ATROFIA MUSCULARĂ SPINALĂ CLASIFICARE, ASPECTE CLINICE ŞI PARACLINICE

Autori: Niculina Butoianu, Daniela Iancu

Rezumat: (Ascunde rezumatul)

Atrofia musculară spinală (AMS) se referă la o afecțiune caracterizată prin atrofierea muscular secundară degenerescenţei motoneuronilor spinali. Deși s-au realizat importante progrese privind AMS recesive localizate pe cromozomul 5 (AMS 5q), entitățile non5 q diagnosticul molecular și spectrul fenotipic sunt puţin cunoscute. Tipurile I, II, III de AMS proximale recesive ale copilului sunt definite în funcție de vârsta de debut, funcţia motorie achiziţionată şi de vârsta de deces. Acestea sunt determinate de mutații ale genei SMN la nivelul regiunii 5q. Alte forme de AMS (AMS plus) caracterizate prin semne clinice atipice, au fost definite ca entități separate cu alte mutații genetice. În prezent, diagnosticul este confirmat prin depistarea mutațiilor la nivelul genei SMN. Amiotrofiile spinale 5q sunt cele mai frecvente afecțiuni degenerative ale sistemului nervos central, fiind pe locul doi (după distrofia musculară progresivă tip Duchenne), una dintre cele mai importante cauze genetice de moarte infantilă și dizabilități.

INTRODUCERE

Termenul de atrofie musculară spinală (AMS) implică o afecțiune caracterizată prin atrofierea musculară secundară unei afectări la nivelul motoneuronilor spinali. Luat în acest sens, cuprinde un număr mare de sindroame clinic heterogene, majoritatea, dar nu toate cu transmitere genetică.

Având în vedere ultimele progrese în medicina moleculară , termenul de atrofie musculară spinală sau atrofie musculară spinală a ajuns să aibă două semnificații separate: una pentru o boală monogenică specifică și alta ca termen descriptiv pentru un grup de boli presupuse genetic ale neuronului motor. Ca termen precis, atrofia musculară spinală (AMS) se folosește pentru afecțiunile cauzate de mutații în gena SMN (pe cromozomul 5). Ca termen generic, el se aplică unor afecțiuni destul de variate, unele mai bine caracterizate, altele mai puțin, în care degenerescența neuronilor motori din măduva spinării și din trunchiul cerebral sunt trăsătura predominant (3). Acest articol oferă date privind AMS determinată de mutații la nivelul genei SMN.

CLASIFICARE

Clasificarea întâmpină numeroase dificultăți deoarece atrofia musculară spinală este o afecțiune clinic variabilă și genetic heterogenă.

Deși s-au realizat importante progrese în cercetare privind AMS recesive cu localizare pe cromozomul 5 (AMS 5q), pentru entitățile non5 q din punct de vedere al diagnosticului molecular și al spectrului fenotipic sunt puţine date în prezent. Posibilitatea de a analiza gena SMN a permis delimitarea criteriilor de diagnostic a AMS proximale ”clasice” și variabilitatea lor clinică. Pe de altă parte, diferite entități ale AMS pot fi definite ca având trăsături atipice și care nu sunt determinate de mutații pe cromozomul 5q. Astfel, în prezent domeniile de interes s-au concentrat pe descoperirea altor gene responsabile pentru degenerarea celulelor cornului anterior.

Plecând de la descrierea clinică și de la patternul de transmitere, unii autori au realizat o clasificare care include sindroame care au fost recunoscute clinic și cu diverse mutații genetice cunoscute. Există însă un număr mare de sindroame cu o nosologie incertă care nu au fost incluse (18). (tabelul 1)

Tabel 1. Clasificarea amiotrofiilor spinale (18)

CLASIFICAREA AMS 5Q (LEGATĂ DE CROMOZOMUL 5)

Clasic, tipurile I, II, III de AMS proximale recesive ale copilului sunt definite în funcție de vârsta de debut și de severitatea simptomelor și vor fi detaliate mai jos. Acestea sunt determinate de deleții sau mutații ale genei SMN 1 (survival motor neuron) la nivelul regiunii SMA 5q. Recent, alte forme de AMS (tipurile „AMS plus”) caracterizate prin semne clinice atipice, au fost definite ca entități separate. Tipurile de „AMS plus” par să aibă alte mutații genetice, fără legătură cu regiunea 5q13 ( 23).

Încercările de a realiza o clasificare unică, bazată pe vârsta de debut, patternul de transmitere și distribuția deficitului muscular a dus la suprapuneri. Deși sunt clasificate în trei subtipuri (fără a include aici subtipul IV, care este forma adultului), evoluția clinică este variabilă și mai degrabă un continuum spectru cu: vârsta de debut de la naștere până în perioada de adult, vârsta de deces se întinde din perioada de sugar până în perioada de adult și chiar un interval variabil de progresie, depinzând de funcția respiratorie și de posibilitățile de suport ventilator (20).

În 1992 International SMA Consortium a adoptat vârste bine definite de debut și de deces ca și criteria de clasificare:

AMS tip I (sever):

-debut de la naștere la 6 luni

-deces de obicei în jurul vîrstei de 2 ani

AMS tip II (intermediar)

-debut la vârsta sub 18 luni

-deces după vârsta de 2 ani

AMS tip III (ușor)

-debut peste vârsta de 18 luni

-deces în perioada de adult

În 1999 a fost adoptată o revizie majoră a criteriilor de diagnostic, de către International SMA Consortium, în care realizarea achizițiilor motorii au fost incluse ca și criteriu important în clasificare (22).

În urma acesteia au fost incluse următoarele:

AMS tipul I - pacienții nu pot șade fără sprijin

AMS tipul II - pacienții pot șade fără sprijin, dar nu pot merge fără suport

AMS tip III – pacienții pot merge fără suport

AMS tip III a – debut la vârsta de 3 ani

AMS tip III b - debut la vârste între 3-30 ani

AMS tip IV - pacienții au debut în jurul vârstei de 30 ani

Având în vedere noi studii clinice și raportări de cazuri, a mai fost propus un tip de AMS - tipul sau forma prenatală de AMS. În prezent putem vorbi de următoarele tipuri clinice de AMS care au mutații pe cromozomul 5 (Vezi Tabelul 2) (17):

Tabel 2. Tipuri de AMS 5q (17)

Tipul 0 (forma prenatală)

Debut prenatal

Deficit muscular extins

Tulburări de deglutiție, tulburări respiratorii

Diplegie facială, oftalmoplegie posibile

Contracturi musculare

Nu are achiziții motorii

Deces în primele 3 luni

Tipul I (forma severă infantilă, Werdnig Hoffmann)

Debut în primul trimestru

Nu achiziționează poziția șezândă

Poate ține capul

Rapid letală

Tipul II (forma intermediară)

Debut în primul trimestru

Permite achiziția inițială a poziției șezânde

Poate sta în ortostatism, dar nu achiziționează mersul

Tipul III (forma ușoară, Wohlfart-Kugelberg-Welander)

3a –debut < vârsta de 3 ani (între 18 luni -3 ani)

3b-debut la vârste > 3 ani ( între 3-30 ani)

Tipul IV (forma adultă)

ATROFIA MUSCULARĂ SPINALĂ AUTOSOMAL RECESIVĂ 5Q

Epidemiologie

Atrofiile musculare spinale legate de mutațiile pe cromozomul 5 sunt cele mai frecvente afecțiuni degenerative ale sistemului nervos central, fiind a doua cea mai frecventă boală neuromusculară ereditară după distrofia musculară progresivă tip Duchenne și de aceea una dintre cele mai importante cauze genetice de moarte infantilă și dizabilități.

Incidența în populație pentru toate trei tipurile (I-III) a AMS autozomal recesive a fost consistent măsurată a fi 1/6000-10.000 nou născuți vii (putănd merge până la 1/25.000) (19). Un număr de studii populaționale sugerează că pot fi izolate genetice în Réunion Island și comunitatea Karaite în Israel și că AMS poate avea o bază genetic diferită la negrii din Africa de Sud (18).

Istoric

AMS recesivă 5q a fost prima oară descrisă în 1890 de către Guido Werdnig, doctor în Viena, în prelegerea sa ” On a Case of Muscular Dystrophy with Positive Spinal Cord Findings „ .Curând după aceea, Profesorul Johann Hoffmann din Universitatea Heidelberg, a prezentat o lucrare ce descrie sindromul de atrofie progresivă, deficit muscular și moarte precoce în perioada copilăriei, cu părinți genetic normali. Cei doi oameni de știință au efectuat biopsii la pacienții lor și au descoperit atrofia severă a rădăcinilor anterioare ale măduvei spinării. Au găsit de asemenea semne histologice care sugerau pierderea motoneuronilor în celulele cornului anterior a acestei regiuni. Hoffman a denumit sindromul ”atrofie muscular spinală” (19).

În anii 1960, Byers și Banker au clasificat AMS în categorii bazate pe severitate și vârsta debutului simptomelor, ca efort pentru evaluarea prognosticului. Sistemul lor, a devenit baza pentru cel mai recunoscut sistem de clasificare folosit în prezent pentru clasificarea AMS (14). În 1955 Wohfart și în1956 Kugelberg și Welander au identificat forma cu debut între 18 luni și 17 ani, atrofia musculară spinală tip III.

Având în vedere că diferă aspectele clinice în diferitele tipuri, iar examenele paraclinice sunt aceleași pentru toate tipurile, voi descrie diferitele tipuri de AMS din punct de vedere clinic, urmând ca examenele paraclinice să le descriu ulterior.

TIPURILE DE ATROFIE MUSCULARĂ SPINALĂ 5Q

Atrofia muscular spinal tip 0 (prenatală)

Incidența AMS de la naștere este rară și criteriile de diagnostic pentru AMS nu includ prezentarea antenatală în clasificarea din 1999 propusă de către ”European Neuromuscular Center” (ENMC) deși au fost raportate cazuri cu debut in utero (11).

Din punct de vedere al clasificării, cazurile cele mai severe de AMS, cu debut prenatal și moarte intrauterină sau cu asfixie severă la naștere și moarte neonatală precoce pot fi incluse într-o categorie de AMS ”foarte severă” (tipul 0), ca o variantă a tipului AMS sever (adică a tipului I) (5, 11).

Nou născuții prezintă hipotonie majoră, globală, paralitică, areflexie. Debutul antenatal poate duce la existența retracțiilor articulare (picior equin, flexia coatelor, degetelor și genunchilor fără o modificare reală a axelor, reductibile de regulă prin kinetoterapie mobilizatoare și nu este vorba de artrogripoza care apare în alte neuropatii neonatale. În timpul sarcinii mișcările fetale sunt diminuate, iar țipătul este slab după naștere. De obicei pacienţii au insuficiența respiratorie, iar deficitul de supt și tulburările de deglutiție determină necesitatea gavajului. Nou născuții care sunt hipotoni in utero și hipotoni la naștere pot avea dificultăți de adaptare la viața extrauterină și prezintă asfixie postnatală și encefalopatie. Unii sunt dependenți de suportul ventilator. Pot prezenta diplegie facială și tulburări de oculomotricitate. Decesul este în primele 3 luni de viață.

Cu toate că artrogripoza se consideră a fi criteriu de excludere în AMS, Bingham și colab au raportat 2 sugari cu multiple contracturi articulare care aveau deleția 5q (1).

A mai fost descris în literatură un pacient nou născut hipoton cu multiple contracturi articulare, fracture multiple și insuficiență respiratorie, care avea deleţia homozigotă a genei SMN1 și o singură copie SMN2. Aceste cazuri arată că prezența simptomelor atipice în perioada neonatală nu trebuie să excludă o formă de AMS 5q (6).

Atrofia musculară spinală tip I (Boala Werdnig-Hoffmann)

Este o afecțiune cu debut înaintea vârstei de 6 luni (sub vârsta de 3 luni), prin scăderea motilității la nivelul proximal al membrelor, mai accentuat la nivelul membrelor inferioare. Deficitul se generalizează în câteva săptămâni, astfel că apare o quadripareză flască și simetrică. Nu sunt afectate musculatura feței și a oculomotricității.

Sugarul are aspect de “floppy baby”, dat de afectarea în mai mică măsură a regiunii distale a membrelor, care permit mișcări distale ale degetelor de la picioare și de la mâini și chiar antebrațelor, în timp ce afectarea proximală majoră lasă rădăcinile membrelor să se odihnească pe pat, coapsele în flexie-abducție-rotație externă, genunchii în semiflexie, piciorul în equin, brațele în rotație internă, coatele flectate, antebrațele în pronație forțată, pumnii în extensie, degetele flectate (“frog-like position”). Paralizia mușchilor intercostali este frecventă și constantă, sugarul respiră numai cu diafragmul, ceea ce determină o deprimare paradoxală a cutiei toracice în inspir în timp ce abdomenul se expansionează (respirație paradoxală). Plânsul este scurt si fără vigoare, tusea ineficientă.

ROT sunt abolite precoce în cursul bolii, ajutând la diferențierea de alte cauze de sindrom hipoton central.

Fasciculațiile la nivelul limbii sunt prezente la majoritatea, dar nu la toți pacienții. [8]. A fost descries și tremor postural la nivelul degetelor.

Tulburările de deglutiție apar destul de târziu, nu există tulburări sfincteriene sau de sensibilitate (15). Adesea atrofiile nu sunt aşa evidente în AMS tip I, deoarece există o tendință pentru proliferare compensatory a țesutului subcutanat.

Funcțiile cognitive sunt normale și sunt atestate de privirea vioaie și de achizițiile psihice normale.

Atrofia musculară spinală tip II

Este cea mai frecventă formă de AMS, unii experți susținând că se poate suprapune peste tipul I sau III (19).

Debutul este de obicei între 6 și 12 luni de viață. Deși tonusul muscular scăzut poate fi prezent de la naștere sau în primele luni de viață, pacienții cu AMS tip II pot dobândi achizițiile motorii lent. Evoluția este insidioasă, motivul pentru care se prezintă la medic este mai frecvent nedobândirea achizițiilor motorii decât regresul acestora:

-cel mai adesea nedobândirea poziției șezânde sau a mersului până la vârsta de 1 an;

-câteodată absența achiziției mersului, când au fost achiziționate poziția șezândă și ortostațiunea cu sprijin la vârsta normală;

-mai rar, stagnarea completă a progreselor motorii după achiziția menținerii capului la vârsta normală.

În momentul diagnosticului atitudinea spontană în decubit dorsal este identică cu cea din tipul I, datorită hipotoniei, dar deficitul este mai puțin intens (vezi figura 1).

De obicei sugarul poate sta așezat cu trunchiul aplecat anterior, formând o gibozitate și adesea cu sprijin în trepied și coapsele flasce rămân în abducțierotație externă pe planul patului; deficitul pelvian nu permite de regulă suportul greutății corpului, membrele superioare își păstrează o motilitate variabilă ce permite utilizarea mâinilor pentru activități habituale (duc obiectele la gură, dar rar ridică brațele deasupra capului).

Achiziția motorie maximă obținută este abilitatea de a șade independent. ROT rotuliene sunt întotdeauna abolite, ROT achiliene și ale membrelor superioare pot fi conservate, dar dispar ulterior. Deglutiția este normală. Fasciculațiile la nivelul limbii nu sunt o trăsătură frapantă în tipul I, dar sunt prezente în 70 % din pacienții cu AMS tip II ca şi tremurul membrelor (acestea sunt corelate cu fasciculațiile în mușchii scheletici).

Figura 1. Sugar cu AMS tip II

Pot apare psudohipertrofia mușchilor gastrocnemieni, deformări scheletale și insuficiența respiratorie. Afectarea cutiei toracice e constantă (figura 2) dar de importanță variabilă: în aproximativ jumătate din cazuri nu există deformarea cutiei toracice, cușca toracică este suplă și există o anumită expansiune respiratorie.

După o perioadă inițială de instalare a deficitului care se întinde de obicei pe o perioadă de 6-8 săptămâni, urmează o perioadă în care tabloul clinic rămâne stabil, permițând chiar reluarea unor achiziții (poziția șezândă 2-4 ani, câțiva pași singur la 5 ani.

Atrofia musculară spinală tip III (Boala Kugelberg–Welander, Wohlhart-Kugelberg –Welander)

Pacienții cu AMS tip III se caracterizează prin deficit muscular proximal lent progresiv. Pacienții adesea acuză simptome asociate cu deficitul muscular al extensorilor și mușchilor abductori ai coapsei și descriu dificultăți la urcatul scărilor sau de ridicare dintr-o poziție șezândă. Unii pacienți pot descrie un tremor ușor și ocazional, crampe musculare dureroase, dificultăți de mers sau alergare.

Figura 2. Deformări scheletice (cifoscolioză) la un pacient cu AMS tip II

Părinții pacienților cu vârste mai mici relatează o întârziere a achizițiilor motorii sau scăderea abilităților sportive ale copiilor lor. Istoricul familial poate fi pozitiv.

La examenul clinic pacienții prezintă deficit muscular de centură pelvină mult mai accentuat decât la nivelul centurii scapulare, cu Gowers pozitiv și mers legănat. Aproximativ 1/3 din pacienți pot prezenta deficit al musculaturii faciale și al maseterilor.

ROT sunt diminuate (cele achiliene pot fi prezente până târziu în cursul bolii). Fasciculațiile pot fi prezente la nivelul limbii sau la nivelul mușchilor centurii scapulare (mai ales după testarea forței musculare). Poate fi prezent minipolimioclonus, un tremor fin, neregulat la nivelul degetelor cand membrele superioare sunt întinse anterior.

Pseudohipertrofia de moleți se poate întâlni, dar mai evidente sunt atrofiile musculaturii afectate. Tulburările de sensibilitate sunt absente.

Câteva studii au arătat că scolioza este o problem majoră în jumătate din pacienți cu AMS tip III. Oricum aceasta este mai puțin frecventă la pacienții cu AMS tip III decât la cei cu tipul II și nu este atât de severă. Subluxația de șold este de asemenea frecventă (14).

Afecțiunile pulmonare sunt cauza majoră de morbiditate și mortalitate la pacienții cu AMS tip I și II dar în proporție mică la pacienții cu AMS tip III (14).

Pacienții raportează frecvent oboseală în timpul zilei care se pot datora apneei de somn sau hipoventileției nocturne care poate fi rezolvată prin folosirea unei ventilații nocturne noninvasive continue.

Contracturile sunt de obicei ușoare atâta timp cât pacienții rămân ambulatorii.

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Creatinkinazele au valori normale sau ușor crescute.

Următoarele teste au fost folosite în trecut pentru a stabili diagnosticul de AMS dar în prezent au un rol puțin important în diagnosticul majorității pacienților cu AMS și se folosesc în special dacă testarea genetic moleculară a genei SMN1 este normală.

Caracteristicile electromiografice ale afecțiunii arată trăsături de denervare și scăderea potențialului de acțiune motorie. Activitatea spontană de tip sharp waves pozitive, fibrilații și ocazional fasciculații, apare cel mai frecvent în AMS tip I și ocazional în AMS tip II, dar nu în AMS tip III. (2,7). La efort maxim se obține un traseu interferențial. Vitezele de conducere nervoasă (VCN) motorii și senzitive sunt normale. Când VCN este ușor scăzută, poate acompania o pierdere motorize axonală severă datorită pierderii fibrelor motorii care sunt conductoare rapide (15). Studiile electrofiziologice sunt utile în diferențierea atrofiilor musculare spinale de alte afecțiuni neurogene sau miogene.

Trăsăturile histologice ale mușchiului depind de stadiul și progresia bolii. Inițial apar atrofii ale fibrelor musculare cu hipertrofie compensatorie. Acestea determină grupuri de fibre largi și fibre mici (grupare pe tipuri de fibre) (15).

Hipomielinizarea nervilor periferici este observată în forma prenatală, în celelalte tipuri, nervul are histology normală (9, 11).

Biopsia musculară poate fi necesară pentru a diferenția atrofiile musculare spinale de alte boli neuromusculare dacă testarea genetică nu e relevantă. Selecția mușchiului pentru biopsie trebuie făcută în funcție de mușchii clinic afectați dar nu atât de afectați încât degenerarea să facă interpretarea irelevantă. (19). Histopatologic, măduva spinării arată o pierdere severă a neuronilor motori în regiunea cornului anterior (vezi Figura 3).

Figura 3. Histopatologia AMS (10)

Legendă figură:

Comenzile motorii generate în cortexul cerebral sunt transmise la neuronii motori alfa din măduva spinării Regiunea cornului motor anterior arată absența neuronilor motori în cazul unui pacient comparativ (B) cu un subiect sănătos (A). Mușchiul scheletic al unui pacient arată fibre hipertrofice înconjurate de fibre atroficela un pacient cu AMS (D) în comparație cu fibrele sănătoase cu morfologie uniformă (C). În ciuda atrofiei fibrelor musculare în AMS, fusurile muscular nu sunt afectate și devin mai evidente (D). Toate slide sunt colorate cu hematoxilină și eozină.

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Trăsăturile clinice și paraclinice comune sunt (vezi tabelul 3) (12, 23)

-deficitul muscular trunchi și membre bilateral simetric, cu predilecție pentru musculatura proximală, cu un pattern progresiv;

-se pot asocia fasciculații și tremor al membrelor superioare;

-tremorul mâinilor e frecvent observat, cu particularități legate de tipul de AMS după vârsta de debut.

Criterii de excludere (13, 22)

-afectarea musculaturii extraoculare , diafragmatice și miocardice, dipareza facială importantă;

-tulburări de sensibilitate;

-disfuncție SNC;

-artrogripoză.

Implicarea afectării neurologice (auz, văz):

-CK > 10 ori decât valorile normale.

Scăderea vitezei de conducere < 70 % din limita inferioară a valorilor normale sau anomalii ale nervilor senzitivi.

Luând în considerare toate aspectele prezentate anterior a fost elaborat următorul algoritm de diagnostic (vezi figura 4) (10):

-orice pacient care prezintă semne clinice sugestive pentru AMS trebuie testate pentru deleția homozigotă a SMN1, care poate confirma diagnosticul de AMS 5q;

-un test negativ trebuie urmat de reevaluare clinică pentru trăsături atipice (ex contracturi, eventrație hemidiafragm, absența congenitală a unor mușchi, deformări de tip varus equin) și testare de laborator pentru creatinkinaze (CK) și studii electrofiziologice (electromiografie -EMG și viteze de conducere nervoasă-VCN);

-dacă aceste analize paraclinice sugerează o boală de neuron motor numărul de copii SMN1 va stabili dacă este indicată secvențierea pentru depistarea mutațiilor intragenice la pacienții cu o singură copie SMN1;

-când sunt prezente 2 copii SMN1 investigațiile trebuie îndreptate către altă boală de neuron motor: biopsie mușchi și nerv, teste genetice pentru miopatii, neuropatii, studii imagistice, teste de screening metabolic (SMARD-SMA with respiratory distress-AMS cu insuficiență respiratorie, N-valori normale).

EVOLUŢIE.PROGNOSTIC

Fără îndoială , există exemple clare de pacienți care sunt borderline-la limita între diferitele tipuri. La copiii cu tipul AMS I, mamele ocazional descriu o întrerupere bruscă a mișcărilor fetale în trimestrul 3, ceea ce poate sugera că în cazurile severe procesul de pierdere a motoneuronilor poate începe în utero. Majoritatea cazurilor clasice de boală Werdnig Hoffmann devin manifeste în primele 6 luni de viață ca deficit muscular sever ce necesită intubație la naștere sau pacienții nu achiziționează controlul capului. Trăsătura cheie de prognostic este aceea că copiii nu achiziționează abilitatea de a șade nesusținuți. Din aceia care îndeplinesc acest criteriu, majoritatea decedează prin insuficiență respiratorie în primii 2 ani de viață. Deși sunt cazuri în care au o supraviețuire prelungită cu support ventilator invaziv, măsuri neinvazive ca ventilație intermitentă cu presiune pozitivă nu au îmbunătățit evoluția nefavorabilă a acestor pacienți (21).

Tabel 3. Criterii de diagnostic în AMS

Figura 4. Algoritm de diagnostic AMS (10)

EMG-electromiografie; VCN-viteze de conducere nervoasă;

CK-creatinkinaze; SMARD- AMS distală cu insuficienţă respiratorie;

SLA-scleroză laterală amiotrofică

În forma AMS tip II pacienții afectați achiziționează abilitatea de a șade fără sprijin dar nu stau în ortostatism niciodată și din acest motiv au o dizabilitate severă. Prognosticul, care este foarte variabil, depinde în mare măsură de gradul de afectare al mușchilor respiratori și de problemele asociate determinate de dezvoltarea cifoscoliozei, care în contrast cu distrofia musculară progresivă tip Duchenne poate apare în perioada de sugar. Durata de viață variază de la 2 ani până la a 3-a decadă de viață, moartea este rezultatul infecțiilor respiratorii în majoritatea cazurilor. Pacienții afectați pierd abilitatea de a șade independent pe la mijlocul adolescenței (16, 21).

Într-un număr mare de serii clinice de AMS tip III, AMS este definit prin achiziția maximă mersul neasistat, deși ambulația este apoi pierdută la mulți pacienți. Pacienții cu AMS tip III care nu au urcat niciodată scările fără sprijin pierd abilitatea de a merge pe la mijlocul adolescenței. (16).Pacienții care au achizițiile motorii normale de mers înainte de apariția deficitului își pot păstra mersul până în decada 3-4 de viață. Expectanța de viață este considerată normală (3).

DISCUŢII. CONCLUZII

Atrofiile musculare spinale (AMS) reprezintă un grup heterogen clinic și genetic. În acest articol

am detaliat AMS proximale recesive determinate de mutații la nivelul cromozomului 5 (AMS 5q), la nivelul genei SMN. În prezent diagnosticul este confirmat prin depistarea mutațiilor. Dacă testarea genetică este negativă se fac și alte examinări paraclinice (teste electrofiziologice, biopsie mușchi).

De-a lungul timpului s-a încercat realizarea unei clasificări ale AMS, în prezent se folosește cea realizată în 1999 de către International SMA Consortium. Aceasta împarte AMS în trei tipuri, (al IV-lea tip e la adulți) în funcție de vârsta de debut, vârsta de deces și realizarea achizițiilor motorii .

Majoritatea cercetătorilor definesc tipul de atrofie musculară spinală prin cel mai mare nivel al funcției motorii (capacitatea de a șade, de a merge).

Fără îndoială, există exemple clare de pacienți care sunt la limita între diferitele tipuri. Încercările de a asigura o clasificare unică bazată pe vârsta de debut, patternul de transmitere și distribuția deficitului muscular a dus la suprapuneri. Studiile arată că funcția maximă achiziționată este mai strâns corelată cu speranța de viață decât vârsta de debut, lucru important în stabilirea prognosticului şi evoluţiei pacienţilor.