Nr. inregistrare solicitant/data: CERERE 1. SOLICITANT Denumire persoan juridic: .................. .............. Persoana de contact: (numele i prenumele, funcia) ........ .... Adresa complet persoan juridic: . Adresa complet subdiviziuni care desfoar activitatea supus autorizrii (dac este cazul) ............................. Adresa complet dispecerat intervenie1) (dac este cazul) .......................... ............

Nr. inregistrare ISCIR/data:

CUI....... J...................................................................... IBAN............................................................... Banca............................................................. Tel................................................................. Fax.... E-mail............................................................ Telefon........................................................... Fax:.................... E-mail:....................... Telefon........................................................... Fax:.................... E-mail:....................... Telefon........................................................... Fax:.................... E-mail:.......................

1) Se completeaz numai in cazul solicitrii autorizrii pentru activitile menionate in anexa 3 lit. b).

2. DOMENIU DE ACTIVITATEc o d..............................................................C A EN): . . .

Se precizeaz tipurile de i.nstalaii/echipamente i parametrii principali specifici tipului de activitate2)

2)Se completeaz cu activitile pentru care se solicit autorizarea. 3) Se precizeaz codul CAEN corespunztor activitii pentru care se solicit autorizarea.

3. PERSONAL TEHNIC DE SPECIALITATE RSL/RTS/RVTA/RVT/RADTE4) Nr. atestat

(numele i prenumele, pregtire profesional, Vechime)

4)Se completeaz cu personalul pentru care se solicit nominalizarea in autorizaie.

Suntem de acord cu privire la prelucrarea electronic a datelor nscrise n autorizaie.Numele i prenumele, funcia, semntura i tampila solicitantului

Nr. crt. a 1... b 1... ..... n 1... 1... 1... 1... 1... C. Standuri pentru verificri i ncercri ................................................. D. Activiti care se realizeaz n colaborare A. Dotri tehnice pentru execuie Tiere/sudare Formare/prelucrri mecanice ................................................ B. Dotri pentru verificare, msurare i control

Tipul (marca) i caracteristici principale

Obs.

Denumirea prestatorului cu care se efectueaz colaborarea

Numele i prenumele, funcia, semntura i tampila solicitantului

ANTETUL PERSOANEI JURIDICE D E C I Z I E NR. .......... din ................................... Persoana juridic ....................................................1).......... reprezentat prin .............................................................. manager/ (director), avand in vedere legislaia in vigoare cu privire la utilizarea i funcionarea in condiii de siguran a instalaiilor sub presiune, a instalaiilor de ridicat, a aparatelor consumatoare de combustibil, a arztoarelor de combustibil gazos i lichid i a instalaiilor/echipamentelor destinate activitilor de agrement, in vederea aplicrii msurilor prevzute de prescripia tehnic: PT DECIDE: 1. D-nul/(D-na).....................................................angajat() la ....... .1)............... conform legislaiei muncii in vigoare, de specialitate....................... ..... avand funcia de .......................................................................... i atestat nr. ................................................ incepand cu data de................................................. ....... se numete .......................................................2)............................................... pentru activitatea de .......3)...... din cadrul unitii, urmand a fi nominalizat() in autorizaie. 2. Responsabilul................................................2)...................... ................ este obligat s cunoasc i s aplice intocmai prevederile legislaiei in vigoare i ale prescripiilor tehnice, sarcinile lui fiind cele care rezult din prescripiile tehnice aplicabile. 3. Activitatea responsabilului va fi coordonat i indrumat din partea conducerii de ctre ............................4)............................ care rspunde impreun cu acesta de luarea msurilor pentru aplicarea legislaiei in vigoare i a prescripiilor tehnice aplicabile. 4. Inclcarea obligaiilor prevzute in prevederile prescripiilor tehnice aplicabile, atrage, dup caz, rspunderea disciplinar, material, civil sau penal a celor vinovai. 5. Prezenta decizie revoc decizia anterioar nr. din .. i devine definitiv dup autorizarea societii. MANAGER/DIRECTOR, Numele i prenumele (Semntura i tampila)

1) Denumirea persoanei juridice. 2) Se completeaz in funcie de activitatea stabilit aplicabil. in prescripia tehnic 3) Se completeaz de activitatea stabilit in prescripia tehnic aplicabil, (de exemplu: montare, instalare, reparare cazane de abur). 4) Funcia, numele i prenumele persoanei desemnate.