HHEMORAGIILE DIN EMORAGIILE DIN TIMPUL SARCINIITIMPUL SARCINII

DefiniţieÎntreruperea evoluţiei sarcinii în primele 180

zile, în primele şase luni de sarcină (înainte de 28 săptămâni de gestaţie) sau expulzia unui făt sub 1.000 g şi sub 35 cm lungime

AVORTULAVORTUL

FrecvenţaVariază în limite foarte mariMajoritatea autorilor susţin că 1/3 din sarcini

sunt avortate

AVORTULAVORTUL

ClasificareAvortul spontan care survine datorită

unor factori patologici, motiv pentru care este considerat boala; în cadrul avortului spontan se disting

avortul izolat, accidental care apare izolat în succesiunea unor sarcini normaleavortul repetat, definit ca acea stare patologică în care se succede întreruperea spontană a 2-3 sau mai multe sarcini

În cadrul avortului repetat avem:avortul prin repetiţie, situaţie în care între avorturile spontane se intercalează sarcini duse la termenavortul habitual în care avorturile spontane se succed fără intercalare de sarcini normale (infertilitate prin avorturi habituale)

Avortul provocat (indus) produs în urma unei intervenţii voluntare de întrerupere a sarcinii; aceasta poate fi: medical (terapeutic şi la cerere) şi delictual:

avortul terapeutic, avort provocat pentru motive medicale în scopul prevenirii unor accidente grave materne determinate de o afecţiune care s-ar agrava sub influenţa sarcinii sau pentru a evita naşterea unui făt recunoscut ca purtător al unei tare genetice, ereditare sau congenitaleavortul la cerere se efectuează până la 14 săptămâni de sarcină, în condiţii de spitalizareavortul delictual (criminal) provocat prin manevre empirice, cu consecinţe grave pentru femeie

DefiniţieAvortul spontan este definit ca expulzia

involuntară a produsului de concepţie neajuns la epoca viabilităţii

FrecvenţaSe estimează la aproximativ 10% din sarcini,

dublându-se după vârsta de 40 ani

AVORTUL SPONTANAVORTUL SPONTAN

AVORTUL SPONTANAVORTUL SPONTAN

EtiopatogenieFactorii etiopatogenici care stau la baza

producerii avortului, pot fi clasificaţi astfel:Factori materni, cel mai frecvent implicaţi:

factori locali (genitali)factori generali

Factori de organism paternFactori ţinând de ou (embrion - făt, anexe)Factori de mediu extern

Factorii locali sunt:uterinianexiali şi de vecinătate

Stările patologice ale uterului care reprezintă frecvent cauze de avort spontan repetat sunt:

Patologia endometrului exprimată prin:inflamaţiile cronice nespecifice sau specifice (endometrită TBC)leziunile distrofice ale endometrului: hiperplazia glandulo-chistică, hiperplazia deciduiformă, atrofia endometrială, metroza de receptivitate, situaţii în care evoluţia sarcinii este perturbată prin împiedicarea procesului normal de nidaţie şi placentaţie

FFACTORI DE ORIGINE MATERNĂACTORI DE ORIGINE MATERNĂ

Patologia miometrului:malformaţiile uterine (uterul unicorn, bicorn, septat), hipoplazia uterină, ocazionează avortul spontan prin incapacitatea de adaptare a peretelui uterin la distensia produsă de sarcinătumorile uterine: fibromul uterin, endometrioza, cancerul uterin pot determina întreruperea sarcinii prin întreţinerea unei endometrite cronice, prin hemoragiile ocazionate, prin incitarea de contracţii uterine expulzivE

Incontinenţa cervico-istmică (insuficienţa orificiului intern al colului) congenitală sau dobândită poate să determine boala abortivă datorită lipsei de contenţie a oului de către colul şi istmul uterin

Deschiderea precoce a colului uterin determină alterarea membranelor, ruperea lor şi expulzia consecutivă a oului

Tulburări de statică uterină: deviaţiile uterine, prolapsul sunt o cauză de avort prin condiţiile conexe: hipoplazie uterină, congestie pelvină cronică, aderenţe postinflamatorii

Tumorile sau inflamaţiile anexiale sau de vecinătate, aderenţele pelvine pot duce la avort prin mecanism reflex sau mecanic

FACTORI LOCALI ANEXIALI ŞI DE FACTORI LOCALI ANEXIALI ŞI DE VECINĂTATEVECINĂTATE

Infecţii materne acute sau cronice, aparente sau inaparente clinic pot constitui factorul etiologic al unui număr însemnat de avorturi spontane

Infecţiile virale (rubeola, rujeola, varicela, parotidita epidemică, boala incluziilor citomegalice) pot determina avortul prin infecţia oului sau embriopatie prin interferarea organogenezei

Infecţiile microbiene declanşează avort în special ca urmare a febrei, prezenţei toxinelor

FACTORI GENERALI MATERNIFACTORI GENERALI MATERNI

Dintre infecţiile cronice luesul a fost considerat drept cea mai puternică infecţie abortogenă

Luesul este cauză de avort tardiv, întreruperea sarcinii fiind consecinţa leziunilor anexelor fetale (localizare placentară cu lezarea vaselor) şi afectării fătului

Infestaţiile cu protozoare (toxoplasmoza) determină avort prin afectarea gravă a organogenezei secundar parazitemiei materne

Infecţiile de focar (carii, granuloame dentare, apendicita, pielonefrita cronică) uneori necunoscute pot cauza avorturi spontane

Stările patologice organice cronice:Cardiopatiile (în special cele decompensate), nefrita cronică, hepatopatiile cronice, diabetul zaharat reprezintă cauze de avort spontan

Perturbarea echilibrului endocrin de sarcină (avortul endocrin)

Deficienţele hormonale care pot duce la avort, pot aparţine corpului galben ovarian, placentei, tiroideiUn exces de secreţie androgenică la nivelul CRS poate produce avortul prin hiperandrogenie

Intoxicaţii (alcoolism, tabagism, stupefiante)Boli cronice (tbc, lues, malarie)SenescenţăSurmenaj fizic, intelectualTare genetice de origine paternă, factori care duc

la scăderea valorii biologice a produsului de concepţie

FFACTORI DE ORIGINE PATERNĂACTORI DE ORIGINE PATERNĂ

Toate stările patologice ale oului (făt sau anexe): afecţiuni acute, malformaţii, moartea produsului de concepţie, procesele patologice placentare (mola hidatiformă), hidramniosul, oligoamniosul, stările patologice ale cordonului pot fi factori de avort spontan

Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii cromozomiale de număr (în plus sau în minus)care pe cale enzimatică perturbă embriogeneza şi duc la moartea oului

Noţiunea de avort genetic se bazează pe constatarea unui mare număr de alteraţii genetice in ouăle avortate în primele luni de sarcină

FFACTORI ŢINÂND DE OUACTORI ŢINÂND DE OU(embrion - făt, anexe)(embrion - făt, anexe)

Avortul genetic (35-40%) este mai frecvent la femeia în vârstă, din punct de vedere clinic este un avort precoce, până la 8 - 10 săptămâni de sarcină şi până în prezent nu are tratament

Alteraţiile cromozomiale mai frecvente sunt: trisomia, monosomia, diploidia, mozaicul, tetraploidia

Incompatibilitatea sanguină feto-maternă în sistemul Rh reprezintă o cauză de avort spontan

Carenţele alimentare şi vitaminice (deficitul proteic, carenţa vitaminelor A, E, K, C, acidului folic)cresc numărul de avorturi datorită unei nutriţii deficitare a produsului de concepţie şi adaptării defectuoase a organismului matern la solicitările impuse de sarcină

Intoxicaţii exogene profesionale: plumb, arsen, mercur, cloroform, expunere la radiaţii X, precum şi intoxicaţiile cronice cum ar fi: alcoolismul, tabagismul, stupefiantele influenţează nefavorabil evoluţia sarcinii

FACTORI DE MEDIU EXTERNFACTORI DE MEDIU EXTERN

Traumatismele fizice şi psihice pot determina avort ca urmare a declanşării unei hipercontractilităţi uterine

Intervenţiile chirurgicale pot duce la avort prin afectarea schimburilor circulatorii materno-fetale atunci când se execută manevre neadecvate asupra organelor pelvine, însoţite de sângerare, stază vasculară, hipoxie

FACTORI DE MEDIU EXTERNFACTORI DE MEDIU EXTERN

CLINICA ACLINICA AVORTULVORTULUIUI SPONTAN SPONTAN

De la starea în care produsul de concepţie se găseşte în uter şi până când acesta este expulzat, avortul trece prin faze ce reprezintă etape progresive de efectuare a lui: ameninţarea de avort sau avortul iminent, avortul în curs de efectuare, avortul incomplet efectuat

Anatomo-clinic, avortul se prezintă sub formă de:

avort precoce, în luna I-II, situaţie în care colul se deschide şi oul se elimină în totalitate (in toto) într-un singur timpavortul embrionar în luna III, când embrionul este complet format, caz în care avortul se execută frecvent în doi timpiavortul fetal în luna V-VI, când sunt prezente mişcări fetale percepute de gravidă; este un avort în doi timpi, “naştere în miniatură“ expulzându-se întâi fătul, apoi anexele

Principalele simptome ale avortului sunt: hemoragia, durerea, modificările colului uterin care se deosebesc în raport cu fazele de evoluţie ale avortului

Ameninţarea de avort sau avortul iminent se manifestă cu mici metroragii, scurgeri serosanguinolente sau sanguinolente, continue sau intermitente, indolore sau vag dureroase

Uterul este mărit de volum corespunzător perioadei de amenoree, colul uterin este nemodificat

În caz de ou mort, dispar semnele vegetative de sarcină, iar volumul uterului stagnează, apoi scade

Avortul în curs de efectuare (avortul propriu-zis sau perioada de stare) se caracterizează prin dureri care se accentuează progresiv şi au caracter colicativ

Metroragia devine importantă cu sânge roşu şi cheaguri, colul este deschis şi prin el se pot vedea sau simţi componente ale oului (segmente fetale, placentă, membrane, cordon)

Avortul incomplet efectuat se caracterizează prin continuarea metroragiei

Uterul este contractat şi nu mai corespunde vârstei sarcinii, fiind mai mic, colul este deschis şi prin el se văd sau se simt resturi placentare

Avortul complet efectuat se referă la avortul efectuat într-un singur timp

Avortul reţinut (sarcina oprită în evoluţie)Avortul complicat prin hemoragie şi infecţie

Afecţiuni care prezintă alături de semne de sarcină, dureri şi metroragii:

Sarcina ectopică (forma pseudoabortivă)Mola hidatiformă

Hemoragii genitale în afara sarcinei, de origine:Uterină: fibrom uterin, adenocarcinom, polipi, hematometrie, endometrită hemoragicăOvariană: hiperplazie glandulo-chistică a endometruluiCongestivă pelvină: anexită, apendicită, deviaţii uterine, constipaţieGenerală: cardiopatii, diateze hemoragice, afecţiuni hepatice

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALDIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Sub tratament, fenomenele care caracterizează faza de ameninţare de avort se pot amenda

Avortul incomplet efectuat poate fi urmat de complicaţii:ImediateInfecţiaHemoragii severe

Precoce - retenţie de resturi embrionare - placentare determinând hemoragii şi infecţii

TardiveHemoragiiInflamaţii cronicePolipi placentariSinechii uterineTulburări menstrualeSterilitateCorioepiteliom (excepţional)

EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTICEVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC

Pentru sănătatea femeii, prognosticul este în general bun

Avortul spontan nu dă complicaţiile şi sechelele avortului provocat

Prognosticul infertilităţii depinde de cauza avortului, de posibilitatea de a stabili cauza reală şi tratamentul adecvat

Pentru factori locali (genitali) materni:Tratamentul antibiotic, antiinflamtor în leziunile inflamatorii nespecifice şi specifice ale endometrului, anexelorTratamentul hormonal adecvat în leziunile distrofice ale endometruluiEstrogenoterapia, eventual inducerea stării de pseudogestaţie în caz de hipoplazie uterinăChiuretajul uterin, tratamentul medicamentos hormonal, tratamentul chirurgical pentru rezolvarea tumorilor uterineTratamentul chirurgical este esenţial în rezolvarea malformaţiilor uterine, tulburărilor de statică uterină, tumorilor juxta-uterine, insuficienţei orificiului cervical intern

TRATAMENTUL PROFILACTICTRATAMENTUL PROFILACTIC

Pentru factorii generali materni:Tratamentul luesului, toxoplasmozeiTratamentul stărilor patologice organice cronice: cardiopatii decompensate, nefrita cronică, anemii, hepatopatiile cronice, hipertensiune arterială, diabet zaharatCorectarea dezechilibrelor endocrine hipofizare, ovariene, tiroidiene, suprarenale

Pentru factori exogeni:Alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ cu aport suficient de proteine, vitamine (A, B, E, C , K, acid folic) şi mineraleSchimbarea locului de muncă pentru evitarea intoxicaţiilor exogene

Ameninţarea de avort reprezintă o formă reversibilă în care sarcina poate fi păstrată prin:

Măsuri igieno-dietetice: spitalizare, repaos la pat, linişte psiho-fizică, alimentaţie raţionalăTratament medicamentos incluzând:Sedative nervoase: diazepam, clorpromazinAntispastice: papaverina, scobutil, lizadonAcid folic (trofic placentar)Hormono-terapie bazată pe preparatele de progesteron şi progestative de sinteză, gonadotrofine corionice, estrogeni

TRATAMENTUL CURATIVTRATAMENTUL CURATIV

Menţionăm dintre substanţele derivate de progesteron utilizate în tratamentul ameninţării de avort:

Progesteronul injectabil preparat natural (D4 pregnandiol) fiole de 10mg şi 25mg, se administrează 100-250 mg/săptămână timp de 15-30 zile sau mai multProgesteronul natural (cetrogeston) se poate administra per oral sau vaginalProgesteronul injectabil cu efect retard caproat de 17a hidroxiprogesteron) fiole de 125 mg cu administrare de 250mg/săptămânăGravibinon fiole (250mg progesteron şi 5mg valerat de estradiol), se administrează 250mg/săptămânăAlilestrenol (gestanon, turinal) comprimate de 5mg, cu administrare de 10-20mg/zi timp de 20-30 zile sau mai multBeta mimetice

În cazul iminenţei de avort, când fenomenele nu cedează după 4-5 zile de tratament corect, se indică golirea cavităţii uterine

Avortul în evoluţie şi cel incomplet efectuat sunt forme ireversibile care vor beneficia de evacuarea conţinutului uterin prin aspiraţie sau chiuretaj uterin

Chiuretajul uterin se efectuează în condiţii de spitalizare asociat când este nevoie cu antibioterapie, remontarea stării generale a femeii (transfuzii de sânge, plasmă, soluţii glucozate)

Avortul provocat medical (terapeutic şi la cerere)

Avortul terapeutic este avortul provocat (indus) pentru motive medicale în scopul prevenirii unor accidente grave materne sau pentru a evita naşterea unui copil malformat

Această categorie include şi avortul efectuat la cererea femeii

Avortul medical se efectuează în condiţii de securitate medicală şi chirurgicală

AVORTUL PROVOCATAVORTUL PROVOCAT

Executarea avortului se realizează prin trei metode:Evacuarea directă prin aspiraţie sau chiuretaj uterinEvacuarea produsului de concepţie sau expulzia lui

determinată de contracţiile uterine declanşate prin metode medicale diverse (în funcţie de vârsta de gestaţie):

Administrarea de substanţe medicamentoase (RU 486, ocitocină, prostaglandine, metotrexat)RU 486 mifepristonul este un antiprogesteronic (steroid antagonist al progesteronului) care este utilizat pentru întreruperea sarcinilor miciPentru sarcinile mai mari se folosesc perfuzii cu hormon ocitocic sau se utilizează prostaglandine (PGE2, PGF2) în perfuzii intravenoase, intra sau extraamniotic, sub formă de ovule vaginale

AVORTUL PROVOCAT MEDICALAVORTUL PROVOCAT MEDICAL(terapeutic şi la cerere)(terapeutic şi la cerere)

Crearea unui hidramnios artificial (ser clorurat hiperton, ser glucozat, uree injectate intraamniotic)

Evacuarea conţinutului uterin prin histerotomie (mică cezariană)

În alegerea metodei de evacuare a produsului de concepţie se ţine seama de afecţiunea care a indicat întreruperea sarcinii, starea femeii, condiţiile anatomice locale, vârsta sarcinii

avortul provocat delictual produce moartea fătului în uter, decolarea oului sau contracţii uterine expulzive, prin diferite mijloace abortive

Mijloacele abortive şi complicaţiile lor sunt foarte variate:Mijloace abortive însoţite de infecţii masive cu germeni anaerobi gram pozitivi, sporulaţi şi toxicogeni (clostridium perfringens) prin introducerea în canalul cervical a tijelor de muşcată, leandru, infectate determinând şi hemoliză (metode uscate)Manevre abortive constând în introducerea de substanţe intrauterin (alcool, tinctură de iod, apă cu săpun) care determină modificări locale grave, de tip gangrenă uterină (metode umede)Ingestia unor substanţe presupuse a avea acţiuni ocitocice (decocturi de plante) determină un sindrom toxic general, manifestat prin icter caracteristic

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Consecinţele grave ale manevrelor abortive sunt legate de:

Importanţa hemoragieiAportul de germeni din exterior, antrenând o infecţie cu difuziune rapidă, care delimitează noţiunea de avort complicat prin infecţie (avort septic)Părţile leziunii traumatice (perforaţii uterine, leziuni viscerale)

În avortul septic agresiunea microbiană poate depăşi barierele locale de apărare antiinfecţioasă şi infecţia se poate generaliza

În funcţie de extinderea loco-regională a procesului infecţios, Burnett împarte avortul complicat prin infecţie în trei stadii:

stadiul l în care procesul infecţios este limitat la conţinutul uterului şi endometrustadiul II - procesul infecţios depăşeşte bariera endometrului şi difuzează la uter, anexe, parametre, ligamente largistadiul III - procesul infecţios se extinde la mica excavaţie pelviană sau la întreaga cavitate peritoneală (pelviperitonita sau peritonita generalizată) sau se generalizează: septicemie sau septicopioemie

Complicaţii comune avorturilor provocate:

HemoragiaInfecţia

Accidente proprii manevrelor abortive:Moartea subităEmbolia gazoasăInfarctul uterinPerforaţie uterină şi leziuni visceraleTetanosulIntoxicaţiile

COMPLICAŢIILE AVORTULUI PROVOCATCOMPLICAŢIILE AVORTULUI PROVOCAT

Complicaţii generale sistemice:Coagularea intravasculară diseminată (CID)HemolizaInsuficienţa hepatorenalăŞocul toxicosepticPlămânul de şoc

Aceste complicaţii grave necesită o terapie intensivă cu obligativitatea colaborării ginecologului cu medicii de terapie intensivă - specialiştii A.T.I.