controlul endocrin al hormonilor gonadotropi corionici şi
al secreţiei „în echilibru” a corpului galben în ceea ce priveşte raportul progesteron/estrogeni.
Luna a lIl-a şi a IV-a constituie momentul critic în care ovarul predă placentei funcţia
endocrin-progestativă şi orice decalaj în timp sau dezechilibru cantitativ în acest schimb de
ştafetă, reprezintă momentul declanşării avortului endocrin.
Dar şi deficienţele altor glande endocrine pot fi responsabile de declanşarea avortului
spontan, cunoscut fiind faptul că există o interacţiune în secreţia hormonală a tuturor glandelor
endocrine: disfuncţia uneia dintre acestea poate avea răsunet şi asupra funcţiilor celorlalte
glande cu secreţie internă.Astfel, se incriminează atât rolul corticosuprarenalelor, dar mai ales
cel al tiroidei. Tiroida, prin hormonul său, pare a diminua excitabilitatea uterină, insuficienţa
tiroidiană putând conduce la un avort endocrin.
33
O hiperandrogenie poate fi uneori decelată, dar nu va fi luată în consideraţie decât dacă
femeia prezintă metroragii, iar nivelul 17-cetosteroizilor urinari este superior valorii de 20 mg
în 24 ore.
în avortul endocrin, vitalitatea oului poate fi apreciată prin:
- frotiuri citohormonale vaginale (de prognostic rezervat dacă indicele aci- dofil este mai mare
de 10% şi indicele cariopicnotic mai mare de 20%);
- dozări de steroizi plasmatici sau de metaboliţi urinari;
- dozări de gonadotropine corionice (scăderea acestora este nefastă);
- examen ecografic: formă neregulată a sacului ovular, un sac gestaţional alungit, neregulat,
ratatinat, îngroşat, arătând compromiterea acestuia), creşterea prezenţei de structuri fetale,
apariţia BCF.
De notat că, o dată cu introducerea ecografiei, dozările hormonale şi-au pierdut aproape
interesul, nefiind specifice (o activitate hormonală placentară poate persista mai multe zile
după moartea embrionului).
Cauze materne
Cauzele materne se împart în:
1. Cauze locale
2. Cauze generale.
1.Cauzele locale uterine sunt corporeale sau cervicoistmice, fiind depistate, de obicei,
prin HSG înainte de sarcină sau după avort.
a. cauzele corporale ale avortului spontan se întâlnesc în 15-33% din cazuri (după Honroert şi
Jong) şi sunt următoarele:
- hipoplazia uterină, care reduce dimensiunile uterului, împiedicând dezvoltarea oului;
-malformaţiile (15% după Audebert), cele mai frecvenţe fiind uterul cloaso- nat (de prognostic
rezervat) şi uterul bicorn;
-deformaţiile uterine printr-un miom submucos sau obstruările parţiale ale cavităţii uterine prin
sinechii (14% după Schenker);
- vicii de poziţie uterină (retroversie), endometrite.
b. cauzele cervicoistmice sunt legate de: beanţa sau incontinenţa cervicoist- mică sau
insuficienţa cervicală, în care tabloul este caracteristic:
- există antecedente de:
- avort provocat cu dilataţie instrumentală de col;
34
- naştere forţată la dilataţie incompletă;
- naştere rapidă a unui copil mare.
Avortul este:
- tardiv în lunile 4-6 de sarcină;
- rapid şi puţin dureros, după ruperea spontană de membrane;
-conduce la expulzia unui copil viu.
Dilataţia prin manevra Hegar este foarte uşoară (8 sau 9) şi confirmă imaginea
histerosalpingografică.
2.Cauzele generale sunt determinate de:
a. bolile generale: diabet, cardiopatii, HTA, orice maladie cu atingere severă a stării generale,
conducând la avort;
b. bolile infecţioase acute (gripă, rujeola, scarlatina), care pot produce avortul prin moartea
intrauterină a produsului de concepţie, datorită infecţiei sau intoxicării acestuia;
c. bolile infecţioase cronice, care au reputaţia de a fi abortive prin endo- metrita pe care o
provoacă:
- sifilisul, incriminat în trecut ca fiind o cauză importantă de avort, astăzi şi-a diminuat
mult din importanţă, fiind responsabil de unele avorturi în luni mari de sarcină;
- toxoplasmoza, cauză frecventă de avort în unele ţări din Europa, ca Cehia şi Slovacia;
- rikettsiozele;
- listerioza;
- chlamidiile şi micoplasmele, incriminate relativ recent în etiologia avortului spontan.
Aceste afecţiuni latente, uneori inaparente clinic, pot fi diagnosticate prin serologie specifică,
şi răspund la tratamentul cu antibiotice. Bolile infecţioase sunt incriminate într-un procent de
9,72% în determinismul avortului spontan.
d. cauzele imunologice; care se pot individualiza în două categorii de anomalii imunologice:
-prima asociază la maladia abortivă prezenţa autoanticorpilor. Ei sunt susceptibili de a
perturba hemostaza şi conduc la coagularea intraplacentară. Edelman a propus, de aceea,
termenul de maladie abortivă autoimună. De subliniat că prezenţa antecedentelor
tromboembolice sugerează şi un lupus eritematos;
- a doua este legată de scăderea toleranţei oului, care este considerat o alo- grefă. Se ştie
că trofoblastul constituie o barieră (fără îndoială chimică) pentru protejarea oului de fenomenul
imunitar de rejet, de respingere. Este probabil că unele avorturi sunt date de un defect al
35
acestui mecanism protector (un tratament imunomodulator prin injecţie de leucocite de la
partener a fost propus recent, cu rezultate controversate);
e. carenţe alimentare şi vitaminice, unii autori atrăgând atenţia asupra carenţelor în vitamina C,
P, K, E şi acid folie, avortul provocându-se prin denutriţie generală sau prin absenţa
elementelor biocatalitice;
f.intoxicaţii exogene (alcoolism, tabagism, saturnism etc.), care acţionează prin intoxicaţia
directă a oului.
2.1Cauze care ţin de mediul extern sau intern
-Traumatismele fizice joacă un rol minor, exceptând traumatismele abdo- minopelviene
directe şi trepidaţiile, care produc avortul prin dezlipiri placentare şi hemoragii uterine.
-Traumatismele psihice, emoţiile puternice, pot produce un avort prin acţiune nervoasă
directă, cu declanşarea brutală de hormoni ocitocici sau mediatori chimici ca adrenalina,
avorturile emotive fiind cunoscute de multă vreme (V. Luca).
2.2Mecanismul sângerării în avort; fiziopatologie
Hemoragia care se produce are totdeauna că origine nivelul zonei de inserţie a placentei
şi este consecinţa unei decolări premature a acesteia, ceea ce face ca lacurile sangvine
corespunzătoare să se deschidă prematur, lăsând să se scurgă sânge matern. Pe de altă parte, la
nivelul vilozităţilor coriale se produc rupturi vasculare - sursă de sufuziuni sangvine. Este
evident că hemoragia este cu atât mai abundentă, cu cât decolarea este mai intensă.
Hemoragiile nu se opresc spontan decât după golirea uterului, deoarece numai în acest fel
uterul se poate contracta şi asigură hemostază. Atâta timp cât persistă un fragment placentar
aderent, această retracţie uterină nu este posibilă (P. Morin).
Mecanismul avortului ar fi, după Merger, următorul: decolarea, moartea şi expulzia
oului, acompaniată de o hemoragie de intensitate variabilă.
Avortul poate să se desfăşoare într-un timp (în primele două luni), eliminân- du-se oul
în întregime sau în doi timpi (în lunile mari de sarcină), când se elimină întâi fătul şi apoi
placenta.
36
2.3Diagnostic
1. Diagnosticul pozitiv al avortului spontan se bazează pe date anamnestice, date clinice
şi eventual date de laborator.
Anamneza riguroasă şi sistematizată va cerceta:
- antecedentele medicale: existenţa unei cardiopatii, HTA, nefropatii, diabet, afecţiuni
tiroidiene;
- antecedentele ginecologice: noţiunea de sterilitate, tulburări de ciclu menstrual, disovulaţie cu
insuficienţă Iuţeală;
- antecedentele obstetricale: noţiunea de sarcină la termen, normală sau complicată cu HTA
sau anomalii tromboembolice, caracterele avorturilor precedente: precoce sau tardive.
Semne clinice.
Semnele clinice ale avortului spontan sunt:
- dureri pelviene, contracţii uterine dureroase de tip „colică”;
- metroragii;
- modificări de col, evidenţiate prin tactul vaginal (col întredeschis sau deschis). Tactul vaginal
mai poate evidenţia:
- eventual părţi ovulare în orificiul cervical;
- volumul uterului variabil, după mărimea sarcinii;
- consistenţa uterului - păstos sau contractat - în raport cu stadiul de evoluţie a avortului.
în rezumat deci, sindromul hemoragie, Ia care se adaugă modificările travaliului abortiv,
predomină tabloul clinic al avortului spontan.
Examenele de laborator vor aprecia:
- dinamica hormonală, care comportă nu numai dozările HCG ale steroizi- lor, dar şi diverse
explorări tiroidiene şi suprarenaliene;
- infecţiile bacteriene sau parazitare, folosind reacţii serologice în scopul depistării bolilor cu
reputaţie abortivă;
- culturi microbiene şi examenul histopatologic al produsului avortat;
- culturi de ţesuturi pentru studiul cariotipului;
- frotiuri imunologice;
37
- examenul ecografic: formă regulată a sacului ovular - un sac gestaţional alungit, neregulat,
ratatinat, îngroşat, traducând compromiterea acestuia - sau creşterea şi prezenţa de structuri
fetale şi BCF (viabilitatea fetală).
Trebuie subliniată încă o dată superioritatea ecografiei faţă de explorările hormonale în
aprecierea vitalităţii fetale: explorările hormonale şi-au pierdut aproape interesul, nefiind
specifice, activitatea hormonală placentară putând persista mai multe zile după moartea
embrionului.
în afara sarcinii se va recurge la efectuarea unei histerosalpingografii, pentru depistarea unei
anomalii morfologice ale uterului.
Diagnosticul pozitiv al avortului trebuie completat întotdeauna şi cu diagnosticul de
stadiu clinic, acest lucru având importanţă din punct de vedere al atitudinii terapeutice.
Diagnosticul de stadiu clinic al avortului.
Avortul spontan se desfăşoară în mai mult etape, stadiile clinice ale acestuia fiind
următoarele:
- ameninţarea de avort este stadiul în care Ia dureri lomboabdominale, la contracţii uterine
dureroase, se adaugă metroragii, de obicei foarte mici;
- iminenţa de avort este stadiul caracteristic prin contracţii uterine dureroase, din ce în ce mai
frecvente şi mai intense, metroragii importante şi apariţia modificărilor de col;
- avortul în curs de efectuare este stadiul în care se desfăşoară travaliul abortiv manifestat prin:
- sângerări abundente;
- modificări evidente de col (col larg deschis);
- expulzia oului;
- avortul incomplet efectuat este eventualitatea cea mai frecvent întâlnită, se caracterizează
prin:
- hemoragii abundente;
- diminuarea fenomenelor dureroase;
- persistenţa modificărilor de col (colul deschis);
- uter contractat, de volum mai mic decât vârsta sarcinii;
- avortul complet efectuat este modalitate mai rară, în care hemoragia încetează, durerea
dispare şi uterul involuează.
38
în general însă, totdeauna rămân resturi ovulare în cavitatea uterină, de unde necesitatea
unui control instrumental al cavităţii uterine după orice avort spontan.
2. Diagnosticul diferenţial.
Hemoragiile din cursul avortului spontan trebuie diferenţiate de alte cauze care produc
sângerări în sarcină:
- sarcină extrauterină;
- sarcina molară.
Sarcină extrauterină se caracterizează prin sângerări mai mici, cu sânge negricios,
dureri colicative, volumul uterului mai mic decât vârsta sarcinii, absenţa modificărilor de col,
iar într-una din zonele anexiale, se palpează o tumoare, sediul sarcinii ectopice.
Sarcina molară se traduce, în primul rând, prin sindrom disgravidic accentuat,
modificări discordante ale volumului uterului, prezenţa de chisturi ovariene, sindrom umoral
caracteristic (400.000-500.000 UI gonadotropine în plasmă), aspectul ecografic tipic (imagine
în „fulgi de zăpadă”). în al doilea rând, diagnosticul diferenţial al avortului va fi făcut cu unele
hemoragii care sunt consecinţa unor afecţiuni coexistente cu sarcina, prin simplul examen cu
valvele:
- polipi cervicali;
- eroziuni de col;
- neoplasm de col, eventualitate mai rară, dar redutabilă;
- condiloame vaginale.
în sfârşit, se vor elimina şi unele afecţiuni ginecologice ca tumorile benigne şi maligne
ale uterului sau ovarelor, în care anamneza, examenul clinic şi investigaţiile paraclinice permit
diagnosticul (Merger).
Evoluţie, complicaţii
Sub tratament, fenomenele care caracterizează faza de ameninţare de avort se pot
amenda.
De multe ori, însă, travaliul abortiv continuă, abundenţa hemoragiilor punând viaţa
femeii în pericol (şoc hemoragie).Dacă o parte din ou este reţinut în uter, infecţiile severe apar
cu regularitate:
- endomiometrite;
- salpingite, tromboflebită pelviene;
- pelviperitonită;
39
- peritonită generalizată;
- şoc septic, septicemii.
Nu sunt de neglijat nici consecinţele îndepărtate ale avortului: infiamaţiile cronice,
supuraţiile, sinechiile uterine, tulburările menstruale, sterilitatea, complicaţii comune cu ale
avortului provocat.
2.4Tratament
Tratamentul ideal al avortului spontan trebuie să fie etiologic, deoarece tratamentele
simptomatice nu dau rezultate şi, în această ordine de idei, tratamentul trebuie să fie, în primul
rând, profilactic.
Tratamentul profilactic.
Deoarece rezultatele în ceea ce priveşte menţinerea sarcinii sunt nesatisfăcătoare în
cazul hemoragiilor din avort, tratamentul modern se orientează tot mai mult spre tratamentul
profilactic, care este, înainte de orice, un tratament etiologic.
Tratamentul profilactic vizează depistarea la timp şi tratarea factorilor etiologici cu
potenţial abortiv.El se adresează, în primul rând, avortului habitual, atunci când din datele
anamnestice, clinice şi de laborator se pot depista factorii cauzali.
Tratamentul profilactic vizează înlăturarea factorilor nocivi din mediul extern şi tratarea
factorilor cauzali materni locali şi generali, încă din perioada precon- cepţională.
Pentru tratarea cauzelor locale uterine, chirurgia are rol esenţial, procedeele de înlăturare ale
acestora fiind numeroase:
- miomectomia, într-un fibrom uterin;
- histeroplastia, într-un uter bicorn;
- corectarea retroversiilor fixe sau a sinechiilor uterine;
- cerclajul colului uterin în deşirările cervicoistmice profunde, cu cel puţin 3 luni înaintea unei
sarcini (Merger, Palmer).
în incompetenţa (beanţa) cervicoistmică se va recurge la unul din numeroasele procedee
prin care se realizează încercuirea colului uterin şi strângerea lui, folosind fie fir de aţă sau
nailon, fie bandel'ete de ţesut fibros (Schirodkar, Green, Palmer, MacDonald, Spendy). După
Palmer, în beanţa istmică izolată, cerclajul colului va fi rezervat pentru săptămânile 11-13 de
sarcină. După cerclaj, rezultatele favorabile variază într-un procent de 84,5-88,2% (Lipschitz).
40
Cauzele generale vor fi tratate, de asemenea, înainte de sarcină, urmărindu-se:
- corectarea anemiilor;
- tratamentul unui sindrom vasculo-renal, al hipertensiunii arteriale;
- tratamentul unui diabet, al hipotiroidiilor;
- tratamentul infecţiilor cronice, ca sifilisul, folosind penicilina, al infecţiilor căilor genitale
joase, în funcţie de antibiogramă, al rikettsiozelor, toxoplas- mozei, listeriozei.
în avortul endocrin, tratamentul profilactic urmăreşte suplearea deficitului şi corectarea
dezechilibrului hormonal, încă din perioada preconcepţională sau din primele săptămâni de
sarcină, fiind condus de examene de laborator (dozări hormonale).
Tratamentul hormonal a suferit fluctuaţii, în funcţie de teoriile patogenice. De la
administrarea progesteronului (1940), la utilizarea estrogenilor (1950) şi asocierea ulterior a
preparatelor estroprogestative, de tipul Gravibinanului - care este deosebit de activ. Ca mod de
acţiune, Gravibinanul stimulează funcţiile metabolice placentare, determină creşterea uterului,
punându-1 în acelaşi timp de repaus (D. Alessandrescu). Gravibinanul se administrează i.m.
din săptămânile 6-10 de sarcină, 2 ml la 7-10 zile.
Tratamentul curativ.
Avortul spontan, odată declarat, va trebui realizat, în primul rând, un diagnostic de
stadiu clinic, în funcţie de acesta variind şi atitudinea terapeutică.Astfel, în ameninţarea de
avort şi iminenţa de avort, condiţia primordială şi absolut esenţială este repausul la pat, de
preferat în mediul spitalicesc.
în ameninţarea de avort şi iminenţa de avort nu se va întreprinde nici o măsură
terapeutică, înainte de a ne asigura dacă oul este viu, viabilitatea oului estimându-se atât
ecografic cât şi prin dozări hormonale; o concentraţie a gona- dotropinelor sub 1.000 UI, o
scădere a steroizilor urinari, în particular a estro- genilor, pledează pentru moartea oului
(Merger).
De subliniat însă că dozările hormonale şi-au pierdut aproape total interesul în ultimul
timp, în favoarea ecografiei deoarece sunt nespecifice, activitatea hormonal - placentară putând
persista mai multe zile după moartea oului (Seguy şi Baudet, 1987).
Pentru a evita multiplele inconveniente fizice, morale, socioeconomice ale tratamentului
prelungit, în ameninţarea şi iminenţa de avort, când sarcina este definitiv compromisă, s-a
propus utilizarea auscultaţiei Doppler şi a ecografiei bidimensionale, aceasta determinând
caracterul evolutiv sau nu al sarcinii ameninţate (Levy şi Leroy).
41
Rezultatele arată că ultrasunetele sunt capabile de diagnostic exact, comparativ cu
datele obţinute clinic, în 96% din cazuri (Levy).
J.L. Viala împarte substanţele medicamentoase folosite în tratamentul ameninţării şi iminenţei
de avort în funcţie de mecanismul de acţiune, de eficacitatea şi efectele nefaste asupra mamei
şi fătului, astfel:
- beta-mimetice;
- gonadotropine corionice;
- progesteron şi progestative de sinteză;
- estrogeni.
Substanţele beta-mimetice, miorelaxante uterine, folosite în perfuzie intravenoasă sau
intramuscular, crescând calibrul vaselor uterine, au un efect remarcabil asupra debitului
circulator uteroplacentar. Această acţiune periferică nu are nici un rol nefast asupra fătului,
dimpotrivă, contribuie la dezvoltarea fătului, frânând o insuficienţă vasculară.
Gonadotropinele corionice constituie în prezent tratamentul esenţial al avortului
spontan, scăzând tonusul uterin, stimulând funcţia corpului galben din sarcină şi secreţia
hormonilor gonadotropi corionici. Gonadotropinele corionice sunt foarte active în tratamentul
avorturilor în primul trimestru de sarcină, fiind prescrise în doze de 5000 UI, intramuscular, o
injecţie la 4-5 zile.
Această terapeutică foarte eficace, chiar în avorturile precoce presupuse a fi de origine
genetică, a făcut să se rediscute proporţia şi rolul anomaliilor cromo- zomiale în geneză
acestora (Seguy şi Baudet, 1987). Gonadotropinele se pot administra singure sau asociate la
progesteron sau progestative de sinteză.
Progesteronul şi progestativele de sinteză au atât eficacitate asupra con- tractibilităţii
uterine, cât şi efect antiestrogenic ionic pe fibră musculară. Se pot administra, fie progesteron
natural, fiole a 10 mg, o fiolă/zi i.m., dar cu eficacitate mai mică pe uterul gravid, fie în special
progesteron de sinteză (derivat de caproat de 17-alfa-oxiprogesteron sau de 17-aIfa-
progesteron-acetat de progesteron). Foarte utilizaţi sunt steroizii de sinteză, de tipul
alilestrenolului (Gesta- non) tablete a 5 mg, 4-5 tablete/zi, fără efect masculinizant asupra
fătului, cu proprietăţi analoage hormonului de corp galben.
De notat că întreruperea tratamentului hormonal înainte de vreme poate deveni ea însăşi
cauza declanşării avorturilor, corpul galben intrând într-o pauză relativă pe timpul administrării
hormonale.Din acest considerent, tratamentul hormonal trebuie continuat până la ameliorarea
fenomenelor, chiar până în luna a Vil-a de sarcină.
42
Estrogenii, de tipul stilbestrolului sau etinilestradiolului, au fost abandonaţi astăzi, din
cauza riscului carcinogenetic asupra epiteliului vaginal şi eficacităţii terapeutice reduse la nivel
placentar.
în concluzie, în obstetrica modernă, beta-mimeticele, gonadotropinele corionice şi
progesteronul sau progestativele de sinteză sunt medicamentele cele mai utilizate în
tratamentul ameninţării şi iminenţei de avort.
în formele dureroase, cu excitabilitate crescută a uterului, se pot administra antispastice
generale (papaverină, scobutil), care pot modifica reactivitatea uterină, sau calmante
neuropsihice (diazepam).
în avortul spontan s-au mai propus şi alte tratamente, că acidul folie, care ar avea o funcţie de
protecţie a sarcinii, explicată prin stimularea producerii hormonale estrogenice şi de
progesteron, administrarea de vitamine (în special E şi C); antiprostaglandinice, acid epsilon
amino-caproic sau bismut, ce ar modifica reactivitatea nervoasă în sensul stingerii reacţiei de
vestigiu responsabilă de avort habitual (prof. C. Stânca) etc., multe din ele depăşite astăzi.
Rezultate, prognostic.
în stadiul actual al cunoştinţelor noastre, cu arsenalul terapeutic de care dispunem, se
obţin rezultate bune într-un procent de 77,9% din cazuri.
în sfârşit, odată avortul instalat, deci în avortul în curs de efectuare, avortul incomplet efectuat
şi avortul complet efectuat, singura conduită logică este golirea cavităţii uterioe, chiuretajul
uterin în condiţii de spitalizare şi de asepsie perfectă, pentru oprirea hemoragiei şi prevenirea
complicaţiilor infecţioase.
în rezumat, diagnosticul de stadiu clinic al avortului spontan este esenţial, în funcţie de acesta
variind şi atitudinea terapeutică:
- în ameninţarea şi iminenţa de avort, repausul la pat alături de tratamentul cu beta-mimetice şi
tratamentul hormonal constituie conduita obişnuită;
- în avortul instalat (avort în curs, incomplet, complet efectuat) se impune golirea cavităţii
uterine, singura conduită logică.
43
2.5 Avortul provocat
Avortul provocat este avortul produs în urma unor manopere voluntare, locale sau
generale, de întrerupere a sarcinii şi este împărţit, după OMS, în:
- avort provocat legal, din motive legale (cod. 641);
- avort provocat ilegal, delictual (cod. 642).
Din punct de vedere social şi moral, avortul provocat, întreruperea cursului normal al
sarcinii, este echivalent cu o crimă.
Acest lucru era subliniat încă din anul 1938 de profesorul Mina Minovici, în celebrul
„Tratat de medicină legală”, în introducerea la capitolul „Concepţiu- nea”: „Printr-o ficţiune a
dreptului civil pe care civilizaţia modernă, în preocuparea-i de a chezăşui soliditatea structurii
societăţii, bazată pe trăinicia şi moralitatea nucleului familial, şi-a însuşit-o din vechiul drept
roman, se acordă fiinţei în fapt inexistente a rodului zămislirii (qui în utero est) nu o
cvasipersonalitate, ci o personalitate legală şi o capacitate legală întreagă”. Acesta este şi
motivul pentru care religia (Biserica) este împotriva întreruperii cursului normal al sarcinii.
Fără îndoială, avortul provocat delictual constituie o problemă medico-so- cială majoră.
în pofida progreselor realizate de terapie, de anestezie-reanimare, această afecţiune este încă o
cauză frecventă de mortalitate maternă şi lasă adesea sechele grave şi permanente.
Frecvenţă.
Dacă avortul spontan are o incidenţă relativă (18-20% din totalitatea sarcinilor), avortul
provocat este mult mai frecvent (V. Luca).
Caracterul clandestin al avortului provocat delictual este factorul principal care face dificilă o
estimare precisă a frecvenţei acestora.
44
După unii autori, avorturile ilegale s-ar putea estima după numărul de de- cese-mame
înregistrate, considerându-se 50-100 de decese la 100.000 de avorturi ilegale, în timp ce pentru
avorturile legale, mortalitatea ar fi de 3-4 la 100.000.
După E. Hervet, chiar şi în ţările cu libertate cvasitotală a avortului, persistă un indice
notabil de avorturi provocate delictual.
Este cazul Suediei, unde chiar după 10 ani de libertate a avortului, numărul avorturilor
clandestine rămânea constant, estimat anual la un sfert din avorturile legale. Acest lucru este
valabil şi pentru ţara noastră.
Deşi în urma liberalizării avorturilor în decembrie 1989, avorturile provocate delictual au
scăzut spectaculos, persistă încă un număr important al acestora, cu tot cortegiul de complicaţii
care le însoţesc.
2.5.1 Etiopatogenie.
Avortul provocat delictual produce moartea fătului în uter, decolarea oului sau
contracţii uterine expulzive prin diferite mijloace abortive.
Mijloacele abortive sunt foarte variate:
- mijloacele abortive cu infecţii masive cu germeni anaerobi grampozitivi, sporulaţi şi
toxicogeni (cel mai frecvent cu Clostridium perfringens), prin introducerea în canalul cervical
a tijelor de muşcată, leandru sau dud infectate, determinând hemoliza intravasculară dată de
aflatoxină;
- manevre abortive constând din introducerea de substanţe endouterine (apă cu săpun, alcool,
tincturi de iod etc.), care determină modificări locale grave, de tipul gangrenei uterine, iar
introducerea în vagin de tablete de hipermanganat de potasiu determină leziuni vaginale;
- ingestia diverselor substanţe presupuse a avea acţiuni ocitocice, printre care decocturile de
plante concentrate (de foi de dafin), determină un sindrom toxic general, manifestat prin icter
caracteristic (Anca Dumitrescu şi colab.).
Consecinţele manevrelor abortive sunt redutabile, fiind legate de:
- importanţa hemoragiei, deoarece oul normal este viu şi se decolează parţial şi dificil, de unde
retenţia placentară;
- aportul de germeni din exterior, antrenând o infecţie cu difuziune rapidă, care delimitează
noţiunea de avort septic.
45
în avortul septic, pe fondul imunodepresiei din sarcină, agresiunea microbiană poate
depăşi barierele locale de apărare antiinfecţioase (lizozomi, lactoferine, imunoglobuline etc.) şi
infecţia se poate generaliza, se poate extinde.în funcţie de extinderea locoregională a
procesului infecţios, Burnett împarte avortul septic în trei stadii, stadializare care este
importantă în stabilirea conduitei terapeutice:
- stadiul I - în care procesul infecţios este limitat la conţinutul uterin şi endometru. Bolnavă
este febrilă, pierde sânge modificat, fetid. Uterul este mobil, nedureros, anexele sunt
nepalpabile, fundurile de sac vaginale sunt suple, nedureroase;
- stadiul ÎI - procesul infecţios depăşeşte bariera endometrului şi difuzează la uter, anexe,
parametre, ligamentele largi. Este stadiul complicaţiilor regionale caracterizate prin:
- febră;
- pierderi sangvine modificate;
- uter dureros la palpare şi mobilizare;
- anexele şi fundurile de sac împăstate, sensibile;
-stadiul III - procesul infecţios se extinde la mica excavaţie pelviană sau Ia întreaga cavitate
peritoneală (pelviperitonita sau peritonita generalizată). Este stadiul în care infecţia depăşeşte
deci pelvisul, stadiul complicaţiilor difuze. în acest stadiu apar complicaţii septice, cu alterarea
mecanismelor hemostatice şi hemodinamice, care afectează perfuzia tisulară, complicaţie care
desemnează şocul septic.
Trebuie subliniat că această clasificare este mai mult didactică, nu există o filiaţie
precisă stadială (V. Alessandrescu).
Tabloul clinic al avortului septic este foarte polimorf, cu trecere rapidă de la o formă la
alta, cu intricarea semnelor şi simptomelor mai multor forme clinice, cu manifestări care ţin de
complicaţiile acestuia.
2.5.2 Complicaţiile avortului provocat Avortul provocat este o sursă de complicaţii serioase, care se împart în:
a. complicaţii comune avorturilor provocate;
b. accidente proprii manevrelor abortive (H. De Tourris şi R. Henrion).
46
2.5.3Complicaţiile comune ale avorturilor provocate sunt hemoragia şi infecţia.
Hemoragia este consecinţa deschiderii sinusurilor uterine la nivelul fragmentelor
ovulare incomplet decolate. Ea poate pune în pericol viaţa femeii, atât prin abundenţa să, cât şi
prin repetarea sângerării, favorizând, uneori, apariţia unei flebite.
Infecţia constă în multiplicarea germenilor şi producerea septicemiilor datorită
introducerii de germeni din exterior, cu difuziune rapidă, ce are loc în mai multe etape.
- multiplicarea germenilor se produce:
a. iniţial în cavitatea uterină, producând infecţia ovulară înainte de expulzia sau retenţia
placentară infectată;
b. apoi difuzează în atmosfera periuterină, determinând reacţii de tipul infecţiilor
puerperale:
- salpingite;
- abcese pelviene (abcesul Douglas-ului, flegmoane de ligament larg, abces de ovar);
- flebite uteropelviene, la originea sindroamelor infecţioase prelungite, febrile şi dureroase, cu
apariţii de localizări metastatice pulmonare;
- pelviperitonite;
- peritonite generalizate, care îmbracă două aspecte:
- peritonită stenică, observată în perforaţia uterină, intraperitoneală, cu aceeaşi
simptomatologie cu a peritonitelor din chirurgia generală, con- tractura abdominală
generalizată fiind simptomul major;
- peritonită astenică, prin difuziunea unei pelviperitonite, unui infarct uterin cu tablou
atipic, comparabil cu acela al peritonitelor postpartum (balonare, diaree, stază gastrică).
În final, germenii pătrund în circulaţia generală şi produc septicemiile. Aceste
septicemii sunt, în general, precoce, între a 2-a şi a 5-a zi.
Ele sunt de trei tipuri:
a. septicemii cu streptococ hemolitic;
b.septicemii cu bacili perfringens, asociind:
- un sindrom infecţios grav;
- un şoc pronunţat;
- un icter accentuat;
- oligurie, care conduce rapid la anurie cu hemoglobinurie (1RA), necesitând adesea metode de
epuraţie extrarenală (dializă);
47
c. o septicemie cu bacili gram-negativi (Proteus, piocianic şi colibacili) a căror asociere
determină o complicaţie majoră: şocul septic, şocul endotoxinic grav, specific, cu afectarea
organelor ţintă: rinichi, ficat, plămân. Aceste complicaţii apar în aproximativ 1% din avorturile
provocate şi se manifestă la 24-48 ore de la ultima manevră abortivă.
Din membranele bacteriilor gram-negative se eliberează o endotoxină, complex
lipopolizaharidic, cu acţiune complexă, în special de tip simpatic, crescând mediatorii chimici
prin care acţionează acest sistem vegetativ (catecolaminele - noradrenalina, adrenalina) şi
substanţe simpaticomimetice (serotonine, kinine), cu efect vasoconstrictor.
Prin acţiunea simpaticomimetică a endotoxinei, faza de debut a şocului este
caracterizată printr-o vasoconstricţie generalizată, cu închiderea sfincterului pre- capilar şi
deschiderea şunturilor anterio-venoase în zonele periferice (tegumente, muşchi) şi
vasoconstricţie viscerală (teritoriul intestinal, hepatic, renal). Prin aceasta se centralizează
circulaţia către organele vitale: creierul şi cordul.
Prelungirea ischemiei celulare determină oprirea oxigenării (anoxie); anoxia este
responsabilă de arderile anaerobe, cu produşi metabolici de anaerobioză (acidoza respiratorie şi
metabolică).
Anoxia tisulară creşte substanţele vasoactive (serotonină, histamina, bradiki- nina) şi se
produce deschiderea sfincterului precapilar (reactiv la produşii acizi metabolici), dar se
păstrează închis sfincterul postcapilar (reactiv ia acţiunea substanţelor vasoconstrictoare
simpaticomimetice - catecolaminele).
Se creează astfel o sechestrare a masei sangvine în patul capilar (45% din masa
sangvină), o băltire; întoarcerea venoasă la cordul drept este scăzută, scad presiunea venoasă
centrală, debitul cardiac, ca şi irigaţia, perfuzia sangvină tisulară şi organică.
Pe de altă parte, staza consecutivă vasoconstricţiei determină fenomenul de sludge
(aglutinare de trombocite şi hematii) cu creşterea vâscozităţii sangvine în capilare, agregarea
trombocitelor pe peretele vascular, cu eliberarea de trombo- plastină plachetară şi tisulară şi
formarea de microcheaguri în microcirculaţie. Este fenomenul de coagulare intravasculară
diseminată (C1D), care va amplifica şocul prin excitaţia terminaţiilor nervoase vasculare şi va
produce consumul factorilor de coagulare cu defibrinare consecutivă şi hemoragie prin
afibrinare (V. Luca).În rezumat, endotoxina antrenează, schematic spus, două consecinţe
fiziopatologice: - un spasm vasomotor;
- o coagulopatie intravasculară (CID).
48
Şocul bacteriamic produs prin infecţia cu germeni gram-negativi determină, în raport cu
durata hipotensiunii şi cu gravitatea, IRA, care la început este funcţională.
Dacă insuficienţa circulatorie se prelungeşte,
iar anoxia şi ischemia vor antrena necroza corticală sau tubulară, cu aspectul caracteristic al
„rinichiului de şoc” şi anurie, IRA va agrava tulburările metabolice, electrolitice şi
acidobazice, prognosticul devenind, astfel, rezervat (Anca Dumitrescu).
Clinic, şocul endotoxinic se caracterizează prin febră şi frisoane, hipoten- siune arterială
cu transpiraţii profunde şi o paloare intensă asociată cu cianoză.
Dintre investigaţiile paraclinice, se reţin: culturi din secreţiile uterine, precizând
germenii incriminaţi (gram-negativi), hemoleucograma cu anemie şi hiperleucocitoză,
modificarea testelor de coagulare, creşterea ureei şi creatininei, hipertaliemie, acidoză.
2.5.4 Accidentele proprii manevrelor abortive
Moartea subită prin reflex vagal la o femeie anxioasă se poate produce în câteva
secunde, în momentul pensării colului sau la pătrunderea unei sonde intracervicale.
Embolia gazoasă, ca moarte rapidă, provocată de injectarea intrauterină de apă cu
săpun, se traduce prin pierderea cunoştinţei, însoţită de crize convulsive şi urmată de o stare
comatoasă.
Infarctul uterin survine, de obicei, după injectarea intrauterină de alcool, tinctură de iod,
săpun.
Este un sindrom vasomotor, în special capilar. Substanţa caustică determină o reacţie
brutală vasoconstrictoare pe terminaţiile neurovegetative vasculare simpatice, care inervează
vascularizaţia uterului gravid. Vasoconstricţia determină ischemia uterină, care la rândul ei
duce la necroză uterină, cu părţi mari sau mici de sfacel (V. Luca).
Tabloul clinic este caracterizat prin intensitatea şi persistenţa durerilor abdo-
minopelviene, gravitatea semnelor generale şi discreţia semnelor locale: apărare hipogastrică,
mai mult sau mai puţin importantă, uter moale, sensibil, cu aspectul violaceu al colului,
specific pentru această afecţiune.
Infarctul pur, neinfectat, are o existenţă scurtă: germenii anaerobi existenţi, locali sau introduşi
prin manevrele abortive, invadează rapid ţesuturile infarc- tizate, devitalizate, determinând
gangrena uterină.
49
Tabloul clinic în gangrena uterină este variat, dar totdeauna grav (exacerbarea
simptomelor infarctului).
Semnele generale sunt dominate de starea toxico-septică (febră, frisoane, dispnee)
instalată de obicei rapid după o manevră abortivă (la 24-72 de ore).
Semnele locale, la început reduse, decelează leziuni de necroză putridă cervicouterină şi
infiltraţie uterină, uneori cu dezvoltare de gaze şi secreţii brun-negricioase, foarte urât
mirositoare (V. Luca). Histerectomia este în aceste cazuri indispensabilă, evoluţia fiind, în
aproximativ 50% din cazuri, mortală.
Perforaţia poate fi:
- subperitoneală, adesea localizată pe peretele drept al istmului;
- intraperitonenală, instrumentul abortiv putând produce leziuni viscerale com-plexe:
vasculare, epiploice, vezicale sau intestinale.
Simptomele sunt acelea ale unei peritonite, mai rar ale unei hemoragii interne.
Tratamentul se poate limita doar la o simplă histerografie, dar uneori sunt necesare
histerectomia şi cura chirurgicală a leziunilor organelor interesate.
Tetanosul are o simptomatologie mai mult sau mai puţin tipică. Acest risc legitimează şi
administrarea de ser şi anatoxină tetanică la toate femeile la care se suspectează o manevră
abortivă.
Intoxicaţiile prin absorbţie de produse variate produc avortul numai în doze foarte mari,
adesea mortale pentru mamă.
Astfel:
- chinina poate produce amauroză;
- sublimatul determină o nefrită acută anurică;
- apiolul produce o hepatonefrită sau o polinefrită.
Leziunile vaginale succesive introducerii în vagin de comprimate de per- manganat de
postasiu sunt la originea hemoragiilor foarte abundente, cu sechele cicatriceale importante, ca
bridele vaginale şi stenozele de col (H. De Tourris şi R. Henrion).
2.5.5 Sechelele avortului provocat
Sechelele avortului provocat sunt frecvente, 10-20% din femeile cu avorturi complicate
rămânând cu sechele. Aceste sechele constituie aşa-zisa morbiditate latentă descrisă de autorii
anglo-saxoni, morbiditate care poate deveni aparentă în cursul sarcinilor ulterioare.
50
Sechelele sunt variate:
- sechele psihice, cu idei de culpabilitate, de tip psihoză depresivă;
- sterilitate;
- dureri de tip dismenoree, dispareunii profunde;
- tulburări menstruale, de tip oligomenoree sau amenoree (sinechii), ca şi menoragii sau
metroragii;
- accidente obstetricale: sarcini extrauterine, avorturi cu repetiţie (beanţă cervicoistmică după
avorturi în luni mari de sarcină), naşteri premature, placenta praevia, placenta accreta,
accidente de delivrenţă, tulburări de dilataţie în travaliu, rupturi uterine, izoimunizări Rh.
Trecerea globulelor fetale Rh pozitive în sângele mamelor Rh negative, fenomen responsabil
de izoimunizarea Rh, este frecventă în chiuretajele uterine, prin deschiderea vaselor uterine în
timpul intervenţiei operatorii. Această trecere este apreciată la aproximativ 25% din cazuri în
raport cu vârsta sarcinii şi manevrele abortive, fiind mai mică până la 12 săptămâni de sarcină
şi după aspiraţie (Voigt). De aici, necesitatea profilaxiei prin injecţii de glo- bulină anti-D după
un avort terapeutic la femei sucseptibile de imunizare.Sechelele avortului provocat au fost
foarte bine schematizate de Wynn.
2.5.6 Tratament
Tratamentul profilactic.
în profilaxia avortului provocat delictual, soluţia represivă este foarte utilă (Aburel), dar
aşa cum arată Merger, insuficientă. Iată de ce, alături de soluţia represivă, trebuie luate măsuri
destinate să redea femeilor gustul natalităţii, educaţiei sanitare revenindu-i un rol iitiportant.
Alături de educaţia sanitară, o mai largă răspândire a mijloacelor anticoncepţionale, pentru
cazurile la care se pune problema respectării avortului legal, trebuie generalizate (N. N.
Gheorghiu). Date recente în literatura de specialitate dovedesc că în multe ţări, creşterea
iniţială a avorturilor s-a stabilizat sau şi-a diminuat ritmul, pe măsură ce procedeele
anticoncepţionale au devenit mai larg accesibile şi s-au utilizat mai eficient (Tietze).
Tratamentul curativ.
Schematic, tratamentul avortului provocat asociază:
- seroterapia şi anatoxina tetanică;
- o antibioterapie cu spectru larg în funcţie de culturi şi antibiogramă, asociind două sau
chiar trei antibiotice;
51
- îndepărtarea focarului septic, extragerea resturilor ovulare prin chiuretaj uterin, când
stadialitatea avortului provocat permite, sau histerectomie totală cu sau fără anexectomie, în
complicaţiile avortului provocat (gan- grenă, peritonite, şoc septic, IRA, coagulopatii de
consum);
- reechilibrarea hidroelectrolitică, reanimare uneori intensivă, cu sânge, plasmă, etc. (H.
De Tourris şi R. Henrion).
Dar tratamentul avortului provocat se face în funcţie de stadialitatea avortului septic,
astfel:
- în stadiul 1, măsurile terapeutice au ca scop consolidarea barierelor de apărare ale
organismului şi tratarea infecţiei prin antibiotice, în funcţie de antibiogramă sau în raport cu
germenul bănuit:
- penicilina pentru clostridii, streptococ hemolitic;
- aminoglicozide pentru germenii gram-negativi;
-beta-lactamine, cefalosporine, oxaciline, pentru stafilococi etc.
Dacă nu sunt indicaţii clinice sau de laborator pentru genul de germeni patogeni, se va
recurge la o antibioterapie largă şi intensivă, care va acoperi etiologia mai frecvent întâlnită,
asociind 2 sau 3 antibiotice:
- oxacilină + gentamicină + metronidazol;
- cefalosporine + gentamicină + metronidazol;
-lincomicină + gentamicină (kanamicină) etc. (V. Luca).
După tratamentul cu antibiotice, urmează ca în primele 12 ore să se efectueze golirea
cavităţii uterine, cu condiţia să nu existe elemente agravante, ca sângerarea şi frisoanele. Dacă
apar aceste elemente agravante, intervenţia de golire a cavităţii uterine se va face chiar din
primele ore, sub protecţia unei perfuzii cu antibiotice, care va preceda manevra cu 15-20
minute şi va fi menţinută tot timpul intervenţiei (D. Alessandrescu);
- în stadiul ÎI, evacuarea cavităţii uterine prin chiuretaj este indicat să se facă la 48-72
de ore de la instituirea antibioterapiei, respectiv a reechilibrării hidroelectrolitice şi metabolice;
- în stadiul III şi stadiul ÎI complicat, în care tratamentul medicamentos a eşuat,
măsurile terapeutice vizează, în mod schematic:
- terapia antiinfecţioasă;
- reechilibrarea volemică;
- susţinerea cardiacă;
- corectarea metabolică;
52
- intervenţia chirurgicală, histerectomia reprezentând o indicaţie logică. Indicaţiile
absolute ale histerectomiei totale sunt:
- abcesele uterine;
- infarctul şi gangrena uterină;
- soluţiile de continuitate uterină;
- IRA;
- stările septice complicate cu colecţii peritoneale;
- coagulopatia de consum (Rebedea).
Tratamentul bolnavelor cu şoc endotoxinic postabortum complicat cu IRA urmăreşte
mai multe obiective, fiind complex şi prelungit:
- combaterea stării septice prin antibioterapie susţinută;
- tratarea stării de şoc prin perfuzii cu sânge, plasmă, soluţii coloidale, soluţii
cristaloide, creşterea volumului sanguin fiind piatra unghiulară a terapiei în şocul septic (V.
Luca);
- îndepărtarea focarului infecţios (histerectomie, drenaj);
- tratarea IRA, la început prin diuretice, manitol, ser glucozat, iar în caz de eşec, prin
dializă (Anca Dumitrescu).
Toate acestea dovedesc că în rezolvarea cmplicaţiilor avortului provocat, colaborarea
interdisciplinară (obstetrician, anestezist reanimator, infecţionist, neurolog) joacă un ro!
deosebit de important.
Prognostic
Prognosticul avortului provocat delictual este umbrit de frecvenţa complicaţiilor şi
sechelelor, mortalitatea maternă cifrându-se astăzi la aproximativ 15% (Hervet).
2.6Avortul terapeutic
Avortul terapeutic este avortul provocat pentru motive medicale, în scopul prevenirii
unor accidente grave materne, determinate de o boală care s-ar agrava sub influenţa sarcinii.
Executarea avortului se realizează prin trei metode:
- evacuarea directă prin aspiraţie sau chiuretaj;
- evacuarea produsului de concepţie sau expulzia lui determinată de contracţiile uterine,
declanşate prin metode medicale diverse;
53
- evacuarea uterului prin histerotomie (mica cezariană).
În alegerea metodei de evacuare a produsului de concepţie se ţine seama de afecţiunea
care a indicat întreruperea sarcinii, starea femeii, condiţiile anatomice locale, dar, în special, de
vârsta sarcinii (V. Luca).
Evacuarea directă prin aspiraţie sau chiuretaj uterin necesită dilataţii cervicale,
evacuarea uterină efectuându-se apoi sub anestezie loco-regională (prin blocaj paracervical)
sau generală.
Metodele medicamentoase folosite pentru declanşarea contracţiilor uterine expulsive
sunt reprezentate de două procedee principale:
- administrarea de substanţe medicamentoase;
- crearea unui hidroamnios artificial.
A. Pentru sarcinile între 6-8 săptămâni, se recomandă administrarea de Mifepriston (Ru 486),
50-400 mg/zi - timp de 4 zile, per os.
Mifepristonul (Ru 486) poate întrerupe sarcinile mici, antrenând o sângerare. Este un
steroid antagonist al progesteronului şi glicocorticoizilor, blocând efectul celular al
progesteronului. Mifepristonul prezintă o foarte mare afinitate pentru receptorii de progesteron,
fără a antrena nici unul din efectele acestui hormon.
Această moleculă se comportă, deci, ca un antiprogesteronic, ştiut fiind că
progesteronul este indispensabil dezvoltării iniţiale a sarcinii.
Primele date despre Mifepriston au apărut în 1981, când Herman, administrând 200 mg Ru 486
timp de 4 zile la sarcini între 6-8 săptămâni a obţinut 82% succese.
Utilizarea lui a declanşat numeroase controverse pe plan etic, moral şi religios, dar
apariţia Mifepristonului a constituit un progres terapeutic considerabil (B. Maria, 1990; F.
Grall şi L. Silvester, 1991).
Pentru sarcinile mai mari, se pot folosi perfuzii cu hormoni ocitocici, dar şansele de
reuşită sunt mici, necesitând doze mari de ocitocină.
În schimb prostaglandinele (PGE2, PGF2) şi analogii lor actuali (Sulproston,
Meteneprost, Gemeprost) sunt mult mai eficiente administrate în perfuzii intrave- noase
(efectele secundare multiple nefiind de neglijat), în injecţii intraamniotice şi extraamniotice sau
chiar în ovule vaginale, care reduc rezistenţa cervicală.
Dozele de prostaglandine necesare declanşării de contracţii uterine expulzive pot fi
diminuate, dacă se administrează 600 mg Mifepriston cu 48-72 de ore înainte de prima priză de
54
prostaglandine. Evacuarea uterină se produce între 6-15 ore de la prima administrare de
prostaglandine (F. Grall şi L. Silvester, 1991).
B. Producerea unui hidramnios artificial (creşterea volumului lichidului amniotic) se realizează
prin injecţie intrauterină de ser clorurat hipertonic 20%, 150 cc, prin puncţia intraamniotică
transabdominală (prof. Aburel) de ser glucozat, uree sau macrodex. Aceste substanţe
acţionează mecanic (prin distensie uterină), biologic (prin moartea fătului) sau reflex (prin
secreţia ocitocică) (V. Luca). Este o metodă de elecţie pentru lunile mari de sarcină.
Evacuarea chirurgicală a produsului de concepţie prin mica cezariană (histe- rotomie)
este o tehnică de excepţie, care nu se utilizează decât în sarcini avansate.
Pe lângă riscurile inerente oricărei intervenţii chirurgicale sub anestezie generală,
compromite şi integritatea uterină printr-o cicatrice de proastă calitate după incizia pe corpul
uterin (incizia corporeală), care devine susceptibil de a se rupe în sarcinile ulterioare (H. De
Tourris şi R. Henrion).
În concluzie, în funcţie de vârsta sarcinii, metodele de evacuare a produsului de concepţie
avute la dispoziţie sunt:
I. pentru lunile mici de sarcină:
- evacuarea directă prin aspiraţie sau chiuretaj uterin;
- administrarea de Mifepriston;
ÎI. pentru sarcini avansate:
- perfuzii cu ocitocină, cu şanse minime;
- administrarea de prostaglandine;
- producerea unui hidramnios artificial prin injecţia intraamniotică de ser clorurat hipertonic,
ser glucozat, uree, macrodex;
- histerotomie (mica cezariană).
Trebuie subliniat faptul că nici o metodă de producere a avortului nu este lipsită de
riscuri, indicele global al morbidităţii situându-se între 4-10% (Tietze, 1971) şi chiar 30%
(Wynn, 1973), dacă perioada de observaţie se întinde pe mai mulţi ani. Acest indice este în
funcţie de vârsta sarcinii în momentul avortului, de tehnica utilizată, de patologia preexistentă
etc.
Astfel, se constată că, pentru un avort în al doilea trimestru de sarcină se întâlnesc de 2-
3 ori mai multe complicaţii decât în primul trimestru, toţi autorii fiind de acord asupra mării
morbidităţi a avortului terapeutic practicat în cursul trimestrului ÎI (Renand).
55
Cât priveşte indicele complicaţiilor după tehnica utilizată, nici o metodă nu este lipsită
de riscuri, aşa cum reiese dintr-o statistică făcută de Tietze în anul 1971 (v. tabelul de mai jos).
Complicaţii (%) Complicaţii grave (%)
Dilatatie-aspiratie 4,2 0,4
Dilatatie-chiuretaj 6.0 0,5
Inj. Intraasmotica cu ser salin 23,4 1.7
Histerotomie 33,3 6,2
Procentajul complicaţiilor în funcţie de tehnica utilizată.
Totuşi, aşa cum arată literatura anglo-saxonă, metodele de dilataţie + aspiraţie,
practicate precoce, sunt urmate de mai puţine complicaţii decât dilataţia + chiuretajul uterin
(4,2% complicaţii totale, respectiv 6%).
Dilataţia + aspiraţia sunt foarte utilizate în prezent în SUA şi Marea Britanie pentru
întreruperea sarcinilor ce nu depăşesc 12 săptămâni de amenoree, dar metodă este mult mai
veche.
Documentul cel mai vechi, citat de Chalupa şi alţi autori contemporani, este o lucrare
chineză din anul 1958, raportând 300 de cazuri în care s-a recurs la tehnica aspiraţiei
endouterine, iar în anul 1961, tehnica a fost publicată de o revistă de ginecologie din Letonia.
Totuşi, contrar a ceea ce arată numeroase publicaţii, în special anglo-saxone,
morbiditatea imediată după dilataţie + aspiraţie nu este deloc neglijabilă (Renaud).
Astfel, Chalupa raportează că examenul sistematic al produsului de aspiraţie conţine fibre
musculare netede în 1-20% din cazuri. Complicaţiile sunt variate, după procedeul utilizat:
a. Procedeele mecanice pot determina:
- leziuni traumatice ale colului şi perforaţii uterine;
- hemoragii prin retenţie placentară sau atonie uterină;
- infecţii ulterioare, cu toate consecinţele acestora;
- accidente anestezice reduse, dar redutabile.
b. Prostaglandinele pot produce numeroase reacţii adverse:
- vărsături, diaree;
- bronhospasm, hipotensiune;
- rupturi uterine, şocuri mortale chiar.
56
c. Injecţiile de seruri hipertone intrauterine sunt periculoase dacă tehnică nu este
perfectă sau dacă bolnavă are o tară necunoscută, determinând aproximativ 2-9%o mortalitate
(H. De Tourris şi R. Henrion).
Accidentele pot fi:
- accidente de hipernatremie, prin introducerea sărurilor de sodiu în muşchiul uterin şi
accidental în vasele sangvine, traduse clinic prin cefalee, senzaţia de sete, lombalgii;
- intoxicaţii cu apă, consecinţa perfuzării de lichide în cantităţi abundente;
- accidente hemoragice prin defibrinare în momentul expulziei, cu căderea brutală a nivelului
de plachete, a fibrinogenului, proaccelerinei (factorul V) şi creşterea concentraţiei de produşi
de degradare a fibrinogenului;
- moartea brutală prin embolie.
d. Histerotomia comportă riscurile iminente oricărei intervenţii chirurgicale sub
anestezie generală, lăsând în plus, o cicatrice corporeală, cauză de ruptură uterină în sarcinile
ulterioare (H. De Tourris, R. Henrion).
2.7 Legislaţia privind avortul în România
Sancţionarea avortului este cunoscută, încă din antichitate, la asirieni, egipteni, evrei,
perşi, avortul fiind urmărit, iar cei care provocau avortul fiind grav pedepsiţi. Deşi grecii şi
romanii aveau o atitudine liberală faţă de avort, Hipocrat, părintele medicinei, oprea pe medic
prin jurământ să prescrie mijloacele abortive.
În Evul Mediu, existau legi foarte severe privitoare la practicarea avortului.
Astfel, în „Constituţia criminală carolină” promulgată de Carol al V-lea, cel care
provoca avortul era pedepsit cu moartea, iar pedeapsa femeii era lăsată la aprecierea
judecătorului.
O dată cu Codul lui Napoleon din anul 1810, s-a conferit avortului titlul de „crimă” sau
„delict”.Până în perioada primului război mondial, sancţionarea avortului era înscrisă în toate
codurile penale, însă, cu toate aceste măsuri, numărul avorturilor creştea sau se menţinea,
numărul celor descoperite fiind infim faţă de cel real (Al. Cristea).
Legislaţia contemporană privitoare la avortul provocat delictual este restrictivă în toate
statele şi toate religiile condamnă avortul, ca pe o crimă.
în epoca noastră, chiar dacă avortul la cerere se admite în unele ţări, ca măsuri de liberalizare a
condiţiilor femeii moderne, principiul medical al epocii noastre este înscris în Jurământul de
57
la Geneva din anul 1948: „Voi acorda respectul absolut vieţii umane, din momentul concepţiei
chiar” (V. Luca).
În ţara noastră, în anul 1957, prin decretul nr. 463, s-a legiferat avortul la cerere.Scurta
perioadă, 1957-1966, de liberalizare a avortului a condus la o oarecare scădere a natalităţii.
58
Prezentarea cazurilor SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA:GINECOLOGIE
DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:D PRENUME:A VÂRSTĂ: 23 SEX: F DOMICILIU:Târgovişte LOCALITATEA: Târgovişte STRADA: Matei Basarab nr. 143 JUDEŢUL:Dâmboviţa
DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2012 LUNĂ:09 ZIUA:18 ORĂ:22:00 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2012 LUNĂ:09 ZIUA:20 ORĂ:13:30 3.MOTIVELE INTERNĂRII:frison, greaţă, vărsături, metroragie 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Avort incomplet în luna a II-a
SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Căsătorită NR. COPII:2 SITUAŢIA SOCIALĂ:Bună PROFESIA:lucrător comercial CONDIŢII DE LOCUIT:Bune
PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA NUME:D.I ADRESĂ: Târgovişte TELEFON: NUME:S.E ADRESĂ: Târgovişte TELEFON:
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-Tata-litiază renală, mama-ulcer PERSONALE:- FIZIOLOGICE-menarhă la 15 ani, cicluri regulate -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţii bune de viaţă
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Bolnavă în vârstă de 23 de ani afirmă dureri lombare cu metroragie şi frison.Pe data de 18.09.2012 se prezintă pe secţia de specialitate, unde se decide internarea în vederea urmării unui tratament de specialitate. TEGUMENTE ŞI MUCOASE-palide ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru SISTEMUL MUSCULAR-reprezentat slab APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, simetric APARATUL CARDIO-VASCULAR- zgomote cardiace ritmice : T.A:90/50
59
mm/Hg, P=100 bătăi/min, R=17 resp/min APARATUL DIGESTIV- cavitate bucală,limbă,faringe normale, dentiţie bună APARATUL UROGENITAL-micţiuni fiziologice S.N.C. şi organe de simţ- orientat temporo spaţial
PRESCRIPŢII MEDICALE
TRATAMENT: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Viţ. C 5 ml f I, Viţ. B1 f I, Viţ. B12 f I Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22, Penicilina 2х1.000.000 Ergomet fiole 2х1 6-18, Paracetamol tablete 3х1 6-14-22 EXAMINĂRI (examene de laborator) -recoltarea sângelui pentru examene de laborator: VSH, HB, HT, L, Că, Mg, UREE, GLICEMIE, CREATININĂ -recoltarea urinei -echografie abdominală -examen ginecologic: abdomen suplu, dureros, organe genital externe cu aspect normal. REGIM
OBSERVARE INIŢIALĂ
SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME: 1.65m GREUTATE: 60 kg T.A.:90/50 mm/Hg PULS:100 puls/min TEMPERATURĂ:37,8˚ RESPIRAŢIE:17 resp/min VĂZ:bun AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1.A RESPIRA:Dependent Circulaţie inadecvată din cauza bolii 2.A MÂNCA:Dependent:Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slăbiciunii 3.A ELIMINA: Dependent: Eliminarea vaginală inadecvata din cauza bolii şi a procesului inflamator manifestată prin metroragie abundenţă cu sânge roşu şi cheaguri. 4.A SE MIŞCA: Independent 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: Insomnie din cauza sentimentului de culpabilitate manifestată prin oboseala diurnă. 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Dependent: Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestată prin transpiraţii, frisoane şi T=38,70C 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent
60
9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Durere acută din cauza procesului inflamator manifestată prin examinarea verbală a durerii. 10.A COMUNICA: Dependent: Comunicarea ineficace la nivel afectiv din cauza neadaptării la o situaţie manifestată prin retragere, plâns. 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA:Dependent: Sentiment de culpabilitate din cauza bolii m/p, autoacuzare, exprimare a remuşcărilor şi a regretelor 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL:Independent 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Dependent: Lipsa cunoştinţelor referitoare la boala să din cauza neaccesibilităţii la informaţie manifestată prin întrebări multiple ALERGIC LA: Nu prezintă alergii
ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ:Normală 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR 4.PARTICULARITĂŢI: Nu are
ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ: DE FAMILIE MEDIUL (HABITAT): URBAN:Târgovişte OCUPAŢII, LOISIRURI:completează integrame în timpul liber PARTICULARITĂŢI:- PROBLEME SOCIALE: NU
INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE: A RESPIRA, A MÂNCA, A ELIMINA, A DORMI, A SE ODIHNI, A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE, A EVITA PERICOLELE, A COMUNICA, A-ŞI PRACTICA RELIGIA, A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA
POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE:Vindecare 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES:
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: OBIECTIVE SPECIFICE: -pacienta să prezinte o circulaţie adecvată în decurs de 2 zile -pacienta să-şi diminueze sângerarea în decurs de 1 oră. -pacienta să-şi exprime diminuarea durerii în decurs de 2 ore. -pacienta să-şi exprime diminuarea fricii în decurs de o zi.
61
-pacienta să-şi exprime disolvarea sentimentului de culpabilitate în 2 zile -pacienta să doarmă noaptea fără întreruperi în decurs de 2 zile.
COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Pe tot parcursul internării pacienta a prezentat un comportament normal.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII Nu au existat moment neplăcute, pacienta s-a comportat normal.
EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Bolnava se internează în data de 18.09.2012 pe secţia ginecologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Târgovişte cu următoarele simptome: frison, greaţă, metroragie.Pe baza tratametului administrat pacienta se externează pe data de 20.09.2012 cu toate nevoile satisfăcute
MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: SINGUR: MIJLOC DE TRANSPORT: Maşină proprie
62
Diagnostic de nursging
Obiectiv Intervenţii autonome şi delegate Evaluare
Circulaţie inadecvată din cauza bolii manifestată prin: P= 100/min. şi TA= 90/50 mm Hg
18.09.2012 pacienta să prezinte o circulaţie adecvată în decurs de 2 zile
Poziţionez pacienta în poziţie Trendelemburg. Asigur un microclimat favorabil: Umiditate 40% Căldura 18-200C Luminozitate Camera aerisită Monitorizez şi notez în foaia de observaţie de 3х1/zi. Tensiunea arterială, temperatura, pulsul şi respiraţia. Ora 12: TA=95/60 mm Hg P= 95/min. Ora 16: TA=95/65 mm Hg P= 93/min. Ora 20: TA=100/70 mm Hg P= 85/min. recoltez analizele de urgenţă (Gr, sg+Rh, Htc, leucocite, uree, glicemie). Efectuez proba de compatibilitate Oelecker. La indicaţia medicului montez perfuzie cu sânge izogrup izoRh şi perfuzie cu Glucoza 5% flacoane ÎI şi vitaminele B1 şi C. După o oră se efectuează chiuretajul uterin.
20.09.2012 pacienta prezintă o circulaţie adecvată, tegumente normal colorate.
63
Eliminarea vaginală inadecvata din cauza bolii şi a procesului inflamator manifestată prin metroragie abundenţă cu sânge roşu şi cheaguri.
18.09.2012 ora 10,00 pacienta să-şi diminueze sângerarea în decurs de 1 oră.
La indicaţia medicului montez perfuzia . Pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru chiuretajul uterin în scop hemostatic. Efectuez toaleta locală cu apă şi săpun. Poziţionez pacienta pe masa ginecologică. Pregătesc trusa pentru chiuretaj. Testez pacienta dacă nu este alergică la Xilina 1% (anestezicul local utilizat). Explic pacientei pe scurt tehnica şi necesitatea efectuării chiuretajului pentru redobândirea sănătăţii sale. După chiuretaj urmăresc şi notez în foaia de observaţie scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros Administrez tratamentul prescris de medic: ser fiziologic 500ml Glucoza 5% 1000 ml Viţ. C 5 ml f I Viţ. B1 f I Viţ. B12 f I Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22 Penicilina 2х1.000.000 Ergomet fiole 2х1 6-18 Paracetamol tablete 3х1 6-14-22 Sânge izogrup izoRh 500 ml Urmăresc şi notez diureza pacientei: cantitatea urinei= 1500 ml; aspect= tulbure; miros= specific. Scurgerile vaginale:
18.09.2012 ora 11,00 Pacienta şi-a redus sângerarea .
64
Cantitate= moderată Aspect= cremos Miros= specific
Durere acută din cauza procesului inflamator manifestată prin examinarea verbală a durerii.
18.09.2012 pacienta să-şi exprime diminuarea durerii în decurs de 2 ore.
Explic pacientei cauzele durerii. Evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durată, frecvenţă, factori care cresc intensitatea: intensitate medie localizare abdominală factori care cresc intensitatea: ortostatismul, râsul, stresul, efortul factori care scad intensitatea: poziţia antialgica DD şi interzicerea efectuării oricărei mişcări. Asigur un climat de înţelegere empatică şi un climat de linişte, căldura, umiditate. Stimulez pacienta să se exprime asupra experienţei dureroase pe care o trăieşte. Utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii. Determin pacienta să practice o respiraţie abdominală 5-10 minute după administrarea medicaţiei (Algocalmin f la indicaţia medicului). Administrez medicaţia indicată de medic: Penicilina 2х1.000.000 la ora 6-18.
18.09.2012 Pacienta afirma că durerea este acum mai mult ca o jenă. TA=110/85 Puls=78/min. R=17R/min.
65
Asigur un climat de linişte, salon bine aerisit şi încălzit. Asigur o poziţie cât mai confortabilă în pat pentru diminuarea durerii, ajut pacienta în activitatea zilnică: alimentaţie, hidratare, igienă, mobilizare şi progresiv las persoana să le îndeplinească singură.
Frică din cauza incapacităţii de a face faţă unei situaţii realizată prin exprimarea verbală a fricii.
18.09.2012 pacienta să-şi exprime diminuarea fricii în decurs de o zi. 18.09.2012 pacienta să nu se accidenteze pe perioada internării.
Favorizez adaptarea pacientei la noul mediu. Creez un mediu optim pentru ca pacientă să-şi poată exprima emoţiile. Furnizez informaţiile de care are nevoie. Furnizez explicaţiile clare asupra îngrijirilor programate. Învăţ pacienta tehnici de relaxare. Discut cu pacientă. 3х20 minute/zi pentru a-i permite să-şi exprime neliniştea. Voi fi lângă pacienta ori de câte ori are nevoie. Favorizez contactul cu persoane care au aceeaşi problemă. Explic pacientei importanta repausului la pat şi faptul că neatenţia poate fi responsabilă de accidente cum ar fi: căderile, alunecările. Asigur condiţiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare. Amplasez pacienta în salon, în patul cel mai apropiat de toaletă pentru că deplasările să fie cât mai scurte. Mobilizez activ pacienta prin plimbări în jurul patului.
19.09.2012 Pacienta îşi exprima diminuarea fricii
66
Explic modul de deplasare pe pavimentul ud: cu paşi mici sprijinindu-se de mobilier. Învăţ pacienta să se lase uşor jos dacă ameţeşte.
Hipertermie din cauza procesului inflamator manifestată prin transpiraţii, frisoane şi T=38,70C
18.09.2012 pacienta să fie afebrila în termen de 2 zile.
Umidific aerul din salon prin punerea unui vas cu apă pe calorifer. În timpul frisoanelor încălzesc pacienta prin frecţii, masaje, învelire cu o pătură suplimentară. Schimb lenjeria de pat şi corp de câte ori este nevoie. Aerisesc salonul 3х15 minute pe zi. Feresc pacienta de curenţii de aer. Urmăresc atentă îndeplinirea orarului zilnic de hidratare. Urmăresc regimul alimentar al pacientei. Măsor ingestiile şi eliminările. Măsor şi notez în foaia de observaţie temperatura axilară la 3 ore: o ora 9 38,50C o ora 12 380C o ora 19 37,50C o ora 9 37,70C o ora 12 37,30C o ora 19 36,90C Administrez la indicaţia medicului, tratamentul medicamentos antipiretic, antiinflamator. Explic pacientei importanta măsurării zilnice a
18.09.2012 G.A. prezintă o temperatură în limite normale.
67
temperaturii şi voi stimula pacienta să şi-o măsoare notândusi-o şi astfel implicând-o în procesul de îngrijire.
Sentiment de culpabilitate din cauza bolii m/p, autoacuzare, exprimare a remuşcărilor şi a regretelor
18.09.2012 pacienta să-şi exprime disolvarea sentimentului de culpabilitate în 2 zile.
Explorez cu pacientă. cauzele sentimentului sau de culpabilitate. Identific cu pacienta factorii precipitanţi ai sentimentului de culpabilitate. Păstrez o atitudine de a nu „judeca”. Asigur pacienta de disponibilitatea noastră toată ziua. Explic pacientei că starea sa poate duce la disperare, tristeţe, dezapreciere personală. Fac cu pacientă. tehnici de relaxare. Întreb pacienta dacă doreşte să discute cu preotul despre această problemă. Sugerez pacientei să fie realistă cu ea însăşi. Explic lui pacienta ca iertarea este foarte importantă sănătăţii mentale şi implicit asupra celei fizice şi ca recunoaşterea unui păcat înseamnă iertarea lui. Determin pacienta să se gândească la posibilităţile reale de rezolvare a problemei.
20.09.2012 Pacienta şi-a exprimat sentimentul de culpabilitate.
Lipsa cunoştinţelor referitoare la boala să din cauza neaccesibilităţii la informaţie manifestată prin
18.09.2012 pacienta să posede cunoştinţe legate de boala să într-o zi.
Identific împreuna cu pacienta motivul neaccesibilităţii la informaţie (mediul rural). Explic pacientei cauzele bolii sale, tratamentul care i se aplică, regimul alimentar, voi prezenta echipa sanitara de îngrijire, orarul secţiei, regulamentul de ordine interioară.
19.09.2012 Pacienta poate să dea explicaţii despre boala să.
68
întrebări multiple Prezent pacientei posibilităţi de contracepţie utilizate la noi în ţară (sterilet, pilulă, prezervativ, abstinenţă, metoda calendarului, metode chirurgicale). Descriu toate aceste metode enumerând avantajele şi dezavantajele utilizării acestora, precum şi procentul lor de eficacitate. Ajut pacienta să-şi aleagă un mijloc de contracepţie (contraceptive orale).
Comunicarea ineficace la nivel afectiv din cauza neadaptării la o situaţie manifestată prin retragere, plâns.
18.09.2012 pacienta. să-şi exprime emoţiile, incertitudinile pe perioada spitalizării.
Ajut pe pacientă. să-şi definească clar situaţia care i se pare că-i dă probleme (pacienta îmi mărturiseşte că această sarcină nu este concepută cu soţul său). Utilizez întrebări deschise pentru a ajuta pacienta să se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei („cum crezi că ar reacţiona soţul, familia dacă ar şti”). Identific cu pacienta atitudinile, comportamentul care-l presupune situaţia: soţul sau este plecat să lucreze în sudul ţării de 2 luni, şi nu ştie ce să facă: să-i spună totul şi riscă din partea soţului o reacţie violentă; să se comporte ca şi cum nu s-ar fi întâmplat nimic. Identific împreuna cu pacienta o modalitate prin care ea să se poată gândi la o soluţie (linişte, prezenta preotului).
18.09.2012 Pacienta comunica eficient cu echipa de îngrijire.
Insomnie din cauza sentimentului de
18.09.2012 pacienta să doarmă
Situez discuţiile cu pacienta într-un climat care să sugereze ajutorul, pentru a-i câştiga
20.09.2012 pacienta are un somn
69
culpabilitate manifestată prin oboseala diurnă.
noaptea fără întreruperi în decurs de 2 zile.
încrederea. Explorez cu pacienta problema sa, semnele stării sale depresive, voi facilita exprimarea emoţiilor. Sugerez o tehnică de relaxare: relaxare totală şi controlată mintal a musculaturii într-o linişte perfectă în întuneric. Asigur un microclimat favorabil somnului (întuneric, aerisire, linişte). Sugerez să efectueze alte ritualuri ce pot induce somnul (citit, muzica, plimbat, lapte cald). Sugerez ca înainte de culcare alimentele consumate să nu fie greu digerabile.
odihnitor fără întreruperi.
Dificultate de a se alimenta/hidrata din cauza slăbiciunii.
18.09.2012 pacienta să se alimenteze, hidrateze singură într-o zi.
Evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata şi în funcţie de aceasta voi planifica intervenţiile: pacienta poate să înghită, ştie să se servească singura de tacâmuri, ia singura cana de lichid dar oboseşte, efort ce o determina să renunţe la mişcare/băutura. Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu înghiţituri mici bine mestecate (pentru a-i uşura stomacului efortul de digestie mecanică). Am grijă ca pacientă să primească regimul indicat de medic (hipercaloric). Urmăresc şi notă în foaia de observaţie curba ponderală (zilnic). Efectuez bilanţul hidric (zilnic).
19.09.2012 pacienta. se alimentează, hidratează singura fără dificultate
70
Urmăresc planul de hidratare: 1000 ml/24ore. Ora 7=150 ml ceai, administrat cu paiul Ora 10=100 ml glucoza 5% perfuz Ora 12=200 ml supa carne strecurată, alimentaţie pasivă Ora 15=cu 150 ml lapte
71
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA:GINECOLOGIE
DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:C PRENUME:R VÂRSTĂ:26 SEX:F DOMICILIU:Răzvad LOCALITATEA:Răzvad STRADA:Principală, nr 54 JUDEŢUL:Dâmboviţa
DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2012 LUNĂ:09 ZIUA:11 ORĂ:10:00 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2012 LUNĂ:09 ZIUA:12 ORĂ:12:30 3.MOTIVELE INTERNĂRII: sângerare abundenţă cu sânge roşu şi cheaguri, dureri pelvi-abdominale, stare generală uşor alterată, ameţeli. 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Avort în luna a III-a incomplet efectuat
SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Căsătorită NR. COPII:2 SITUAŢIA SOCIALĂ:Satisfăcătoare PROFESIA:Profesoara CONDIŢII DE LOCUIT:Bune
PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA NUME: C.S ADRESĂ: Răzvad TELEFON: NUME: D.A ADRESĂ: Răzvad TELEFON:
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-Mama- HTA PERSONALE:- FIZIOLOGICE: menarha la 12ani, cicluri menstruale regulate, durata 3-5 zile, flux sanguin normal. -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţii bune de viaţă
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Bolnavă în vârstă de 26 de ani afirmă sângerare abundenţă cu sânge roşu şi cheaguri, dureri pelvi-abdominale, stare generală uşor alterată, ameţeli..Pe data de 11.09.2012 se prezintă pe secţia de specialitate, unde se decide internarea în vederea urmării unui tratament de specialitate. TEGUMENTE ŞI MUCOASE-palide
72
ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru SISTEMUL MUSCULAR-reprezentat slab APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, simetric APARATUL CARDIO-VASCULAR- zgomote cardiace ritmice : T.A:90/50 mm/Hg, P=100 bătăi/min, R=17 resp/min APARATUL DIGESTIV- cavitate bucală,limbă,faringe normale, dentiţie bună APARATUL UROGENITAL-micţiuni fiziologice S.N.C. şi organe de simţ- orientat temporo spaţial
PRESCRIPŢII MEDICALE TRATAMENT: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Viţ. C 5 ml f I, Viţ. B1 f I, Viţ. B12 f I, Xilina EXAMINĂRI (examene de laborator) -recoltarea sângelui pentru examene de laborator: VSH, HB, HT, L, Că, Mg, UREE, GLICEMIE, CREATININĂ -recoltarea urinei -echografie abdominală -examen ginecologic: abdomen suplu, dureros, organe genital externe cu aspect normal. REGIM
OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME:1.59m GREUTATE:58 kg T.A.:100/60 mm/Hg PULS:80 puls/min TEMPERATURĂ:37˚C RESPIRAŢIE:18 resp/min VĂZ:bun AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Dependent: Circulaţie inadecvată din cauza bolii manifestată prin puls= 80/min., TA= 100/60 mm Hg. 2.A MÂNCA: Dependent: Diagnostic potenţial: greţuri, vărsături din cauza anesteziei şi a manevrei terapeutice 3.A ELIMINA: Dependent: Eliminare vaginală inadecvata din cauza resturilor ovulare manifestată prin metroragie cu sânge roşu şi cheaguri. 4.A SE MIŞCA:Dependent: Refuz de a face activităţi fizice din cauza durerii. 5.A DORMI, A SE ODIHNI: Independent 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Independent
73
8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent 9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Durere acută din cauza contracţiilor uterine manifestată prin exprimarea verbală a durerii. 10.A COMUNICA: Dependent: Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza anxietăţii. 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Independent 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Dependent: Cunoştinţe insuficiente din cauza neaccesibilităţii la informaţie manifestată prin întrebări multiple despre boala să ALERGIC LA: nu
ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ:Normală 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: 4.PARTICULARITĂŢI:nu are
ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ: DE FAMILIE: MEDIUL (HABITAT):RURAL:Răzvad OCUPAŢII, LOISIRURI:- PARTICULARITĂŢI: Fumează un pachet de ţigări pe zi şi bea 2-3 cafele, dar a renunţat la ele de când a rămas însărcinată PROBLEME SOCIALE:Nu are
INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE: A RESPIRA, A MÂNCA, A ELIMINA, A SE MIŞCA, A EVITA PERICOLELE, A COMUNICA, A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA
POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE:Vindecare 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES:
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE OBIECTIVE GLOBALE: OBIECTIVE SPECIFICE: -pacienta să nu mai sângereze în decurs de o oră. -pacienta. să prezinte o circulaţie adecvată în decurs de o zi. -pacienta să-şi exprime diminuarea greţurilor în decurs de 30 minute. -pacienta să se ridice singură din pat în decurs de o oră.
74
-pacienta. că-şi exprime diminuarea anxietăţii în decurs de o oră. -pacienta să înveţe să-şi gestioneze sănătatea în decurs de o zi.
COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Pe tot parcursul internării pacient s-a prezentat normal.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII Nu au existat moment dificile pe perioada internării. Ca pacientă să înveţe să-şi gestioneze sănătatea în decurs de o zi.
EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Bolnava se internează în data de 11.09.2012 pe secţia ginecologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Târgovişte cu următoarele simptome: sângerare abundenţă cu sânge roşu şi cheaguri, dureri pelvi-abdominale, stare generală uşor alterată, ameţeli.Pe baza tratametului administrat pacienta se externează pe data de 20.09.2012 cu toate nevoile satisfăcute
MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA: MIJLOC DE TRANSPORT:Maşină proprie
75
Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii Evaluare Eliminare vaginală inadecvata din cauza resturilor ovulare manifestată prin metroragie cu sânge roşu şi cheaguri.
11.09.2012 h=8 pacienta să nu mai sângereze în decurs de o oră.
Pregătesc psihic pacienta pentru chiuretajul uterin cu scop hemostatic. Explic pe scurt tehnica şi îi voi cere acordul. Pregătesc fizic pacienta în vederea chiuretajului: poziţionare pe masa ginecologică toaleta locală cu apa şi săpun testare la Xilina 1% Pregătesc trusa pentru chiuretaj. Urmăresc şi notă în foaia de observaţie scurgerile vaginale: cantitate, aspect, miros: Cantitate= moderată Aspect= sânge roşi sau cheaguri Miros= fără Urmăresc cu atenţie şi alte eventuale eliminări: vărsături, transpiraţii, tranzit intestinal:
11.09.2012 h=9 Pacienta şi-a redus sângerarea (după chiuretaj).
Circulaţie inadecvată din cauza bolii manifestată prin
11.09.2012 pacienta. să prezinte o
Asigur un microclimat favorabil: umiditate, căldura,
12.09.2012 Tegumente normal
76
puls= 80/min., TA= 100/60 mm Hg.
circulaţie adecvată în decurs de o zi.
luminozitate, camera aerisită. Poziţionez pacienta în poziţie uşor Trendelemburg. Monitorizez şi notez în foaia de observaţie P şi TA de 3х1 pe zi: h=8 TA=100/65; P=80 h=12 TA=110/70; P=79 h=18 TA=120/80; P=75 Învăţ pe pacientă. să practice o tehnică de relaxare (respiraţie abdominală 5-10 min./zi).
colorate, pacienta prezintă o circulaţie adecvată.
Diagnostic potenţial: greţuri, vărsături din cauza anesteziei şi a manevrei terapeutice
h=9 pacienta să-şi exprime diminuarea greţurilor în decurs de 30 minute.
Liniştesc pacienta din punct de vedere psihic şi nu o Părăsesc în timpul vărsăturilor. Învăţ pacienta să respire profund în timpul greţurilor. La nevoie dau pacientei lichide negazoase şi bucăţi de gheaţă. Protejez patul cu muşama şi aleza. La nevoie spăl fata pacientei
77
şi îi pun o compresă rece pe frunte. Las o tăviţă renală la îndemâna pacientei şi o golesc frecvent.
Refuz de a face activităţi fizice din cauza durerii.
11.09.2012 h=9 pacienta să se ridice singură din pat în decurs de o oră.
Permit pacientei să-şi exprime senzaţiile dureroase. Evaluez caracterele durerii post intervenţie. Informez pe pacienta că durerea se va diminua şi va dispărea în totalitate în decurs de o oră. Asigur pacientei un microclimat adecvat (linişte, căldura, lumină discretă). Instalez pacienta într-o poziţie antalgică (ghemuit în decubit lateral drept).
11.09.2012 h=10 Pacienta se deplasează singură.
Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza anxietăţii.
11.09.2012 h=9 pacienta. că-şi exprime diminuarea anxietăţii în decurs de o oră.
Explorez împreuna cu pacienta cauzele anxietăţii: manevra chirurgicală, „va fi următoarea sarcina normală?” Favorizez adaptarea pacientei la mediu necunoscut. Ofer informaţii clare asupra
11.09.2012 h=10 Pacienta comunica eficient cu echipa de îngrijire.
78
îngrijirilor viitoare. Descriu programul secţiei legat de investigaţie şi tratament. Ajut pacienta să-şi descopere anxietatea. Ajut pacienta să utilizeze mijloace de diminuare a anxietăţii: tehnici de relaxare.
Cunoştinţe insuficiente din cauza neaccesibilităţii la informaţie manifestată prin întrebări multiple despre boala să.
Ca pacientă să înveţe să-şi gestioneze sănătatea în decurs de o zi.
Identific ceea ce pacienta trebuie să înveţe: boala să (avort incomplet) chiuretajul uterin (descriere, consecinţe) măsuri de prevenire recomandări în convalescenţă comportament ulterior pentru obţinerea unei sarcini normale. Dau pacientei explicaţii simple fără detalii inutile: la indicaţia medicului, timp de 2 cicluri menstruale, va trebui să efectueze un tratament cu antibiotice şi antiinflamatorii, va trebui să respecte repaus fizic şi
12.09.2013 Pacienta poate să dea explicaţii despre boala să.
79
sexual timp de 3 săptămâni după chiuretaj, şi să evite o sarcină timp de 4 luni de la chiuretaj, depistarea unei viitoare sarcini cât mai precoce şi urmărirea acesteia împreuna cu ginecologul, evitarea îmbolnăvirilor ulterioare.
80
SPITALUL: JUDEŢEAN DE URGENŢĂ TÂRGOVIŞTE SECŢIA:GINECOLOGIE
DOSAR DE ÎNGRIJIRE
DATE DE IDENTIFICARE NUMELE:L PRENUME:A VÂRSTĂ:17 SEX:F DOMICILIU:Târgovişte LOCALITATEA: Târgovişte STRADA: Magrini, nr 32 JUDEŢUL:Dâmboiţa
DATE DESPRE SPITALIZARE 1.DATA INTERNĂRII: ANUL:2013 LUNĂ:01 ZIUA:16 ORĂ:06:40 2.DATA IEŞIRII: ANUL:2013 LUNĂ:01 ZIUA: 17 ORĂ:13:30 3.MOTIVELE INTERNĂRII:întreruperea sarcinii la cerere. 4.DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Avort la cerere luna ÎI
SITUAŢIA MATERIALĂ LA INTERNARE SITUAŢIA FAMILIALĂ:Necăsătorita NR. COPII:0 SITUAŢIA SOCIALĂ:Bună PROFESIA:elevă CONDIŢII DE LOCUIT:Bune
PERSOANE CU CARE SE IA LEGĂTURA NUME:L.O ADRESĂ: Târgovişte TELEFON: NUME:L.GH. ADRESĂ: Târgovişte TELEFON:
ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:-Nu prezintă PERSONALE:- FIZIOLOGICE:Menarha – la 11 ani, ciclul menstrual regulat la 28 de zile, durata 3-4 zile, flux sanguin moderat -PATOLOGICE FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ:Condiţii bune de viaţa
EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Bolnavă în vârstă de 17 de ani doreşte întreruperea ssarcinii.Pe data de 16.01.2013 se prezintă pe secţia de specialitate, unde se decide internarea în vederea urmării unui tratament de specialitate.
81
TEGUMENTE ŞI MUCOASE-palide ŢESUT CELULAR SUBCUTANAT-normal SISTEM LIMFOGANGLIONAR-nepalpabil SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR-integru SISTEMUL MUSCULAR-reprezentat slab APARATUL RESPIRATOR-torace normal conformat, simetric APARATUL CARDIO-VASCULAR- zgomote cardiace ritmice : T.A:90/50 mm/Hg, P=100 bătăi/min, R=17 resp/min APARATUL DIGESTIV- cavitate bucală,limbă,faringe normale, dentiţie bună APARATUL UROGENITAL-micţiuni fiziologice S.N.C. şi organe de simţ- orientat temporo spaţial
PRESCRIPŢII MEDICALE
TRATAMENT: ser fiziologic 500ml, Glucoza 5% 1000 ml, Viţ. C 5 ml f I, Viţ. B1 f I, Viţ. B12 f I Acid folic dg. 3х1/zi 6-14-22, Penicilina 2х1.000.000,algocalmin, extraveral EXAMINĂRI (examene de laborator) -recoltarea sângelui pentru examene de laborator: VSH, HB, HT, L, Că, Mg, UREE, GLICEMIE, CREATININĂ -recoltarea urinei -echografie abdominală REGIM
OBSERVARE INIŢIALĂ SITUAŢIA LA INTERNARE: ÎNĂLŢIME:1.54m GREUTATE:49 kg T.A.:110/70 mm/Hg PULS:85 puls/min TEMPERATURĂ:36˚C RESPIRAŢIE:21 resp/min VĂZ:bun AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Dependent: Alterarea respiraţiei din cauza anxietăţii manifestată prin tahipnee R= 21 r/min. 2.A MÂNCA: Dependent: Greţuri, vărsături din cauza anesteziei manifestate prin vărsături alimentare. 3.A ELIMINA: Dependent: Eliminare vaginală inadecvata din cauza chiuretajului uterin manifestată prin metroragii cu sânge roşu în cantitate redusă 4.A SE MIŞCA:Independent
82
5.A DORMI, A SE ODIHNI: Dependent: Insomnii din cauza anxietăţii manifestată prin somn agitat, întrerupt. 6.A SE ÎMBRĂCA, A SE DEZBRĂCA: Independent 7.A-ŞI MENŢINE TEMPERATURA ÎN LIMITE NORMALE: Independent 8.A FI CURAT, A-ŞI PROTEJA TEGUMENTELE: Independent 9.A EVITA PERICOLELE: Dependent: Frica din cauza manevrei chirurgicale programate manifestată prin frică de chiuretaj şi de reacţia mamei. 10.A COMUNICA: Dependent; Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza anxietăţii manifestată prin teama că mama să nu o va înţelege. 11.A-ŞI PRACTICA RELIGIA: Dependent: Sentiment de culpabilitate din cauza neadaptării la situaţie manifestat prin pierderea interesului pentru şcoală şi viitor. 12.A SE RECREEA: Independent 13.A FI UTIL: Independent 14.A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA: Dependent: Lipsa de cunoştinţe din cauza inaccesibilităţii la informaţie manifestată prin cunoştinţe insuficiente asupra bolii, a măsurilor de prevenire. ALERGIC LA:
ASPECTE PSIHOLOGICE 1.STAREA DE CONŞTIENŢĂ:Bună 2.COMPORTAMENT:Normal 3.MOD DE INTERNARE:SINGUR: 4.PARTICULARITĂŢI-
ASPECTE SOCIOLOGICE MOD DE VIAŢĂ: DE FAMILIE: MEDIUL (HABITAT): URBAN: OCUPAŢII, LOISIRURI:Este elevă PARTICULARITĂŢI:- PROBLEME SOCIALE: Nu are
INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFĂCUTE: A RESPIRA, A MÂNCA, A ELIMINA, A DORMI, A SE ODIHNI, A EVITA PERICOLELE, A COMUNICA, A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI MENŢINĂ SĂNĂTATEA
POSIBILITĂŢI DE ÎNGRIJIRE 1.VINDECARE:Vindecare 2.STABILIZARE, AMELIORARE: 3.AGRAVARE: 4.DECES:
83
OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
OBIECTIVE GLOBALE: OBIECTIVE SPECIFICE: -pacienta să accepte fără frică manevra chirurgicală în decurs de 2 ore. - pacienta să nu mai sângereze în decurs de o zi. -pacienta să-şi diminueze tahipneea în decurs de o oră. -pacienta să-şi reducă vărsăturile în decurs de 30 minute -pacienta să-şi exprime acceptul de a bea şi mânca în decurs de o zi. -pacienta să posede cunoştinţe legate de boala să într-o zi. -pacienta să-şi exprime dispariţia sentimentului de culpabilitate în decurs de 1 zi.
COMPORTAMENT AŞTEPTAT, ÎN CE INTERVAL Pe tot parcursul spitalizării pacienta s-a comportat normal
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZĂRII Nu au existat momente de criză pe perioada spitalizării
EPICRIZĂ, RECOMANDĂRI EXTERNARE Bolnava se internează în data de 16.01.2013 pe secţia ginecologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Târgovişte pentru întreruperea sarcinii.Pe baza tratametului administrat pacienta se externează pe data de 17.01.2013 cu toate nevoile satisfăcute
MOD DE EXTERNARE MOD DE EXTERNARE: CU FAMILIA: MIJLOC DE TRANSPORT:Maşină proprie
Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii autonome şi delegate
Evaluare
Frică din cauza manevrei chirurgicale programate manifestată prin frică de chiuretaj şi de reacţia mamei. Postchiuretaj uterin: Durere din cauza contracţiilor uterine manifestată prin exprimarea verbală a durerii.
16.01.2013 h=8 -pacienta să accepte fără frică manevra chirurgicală în decurs de 2 ore.
Identific împreuna cu pacienta natura, intensitatea şi cauzele fricii: manevra chirurgicală, reacţia mamei. Situez intervenţia într-un climat de înţelegere empatică. Asigur pacienta de prezenţa mea în preajma să. familiarizez pe pacientă cu etapele desfăşurării chiuretajului uterin, dau explicaţii scurte, asupra îngrijirilor programate. ajut pe pacientă. să-ţi caute o metodă adecvată pentru a-şi controla frică: relaxare, prezenţa mea, discuţii, obiecte semnificative.
16.01.2013 Pacienta accepta fără frică manevra chirurgicală.
Eliminare vaginală inadecvata din cauza chiuretajului uterin manifestată prin metroragii cu sânge roşu în cantitate redusă.
16.01.2013 - pacienta să nu mai sângereze în decurs de o zi.
Asigur liniştea şi repausul pacientei. Protejez patul cu muşama şi aleza. Aplic pansament absorbant şi îl schimb la nevoie. Observ pierderile de sânge:
17.01.2013 pacienta nu mai prezintă sângerare.
85
cantitate, aspect, eventuale resturi ovulare. Măsor şi supraveghez funcţiile vitale 2х1 pe zi. Sfătuiesc pe L.A. să-şi menţină o igienă riguroasă a organelor genitale pentru a evita infecţiile. Învăţ pacienta tehnici de relaxare. Administrez medicamentele recomandate de medic: sedative – Extraveral, calmante – Algocalmin
Alterarea respiraţiei din cauza anxietăţii manifestată prin tahipnee R= 21 r/min
16.01.2013 h=8 pacienta să-şi diminueze tahipneea în decurs de o oră.
Asigur pacientei un microclimat optim în sala de chiuretaj şi în salon (umiditate, căldura, luminozitate, aerisire). Urmăresc şi măsor respiraţiile pacientei. Explic pacientei să respire lent şi pe nas. Învăţ pacienta să-şi controleze respiraţia, să practice exerciţii respiratorii timp de 2 minute, la interval de 10 minute.
16.01.2013 h=9 Pacienta are o respiraţie de 18 r/min.
86
Supraveghez coloraţia pielii, mucoaselor, unghiilor, ritmul, frecvenţă şi calitatea respiraţiei. Dau pacientei explicaţii clare şi simple privind respiraţia şi în timpul intervenţiei.
Greţuri, vărsături din cauza anesteziei manifestate prin vărsături alimentare.
16.01.2013 h=8 pacienta să-şi reducă vărsăturile în decurs de 30 minute.
Liniştesc pacienta din punct de vedere psihic şi nu o părăsesc în timpul vărsăturilor. Aşez pacienta în D.L. în timpul vărsăturilor. Ajut pacientă. să-şi clătească gura după vărsături. Învăţ pacienta să respire profund în timpul greţurilor. La nevoie Dau pacientei lichide negazoase şi bucăţi de gheaţă. Protejez patul cu muşama şi aleza. La nevoie spăl fata pacientei şi îi voi pune o compresă rece pe frunte. Las o tăviţă renală la îndemâna pacientei şi o
16.01.2013 h=8,30 pacienta îşi exprima diminuarea senzaţiei de rău.
87
golesc frecvent. La indicaţia medicului administrez antiemetice (supozitoare Emetiral).
Refuz de a se alimenta, hidrata din cauza stării depresive manifestată prin faptul că nu vrea să mănânce.
16.01.2013 Ca pacientă să-şi exprime acceptul de a bea şi mânca în decurs de o zi.
Poziţionez pacienta într-o poziţie comodă pentru o alimentaţie pasivă. Protejez patul şi pacientă cu muşama şi aleza. Sfătuiesc pacienta să mănânce încet cu înghiţituri mici bine mestecate pentru a uşura efortul de digestie. Am grijă ca pacientă să primească regimul indicat de medic. Urmăresc şi notez în foaia de observaţie greutatea zilnic, întocmind curba ponderală.
17.01.2013 pacienta se alimentează, hidratează normal.
Insomnii din cauza anxietăţii manifestată prin somn agitat, întrerupt.
16.01.2013 pacienta să adoarmă fără treziri în decurs de o zi.
Învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii 10 minute înainte de culcare. Ofer pacientei o cană de lapte cald înainte de culcare, o baie caldă. Identific cu pacienta nivelul şi
17.01.2013 pacienta doarme odihnitor noaptea.
88
cauza anxietăţii. Sugerez pacientei să practice ritualuri ce pot induce somnul: citit, muzica. Cântat. Explic pacientei ca înainte de culcare alimentele consumate să nu fie greu digerabile şi nu în cantitate mare.
Comunicare ineficace la nivel afectiv din cauza anxietăţii manifestată prin teama că mama să nu o va înţelege
16.01.2002 h=8 pacients să-şi exprime diminuarea anxietăţii în decurs de o oră.
Explorez împreuna cu pacientacauza anxietăţii sale: îi este teamă că va fi izolată de prieteni, ca mama să nu o va înţelege. Răspund la toate întrebările pacientei pentru a favoriza adaptarea la mediul necunoscut. Identific împreuna cu pacientă. raportul dintre nivelul anxietăţii şi diferiţi factori declanşatori. Respect tăcerile şi plângerile pacientei, care-i permit să ia contact cu sentimentele sale. Explorez cu pacienta: metodele de soluţionare a problemei care cauzează
16.01.2013 h=9 pacienta comunica eficient cu echipa de îngrijire.
89
anxietate: o Asigur că acest chiuretaj este secret profesional şi ca mama să nu va afla dacă ea nu doreşte acest lucru. Exersez cu pacienta tehnici de relaxare a muşchilor pelvini, explicându-i că aceasta relaxare permite dilatarea mai facilă a colului uterin fără durere.
16.01.2013 pacienta. comunică eficient cu echipa de îngrijire.
16.01.2013 pacienta să-şi exprime dispariţia sentimentului de culpabilitate în decurs de 1 zi.
Încurajez pacienta să-şi exprime sentimentele în legătură cu problema să. Planific împreuna cu pacienta: activităţi care să-i dea sentimentul utilităţii. Pun în legătură cu persoane dorite, apropiate. Administrez la nevoie medicamentaţie antidepresivă la indicaţia medicului.
17.01.2013 Pacienta şi-a exprimat dispariţia sentimentului de culpabilitate.
Lipsa de cunoştinţe din cauza inaccesibilităţii la informaţie manifestată prin cunoştinţe insuficiente asupra bolii, a măsurilor de prevenire.
16.01.2013 h=8 pacienta să posede cunoştinţe legate de boala să într-o zi.
Identific ceea ce pacienta trebuie să înveţe: boala să (Ab la cerere), chiuretaj uterin (descriere şi consecinţe), măsuri de prevenire,
16.01.2013 h=9 Pacienta poate să dea informaţii despre boala să.
90
recomandări în covalescenta. Evaluez ceea ce ştie despre aceste subiecte (poseda noţiuni sumare). Prezint pacientei posibilităţile de contracepţie utilizate la noi în ţară (sterilet, pilulă, prezervativ, abstinenţă, metoda calendarului, metode chirurgicale). Descriu toate aceste metode enumerând avantajele şi dezavantajele utilizării acestora, precum şi procentul lor de eficacitate. Ajut pacienta să-şi aleagă un mijloc de contracepţie. Verific cum a recepţionat pacienta informaţia prin întrebări simple.
91
Tehnici efectuate
Injecţia intravenoasă
Definiţie:reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă cu ajutorul unui ac.
Scop: - explorator
recolatrea sângelui pentru examnene de laborator :
biochimice,
hematologice,
serologice
bacteriologice
- terapeutic:
administrarea unor medicamente sub forma injecţiei şi perfuziei intravenoase
recolatrea sângelui în vederea transfuzării sale
execuatrea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui
- Locul injecţiei:
venele de plica cotului,unde se formează “M”venos prin anastomozarea lor
venele antebraţului
venele de pe fata dorsal a mâinii
venele subclaviculare
venele femurale
venele maleorale interne
venele jugulare şi epicraniene(mai ales la sugar şi copilul mic)
- Pregătirea injecţiei:
materiale:de protecţie
perna elestica pentru sprijinirea braţului,muşama ,aleza
tampon de vata îmbibat în alcool medicinal
-instrumentar şi material sterile:
- ace şi seringi de diferite mărimi în funcţie de scopul injecţiei
92
- garou
pacientul: - pregătirea psihica-se informează pacientul asupra scopului puncţiei
- pregătirea fizica-se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă
- se aşează braţul pe perniţa şi muşama în abducţie şi extensie totală
- se dezinfectează tegumentele
- se aplică garoul la o distant de 7-8 cm deasupra locului
injecţiei, strângându-l astfel încât să oprească
circulaţia venoasă fără a comprima artera
- se recomandă pacientului să strângă pumnul,venele devenind astfel
turgescente.
- Execuţia injecţiei:
îmbrac mănuşile sterile şi mă aşez vizavi de pacient
fixez vena cu policele mâinii stângi,la 4-5 cm sub locul injecţiei,exercitând o
uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor vecine
se fixează seringă,gradaţiile fiind în sus,acul ataşat cu bizoul în sus ,în
mânadreaptă,între policele şi restul degetelor
se pătrunde cu acul traversând,în ordine,tegumentul-in directive oblică,apoi
peretele venos-invingandu-se o rezistenţă elastic ,până când acul înaintează în
gol
se schimba direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei
se controlează pătrunderea acului în vena prin aspiraţie cu seringa
se îndepărtează stază venoasă după executarea tehnicii prin desfacerea garoului
şi a pumnului
se aplică tamponul îmbibat în alcool medicinal la locul de pătrundere a acului
şi se retrage brusc acul
se comprimă locul injecţiei 1-3 min,braţul fiind în poziţie vertical
- Îngrijirea ulterioară a pacientului:
se face toaleta locală a tegumentului
se schimba lenjeria dacă este murdară
se asigura o poziţie comodă în pat
93
se supraveghează pacientul
- Accidente:
hematom -se retrage acul şi se comprimă locul puncţiei 1-3 min
străpungerea venei-se retrage acul în lumenul venei
ameţeli, paloare, lipotimie-se întrerupe injecţia,pacientul se aşează în decubit
dorsal fără perna,se anunţă medical.
94
INJECŢIA INTRAMUSCULARĂ
Injecţia musculară introduce substanţa medicamentoasă adnac în ţesutul
muscular. Această cale de administrare permite o acţiune rapidă prin absorbţia în
circulaţia sistemica. Administrarea intramusculară este aleasa atunci când
pacientul nu poate înghiţi medicaţie orală, când este prea iritantă gastric.
Deoarece ţesutul muscular are mai puţini senzori nervoşi permite administrarea
de substanţe iritante.
Locul de injectare trebuie ales cu multă grijă, se va face şi în funcţie de constituţia
fizică a pacientului. Se evita zonele cu edeme, iritaţii, semne din naştere,
echimoze. Injecţiile intramusculare sunt contraindicate pacienţilor care prezintă
tulburări ale mecanismelor de coagulare, după terapii antitrombotice, în timpul
unui infarct miocardic.
Injecţia intramusculară se efectuează prin tehnica sterilă.
Materiale necesare:
o medicaţia prescrisă de medic comparată cu cea ridicată de la farmacie
o seruri pentru dizolvat
o seringa
o ac
o mănuşi
o comprese
o păduri alcoolizate
Medicaţia prescrisă trebuie să fie sterilă. Seringa şi acul trebuie alese adecvat (
pentru injecţia intramusculara acul trebuie să fie mai lung , în funcţie de ţesutul
adipos al pacientului, de locul ales pentru injecţie, şi cu un calibru potrivit pentru
vâscozitatea substanţei de injectat).
95
Pregătirea echipamentului:
o se verifică medicaţia prescrisă că data de expirare, coloraţie , aspect
o se testează pacientul să nu fie alergic , în special înaintea administrării
primei doze
o dacă medicaţia este în fiolă, aceasta se dezinfectează, se sparge şi se trage
doza indicată, scoţând aerul din seringă. Apoi se schimbă acul cu unul
potrivit pentru injectare intramusculară
o dacă medicamentul este în flacon sub formă de pudră, se dezinfectează
capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicată, se
scoate aerul şi se schimbă acul cu cel pentru injecţia intramusculară
o tehnica de extragere a substanţei dintr-un flacon este următoarea: se
dezinfectează capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer,
trăgând de piston, aceea cantitate echivalentă cu doză care trebuie extrasă
din flacon, se ataşează apoi la acul din flacon şi se introduce aerul, se
întoarce flaconul şi seringa se va umple singură cu cantitatea necesară
o alegerea locului de injectare în injecţia intramusculară trebuie făcută cu
grijă. Acest loc poate fi muşchiul deltoid ( se poate localiza foarte uşor pe
părea laterală a bratuli, în linie cu axila), muşchiul dorsogluteal ( poate fi
uşor localizat împărţind imaginar fesa cu ajutorul unei cruci, rezultând
patru cadrane.Cadranul superior şi exterior este muşchiul căutat), muşchiul
ventrogluteal( poate fi localizat prin linia imaginară ce trece prin
extremitatea superioară a şanţului interfesier) şi muşchiul de pe fata antero-
externa a coapsei( vastus lateralis).
Administrarea:
se confirma identitatea pacientului
se explica procedura pacientului
96
se asigura intimitate
se spală mâinile, se pun mănuşile
se va avea în vedere să se rotească locul de injectare dacă pacientul a
mai făcut recent injecţii intramusculare
la adulţi deltoidul se foloseşte pentru injectare de cantităţi mici, locul
de administrare uzula fiind fata superoexterna a fesei, iar la copil fata
antero laterală a coapsei
se poziţionează pacientul şi se descoperă zona aleasă pentru injectare
se stimulează zona de injectare prin tapotări uşoare
se şterge cu un pad alcoolizat prin mişcări circulare
se lasa pielea să se usuce
se fixează şi se întinde pielea cu ajutorul mâinii nedominante
se poziţionează seringă cu acul la 90 de grade, se atenţionează
pacientul că urmează să simtă o înţepătură, se recomandă să nu îşi
încordeze muşchiul
se introduce printr-o singură mişcare, repede , acul prin piele , ţesut
subcutanat, până în muşchi
se susţine seringa seringă cu cealaltă mână, se aspira pentru a
verifica dacă nu vine sânge. Dacă apare sânge, se va retrage acul şi
se va relua tehnică
dacă la aspirare nu apare sânge, se va injecta substanţa lent pentru a
permite muşchiului să se destindă şi să absoarga gradat medicaţia
după injectare se retrage acul ptrintr-o singură mişcare, bruscă, sub
acelaşi unghi sub care a fost introdus
se acoperă locul puncţionării cu un pad alcoolizat şi se masează uşor
97
pentru a ajuta distribuirea medicamentului ( masajul nu se va efectua
atunci când este contraindicat, cum ar fi la administrarea de fier)
se îndepărtează padul cu alcool şi se inspectează locul puncţionării
pentru a observa eventualele sângerări sau reacţii locale
dacă sângerarea continua se va aplica compresie locală sau gheaţă în
caz de echimoze
se va reveni şi inspectă locul injecţiei la 10 minute şi la 30 de minute
de ora administrării
nu se va recapa acul
se vor arunca materialele folosite în recipientele specfice de
colectare
Consideraţii speciale:
la pacienţii care au tratament îndelungat intramuscular se va ţine o
evidentă clară a zonelor de injectare pentru a le roti
la pacienţii anxioasi se poate ţine gheaţă câteva secunde pe zona de
injectare înainte de adminstrare, pentru a anestezia întrucâtva locul
se încurajează pacientul întotdeauna să relaxeze muşchiul pentru că
injectarea într-un muşchi încordat este dureroasă
injecţia intramusculară poate distruge celule musculare determinând
astfel creşteri ale nivelului CK ( creatinkinaza) care pot duce la o
confuzie, deoarece aceeaşi creştere poate indică un infarct
miocardic. Pentru a diferenţia cauzele, trebuie cerută analiza
celulelor musculare specifice inimii ( CK-MB) şi a
lactodehidrogenazei. La pacienţii care necesită o monitorizare atentă
a CK şi CK-MB se va schimba modul de adminstrare
medicamentoasa din intramuscular în intravenos, tocmai pentru a
98
evita confuziile precizate mai sus
Complicaţii:
injectarea accidentală de substanţe iritative în ţesutul subcutanat
datorită alegerii unui ac inadecvat sau unei tehnici greşite de
administrare. Aceasta poate determina apariti aunui abces
dacă locul de injectare nu se roteşte ci se fac injecţii repetate în
acelaşi loc, aceasta poate conduce la o slabă absorbţie a
medicamentului şi , implicit, la scăderea eficienţei acestuia
99
SPĂLĂTURA VAGINALĂ
Obiectivele procedurii
- Curăţirea regiunii de secreţii
- Îndepărtarea mirosului
- Prevenirea iritaţiei şi escoriaţiei
- Prevenirea infecţiei
- Promovarea confortului
Pregătirea materialelor
- canula vaginală cu duza perforată (pentru reducerea presiunii
lichidului)
- Soluţie la temperatura corpului (cantitatea şi tipul recomandate de
medici)
- Irigator curat
- Pensă
- Gel pentru lubrifiere
- Tub de cauciuc cu pensă sau tub din material plastic cu clemă
- Tampoane de vată
- Stativ pentru suspendarea irigatorului
- Aleza, muşama
- Pled
- Mănuşi sterile
Pregătirea pacientului
Psihică:
- Instruiţi pacienta şi explicaţi procedura şi motivele pentru care s-a
recomandat
100
- Instruiţi pacienta să stea liniştită şi relaxată pentru a evita
eventualele senzaţii neplăcute
- Obţineţi consimţământul pacientului
Fizică:
- Asiguraţi intimitatea
- Instruiţi pacienta să-şi golească vezica
- Asiguraţi poziţia corectă (ginecologică)
Efectuarea procedurii
- Asamblaţi echipamentul şi verificaţi temperatura lichidului
- Verificaţi recomandarea medicală
- Explicaţi desfăşurarea procedurii
- Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica
- Aşezaţi pacienta pe masă (de preferat ginecologică)
- Înveliţi pacientă cu un pled şi aşezaţi muşamaua şi aleza sub
pacientă
- Spălaţi mâinile
- Clampaţi tubul şi puneţi în irigator soluţia la temperatura corpului
- Declampaţi tubul, evacuaţi aerul şi reclampati
- Îmbrăcaţi mănuşi sterile
- Spălaţi perineul cu tampoane de vată umezite cu apă caldă
- Începeţi curăţirea dinspre partea anterioară spre spate, folosind
tamponul o singură dată
- Lubrifiaţi canula cu gel sau vaselină
- Agăţaţi punga/irigatorul în stativ la o înălţime de 50-70 cm de la
simfiza pubiană
101
- Îndepărtaţi cu o mână labiile iar cu cealaltă introduceţi canula în
vagin, înclinând-o spre fata apoi spre spatele pacientei; introduceţi
aproximativ 8-10 cm (la 10-11 cm se atinge fundul de sac vaginal)
- Îndepărtaţi pensă şi permiteţi soluţiei să curgă sub forţa gravitaţiei;
rotiţi cu blândeţe canula în timpul irigaţiei;
- Clampaţi tubul înainte de terminarea lichidului şi îndepărtaţi canula
cu blândeţe
- Permiteţi pacientei să stea pe masă câteva minute pentru a elimina
lichidul în totalitate
- Spălaţi regiunea vulvara cu apă şi săpun şi uscaţi bine cu un prosop
- Examinaţi aria perineală
- Examinaţi aspectul lichidului; dacă lichidul conţine mucus, puroi
său sânge prezentaţi medicului
- Îndepărtaţi mănuşile
Îngrijirea pacientei
- Conduceţi pacientă la pat şi asezzati-o într-o poziţie confortabilă
- Verificaţi dacă pacienta are dureri
- Instruiţi pacienta cum să-şi facă singura spălătura dacă este nevoie
Reorganizarea locului de muncă
- Dezasamblaţi materialele
- Spălaţi materialele folosite şi aşezaţi-le în dulap
- Spălaţi mâinile
Notarea procedurii
Notaţi:
- Dată, oră, soluţia folosită, numele persoanei care a efectuat irigaţia
102
- Orice observaţie legată de starea pacientei sau aspectul local:
durere, iritaţie, scurgeri
- Dacă pacienta a înţeles informaţiile
Evaluarea eficacităţii procedurii
Rezultate aşteptate/ dorite:
- Spălătura s-a desfăşurat fără incidente, pacienta se simte bine
- Pacienta este cooperantă şi demonstrează înţelegerea informaţiilor
primite
- Pacienta este capabilă să-şi efectueze spălătura
Rezultatele nedorite/ ce faceţi:
- Pacienta acuza senzaţii neplăcute, durere
- Verificaţi temperatura soluţiei, presiunea şi viteza de scurgere
- Verificaţi dacă pacienta şi-a golit vezica
- Scădeţi presiunea prin coborârea irigatorului sub 50 cm
103
Bibliografie
1. Borundel Corneliu - Manual de medicină internă pentru cadre medii – Ed.
ALL, Bucureşti 1995
2 Titircă Lucreţia - Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii
medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2003
3 Titircă Lucreţia - Urgenţele medico-chirurgicale. Sinteze, Ed. Medicală,
Bucureşti 1998
4 Titirca Lucreţia -Explorari functionale si ingrijiri speciale acordate
bolnavului,Breviar Ed.Viata Medicala Romaneasca.Bucuresti 2008
5 Vasile Inca – Avortul, complicatii majore