Auscultaţia Auscultaţia plămânilorplămânilorAuscultaţia Auscultaţia plămânilorplămânilorcatedra Medicină Internă -catedra Medicină Internă -

SemiologieSemiologie

Auscultaţia plămânilor

•Se face bilateral, comparativ şi simetric, de la vârf spre baze.

•Se auscultă 2- 3 cicluri respiratorii

Auscultaţia se efectuiază: de sus în jos anterior:

1 pereche-zone) Zona apexurilor pulmonare

2) Sp. I i/c pe l.medioclavic.3) Sp. II i/c pe l.medioclavic.4) Sp. III i/c marginea m.pectoralis

major5) Sp. IV i/c sub zona precedentă

părţile laterale:6) În fosa axilară pe l.axilară medie7) 1 spaţiu i/c mai jos de fosa axilară pe l.axilară medie8) 1 spaţiu i/c mai jos de zona precedentă…. Se pot ausculta câteva puncte suplimentare

posterior :9) Suprascapular 10) Interscapular de 2-4 ori11) Subcsapular de 1-2 ori

Zgomotele respiratorii principale (de bază)

1. Murmurul vezicular2. Suflul tubar fiziologic

Mecanismul de bază de formare a zgomotelor

respiratorii- îngustarea tubului respirator

1) Orificiul glotic produce suflul tubar fiziologic;

2) Sfincterele bronhioalveolare supralobulare formează murmurul vezicular.

Murmurul vezicular (zgomotul alveolar).

Mecanismele posibile:

1) trecerea aerului prin sfincterele bronhio-alveolare în spaţiul lărgit alveolar;

2) vibraţia pereţilor elastici alveolari la mişcarea aerului prin ele.

Proprietăţile MV •Se aude mai mult în inspir; • raportul inspir/expir este 2:1 -

3:1.

•E un zgomot continuu, aspirativ, se compară cu pronunţarea sunetului «f-f».

•Se determină deasupra ţesutului pulmonar sănătos

«Respiraţie puieril㻕e o varietate a murmurului

vezicular, auzit la copii până la 14 ani, la

care cutia toracică e mai subţire , mai elastică, bronhiile mai înguste.

•este mai intens, cu o expiraţie sonoră.

Suflul tubar fiziologic (laringotraheal,

bronşic)

•se formează la trecerea aerului prin strâmtoarea fisurii glotice, formându-se mişcări haotice prin trahee.

Proprietăţile ST

•Are un timbru aspru (asemănător pronunţării sunetului ”h-h”),

•se aude mai ales la expir (când orificiul glotic e mai îngust).

Normal, suflul tubar se auscultă la nivelul laringelui şi traheei până la bifurcaţia ei:

• anterior în jumătatea superioară a sternului (pînă la coasta IV)

• posterior în spaţiul interscapular la nivelul vertebrelor Th II-IV.

Modificările zgomotelor respiratorii principale

Exagerarea murmurului vezicular –

“respiraţie aspră”

Mecanism: micşorarea lumenului bronhiilor mici prin edem, spasm (Bronşită)

Caracteristici: e accentuat, aspru, cu expiraţie prelungită (inspir/expir 1:1).

Diminuarea fiziologică a murmurului vezicular

: bilaterală : • Obezitate• Muşchi bine dezvoltaţi• Boli caşectizante (cu

diminuarea vocii) • Respiraţie superficială -

suferinţe dureroase (pleurite, fracturi, neuralgii),

• Boli ce împiedică o ventilaţie adecvată

- Obstacole laringiene, traheale şi a bronhiilor mari (corpi străini,tumori).

- Emfizemul pulmonar (reducerea elasticităţii alveolelor cu umplerea lor permanentă cu aer)

Diminuarea Unilaterală, localizată a murmurului

vezicular:

1. hidro-, pneumotorax moderate2. Condensări pulmonare –

pneumonii (murmurul vezicular este înlocuit cu suflul tubar)

3. Obstrucţie parţială a unei bronhii (tumori) cu impiedicarea transmiterii zgomotelor respiratorii,

Abolirea murmurului vezicular :

1.Obstrucţia totală a unei bronhii

2.Pneumotorax, hidrotorax masive.

•Obstrucţia totală a unei

bronhii (atelectazie

prin obstrucţie)

Hidrotorax Pneumotorax

„Respiraţie sacadată”

– este o respiraţie intermitentă, cu mişcări respiratorii întrerupte, datorită unor contracţii aritmice a muşchilor respiratorii.

- în fracturi costale, pleurite, meningoencefalite.

Zgomote respiratorii patologice, derivate din

suflul tubar

1) Suflu tubar patologic2) Suflu amforic3) Suflu cavernos (cavitar)4) Suflu tip cornaj

Suflul tubar patologic

• reprezintă transmiterea suflului tubar fiziologic prin teritorii condensate superficiale ale plămînilor, până la nivelul peretelui toracic, înlocuind murmurul vezicular.

Exemplu – in pneumonia franc-lobară.

Mecanism

•Condensările pulmonare transmit mai bine undele sonore (când bronhiile mari rămân permeabile)

Pneumonie Atelectazie

Suflu cavitar –– este suflul tubar fiziologic, ajuns

într-o cavitate, care funcţionează ca o cameră de rezonanţă, ce amplifică sunetele

• se percepe deasupra unei cavităţi mari cu pereţi induraţi, situate superficial, care comunică cu o bronhie (ex: cavernă tbc).

• .

Suflu amforic• Dacă cavitatea e mai mare de 6

cm în Ø, cu pereţii netezi şi comunică cu o bronhie printr-un orificiu mic, suflul determinat deasupra ei va fi suflant, muzical = AMFORIC.

• se aseamănă cu zgomotul produs la suflarea într-o amforă, ulcior.

Suflul tip cornaj (stridor)

• Este format de obstrucţia traheei sau unei bronhii de Ø mare, de spasmul glotei sau edemul laringelui

• e un sunet intens, şuerător, perceptibil la distanţă, auzit la inspir

Respiraţia bronhoveziculară

• Este o respiraţia suflantă, cu murmur vezicular la inspir şi suflu tubar la expir (inspir/expir=1:1).

Se percepe în caz de intercalare a ţesutului pulmonar sănătos şi celui condensat:

• Bronhopneumonii (condensare mai mică sau mai profundă); pneumonie crupoasă în rezorbţie; tbc.

Zgomote respiratorii supraadăugate

•Ralurile•Crepitaţia•Frecătura (frotaţia) pleurală• Zgomotul picăturii căzînde• Sucussiunea Hipocratică

Ralurile

•apar ca urmare a unor modificări morfo-funcţionale în bronhii.

Deosebim raluri : 1.) Uscate, care se clasifică în:

•Sibilante•Ronflante2.) Umede (subcrepitante) buloase,

care se clasifică în: •buloase mici, fine (în bronhiile

mici) •buloase medii (în bronhiile medii) •buloase mari (în bronhiile mari)

Ralurile uscate se formează în caz de:

• bronhospasm – îngustarea lumenului duce la turbulenţa aerului;

• secreţii bronşiale vâscoase.

M-sm : vibraţia mucusului vâscos, lipit de peretele bronhiei, sub acţiunea aerului ce pătrunde la inspir şi iese în expir.

Ralurile sibilante

•Se formează în bronhiile mici•Sunt ca un şuierat, ţiuit, au

tonalitate înaltă.

Ralurile ronflante

•Se formează în trahee, bronhiile mari

•Sunt ca un sforăit, au o tonalitate joasă

Ralurile umede (subcrepitante)

•se formează în prezenţa secreţiilor fluide în bronhii sau în cavităţi pulmonare.

M-smul:

• La trecerea aerului prin zonele de secreţii fluide - în ele se formează bule gazoase, care la ieşire din fluid se sparg şi produc zgomote, asemănătoare cu frecarea unei şuviţe de păr la ureche.

•Sunt caracteristice pentu: bronşite, stază în circulaţia mică, secreţii în cavităţi pulmonare.

Ralurile umede cer sa fie diferenciate de alte zgomote supraadăugate (crepitaţie,

frotaţie pleurală):

• la apăsarea fonendoscopului pe torace ralurile umede nu se modifică;

•după tuse ele se modifică cantitativ şi calitativ;

• Ele se auscultă în ambele faze ale respiraţiei;

• la imitarea respiraţiei cu gura şi nasul închise – ralurile dispar (aerul nu va pătrunde în lumenul bronşic).

Sonoritatea ralurilor umede:

• În caz cînd bronhia afectată este înconjurată de ţesut pulmonar nemodificat, ralurile vor fi nesonore.

Ex : în bronşită.

•cînd bronhia afectată este înconjurată de ţesut condensat – ralurile vor fi sonore.

Ex : în pneumonie.

Crepitaţia (Raluri crepitante)

• Apare în prezenţa uniu lichid lipicios pe pereţii alveolelor (exudat, transudat)

• în expir lichidul va alipi pereţii alveolari, iar la inspir, cînd în alveole va intra aer, pereţii se vor dezlipi, producînd un zgomot specific - crepitaţie.

Caracteristicile Caracteristicile crepitaţieicrepitaţieise percepe ca pocnituri fine, se percepe ca pocnituri fine,

numeroase, asemănătoare cu numeroase, asemănătoare cu trosnetul sării de bucătărie în trosnetul sării de bucătărie în tigaie.tigaie.

Se aude numai în inspir, Se aude numai în inspir, preponderent la apogeul preponderent la apogeul inspiraţiei, inspiraţiei,

nu se modifică la apăsarea nu se modifică la apăsarea fonendoscopului pe torace;fonendoscopului pe torace;

nu se modifică după tuse;nu se modifică după tuse; nu se ascultă la imitarea nu se ascultă la imitarea

respiraţiei (aerul nu va respiraţiei (aerul nu va pătrunde în alveole şi nu se pătrunde în alveole şi nu se dezlipesc pereţii lor).dezlipesc pereţii lor).

Frotaţia (frecătura) pleurală

• zgomotul cauzat de procese patologice inflamatorii ale foiţelor pleurale, care duc la apariţia neregularităţilor pe ele (depuneri de fibrină, diseminare tbc).

• La normal mişcarea foiţelor e silenţioasă.

• Auscultativ se aseamănă cu crepitaţia şi ralurile subcrepitante

Caracterisitcile FP• se aude în ambii timpi ai respiraţiei

(inspir, expir), • Nu este influenţată de tuse, • Se intensifică la apăsarea

stetoscopului pe torace • se menţine auscultativ la imitarea

respiraţiei (foiţele pleurale se vor mişca).

Alte zgomote respiratorii

• în cazul răspîndirii inflamaţiei pleurei pe porţiunile adiacente ale pericardului - poate să se dezvolte suflul pleuropericardial (frotaţie pleurală sincronă cu respiraţia şi cu contracţiile inimii).

Bronhofonia

• Bolnavul este rugat să pronunţe “ceaşcă cu ceai” , pe cînd medicul efectuiază auscultaţia în punctele murmurului vezicular,

Bronhofonia poate fi exagerată

(vocea se aude clar) în:•condensarea ţesutului

pulmonar, • în atelectaziile de compresie, • în prezenţa cavităţilor ce

comunică cu o bronhie .

Bronhofonia, poate fi atenuată sau abolită

în:

•emfizem pulmonar, •Hidro- sau penumotorax •atelectazie prin obturaţie.

Pectorilocvia afonă– se efectuiază la fel ca

bronhofonia, doar că pacientul pronunţă cuvinte şoptite.

Vocea devine rezonantă în pneumotorax.

Egofonia• („vocea de capră”) -

transmiterea vocii cu caracter sacadat („e-e-e” în loc de „eeee”) deasupra matităţii din acumulări de lichid cu volum mediu.

Sucusiunea hipocratică sin. -zgomotul plioscăitului

lichidului pleural,“zgomotul de glu-glu”

•se produce din cauza conflictului dintre lichid şi aer, acumulate în cavitatea pleurală – în hidropneumotorax;

•se poate depista la mişcări bruşte de scuturare, clătinare a toracelui în paralel cu auscultarea zonei afectate pulmonare - se percepe zgomotul specific de “glu-glu” ca într-un bidon jumătate plin cu apă.

Zgomotul „picăturii căzânde”

– se percepe un sunet de cădere a picăturilor de lichid pleural din porţiunile superioare ale cavităţilor pleurale la trecerea pacientului din decubit în poziţie verticală;

Exemplu: în hidropneumotorax.

Zgomot supraadău

gat (şi unde el se formează)

Se percep în faza respira-

ţiei

După

tuse

La apăsar

ea steto-scopul

ui

La Imitarea respiraţieinasul,g

ura închise

Raluri umede

(în trahee, bronhii)

Inspir şiexpir

Se modifică

Nu se modifică

Dispar

Crepitaţie (în alveole)

Topul inspiraţi-ei

Nu se modifică

Nu se modifică

Dispare

Frotaţiile pleurale(înt-re foiţele pleurale)

Inspir şi expir

Nu se modifică

Se intensifică

Se percepe