atlas de dermato-venerologie

7/18/2019 Atlas de Dermato-Venerologie

http://slidepdf.com/reader/full/atlas-de-dermato-venerologie 1/450

ATLAS

DE

DERMATO.

VENEROLOGIE

Dr.

OLGA

SIMIONESCU

Prof.

Dr.

DAN

FORSEA

Clinica I

Dermatologie,

Spitalul

Clinic

Colentina

Facultatea

de

Medicinl

Universitatea

de Medicinl

gi

Farmacie

"Carol

Davila",

Bucuregti

EDITURA

UNIVERSITARA'CAROL DAVILA

BUCURESTI



Motto: Courtesy

of

choice

Tbe

concept

and symbol of Courtesy of Cboice

reflect the

centuries-old

philosoplry

that

achnozaledges

dffirences zohile allozuing

them

to

exist

togetber in barmony.

Harbour

Plaza, Kozuloon

GnfrnIiffite

tDuzrohorea

impresionanla

a

czrcplarllnr

la

nwel

czlular

si

molecnlar

in

dermatalogte

se insuie in

areiast

pararnetrt

ncred.btli

co

si

trecerea nnastra

prin

mtlenii.

3l

puttn

insa

progresul

amintlt sa

unthreascn

"xorlnnul

dintc

intr-o

specialitnte

prn

exrnJenta

dn"n

si

deopotrwa

morfolngrcu?

"r%flastl

ih

DanolrUawdogie"

a

fost

conreput

ctl

un argument

ci.

nu.

cDor"

in

zil"eb

noastre,

svnpb

cnrtele mngnetkz,

unnln

mlniatarale

d.srhit

portl

grgante

d"

ot"l saubetnn,

d" c

r-o,

fi

wwninea

l,qrt"ln

abzunlnr

cnluwte -

dnnin"uta

mei 2il"

curu se

ua

inilwia

optunist?

,71,"1t" lntr" cuzt

il"

prezentate

sunt

drarne utrulne

cnrora am ircercnl

cu

respert

si

inteb4ere

in

fatn

suferintei, su

b

gasim

ulrnor",

,2.m

dnri

ca

,%tlosul

sa

dwlnn un

ghrfl.

uttl sfulentilnr

no5tri,

medrclnr

rez^denti

si

un

?rrl"i

d"

,"fI*tU

pentru

colr4ii

nostrt dermatalngi,

cnre

ingrtjesc

cu

diluire, in

anonimnt,

tn

fnrnre

zi,

"riLni"

ob

pnlti,

dnr

si

ob

tuJbtoloi.

"O

*"g t

ualnreazi

mal malt

d"rnt

o mie de uwinte",

ginfuou

inteluptii

chhwzi...

Va

propur*n

682

de

imngini,

,Z.utnrii



1

2

3

4

5

6

7

8

9

l0

1l

12

13

14

t5

l6

17

18

19

20

21

22

23

24

Cuprins

Leziuni elementore cutonote

lnfecfi

i

cutonote

virole

lnfecfii cutonote bocteriene

39

lnfecili

fungice

superficiole

9i

profunde

67

lnfecili

cutonote

porozitore

89

Dermotite(eczeme)eiolteofecfiuniinflomotorii

..

....

]03

Lichen

ei

erupfii

lichenoide

. . . . .

133

Urticorii si

olte reoclii

olergice

. .

.

151

Vosculite

cutonote

.

]63

I

17

179

211

229

Cologenoze

Tulburdri de

9i

olte

ofecfiuni

outoimune

kerotinizore

si

olte

genodermotoze

Psoriozis

Afecfiuni

veziculo-buloose

neinfecfioose

.249

Tulburdri

pigmentore

....265

Boli

degenerotive

9i

metobolice

.

.277

Afecfiuni

induse

de

foctorii de

mediu

. .

.299

Potologiepsihiotricodermotologico

....325

Tumori benigne cutonote

.

.329

Preconcerecutonote

.....351

Concere

gi

metostoze

cutonote

.

'

363

Nevi

si

melonom

molign

.

. 395

Afecfiuni

citoproliferotive

......421

Treponemotozegi

oltelTS-uri

....437

Porticuloritofi

topogrofice

dermotologice

.

467



Fig.

1.1. Macul6

depigmentatit:

zond circumscrisa de modificare cromaticd a

pielii

(in

lat.

spot), lipsita

de

elevatie sau

deprimare

in raport

cu

pielea

inconjurdtoare;

termenul este sinonim cu

pata,

atunci

cAnd

Fig.

1.2. PaE hiperpigmentar[

postinflarnatorie:

leziunea

depaqegte lcm; in maculele

depigmentate din

vitiligo

sediul leziunii

este

exclusiv

epidermic,

culoarea

alba fiind

rezultatul absenf ei

melanocitelor.

l'

lipsita

de

reliefare

sau deprimare

palpator,

macula eritematoasd

dispare la vitropresiune

spre

deosebire

de

o

leziune

purpurica;

culoarea bruna a

datoreazd alterarii

matorii

in

dermatita

leziunii

din

imagine

se

pigmentare

postinfla-

de contact la nichel.



\___rF_

I

l---_.

Fig.

1.3. Papula:

\

*_.

I

:/

l*

,\":

\

^t'

r-1

-tr|lr

?:,

tF

--\.1,

ond

circurnscrisa

cu confinut solid

(in

lat.

btttctn).

nonveziculos, nonpustulos,

cu diame-

tml

sub 0.5 crn;

elevalia este deteminata in

imagine

de

prezenfa

depozitelor mctabolice

Fig.

1.4. Papul6

urticarianI:

(amiloid);

examcnul

clinic

al

papulelor

trebu-

ie s[

precizeze:

culoarea,

conturul.

suprafafa,

asocierea

cu

foliculii

pilogi.

distribu{ia

9i

configuraJia.

reprezinta

un

tip parlicular

de

papula.

cu

valoare

diagnostica:

roz,

edematoasi,

tran-

zitorie

(dispare

in 24-48

dc ore), fu_qace

(noi

leziuni

apar

in locul

altora). cu rnodificari de

talie.

acompaniata

de

prurit:

fonna

papulei

4

urticariene

poate fi

rotunda, figurata

(geo-

grafica)

sau

neregulafii

(cu

prelungiri

pseudo-

podice);

orice

papula

care

persistd pcste

72 de

ore

impune

biopsie,

traducdnd

un fenomen

vasculitic.



Fig.

1.5. PIac6

elevati discret

in

raport

jur6tor,

cu un

diametru

placa

poate

aparea

prin

cu

tegumentul

incon-

de minimum

2

cm,

reunirea

mai multor

papule

sau

ca

o

leziune fundamentala;

exa-

menul clinic

trebuie sa

ii

precizez.e

culoarea,

suprafa{a,

delimitarea

periferica.

Fig. 1.6. Placard:

se deosebegte

de

placa

prin dimensiunt

(dep[gegte

dimensiunea clasica

a unui

"pod

de

palma")

gi/sau

prin

infiltrarea

periferica;

localizarea, culoarea, temperatura

locala.

suprafaJa

(in

irnagine cu o ulcera{ie centrala),

delir-nitarea

-

sunt

parametri

care faciliteaza

incadrarea diagnostica

a

unui

placard.

5



----+

6

Fig.

1.7.

Nodul:

leziune

solida

(in

lat. mic

nod),

palpabila,

fen-na, rofund-ovalard,

mai

profunda

gi

rnai

mare

(peste

lcrn

diamctru) comparativ

cu

Fig. 1.8.

Noduli faciali indolori:

papula;

suprafafa

nodulului poate

fi

ulceratd

sau netedd; de

remarcat

exantemul macular

gi

leziunca

pustuloasA

dc

vccinatate.

aualnneza

trebuic

sa

rcleve prezenla

sau

absenla

durcrii

1a

nivelul

fonnaliunilor

nodularc,

cdci nodulii indolori traduc o

rnaladie

sistemic[;

alte

elemcntc care

trebuic

6

precizatc

in descrierea

unni nodul

sunt:

consistcn{a

la

palpare

gi

eventuala infiltrare

pcriferica

(utila

in

distinc{ia

leziunilor

benigne de cele

maligne).



##ffi;

::f.'1"

.:r]'.

.

,li:i':4q

*

.

:;;:l-.1,

-

ifi,'

r?; .

i,:'

'

.

P'.

':'-

.

...''

t

Fig.

1.9.

Nodozitate:

este

mai

profunda

comparativ

cu

nodulul,

fiind

localizatd in

dermul

profund sau

in

hipoderm;

leziunile

eruptive

din eritemul

nodos

au

un

aspect de macula,

dar se

palpeazd

ca

noduh

(dermato-patologic

au

paniculita

septala).

derrno-hipodermici

aspect nespecific, de

Leziuni

elementare cutanate



,

].

'\t

jt:" '

/

Fig.

1.10.

Veziculd:

.

.1i.

t

:

.,,,

1'

:--.

41"

j

i,

t j.

leziune

circumscrisi,

al

carei diametru

este

mai

mic de 0,5 cm, avdnd un conJinut

lichi-

dian; este

totdeauna in

tensiune, spre

deosebire

de

bula; veziculele eruptive

carac-

terizeaza mai ales

infecfiile

virale;

in

con-

fi

gura{ia

herpetiforma

veziculele sunt dispuse

"in

buchef'.

.#

1,^r

Fig.

1.11.

Erupfie veziculoasi

pe

cale

de

pustulizare:

suprainfeclia

veziculelor

gi

transfonnarea

temporale

evolutive

in

herpesul zoster.

acestora in

pustule

ajuta la stabilirea

reperelor

8



\,

Fig.

1.12.

hrstul[:

---

)r/ts''

"''

i{

,r

,/

.i;:

t

F;u'

leziune elementarf,

circumscrisl

ce

contine un

exudat

purulent;

eventuala

legatura cu

foliculul

pilos trebuie

precizata, cele

mai multe

pustule

fiind

consecin{a unor

infectii

cutanate

(stafilococice);

pustulele

sterile,

amicrobiene,

formate

prin

mecanism

imunologic, se

intdlnesc

in

psoriazisul pusfulos,

consecutiv

expunerii

la traumatisme sau

toxine.

Leziuni

elementare cutanate



T

Fig.

1.13.

Bul6:

leziune

circumscrisi,

elevatd, cu diametrul de

peste

0.5cm,

produsl prin

clivaj

(intraepider-

mic

sau subepidermic); mecanismul

cel mai

frecvent

incriminat

in formarea

bulelor

intraepidermice

este acantolia; leziunile

bu-

Fig.

1.14.

Bule

superficiale

confin6nd

fluid:

loase

subepidennice

(in

imagine)

sunt rezulta-

tul

acumulani

eozinofi

lelor

(sau

neutrofi

lelor)

in

vdrful

papilelor dermice;

eozinofilele

contin

fermenfi

litici

care

produc

decolarea

epi-

dermului de

pe

derm

(dermatita

herpetiforma).

au

aparut

prin

mecanism

alergic declangat de o

infecfie parazitard;

leziunile reprezinti

o

mani-

10

festare nespecifica

scabiae.

in

infeclia cu

Sarcopfes



*"i

J.j

-*r

.,

,r* i

#

i;ji's

Fig. 1.15.

Scuamtr:

leziune elementarf,

formata

ca

rezultat al

unet

tulburari

de

keratinizare; in

psoriazis, scua-

mele

sunt

alb-sidefii,

lamelare,

pluristra-

tificate,

datorate accelerarii

tum-over-ului

epidermic, culoarea, dimensiunile, aderenla,

dispozilia,

constituie

elemente-reper

de

diagnostic.

.,.;.r,:,.m

oti:_iF

.1r.

,d:'*ffi

\

Fig.

1.16.

Crust5:

i

./

/,/' r I

. ./. /,../1

'2

./ I

,

.t.:

:.

"/

./-,.

y',r/

,/

-/rj

I

leziune

elementarl

formata prin

uscarea unet

secrejii la suprafa{a

pielii

(ser,

sAnge, exudat

purulent);

in descrierea

unei

cruste

trebuie

precizatd

aderenla

gi

culoarea

(crustele

meli-

cerice sunt

patogomonice pentru

streptoco-

ciile

cutanate).

ll



I

1

T*

Fig.

1.17.

Ulcerafie:

leziune

elementard cu

pierdere

de substanJa

(in

lat.

ulcus)

aparuta

pe

lesut

patologic;

profunzimea

intereseazd

cel

pulin

dermul

papilar

(caracter

care

o

deosebegte de ero-

ziune),

motiv

pentru

care

se

vindecd

cu

Leziuni

elementare

cutanate

cicatrice; descrierea

unei ulcerafii trebuie sa

cuprinda:

localizarea,

forma, diametrul

maxim,

suprafaf a,

n-rarginile,

aspectul

tegumentului

inconjurator,

simptomatologia

de

acompaniament.

t2



/

t/

Fig.

1.18.

Plag6

se deosebegte

de ulcera{ie

prin

faptul

cd apare

pe

lesut

s6natos,

fiind

adesea

traumaticd;

plagile multiple mugcate impun

profilaxia

rabiei

qi

a altor infec{ii.

e

lr.l

%,

d$

#

Fig.

1.19. Escoriatie:

pierdere

de

substanfa cutanat6

produsa

prrn

traumatizare mecanicd

(adesea

grataj);

poate

fi

superficiala

sau

profunda;

cele

superficiale

injuriaza

exclusiv epidermul,

motiv

pentru

care nu determina cicatrici.

l3



Fig.

1.20.

Cicatice

afroficd:

sechela

cutanati

in

care se inlocuiegte

cu

tesut

fibros

un alt tip

de

lesut

care

a

fost

distrus; la

palpare

se

simte

deprimarea

in raport

cu

Leziuni

elemelrtare

cutarnte

tesutul

inconjurator;

in lupusul

eritematos,

prezenla

cicatricii orienteazl,

spre

forma

cronicd

de boala.

t4



&',:

.ffi

i

$'

.r,

'

:-

fin."r'.rr

..,$a:{.

.:.:

:::,

.

'

Fig.

1.21.

Cicatrice

hiperfroficS:

tip

particular

de cicatrizare

in

care

exist6, un

exces de

lesut

fibros, care rdmdne

cantonat

la

locul

injuriei,

spre deosebire

de

cicatricea

cheloidiana

(vezi

cap. l8)

Leziuni

elementare cutanate

l5



I

/

r..{

I

*

r

l.{

t

{

t

d

'z

I

a

r .I"

t

,{,-I

.

"P

''t,,

4f

''.t

*t

,&il{ltl'

'ffi',

,Y

tF:,.'

ii'

-ji

.i

:

i*

:."i.1

.,

.*

$

Fig.2.l. Veruci

plane

faciale:

,

r

'''?

'/,

'

,,o

tl

.',.

,:'

,*

-e

,tl

papule

cu aspect

eruptiv

determinate

de

papiloma

virusul uman

(IIPV3);

dimensiunile

lor sunt

rnici, de ordinul milimetrilor;

au

culoarea

pielii

sau roz-cenu$ie,

fiind discret

elevate

sau

aplatizate; localizarea

la

nivel

facial este

clasica; confluarea unora

(aspect

vegetant)

sugereazd un

grad

de

imuno-

depresie.

Infecfii

cutanate

virale

l9



:

r

papulc

rotund-ovalarc, bine circumscrise.

cu

suprafala keratozicd, dc culoarca

piclii.

unelc

f-iind

confluate

in

placi:

elc rup

linia uormala

20

a

dennatoglifclor.

glife

fiind un

sclnn

rcintoacerea

la

dennato-

dc

rezolu{ie a verucilor.



8i9.2.4. Veruci

wlgare

palmare:

sunt

considerate hiperplazii

epiteliale

benigne

induse viral;

principalul

diagnostic

diferential

Fig.2.5. Venrci

plane gi

rnrlgare

la imunodeprimat:

se

face la nivel

palmar

cu durioanele.

papulele

cu aspect eruptiv

sunt

de dimensiuni

mai mari, unele confludnd intr-un aranjament

linear

(pseudok<ibner

prin

autoinoculare),

semn

caracteristic

infecliilor

virale cu HPV;

aspectul

eruptiv

sugereazi

imunodepresia,

copilul avdnd

leucemie

acuta.

2L



Fig.2.6.

Verucd

ggantlt

vulgarl

recrdrvatl

papula

cu

suprafafa

hiperkeratozica

localizata

la

nivelul

rnediusului;

recidivata

dupa

un

tratament

incomplet,

veruca

impune

diferen-

{ierea

de

un

verucom.

Infecfii

cutanat€

tq.t.

22



ii,

'':.

.

tt"

-

t"r:'.".'

,-..

-.

:

-

. .::_.:

i*":,

.

/

-..-,:..

's-'

:r

'

Fig.

2.7.

Venrci

plantare

multiple:

verucile de

la

nivelul

plantei au

predilec{ie

pentru

zonele hiperkeratozice

de

frictiune;

cele

superficiale sunt determinate

de

HPV2

qi

formeazd

leziuni reticulate, "in

mozaic"; spre

deosebire

de

verucile

profunde,

leziunile

superficiale

sunt

nedureroase

gi

au

o evoluJie

mai

indelungat6;

prezenta

punctelor

maronii-

roqietice

gi

intreruperea

traiectului normal

al

dermatoglifelor

diferenJiazd

veruclle de alte

forma{iuni

(corn,

calus).

Infecfi cutanate

virale

23



t

#

'#w

Fig.

2.8

9i

Fig.

2.9.

Papiloame

virale

(veruci

filiforme):

formaliuni

exofitice

determinate

de

HPV2;au

un

aspect

digitat

sau

filiform;

sunt

autoino-

culate

prin

grataj

sau

prin coliere

abraz\ve;

cele

mai

frecvente

localizari

sunt

cervicala

9i

24

axilara;

principalele

diagnostice

diferenliale

sunt

keratoza

seboreicf,

9i

nelul

nevocelular,

cu care

papiloamele

se

Pot

asocia'



Fig. 2.10.

Condiloame

acuminate

peniene:

leziuni tipice, roz-rogietice,

filifotme,

acu-

minate,

"crestatd'

gi

pediculate, determinate

de infeclia cu HPV;

impun

diagnostic

dife-

renfial

cu:

condiloma

lata, neoplazia

intra-

epiteliala

(PD.I),

papuloza

bowenoida,

kera-

tozele

seboreice, balanita

candidozica,

molluscum

contagiosum,

lichenul

plan,

nodulii

scabioqi.

Infeclu cutanate virale

25



Fig. 2.11.

Condilomatozl

gqgantL

(tumora

Buschke-Ltiwenstein)

:

tumord vegetanti

cu dezvoltare exuberant6

ce

simuleaza

un

carcinom invaziv,

in

pofida

as-

pectului

benign

dermato-patologic;

au

fost

evidenfiate

genomuri

de HPV

tipurile 6

qi

11;

este

considerata

o

forma

de carcinom

verucos

(imagine

din

colecfia

Prof.Forsea).

*rr*^

Fig. 2.12.

Condilomatozd

genitallmixtit

(virat[ gi

bacterianr):

diagnosticul

diferenlial

intre

condiloamele

rice

fhra aspect

conopidiform)

acuminate

(vegetafiile

veneriene

conopidi-

(VDRL,

PIn);

tratamentul

forme)

gi

condiloma

lata din sifiiisul

secundar

diferit,

ambele

fiind boli cu

se

face clinig

(vllirnele

sunt

papule

hemisfe-

sexuala.

26

9i

serologic

este

esenjial

transmitere



Fig. 2.I3.

Condilomatozl

perianall

vcgctalirlc vcncricuc sc

pot

clczvolta

pcrianal

cit ur-lrarc

a contactului anal

sau

prin

disc-

minarc

din rcgiunca vulvo-vaginallr

l

J

\

\

\

--1

,/\

Fig.2.l4.

Condiloame

acuminate

perianale pe

cale

de fransformare:

papulc

;i

nodr.rli

pcclunculali vcruco;i

clisplazic

gcnitala

5i

carcirtotratoza.

scol-lul

pcrianali

cu

aspcct

conopiclitbn

("in

crca.srzi biopsici

flind in

principal

clif'crcnf

rcrca

c/c coco,s'): sunt

proclusc

clc HPV

(cclc

urai

lczir-rnilor

viralc clc carciuott.tul spirtocclular

ll'ccve-ntc

scrotipuri fiincl

6,

11):

inftclia

cu

in

sittt salt

itrvazir.

altc

scrotil-rLrri

(16,

18,

31, 33)

asociaz.r

27



v

"t

ltlq.

-'"

r*:rr*

"t's$

au

Lln

caracter

reciclivant

$i

impun

dif'ererl-

rc) dc

naturd

itnunologtcd'

lierca

de aftele

bucalc

(rnajorc,

rncdii

9i

mirlo-

Fig.2.16.

Afte

orale

de

etiologie

herpeticd:

ulceralii

dttrcroase

trenantc

$i

recllrcl.)te

carc

sc

pot asocia

5i

cu

lczitrrti

tipicc

stolnatitei

herpctice

(vczicr.rlc

grlrpatc

"in

bLrcllc'/');

28

localizarile

celc

mai

frccvcutc

cuprind

limba,

vestibuiul

br.rcal.

semimLlcoascle.



Fig.2.l7.

Herpes

simplex

form[

cutanatS

puril:

placard

veziculo-pustulos

la

nivelul

obrazului

herpesul zoster);

etiologia

virala

(herpes

drept al unei

lauze; distribu{ia

leziunilor

este

simplex

tip

1)

poate

asocia

gi

germeni, prin

herpetiforma, dar nu

gi

metamerici

(caracter

suprainfeclie;

recidiva este

posibila.

care diferenliazd

leziunile

de

cele

din

Infeqii

cutanate

virale

29



*r

'.,1.:F.

-'S

Fig.

2.18.

Herpes

simplex

suprainfectat:

buchet

dc

vezicule

acoperitc

partial

de

crustc

rnclicerice,

cu

localizare

in

unghiul

intem

al

ochiului

drept;

diagnosticul

diferenlial

se

face

cu:

orjcletul,

leziunile

papuloasc

din

parazr-

toze

(pcdiculoza). celulita

dupi

in{epatura

de

insecte.

r.

{l

*

*€,

,*f

f

4F

;)

Fig.

2.19.

Stomatiti

herpeticl

suprainfectat5:

placd veziculoasd

pe setnitnucoasa

buzelor.

irl

vecindtatea

cornisurii,

ce

trcbuic

difcrentiata

dc

sifilomr-rl

cxtragenital

(prin

Lrltramicrosco-

30

pia

negativa);

leziunea

este

durere

de

intensitatc

marc

urrilatcrala

irtfl

arnatoric.

acompaniati

dc

gi

dc

adenopatic



lry

1j

i-

Fig. 2.20.

Stomatitl herpeticl

severd

(prodromall

in

erizipel):

vezicule

cu

grupare

herpetiformd,

cu

ulceralii

poate

avea

o evolu{ie

trenanti

dac[

pacientul

gi

cruste

hematice;

infecfia

cu

herpes

simplex

are

o

cauza de imunodepresie

(diabet

zaharat

tip

I

poate precede instalarea

erizipelului

cu

la

aceastd

pacienta).

24-48

ore anterior apariliei

placardului

qi

Fig.2.2l. Herpes simplex

genital:

*

'n'ezicule

grupate

"in

buchef' la

nivelul

tecii

penisului,

acompaniate de durere

vie;

produsa

dc herpesul simplex

tip 2

(in

cea

mai

marc

parte

a cazurilor),

infeclia are

o

evoluqic

cu

recideri; aceasti boala cu

sexuala a scazut ca

gravitate

introducerea

tratamentului

cu

ondulanta,

transmitere

odata

cu

Aciclovir.

3t



Fig.2.22.

Herpes

zost€r

(tl

st6ng)

la debut:

papule

gi

vezicule

herpetiforme

dispuse

pe

un

fond inflamator;

durerea

precede, este conco-

mitentd

gi

succede

eruptiei

in95%o

din cazuri;

in

evolulie

se

produce crustificarea,

ce

con-

Fig.2.23.

Herpes

zost€r

(zona)

pe

dermatomunic:

stituie

un

criteriu

de monitorizare

a vinde-

carii; distibufia

lombo-sacratd a eruptiei

este

apalra ca

frecvenla

(ll%).

'

'i1{':

,1.:]

I

eruplie

veziculoasd

interes6nd dermatomul

L3

stdng;

fondul

eritematos

pe

care

sunt

dispuse

veziculele

arati

un

debut

relativ

32

recent al

afectiunii;

de remarcat deplgirea

discretd a

liniei

mediene.



Fig.2.2A. Herpes

zoster

maxilar

formtr necrcticd:

interesarea

ramurii

maxilare

a

trigemenulut

asociazd de obicei

vezicule

pe

uvula

gi

pe

aria

tonsilard;

prezenla

necrozei

gi

lipsa

durerii

constituie

markeri

de

severitate

(imuno-

depresie).

Infeqii cutarurt€ virale



)i

,t

\

,,

fl

\

=;fr+,

r--f:,1

-

''

f'$

ltr' ,"'-

*

\

JlE

'''r"

Fig.2.25. Herpes

zoster

interes6nd rarnura

mandibulard

a

trigemenului:

pc

un

fbnd

critcrratos, veziculc

grupatc

lrcrpetilonrr

("in

buchcf')

cu

traicct

nrcta-

nrcric: prezenta pustulclor

la

distanla

(vari-

cclizarc)

rcprezinta uu scnlr irlportarrt

de

.i:

,.'r

Fig.2.26.

Zona

necroticI

-

detaliu:

irnunodeprcsic: crustclc

dc

subrr-raudibularc

semniflca

infccliei

bactcricnc.

pc

sLrprafala

placii

prczcn a

supra-

^,{

..r-#.'.

,is+{+

prczcntra

nccrozci

scveritatc a

bolii,

34

cor.rstitr-ric-

un f

actor clc

sttpruirt

Icr'tilr

l.lrt

1.'r'iurta

fiind

o complicalic

fi'ccve'nta.



t

I'

-./:,,P

'-;-.-la'4

.

,;i/'./)/-.-;;'1''-

..:r=

-.<-

.

'],

..?

y''-r:.:::::

Fi9.2.27.

Afectare

faciald

in

varicelE:

erupfie

veziculoasi

ce

intereseazf,

masivul

facial in debutul unei

varicele

la o

pacienta

tdnara;

pruritul

de

acompaniament

(sever

Fig.2.28.

Varicel[

la debut:

uneori)

gi

febra mare sunt elemente

impor-

tante

de diagnostic;

incubalia este de l4-23 de

z.ile.

erupfie

veziculoasi cu elemente

ce

evolueazd

spre

pustule,

cruste

gi

uneori cicatrici,

adesea

acompaniate

de

simptome

generale

(ascen-

siunea

termici

poate

ajunge

pdna

la 40'C);

primoinfeclia

la

adult

se

complica frecvent cu

pneumonie

qi

encefalita.

35



,.s

...

t..:..'

1.

-:'.^+1i.r

iu.

Fig. 2.29.

9i

Fig. 2.30.

Varicel[:

eruplie

veziculoasa

Pruriginoasa

nar,

care

trebuie diferenJiati

de

prurigo,

precum

gi

de

restul

febrile:

pacienrul

este

contagios

temului

(cAteva

zile)

9i

pdna la aparilia

ultime-

lor

vezicule.

Administrarea

Aciclovirului

previ-

ne complicaliile

pulmonare

gi

meningeale.

la adultul

ti-

eruplia

de

tip

exantemelor

anterior

exan-

36



ffir;

.,

':,

' a{l

..,

\-

l1:

rii|

r

.

-'

2 1'," ..1

,

)' .f'

Fig.2.3l.

Rujeol[:

;'-;.il

.

:,:.t

:;

' . ' jj

l- . :

.+:;ril

exantem

febril maculo-papulos

cu

elemente

confluate

in

placarde

ce

las6

mici

spalii

sanatoase

(exantem

morbiliform);

apare dupa

cdteva

zile

de

evolutie

a bolii,

in

care

predomina simptomatologia

generala

(triplu

catar,

febrd

mare, tulburari

digestive);

semnul

Koplik

(spoturi

albicioase

pe

mucoasa

bucala

in

dreptul

molarilor)

este

pe

cale

de disparilie

in

momenful

instalarii

exantemului.

Infeclu cutanat€

virale

37



Fis.2.32.

ff:

papulo-nodul

cu

o

ulceralie centrala

rezultata

prin

cdderea

crustei;

apare

la

persoanele ce

vin in contact

(profesional)

cu oi

gi

capre atin-

se de ect7maconbgiosum; determinata

de

un

parapox-vinrs,

infecfia

are

o

incubalie de

3-

Fig. 2.33. Molluscum contagiosum:

13 zile.

Principalul diagnostic

face cu eritemul

polimorf,

cu

asocia mai

tArziu

(imagine

din

Forsea).

diferen{ial

se

care se

poate

colec{ia Prof.

papule

de culoarea

pielii

sau roz-perlat,

cu

ombilicare centrald,

localizate la nivelul

fe{ei

unui copil; sunt determinate de un

pox-vin$,

la

imunocompetenli

leziunile

fiind

izolate

gi

38

in

nurndr

redus; continutul cazeos al

leziunilor

("

graunfii

de

molluscum") se

poate

exprima

prin

intepare

cu un

ac de seringi.



d

L..

?.

f.

9,.

&,

,f

.r

.

, .

r{

'I

'j

at

.:'

.rt<.."

',

'.1

'ttr.rl.

',

Fig. 3.1. Impetigo steptococic:

crustc

urcliccrice

la nivclul

rnasivului

facial

(zona

dc

clcclie)

cu valoare

diagnostica;

r

indccarca spontand

(2-3

siptarnAni)

nu este

tunratd

dc

cicatrizare

;

factorii

favorizan i

suut: igicna

precara,

vArsta

pregcolara, aglo-

mcrdrile,

afecliunile cutanatc

prcexistcntc;

etiologia

acestci

infeclii

epidennice super-

ficiale

este

fic

steptacocicd

(gr.

II

Lancefield

A,

G,

C), fie

mktt(caz.in

care

primo-infeclia

este

cea strcptococica).

Infectii cutanat€

bacteriene

4t



Fig.

3.2.9i

Fig. 3.3.

Ectime

multiple

(ulcere

infeclioase)

ale

me'mbrelor

inferioare:

ulceralii

cu fundul

fibrinos,

aco-

perite

de

cruste

aderente,

forma-

te

prin uscarea

unor

secrelii

la

suprafala

pielii;

Precedate

de

bule

gi

pustule

dezvoltate

Pe

o

bazi

eritematoasi,

se

vindecd

cu

cicatrici;

explicalia

acestora

consta

in

profunzimea

leziunilor,

mai

mare

comparativ

cu

imPe-

tigo-ul;

prezenla

ectimelor

sem-

nifica

un

grad

redus

de

igiena

personala.

'

I

42



.-+

'' a:.:..-

''ir'

"

'-..,1:

:.'tal

l--::-

fial-.

i:

:,i.::*l:

-.,

t;5'

:r , i

r

l::i

l;*;,

ilit'."i

'.;':

.xi::

::$.-.

:

..,,.,

:..

t

,\'i

Fig.

3.4. Cheili6

angulad

(perleche):

fisuri

dureroase acoperite

de cruste

melicerice,

dezvoltate

pe

un

fond

eritematos

la nivelul comi-

surii

bucale;

etiologia

este sfueptooocicS;

diagnos-

ticul diferential

se

face

cu: alte

ca.uze

infeclioase

de

perleche

(candidozic,

stafilococic, sifilide

fisu-

rare), cheilita angulard: mecanicd, din deficite nu-

trilionale

(fier, proteica,

riboflavinit),

cheilita acti-

nica, afecliunile

neinflamatoii

ale

buzelor.

Fig. 3.5. Erizipel

culimfangrg supraiac€'ng"

av6nd ca

poaffi

dc

intrar€

ulcera{ii

tamatice:

debuteaza

cu febr6, frison,

stare

generala

alterata

ce

acompaniazd

m

placard

eritematos

(infla-

mator)

bine delimitat, cu margini supradenivelate

(burelet

marginal);

vasele limfatice sunt

interesate

cu

limfedem

gi

limfadenopatie

inflamatorie;

trebuie

deosebit de

celulita

erizipelatoidd

care de-

buteaza mai insidios, nu

are

burelet

marginal,

fiind

mai

profunda

decdt erizipelul;

delimitarea

terme-

nilor este imprecisa,

unii autori considerdnd erizi-

pelul

o forma de

celulita.

43



rf

i{

/

Fig. 3.6.

Erizipel

al fetei:

placard

inflamator

1a nivelul

hernifelei

stAn-ut.

de

etiologie

streptococicd,

redutabil

prirr

cornplicaliilc

pe

carc

le

poatc

gellcra:

troln-

boza

de

sit.tus

cavcmos.

abcesc

cerebralc,

me ningita,

scptice

mie,

dcrrnatoltlgiea

l)cccsita

ull

tcrapic susJinut.

accasta

urgenti

tratament antibio-

Infecfii

44

cutanat€

bacteriene



o

poafia

frecventd de intrare

este

tinea

pedis;

dc

prezenta lcziuniior

vcziculo-buloasc

cu con{inul

obicei are

un caractcr recidivant;

cle remarcat hernoragic

in suprafala

placardului gambier.

Infectii

cutanate bacteriene

45



Fig.

3.8. Erizipel

formd buloasd

gi

hemoragicd

la rm

pacient

cu

leucemie

limfaticd

cronic6:

formele

particulare

de erizipel la imunodepri-

rnafi raspund mai

greu

la

terapia

antibiotici,

determinAnd frecvent complicaJii:

fasceita,

impun diagnostic

diferenlial

cu:

tromboza

venoasd

profunda, fitofotodermatite, infeclii

fungice

la

imunodeprimat, dermatite

de

miozita, abcese subcutanate, septicemie;

contact.

Fig.

3.9.

Erizipel formf, buloas6 cu

limfangitit

supraiacent5:

se

remarca bureletul marginal,

treneul limfan-

gitic

ai

buleie fbra conlinut hemora,uic de

pe

46

fala

posterioari a

gambei

la

o

pacientd

obezd.



41 _ffi

*:+:

J*-

f

.

:r\;

i

,f'

flE:*"

ffi

-; [*A

tffi

ir

--'-

.i:,

,

+

.L

r"tn

Fig.

3.10.

Fasceita

(gangrena

sfreptococicl):

placard

eritemato-edematos dureros,

cu debut

brutal;

in

evoluJie formeazd bule

hemoragice

gi

escare

pdna

la fascia muscular4,

Jesuturile

subiacente

necrozAndu-se; boala

poate

fi

produsa

gi

de asocieri de bacterii aerobe sau

anaerobe.

Infeclri

cutanate bacteriene

47



j

..

i-'.

'

:l

'%k

Fig. 3.11.

Furuncul

narinar

la

un copil:

pustula

pe

o

bazd

inflamatorie

la

nivelul

vestibulului

nazal,

care va

deveni

necrotica,

eliminAnd

burbionul

(secrelie purulenti, de-

tritus celular,

tesut

necrotic);

furunculele

dez-

voltate

in

regiunea

nazo-geniana

se

pot inso{i

de

edem

marcat

al buzei

superioare,

nasului,

pleoapei, acompaniate

de semne

generale;

se

pot

complica

cu

tromboflebita

de

sinus

cavemos

("furuncule maligne

ale

feSei').

Infeclii

48

cutanate

bacteriene



l,

il

(

\

;l

I

tr

\

Fig.3.L2. Furuncul abcedat cu

celuliti

perilezionald

in

regiunea

fesierd:

dupa eliminarea burbionului

s-a

produs

o

ulceraJie

locala inconjurata

de

un

placard

inflamator; exprimarea furunculului

de cdtre

pacient,

ftra

protecfie

antibiotici

(gi

mai ales

intr-o

etapa

incipienta de evolulie)

este

total

contraindicat6,

deoarece declangeaza un

proces

de

celulita erizipelatoida; furunculul

cu aceasta

localizare

se

poate

complica

cu

fistule

care

au adesea

un

potenJial

recidivant.

Infeqii

cutanate bacteriene

49



:'r;

$i

t+.

*:

tv4

,.#

'.

i'

:.

r.

\i

i

1i,

"1

,..

'q

.

,t

ul

'

'i;-

.i

..:

*

r.

-'

f,

..

jr'

ft

Fig.

3.13.

Furuncul

antacoid

toraco-lombar:

placard

celulitic

centrat

de

pustule

ce

dreneaza

puroi,

avand

aspectul clasic

de

"stropitoard';

format

prin confluarea

mai

multor flrruncule,

este acompaniat

de

o durere

vie.

Infecfii

cutanate

bacteriene



q

_-F

**f#

Fig. 3.14.

Furuncul

antacoid

(carbuncul)

la

nivelul

scalpului:

foliculul

pilos

este

interesat la

un

nivel

principalul

diagnostic

diferenfial

este

kerionul

profund,

astfel

ca

inflama{ia se extinde

in

celsii.

denn,

p

eri

foli

cular; etio lo

gi

a este

stafilococicI;

Infeqii

cutanate bacteriene

5l



Fig. 3.15.

Hidrosadenite

axilard:

nodul

eritematos dureros

axilar,

produs ca

o

consecinlb

a

afectarii

glandelor sudoripare,

printr-un

mecanism

incert;

are

doud cai

de

evolutie:

rezolulia spontana

sau abcedarea,

cu

Fig.

3.16.

Hidrosadenitl axilare

cu traiecte

fistuloase:

drenarea

unui

material

purulent;

are

un

caracter

recidivant

la

persoanele

cu anumili

factori

predispozanti:

genetici,

obezitate,

infecfii bacteriene

secundare.

extensia

subcutanati

cu

formarea de

sinusun

reprezinta stadiul

complet de

dezvoltare

al

inflamaliei supurative

cu origine

in

glandele

apocrine;

unii autori

considera

ca ocluzia

foliculara este

fenomenul declanqator

(infecfia

52

bacteriana

fiind

secundara),

iar

allii

considera

cd

nu

exista

o relatie cu

foliculii

pilogi,

hidrosadenita

interesdnd regiunile

in care exista

glande

sudoripare:

axilar6,

inghinala,

perineala,

mamar6.



Fig.

3.17. Erizipeloid

-formtr

localizatl:

placard

eritemato-violaceu bine

delimitat,

aparut

la

3

zile

dupd o inJepatura

cu os

de

pe$te;

spre deosebire de

erizipel,

dimensiunea

placardului

rar depagegte l0

cm;

localizarea

de eleclie la

nivelul m6inii,

la

locul de

inoculare,

este frecvent ocupa[ionala:

contact

cu

carne

de

porc, pegte,

zburltoare

vii

sau

moarte;

agentul

etiologic

este

Erysipeloftrix

frusiapaftiae

(o

corynebacterie

gram-pozitiva).

Infecfii

cutanate bacteriene

53



Fig. 3.18.

Lupus

vulgar

(tbc) la

nivelul

masivului

facial:

placi infiltrate

cu

margini

neregulate

produse

prin

reactivarea

unui

focar

latent

cutanat'

ganglionar,

osos sau

pulmonar;

in

suprafala

se

remarci

noduli

care

la

vitropresiune

au

aspectul

de

"jeleu de

merd';

aceasta

locali-

zare

de

elec{ie

poate

fi

desfiguranta,

itnuni-

tatea

acestor

pacienJi

fiind

moderata

lezt-

unile

se

vindeci

foarte

rar

lbri

tratament;

diagnostic

diferenlial:

sarcoide

cutanate'

limfocitom,

leishmanioz4,

lepr6,

limfom,

carcinom,

sifilis

terfiar

(imagine

din

colecfia

Prof. Forsea).

Fig.

3.19.

Gome tuberculoase neulcerate:

leziuni

nodulare

infiltrate,

brun-violacee,

produse

prin

diseminare

de

1a

un

focar

pulmonar sau

visceral

(imagine

din

coleclia

Prof.

Forsea).

54



Fig. 3.20.

Gome

firberculoase

ulcerate

(scrofuloderma):

placard eritemato-violaceu

cu ulceralii

necro-

minAnd

ulceralii

gi

sinusuri; dupa

vindecare

tice anfractuoase,

cu

localizare

(electiva)

ramAn cicatrici

inestetice,

intradermorcaclia

la

cervicala;

leziunilc

se dezvolta

inilial

ca

tuberculina

este

intcns

pozitiva;

diagnosticul

noduli

subcutanali

rogii-albastrui,

supraiacer-rt

diferenfial

se

face

cu:

goma

sifilitica,

mico-

focarului

(de

obicei

ganglioni

lirnfatici);

acegti

zele

profunde,

hidrosadenita

(imagine

din

noduli se ramolesc

r;i

fistulizeazd,

deter-

coleclia Prof. Forsea).

Fig.

3.21*. Scrofuloderma axilar6

-

asipect

sechelar:

noduli lirnfatici

persistenfi

an

dupa cvadrupla tcrapie

gi

cicatrici,

la un

tuberculostaticd:

diagnosticul diferenJial cuprinde: hidrosade-

nita,

goma

luetica.

Noti:

imaginile

notate

cu

*

of Medical

Sciences- New

au fost

efectuate

in Departanienful

de

Dermatologie

gi

Venerologie

din

All

India Institute

Delhi,

prin

amabilitatea

getirlui

Clinicii,

Profesor Dr.

V.ILSharma.

55



Fig.3.22*.

Noduli

tbc

penieni:

la un

pacient circumcizionat,

noduli

infiltrali

indolori,

ce

deseneazd

coroana

glandului,

impunAnd

diagnostic

diferenJial

cu:

infeclia

luetica

-

leziuni

de

secundarism,

fibroame

ale

penisului,

sarcoidozd,

limfom'

Fig.3.23.

Tuberculoz[

velucoasd

a

me,mbrului

inferior

-

aspectul

clasic:

placard unic

hiperkeratozic,

dur,

cu

margine

neregulatd,

aparut

pe

gamba unei

persoane

sensibilizate

in

prealabil

la

Mycobacterium

tuberculosis;

sursa

bacilar[

este

frecvent

exogena,

dar

nu

exclusiv

(este

posibila

56

autoinocularea);

aspectul

verucos

a

sugerat

denumirea

de

"verucile prosectorilor",

cate-

gorie

profesionala

expusd

la infecJii

(imagine

din coleclia

Prof.

Forsea).



Fig.

3.24. T[berculozi

venrcoasd a

membrului inferior:

leziuni

verucoase

pseudotumorale

perima-

leolar

(imagine

din coleclia

Prof.

Forsea)

Fig.

3.25.

Tirberculozl

venrcoasI

(tubawlosis

vefiucosa

artis):

placard

infiltrat

roz-violaceu,

cu

suprafa{a

crateriforma,

dispus

perimaleolar extern;

prezintd

dermato-patologic hiperkeratoza

epidermica, hiperplazie pseudoepitelioma-

toas5,

granuloame

cu

celule

epitelioide,

necrozd,

neutrofile,

limfocite

gi

celule

gigante.

Diagnosticul diferenfial

se face in

primul

rAnd cu micetomul,

apoi cu lichenul

verucos,

leishmanioza,

piodermitele

vegetan-

te

(imagine

din colectia Prof. Forsea).

57



Fig.

3.26.

Tuberculozd

mixomatoasd:

Fig.

3.27.

Lupus

tumidus:

nodul

infiltrat

violaceu auricular

cu aspect

pseudotumoral

(lupus

tumidus);

tuberculoza

mixomatoasd

este

considerati

o

fonna

de

lupus lulgar

determinati

de

particularitali

imunologice

ale

subiectului

(imagine

din

colcc ia

Prof. Forsca).

impune

diagnostic

diferen{ial

cu sarcoidoza

cutanata,

limfocitoma

cutis,

lepra,

leishma-

nioza, lupusul

eritematos

cronic chilblain

(cu

aspect

de

degeritura),

precum

gi

cu

lirnfoame

qi

carcinoame

cutanate

(imagine

din

coleclia

Prof. Forsea).

Fig. 3.28. Tuberculide

papulo-necrotice:

leziuni eruptive

papulo-scuamoase,

unele

cu

o

micf, ulcerafie

rezultata

din

dcsprinderea

crustei,

la un

pacient cu tubcrculoza

pulmo-

nara; distribulia

tubcrculidelor

cste

simetrica

58

pe

fefele exteme

ale mcmbrelor,

dupa ulcera-

ii

ramdndnd

cicatrici hiperpigmentate;

sem-

nifica

o rcaclie

de hipcrscnsibilitate

\a Myco-

b ac

t

e

r ium

fub

erculo.s t-s.



'ftr

Fig. 3.29*.

qi

3.30*. Leprd

lepromatoasl borderline

(BL):

papulc

5i

noclLrli

infiltrali, in nurnar

hrartc

marc

conf-luatc.

dctcnriuAncl facicsul lconin: alopc-

(ajr-rn_rt

pAna

la l(X)). cu sirnctric;

clcrncntul

in-

cia

sprAnccnara;i

a

-rlenclor

cstc rczultatul infil-

dividual. lepromul. cstc discret critcuratos

5i

arr-

tllrii

plogrsir

c-:

pc

fi'otiu

sc

idcntifica

MycoL';ac-

r,rr.r

ciiar.nctnr

clc

pina

la 2

crl;

r.rnclc

lcziuni sr.rnt tcriunt

lcytrac,

tcstLrl

la lcpronrina tiind

nt-gatir'.

*;l

-*rl;,r-

'i

59



Fig.

3.31*. Adenopatie

cervicalt in

lepr6:

ntie

ropoliaclcnopatic

la un

pacicnt

carc

prcz 'ntu

5i

rtirruc-rca

ganglionilor poplitci.

Fig.

3.32.*

Lepri

lepromatoasd

borderline

-

detaliu:

tttaci-tlc

critcnratoasc

rlc urici rlinr,--nsiLrni.

ealc

stadiul

incipicnt rlc

lcprir

Lll-: sc

insolcsc

dc

o

llrczititlt

tt

iltliltrarc

cliscre-tii.

e

rrn:trtuinrl

af'cctarc ncurologie u

pcri

lcrica

crtcnsir

a.

ti(

)



Fig. 3.33.*

Lepra lepromatoasd:

noduli

(leproame)

la nivelul

pavilionului

auricular, cu

infiltrare marcatd,

la

un

pacient

indian.

Infeqii cutanate bacteriene

6l



Fig.

3.34*.

Lepr[ lepromatoasS:

eruplie nodulara generalizatd

la

un

pacient

indian.

Infecfi

cutanate bacteriene



Fig. 3.35*.

Lepr[ lepromatoas6

-

detaliu al

leproamelor.

Infecli

cutanate bacteriene



Fig.

3.36*.

Lepre

bordeline-tuberculoidI:

leziuni

nodulare

asimetrice,

numeroase

(minr-

mum

5), asemanatoare

lepridelor;

frotiul cuta-

nat

este

negativ,

reacJia

la

lepromina

fiind

pozitiva.

Infecfi

cutanate

bacteriene



Fig. 3.37*.

L€pr6 lepromatoasI:

degete ingrogate

(dactilita

leproasd)

cu

prezenta

de

noduli, mai

ales

periarticulari (leproame).

Infeqii cutanate

bacterie,lre



Fig. 3.38.

9i

Fig.

3.39.

Acropatie

mutilantl

in

lepr6:

consecutivtulburarilor

senzitive(hipo/aneste-

amiotrofie

(fig.

3.38

reprezinta

o

imagine

din

zie)

9i

motoii

(paralizie), apar

amputalii

ale

coleclia

Prof.

Forsea).

degetelor

cu deformiri

importante,

precum

9i

Fig.

3.40.

Amiofiofie

gi

deformlri

ale

degetelor

tn le'pre:

gi

hipertrofia

nervilor

periferici

(cubital,

determina

pozilii

vicioase,

fiind

acompaniata

median)

este semnul

neurologic

cel

mai

de

un

deficit

senzitivo-motor

(imagine

din

important

in

lepra;

aceasta

hipertrofie

colectia

Prof.

Forsea).

66



.J

Fig.

4.1.

Tinea corporis:

la

nivelul

brafului,

placarde

margini

serpiginoase.

mai

comparativ cu zona centrala;

superficiale cu

intens

colorate

pe

suprafaJa se

remarca

prezenla

unor scuame fine, albicioa-

se;

pruritul

de acompaniament

este intens.

'"q

\

+

Fig. 4.2.

Tinea

corporis:

placard

cu

margine

policiclica,

elevati.

cu

tendin{a la

palidare

centrala; aspectul

serpi-

ginos (tricofitoid)

rezulti

din eliminarea

fun-

gilor

din centrul leziunii

(diseminare

centri-

fuga);

leziunile

papulo-nodulare

centrale

se

datoreazd aplicarii

gregite

de dermatocorti-

coizi

topici

(tinea

maltratata

de steroizi).

69



-

j,,F

'{

b

":4|Fe,

::

tf ''

"i

:;

Fig.

4.3. Tinea corporis

-

detaliu:

placa

cu aspect

numular

ce impune

diferen-

lierea

de

o

eczema;

periferia

elevatA

este

bogata

in filamente

miceliene,

locul

ideal

pentru

prelevarea materialului

in

vederea

examenului

micologic

direct;

este o dermato-

fitoza circinati

ce

a

condus

la

denumirea

nerecomandabila

de

"herpes

circinaf'.

Fig. 4.4.

Tinea incognito:

la un

pacient

cu

lupus

eritematos

sistemtc

care

a

urmat un

tratament corticolerapic

topic, aspectul clinic

este bulversat.

avand

pe

suprafaJa

placardului leziuni

papulo-pustu-

70

loase

gi

chiar

noduli

dermici;

marginea activa

are un

aspect

tricofitoid;

prezen{a infecliei

fungice

la acest

pacient este un semn

de

imunodepresie.



{

i

placi

inghinalc

critematoasc.

arcifomc.

cu rubntm)trebuiediferenliatadcccabacterianr

rnargini

elevatc

gi

contur

binc

precizat.

cu

(eritrasma

prezintd

o fluorescenJa

orange la

papule

inf'larnatorii in

periferie;

leziunilc

au o lampa

Wood),

prccum

gi

clc

un intcrtrigo

tcndin{a

la

extindere spre rcgiunca

lombo-

candidozic.

sacrati; ctiologia micotici

(E.

floccosttnl

5i

L

*id**,,rr

Fig. 4.6. Tinea faciae la

un

adult:

placard

facial critcrnato-pustulos cll contlrr

tricofitoid ce intereseaza

piclca glabra

a

f'c1e'i:

sc

rcrnarcd

ccntrul

palid

gi

pcriferia

eritema-

toasi. activd.

71



W

r

i.;

F

placa

rnalard eritemato-papulo-scualnoasa

cu

coutur

policiclic,

unilaterala

(sprc

deosebire

de

eczemd).

transmisibild

prin

contact direct;

realiz,eaz.it aspectul

clasic de

"herpcs

circinaf'

(tennen

nerecotnandat

astazi)

gi

cste

acoln-

paniata dc

prurit.

Fig.

4.8.

Tineamanum,

for-

mtruscatll:

descuamarea

este

accentuatd

in

aceasta

infecJie

dermatofitica

a

palmelor;

de obicei unilaterah.

infeclia

fungica se

poate

extin-

de

gi

la cealalta

palma,

precum

gi

pe

fafa dorsala a

mAinilor

ldilcrcnlicrea

dc eczema

croni-

ca

fiind

dificila);

in

etiologie

sunt

incriminali:

7'.

rubrum,

E.

tl

oc

c o s

tnn, T. mcntagrophytes.

il

f

i

\

72



'h

Fig. 4.9. Tinea

nunum,

forma

exudativd

(dishidrozicl):

placard

unilateral

palmar

cu

vezicule,

scuarre impundnd

diferenfierea de o eczemd

acut6.

si cruste, ce

pastreaza

marginea serpiginoasir,

Fig. 4.10. Tinea

pedis

for-

mI hiperkeratozicl scua-

moas6

('picionl

de atlef):

discret eritematoase,

leziunile

sunt

acoperite

de

scuame

argintii; de

la

nivel

plantar,

aceasta

infec{ie

cu

T.rubrum

sau

E.floccosum

poate

avea o

dezvoltare

extensivi,

determi-

ndnd

"piciorul

in mocasin".

73



Fig. 4.11.

Tinea

unguium

(onicomicoza distala

gi

laterald

subunghial[):

debuteaza

(in

capatul

distal

adiacent

repliului

unghial

pata

decolorata alb-galbuie,

unghiala

este

ingrogatd,

cu

i;ir

.ri.\

keratozice care

o

vor

detaga

de

pe patul

unghial;

diagnosticul

diferenJial

se face

cu

alte onicoze

gi

onicodistrofii.

al

unghiei

sau

lateral)

printr-o

ftra

luciu;

lama

depozite

hiper-

Fig. 4.12. Tinea unguium

forml exte,nsiv6:

de remarcat absen{a

po(iunilor distale

unght-

ale, alaturi de

modificari de culoare:

diagnos-

74

ticul

diferenlial

se

face in

primul

rAnd cu

onicofagia

din

cadrul

nevrozei

motorii.



Fig.

4.13. Microsporie:

placa

alopecicd

mare,

rotund6,

bine

deli-

mitata, cu

inflamalie discreta

gi

cu

suprafa{a

acoperita

de

scuame;

perli parazitali

sunt

cenugii, lbra

luciu

gi

se

rup la cdliva

milimetri

de

la emergen{a;

la lampa

Wood

se

observ6, o

fluorescen{i

verzuie,

principalul

diagnostic

diferenJial

se face cu

tricofilia, unde

placile

alopecice

sunt

mici

gi

numeroase.

Infeclii

fungice superficiale

gi

profunde

75



Fig.4.14. Farnrs:

scuamele de culoarea sulfului sunt

centrate de

fire

de

pdr parazitate

endotrix, leziunile

ema-

ndnd un miros neplacut asem6n6tor"urinei

de

soarecd';

spre

deosebire

de

microsporie

gi

tricofilie,

favusul

nu se vindeca la

pubertate;

determind

alopecie

cicatriceala.

Infectii

fungice zuperficiale

9i

profirnde



*j-,

.+-{F.rr.

.#ir

'

.,..

t,.

.

4i:

,,'f

,,I

.r

',,

V"t I

t'

.\

'ls,\

,r

t,

I

.Jr,,'

r

l

-rr.t

Fig.

4.15. Sicozis

micotic

la

adult:

l'l

.

+. r,

debuteaza

prin papule confluate

in

placr

eritemato-scuamoase,

pruriginoasc,

care

dezvolta

pustule foliculare;

prin

rupere,

ele

expriml

un

puroi

galbui;

perii

irnplicaJi

se

rup

la

ci{iva

milimetri

de

la emergenfa

gi

sunt

ugor

detagabili

prin

pensare;

principalul

diagnostic

diferen(ial

trebuie

licut

cu sico-

zisul

stafilococic,

care

este mai

inflamator.

Infeclii

fungice

superficiale

gi

profunde



/

,..'.-i"'i*

:.

:f

'--g,'---

d#,.::i.

-

.t

t.-s

' ;'

..'

-€

't

...'

l

.F

#""

"a

t

h

&

-i

,d

l-.'

I

t

-

l;..*..1'

suprainfcclia

bactcriana

a survenit

ca

o

cornplicalie a sicozisului

rnicotic, detcr-

mindnd

rnanifestari

inflarnatorii severe cLl

pustule

(confluatc)

acompaniate

de adcno-

patic

latero-ccrvicala

inflamatoric;

sicozisul

rnicotic

estc

sinonirn

cu

tinca

barbae

(sicozis

sernnificd

"srnochina"

in

lirnba

greaca).

InfecJii

fungice

superficiale

qi profunde

78



,-V

i\

/

l.-.-

't/

,t

J.

/ I'A

,i.

.\

V,*

,', t"

I'

r

.#.

Fig. 4.17. Kerion

celsii:

pseudotumora

inflamatorie

cu

perii

afectali

in

care

foliculii

descarca

puroi din orificii

multiple,

ca

intr-un fagure

de

miere

(kerionin

limba

greaca);

este determinat de dermatofili

zoofili

sau

geofili

ce

paraziteazi

ecto/ endo-

trix firuI

de

par.

Infecfii

fingice superficiale

gi

profunde



r.

$".i1r,,

i.::i',,'

tli

,

Fig. 4.18.

Interhigo

candidozic

la o

pacientd

diabeticd

gi

obez6:

placarde

eritematoase, exudative,

zemuinde,

afectAnd suprafele cutanate adiacente

(candi-

da flexurala);

diabetul

qi

obezitatea reprezintl

factori

favorizanli

importanJi, explicAnd

gi

Infectii

firngice superficiale

gi profirnde

caracterul

recidivant;

impune

diagnostic

dife-

ren{ial cu intertrigo-ul

micotic,

stafilococic,

pso

riaz

i

sul inversat,

bo

ala

llailey-Ilailey.

80



Fig.

4.19. Balano-postiti candidozicl

acut5.

placard

eritemato-scLlamos

pruriginos cu

localizare

la

nivelul

prepufului,

gan{ului

balano-prepulial

9i

glandului

(contaminare

scxuala

la

adult);

secre ia este

albicioasa,

cazeoasa,

formati

veziculo-pustulelor

acutd

de boala.

din

ruperea

precoce

a

ce

caracteriz.eaz.a

fonna

Infecfii firngice

superficiale

gi

profunde

8l



'

-' **

a

"&,

Fig.4.20.

Candidozd

genitald

cu

intertrigo

la

o

fetit5:

forma infantila de candidoza

genito-fesiera

placile

eritemato-scuamoase

din

pliurile in-

este in

general

complica{ia

unei candidoze

ghinale

sunt

acompaniate

de

prurit

gi

de

o

digestive;

papulo-veziculele

eritematoase

gi

senzaJie de

arsura.

-.i:.,

'fi:.

{.i

'#,

..". ';

s

t'

t

J

..1'

'

-

-r+'.Iii*r'.f,

.$;vi?4

{,.;

'

.i

-i

i.lca.

\,

Fig.

4.21.

Candidoz[

de scutece

la un

sugar:

leziunile eritemato-papulo-veziculoase

sunt

fa-

vorizate

de

urniditate

crescut?r.

maceralie. con-

tact

cu alergeni

gi

iritanli. igiena deficitara

a

sugarului; reprezinta cunoscuta

"dennailfi

82

antoniacala"

(rash-ul

urinar de

scutece);

infec-

1ia

cu candida

albicans

este secundari,

princi-

pala

cauza

a

afecliunii

fiind

purtarea

timp inde-

lungat a unor

scutecc ocluzive,

iritante.



Fig.

4.22.

Cheilita

angulara candidozicd:

fisura

la

comisura dreapta angulara

(ragada)

care

trebuie

diferenjiati de

alte

cauze

de

cheilita angulard:

infec{ie bacteriana

(cu

care

Fi9.4.23.

Pitiriazis versicolor

profiE

cu leziuni

hiperpigmentate:

adesea

se

complica), factori

mecanici,

deficite

nutrilionale, dermatita

atopica.

leziuni

rnaculare extinse,

hiperpigmentate,

determinate

de

Pityrosporum orbiculare,

o

levura

lipofila, cantonatd

in stratul

comos

epidermic; aceasta

localizare explica

hiper-

keratoza

ugoarl

care se

exprima

clinic

prin

scuame

fine,

pitiriaziforme;

cre$terea

in dimen-

siune

gi

nu in numdr a melanozomilor explica

hiperpigmentarea

placardelor

cu contur

poli-

ciclic

rezultate

din

confluarea

leziunilor; exista

numeroase

forme recurente, in absen{a trata-

mentului

notdndu-se exacerbari

gi

remisiuni

dependente

de

climat.

83



Fig.4.24.

Pitiriazis versicolor

cu

leziuni

hipo / depigmentate:

rlcoarccc macr.rlclc

clcpigmcrttatc apar

pc

tcgumcutul

bronzat

s-a

suspcctat

rolul clc

ccran

fbtoprotcct()r al scuanrclor

pitiriazi-

lbrmc:

sc

parc

ca acizii

carboxilici

proclr-r;i

rlc

lcvura lipofila

(clc

cxcmplu.

acttlLrl azclaic)

Fig.

4.25. Pitiriaeis versicolor:

inhiba

compctitiv

tirozinaza mclatiocitara,

sc

producc

in

consccit't{ir

un cf'cct citotoxic

pc

rurclanocitclc

hipcractivc.

scaclc

sirttcza clc

nrcIarrina.

rczrrItiIt,l

ltipoerorttir.t.

placarcl

hipcrpigmcntat clr coulLrr

policiclic.

in

aric

fbtoprotcjata,

provcnit

diu

r'-uiun.'a

ccntrald anlcrioara

(crtcnsic'

la

rlttlaeina

rncrrbrclor)

.

Pityros;tttruut ttrbtc'uIa

rd CSte-

L)

84

ln,ura

saprofitfi

5i

lipofila

a

piclii. proprictali

cc

.lustifica

to1-rouralia

lczionala

(in

ariilc

scborcicc)

atuttci

ctincl clcvinc conclilionat-

pat()gcua.



Fig.

4.26*. Micetom

actinomicotic

la

nivelul

brafului:

infeclie

cronic6

produsa

mentoase actinomicete

M.madurae

fiind

cel mai

etiologic

in

India);

din

punct

de

vedere

etiologic

se

distinge

de eumicetom,

care este

determinat

de fungi

adevarafi.

de

bacterii

fila-

(M.mycetomi

qi

frecvent

implicate

Infectr

fimgice

superficiale

gi

profirnde



Fi5.4.27*.

Micetom

actinomicotic

-

detaliu:

noduli

multipli,

pe

alocuri confluati,

ce

descarcd un material

sero-sangvinolent

qi

purulent;

inflamatia

repetatd,

drenajul

gi

frbrcza

subsecvente

conduc la largirea

gi

deformarea

ariei

afectate.

Infectii

fungice

superficiale

;i

profirnde



Fig.

4.28*. Micetom

al

picionrlui:

localizarea

pe fa[a

dorsala a

piciorului este

electiva;

procesul infectios

poate disemina

la

nivelul

fasciei,

muqchilor,

articulaJiilor.

Infeclu

firngice

superficiale

gi

profunde

87



/aIf::i.

*

':..'

:-

-.

,..*

'r

'rt

,-

Fig.

4.29*. Aspergilozd

cutanatil:

placard

cicatriccal

cu mici

zone ulceratc

acoperite

de cruste la

nivclul

umarului unci

pacicnte

care avea

gi

o

irnplicare

naz.ald.

afectarea

cutanata implica

dc obicci discmi-

narc

(agentul

etiologic

fiind

A.

funtigatus),

Infeclii

fungice superficiale

qi

profunde

dar

poate

apdrea

(agentul

ctiologic

cLltanata identifica

sunt ncgative.

gi

ca

cvenimcnt

primar

fiind

A. /7arus):

biopsia

hife septate. iar culturilc

88



#;

..1.

,+rs

t'

l

Fig. 5.1. Scabie

cu

leziuni specifice:

Sanlul

acarian

este o

leziune

sinuoasd,

ugor

supradenivelatd,

maronie,

cu

o

lungime de

cdliva milimetri;

sapat

de

femela

parazit,

ganful

nu este

limitat

la

stratul

comos,

ci

patrunde milimetric

in epiderm;

la

capatul

distal se afla

vezicula

perlatd, cea

de-a doua

leziune

specifica.

Leziunile specifice

conlin

parazili,

ou6,

larve

gi

dejecte

parazitare,

avdnd

localiziri

de electie: articulafia radio-

carpian4,

faf

a

laterala a

mAinii, spaJiile

interdigitale,

teaea

penisului la barbat.

Infectii cutanate

parazitare

9l



+

Fig.5.2.

qi

Fig. 5.3. Prurigo scabios:

lczi

un i cri

tctnato-vczicr.rlo-cr-r-rstt'asc

Irrlrri

si

-

IroASc.

cu

localizarc axilara.

pcriare-olal'a.

pcriombilicala.

cubitala.

fcsie-ra: 1,'ziLrnilr-' nr-r

92

confin

parazili.

fiintl

proclusc

prin

rnccanisr.r'r

alcrgic: sunt consirlu'ratc

nranif-cstari

ncspcci-

f-rcc

in cctoparazitozc.



t*

,'

t+

tir

t

i:ri.

' :

'

il''

, {,:

r..\''

*

Fig.

5.4.

Prurigo

generalizat

in

scabie gi

pediculozd:

in

forma

generalizatit,

leziunile

nespecifice

forma

generalizata se asociazd adesea

cu

intereseazd

peste 85% din suprafala

corporala

imunodepresia.

sau

nu

respectd

nici o

regiune

topografica;

\"

'.

t'

:r

r

.:,

2r

.

r-.

jJ

i.rt

Fig.

5.5.

Prurigo escoriat

tn

regiunea

periombitcald:

eroziunile

produse consecutiv

gratajului

sunt

aria

periombilicala

(de

elecfie

pentru

prurigo-

intrepitrunse de

macule hiperpigmentare

re-

ul

parazitar) are importanla

in

diferenlierea

ziduale ce

tradeazit o

parazitare

indelungatal

prurigo-ului

exogen de

cel endogen.

*

,y.

'ir

*,

#

,

w

.f'

-4':

'

i

93

,'{i*t



jl'I

l.:

r

"1.'"1

, ;fti

$

s

#

$'

*F

ltlh;r.

*sl'

#.'

s

{$

I

*

I

**

.*qL

..ut

Fig.

5.6.

Pnnigo

cu leziuni facticiale:

fi|a'

eroziunile

qi

ulceraJiile

sAngerAnde impun

diagnostic

diferen{ial cu

o maladie buloasa;

examenul

parazitologic

negativ

(leziuni

produse

prin

mecanism alergic) determina

solicitarea

de

multe

dermatopatologic

ai

a

directe cutanate.

ori a

examenului

imunofluorescen{ei

Infectii

cutanate

panzitarc



a

Fig. 5.7. Scabie

cu

leziuni

specifice

gi

nespecifice

la un

copil:

confirmarea

diagnostica

se

facc

nun-rai

prin

capatul

distal al

tunelului acarian.

examen

microscopic al

con{inutului

din

"<w .r$ii-

.'

Fig. 5.8. Scabie

cu

afectaxea

fetei la copil:

?

spre deosebirc

de

adulli,

la copii

afcctarea

faciala estc o

regula, irnpunAnd

difercnlicrc'a

in

prirnul

rdnd dc o

dennatitd

atopica

infantila

(cu

care

paraz.itoza

poatc

coexista).

95



Abr

%-

Fig. 5.9. Scabie

buloas6:

.;,i*-:.

-p'

-'r6f

f

::"''

'"iS:

_

+-

veziculo-bulele

reprczintd

o

manifestare

nespecificd,

expresie

a hipersensibilitalii

intdrziate;

diagnosticul

diferenlial

se

face

cu

dermatita

buloasa

cronici

a copilului

(acropustuloza

infantila),

care

cele

mai

multe

ori

la nagtere)

este

asociind

pustule.

(aparuta

de

recidivanta,

q.

s,

Fig.

5.10.

Pnrigo stophulus:

leziuni

eritemato-veziculo-buloase

pruriginoasc,

aparute

la copii

;i

tine-rr

96

paniate

de

escorialii

consecutive

gratajului;

cle

evocit

o cctoParaziluza.

foarte

acom-



Fig. 5.11.

Scabie

norvegianf,:

scrnnit'ica Lrn

rirsplurs

irnun

altcrat.

fiincl inca-

drata in

fbnnclc

hipo

/

ancr-eicc de

scabic; cstc

fbartc contagioasa;

lcziunile

groasc

scuarno-

crllstoasc

au uu

aspcct

psoriazifonn

5i

conJrn

ur.r rrurnar

rnare cle

paraz)li

(l-2

milioanc /

individ).

Infecfli

cutanate

parazitaxe

97



Fig. 5.12.

Scabie

nodularl

la

un

copil:

noduli rogii infiltra{i,

pruriginoqi,

cc apar

la

indivizii

cu hipcrsensibilitatc

fafa de antige-

nele parazitare

(fonna

hiperergica de scabie)l

leziunile rdspund

la

un

tratamcnt

cu

corticoizi

injectabili

;;i

PUVA.

Infectii

cutanate

parazttare

98



-

-_Jll

{Lt},

l\-\

.l

i-\;"

Fig.

5.13.

Noduli

scabioqi

petaacapenisului la

adult:

snnt

foartc

persistenli

(luni

dc

zile):

nu chiar

la injcc{ii

cu corticoizi

rdspund

la tratament scabios,

ci

la

topicc sar"r

Fig. 5.14. Scabie

nodularf,

scrotaltr

la

adult:

'

1 1.' .

i,,

;

.i

,

/

r.",t

.ri

\

nodulii

acopcrili de

cmste hernaticc

rcprc'ziu-

ta rr reactic

grauulomatoasa la

rcstllri

sau

la

oui

de artropode.

99



tN'

.,;+.i-'#

;

-'.lS

,**'-'

't''.,, .

#""

J;l*t''-

-

t I .-,i

,.lii

:,'

:":[s

; ' :.t'

t

i

'

.*'\

t-.

1

-,..*.

.-.,t

'

'

\#|;lf

t4--,

+

rl

.,

fl'

Fig.

5.15. Scabie

eozemaizatL

gi

suprainfectatL

-

detaliu:

suprainfcclia, lichcnificarea.

eczelnaliz,area,

caracterul nocturn

gi

intcnsitatca

pruritului

sunt contplicalii frecvente ale

lcziunilor

nc-

scabios,

gi

sc

insoJeq;tc

dc o scnzaJie

de arsurd.

glijate: pruritul

de acornpanianrcrrt

pastreaza

Infecfii

cutanate

parantarc

i.';

?

roo



Fig. 5.16.

Piodermiti secundar[

pediculozei

capului:

"leucotnelanodennia vagabondulul'

cu

dis-

triceale

depigmentate

in

infec{iile

parazitare

pozilie

"in

pelerina"

semnificd

sechele

cica-

crouice.

Fig. 5.17.

Pediculozl a capului:

ouale

albicioasc sunt

parasite

de

paduchi:

ouxle

se frxeazd stabil

de

tija

firului

de

par:

pruritul

intens

resimlit

de

pacient cste

determinat

de

rnigcarile

parazitului

viu care

este

hematofag

(nutrilia

are

loc

frecvent

in

jurul

rnarginilor

scalpului).

101



-

Fig. 5.18. "Toracehe

in

pelerint':

',r

\

't1.

I

a

soc

i

crc clc

pruri

go

para'.tlar

cu lcuconrclanoclcnuia

"

v a

gabo

n tlu

l

u

i'

Fig. 5.19. Demodecidozd facial6:

placi

critcrnatoasc.

1-lc

f

ondul

ciirora sc

clczvolta

papulc

5i

scuan.tc

1lnc.

consccr-rtir

in-

fcctarii

cLr rrn

acarian: Dctttor/c'r

lbllic'ulorunt'.

sc asociaza

fl-ccvcnt lczir"rnilor

din ue

tr,-'ca roza-

ccc

;i

Vtrl-u,ara.

scttrnifica

Lln

()arL'e

i.lr-r' grarl clc

102

irnur.roclcprcsic

(

I

a

ado lcsccn{i

prczenla

facial

a

a acarianulni

impunc

tL-starc HIV)l

principalul

diagnostic cliftrcnlral

se- facc cu

critemul

"in

lcspcftillti' clin

lu1-rusLtl

critct.uatos.



Fig. 6.1.

Dermatitl

de

iritalie

acutl la

parfirm:

placard

critcmato-scualros

in rcgiunca

nucala,

tcstele epicutane

fiind ncgativc;

tcnncuul

dc

cu

rnarginilc binc delirnitate,

ce

sugcreaza

"dennatita

dc

iritaSid'estc

prcfcrat

cclui

dc

fbarte

precis

contactul cu

alergcnul;

apamt

la

"eczemA

clc contact

iritativa

@rtocrgical';

dc

-1

ore dupa aplicarca

parfurnului, ncccsita

un altfel

tablor-rl

dennato-patologic

al dennatitci

sir-rgur contact

al iritantului

cu

tcgumentul: de

iritalic

prezint6

selrnc dc altcrarc

cattstica

lcziunilc

sunt strict

lirnitatc

la

locul

expus

a

epidcmului

gi

foartc rar spongiozd; in cazr"rl

contactului,

crup{iilc

la distanla

fiind

abscntc;

parfurnului trebuic

considerat

gi

efectLrl

foto-

luu se

producc

prin

rnccanism

imunologic.

dinarnic

(fototoxic)

al acestuia.

Dermatite

(eczeme)

gi

alte

afecfiuni inflamatorii

r05



I

Fig. 6.2.

Dermatitit

de

iritatie acutL

afefei

la un

produs

din

plante

(gdlbenelQ:

i

sc

rernarci limitele bine

precizate

ale

placardelor

lezionale,

parcd

"taiarc

cu

cttsituf'.

Fig.

6.3.

Eczemlde

contact

la

cosmetice

-

formd acutS:

placard

eritemato-veziculos

aparlrt

la 5-7

zile

Gell-Coombs

;i

prr'ziltta tcste

epicutatte

dupa

prirnul

contact

cu

produsul

chimic;

se

pozitive pclttnl

a['rgellul

ir-rcrirninat; marke-

produce prin

mccanism

ir.nunrrltrgic

dc

tip

IV

ru1 dermato-patologic

cstc spol.lgioza.

106



Fig. 6.4.

Eczeml

de con-

tact

la

produse

naturiste :

pe

fclclc

anterioare

ale ante-

bralelt-rr.

placardc

critcrnato-

veziculoasc, simetrice;

prc-

zenla

scuamclor

sugercaza

lc-

ziurri

dc

vArsta diferila; se rc-

marca eruptia secunda

la

dis-

tanta, precurn

gi

eroziunile

consecutivc

gratajului, pmritul

de acompaniament fiind

o

regula.

Fig. 6.5.

Eczemh de

con-

tact alergicd

-

formi

acutil:

placi

eritemato-veziculoase

localizate

la nivelul lobulului

urechii

la o

pacienta

ce

a

purtat

rcpetat

cercei din

nichcl: alccliunca

irnpune

diferenticrca

de

o

dermatita

seboreici, unde

testele

epi-

cutane sunt

negative.

Fig.

6.6.

Fr;zemnde

contact

alergici

-

forml

cronic6:

spre deosebire

de forma acuti

unde

predomind

veziculcle, in

forma

cronici

lcziunile

sunt

dominate

de

prezcnfa

scuarnc-

lor; anarnncza

rclcva utilizarca

rcpclala

a

cercei lor- laulczie.

l','

-.

)j

' ;

t07



?lj

:-'

i|'

fi

Fig. 6.7.

Dermatitit de iritafie la anfralinb

(difianol):

folosit

in

tratamentul

topic

al

leziunilor din

qi

prin

utilizarea

cremei

cu

trietanolamina

psoriazis,

induce

o colorafie bruna

perilezio-

l}oh

ce ac\ioneazd

ca neutralizant;

antralina

nala

gi

un eritem

viu

iritativ

("eritem

crisofa-

se concentreazd

in

mitocondrii

(autooxidare)

nic");

aparilia

sa

poate fi

evitata

prin

aplica-

gi

inhiba

migrarea neutrofilica indusa

de

rea

produsului

exclusiv

pe placile

scuamoase,

LTB4, ca

gi

expresia receptorilor

12IIETE.

Dermatite

(eczeme)

$l

108

atte afectiuni

inflamatorii



,-,fr'r&lo,;'

;:

Fig. 6.8.

Eczemd

de

contact

periorbitar[

la o lofiune

cosmeticf,:

se

remarcd edernul de acompaniament;

diag-

nosticul diferenlial se

facc

cu eritemul

viola-

Fig. 6.9.

Eczemhde contact

a

gambei

la fenilbutazonE:

ceu

(heliotrop)

din

dennatomiozita,

precum;i

cu cdemul

Quincke.

limitele

placardului

sunt

rclativ

imprecis.'.

pacientul relatAnd un

prurit intens.

l09



Fig. 6.10.

Dermatitl

(eczemi)

atopicd

infantila:

atingcrca

f-clci

cstc sir-nctricd.

respcctAntl

zona

rncdiana. lcziunilc

avaucl

un aspcct

inilial

"scboreic"

Dermatite

(eczeme) gi

alte afecaiuni

inflamatorii

llo



{

,l'

't'

tr

I

Jilir'

,ffi

t

dtiai

-q+-.

Fig. 6.11.

Semnul

Dennie-Morgan

tn

dermatita

atopicl

infantild:

-r*

/rifrt

iv\c

pliurile

subpalpebrale

nete

constituie

un

criteriu

minor

de diagnostic;

persistenla sa

gi

f+

in

viaJa adulta

constituie

un serln important

de atopie.

i

q

-.F1

Fig.6.12.

Dermatitil

(eczemd)

atopicd

a copilului:

placile


impun

difcren-

fierea

de

acro-pustuloza infantila.

scabic.

tinea faciae, dermatita seboreicd;

buzele

sunt

uscate

gi

fisurate; afectarea

cutanatd

este

uneori

insolita de astm brongic.

l1'l



Fig.

6.13.

fuzeffi

flexurald tn

dermatita

atopicd la

o adolescent6:

pe

un fond

de

xerozd

te

gumentara

(ce

favorizeazd suprainfeclia bacteriand

gi

para-

z.itarit),

placi

eritematoase

gi

leziuni escoriate

consecutive

gratajului; pruritul

este caracte-

ristic

dermatitei atopice; zonele flexurale ale

Dermatite

(eczeme)

gi

alte

afeclruni

inflamatorii

articulafiilor

rnari

sunt zone bastion ce impun

diagnosticul

difercnlial

cu

alte

intertrigouri

(bacterian,

candidozic, dennatofitic),

precum

gi

cu

psoriazisul

inversat.

tt2



Fig. 6.14.

Eczemiperimamelonar6

impetiginizatit:

placile eritemato-scuamo-crustoase

areolare

diagnostic

diferenlial

cu boala

Paget mamar6,

mamare

constituie

o

forma

particulara

de

dar

9i

cu

scabia.

dermatita

atopica a

femeilor tinere

gi

impun

Dermatit€

(eczeme)

gi

alte afecfiuni

inflamatorii

l13



Fig. 6.15.

Eczemdnumularl

-

detaliu:

placa

rotundd eritemato-scuamoasd,

de

forma

unei

monede

(lat.

nummulus),

cu

contur bine

precizat,

localizata

de

obicei

la membrele

Fig.

6.16.

kzem6, cronict

a

membrelor

inferioare:

inferioare; afecliunea

dermatofi

1ii,

psoriazis,

trebuie

diferenfiata

de

eczernd de

contact.

placi

eritemato-scuamoasc. bilaterale

(trasatu-

rA

ce o diferenfiaza

de o demratofilie).

impre-

114

cis delimitate.

acol-npaniate de

prurit

sever;

gratajul

poate produce.

iu timp, lichenificare.



Fig. 6.17. Bczemh

cronicf,

a membrelor inferioare:

leziunilc

confluate

in

placarde pc

fctelc

dorsale

ale

rncrnbrclor

infcrioarc

bilatcral

trebuie diferen{iate de leziunile

purpurice din

dcnnatoza

pigmentara purpurica

prouresiva

(boala

Schamberg).

placi

dcpiglrcntatc

cu

scuaura

fina.

furtir-

patologic cste astdzi incertl aspcctul

cruptiv

racee, ca rcacfic

sccunda

la

un

fbcar

inttclios

f'ace ca

lcziunile

sd

fic

fi-ecvcr.rt

confilndatc cu

(bacterian,

rnicotic)

al carui

nrccanisr.n flzio-

parapsoriazisul

in

placi.

115



'"-N-

.:**.--

I-

,l'

'|

o

.\.*

-.+n&lltia-

Fig. 6.19.

Eczematide seboreice

la nivelul

fefei:

\

localizate

in

ariile

seboreice

gi

caracterizate

prin placi

eritematoase

ce

dispar

la

vitro-

presiune,

eczematidele

impun diagnostic

di-

ferenfial

cu:

pemfigusul

eritematos,

escoria-

Jiile

neurotice,

psoriasisul

cu

leziuni

faciale,

eczema

numularI;

pacienta prezenta leziuni

Fig.6.20.

Dermatitl

(eczem6)

seboreicd

a fetei:

eruptive

pe

toate

ariile

seboreice

(toracele

anterior,

spaJiul

interscapular), fiind echili-

brata

din

punct de

vedere neuropsihic;

zonele

de

extensie

gi

fanerele erau

respectate,

lezi-

unile

evoludnd

de

14

zlle,

acompaniate

de

prurit

moderat.

placi

eritematoase cu distribu{ie

topografica

specifica:

ganluri

nazo-labiale cu extensie

asimetrici

pe

obraji, infra-

gi

suprasprdncenos

la un

adult ce relateaza

prurit moderat

de

acompaniament,

precurn

gi

eracerbari

in

perioadele

de

stress;

raporfurilc- seboreei

cu

ecT.ema sunt indirecte. in sensul cd seboreea

116

permite

levurilor

lipofile

sa

prolifereze

in

piele,

jucdnd

un

rol

(neacceptat

de

toli

autorii)

in

geneza

eczemei;

tabloul detmato-patologic

gi

prezenla

clinica

a leziunilor sternale

gi

frontale

(la

lizereul de irnplantare a

parului)

apropie afecJiunea

de

sebo-psoriazis,

cu

care

trebuie fbcut

principalul

diagnostic diferenlial.



Fig. 6.21.

Br;zemL

dishidrozicd

plantar[

zuprainfectattr:

placard veziculo-pustulos

plantar dezvoltat

pustulos,

pustulele care suprainfecteazd

o

pe

un

fond eritematos

(trasatura ce

distinge

tinea

pedis,

scabia

buloasa

(examenele

leziunile

de

cele intdlnite

in

dishidroza

micologic,

bacteriologic

ai

parazitologic

sunt

simpla);

diagnosticul

diferenfial

include

primii

pagi

ai

algoritmului

de

investigatie

leziunile

pustuloase

sterile

din

psoriazisul

paraclinica).

Dermatite

(eczeme)

gi

alte afecluni

inflamatorii

It7



Fig.

6.22.

Fr;zemil,dishidrozic6

a m6inilor:

leziuni

veziculoase

pe fetele

laterale

ale

degetelor, care se

pot

suprainfecta,

determi-

n6nd

un

miros fetid; trebuie

diferenfiate

in

Fig. 6.23. Pitiriazis rozat

Gibert

la debut:

primul

rdnd

de orf,

ectyma contagiosum,

psoriazis

pustulos, dar

gi

de un

panariliu

herpetic

(mai

ales

in

afectarea unilaterala).

*

placa

"

heraldicd'

sau

placa "

mami'

reprezintit

o leziune eritemato-scuamoasa,

rotund-ovalari,

cu o scuaml discreta in suprafala;

aparilia

ei

va

fi

urmata

de noi leziuni

"fiicd'diseminate,

cu

118

dimensiuni

mai mici de 1-5 cm;

pe

toracele

posterior

distribulia

lor amintegte de crengile

unui brad

("Christmas

rree");

pruritul poate

fi

moderat,

sever

sau absent.



Fig.

6.7,4.

Pitiriazis rozat Grlbert:

placi

critcrnato-scuamoase

cu

evolutie

auto-

lirnitata

(4-6

saptamAni); frecventa

la

tineri.

afec{iunea

nu arc o ctiologie

confinnata.

in

ciuda

presupuncrii cd este o maladie

infcclioasa

(se

pare

cd dennatologii

dezvolta

boala de

4 on

mai frecvcnt comparativ

cu

medicii

O.R.L.):

Fig.6.25.

Pitiriazis

rczatffitrri.,cu

lezfuni de talie

foarte mic6:

elcctronomicroscopic

s-au

obselat

particule

de

picoma-viidae

qi

structuri

Mycoplasrna-like,

reacJia

de arnplificarc

genicd

(PCR)

detectdnd

fragmente

dc

ADN

viral apa(inAnd herpesviru-

sului

de

tip 7;

aspectLrl

clinic

trcbuic

difcrenJiat

in

pnmul

rdnd

de

parapsoriazisul in

placi

mari.

:r

*

-d

5+

micropapule confluate

in

placi critetnato-

scual-l-Ioase,

foarte

prtrrigittoase.

ctl i-tspL-ct

lichenoid

(nu

au insa strdlucirea

5i

itsl-r.'cttr1

violaceu al

papulelor

prczintd

nici striurile

clin lichcnul

plan gi

nu

Wickhaml.

ll9



rl.,

s

#

4i+,,

''

iE.

Fig. 6.26. Acnee

papulo-pustuloasl

juvenild:

It

t{

i$,

#i

papulele

gi

pustulele

rezulta

din ruperea

peretelui

microchistelor,

consecutiv

ameste-

cului keratinei cu

coloniile

bacteriene

(intr-un

folicul

sebaceu obstruat de

sebum);

exista o

Dermatite

(eczeme) gi

alte

afecfiuni

inflamatorii

rela{ie intre severitatea

acneei

gi

producfia

de

sebum; diagnosticul

diferenlial se face

cu

erup{iile acneiforme

(postmedicamentoase,

hormonale),

precum

gi

cu alte

tipuri

de acnee.

120



lii-.i

t

i.'ttr-$iir

'l'

It,

l':

.

t

:

''.i

Fig. 6.27. Comedoane

in acneeajuvenild:

reprezintL

infundiri de keratina

ce se

acumuleazi

in

ostiumul

folicular

(patogno-

monice in

acneea

vulgari);

dacd

ostiumul

este

mare

gi

deschis, comedoanele

sunt

negre,

prin

oxidarea

keratinei;

comedoanele

inchise

sunt

albe,

unele cu

aspect

microchistic.

Dermatite

(eczeme)

gi

alte

afecfuni

inflamatorii

t2r



1r -

-------;*e*

Fig.

6.28. Acnee

juvenilS

polimorP6:

asociaza

papulo-pustule.

noduli

gi

comedoanc

la

un

adolescentt in func{ie

dc

vArstd

sc

Fig.6.29. Acnee

vulgarl

nodular6:

descriu

unnatoarclc

fonne

clinicc:

ncouatald.

infantila, a copilariei.

juvenila,

a

adultului.

toracele posterior gi

rnasivnl tacial

sunt zonc

dc

clcclic

pcntru

clistribulia

l.-ziLrrtilor

in

acnee: nodulii se forrucazir

p1'111

rupr-rca

122

comcdoanclor

in

dcu.t.t. urt-nati

dc

un

rdspuns

iuflarnator

intcns.

cu localizarc

profunda;

dimensiunilc

nocluiului

r

ariaza

intrc 4-

10

mm.



Fig.

6.30.

Acnee

vulgarl

polimorP6:

i

asociere

de

papule,

comedoane

negrc

gi

albc,

noduli

pe

un fond scborcic, la o

adulta

tAnara

cu

ovar

polichistic;

la fcrneia adulta

lcziunilc

sunt

persistcntc

gi

sc asociazA

cu

hirsutisrn

5i

tulburari

honnonale

(unele

lcziuni

avAnd

Fig.

6.31.

Acnee cicatriceald:

chiar

un caracter catarnenial); asocicrca

tratamcntului

topic

cu

cel honnonal

pune

in

repaus

ovarul

gi

arnelioreaza acneea,

prin

reduccrea

cantitalir de

tcstostcron.

{

{.

,t";

.

*#:'

,..ff'

lcziunilc scchclare

cicatricealc

urmcaza

lcziunilor inflarnatorii, mai

alcs

celor

supura-

tivc,

abcedatc;

pacientul poate cotttribui

la

aparilia cicatricilor

prin

exprimarca

intc-nr-

pestiva a comcdoanclor

sau a

papulo-pustu-

lclor;

prezenJa

comedoanelor

facilite

azd

diag-

rrosticul elirric

la

accst

pacier)1.

r23



J'

"t$-

c{

/til

c*,

t

.tlh

' o.

\

?,

&'-

Fig.

6.32.

Acnee

conglobati

la

bdrbat:

intereseazd

in

special

toraccle

posterior;

estc

o

formd

severd

de

acnee

cu

prezenld

de

chiste.

noduli

coalescenli

qi

abcesc;

cica-

Lrizarea

extinsd,

cheloidiana,

este

regula

cvolutiva;

trebuie dife

renJiati

de acneea

fitlminans

in

care

apar

manifcstdri

sistemice:

febra,

oboseala,

artralgii,

lcucocitoT.a,

ca

o

reac

Jie

de

hipcrs

en

s ib i I i

tate

(

Gell-Coombs

tip

IV)

la P.

acnes.

*,'

f

,I

t

&

'+

$

t

J

Fig.

6.33. Sindrom

de

ocluzie

folicularE:

*L

acnee

severa

nodulo-chistica.

ctt

cicatrici

qi

comedoane

la

o

pacienta

du'

2l

dc

ani,

ce

prezcnta concomitct.tt

rnLrltiplc

tbnna iurri

\24

chistice

ovaricne:

sc

dcprirnat

sau

chcloidian

remarca

aspectul

al cicatricilor.



Fig.

6.34.

Acnee

rozacee

stadiul

I

(cuperozf,):

critcm

pcrsistent

;i

tclangicctazii flaciale, care

impun

difercn{icrca

dc: fonna

cupcrozicd

a lu-

pusului

eritematos crolric, telangicctaziile

me-

tabolicc

(din

ctilisrnul cronic, dc cxcrnplu),

tclangicctaziilc

farnilialc,

expuucrca la

soarc

ai

caldura

poate produce

exacerbari.

Fig.

6.35.

Acnee

rozacee stadiul

tr

(papulo-pustulos):

critcm

persistent,

tclangicctazii,

papult--

;i

punc

problerne

de incadrare a eritemului, rnai

pustule

la o

pacienta

diabetica. cu

clc'nroclc-ci- alcs

cd

pacienta

utilizase

inclclrins

topice cu

doza asociatd; asocierca r-rltimclor

atieliuni

dcnnatocorticoizi.

125



:'t/

I

'tb

l,:.

,:

):n

l.

".

Fig.

6.36.

Acnee rozacee

papuloasl

cu

demodex

folliculorum

asociat:

prezenJa

parazitului

determina

un

aspect

in-

flamator, congestiv

al leziunilor

centro-faci-

ale

care au distribulia

tipica

acneei

rozacee;

Fig.

6.37.

Acnee tozacee

stadiul

Itr:

tratamentul

trebuie s6 se

adreseze

in

primul

rdnd acarianului,

care

intrefine leziunile.

placard

eritemato-papulo-pustulo-nodular

centro-facial

care

nu

respecta

gatiful

nazo-

genian

gi

nu asociazi comedoanc:

agravate

de

consumul unor

alimente

fierbinli

sau

picante

gi

de consumul de

alcool.

leziunile

pot fi

r26

corelate

gi

cu expunerea

la

radiaJii

electro-

magnetice;

diagnosticul

diferenfial

se

face cu

lupusul

eritcmatos.

dermatita seboreicit,

dermatita

de

iritalie la

cosmetice, eczema

de

contact.



t

*

*

t-

..irr

Fig.6.38.

Rinofima:

acnee rozacee

in care

proliferarea

{esutulut

conjunctiv

qi

hiperplazia

glandelor

sebacee

au

condus

la

aspectul

caricatural

al

nasului,

marit

de

volum,

boselat, ro$u;

modificirile

pot localiza

la

barbie

pleoape

(blefarofima),

la

hiperplazice

se

(gnatofima), la

urechi

(otofima).

Dermatite

(eczeme)

Si

alte

afectiuni

inflanatorii

t27



t

q.

'q

-fl

',

\:\.

Fig.

6.39.

Carcinom

spinocelular denroltatpe

rinofima

severf,:

de remarcat

prczcn{a

unei

tumoretc

uu

cxistir

o

asociere cefta a

rittofimei cu

globuloasc

care

a obstruat

practic

narina

consumul

crouic

dc

ctanol,

a$a cum sc

drcapta;

rinofima

este considcratd

de

unii

incrimincaza

in

stadiul

ll.

aulori stadir,rl IV al acrrcci

rozaccc: se

parc ca

Dermatite

(eczeme)

gi

alte

afecaiuni

inllamatorii

128



.r-.r+dri*

Fig.

6.40. Spoturile

Fordyce:

heterotopic sebaccc cu aspect

clinic dc

rnicropapule

albicioase ale

semimucoase-i

buzelor. cu

localizarc tipica la nivclul

buzci

supcrioarc;

lcziunilc

se

pot

localiza

gi

genital

extern

(clitoris,

labii mici,

prepuJ,

marginea

anusului),

pretdnd

la

confuzii

cu

vcrucilc

gcnitalc; leziunile sunt asimptornatice

qi

dc

obicei

nu necesita

tratamcut.

Fig.

6.41.

Eritem

polimorf

form6

minorl

cu

leziuni

papuloine:

leziunilc

"

in

cocarda" sau

"irt

fiittii"

surtt

papulc

critcrnatoase cu elevare

discrcta.

lrrca-

lizatc

clcctiv

pe

felele

dorsalc

alc ntainiltrr

bilateral,

care dctcnnina

hipcrpiglncutarc

rc-

ziduala: se rerrarca induccrca dc

noi lcziuni

(kribnerizare).

129



+

_

".E:t

.

i i

"r-+:

.

, r:-i'

'l,i, fi

+,,1

fti

.:

'.i,_

d

-rl

,t ,+F

" t.l

#

Fig.

6.42.

Leziune

in cocardl

-

detaliu:

bula

dispusa

pe

un fond

inflamator,

realizdnd aspectul

de

"SintA",

caracteristic

Dermatite

(eczeme)

9r

pentru

eritemul

polimorf.

I30

alte afecliuni

inflamatorii



I

r1

1,I

Fig.6.43.

Erit€m

polimorf

forml

minord

cu

leziuni

veziculo-buloase:

placi

eritematoase cu

bula centrali

la

o

paci-

entd ce

prezintd

episoade recurente de

herpes

genital

(leziunile "in

cocardd"

se

instaleazd la

scurt

timp

dupa

infecfia

herpetica);

placile

eritemato-buloase

trebuie

diferenliate de

leziunile

inflamatorii cu vezicule

grupate "in

buchei'

din infeclia herpetica.

Fig. 6.44. Erit€m

polimorf

formE

majorl

(Sindrom

Stevens-Johnson):

erupfie

generalizatd

de

leziuni cu

aspect

de

sunt

considerate necrolize epidermice focale,

cocarda, confluate

pe

zone

largi,

avdnd

o

fhra risc de a se transforma intr-un

sindrom

tenta

purpurica;

etiologia in acest

caz

este

Lyell

(cu

care

trebuie fbcut

principalul

medicamentoasf,

(carbamazepinit),

leziunile

diagnostic

diferenlial).

t3l



Fig.

7.1.

Lichen

plan

cutanat:

eruplie

micropapulara

bilaterala,

simetricd,

in

treimea distala

a

antebra{elor,

pe

felele lor

anterioare

(cea

mai frecventd localizare);

unele

leziuni sunt

izolate, iar altele

grupate, conflu-

Fi9.7.2.

Lichen

plan

cutanat

-

detaliu:

ate

in

phci;

lichenul

plan

afecteaza

mai ales

pacienlii din decadele

5

9i

6 de via1a, fiind

foarte

rar6

la

copii.

elementul individual

este o

papul6 acuminatd.

rogie-violacee,

strdlucitoare,

intens

prurigi-

noas6,

poligonala,

cu o

re{ea albicioasa

in

su-

prafaJa

(striurile

Wickham);

striurile

se

observd

mai

ugor

cu

ajutorul

unei

lentile

(dupa

aplicare

de ulei mineral).

135



Fig. 7.3.

Lichen

plan

-

fenomen

Ktibner:

pe

fa{a dorsala a

mdinii

drepte.

aranjament

linear al

papulelor

(consccutiv

gratajului),

precum

gi

papule individualc:

aceasti

indu-

cere de

leziuni

ca urrnare

a unui

traumatism

local se

mai

numegle fenomen

izomorfic,

caracteristic

ai

altor boli:

psoriazis, vitiligo.

136



/

p

Fig.7.4. Lichen

plan

-

fenomene

K<ibner

multiple.

Fig.

7.5.

Lichen

plan

cutanat:

papule

individuale

qi

fenomen K<ibner

r37



Fi9.7.6.

Lichen

plan

cutanat:

leziuni

grupate

intr-un

placard la

nivelul

genunchiului, impundnd

diferenfierea

de

#

t"

v'

s*

-r

f".

$

,.y

,{i,t

#

*

t

,$

't*

tr

,

,n

*

"

*

psoriazis

qi

eczema.

o*s'

i3

1lf

t

*,

*

#

.t

:rF

d,;

t

I

*

,|

#

Fi9.7.7.

Lichen

plan

cutanat

-

enrple

genenlizalil:

in

evolutie,

papulele

violacee

pdlesc,

hiper-

extensivl

cutanatl

se

face

cu:

psoriazisul

pigmentarea reziduala

fiind

o

regula

(permite

gutat, parapsoriazisul

in

placi mici,

urticaria

diagnosticul

retrospectiv); boala

poate

debuta

colinergici,

pitiriazisul rozat Gitlert,

eruptiile

acut

sau insidios; diagnosticul

diferenfial

al

lichenoide,

purpura

palpabila.

exantemului

micropapular

in implicarea

138



..t

,

Fig. 7.8.

Lichen

plan

cutanat:

leziuni in

placi

ovalarc, cu contllr

policiclic.

neregulat;

localizarea

perimalcolara cstc clc

Fig.7.9.

Lichen

plan

inelar:

elecfic,

iar

extinderea

leziunilor simuleazi o

dennatofi{ie.

.

>ri

?i

r

,,1

t;

placi

inelare cu localizare submat.nara

bilatc-

rala, cu conturul hiperpigrnentar:

lczittttiIr-'

ptrt

fi

pigmentare

de

la

dcbut sau

ptrt

dr.'rr-tli

brune

in cursul evolu{iei

bolii: Lrnele e lemcnte

au

Lln aspcct

gutat.

139



Fig. 7.10.

Lichen

plan

hipertrofic:

leziuni mari,

hiperk eratozice,

violacee,

prurt-

ginoase,

in

treimea

inferioara

a

gambei

gi

pe

fala dorsala

a

piciorului;

de

remarcat

schi{a-

rea semnului

Kdbner;

varianta

hipertrofica

(verucoasa) impune

diagnostic

diferenfial

in

primul rdnd cu

psoriazisul

vulgar.

Fig.

7.11.

Lichen

plan

hiperEofic

pe

cale

de remisiune:

leziunile

gambiere sunt

aplatizate,

cu

hiper-

ele raspund

favorabil

la

crioterapie.

pigmentare reziduala,

mai

ales

in

periferie;

140



Fig.7.l2. Lichen

plan

verucos:

leziunea

de

talie

mare

are

un

aspect

pseudohrmoral,

boselat, cu suprafaja

hiperkeratozica:

hiperpigmentarea

apare

in

suprafaja

gi

perilezional;

leziunea

trebuie

in

principal

diferen-

{iata

de un carcinom spinocelular

(in

care se

poate

transforma malign).

Fig. 7.13. Lichen

plan

zoniform:

.,*sil

eruplia

micropapulari zoniforma

este consl-

derata o

dennatoza lineara inflamatorie

do-

bAndita

ce

intereseaza

liniile

lui Blaschko

(corespund

liniilor

de

migrare

a

celulc-lor

embrionare

pornite

din crestele

neurale):

diagnosticul

diferenJial se face

cu

eruptra

eritemato-veziculoasd

cu distribufie metame-

rica din herpesul

zoster,

cu

ner.ul vemcos

epidermic,

cu

lichenul nitidus.

r4l



\

\

t

l

ir

i

I

J

I

I

I

Fig.

7.14.

Lichen

sfriat:

leziuni

eritemato-papuloase,

roz-roqii,

coalescente

intr-o

bandi

linear6,

cu

localizare

unilateral6,

la

nivelul

coapsei

drepte;

topografia

LLrmeaza

liniile

lui

Blaschko;

la

inceput

discret

pruriginoasa,

erup{ia

devine

in evolu-

lie

asimptomatica;

sexul

feminin

este

de

3

ori

mai

frecvent

interesat

compa-

rativ

cu

cel

masculin

(imagine din

coleclia

Prof.

Forsea).

""aT-H

placardul este

eczematos.

cu

o cornponcntd

papuloasi

ocazionala

(irnaginc

din colec{ia

Prof.

Forsea).

t42



/

-*;-'-*---

'-*.-

--]

I

yt.

l

..v.,

i

:,I

.

#,.

\

..-.:3

l.r

i

; {-

i::+i.l,L'J-i

l_+;-{V;.}

H

i'J;Y

-l

l.i .

.i-

lr,

5

\

'

A:'i-.i

R{.8+

JJ

'.1r.

-lt

l

Fig.

7 .16.9i

Fig.

7.17.

Lichen

plan

folicular

(spinulozic):

dupa

morfologia

papulelor

se distinge

varieta-

numulare; asocierea

cu

alopecie a scalpului

tea foliculara, in

care

papulele

au un

aspect

(ireversibila),

pubiana

gi

axilara

(reversibila),

acuminat, unele

fiind

grupate

in mici

placarde

constituie sindromul Graham-Lifi1e-Iaszueur.

r43



l-

jr

r\,

Fig.

7.18.

Alopecie

tn lichenul

plan

la o

pacientii

infectatii

cu virus hepatitic C:

alopecia scalpului

este de

tip

peudopelada

cierea

sa

cu

hepatita cu

virus C este

puternicd,

Brocq,

cicatricealb, ireversibila;

deqi

etiologia

unii

pacienli dezvoltAnd

chiar

carcinoame

he-

lichenului

plan

nu

este

pe

deplin stabilita,

aso-

patocelulare.

Lichen

9i

enrpfii

lichenoide

:,t

'

\.

l

,{

,

ri"

..t

1

...t

i

r44



*

t

'l*qb*

"t'

-\:

r:i'

.t

,

*

\.,

li

.

r''

t

t-

-|,

.

,;l'h

-f'

,

Fig.

7.19.

Cheilitit

liche,nian[:

relea albicioasd

pe

semimucoasa

buzelor,

analoga retelei cutanate

Wiclfiam;

are o

evolufie cronic6, fiind

greu

de

diferenJiat

(in

absenfa

leziunilor

cutanate) de cheilita lupica

gi

de

cea

actinica

(cu

care

poate

fi

intricata).

Lichen

9i

eruplii

lichenoide

145



Fig.

7.20.

Lichen

plan

mucos:

re{ea

lcucokcratozicd,

dantclata.

cu

localiza-

re

jugala

dreapta.

comparatd

cu

"

tiunza

tlc

fcriga".

clatorita

aspcctului

sau

strdlucitor:

prczinta striurile

Wickham

in

abscn{a

com-

poucntei

papuloase

(spre

dcosebire

dc

leziu-

nilc

cutanatc);

atingcrea

lnucoasa

cste

tnai

ficcventd

5i

arc

o cvolu{ic

uai crortici

com-

parativ cu

cea

cutanata.

Lichen

9i

erupfii

lichenoide

t46



Fig. 7.21.

Lichen

plan

mucos:

jugal

stdng,

placa leucokeratozica

ce

impune

un diagnostic

diferenfial

cu afectarea

mucoasa

dir-r

lupusul

eritematos

(a

cirei

localizare

de

elecJie

este

insd

palatina pentru forma

acutdr

Si

la r-rivelul buzelor

gi

al

vestibulului

bucal

pentru cea cronicd);

deli

lichenul

plan

oral

intrunegte

criteriile

O.M.S.

pentru

o afecliune

precanceroasa,

riscul

de

a se

transforma intr-un

carcinom

spinocelular

este

numai dublu, com-

parativ

cu

populaJia

generala.

erupfii

lichenoide

ichen

9i

t47



.,Y

{-

qw'

R

.-t

"ti

t

'.

Fi9.7.22.

Lichen

plan

bulos

al mucoaselor:

placi

eritemato-leuco-erozive

postbuloase cu

localizare

jugala,

dureroase

gi

trenante,

imunofluorescenta directa

gi

examenul

dermato-patologic ajuta

la

diferenfierea

cu

Lichen

li

enrpfu

lichenoide

leziunile mucoase

pemfigoidul

benign

lichenul-pemfigoid.

din

pemfigusul

vulgar,

cicatriceal al

mucoaselor,

148



,*:

1..r

,1,L',

it't

Fi9.7.23. Lichen sclero-afrofic

genital

la debut:

pctc

alb-por'{claucc

la

nivclr"rl

prcpr-r{ului

5r

pcrimcatal;

in timp vor

fbn.na

un

incl sclcros

(

b a I an i

t

i s

xerot

i c a ttb I i t c ran

s):

tcrrrcnul

sc lcros

nu sc

rcfcrd

la

tabloLrl

clcnrato-patologic.

ci

la

aspcctul clinic al

prcpu{r-rh-ri

care

clcvir.rc

sclerotic

la barbalii nccircumcizionali;

lczi-

unilc

au

un

potcn{ial

dcgenerativ

(transfonrarc

in carcinoatnc spinocclLrlarc); cliagnosticul

difcrcnlial

cuprinclc: balanita

Zoon,

critro-

plazia

Queyat.

balanita

candiclozica.

Lichen

9i

erupfli

lichenoide

149



'i**

Fig.

7.24.

Lichen sclero-afrofic

genital:

balanita

cu

o marginc circinata

cc

llnpulte

difcrcn{ierea dc balanita

din sindrornul

Reiter,

Fig.7.25.

Lichen sclero-atrofic

al regiunii

inghinale:

preclur

5i

tlc

critroplazia

Queyrat

(a

cdrcr

leziunc

prccurstlarc

poatc fi).

placardc

sclero-i ttclurativc

a lb-1-lot' cl

ancc

carc

trcbuic

clif-ercn{iatc

tlc

lcziunilc

dc

nrorlcc

(cocxistcnla

arnbelor

tipLrri

dr--

l.-ziLuti a

fbst

150

clcscrisd

t}ccvcnt.

ca

;i

inftclia

pacicntelor

cu

Borrc I

i

a burgtlo

rt

cri\.



I

Fig.

8.1. Urticarie acutil cu

manifesttrri

de tip boala

serului:

placarde

urticariene

inso{ite de

artralgii,

febra

mica

(38'C),

prurit

de intensitate

redu-

sa; sunt

rezultatul mecanismului

de

hipersen-

;''.::^

i

Fig. 8.2. Urticarie

de contact:

sibilitate

tip

Itr

Gell-Coombs

(complexe

imune circulante).

O

:f:u..:.1

placarde urticariene

localizate

in

plicile

cu-

bitale,

instalate

la

50 de

minute

dupa con-

tactul tegumentului cu

terebentind:

mecanis-

mul

lor de

producere

este

neimunologrc

(degranulare

mastocitard

nespecifica); impun

diagnostic

diferenfial

cu

scarlatina, celulita

dupi

inlepafura

de

insect6, urticaria fizicala.

153



.4F

i'

'

..i:

...f

::iii

Fig. 8.3.

Urticarie

acut5:

se

rcrnarci afcctarca

foselor

poplitee in

cazul

formei

gcncralizatc de urticaric;

critcriul

dc

diferenlicre

intre

fomra acuta

$i

cronica

dc

urticaric

este

ccl

tentporal

(6

siptarnAni

cic

urticaric

cvasipennancntd

definind

fonna

cronicd

dc

urticaric);

succcsiunea

puseclor

subintrantc

de

urticarie

acutd

defincsc

forma

acuta

recitlivanti.

Fig. 8.4. Urticarie

acuta

postuedicamentoasd

@aracetamol):

placi

urlicaricne

la

nivelul

masivului

f-acial.

cu

rnigratorie

(noi

lczir rni apar

pe

tndsurd ce

edcm

rnodcrat

periorbitar:

intpr.rnc

clifcren-

altelc

palcsc).

pmriginoasa: este

produsa

prin

lierca

cle

facicsul

pl6ns (cLr

tnplLr catar)

al

tnecanism

dc

hipcrscttsibilitate

IGell-Coombs

rujeolci:

clementul

inc'lividLral

e-Ste

o

papula

(reaclic

anafilactiea).

roz,

tranzitorie

(dispare

ilt

t.ttittr.ttc

salt

itl orc)'

t54



t. I

\-

fl

il

{

A

Fig.

8.5. Urticarie

acutd cu

leziuni

micropapulare:

de

remarcat afectarea

masir,ului

angioedem;

forma micropapulara

facial

fbra

sistenJa

are o

pcr-

urlicaria

mai indelungata comparativ

cu

in

placi

mari.

Fig. 8.6.

Angioedem

acut

(Edem

Quincke)

al

fepi:

apare

prin

irnplicarea

buzclor

gi

rcgiuntr

pcriorbitare intr-un

proces

de difuzare

masivd

a

edemului

din dennul

superficial

in hipodemr:

este

insolit

de o

senzalic dc

tensiune

5i

prezinta

risc vital

prin

intercsarea

regiuttii

f-aringtr-

laringiene;

culoarea

aproape

nemodificata ajuta

rnult diagnosticul

diferenlial:

critemul

heliotrop

din

dcnnatomiozita,

celulita erizipelatoida

a

felei,

dernatita

de

iritalie a

feJei.

r55



Fig.

8.7.,

Fig. 8.8.

9i

Fig.

8.9.

Evolufia

edemului

Quincke

in timpul

fratame'ntului:

este

obligatorie

administrarea

in

urgenJa

de

scurtd

corticoterapici

(7

ztle), cu

o

dozd de

Adrenalina sau

Efedrina

(aclioncazd

in

3

atac de

60

rn-q.

in scidcre

progresivd, nu este

rninute),

corlicoizi

injectabili

(aciioneaza

in

grevata

de

reacliile

advcrse

ale corticoterapiei;

20 de minute),

precum

gi

a unui

antihistaminic

etiologia

in

cazul

drn irnagine

a fost

medica-

degeneraJierecenta(cuacliurterctard):curamentoasd(metarr-rizolsodic).

156



-j,

F*/+tq{rd;

,;i,..

Fig.

8.10.

Urticarie

acuti

figuratE:

placard

ccntro-facial

cu aspect

circinat

la r-rn copil,

aparut

dupa

administrarc

clc

lirrazolidon.

Urticarii

gi

alte

reactii alergice

157



Fig.

8.1 1.

Erit€m

figrrat

postuedicamentos:

forma

geografica

(figurata)

este sugestivA

pentru

o etiologie

medicamentoasa;

placarde-

le

au

dimensiuni mari

(20

cm)

gi

o

cromatica

periferica

mai intensa; impun diferenlierea de

Fig.

8.12. Imagine

de ansamblu

alte dermatoze

inelare:

dermatofi{ii,

eritemul

necrolitic

migrator,

erythema

giratum

repens,

eritemul inelar

centrifug,

granulomul

inelar.

t\

/'

f

I

.;

la

aceeagi

pacienta

careia ii

fusesc

strata Penicilina injectabila

cu

6 ore

158

erupfiei; faJa

de leziunile micropapulare, cele

in

placi

mari

sunt rnai

rapid rezolutive.

adrnini-

anterior



t

Fig. 8.13.,

Fig.

8.14.

gi

Fig.

8.15.

Urticarie locali

r

atL

dupd

tnfepdture

de

insecte

(insect-bite):

papule

cu

reliefare discreta,

in

regiu-

nea

poplitee,

intr-o urticarie de contact

(inlepatura

de

purice);

diagnosticul

diferenfial

se

face cu leziunile

urtica-

riene nespecifice din scabie.



Fig.

8.16.

Dermografism simptomatic

tn mastocitoza sistemic[:

interesarea

cutanatd

in forma

sistemicd

de

mastocitoza

este

frecventi,

semnificdnd

un

prognostic

Ai

un

potential

de control

farma-

cologic bune; de obicei se intdlnesc urticaria

pigmentosa

gi

mastocitomul solitar,

dermo-

Urticarii

gi

alte rcacp alergice

grafismul

simptomatic

fiind

descris

in cazul

formei indolente

de mastocitoza sistemic6;

pacientii

cu

mastocitozL cutanatdau foarte rar

o implicare

sistemica.

r60



Fig. 8.17.

9i

Fig.

8.18.

Urticarie

facticiald

(dermografism

adevdrat sau simptomatic):

re{ea lineara

papular[

indusa la cdteva

minute

dupa

fricfiune

(grataj);

acompaniatd

de

prurit.

are

o rezolu{ie

spontani in

l0

pina

la 30

de

minute;

dermografismul

face

parte

din

urticaria

ftzicall

qi

se asociazd frecvent

cu

mastocitozl, hipereactivitate

brongica,

diabet

zaharat,

discrinii

tiroidiene;

raspunde

la

tratament cu UVB.

161



$,:

r

i:,,{

t'

t,

E9

F

r

f

Fig. 9.1. Sindrom

Rapaud

(atac

episodic):

ischemie acrala episodica cu

rnodificiri

scc-

venfiale de culoare, consecutive

expuncrii la

rece sau la stress emo{ional:

a.lbu-l

corespunde

fazei

sincopale

(paloarea

este

esentiala

diag-

nosticului), albastrul

corespundc

fazei asfixice

(cianoza

inlocuie;;te

albirea

la

rcincalzire.

datorita

scadcrii

fluxului

circulator),

iar roSul

corepunde

fazei de

hiperemie reactiva;

sunt

afectate

mai ales

femeile intre l5-40

de ani.

afec{iunea

fiind o

tulburare vasorntltorie rever-

sibila

a extrernitaJilor.

Vasculite

cutanate

r65



Fig.9.2. Sindrom

Raynaud

(fenomenul

Raynaud secundar):

este

totdeaLrna

coltsecutiv

ultci

tulburari

sistcmice

(LES,

sclcrodcmie.

traumatistne,

hemoglobinurii

paroxistice ctc);

trcbuie

dif-c-

Vasculite

cutanate

renliat

dc

boala

Raynaud

idiopatica

(fcno-

rrcnul Raynaud

printar). clcscris

inilial

cie

parizi

anul

Maurice

Ra;rnaud.

166



Fig. 9.3. Erit€m

pernio (eritem

la rece):

dupa expunerea

[a

rece apar

arii

de eritem

insofite

de durere;

predilect

acrala,

distribuJia

acestor

leziuni

este simetrica;

placile

pot

dezvolta

vezicule in suprafatra sau

pot

ulcera;

afecJiunea

bolii

este autolimitata

(rezolufia

spontana

se

produce

in 3 saptamAni); exista

o

predispozilie

geneticd,

leziunile

aparAnd

pe

un fond de acrocianozd

sau

eritrocianoza.

Vasculite cutanate

r67



i1ry'

$i+*

*

{

'-.i_, ii.

vj..

-

.

---.t.*

,

j

-f**

:'..

''*';il

tl

:1

.,

,i

?\

,*.i^'\

%.

'

i'

'

:'

'

Fig. 9.4.

Purpur6 senila

@ateman):

lcziuni cchimoticc

la

o

pacicntd

vArstnicd

cu-

noscuti cu

fragilitate capilara

(printr-un

clefi-

cit clc sus{inere

a

Jcsutuhri

conjunctiv

peri-

vascular); ele

traduc

perturbari

ale

f'actorilor

Vasculite

cutanate

coagularii,

aparAnd;i la

pacienlii

carc

au

urmat

Lrn

tratalnel-lt

corticotcrapic

sistcrnic

pe

tcnnen lung.

168



Fig. 9.5. Purpur[

palpabilE

in

frisimptomul

Gougerot-Ruiter:

pacientul

asocia

noduli

gi

leziuni-lrke

eritem

erup{iile

lichenoide

gi

cu alte vasculite leuco-

polimorf;

impune

diagnostic

diferen{ial

cu

citoclazice.

Vasculite cutanate

169



J,r

Fig. 9.6.

9i

Fig.

9.7.

Purpurd

lichenoidl

(Gougerot-Blum):

exantem

purpuric

distribuit

pc

trunchi

gi

dificila,

caci

papulclc

sunt

confluate

schildnd

membre, format

din

papule

simetricc.

purpu- parcd

scrnnul

K<ibner; dcrmato-patologic

ricc,

acompaniatc dc

prurit variabil:

estc

mai

prezint?r

un

aspcct dc

vasculita

lcucocito-

frecvent

la

barbat; difercnlicrca dc

lichcnul

clazica

(infiltrat

cu

Pl\{N).

aureus

gi

de

erupliile

lichcnoidc cstc

fbarte

t70

.

1-'

.sf:j

l.

&r

..,i't

-tF

ij

-'r: i

i

,

,1.

:.'C.

:



Fig.

9.8.

VasculiEpurpurics:

leziunile maculo-papulare

eri-

tematoase dispar la vitroprc-

siune;

prezenJa

ectaziilor ve-

noase

preteazd

la confuzii

cu

telangiectazia macul

aris erup-

tiva

perstans

gi

cu angiokera-

toma

corporis diffusun

(boala

Fabry).

4?.

i*i-.:i jr"i,

..,:;Ji':r:i::;r'f.

"'d

s

t

..

it'

rt

*'i

\.

{r

n

:

"j"

. ,1

"a

,*-f#

Fig.

9.9.

Purpurd fnt-o

vas-

culifit

leucocitocl

azic6:

leziunile

purpurice

sunt aso-

ciate cu crioglobulinemie

mixta

(pacientul

fiind infectat

cu virus hepatitic

C):

imuno-

fluorescenla directa

cutanatd

contribuie

la

diagnostic avdnd

un

aspect de fluorescenfa

peri-

vasculari dermala

in

IgG

9i

/

sau C3.

Fig. 9.10.

Purpura

patpa-

i

'r':

bild

tnt-o

vasculitd

dermicd

-,

superficiald

-

detaliu:

papule

rogii-violacee, conflu-

ate in

placi,

mai ales

pe

zonele

declive; ele

nu

dispar

la

vitro-

presiune; procesul

inflamator

are

loc la nivelul vaselor mici

ale dermului,

prin

hipersensi-

bilizare la un antigen

(vasculi-

te alergice).

t

'#

r'\

.'

'si

\'

&

1.

iF

i,t/

/'-

t7l



Fig.

9.11.

Hiperpigmentare

rezi-

dual6

in

dermatita

pigmentar[

gi

purpuric6:

pigrnerrtLrl

hemosidcrinic.

brun-auriu.

rcfractar.

poate

fi difcren{iat

dc

mela-

nir-ri

printr-o

colorajie

speciala

(Perls)

Fig. 9.12. Dermatitli

pigmentarI

vascularf,:

emplie maculara atrofica

clr

clcll -lttc

iltclarc.

cafcnii.

hiperpigrncntate

pcntcric. tlistribr.ritc

la

nivclul

fe{clor

postcrioar.- alc

gambclor

172

bilateral;

leziunilc

prctcaza

la

numcroase

confuzii

dc

cliagnostic

ct-t

ttecrobioza

liptti-

dica

gi

lichcnul

pignrcntar.



Fig.

9.13.

Pitiriazis

lichenoid

9i

varioliform -

form6

acutl

(PLEVA):

considerat

o reacfie

de

hipersensibilitate

la

un astirzi,

vechiul

"parapsoriazis

in

picaturi'

antigen infeclios, cu o etiologie inca

dezbatuta forma acuta

debuteazdbnfial,

cu

febrd mare.

.1*f:,

$r,

ffi

Fig. 9.14.

Pitiriazis lichenoid

gi

varioliform

-

formi

acuta

(PLEVA)

-

detaliu:

Mucha-Ilabennann

insista

asupra

aspectului

sau

hemoragie centrala; se vindecd cu

cicatri-

varioliform al exantemului, elementul

indivi-

ce

varioliforma.

dual

fiind

o

papula

edematoasa cu

veziculalie

tf

t73



rig

t

*

**

ft'

t,,

f

Fig.

9.15.

Pitiriazis

lichenoid

gi

varioliform

- form6 apvtA@LEVA):

pe

toracele

posterior

este

caracteristica

limfocite;

absenla

insS a necrozei fibrinoide

distribu{ia

"in

pom

de

Craciun",

leziunile

incadreazd

controversat afecJiunea

in cadrul

fiindparalelecucoastele;dermato-patologic

vasculitelor.

se

remarcd un infiltrat

perivascular

cu

Vasculite

cutanate

a

i

I

a'

f.1:1

t',i

qlt.

*r

t74



t

i.

t'

i

t.

i.

I

'q

i

L

1

Fig.

9.16.

gi

Fig.

9.17.

Eczematide

purpurice

ale membrelor

inferioare:

crr,rp{ic

fonnatd

din

tnaculc

purpuricc

inca-

dratc

in catcgoria clenratitclor

pi-etrcrttarc

yi

purpuricc;

sr-rnt

cousiclcratc

purpurc

capilari-

rcclr.rsir

(iuragini

din colcclia

icc cr"r

inflamalic

Prof.

fiorsca).

Fig.

9.18.

Livedo reticularis

(livedo

formd

reticulati):

crup{ic

maculara

la nivclLrl

t.t.rcnrbrcltlr

infcrioarc

cu aspcctul

r.rtrr.ri

clcsclt

I'L'tiL'Ltlat.

albastrui-livid, agraval

dc

fng:

aeci-t:tit

l'asculita cronica sc

lroatc

insoli

tlc lczir-tnt

purpuricc cLl

potcnlial

nccrotizant

fr

Lrlccrativ:

sprc dcoscbirc

clc

firnra rcticulatii

a

livcclo-rrlrri.

cca rantific';tt;i

traclucc

aproapc

ttrtdclrtttta

()

ci.lr.r/u

:i:tCIttit

u.

t75



,.."/+{

Fig. 9.19.

Angiodermitl

necroticd

a

membrului

inferior:

in treimea mcdie

gambieri,

ulceralie

cu lnar-

1cnt6, numeroasele

recdderi descurajdnd

trata-

ginea

ncregulata,

dar bine

precizatd, cu

supra-

mentul;

mai

poarta

dcnumirea

de

"gangrend

fala acoperit[

de o escara

dureroasdL.

negri-

in

placi

superficiald'.

cioasd, superficiala,

aderenta;

evolutia

este

Vasculite

cutanate

176



Fig.

9.20.

Eritem

nodos:

denno-hipode

rmita nodulari

localizatd

la

nivelul

gambclor,

cu aspect

dermato-patolo-

gic

de

paniculita

septala;

leziunile

inflamato-

rii au un aspcct rnacular.

palparea evidenliind

nodulii durerogi

("arata

ca macule

p^i

se simf

ca

noduli'); reprezinti

o manifestare

nespeci-

fica

in

sarcoidozi

(undc

sc

remit in zile,

spre

deoscbire

de leziunilc specifice); au

rnai fost

incrirninate

in ctrologic:

infec{iile

bacteriene

(M.

tuberctLlosl-s,

Ycrsinia,

streptococul

pio-

gcn)

gi preparatele

hormonale

(contracepti-

vele orale

gi

locale homonale).

Vasculite

cutanat€

177



placd

eritemato-scuamo-atrofica

in

zona foto-

expus6;

periferia

este eritematoasd,

scuamele

fiind

aderente, dureroase

la

desprindere;

lezi-

unile

de lupus eritematos

cronic

pot

aparea

ca

Fig.

10.2.

Lupus eritematos

cronic

la

debut:

eruptie

cutanatd

in

cadrul

LE

cronic

(discoid)

sau

ca

parte

din LE sistemic, fiind un criteriu

de diagnostic

ARA

(revizuit

de Colegiul

Reumatologilor

Americani).

placi

mici


infiltrate,

persistente,

cu

localizare

toracald

posterioara

(fotodistribuite);

centrul

placilor are o schila

de atrofie care

se

va

pronunla pe

misura

evo-

luJiei

leziunilor;

lentigin oza toracald este

mar-

keral

dermatoheliozei

de acompaniament; ex-

punerea la

ultraviolete

este

interzisd

la

pacien-

fli

cu

lupus eritematos.

181



in

fazele complete

de

dczvoltarc,

cicatricea

cstc clerncr.rtul caracteristic,

astfel ca

placilc

sunt eriternato-scuamo-atrofo-cicatriceale;

de

relnarcat aspectul inelar al lcziunilor.

cu hipo-

pigmentare

centrald. irnpundnd diagnostic

diferenlial cu

fonna

inelard de

lupus

subacut:

Fig.

10.4.

Lupus

eritematos cronic:

distribuitc

la

nivclul

pirarnidei

nazale gi

infra-

palpcbral

bilateral.

lcziunile

pot

fi confundatc

cu critemul

"in

vespcl'tt

llo"

al

fomei

acutc dc

afectare cutanata:

in regiuuea frontala sc

relxarca elcmcnte

stabilizate

(lcucodermicc).

h

la

aceeagi

pacienta, placi

facialc in carc se

eviden{iaza

aspectul cicatriccal al

leziunilor,

caractcristic fonnci

cronicc clc aftctare

cuta-

natd:

in

l'onna cronica

clc

boala

rrociif-rcarilc

imunologice sunt minime

(FAN

nc-uatir'.

celu-

lclc lupicc

abscntc

)

;

i

rnnr.ro f-lr-rore'sc cnla

cl

irec-

182

ta

cutanata

estc

pozitiva

in

960/o

din cazuri rn

lcziuni.

ar,dnd

rur

aspcct caractcristic

de

bandn

lupicd

(dcpozite-

granulare

de IgG

5i

/

sau C3 clispusc

in banda

la

joncliur-rca

dcnno-

cpidermica).



i'*

Fig. 10.5.

Lupus eritematos

cronic

localwat

- forma

edematoasd

(tumidus):

,,ll

rF.

placile

eritcrnato-edematoasc

indurate

nu

au

modificarilc

cpidemrice specificc

fonnci cro-

nice

de boala;

diferenlicrea

se

face in

princi-

pal cu foma

cuperozica

(telangiectazica).

$r

alte afectiuni autoimune

olagenoze

r83



Fig.

10.6. Lupus

eritematos

cronic

-

placa

la

nivelul

cartilajului

nazal:

leziunile

eritemato-edematoase

agravate

de

frig,

localizate

la

extremitali

(inilial

au

fost

descrise la nivelul degetelor

mdinilor)

consti-

Colagenoze

9l

tuie forma

ch

i lb

I

ai n; aspectul

de

" de

gerdturd'

mimeaza

la

aceasti

pacienta o leziune spe-

cifica de

sarcoidoz6

cutanata

(lupus

tumidus).

184

alte

afecfiuni

autoimune



Fig. 10.7. Lupus erite,matos

cronic

dise,minat

forml

venrcoastr

(cretacee

sau hipertroficd):

la nivelul decolteului

se remarcd

placi erite- vulgar,

lichenul cu leziuni

hipertrofice

(mai

mato-scuamoase,

pe

braful stdng

predomi-

ales

in

localizarile de

la

nivelul membrelor

ndnd leziunile

hiperkeratozice;

confluarea

inferioare);

interesarea unor

regiuni infe-

intr-un

placard

venrcos

impune

diagnostic

rioare

celei

cervicale

incadreazd

eruplia in

diferenlial cu

scabia

norvegiand,

psoriazisul

forma

diseminata.

Colagenoze

$i

alte afec$uni

autoimune

r85



'i.ti.-:

Fig.

10.8.

Lupus eritematos cronic

diseminat stabilizat:

leziuni atrofo-cicatriceale

posteruptive, rezi-

leziunile acromiante ale

pitiriazisulur

duale,

la nivelul toracelui

posterior;

aspectul

color

(care

nu

au atrofie).

leucodermic extensiv trebuie

diferenJiat

de

Colagenoze

$i

alte

afecfiuni

autoimune

versl-

186



Fig.

10.9.

Lupus eritematos cronic

form[

telangpectazicd

(cuperonc6):

telangiectaziilc

predomind pe acest

placard

centrofacial cc impunc diagnostic

diferenlial

cu eritcmul

"in

vespertillo"

al

fotmei

acute

gi

cu acneea

rozacee forma cuperozica;

telangi-

Fig. 10.10.

Leziuni

de

lupus

cronic

cu dispozitie

asa[6:

ectaziilc

pot

rezulta la nivelul

feJei

din utiliza-

rea dermatocorticoizilor

topici

potenJi,

consti-

tuind alaturi

de atrofia faciala ireversibila.

o

rcac{ie

adversd

redutabila

a acestora.

placi

atrofo-cicatriceale,

de culoare

roz.

pc

fala dorsala a mdinii

(zona

fotoexpusa)

cc

indica leziuni tardive de tip cronic:

cl.-

ilt.tpun

diagnostic

diferen{ial cu afectarea vasculitica

acrala

de

tip

acut

(lipsita

de atrofie, cu

un

pronuntat

caracter

inflarnator).

r87



w

i'

Fig.

10.11.

Lupus

eritematos

subacut

la

nivelul

fetei:

placi

eritcmato-scuamoasc

persistente,

fbra

atrofie,

la o

pacienta

cu

fotosensibilitate

rnar-

cata

gi

artralgii; aspectul

leziunilor

estc

mai

Fig.

10.12. Lupus eritematos

acut

facial:

inflamator,

comparativ cu

fotma cronic6,

anticorpii

anti-Ro

fiind

pozitivi.

t'

f+

tr

\

{

t

placard

eritemato-edematos

fbra atrofie,

cu

dispozilie

centro-faciala

"

in

fluture"

("

in

vespertillo"), respectdnd

ganful

nazo-labial;

forma

acuti de afectare

cutaltata

in

lupusul

eritematos cstc sugestiva

pentr-Ll

LES. in 85%

din cazuri criteriile

ARA

(rn'izr.rit.'

cic Colegiul

Reumatologilor Americani)

tlind

pozitive;

r88

rnodificarile

imunologice sunt importante

(FAN

pozitiv omogcrl, cclule

lupice

prezente),

banda

lupica

fiind

prezentf,

iu

toate

fragmentele

lezionale

gi

in mare

parte

din

cele

prelevatc din

tegumetitul sindtos fotoexpus;

se

asoc i

azi cu

fl uor.'scc'n e

pedvasculara

dermala

in IgG

gi/

sau

C3

{irragine

de vasculita).



t

Fig.

10.13.

Lupus

eritematos

cutanat acut:

placi

eritemato-violacee

{br6

atrofie,

cu

dispozilie

acrala;

traduc vasculopatia unei

paciente

cu

LES.

Fig.

10.14.

Lupus

eritematos

cutanat acut:

placi

eritemato-violacee

pe

fala dorsala

a mdr-

nilor reprezentdnd modific[ri

vasculitice

ne-

specifice la un

pacient

cu LES;

dia-unosticul

diferenlial se

face

cu alte

colagenoze

(erythe-

ma

elevatum

et

diutinum.

dermatomiozita)

precum

gi

cu

eritemul

pemio).

r89



1/'

)r_

:

t.

1

.t

I

'4*r,

.,.

Fig.

10.15.

Cheilitii

lupic6:

lczir-rtti

discoidc

pc

vcmrilion

;i

la

rtivclr"rl

r.nLlcoasei

bucalc.

cu cvolu{ic

cronicn;i

asimptomatica;

prczcltta

supraiaccnt

a

placii

cutauatc

crot.ticc

facilitcaza

cliagnosticul

clif-crcn{ial cu

altc chcilitc:

actinica.

alcrgica.

dcscuarnativa.

facticialii.

glandulara.

liche-

nianir,

ciin

ot'cr1ap-sindrotnul

lupr,rs-lichcn:

clicilita

lupica

cstc o afcclir.rnc

clegcncrativa

pc

carc

sc

pot clczvolta carcittoat.t-tc

spino-

cclularc.

Colagenoze

$i

alte

afecaiuni

autoimune

190



'F's-i

.\.1

,r.tl

'.,+l

{+

't

i:

Fig.

10.16.

Leziune

mucoas6

in

lupusul eritematos:

la

nivelul

palatului dur,

plac6

eritemato-

leuco-eroziva

delimitata

de o

margine

finA

keratozica;

un

sfert dintre

pacientii

cu formii

sistemica

de

boala

prezinti

leziuni

cu

localizare electiva

1a

nivelul

palatului

dur

(constituind

criteriu

ARA

de

diagnostic

al

LES);

spre

deosebire de

acegtia,

pacienJii

cu

fonnd

cronici

de boala

au leziuni discoide

la

nivelul

buzelor

gi

mucoasei bucale;

princi-

palul diagnostic

diferenlial

sc face cu

reteaua

"

dantelatd"

leucokeratozica

din

lichenul

plan,

cu

localizare

jugala.

Colagenoze

$i

alte

afecliuni

autoimune

l9r



Fig.

10.17. Alopecie tn lupusul eritematos

cronic:

la

nivelul scalpului,

placard

atrofo-cicatriceal

in

care orificiile

foliculare

sunt complet

dis-

pirute,

leziunile

fiind

ireversibile, cicatri-

Fig.

10.18.

Alopecie tn lupusul

eritematos

acut:

ceale, de

tip

pseudopelada Brocq; in

suprafafi

se

remarcd

placi

eritemato-scuamoase cu un

aspect sclerotic.

.+

,.t

.-

placarde

eritemato-scuamoase la nivelul

scalpului

pe

suprafa{a carora

se

remarca

pre-

zenla

foliculilor pilogi;

spre deosebire

de

forma cronica de boala, alopecia este reversi-

r92

bila, necicatriceala.

in

placi

sau difuza; con-

secinfa a efluviului

telogen,

se coreleazd cu

modificarile

FAN-ului.

traducAnd

pusee

de

evolufie

a

bolii.



-fi.

a-

bF-

Fig. 10.19.

Plac6 alopecicd

la

o

pacientd

cu

LES:

prezenla

a

numerogi

foliculi

pilogi

in

centrul eritematoasi

cu

discretd

atrofie

marcheaz.d'

placii reliefeaza caracterul

necicatriceal

al

coexistenfa

cu

leziuni

de

tip discoid

(cronic),

alopeciei;

la

polul

superior

al

placii,

zona

aspect

clinic

mai rar intdlnit.

Colagenoze

$i

alte afecliuni

autoimune

193



.

-.t,,

Fig. 10.20.

Morfee la debut:

i

j

placa

violacee de

consisten{a

dura cu

loca-

Iizare

pe tegumentul abdominal;

pe

mbsura

Fig. 10.21.

Morfee tn

pldci:

evolu{iei,

aspectul

liliachiu va

fi inlocuit de

unul

ocru-brun.

la nivelul antebrafului,

placa

indurata alb-

ivorie inconjurata

de un

halou inflamatoq

la un

pacient

cu serologie

pozitiva

pentru

Borrelia

burgdorferi;

infecfia

borreliana

(inoculata

de

pilda prin

inlepatura de

capuga)

poate

precede

debutul

morfeei,

fiind

consideratd

un

factor

tigger,

etiologia

morfeei este controversatl,

in

794

favoarea infecliei

incriminate

inregistr6ndu-se

rdspunsul bun

la terapia

cu

amoxicilina; unii

autori coreleazi

morfeea cu varicela, expu-

nerea la uraniu

gi

la

solventi

organici;

semna-

larea recentd

in

literatura a morfeei

la

sugari

reconsiderd

etiologia bolii.



Fig. 10.22. Morfee in

pldci

tnt-o

colagenozd

mixtil:

hiperpigrnentarea

leziunii

sclero-indurative

este

un marker al evoluliei indelungate

alezi-

unii; debutul lezional a coincis cu

interesarea

in

totalitate a

membrului

superior in

cadrul

bolii

Schulnann

(fasceita

cu eozinofile

con-

finnati

prin

biopsie

musculara);

pacientul

Fig.

10.23.

Morfee

in

pldci:

prezenta

simultan

gi

diateza lupici

(VSH

cres-

cut, eozinofilie,

anticorpi anti

ADN

dublu

ca-

tenar,

anticorpi anticardiolipinici); lipsa

de

incadrare

in sindromul Sharp se datoreazd

absenJei

anticorpilor anti-RNP, a

miozitei

gi

serozitei.

tl

h.

"h"

'

placa

ovalari

porf

elanee cu

o

margine

liliachie, indurati, de consistenta

dura:

pe

suprafala

netedd

gi

stralucitoare

sc

rctrarca

fire

de

par,

sernnificAnd o fazd

prccocc-

dc

dezvoltare lezionala;

principalul

diagno:tiu

diferenlial se face

cu

lichenul

sclero-atrt'fie

cutanat

(extragenital);

unii

autori

considerd

lichenul sclero-atrofic

o formd

de

morfee

superficiala,

dar el a

rnai fost incadrat

gi

ca

variantd dc

lichen

plan

sau

ca

afec{iune dc

sine-stdtitoare

(avAnd

un

tablou

dennato-

patologic

distinct).

r95



l-,

$. {'.

lli

'-'

"

F

ig. 10.24. Sclerodermie

localiz'atil

(morfee)

:

la

nivelul

trunchiului,

placard sclero-

indurativ,

cu suprafa{a

alb-poreJelanee

9i

periferia

hiperpigmentata,

avdnd

o

dimen-

siune

de

peste

20 cm; consistenJa

sa

este

durd,

lemnoasd,

iar sudora{ia

qi

secre{ia

sebacee

sunt

absente

(lipsesc glomerulii sudoripari).

196



Fig.

10.25.

Morfee

linear[

frontoparietal[:

banda

sclero-indurativa

ivorie

cu

localizare

frontal-paramediand,

consacrati

ca denumire:

lovitura

"en

c,oup

de

gM';

extinderea

acestei

benzi

in

po(iunea

superioarl

produce

alopecie

cicatriceala

a scalpului;

asocierea sa

cu

hemi-

atrofie

faciala

(indusa

de sclerodermie)

consti-

tuie S

indromul Parry-Romberg.

Colagenoze

gi

alte afecliuni

autoimune

t97



r

+i\.+-

Fig.

10.26.

Sindrom

CREST:

telangiectazii

in spot

la

nivelul

fefei

uner

paciente

cu anticorpi

anticentromer

pozitivi;

Sindromul Thibierge-Weisenbach

(descris

prin

acronimul CREST:

C

:

calcinoza

cutis,

R

-

fenomen

Raynaud,

E:

disfuncJie esofagia-

n6,

S

:

sclerodactilie,

T:

telangiectazie) este

considerat

o

forma limitata de

sclerodermie

sistemica.

Colagenoze

$i

dte

afecfiuni

autoimune

198



Fig.

10.27. Sclerodactilie

la debut:

in sclcrodcrmia

sistemici,

iutercsarca

dcgcte-

lor

pAna la niveiul arliculaJici

MCF

sc

nutnegte

sclerodactilic:

tegumetrtul cstc

sublirc,

lucios,

violaccu,

degetclc capatAnd

cu

tintpul

o efilare

distala

("in

vLrf dc

lu'nlnard').

Colagenoze

$i

alte afecfiuni autoimune

199



r

Fig.

10.28.

Sclerodactilie:

o manifestare

precoce

cutanata

in

sclerodemta

sistemica

o

reprezintd edemul acral,

eventual

asociat

cu fenomcnul

Rapaud.

Colagenoze

gi

alte

afecaiuni

autoimune



I

I

t

Fig.

10.29.

Sclerodactilie

asociati

fenomenului

Raynaud:

i

J

t

i

l

j,;

i

I

rnodificarile

trilazicc

dc culoarc

alc

nrului

Raynaud

pot prcccclc

cu

ani

irrslalarca

selcrodcnrrici

sistcnlicc:

cu

se

va

producc o afbctarc sclero-indurativa

scrnui

flcativa acrala. invalidanta.

sindro-

clc

zilc

tirnpul

Fig.

10.30. Amputafli

digitale

in

sclerodactilia

din sindromul CREST:

-f

pc

fala anterioard a

palmclor

sc

obs.-n I

tclangicctazii in spot, resorblia

artieularl

clctcrminAnd

picrclcrca

falangclrrr

tlt:t.tlc':

piclea

cstc atrofica. sLrblirc. la

pLrlpcl.-

,-iistt.'lc

e-xistancl

ulcera ii clurcroasc. col.nparatc cLr

"

r()sAtura

r/c

,soarccc":

Lrlccraliile

traduc

nccrozc alc

pulpei

digitalc.

20r



Fig.10.31.9iFig.

10.32. Sclerodactiliectrfixareadegetelorinse,miflerde(sindromCREST):

consecutiv

sclerozei

cutanate

ce

intereseazi

manunchiul

vasculo-nervos

digital.

se

produ-

ce retracJia

degetelor

in serniflexie.

cu

durere

vie

qi

impotenla

funclionala

uarcatd:

ulce-

ralia

distala

este

secundarA

ocluziei

vasculare

202

("rositura

de

Soarece");

modificlrile

sclero-

tice

se instaleaza

progresiv,

motiv

pentru care

sclerodermia

sistemicd

se

mai nume$te

"

sclerozd

sisfemtcd".



r:-\''1,-

:+]i

Fig. 10.33*. Gangrenl

gi

necroza

digital6 in

sclerodactilia

avansati:

tulburarile

trofice

acrale au aspect

de acropatte

mutilanti,

degetele

fiind efilate,

fixate

in flexie;

acoperite

de

necroz6, ulceraliile

dureroase

compromit

grav

gi

definitiv func1ia

mdinii.

Colagenoze

$i

alt€ afecfiuni

autoimune

203



Fig.

10.34*.

Afectare

facialitn

sclerodermia

sistemicE:

sclerodactilia

este avansata atunci cdnd

faciesul

devine caracteristic;

de remarcat

aspectul inexpresiv,

"ca

o masca"; com-

paraJia

clasica cu

"icoana

bizantindr" este

nepotrivita,

aspectul dramatic al

acestor

pacienJi

neavdnd

nimic

din

frumusefea

gi

expresivitatea

simbolurilor ortodoxe.

Fig.

10.35. Afectare

faciald

tn

sclerodermia sistemic[:

liniile

faciale normale

pierdute,

buzele subliri

cu microstomie,

ridurile

radiare

periorale,

nasul

efilat

-

realizeaza un facies cu mimica

absenti, dar cu

un

aspect

ingelator

de

tinerefe

204

in

raport

cu

vArsta

cronologicd;

scleroza

qi

telangiectaziile

faciale. pArul

negru

gi

uscat

completeazd

aspectul de

"mascd

faciald".



f

ercicsul

"cil

o

l?ta.sczi"

fiapcazir

prin aspcctul

;i

Ilicrostotrtici

cliscrctc.

irnobil

tlatorat

disparilici

pliurilor

f

t'outal.-

/t

Fig. 10.37*.

Semnul

Gottron

in

overlap-syndrome

(sclerodermie-dermatomioAtz):

la accca;i

pacicnta

sc- rcllarcit

plaei

'ntL-nrir-

laliilor

intcrlalallgicnc.

llatogtrotllottiee-

to-scLlautoasc

pc

fclclc

clc

crtcnsic,11r'

.rrli ri-

ltctttrll

clcrtllatot.t.tirrzitlt.

)

f'

',

I

s.,i$t$;

-

*l:'i-14

\,''-,

.r'tr

;*--,

*,

'.'.i--1

i,'";:"'r

{;':'

's1'-

1

''

:

r



Fig.

10.38.

Dermatomiozitl

..;

acutj

a

adultului:

facies caracteristic

cu

eritem

violaceu

periorbitar

("

heliotrop"),

simetric.

edematos,

scuamos,

care

reduce

fanta

palpebrala;

acompaniat

de

prurit

sau

dc

o

senzalic

dc

tensiune

locala,

impune

diagnostic

dife-

renlial

cu edemul

Quincke

gi

cu

dermatita

de

iritalie

a

felei;

aspectul

clinic

impune

dozarea

enzimelor

"tnusculare"

gi

efectuarea

electromiogramei.

Fig.

10.39.

Dermatomiozitl

pamneoplazic5,

la

o

pacienti

cu

neoplasm

lrlamar

stadiul

IV

eritemul

infrapalpebral

bilateral

edematos,

cu

tenta

liliachie este

izolat.

subcutanat

9i

nu

reduce

fanta

palpebrala; leziunile

cutanate

s-au

206

instalat

la

cateva

neoplaziei;

de

obicei

neoplazia.

asocicrea

tajoasa.

luni

dupa

diagnosticul

dennatomiozita

precede

fiind

reciproc

dezavan-



.:i.

1;ri;

..

r\''

Fig. 10.40.

DermatomiozitLacuti

a adultului:

placard

eritemato-papular la

nivelul decol-

diagnostic

diferenlial

cu

lupusul eritematos.

teului

(in

zond

fotoexpusa) ce

impune

un

Fig. 10.41.

Semnul Gotfion

tn dermatomiozittr:

placi

simetrice eritemato-violacee

la nivelul

articulaliilor

m6inilor,

genunchilor.

cubitale:

este

patognomonic

pentru

dermatomiozita.

ca

gi

papulele

Gottron

(eritemato-purpuricc.

scuamoase,

confluente,

felele de

extensie

ale

falangiene).

localizate

pe

supra-

articulaIiilor

inter-

207



'1

;

Fig.

10.42. Semnul'tnanichiruii"

tn dermatomiozftn:

telangiectazii

periunghiale

cu distrofie de cuticula

la

o

pacienta

cu dermatomiozitd

confirmati.

Colagenoze

$

alte

afecfuni autoimune



,i ;.i:r

Er

,i'4

Fig. 10.43*.

Maladia

gref6

contr

gazd6

-

form[

cronic6:

la

un

pacient

cu

leucemie acutd care

a

suferit

un

transplant medular,

se

observl

o

retea

maculard

gi

papuloasa,

cu

tenti violacee

qi

aspect

liche-

noid;

este

incadrata

in

afectiunile

imune deter-

minate de rdspunsul

limfocitelor

donore

(imu-

nocompetente,

histoincompatibile)

impotriva

lesuturilor

gazdei

relativ

imunocompromise;

criteriul

temporal distinge

forma

acuta

(in

primele

trei

luni dupa transplant)

de

forma

cronicd

(peste

100 de zile de

la transplant).

Colage,noze

$i

alte

afecluni

autoimune

209



,lb*

Fig.

11.1.

Ihtioz6

vulgar6:

placarde hiperkeratozice confluate

(pAna

la

generalizarc),

aparute

la virsta de

-3

saptamdni;

la

palpare

sunt

rugoase, scutnele

avAud

o

culoare

brun

-

negricioasa; evolulia

leziunilor

este

cronic6,

cu remisiuni

in

sezonul

cald

(cli-

Fig.

11.2.

Ihtioz[ vulgar6:

matul

tropical

este

mult mai bine

tolcrat,

com-

parativ

cu

cel temperat, datorita urniditalii

sale);

accastd

genodennatozd transmisir aufo-

zomal

-dout inant

pcrsistd

loatA viata.

afectarea

zonelor dc cxtensie

ale

metnbrelor

estc simetrica;

xeroza estc

marcata.

dc;i

se

pare

cd

in stratul cornos al

tcgumentului

atec-

tat,

cantitatea

de apa

nu

este

inferioara

c.'lei

din

tegurnentul ulnan

normal; reteaua

scuamoasi

confera

suprafelei

placardelor

un

aspect

dc

"

solzi

de

pe,srci'.

213



tr,:'

I

.i

t.

t

I

-t

,t

*

.:l

'&

'*t

{

1

$.

J.

rt

+

{:-i:

"

:

..:..

{' .

..

:

.Ar'1

.1.

...'

:

Fig. 11.3.

Ihtiozl

vulgari

-

detaliu:

cu o

tenta

palida,

ftra

a deveni

eritrodermice,

scuamele

se

suprapun

peste xeroza

tegumen-

tar6, rebelI

la

tratament;

scuamele

se

fornea-

za ca

rezultat

al diminuarii

(pAna

la absenJa)

a

stratului

granulos, ce

conduce

la o

hiperkera-

tozd

de

retenlie; granulele de

keratohialina

sunt

absente

sau

prezinta anomalii

structurale,

probabil

prin modificarea

ptofrlagrinei, com-

ponenta

proteica

principala a acestor

granule;

deoarece

procesul

de

keratinizare

decurge

norrnal

in

ihtioza

vulgar6,

rezultA

cA

aceste

modificari

ale

profilagtinei

nu

prezinta

o

importan{a capitala

in

patogenia

bolii.

Tulbur[ri

de

keratinizare

$i

alte

genodermatoze

2r4



Fig.

11.4.

Keratodermie

Thost-Unna:

placarde

hiperkeratozice plantare

familiale

(mama

gi

fiica)

cu

un

lizereu

eritematos

in

zona de demarcalie;

se insolegte

de

hiper-

hidroza

gi

intereseaza

de obicei

gi

palmele;

este

non-gradientd,

ftrd

tendinfa

de extindere

pe

Fig. I 1.5.

Keratodermie

Papillon-Lef0ue:

suprafelele extensoare;

genetica

molecularS

a

identificat

muta{ii

genetice

pe

cromozomii

12q

qi

17q,

keratina I

-

intr-o regiune

vitala

a

inter-

acliunii

desmozomale keratinocitare,

Vl

(ima-

gine din colectia Prof.

Forsea).

placarde

hiperkeratozice

difuze

plantare

care

au

tendinta

de interesare

a

tendonului achi-

lean; hiperhidroza

de acompaniament este

responsabila

de

mirosul

neplacut degajat de

leziuni, favorizdnd

suprainfecJiile

bacteri

ene

:

transmisl

autozomal-recesiv

(mutalii

ale

cromozomului 1 1

ql

j.5-

1 4), maladia

include

gi

periodontoza

(imagine

din

colecfia Prof.

Forsea).

215



,JT

..

{y

Fig.

11.6.

Keratodermie

plantafr

transgredientit

(boala

Meleda):

este

o

keratodermie

difuza

cu

transmitere

(progredienrd);

mutaliile

genice

nu sunt

autozomal-recesivd,

in care leziunile

hiperke-

precis

identificate,

fiind

suspectatd intere-

ratozice

plantare

au

tendinta de extindere

pe

sarea

crorlozomilor

1p36.2-p34

(imagine

din

fala dorsala a

picioarelor

qi

mdinilor

(trans-

colec{ia

Prof.

Forsea).

gredienta);

evolueazd

pe

tot

parcursul

vielii

Fig.

I 1.7. Keratodermie

punctatil

plantari

@rocq-Mantoux):

.:J

*'.'.,:

.a4t*

f i'I-',i

.:t'1:(

t..: :

papule

keratozice translucide.

inclavate

in

epiderm, ce las6 dup[

eliminare

depresiuni

punctiforme;

debuteaza

la

vArsta

adolescentei

sau

chiar

in

decada

a

III-a de

r iala: dennato-

2r6

patologic

se

remarca diskeratoza acantolitica

focala;

poate

fi

mogtenitd

genetic

(transmitere

autozomal-doninanta\

sau

sporadic[

(au

fost

descrise

asocieri

cu

neoplazii interne).



\*-

Fig. 11.8.

Keratodermie

palmarf,

dob6nditil:

&--

*

;;.;;*x-l{3

hipcrkeratozi

cu aspect

pacierrl

cu

oligoartrita

stAng),

conjunctivita

(la

neinflamator

la

uu

reactivd

(genunchi

scurt

timp

dupa o

infec ie

gonococica);

impune diagnostic

dif,erenlial

cu alte

keratodermii

dobAndite.

#

Fig.

11.9.

Keratodermie

palmarf,

secundaxd

psoriazisului:

placarde

eritemato-scuarroase

1a

nir clr.rl

diagnosticul

difcrcnlial

se face

cu

eczelna

ambelor

emincnJe

palmare,

cu

hiperkr-ratr)za

acuta

$i

eu tinea

manulrl

(frecvent

cu intere-

irnporlanta

gi

cu afectare

unghiala

spc-citica:

sare

unilaterala).

217



{r;

IT

li

'"-.

.".ffit

*.0

'i

s

,lr--

Dv

I

Fig. 11.10.

Kera/,rlze folicular[

(boala

Darier-White):

placarde

eritematoase dispuse la nivelul

prima

decadi

de viata

qi

se

insotegte

de

retard

flancurilor,

interesdnd

pliul

submamar;

mental, epilepsie,

tulburari

psihice

(acestea

leziunile

se

localizeaza

de

electie

in ariile din

urma

pot

fi

consecinta

izolarii sociale

a

seboreice; transmisd

autozomal-dominant

acestor

pacienti, ale c6ror leziuni

au

un aspect

(cromozomul

12q 23-24.1),

debuteazi

in

"murdar",

degajdnd

un miros neplacut).

Tulburtri de

keratinizare

gi

alte

geNrodermatoze

218



-.'-

t

1

r.

4

-*ti'

;

i"*

tt

**'

*

j"' ,-

..1'.-

r

,1

.t.

.{r

}rf.,

+j

rJ>

.t

.4,.th,

|jx,

-1

..

_t

tl

.r,

'.tj

:.

,is*

e.

F

'L

i

a1

'

:1

..r'i

,.t

1

*t

,1

,i,

-

n,

\"?-

.

.rr'.

*

'.'

,t

i

*{'

,(

..:

,

b.

1t

+

'in'.

;

't

,1r.:

:-

'

'l{rr'

'"

-.it

\

t)

t.'"

,:.S,*;:;

A:fr

"'i

{

n

.;-

.t

Fig.

11.11.

KEratoz,Lfolicularl

(boala

Darier-White)

-

detaliu:

elementul

individual

este o

papula

maronie,

bacteriene,

astfel

ci s-a

presupus

existenla

centrata

de cele

mai multe

ori

de

o cmsta

unui

deficit

irnunologic,

in

principal

prin

bruni,

aderenti,

care confera

erupliei un

alterarea

func{iei

de

bariera; exista

totuqi

aspect

rugos;

pacienJii

au

o

predispozitie

pacienti

fbra

alterari

imunologice

consecutive

pentru infec ii

virale

(herpes

simplex)

9i

diskeratozei

acantolitice

focale.

Tulbruari

de keratinizare

Si

alt€

genodermatoze

2t9



Fig. ll.l2.

Pitiriazis rubra

pilar-

forma

clasicd

a

adultului:

exantem eritemato-scuamos

care

se

deose-

begte

de

psoriasis

prin:

leziunile

papuloase

foliculare

proeminente,

prezenla

unor

"msu1e

de cruSar€'

printre

leziunile

hiperkeratozice,

absen{a

pitting-ului

unghial, culoarea

orange

a

hiperkeratozei

palmare,

evolu{ia

des-

cendentd

(cranio-caudala)

9i

limitata

(cdliva

ani) a exantemului;

cauza

maladiei

este

necunoscut6,

fiind sugerati o etiologie

virala

(la

pacien{ii

HIV-pozitivi,

PRP

evolueazd

favorabil

dupa

tratamentul

cu

zidovudina);

pdna

in

prezent

nu

a

fost izolat nici un virus

la

pacientii

cu PRP,

existdnd

asocieri

gi

cu

alte

cauze

de

imunodepresie decdt

HIV

(cancere

viscerale).

Fig.

I

1.13.

Xeroderma

pigmentosum:

genodermatoza

cu

transmitere

autozomal-

re

c e s

i

v

d caracteizatd

printr-o

erupfi e fotod

i s-

tribuita,

formata

din efelide dispuse

pe

un

te-

gument xerotic;

pacienlii pot prezenta

9i

lezi-

uni buloase,

ulceralii

superhciale, cicatrici

desfigurante,

kertoacantoame,

consecutiv

unei anomalii

enzimatice

in

repararea

ADN-

ului;

leziunile

cutanate

au

un

potenfial

de

transformare

neoplazicd,

apardnd cu timpul

carcinoame

(bazo- gi

spinocelulare) sau

melanoame

maligne;

asociaza

leziuni

oculare

qi

deficite

neurologice

(imagine

din coleclia

Prof. Forsea).

220



;.{

t::

.,

rf

Fig.

1

1.14. Neurofibromatozdtrp

1:

,

:1.

r ,1.

t

.'i-.':,j

'

r..'j

'

.r

l:.

,,.:J

r

.t*;

-';J

-:t

**

neurocristopatie

cu

transmitere

autozomal-

dominanta

(gena

localizat

pe

bralul

lung

al

cromozomului

17), cunoscuta

sub

denumirea

de

maladia Recklinghausen,

(neurofibroma-

toza

clasica

sau

periferica);

jumatate

din

ca

)ri

par

sa

fie determinate de

mutatii

spontane,

ftra

ca acestea sa

fie

corelate

cu

variabilitatea

expresiei fenotipice.

genodermatoze

Si

alt€

utbulri

de

keratinizare

22r



t,t

nj

''..";.r;;1

''

,;i:i ..lii

r

:

:.:t:r,; 'i.

:tr"

,t?:i

I

.t

t

j1'

I

.:

'.n

I

it,

.r'

''

,'l

.t

i.;

,*.i,,

.t l.ar 'i

&

'''

rf

lt,

Fig.l

1.15.

NeurofibromatozA

ttp

l:

i

,,

,

i.

ri

r.,

';

j

oi

.:r

t-,

i.,iI|*

.

:.,'

,i,.

',

r:

::

't:f'

,

-t

,

:-t:

;

&ior;:,:

".. '

i

- il

-

a,

-.

r.S'.,',

-.

.

,

,,

t'''FI

4

|

)'

''

q'

lt

multiple

macule cafe-au-lait cu diametrul

de

peste

1,5

cm,

lentiginoza

generalizata

$i

neurofibroame la

o

pacienta

ce

indeplinegte

trei

criterii

Riccardi

de

diagnostic

(peste

6

pete

caf6-au-lait

cl

dimensiunea

superioara

valorii

de

1,5

cm

la

adult, prezenta

a

doua

neurofibroame

indiferent de

tip

sau

a

cel

TUlburari de keratinizare

$i

alte

genodermatoze

pufin

unui

neurofibrom plexiform,

efelide

axilare

sau

genitale);

aceste

pete

cafe-au-lait

reprezinta

primele manifestari

ale bolii, fiind

frecvent congenitale;totugi,

numdrul

gi

forma

acestora nu

au

valoare

diagnostica,

daca

minimum

2

(din 7) criterii

de diagnostic

nu

sunt intrunite.

222



"*

,ry,8

r'{

''

s'

'i

,#

i

-3$.,"7

{ks;:

Fig.

I

1.16. Neurofibromatozdtrp

l:

neurofibroame dermice multiple

areolare

gi

perimamelonare,

asimptomatice,

dezvoltate

dupa

pubertate;

de

culoarea

tegumentului,

tumorile

sunt

mobile,

cu

un

aspect de

molluscum

pendulum;

numdrul lor variaza de

la cAteva

pdna

la

aproape o

mie;

se mai

remarca

numeroase efelide.

Tulbur[ri

de

keratinizare

gi

atte

genodermatoze

223



j

t

ttr

I

"tu".arrr*l_,

Fig.

11.17.

Neurofibromatozdtip

I

- neurofibrom

nodular

periferic

(plexiform):

tumord

de consistenli ferm6,

cu valoare

traiectul trigemenului sau al nervilor

cervicali

patognomonica

de

diagnostic; se

formeazdpe

superficiali),

putAnd

determina

parestezii.

trunchiurile

nervoase

(cel

mai

frecvent

pe

Tuhur[ri

de keratinizare

gi

alte

getrodermatoze



Fig. 1

1.18.

Neurofibromatozd

ttp

l:

elefantiazis

(neurofibromatozis)

al

mem-

brului

inferior care apare

desfigurat;

neuro-

fibromatoza difuza

a

{esutului

subcutanat

Fig.

I1.19.

Scleroza

hrberoasd

@ourneville):

r

epr

ezinta

echivalentul celei

care intereseazi

trunchiurile

nervoase

(imagine

din colecJia

Prof.

Forsea).

angiofibroame

in

regiunea

mentonierd

aparute

in copilarie,

clinic

cu

aspect

de

papule

gi

noduli

roz, de consistenJi

ferma;

boala

prezintd

o

interesare

cutanati

(an-uio-

fibroamele

asociind

qi

macule

cafe-au-lait.

fibroame

periunghiale,

gingivale).

neuro-

logic[

(retard

mental,

epilepsie).

selttnL-

oculare

9i

modificiri

cardiace

gi

renale;

transmisd

autozomal-dominant,

maladia se

datoreaza

unei

mutalii

genice pe

cromozonul

16

(tuberin),

existAnd

asocialii cu

sindromul

Wolff-Parkinson-White

(

imagine

din co

lecl ia

Prof.

Forsea).

225



Fig.

I

1.20.

Lentiginozd

periorificiald

(sindromul

PzuE-Jegers):

lentigine ale buzelor

gi

periorale

la

o

pacienta

gi

plantelor;

polipii se

localizeazd

pe tot

ce

asociazi

polipoza

intestinala; transmisi

tractul digestiv,

cu excepfia esofagului;

riscul

autozomal-dominant,

pigmentarea

periorifi-

de

malignizare

nu este cunoscut;

impune

ciala

se

poate

insoti de macule

dispuse

la

diagnostic

diferenlial cu

telangiectaziile

din

nivelulmucoaseibucale,

degetelor,palmelor

sindromulRendu-Osler.

Fig.

11.21.

Telangiectazie hemoragicd

ereditard

(sindromul

Re'lrdu-Osler):

telangiectazii punctate

la

nivelul

buzelor

unei recurente

de epistaxis

in

copilarie

(imagine

paciente

care

prezenta

fistule

arterio-venoase

din colecJia

prof.

Forsea).

pulmonare

in

contextul

unor episoade

226



Fig.

11.22.

Sindromul

Eblers-Danlos

(tipul

Itr):

hiperlaxitate

ligamentara

bilitatea

articulara

intr-o

ce explica

hipermo-

genice

ale

colagenului;

luxaliile

frecvente

se

afecliune

cu

mutalii

asociaz4

aspectului

catifelat

al

pielii.

\

j

Fig.

11.23. Sindromul

Ehlers-Danlos

(cutis

hiperelastica):

hiperlaxitate

a

pielii

care

deosebita

fragilitate;

nu

este

catifelata.

cu

o

s-au

identificat

cu

precizie

mecanismele

biochimice

ale

acestut

tip

de

genodermaloza.

227



t:

-.

\-4

$Y

.:11-

'

,.r,

"t

;:, t.

*;

''

*".

{.'--"< ,.

t'

-Q

*-.ll|

il.

.....

-r'?1

'arir

rii:*

'

c''

#

.f

t-.

*'

ln'5{*

':t

d.,

..,u'-1

.

'it",

.

'

Lirr

"

;:;;

,u

[,tr

*1;*;

f;.qir

Fig. 12.1.

Psoriazis

vulgar:

zonele de

extensie

(lombo-sacrata,

cubitalA,

rotuliana)

sunt

zone de eleclie

pentru

lezi-

unile

de

psoriazis vulgar;

placardul

eritema-

tos

(dispare

la vitro-presiune)

prezintf, scua-

me

alb-sidefi

i,

lamelare,

pluristratifi

cate, con-

secinta

a accelerdrii

tum-overu1ui epidermrc

(prin

alterarea

kineticii

celulare

keratinoci-

tare);

aspectul

placardului

este

figurat

(geo-

grafic),

cu

cAteva

elemente

gutate

paraver-

tebral

stdng.

Psoriazis

23r



b".:'I

1\

t..

'/

:,1

. .-

*-r

'r

+

_:J]*

Fig. 12.2. Psoriazis

vulgar:

plAci

eritemato-scuamoase

de culoare

roz-

somon, cu hiperkeratozA

accentuata

la nivel

cubital;

scuamele

groase,

sidefii,

pluristrati-

ficate,

sunt u$or

detagabile,

prezentend

la

gratajul

metodic

ddre

albe

pulverulente

(sem-

Psoriazis

nul

"lumdnarii

de

spennanfef',

caracteristic

bolii);

inducerea

acestor

ddre

este

posibila

ca

urrnare

a

patrunderii

aerului intre straturile

scuamelor.

232



,i1."

:.,

i;

'i

i

s

-lj,

rlx

t#S

'ii b'

t

e

sr'

tl.x

fttr

lrff

7.

,fil

,ii\:

*\,,3j

t*

+t

"

,'^

,^r

i

,:'u

.'s'

#"'

'rt

.t

qt

.il[.

* .

*

.l'*

*

t'

Fig.l2.3.

Psoriazis

wlgar

cu

leziuni

polimorfe:

asocierea

de

leziuni in

placi,

numulare

gi

(Kiibner),

caracteristic,

dar nu

patognomonic

gutate,

realizeazd

un

aspect

polimorf;

indu-

psoriazisului

(se

intdlnegte

gi

in lichenul

plan,

cerea

lineara

de

noi

leziuni

prin

traumatizare vitiligo

etc.);

leziunile

sunt

rar acompaniate

reprezintf, fenomenul leziunii izomorfice

de

prurit.

{^

-'

:

'-i]

.

:...

"

Y

_:'.

++i

n

*

*

Fig.l2.4. Psoriazis vulgar cu

leziuni numulare

gi gutate:

la

desprinderea

mecanicd a

scuamei

se

obser-

datoreazd

amputarii

anselor

capilare

din

der-

va mici

hemoragii

punctiforme.

constituind mul

superficial

gi

are

valoare

patognomonica

semnul AuspiE

(roua

sdngerdnda):

acesta se

pentru

diagnostic.

,'qb

*

I

t.*

aa

233



*

,rt

Tn

Fig.

12.5. Psoriazis vulgar

polimorf:

q,

lt

la

nivelul

antebraJului,

leziuni

eritemato-

scuamoase, in

placi,

numulare

(ca

o

moneda),

gutate

(ca

o

picaturi),

cu

fenomcn

Ktibner

ptezent

gi

semn

Auspitz

pozitiv;

psoriazisul

poate

fi familial

(antecedente

hcrcdo-colate-

rale

pozitive) sau sporadic

(factorii

trigger

incrimina{i

fiind:

honnonii, infec{iile,

con-

sumul abuziv

de

etanol,

unele

medicamente,

constelaf

ia

psihica

particulara).

Fig.12.6. Psoriazis

vulgar

polimorf

cu

elemente

de

tip

inversat:

afectarea

pliului

submamar

gi

a regiunii

ombi-

inversat

(flexr"rral)

in psoriazisul

lulgar

(uscat);

licale reprezinta

o

interesarc

clltauata de

tip se mai

relnarca

ele-tnctrtc

gutate

gi

nutnulare.

234



t

;i

:

Fig.

12.7.9i

Fig.12.8. Psoriazis

wlgar

formi

gutattr:

debutul

psoriazisului

se face frecvent

cu

placi

asocierea

unui

antibiotic

(Eritromicina,

mici


"ca

piciturild' Augmentin)

pe o perioada

de 7-10

zile

(gouttes

in

lb. francezir),

in

principal

la

contribuie

evident

la

ameliorarea

leziunilor;

pacienfii tineri; urmeaza

aproape

totdeauna de

altfel,

infecliile

ritmeazd

puseele

cutanate,

unei

infecfii

(frecvent

streptococice),

astfel ca

preceddnd erupfia cu

c6teva zile.

'"ii

i--

'1-

.,

r.

s.

-l

.

:-l:

t,

r*|

Fig. 12.9.

Psoriazis rnrlgar:

,,.

#,

irr.

tl'.:,1

q

.:'.

a

*

l*hriii''ir

leziuni

gutate

gi

numulare

in

regiunea

lombo-

sacrata,

coexistAnd

cu

macule

reziduale

depigmentate

(rezultat

al

tratamentui

topic

cu

keratolitice

9i

citoreductoare).



'.

6

,*,?.

"*

-,,t,

r

;sll.t

4f'

':i

l

t

#,r

jit

"t

t *

'tt

1,'

#.

:l

.

t

.i.,"

'

,.i

Fig.

12.10. Psoriazis

rnrlgar

cu

leziuni

gutate

gi

cu

elemente

de

tip inversat

(periombilicale).

Psoriazis

236



n

T

.t

.

I

't

.

Fig.

12.11.

Psoriazis

rnrlgar

inversat

cu localizare

orilaril:

culoarea

roz-somon a

placii

(care

dispare

la

vitropresiune)

este caracteristica;

impune

diagnostic

diferen[ial

cu hidrosadenita, alte

Fig.l2.l2.

Psoriazis vulgar

cu

leziuni inversate:

intertrigo-uri

infeclioase

(bacterian,

micotic),

dermatita

de

contact.

:,*4'-

placl

de un rogu-viu, strllucitoare

gi

netedA.

care

preteaza

la confuzii

cu

o

candidoza

interfesiera

(cu

care

se

poate complica):

aspectul scuamos este

mai

pulin

vizibil.

localizarea

facdnd dificil

tratamentul

(regiunea

este

vulnerabila

la

atrofia

indusd

de

steroizi).

237



{

t

,t.

.

\

Fig.

12.13.

Interfrigo

psoriazic

suprainfectat:

retroauricular,

placi

zemuinda de

culoare

rogie, cu cruste melicerice

care bordeaz?r

periferia;

suprainfeclia

bacterian[

este

posibila

Psoriazis

prin

afectarea

funcliei

de bariera

cutanat6

in

cadrul

psoriazisului; impune

diferenlierea

de o

dermatita

seboreicd

suprainfectata.

238



Fig.l2.l4.

Psoriazis

al

pliurilor

(inversat)

:

aspectul

inflamator

lipsite

de

scuam6

(ocluzia

naturald

ale

leziunilor

aproape

din

regiunea

inghinala

limiteaza

acumularea

scuamelor),

orieteazd

cu

dificultate

diag-

nosticul,

prin

excluderea

unei

dermatofilii,

a

unei

candidoze

gi

a unei

dermatite

de

iritalie.

Fig.

12.15.

Afectare

faciald

in

psoriasis:

leziuni

eritemato-scuamoase

cu

distibulre

seboreicd

(aripi

nazale, supra-

gi

intersprAnce-

nos),

greu de

diferenliat

de

leziunile

din

dennatita

seboreic6.



lffir,,

+

<

r'_-:*

Fig.

12.16*

9i

Fig.

12.17.

Psoriazis facial sever:

afec{iune

rari,

ce

intereseaza

intrc'gul rnasiv

este

interesat cu

alol-rc'cic

difuz[l

semnifica o

facial,

de

obicci

cru{at

in

psoriasis:

scalpul

fonnf,

grava

dc

psr)riazis.

240



Fig. 12.18.

Psoriazis rnrlgar:

pe

fata dorsala

a

aspect

ectimatos

eritemato-scuamos

picioarelor,

leziunile

cu

insotesc

un

perionixis

(greu

de

diferenJiat

de

unul

candidozic)

;

unghiile

halucelo r

prezintlt

modificari

de culoare

latero-distale

("pata

de

ulei'),

caracteristice

psoriazisului.

Psoriazis

247



Fig.

12.19.

Psoriazis

vulgar al

scalpului:

placi

eritemato-scuamoase

ce respecta

firul

de

par

lira

a

determina alopecie; ele

insotcsc

de obicei

leziunile cutanate

gi

unghiale;

Psoriazis

PUVA-terapia

nu

inregistreaza ameliordrt;

diagnosticul

difercn{ial se

face

cu

dermatita

seboreici

gi

cu

pilomicozcle

scalpului.

242



\N

*,;1+.-...1

*..

-'-l

i*::*

Fig.

12.20.

Sebo-psoriazis

al

scalpului:

interesarea

liniei frontale de

implant

a

paru-

lui, ca

gi

a

ariilor

seboreice,

constituie

aceasta

forma

particulari,

ce reune$te

(controversat)

trasituri

din

ambele

rnaladii.

Fig.

12.21.

Afectare unghialE

severl

in

psoriazisul exudativ:

onicodistrofie

gi

pcrionixis psoriazic

cu

Lln

periunghial,

scuamele

sunt

groase,

molo-

aspect extensiv

care

traduce o

in-runodeprcsie

zoase,

cu

un lizereu

eritematos

in

po4iunca

sistemici

(ciroz.it

hepatic[ in

acest

caz):

sc-

distala;

hiperkcratoza

subunghiald

este

rezul-

rernarcd

onicontadesr.s

(ilesprinderea unghici

tatul

agregarii

keratinei

gi

a

acumularii

stra-

de

pe

patul

unghial

in

po(iunea sa

prorinrala

t.

tului

cornos,

consectttive

accelerarii

tum-

deformari

ale

unghiei,

pata

dc

ulet

crt.-tt.ir

a

ov'erului

epidermic.

243



Fig. 12.22.

Psoriazis

vulgar

al

palmelor:

hiperkeratozl

marcati

bilaterala,

cu

fisurt

s6ngerdnde,

ce

prezinti

dermato-patologic

microabcese

Munro-Sabouraud,

in absenJa

pustulei

spongiforme

Kogoj.

Psoriazis

244



t

\

l

i

1

,')

Fig.

12.23. Psoriazis

arfiopatic:

artrita

simetrica

a articula{iilor

MCF,

instalati

la ciJiva

ani

dupa

prezenta

leziunilor

cuta-

nate;

afectarca

multiunghiala

prccede

gi

ca

ar:

.

ni

Fig.

12.24.

Psoriazis

arfiopatic:

leziunile

articulare; artrita

psoriazica

este

o

artrita

seronegativd

(factor

reumatoid nega-

tiv),

mutilanta

gi

anchilozanta.

;f;:

.,;:i.

'::l':o;;

'.:

'

-.

.,"fr={.

.I','3,:

.*f,r

':i

nj

i.'

.,]

artrita

a articulaJiilor

IFD,

cu

leziuni

minime;

considerate

de

rnajoritatea

o

eutitalc

unica,

asocierea arlritci

e

Lt

cutanate

de

psoriazis

este

controversatf,;

untt

sus in,

de

pilda,

ca

acestc

doua

afec{iuni

pot

aparca

accidcntal.

r,rnghial.--

autr)rilrrr

1eziun i1.-

245



I

I

I

t

1

\

\

\

i

1

I

:

\

\

\

\

I

\

\

\

,l.a

J-

i

Fig.12.25.

qi

Fig.

72.26. Psoriazis

pustulos

palnar:

pustule

sterile, amicrobiene.

pc

un

fond infla-

mator, fonnatc

printr-uu nrr'eallisln

iurutto-

logic;

degetele

au un aspcct

cliscrct dc

rctrac-

1ic

in flexie; leziunile

rasl-ruucl

rnai

dit-ici1

la

246

tratamcnt,

fi ind utila UVA-tcrapia

localiz.aft;'

dcrmato-patolo

gi

c

cstr'

patogrlotnott

icit

pustu-

la

spongiforma

Kogoj-Iapidre.



Fig. 12.2i7 .

Psoriazis

pnsulos

gemeralizat

(Von

Zumbuch) :

reprezinta

o

forma

grava

de

psoriazis care se insolegte

de

stare

generala

alterata,

cu

febra

mare;

pustulele acopera supra-

fala

placardelor

de

culoarc

rogie.

Fig.

12.28.

Psoriazis erito-

dermic:

afectarea

generalizata

(peste

85% din

suprafafa

corporala)

sugereazd aspectul

clasic

de

"om

rost)" descris de

llallo-

peau;

eritrcrdermia

din imaginc

lru a

aparut

de novo.

ci

pnn

transformarea

unor

leziuni de

psonazis

r.ulgar

in

utma

unui

tratament

local

eronat;

este

o

urgen{a

prin

afectarea

termore-

glarii,

deperditria

masiva hidro-

clectrolitica

(consecutivc

picr-

derii funcJiei

de bariera),

ca

9i

prin

suprasolicitarea

cordului.

Fig. 12.29.

Psoriazis eritro-

dermic

-

detaliu:

neccsita

diagnostic

diferenlial

,

r'.

cu

alte

cauze

de

eritrodennic

''

'

(limfom,

eczema

complicata)

gi

cu

exantemul

morbilifonn

,

.,

(postmedicamentos

sau din

'.'

;

-

inlecliile

virale).

:

.,,1,

I

'1

*..

,:

..

1"

,

^{.

. ir'

j':

'e'

:4:'f'..

.

.

a.:

.F,:

f

,t

'dei

&'

247



Fig.

13.1.

Pemfigus

vulgar:

bule

flasce,

largi, superficiale,

ne-

pruriginoase,

in

tegumenlul

apa-

rent

sdnitos; semnul Nikolsky

este

pozitiv,

traducdnd epider-

mofragilitate; el consta in indu-

cerea

unei

leziuni buloase

prin

presiune

in tegumentul indernn

sau

in extinderea leziunii buloa-

se

prin presiune laterala

a

bulei;

bulele se rup

rapid, formdnd

eroziuni rnarginite

de

un

lambou

epidermic

decolat.

Fig. 13.2. Pemfigus vulgar:

.;:.

,"r[i'-'

'.r.l"is

SSu

-.

"'t"

+:i

:|I

Y*I

I*-

,t

$r.

s,

:-ilq.*

..;:

-

'-"rt*.

* m

-ji;r

l-'i{

toacele

posterior

este

sediul

de

elcclie

al

erup{iei, aici

in

ctapa

de

desicare

(uscarc)

a

bulelor, cu ulcera{ii, cruste

qi

lcziuni

hipe4ri:r-

mentare reziduale;

acantoliza

estr'

prr)lllnda

i

ntraepidemica

(

suprarnalp

i-qhiana)

;

IFD

cuta-

nata evidenfiazd

o fluorescentra reticulata inter-

celulara

intraepidennica in

IgG

gi

/

sau

C3.

251



.,1

ry

*{}{-

JLI

'{ff

t'.

Fig.

13.3.*

Pemfigus

vulgar:

la nivelul

masivului

facial,

eroziuni

post-

buloase

produse

prin

ruperea

bulelor

flaccide'

cu

impetiginizare

la

nivelul

semimucoasei

buzei

inferioare

gi

in unghiul

ochiului

drept.

extern

al

Afecliuni

veziculo-buloilie

neinfecfq.se

252



I

t,

h[1

Fig. 13.4.

Pemfigus

seboreic

(eritematos):

*$

a'W

.. l

':1i

&:

-

'i

*

,g*:7

l,

':'.,7t'

.::,,:

trr'

t

il

{}'

,.t-f

r.+

.tb

la

nivelul

toracelui

postcrior, dccolari

intitlse

epidermicc

dupd

ruptura

br-rlclor:

locurile

crodate

sAngcrcaza

la

traurnatist.tle

tniniurc.

lii

nd ltraltc

dul'.'t'oasc.

Fig.

13.5*

Pemfigus

eritematos:

lcziuni

scuallo-cl.t.tstoasc

1a

nivclltl

intre-gtt

ft1e, cu

aspcct

psoriazifomr.

implrtrancl

tliag-

nostic dif-crcnlial

cLr

lupr-rsul critct"llattr:

e

rt)11i.

verucos,

psoriazisul

fe{ci,

scalria

Iltila 'L1311.1.

boala

Darier:

accst

pacicrtt

buloasc

la

nivclul

toraccltti

tacilitat

cliagnosticul

clinic.

prczcnta

qi

lcziuni

postcrior, carc all

253



'

-:'l-'.

r

'

:.r{

|.;

Fig.

13.6.

Pemfigus

seboreic

(eritematos):

placard eritemato-scuamo-crustos

pruriginos,

cu evolulie

trenanta,

localizat

paranazal

drept;

impune

diagnostic

diferenlial

cu dermatita

se-

boreic6,

lupusul

eritematos,

tuberculoza

cuta-

nati;

dermato-patologic

acantoliza

este

inalta,

subcornoasi

(superficiala),

iar

tabloul

IFD

poate imbina

aspecte

mixte

ale

pemfigusului

9i

lupusul

ui

eri

temato

s

;

d escri

s a

de Senear-Usher,

aceasti

varietate

de

pemfigus

foliaceu

este

localizati

in

ariile

seboreice.

Afecliuni

veziculo-buloase

nemfecfioase

254



i'l

r'i

i

',,',

,,i{ -ii

.'',

I

'i

l{i

i

\,}:I

l/

rl

:

Fig. 13.7.

Pemfigus

foliaceu:

leziuni superficiale,

eritemato-crustoase,

pe

fala anterioari

a

toracelui

unui

pacient

c6ruia

i se

iniliase

un

tratament

cu

inhibitori

de

enzimd,de

conversie

(captopril) in

urma

cu

l4

zile;

pemfigusul

indus

medicamentos

repre-

zintd

o varietate

de

pemfigus

foliaceu.

Afecfiuni

veziculo-buloase

neinfectioase

255



{

€

c1

t

#

#

t

$

$

*

{

*

\

ffi

Fig. 13.8.

Leziuni mucoase

in

pemfigusul

vulgar:

placi

crozivc

trcnante localizatc

la nivclul

palatului

dur.

durcroasc.

sAngcrAnde.

cc

ingrcuneazd rnasticaJia;

lcziunile

prcccd cu

6-

l2 luni instalarea

lcziunilor cutanatc.

iutcr-

prctarca

lor

corecti

fiind

pe

cAt

dc

impor-

tanta.

pe

atAt

de

dificila;

sut.tt

cotrfunclatc

frccvcr.rt cr-r lczir-rnilc aftoasc

5i

hcrpeticcl

pcstc

trei

sf-crturi clin

pacicnlii

cu

petrfigus

vulgar

gi

vcgctant

prczintd

leziuni oralc

ca

nanifestarc

iniliala

a

bolii;

lcziunile buloasc

constituic

o

raritatc.

obscrvAndu-se

mai

alcs

croziuni

palat

inc.

-qingivalc.

faringicnc,

laringicnc;

lrlucoasa

gcnitala

(vaginul)

poatc

prczcnta

acclagi

tip

cle

lcziuni.

Afecliuni veziculo-buloase

neinfecfioase

256



Fig.

13.9.

Pe,mfigrrs

cutaneo-mucos

cu leziuni

impetiginizate:

crustele

melicerice (marker

al

suprainfecliei)

bire

de pemfigusul vulgar, varianta

eritema-

fac

dificila

observarea coleretului

epidermic

toas6 respecta de obicei

mucoasele; leziunile

perilezional; trenante, aceste leziuni

impun

impun diferentierea

de afectarea

periorificiala

administrarea corticoterapiei

sistemice

sau

a

severb

din

pemfigusul

paraneoplazic.

azatioprinei sau

ciclofosfamidei;

spre deose-

Afectiuni veziculo-buloase

neinfectioase



G

Fig. 13.10.

Pemfigus

paraneoplazic:

decolari

intinse

epidermice,

cu contur

serpiginos,

la o

pacientd cu

timom;

leziunile

mucoase

extensive

(cu

afectare

periorifi-

ciala),

aspectul dermato-p

atolo

gic

ce asociazd

acantoliza

cu

necroza

keratinocitard,

IFD

at

tablou

de

pemfigus

imunologic,

gi

alte

trasaturi

de

IFID constituie

criterii

de

diagnostic

ale

acestei

varietafi,

recent

descrise;

nu toli

pacienlii indeplinesc

toate

criteriile,

aspectul

cutanat

polimorf

sugerdnd

de

multe

ori

eritem

polimorf

sau

pemfigoid

bulos.

Fig.

13.11.

Pemfigusbenignfrmilial(boalaHailey-Hail€ysaud€rmatozaacanblitic{frnitiab):

placarde veziculoase

cu

aspect

vegetativ,

bine

cu

implicare

flexurala

preteazd la

confuzii

de

delimitate,

localizate

latero-cervical;

boala

diagnostic

cu

boala

Darier,

unde

se observl

face

parte

din categoria

pemfigusurilor

insa

papule

keratozice foliculare;

acantoliza

neimunologice

(desmozomii

anormali

fiind

este suprabazala

Si

poate

ajunge

pdn[

la

nivel

mogtenifi

genetic), motiv

pentru care IFD

este

subcornos

(imagine

din

colecfia

Prof.

negativa;

transmiterea

autozomal-dominantd

Forsea).

25a



1

\

I

)

Fig.

13.12.

Dermati6 herpetiformi

(maladie

D'rihring-Brocq)

la un copil:

eruplie

eritcmato-buloasd cu

lcziuni

grupatc

lrerpetifonn

("in

buchel'),

acompaniati

dc

prurit

intens; aspcctul

trebuie dferenfiat

de

leziunile

mai

tricofitoide

9i

de

talie difcrita

(rnai

polimorfe)

ale rnaladiei cu

IgA lineara,

carc apare

mai

ales la

copii;

distinc{ia certd

se

facc

pe

baza aspcctului

IFD

(pattem

linear in

IgA

in ultima afecJiune).

Fig.

13.13.

Dermatitl

herpetiforme

(maladie

Diihring-Brocq)

la adult:

la

nivelul

antcbrafului,

vezicule

grupate herpe-

tifonn

gi

papulc

urticariene

acompaniate

de

prurit

intens; semnul Nikolsky

estc

ncgatir'.

cdci

nu

existd acantolizA

gi

nici

epidcn-rrtia-

gilitate;

in vdrful

papilelor

dennicc

Sc-

dculttu-

leazd eoz.inofile

(neutrofilc

dupa

unii autori)

ce

con{in

fenncnJi

litici raspunzatori de decolarea

epidennr,rlui

dc

pe

denn:

la IFD se obscrva

dcpozite

granulare

de IgA

in

vArful papilclor

dcnnice

in

tcgument

penlczional.

259



t

.'f

I

llt

i

sl

'a

Fig. 13.14.

Dermatittr

herpetiformIla

adult:

de

remarcat conturul serpiginos

al

placilor

bordate de vezicule

pe

un

fond

eritematos;

palidarea

centrall

a

placilor

impune

diagnos-

tic

diferenfial

cu

tinea

corporis,

mai ales

cd

ambele afecliuni

sunt acompaniate de

prurit.

Afectiuni veziculo-buloase

neinfeclioase

260



,.i

f

#'

$ffir

'

I

erE*i.

a.l#"

Fig.

13.15.

Pemfigoid cicatricial

(benign)

al

mucoaselor:

croziuni

postbr-rloasc

jugalc

cu

cicatrizarc

5i

vulgar.

aceste

lcziuui

prczinta

la

IFD dcpozite

lcucokcratoza.

asclraltatoarc

lczilrnilor

r.r.u- lincarc

dc IgG

gi

/

saLr C3

(uncori

dc IgA) la

coasc

din

lichenul

plart;

tre'rtattlr-.

t-xtcltstvc

joncfiunea

denro-cpidcmrica;

r.rr-rr.nai un

sf-crt

(la

nivelLrl csofagr-rlui

;i

faringclui).

clar

Itu

diltrc

paciclli

au

leziuli

cutapatc.

atdt

dc

durcroasc

ca

cclc

din

pcntigusul

,'t

'1/

i

i

't

Fig.

13.16.

Pemfigoid cicatricial

(benign)

al

mucoaselor

-

atingere

oculari stadiul2:

rs

conjunctivita sincchianta

(cLr

sitlblctarrurt

constituita

printr-un

urceanisttt

ilLlt(,irtrLLrt:

riscul

dc cccitatc

prin

opacificrc

crint -Jrt.1

'-\t"

scmnificativ

in abscnla

tratatncutulni; ras-

pLrrttlc lavolubil la eot'tieotcrlpic sistcrttiea.

261



Fig.

13.17.

Epidermolizl

buloasl

ereditarI:

cicatrici

postbuloase

la nivelul

-eenunchiului

(zona

de extensie);

reprezintd

o

getlodenna-

tozd

cu

transmitere

autozomal-dontinantd

in

carc

IFD

cstc

ncgativa.

.-

l:

.

,'c::-

:

-l1E +

'-

t'i

-

L

Fig.

13.18.

Epidermolizl

buloasi

ereditarI:

Liuni

cicatriceale

gi

erorir

c

pc t'a1a

dorsala

a mAinii

cu

distrofic

sevL-ra

unghiala

la un

copil'

262



Fig.

13.19.

Epidermoliz[ buloasl

a4tisita:

placarde

ulcerate

gi

cicatriciale

plantar

bilateral,

desfigurante,

pe

un

fond de

fra-

gilitate

cutanata

foarte

greu

de

controlat

tera-

peutic; ele

apar

consecutiv

producerii

de

autoanticorpi

dirija{i

impotriva

unui

antigen

identificat ca

procolagen

tip VII

-

porfiunea

C

iifrli*',':.?-,:

:.*:

.-o,'"-.t,'.'.

Fig.

13.20.

hrstulozI

subornoas[

(Sneddon

-Wilkinson):

(proteinele

290lEDa

9i

145

lDa);

asocierea

epidermolizei

buloase

aquisita cu

numeroase

alte

maladii este

foarte

frecventd,

pacienta

prezentdnd

gi

lupus

eritematos

cronic

cu

alopecie

de tip

pseudopeladic.

pustule flasce,

discret

gurate

arciform,

care se

principalul

diagnostic

pruriginoase,

confi-

vindeca

cu

cicatrici;

diferenlial

include

dermatoza

veziculo-pustuloasa

cu IgA intra-

celular6,

in cadrul

pemfigusului in IgA; clinic,

diferenlierea

este

aproape

imposibila.

263



#w-

/

Fig.

14.3.

Melasmtr la

o hispanicd:

placA

hipcrpigmentata

cu

evolu{ie

favorabila

la tratarncnt topic

cu hiclrochinona

30%

yi

tretinoin

(in

condilii de

cvicliunc solara sau

r|}

Fig.

14.4.

Melasmt

gravidicd

(cloasmtr):

dc

protccJic

cu

a_eenji

ccran de

blocarc

totala

a U.V.B.

SPF

>

l5

).

3

\

r

\

hiperpigrncntare

maculara

faciala

dobandita

in

sarcina,

fotodistribuita;

stirnularca

honnonald

;i

ultravioletelc

reprezinta

factorii ctiolo_qici;

fcrncile

carc

utilizeazd r.r-rctodc

cttntraccptivc

homtonalc pot

facc

;;i

clc hipe'qri'lrcntAri de

tip

cloasmatic,

cu acclagi aspcct:

bilatcralc. dar

268

lira

sirnetric

pcrfecta;

numdrul

r-nclanocitelor

nu

este modificat,

c'lar

sunt in

hipcrftlnclie;

pattcrn-ul

din

imaginc

cstc centroficial,

cxistAnd

qi

altc

rnodele

dc

distribu{ie:

rnalar

9i

rnandibr"rlar;

melasrna

af'ccte

aza

frccvcnt

femeile

cr-r

fototipr"rri

Itr

gi

IV.



rd

Fig. 14.5.

Hiperpigmentare

indusd

chimic:

placi

brunc.

tranzitorii.

dobanclitc

(clr-rpa

contactul

tcgur.nenti.tlui

cu

iclcl),

carc

cletcr-

n-rina ur.r

aspcct

artificial al

piclii

(simulcaza

o

imprcgnare

cu

t-narot.t).

Tulburfi

pigmentare



*.

L

*

To

l'i:

,'k

'1

.,i

"f1,

..t

t*'

'

ti;"

:'q.'

'"-r.t

t'

'*;.,

,

I

j'q

f

f

,"

,

\.\

t.

r

Fig. 14.6.

Efelide:

macule hipcrpigrncntatc,

numcroasc, de

micl

dimensiuni, dispuse

pe

fata unui copil;

acccntuarea

dupa

expunerea la soare cste

clasica

(spre

deosebire

de lentigine);

predo-

mina

la

subicc{ii

cu l'ototip cutanat

I

(celtic

sau irlandcz)

gi

sc

trausnrit

cu

caractcr

Tulbureri

pigmentare

autozontal-dominant:

culoarea

este variabila,

maroniu-roqcata;

se

inso esc de fotosensi-

bilitatc,

sunt datorate

unei

creSteri in

melanina epidennica

(melanozomii

au un

confinut

granulos);

popular

sunt

consacratc

ca denumire'.

pistrui.

270



Fig.

14.7. Efelide:

macule

numeroase

pe

bralul unui

adult

(se

inmullesc

cu vdrsta), accentuate

de expunerea

la

ultraviolete;

impun

diagnostic

diferen{ial

cu

xeroderma

pigmentosum

(ambele

afec-

liuni

fi

ind

caracterizale

prin

fotosensibilitate

marcata)

gi

cu

lentiginele

(au

o culoare

mai

inchisa,

brun-neagra,

nefiind modificate

dupa

expunerea

1a ultraviolete;

lentiginele au

hipermelanocitoza

epidermica

cu

macro-

melanozomi).

Tulbueri

pigmentare

27t



,j;fr*;

.t

Fig.

14.8.*

Vitiligo

la o

pacientl

indiand:

contrastul crescut dintre

aria

depigmentata

gi

restul

tegumentului

la

fototipul V

ridica

proble-

me

psihologice

privind

percepJia

sociala

a

Tulbur[ri

pigmentare

acestei

paciente

de

16 ani;

in

plus,

terapia

este

ingreunatd,

expunerea

la

ultraviolete fiind

limitata

din

considerente

religios-educalionale.

272



Fig.

14.9.

Vitiligo:

depigrnentare

intinsa la nivelul fetei dorsale a

miinii, intr-un

pattem focal; fiul

pacientului

prezenta

gi

el vitiligo

(30%

dintre

pacienJi

au o

mogtenire

genetica);

in forma

familiala

lezi-

Fig.

14.10. Vitiligo:

unile

debuteazd

pdnd

la

sfDrgitul adolescenlei;

melanocitele

qi

melanina

sunt

absente

in

cpi-

dermul

regiunilor

afectate;

de remarcat

sime-

tria

gi

dernarcarea neta

a

leziunilor.

insule maculare

de

depigmentare

pe

lelele

dorsale ale

mdinilor. simetrice: c0uZ?

C?rc- Stzl

la

baza

acestei depigmentari estc

ttcettttrrs-

cuta,

fiind

probabil

consecinfa

unci

distrugerr

a

melanocitelor

proprii

de

catre

sistemul

imun

al

pacientului.

273



Fig.

14.11.

Vitiligo:

macule

depigmentate

fbra

atrofie, dispuse

pe

felele

dorsale

ale mdinilor

(bilateral)

9i

la

nivelul

tecii

penisului

(localizare

de

elecfie);

maculele

depigmentate

nu prezinta

alte

modi-

ficari

(atrofie

sau.hiperkeratozd),

afecliunea

fiind

asimptomatica;

cu

o evolutie

imprevizi-

TulburAri

pigmentare

bila, relativ

pulin

modificate

de

terapie,

leziunile

din

vitiligo

se

asociazd cu

discrinii

tiroidiene

(in

special

hipertiroidii),

anemie

Biermer, boala Addison; la nivelul penisului,

leziunile trebuie

diferenfiate

in

primul

rdnd

de

lichenul

sclero-atrofic.

274



%

F'

ui

t

k

l.

fl

.tf

i

ir

t'

tt

I

t

trr,

Fig.l4.l2.9i Fig.

14.13. Vitiligo

al areolelor

mauure:

maculele amelanotice

se

gdsesc

in special

in

ariile

care

sunt

notmal

hiperpi-urncntate:

at:c-

liunea

impune

diagnostic

diferenlial

cu

lichenul

sclero-atrofic,

tnorfec

gi

boala Paget mamara.

275



Fig.

14.14.

Vitiligo in regiunea

ptrroastr

a

barbii:

parul

alb

sau

incdruntit prcmatur

constituie

trasaturi

cutanate

asociate

vitiligo-ului.

Fig.

14.15.

Hipomelanozi

gatata:

erupJie maculard

hipomelanotica

pe

membrele

infcrioare,

cu

ele-

mente

de

talie

mici, la

un

pacient

cu

tireotoxicozi;

impune

diagnos-

tic

diferenlial

cu vitiligo,

lichen

sclero-atrofic

extragenital

gi

cu

maculele

cu aspect

de

confetti

ale

sclerozei

tuberoase.

276



Fig.

15.1. Dermatitil

ln

pellagrt:

placard

eritemato-scuamos

cu

tentd

bruna

pe

fata

dorsala

a

mdinii unui

etilic

cu

manifestari

gastro-intestinale

gi

neurologice;

legatura

cu

consumul

cronic de

etanol

se

datoreaz6

intereferenfei

metabolice

cu

triptofanul

(la

nivel

hepatic),

acesta

fiind

precursorul

nicotinamidei;

pellagra

(din

it.

pelle:

piele

9i

agra:

arsurd

sau

asperitate)

este

boala celor

4 D-uri:

Diaree,

Dermatita,

Demenfa

gi

Death

(moarte);

leziunile

cutanate

rdspund

la

supliment

de

niacina

(imagine

din

coleclia

Prof.

Forsea).

Fig.

15.2.

Erit€m

pelagroid:

placi eritemato-scuamoase

fotodistribuite,

la

o

pacienta cu

deficit

de

niacina

(acidul

nicotinic

este

una

dintre substanlele

vitaminei

PP); localizarea

pe

felele

dorsale

ale

mdinilor

este

electivi,

afecJiunea

avdnd

un

caracter

recidivant;

prezenta

scuamelor

certifica

vechimea

lezionala

(10

zile).

in

forma acutd

predomin6nd

eritemul.

279



Fig.

15.3.

Amiloidozd

papuloasE:

formd exclusiv

cutanata de amiloidoza,

cunoscuta

gi

sub

mai

vechea

denumire

de

lichen

amiloid:

placarde

brune

pe

fejele

anterioare

ale

membrelor

inferioare, foarte

pruriginoase;

este

cea

mai

frecventa fonna de

amiloidoza cutanata

gi

impune

diagnostic

diferen{ial cu

ami

lo

ido z.a

macular a

(macule

le

pruriginoase

hiperpigmentate

apar

mai

ales

in

ariile

interscapulare, membrele inferioare

fiind

implicate

mult

mai rar).

Fig.

15.4.

Amiloidoza

papuloasl

(lichen

amiloid):

papulele

de

mici

dimensiuni

conflueaza,

lezi-

leziunile survin mai

ales la

pacienJii

cu

unile mature

fiind hiperpigrnentate.

lichenifi- fototip

IV; diagnosticul diferenfial se face

cu:

cate,

hiperkeratozice

(determinat

de

pruritul

lichenul

(nitidus,

simplex, plan

hipertrofic),

violent,

gratajul

are o contribulie

irnportanti);

prurigoul

nodular,

mixedemul pretibial.

280

.t

t\+

",

.

i[a:

riF

'

$i*.

-.

rt

3,



+

I

I

f;'_

,;"..

ri

I

.i

,

:rl

t.

d

't

.iI

..

1

{

)

I

Fig.

15.5.

Amiloidoza

papuloasS

(lichen

amiloid)

-

detaliu:

papule

violaccc cu

o schila de conf'luarc,

lipsitc

cstc

foarte intens; indifcrcnt dc cauza agreslu-

de

stralucirca

papulelor

din lichenul

plan

gi

dc

nii

kcratinocitarc, apoptoza

repezinta

prirtta

striurilc Wiclfiam;

pruritul

de acompaniarncr.rt

treapta

a

tnecauistnului

patogenic.

Fig.

15.6.

Mal

perforant plantar

la

o

pacienti

diabeticI:

ulceralic

neurolrofica. cu

tnargittca

$tanlata,

cu supraf'ala

acoperita

de

dc-

pozitc

galbui. couscciula

a

nutropatici

(pierderii

cutauate

a neuropeptidelor)

$i

a

vasculopatiel;

afccliunca

cste

aproapc

nedureroasi,

pcrforanta

gi

are

un

potcnlial de suprainfcclic.

281

j



t

ii

1l

rl

t

1

Fig.

15.7.

Picior

diabetic

neglijat:

arnputa{ic

chirurgicala a de-qctLrlui

V

colrsc-

cutiva

arteritei

(stadiu

IV)

intr-un diabct

ncglijat;

microangiopatia

gangrena.

conducc la

Boli degenerative

gi

metabolice



i-:-'l'

Fig.

15.8.

Mal

perforant

calcanean:

ulceralie

calcaneand

rotund6, cu

diametrul

de

2 cm, cu

margine

gtanlata,

avdnd

suprafala

curati

gi

un

gulera$

scuamos

la exterior;

manifestare cutanatd

in

diabetul

zaharat,

aspectul

sau

solitar

faciliteazd diagnosticul

diferenlial

clinic cu ulceraliile

toxico-caren-

fiale,

precum

gi

cu cele din

lepra.

Boli

degenerative

gi

metabolice

283



ir

,,1

Fig.

15.9.

Mal

perforant

calcanean

la

un diabetic

(imagine

din coleclia

Prof.

Forsea).

Fig. 15.10.

Tineamanum

9i

internigo

candidozic la o

diabeticd:

placard

eritemato-scuarlos

cu

margine

trico-

fitoida

la

care examenul

micologic

direct

a

eviden(iat filamente

miceliene;

de

remarcat

prezenla

in

spaliul

secund

interdigital

a

unei

placi eritemato-scuamoase,

pruriginoase,

cu

candida albicans

pr

ezentl;

in

fec

1i

il

e

de

rma

t

o

-

284

fitice

nu

sunt mai

frecvente la diabeticr

comparativ

cu

populafia

normala,

in

schimb,

vindecarea

lor

este

mai dificila;

infec{iile

candidozice

sunt

insi

foarte

frecvente

la

pacien(ii diabetici,

de obicei

fiind

un marker

fidel al decompensdrii

acestuia.



I

s

Fig.

15.11.

Granulom

inelar

localizat:

pe

fa{a dorsala

a

mdinii

unui

ovalari

formata din confluenJa

roz,

crr

aspect

discret

inflamator;

lizati

este

frecventi la copii,

jumatate

din

persoanele afectate avdnd o

rezolulie sponta-

ni

intr-un interval de

pdna

la doi ani.

copil,

placa

unor

papule

forma

loca-

Fig.

15.12. Granuloame

inelare

multiple enrptive

la

un

copil:

papule

dermice

cu configuraJie

inelarA;

relie-

fate,

multiple, de culoare toz,

impun

clinic

diagnostic diferen{ial

cu

eritemul

fix

post-

medicamentos

gi

cu

eritemul

polimorft

dermato-patologic

se

disting de

necrobioza

lipoidica

printr-o

localizare

mai

superficiala

(in

dermul

superficial

qi

mijlociu).

285



t

" *.

4t"

c.k .-

-

"

.{r,*

-:ir

Fig. 15.13.

Granulom

inelar

elastolitic:

eruplie

eritemato-papulara

cu

elemente

contt-

gurate

arciform;

afecliunea

este considerati

o

variantd

de

granulom

inelar

in care

se

re-

marc6

fragmentarea

fibrelor

de

elastinA

(evidenfiata

pe

colora{ie

cu

orceina);

diag-

nosticul

diferenlial

se

face

cu leishmanioza,

eritemul

inelar

centrifug,

larva

migrans

cutanata.

286



\-r-lf

':'w&'

Fig. 15.14. Porifirie

cutanati

tardivf,:

hipertricoza

rnalard

;i

pcriorbitara.

hipe r-

pigmentarca f-c{ci

gi

pliurile

accelttlrate

reprc-

zinta

rnanifcstari

dc

fototoxicitate

tardiva:

configura{ia

clcctronica

a trolccltlclor

dc

Fig. 15.15.

Porfirie

cutanati

tardiv6:

porfirina

lc

pennitc

accstora

si

absoarba

raclialia

lnrninoasa,

fototoxicitatea

tarclivd

fiincl

indusa

dc

protcinc

hidrofrlice itnplicate

in

calea

clc

sinteza

a hctt-t-ului.

lacics

porfiropat

cu

hipcrlricoza

a

lc .-i.

,,-las-

toza, hiperpigmcntarc; aspectul

de

irttbatrartirc

prcmatura

sitrulcazi

un tablou

t1t-

tlc-tllatiti.i

actinica

cror.ricd

la o

pacicnta

cu cirozit

hcpatica;

fibroza hepatica cstc

o complica{ie

rccur.roscnti

a

porfirici

cutaltatc

tarclivc.

287



Fig. 15.16.

Porfirie

cutanatl

tardiv6:

bulc

ai

eroziuni

postbuloasc

pe felele

dorsalc

ale

miinilor

gi

antebrafelor'

ea

expresie

a

hiperfragilita{ii

cutanate;

aceste

rnanifcstari

de

fototoxicitate

acutd

(imediata)

de

proteine

hidrofobe

irnPlicate

sintcza

a

hem-ului.

sunt

indusc

in

calea

de

*'t

Fig.

15.17.

Porfirie

cutanatl

tardiv6:

eroziuni

superficiale

postbuloase.

uuele

acoperite

de

cruste

localizate

pe fa{a

dorsala

a

284

mdini

i

(

lotodistribuitc)



Fig.

15.18.

Porfirie

cutanatil

tardiv6:

pe

un

fond eritematos,

bule

gi

eroziunt

crustificate

postbuloase, localizate

pe

felele

dorsale

ale

mdinilor bilateral;

impun

diagnos-

tic diferen{ial

cu

eritemul

pelagroid

gi

cu

Fig.

15.19.

Xantelasm6:

leziunile

din orf;

traumatismele minime

favo-

rizeazd

aparilia

leziunilor

buloase care

se

vin-

deci

cu cicatrici

9i

milium.

placi galbui, reliefate, de consistenld

moale,

cu localizare

palpebrala

(in

unghiurile

interne

ale

ochilor);

reprezintd un semn

clinic

impor-

tant al

tulburarii metabolismului

lipo-proteic:

descoperite

precoce,

pot

contribui

la

profr-

laxia

aterosclerozei

cardiovasculare

gi

a

pan-

creatitei;

xantelasma

corepunde

localizirii

palpebrale a xantoamelor.

289



'*r"j;

t'

t*

.*

.**

t

i'''-

{

s,k.

#

+

-'.

F

t

r.

C

t

+

\r,

F

"q.frf.

'li

'

Fig.

15.20.

Pyodetma

gangreno$tm:

ulceralii

crateriforme,

debilitante,

cu margint

neregulate, cu

aspect inflamator

in

jurul

unor

baze

necrotice

purulente; extinderea

este

profunda

pAni

la nivelul

fesutului

subcu-

tanat;

este

o

maladie

ulcerativi

rarf,, cronicd

gi

recurenti.

Boli degenerative

gi

metabolice



Fig. 15.21*.

9i

Fig.

15.22*.

Pyodetma

gatgrenontm:

ulceralii

multiple

necrotice

9i

cicatriceale

la

liuni

inflamatorii

intestinale,

limfoprolifera-

un

pacient

indian; boala

se

asociazd

cu

afec-

tive

qi

artrita.

291



*.':'.ittl.'

it-_,

.i ,

tJ$.

Fig.15.23.

SteluJe

vasculare

(angioame telangtrectazice

sau

new$ aranew):

re{ele

telangtectazice

formate

din capilare

di-

ciroza

alcoolica;

stelufele

vasculare

mai

apar

latate care

iradiazit

dintr-o

arteriola

centrali

in

hiperestrogenemia

din

sarcina,

contra-

Qtunctum);

aspectul

de

"pdianjen"

justificd

cepfia

hormonala,

hepatita

cronicl

viralb

sau

terminologia

anglo-saxoni

de

"angioma

alcoolica;

la

tineri

se

pot remarca

fbra

nici

o

spidei';

pacienta

din

imagine

suferea

de

semnificaJie'

292



Fig. 15.24.

Calcinozacutis

secundarb:

noduli

inflarnatori

la

nivelul

brafelor,

de

consistenli

dura,

la

o

pacienta

cu

sclerodennie

sistemicd;

impun diagnostic diferen{ial

cu altc

Fig.

15.25. Insuficienfl

circulatorie

venoastr

gradul

I:

fonnc

dc

calcinoza

(prirnara

sau secundard),

cu

paniculita

profunda Kaposi-Irgang, cu

sclcrcdemul

Biischke,

cu lipodistrofi i.

rt

,l

I

t

,

ectazti

velroase dispuse

"in

coroand"

la nivch-rl

membrului

inferior,

asimptornatice.

cottsi-

derate

o

rnanifestare

precocc a

insut'icic-lllc-i

venoasc circulatorii;

pot

insoJi

ulcentl

\L-l.trrr:

recunoagterea

aceshri

prim

grad

de

severitate

al

insuficienlci

circulatorii

vt--ttoasc

cstc cselt-

liala

pentru profi laxia decompcnsarii

vasculare

cu

pierdere

dc substanfa.

293



Fig.15.26.

Dermatitd de stazil

multiplu

ulceratl

a

membrelor

inferioare:

ulceraJii

venoase

produse

ca

o consecinJa

a rea ulceraliilor

venoase de cele arteriale

sau

incompetenlei

valwlare

la

nivelul venelor

neurotrofice;

ea este consecinla

acumularii

in

profunde

gi

comunicante;

pacientul are

un

macrofage

a

hemosiderinei,

prin

extravazarea

istoric

de

trombozd

venoasd

profunda, in derm

a

eritrocitelor;

ulceraliile

traduc

o

incompeten{a

valvulara

fiind agadar

dobAn-

insuficien{a

circulatorie cronicd

gradul

III.

dita; dermatita de

staza faclliteazd

diferen{ie-

LL:i..-

-,

'fj'fil{..-HK"

Fig.15.27.

Dermatitr

de

staz6 suprainfectaui

la un obez:

obezitatea

favorizeazd

insuficienla

circu-

manifestari

cutanate reversibile ale

insu-

latorie venoasd

a

membrelor

inferioare;

ficienlei

venoase.

dermatita

de

staza

9i

infecliile

reprezintir

294



-

:.:

',l+

t.

,.ab

t

'i

Fig. 15.28. Ulcer venos cu

evolutie

indelungatll:

mangonul sclcrodermiform

din

jurul

ulcera-

mii

lezionalc

gi

severitatea

prognosticului.

liei

este scrnnif-rcativ

pentru

stabilirea

vechi-

Boli degenerative

gi

metabolice

295



,#tt'{:

\}{1i*':i :

r;i,'1;r.

"r.

'r

1

i"*i5i'i"W

'.'

\-'#

,'ji.',

I

.'L-,'- -..''L

,r.f.-

..ril,,

:

il'{.f*.

trft

'..

"'

t"-

.+

...

5'

s.

'

'-::

t\

.;),

..

:\

'$'

.o-::'.

Fig.

15.29.

Vageturi

Gftiuri)

alb-sidefii:

in

regiunea

ombilicala, depresiuni

lineare

alb-

sidefii

orientate dupa

liniile

de

tensiune cuta-

nat6, unele

paralele intre

ele, altele

anastomo-

zate; asimptomatice, vergeturile

traduc o

sc6-

dere

a

fibrelor

elastice asociata

cu sarcina,

Boli degenerative

gi

metabolice

obezitatea,

activitatea

fiziclt, tratamentele

medicamentoase

(corticoizi

sistemici

gi

lo-

cali),

infectiile

grave;

culoarea alba

semnifica

o

evolufie

indelungata, aspectul

inilial

fiind

inflamator,

violaceu.

296



\,ilry

Fig.

15.30.

Ulceratii tofice

multiple

ale

piciorului:

consecutiv

afectarii

neurologice

toxico-

caren[iale

la un

pacient

cu

etilism

cronic,

apar

ulcera{ii

dupa

presiunea gi

fricliunea

zouelor

cu sensibilitate

pierduta;

leziunile

pot

evolua

pdna la veritabile acropatii

ulcero-mutilante.

Fig.

15.31. Dermatitil de stazd

ulcerattr

gi

suprainfectatl

a

membrului inferior:

ulcerafie supramaleolara

cu

suprafala

aco- arteriale,

neurotrofice.

precum

gi

de

o

goma

perita

de depozite

cremoase,

din

care

exame-

luetica

(pacienta

prezenta

gi

o

serologie

nul bacteriologic

a eviden{iat stafilococ

auriu:

sechelari

treponemici).

ulcerul

cronic

trebuie diferenliat

de c.-lc



Fig.

16.1.

Erythema

ab

igne:

retrea

maculara

eritematoasd

la nivclul

decolteului

dupi aplicare

prelungitd dc

sare

al

imentard

fi erb

inte

(izolatd

intr-un

sacu

le1

de

pdnzd);

energia

caloricd este

insuficientA

Fig. 16.2.

Injurie

caloricd

prin

conducfie:

o

arsur6; afec{iunea

a fost

vdrstnicii care se sprijina de

pentru

a

produce

descrisd

clasic

la

sobe

fierbin{i.

{

placard poikilodermic sechelar

la 3 ani

dupa

contactul

direct al

tegumentului

cu

fierul

de

calcat fierbinte:

induclia calorica

rnai

poate

fi

transmisd

prin

interpunerea iutre

tegument

5i

factorul

injuriant a unui

mediu

(aer

fierbinte

sau

apa), mecanism

de

producere

cunoscut

sub

denumirea

de .'t-rllucc'1rc.

301



'l

--.

it#

"

',.d.ilti

#''o'

Fig.

16.3.

Injurie

caloricl

prin

conducfle:

placarcl sclcro-ittdurativ

clc

cotlsistcn{a

clura.

cu

po(iunca ccntrald

liliachic.

strdlttcitoarc.

loca-

coapsci.

la 6 lurti

dupd

cor-rtactul

cu

rcsoul clcctric

aprins.

lizat

la ui'''ch-rl

tcgunre

utultti

1

\

)

ir

L,[

Fig.

16.4.

Actinitd

acuti

(arsuri

solarl

severf,):

placarclc

inf'larratorii

clc

ttt.t

ro;u-r'ir-t.

fbto-

distribuitc.

plistrdncl

perfcct

lirllitclc

itllpttsc

dc

ccranul

f'rzic

(costulnr-rl

clc

baie'):

strprafa{a

cstc

vcziculoasd.

simptotllt-lc-

tlc

ltet'lllpltllia-

mcnt

flind

fcbra.

grcala. rttrsattrrilc.

tlttre-rca;

clc

sr'tut

t'czltltatul

clibcrarir

t'rtIitl'-

dc

IL-6

302

consecutiv

cxputrcrii

la UVB

(raclialiilc

lultraviolctc

mcclii.

cl'itc'llratogcllc-.

ett

L)

lungiu-rc

cic

r.rnda

cupriusd

intre

290-320

nm):

af'cctcazii

prcdilcct

pcrsoanclc

cu

fbtotipuri

I.

tr.

Itr

li

lt()atc

rcprc./r'llta

o tll'ucllta

tnajura.



Fig. 16.5.

Enrplie

polimorFi

la lumin[

(ucit5

polimorfb):

este

considerata

o

fotodermatoz6

acut6,

heterogend,

idiopatica, recidivantd,

dob6n-

dita; debuteazdbrfial

prin

leziuni

polimorfe

(macule,

papule, placi,

vezicule);

totugi,

la

un

Fig.

16.6. FitofodermatitS:

singur

pacient predomina

numai doua

tipurr

de

leziuni; diagnosticul diferenlial cu

lupusul

eritematos

se

face

dermato-patologic,

prin

IFD

9i

explorari

fotobiologice.

placi


la nivelul

mem-

brului

superior,

pruriginoase, rezultate

din

acJiunea

complementard a

ultravioletelor

gi

a

unei

substanle

fotosensibilizante;

reprezinti o

reaclie fototoxicn

la

o substanla

chimica

din

strucfura

pastdrnacului; respecti

precis locul

de

contact

al tegumentului cu

planta

qi

determina

de cele

mai

multe orihiperpigmen-

tare reziduala; afecfiunea

poate

imbrdca un

caracter

profesional

(lucratori

in sere

de

legume

qi

flori).

303



J-t-

Fig.

16.7.

Reacfie fototoxice de contact:

placard

eritemato-veziculos

in

regiunea

nucala, aplrut

la 2 ore

dupa aplicarea

accidentala

de

pesticide,

in

contextul

expunerii

brutale la ultraviolete;

raspunde

favorabil

la o

curd

scurtd corticoterapicA,

in

contextul

evic[iunii solare.

Afecfiuni

induse

de factorii

de

mediu

304



Fig. 16.8.

Reactie

fotoalergic[

de contact:

placarde gambiere

eritemato-veziculoase,

dureroase, bilaterale, cu erup{ie secunda

la dis-

tan{a, dupa expunerea la ultraviolete a tegu-

mentelor

pe

care s-a aplicat

metoxipsoralen.

Fig.

16.9.

Fotosensibilitate indus6

postuedicamentos

(fotoalergie):

placard

hiperpigmentaq

pe

arie

fotoexpusa. eritemul

pelagroid

gi

cu

acantosis nigricans;

consecutiv unui tratament cu

sulfamide

al

unei

culoarea bruna

traduce

vechimea

lezionala.

agricultoare;

impune diagnostic

diferenlial

cu

305



Fig.

16.10.

Porokeratozd

Mibelli

(tn

pl6ci):

placa

discret

keratozic6,

bine

delimitati,

cu

o

margine

scuamoasd

reliefata,

avAnd

centrul

discret

atrofic;

afecliunea

estc

trattsmisi

autozomal-dominant,

leziunile

fiind

rezultatul

proliferarii

unor

clone

anormale

keratinocitare,

probabil

stirrulate

de

agresiunea

actinicit;

latnella

cornoida

este

markerul

structural

al

porokeratozelor,

dar

ea

nu

permite

diferen-

{ierea

intre

variantele

acestora.

Fig. 16.11.

Dermatitri

actinicl

cronice:

modificari

pseudolimfomatoase

qi eczema-

toase

la

un

pacient

cu

fotosensibilitate'

elasto-

26,

accentuarea

pliurilor

facialc:

maladia

sur-

vine

frecvent

dupa

50

de

ani

5i

are

o evolulie

cronicd;

eritemul

infrapalpebral

poate

fi

306

agr

av

at

pdna

I a

eritrodermi

e

;

cunoscutd

clasi

c

drept

"reficuloid

actinicj"

dermatita

actinica

cronici

este

privita

astdzi

ca

un

sindrom

ce

inclucle:

reticuloidul

actinic,

fotosensibilitate

gi

rnanifestari

pseudolirnfomatoase.



\

--

"

I

.

-jbl

->r

,'/- ,'

.,-

..'

t

'"+.$

Fig.

16.12. Cutis

rhomboidalis

nuchae

Gatul

de

fermier

sau

de

marinar):

ricluri indusc

clc crpuncrca

cronicir

la

radia{ia

gic) fibrc

clasticc

attort'nalc

produsc

dc

f'rbro-

actinica.

apiirute

pc tcguntcntul

nucal.

intr-un

blagtii

dcrrt-rali;

af'ccliurlca

cstc cot.tsitlcratA

ttt.t

rrrodel

dc

gan{uri tipic rornboiclal;

tcgumcutr:l

ntarkcr

al dcrnlatohcliozcr.

rugos. brutn-ro;cat.

prczi

ntit

(

clcnnato-pattl

lo-

Afecfiuni

induse

de

factorii

de mediu

307



t

I

Fig.

16.13.

Dermatoheliozd,

picle faciala.

irnbatrAnitd

prematur.

cr-r

riduri

(acccntuate paraorbitar

cxtcrn).

nioclificari

de

cnloare,

elasticitatc

picrduta;

trautnatismclc

solare

repctate

pot

antrena

;i

1a longuc

insu-

ficien{a

graduala

a

func{iei

9i

structurtt

clltanate,

probabil

prirt

agrcsiunea

cumulativa

a ADN:

este

o

imbatrAnirc

cutanata

indusir

actinic,

extrit.tsccit.

Afecfiuni

induse

de

factorii

de

mediu



,{"

Fig.

16.14.

Dermatoheliozi

avansatl:

riduri severc. clastoza.

lcntiginoza

5i

rtutleroa-

se keratozc actinicc. unclc

pc

calc

cle

trausfor-

mare; in vArsta

dc 61 de ani,

pacienta

este o

agricr-rltoarc

cu cxpuucre

cumulativd

Deprotc-

jata

la ultraviolctc; accst

tip de

pacicn{i

cot-tsti-

fuie cate-qoria

lucrf,torilor de cxtedor

(outdoor).

Afecfiuni

induse

de

factorii

de

mediu



it

r)t

\,j

l"i

Jti

t, 'r

,"ii

tv

Fig.

16.15.

Sindrom

Fawe-Racouchot:

clc

rcrnarcat

cotnedoauelc

scnilc

(o

vcritabila

acnee

solard),

alaturi

clc

chistc

infundibulare

folicularc

ai

rnodificari

elastoticc

dcgcncrati-

vc;

sccliul

periorbitar

estc

elcctiv,

clinic

evidcnliindu-sc

papulo-uoduli

de

consistcn{a

f'cnna.

ugor

tratrslucizi,

alaturi

de

comcdoaue

descltise

1i

hiPcrtricoza.

310

induse

de

factorii

de

mediu

Afectiuni



ry

;

i.

f,

,\F

E&i

;ta-',+-''nF'

Fig.

16.16.

9i

Fig.

16.17. Fototip

cutanat Fit4patrick

I

(celtic

sau

irlandez):

persoanele

cu

riscul maxim

de

carcinogeneza

pielii nebronzate dupa sezonul

de

iarna),

ei se

cutanatd au

pielca

alba,

parul

rogu sau

blond.

ard

totdeauna, niciodata

nu

se bronzeaza;

ochi albagtri;

la

expunerea

la

ultravioiete

lpri-

fotoproteclia

trebuie s6 constituie

regula lor

nrele 30-60 de

minute

de expunere

la soare

a

debazd.

31r



...'.*--

. iil*

Fig.

16.18.

Fototip

cutanat

II:

indivizii

au

pielea alba

9i

parul

blond

(este

considerat

un subtip

al

fototipului

f

;

totdeauna

se ard

dup6

expunere

la ultraviolete,

se

bron-

zeaz.a

minimal;

persista riscul

foarle

mare de

a

dezvolta

callccre

cutanatc

(fototipurile I

9i

tr

sunt

conside

rate melanocomprcmise).

Fig. 16.19.

Fototip

cutanat

m:

culoarea

pielii neexpuse

la

ultraviolete

este

alba.

indivizii

se

ard

minim.

se

brouzeaza

gradual

gi

uniform:

degi se

pal'c'

c2l

tlu

cxistd

312

o corelare

a

fototipurilor

cutanate

cu

rasa

umanf,,

studii

personale

au confirmat

cd

in

Romdnia

acest

fototip

III este

predominant.



Fi5.16.20. Fototip cutanat

IV

(asiatic):

culoarea

pielii

neexpuse

la

ultraviolete

este

maron

deschis;

indivizii

se

ard

minim

(deloc)

qi

totdeauna

se bronzeaza bine;

acest

fototip

Fig. 16.21.

9i

Fig.

16.22.

Fototip

cutanat

V

(indian):

cutanat se

mai intAlnegte

la latini, cu men-

fiunea

ca o

parte

din

hispanici

gi

asiatici

se

regdsesc

in fototipul II.

indivizii

au o

pigmentare

constitulionala

mo-

deratd, culoarea

pielii

neexpuse fiind

maron:

rar

se

ard

dupa expunerea la ultraviolete

gi

se

bronzeaza

profund,

intr-o nuanla

inchisa: indi-

enii

gi

persoanele

din Estui Mijlociu constituie

grupa

fototipuri lor melanocompetmte,

aldturi

de

cei cu fototip

Itr.

313



Fig.l6.23.9i

Fig. 16.24.

Fototip

cutanat

VI:

indivizii

au o

pigmentare

constitulionala

rnar-

cata, culoarea

pielii

neexpuse

fiind

maron-

inchis;

este

intdlnita de obicci

la rasa neagra;

3t4

ei nu

se

ard

niciodatd, se bronzeaza

inchis; au

un

factor de

proteclie

solara

anti-UVB

(SPF)

de 5

(mostenit genetic).



Fig.

16.25.

Arsur6

cutanatil

limitatf

superficialI (gradul2):

placard

ulcerat eritematos, dureros,

postflic-

calorica;

extinderea

qi

profunzimea

arsurii se

tenulaq

produs prin

contacful tegumentului

cu

precizeaza

conform regulii

lui

9

(Pulaski gi

alcool

fierbinte;

sunt

interesate

epidermul

(in

lVallace),

fiecare

segment corporal fiind

totalitate)

gi

dermul

(numai

o

mica

parte);

la

multiplu

sau submultiplu

de

9

(exceplie

fac

producerea

leziunii s-a sumat ac{iunea

chimica

palmele,

mdinile

gi

degetele, evaluate fiecare

a substanfei exterioare tegumentului

cu

cea cu

loh).

Fig. 16.26.

Arsure chimicd

profimda

pe

tegumeft

cicatriceal:

placard poikilodermic

ulcerat

pe

fala

poste-

(consecin{a

unei duble arsuri in

acelagi

loc,

la

rioari

a antebrafului stdng, membrul

superior

un

interval de 40 de ani).

prezent6nd

o

retracJie in flexie digitala

315



Fig.

16.27.

Sechele

dupa

arsrui

elecfic[:

placarde

intinse

cicatriceale,

retractile,

cu

zone centrale

cheloidiene

distribuite

in

relea,

la

l2

luni

dupi

explozia

unui

aparat

casnic'

Afecfiuni

induse

de

factorii

de

mediu

3i6



.&

Fig.

16.28. Arsurf, cutanatl

superficiald

recentS:

ulceralie

ovalard

cu margini

anfractuoase

gi

urrnare

a

contactului

tegumentului

cu apa

suprafafa

zemuinda, dupa desprinderea

unei

clocotita.

flictene cu conlinut

sero-citrin;

a survenit

ca

^,L

t1.t

t.

Fig. 16.29.

Radiodermitit

cronicl:

,'j

.-aa'-

t

^{?

placa poikilodcnnica in regiunea

nucala.

la

o

pacienta

care a unnat un

tratarneut

dc

iradierc'

pentru

un

carcinom bazocelular.

317



Fig.

16.30.

Alopecie

indusd ds shimioterapie:

intereseazd

toata suprafata

scalpului,

este

lipsita de atrofie

gi

prezinta

fire

de

pir;

este

consecinla unei cure

chimioterapice

cu

dacar-

bazinA

gi

ciclofosfamida

(in

protocolul tera-

peutic

al unui carcinom

ovarian):

alopecia

are

r.

a,/

Fig.

16.31. Eritem

fix

poshedicamentos:

un

potenfial

reversibil; trebuic diferenliata

de

alopecia

neoplazicd,

sediu

al

metastazdrii

neoplazice

intr-un

cancer

visceral

(unde

foli-

culii

piloqi sunt

pierdufi),

precum

qi

de alte

cauze de

alopecie

de

tip

peladic.

.),{+.-:--.'

-{

I

,i7R

' '*

fi

'r:,

/

placd

criternatoasi

ovalard aparutd

consecutiv

administrarii

de

furazolidona;

in

el'oluJie

va

deveni brun6, cu

hiperpigmentare

reziduala;

readministrarea

medicamentului

determind

formarea unei

noi

leziuni. cu

acceagi

locali-

318

z-are:

alte

medicamente

incriminate

sunt:

fenolftaleina,

tetraciclina, contraceptivele

orale,

agen ii

psihoactivi,

anticonvulsivan-

tele, antiinflamatoarele

nesteroidiene.



'rI

7tl

*'

tH']i

'j-

';r'

,

.r.

i

I

a

'at

.f

,.

,

'Y'

-r'

iI

.t

ir

[,,i

,.,

)rt

pi

5.

t

I

l

a:' .'

t

'

rlrf. r

\j

Fig.

16.32.

Eritem

fix

postmedicame,lrtos

in

regiunea

inghinalE:

eroziuni

multiple

mucoase

postbuloase

(ale

este

patognomonic

pentru

toxidermie; lezi-

glandului

gi

regiunii

balano-prepuJiale)

9i

unile

impun diagnostic diferenlial

cu scabia

cutanate

(scrot)

dupa furazolidona;

suprafa{a

suprainfectatd,

eritemul

polimorf,

sifilisul

zemuinda

gi

crustificarea

sunt

semne

de

primar, balano-postita

candidozici, eritro-

suprainfecJie; eritemul

fixpostmedicamentos

plaziaQueyrat.

Afecfiuni

induse

de factorii de

mediu

I

t;

319



'"it-t

Itftj

1f*

;

'.:

*dF

'&.

..

Fig. 16.33.

Eritem

figurat

posmedicamentos

- detaliu:

eruptie

cu contur

administrarea

de

policiclic,

aparuta

duPa

antiinflarnatoare

nestero-

idiene;

impune

diferenJierea

de

urticaria

figurata

sau

de

eritemul

inelar

centrifug.

Fig.

16.34.

Eritem

fix

postuedicamentos:

placd rotunda

eritemato-buloasa

1a

nivelul

brafului,

aparuta

dupi

administrarea

de

preparate hormonale

(in

scopul

scaderii

pon-

derale);

diferenlierea

de

lezir-rnile

in

cocarda

320

ale eritemului

polimorf

este

dificila;

debu-

rcazA

cu

prurit

gi

arsurd

localizata,

in evolufie

determindnd

hiperpi

grnentare

rezidual6.



I;..'4 t

-Or

Fig.

16.35. Toxidermie

postudicamentoasd:

exantern

maculo-papulos

generalizat,

pruri-

ginos,

aparut dupa consumul

dc

antiinf-la-

matoare nesteroidiene; de remarcat

confluarea

in

placarde

mari a lcziunilor maculopapuloase,

a caror

evolulic dureaz,a

in

mod

obignuit

aproximativ

7-10

zilc;

se

remit

cu descuatnarc

rczidualat

impun

diagnostic diferenf

ial

cu

urticaria

potmedicarnentoasa,

cu

exantemul

rujeolic

gi

scarlatinifonn,

cu

eritrodermia.

Afecfiuni

induse

de factorii

de

mediu

32r



a,

-ir.

'x;

{f

i

r):

1.':tj.I

'.. t'

{.-'

,

--4

l.r'

i

---':

,di':

.i:.

Fig.

16.36.

Toxidermie

posfinedicamentoasd

la

preparat€ naturiste:

exantem

rnorbilifonn

(rasll

gcncralizat

critc-

distins

de

exantemclc

fcbrile

emptivc

din

mato-papulos),

foarte asclnauator

cxal-ltc-

bolile

virale

(rLtjcola);

ultcori

poate

rcpre-

nrelor virale;

asocierea

dc

rnr-rlte

ori cu

febra

z.enta

faz.a

proclromali

a

necrolizei epidcr-

gi

prczenla artralgiilor

il facc

5i

mai

greu

de

male

toxice.

;

.':

4'::.'

,..

Fig.

16.37. Eritodermie

postuedicarnentozxd

-

detaliu:

pc

fclclc

posterioare

alc ntainilor.

placardc difcrenlial

sc

facc cll alte

cauzc

de

eriternato-scualnoase

cu tegurnu-ntul

cle-

aspect

critrodennic

(psoriazis.

cczema, lirnforn).

cartonat, cu elasticitatc

picrclula:

cliagnosticul

322

,.t

i

i:i

il

{.,

tl;

i

\

\



,:.

Fig. 16.38. Toxidermie

postuedicamentoasE:

exantcm scarlatinifbnn,

cu

clcscuatrarc

tu

lar-nbouri,

pe

cale c1e remisiunc;

dcsctiat.narca

rezidualA

estc

o

trasatllra

constantd

iu

cxanternclc

toxidcnricc.

Afecfiuni

induse

de

factorii

de

mediu

323



'.\

I

I

I

J-,

Fig. 17.1. Escorialii

neurotice

la

nivelul

scalpului:

t.

,fl'i1,, fi'

"tt,$ifr

esconalll

perite

de

unghiilor;

accesibile

multiple

la

nivelul scalpului,

aco-

cruste, autoprovocate

cu

ajutorul

se

remarcd

producerea

lor

in

arii

pacientului.

dispensarizal

pentru

nevrozir;

escoria{iile

neurotice trebuie

deose-

bite

de

leziunile

facticiale

(patomimice)

care

necesita

pentru

provocare

obiecte

mai

elaborate

(cu it,

tigari,

substanle

chimice).

Fig. 17.2.

Onicotilomanie

(onicofagie):

brahionichie

autoindusd

prin

detagarea

porliunii

distale

unghiale,

extremitalile

avind

un aspect

"in

ba1de

tuba"; afecliunea

este

mai

frecventi la

vArsta

gcolara.

interesdnd mar

ales

copiii

stresatri;

asociaza

uneori manifes-

tari

ale

nevrozei

motorii.

327



Fig.

17.3, Fig.l7.4.9i

Fig.

17.5.

Tatuaje

permanente:

desene

produse

ca

rez;trltat al

plasarii in derm

a

unor

materiale exogene;

de

obicei

nu determina

un

rispuns

granulomatos

semnificativ;

frecven-

Ia

extrem de

mare

in

populaJia

globului, ca

gi

rurtilizarealor

din cele

mai

vechi

timpuri, arataca

328

posesorii tatuajelor

le

fiilizeazd

in

scopuri

decorative

sau

de identificare;

dorite

putemic

in

tinerete,

la

vdrsta adulta

tatuajele devin

adesea

incomode,

astfel

ca

se

solicita

indepartarea

lor

prin

laserterapie.



".*

.i

Fig.18.l. Kerutozl, seboreicd

-

detaliu:

tumoreta brun-negricioasf,,

sesi16,

exofitici,

de

formd ovalard,

cu

suprafafa

uscata,

papilo-

matoasa, brivdatd de dopuri

keratozice;

impu-

ne

diagnostic diferenlial cu

nevul

pigmentaq

ner,ul

epidermic

verucos,

epiteliomul bazo-

celular

pigmentar,si melanomul malign.

Tumori benigne cutanate

331



Fig. 18.2.

KerutazL seboreicd

solitard:

placa

keratozica bruna,

discret elevata,

cu

contur neregulat; dopurile

keratozice

pe

su-

Fig.

18.3. Kerutozlseboreicd:

prafaJa

verucoasa

sur-rt

virtual

patognomonice

pentru

aceasta

tumora

benigna.

in

regiunea temporald,

tumoreta ncgricioasd,

pediculata,

hiperkeratozica

(sc

rnai uurnegte

gi

v e ruc d s eb o

re i c a) cu suprafala

p

api

lornatoasd,

332

evoluAnd de

scurt

timp

pe

un fond

de

dermato-

helioza;

poate

fi confundatl cu lentigo-ul

ma-

lign

sau

cu

lentigo

naligna

melanoma.



Fig.

18.4.

Kerutozi seboreicd

pe

fond

de

dermatoheliozf,:

placa lbr[

elevafie,

rugoasd la

palpare. uneori dermatoheliozei

de acompaniament).

confundati cu

keratoza actinica

(datoriti

Fig.

18.5.

Kentozlseboreic[:

#

,it{1

.,

j

+

t:::

pe

linia

axilara

anterioari, tumoreta

sesila,

papilomatoasa.

cu cromatica

neuniforma

(altemanla

de roz, brun

qi

negru)

ce

trebuie

diferenliata

de un nev

papilomatos gi

de un

carcinom

bazocelular;

la

polul

inferior

preziuta zone hipcrkeratozie

e rtegricioasc.

333



I

.

tr5

1

t

.*

.s

On,i

"*i

'

8t

4t

"

fl,$

l*

,''

t

I

I

"t

I

,l

,.\,

l1

t

a

t

f

r

)

h

ft

i*r

I

i

|

.'

3rt*r

e

I

t

c.t

\'.

'l

t

dl

q

Fig.

18.6.

9i

Fig.

18.7.

Semnul

L"tqTtaot'

*

l

.*"

f

l

'rSrSffi

Y.ul'_

il

'

.:

*.j

'

keratoze

seboreice

multiple,

cu

aspect

eruptiv,

asocierea

cu

neoplasme

viscerale

(adeno-

carcinom

gastric,

carcinom

bronqic,

lirnfoame

cutanate)

este

controversatl,

fiind

int6mpla-

toare

dupa

unii

autori.

dezvoltate

la

adult

intr-un

inten'al

scurt

de

timp,

acompaniate

de

prurit:

creqterea

lor

rupida

constituie

un

semn

de

paraneoplazie;



,//'

Fig.

18.8.

Keratozl

seboreicl

gi

carcinom bazocelular:

t

\

degi

incadrate

in

categoria

tumorilor

benigne,

keratozcle

scboreice

(aici

in regiunea

tempo-

rala stdnga)

pot

suferi

transfonniri

malignc.

Fig.

18.9.

Keratoacantom solitar:

frecvcnt

in

carcinoame spinocelulare;

imagi-

nea

rcprczinta

o asociere

cu carcinomul

bazocelular

pe

un fond

de dermatohe lioza.

nodul exofitic

u$or rogietic

la nivelul

obrazului

drept,

cu centrul

keratozic.

dezvoltat in aproximativ 40

dc

zile: evoluyia

(spre

rernisiune spontana

chiar

gi

in

abscnla

tratamentului)

gi

a.ipecful

bcnign

dcnnato-

patologic

(turnord

cu origine

in

foliculii

pilogi)

fac

difercntierea

de

un

carcinom

spinocelular

cutanat: la detagare, keratoacan-

tomul

lasa o

ulccratic

crateriforma, tapetata

dc cpiteliu

tumoral.

335



.:rt_

/

{

Fig.

18.10.

Hidrocistom

axilar:

tumord apocrina cu

baza

de irnplantare

sesila,

cu confinut

lichidian

de culoarc

roz

cu

tenta

Fig.

l8.ll.

Siringoame:

bleu-liliachic;

ltu sc

transfotmd rnalign, degi

poate

crc$te

in

dirncnsiuni.

papule

mici, numeroase, dc

culoarca

pieltt

sau

galbui,

cu

localizare clcctir

a subpalpe-

brala;

au o cvolufie cronicd.

rdnranAnd

loca-

lizatc infrapalpebral, sau sc

pot

L-\tinde,

de-

336

tennindnd siringoamele

eruptivc, asimptoma-

tice,

acestc

tumori

sudoripare ecrine

preteaz.a

la

confuzii

de

diagnostic

cu

verucilc

plane

gi

xantoamele.



Fig.

18.12.

Cicatrice

cheloidI:

tumoreta

sesila,

bosclatd, roz-violacee,

locali-

z,ata toracal

po

steri oq cu cxpans

iuni

"p.seudo-

podice"

periferice;

sensibili

1a

palpare,

tumora este rezultatul

proliferarii benigne

fibrocitare;

reprezintd

o

formf,

abcranta de

vindecare

a

unei leziuni,

marginile

sale

depagind

totdeauna

leziunea iniliala.

..:.2'

{

-ffi,.''*"

\

+':f'lffilt:...

Fig.

18.13. Cicatrice

cheloidd:

forma{iune

tumorali

protuberantd

prestema-

la, cu suprafaJa

gi

rnargini nercgulate.

aparuta

posttraumatic

(dupa

injuria

unei

leziuui

acneifonne

in

regiunea sternald):

cle consis-

tenfa ferma, tumora dcpigegtc cu

tnult

margi-

nile

leziunii iniliale;

sc difercn{iaza

dc cicatri-

cea

hipertrofic[

prin

durata de aparilie

relativ

tardiva

(pdna

la 6 luni de la injuria

iniliala),

expansiunile

marginale

"

pseudopodice",

evo-

lu1ia

indelungata

;;i

aspectul

dennato-pato-

logic

(prczinta

rnucind abundenti, spre

deosebire

dc cicatricea

hipcrtrofica).

oon

JJ/



Fig.

18.14.

Cicatrice hiperfioficd:

prolifcrarca

tumorala

violaccc respcctd

precis

ana de incizic,

avdncl mar-eini

paralele, fhra

cxpansiuni

"in

labula

dc crab". aparuti

la

circa

o lund dupd interuenlia chirurgicald, cicatricea

hiperlrofica

are

un aspect fibros; r-ru

sc

extindc

dincolo dc

rnar-ei ni

le traumati

srnului

pri

mar.

Tumori

benigne

cutanate



).i-

|

Fig.

18.15. Fibrom

moale

(molluscum

pendufum):

tumoreta exot'rtica

pediculata,

de culoare

roz, discrct

pigrnentata;

consistenla

sa

este

moalc.

cu

suprafa{a

plicaturati,

neregulat

boselata

gi

Tumori

benigne cutanate

r

-.

339



i:.

"

, .' ,.'

Fig. 18.16.

Fibrom

moale

(molluscum

pen&fi;ian'1:

masi

camoasa de consistenla

moale,

implan-

diferenliata

de

un

fibrom

in

pastila,

de

un

tatd cutanat

printr-un

pedicul

fin;

trebuie

papilom

sau

de o

tumorA

chistici.

.

._.\.

1.,

'.. ::

-ti:

'

*

l--

Fig.

18.17.

Fibrom

moale

(mollusatm

pen&ilum):

I

*

\

,{t

baza

de

implantare

este

pediculata. iar aspectul

tumorii este cerebriform.

340



.r...

'

'.*

\-

.

. ':\

,.L

,r.-

:'.

:r

*

1\'|"::'€'

'{ xrffTf

.:f.'

,#$:

+.-,.'1

Fig. 18.18.

Papilom lingual:

.t.

I

.-:-

\

'^

F'

,r:

-'

tumoretd exofitica

pediculata,

de culoare

roz

palid,

avand

o etiologie

virala

(HPV).

Ttrmori

beirigne

cutanate

341



{&''

:.43-

}'{=

''

.'? klli-

''ih

Fig.

18.19.

9i

Fig.18.20.

Granulom

piogenic (botriomicom):

noduli vasculari, sdngerdnzi,

ct-r

suprafala

miuore; tumora

angiomatoasd

cu dezvoltarc

acoperita

de

o

crusta negricioasd.

prctaud

la

rapida,

granulornul

piogenic

este

adesea

confuzii

de

diagnostic

cu mclanomul

rnalign,

consecinla

unci

inJcpaturi septice sau a unui

carcinomul bazocelular.

angionratoza

bacila-

tnicrotrautnatistl.

16;

sAngereazd

spontan

sau

du1.ra

trautnatisme

342



t

i

I

Fig. 18.21.

Granulom

piogenic:

;;

't'.

placa

tumorald

preauriculara

cu

acoperita

de

o

crusti

hematicl;

tumorala

negativa este utila

pentru

o orientare

diagnostica

rapida.

Tumori benigne

cutanate

suprafaJa

amprenta

343



\7.

i

.tl

Fig.

18.22.

Chist

fichilemal

al scalpului:

tumorl

benignd cu aspect familial, cunoscutA

sub denumirea veche de

chist

sebaceu;

lezi-

unile

sunt

de

obicei multiple,

noduli sau

Tlmori

benigne cutanate

tumori

frra

legaturl

cu epidermul; abcedarea

este

o

complicafie

posibila

dupa

traumatizare

locala.

344



...;ilJI*'",.-.:.

Fig.

18.23.

Calctnozltumoral6

gi

nev albastru:

pe

fa[a dorsala a mdinii drepte

(paraarticular),

tumoreta sesila albicioasa cu aspect

pseudo-

chistic,

suprafata neregulata brazdata

de

striuri

rogietice

gi

consistenfa dur6,

lemnoasd;

Fig. 18.24.

Angiom

plan

la un

copil:

etiologia este

necunoscuta,

fiind

probabil

o

calcificare distrofica;

in vecinitatea tumorii

se

remarcl un nev albastru.

f+

.*.

i-1r

**

desen

macular

eritematos, congenital,

de

culoare

rogie; releaua

capilara din

dermul su-

perficial

este densd, dar lbra

proliferare

celulara; diagnosticul

este clinic.

formulele

de

tratament incluzdnd crio- sau laserterapia;

este

considerat o malforma{ie vasculara, fiind

inactiva

sau cu

circulajie

lenta.

345



Fig.

18.25.

Hemangiom

cavernos

la un

copil:

inflama[ie

cu

aspect

reticulat

a dermului

mul superficial;

este

o malformaJie

vasculara

profund,

cu

prezenld

de

telangiectazii

in der-

profunda, capilaro-veno-limfatica.

Tumori

benige

cutanate

346



Fig.

18.26.

9i

Fig.18.27.

Angiom

plan

zoniform:

macula eritematoasd

este

localizati

la nivelul

membrului

superior

gi

impune

diagnostic

diferenlial

cu

sindromul

Klippel-Tr6naunay

(care

asociazi

clinic o

hipertrofie

globala

a

membrului

afectat).

Tumori

benigne

cutanate

347



i

h

t$

s

\&

Fig.

18.28.

Angiom

refroauricular:

tumoreta

rogie de consistenfa moale, cu

aspect benign

dermato-patologic;

impune

diagnostic diferenlial clinic cu un botriomr-

com sau chiar

cu un nodul

kaposian.

Tumori

benigne cutanate



s

Fig.

18.29.

Angioame se,nile

(angioamele

viginii sau

spoturile Campbell

de

Morgan):

leziuni

vascularc

globuloase,

distnbuite

prefe-

lag

melanomul malign, angiokeratom, botrio-

renlial

pe

trunchi,

asirnptomaticc;

necesita

micom; disconfortul cosmctic

se

poate

reme-

diagnostic

diferenlial cu carcinomul

bazocelu-

dia

prin

electro- sau laser

tcrapie.

Fig. 18.30.

Angiomul

plan

rigeminal

(sindromul

Sturge-Weber-Krabe)

:

angiomatoza

faciala

(interesdnd ramurile

oftalmica

gi

rnaxilara a

trigenrenului)

care aso-

ciazd

anomahi neurologice

(cize

corniliale),

oculare

(glaucorn) gt

malfonnalii

ale

leptome-

ningelui; afectarea cutanata este

un

marker al

unei

angiodisplazii

prof,rnde, 1?rd

rnogtenire

genctica

(malfonnafie

sporadica)

(imaginc

din

colec{ia

Prof. Forsea).

Fig.

1

8.3

1. Lipomilozaetanolicd

(Launois

- Bensaude):

mase

lipomatoase

voluminoase,

pseudotumora-

le,

distribuite

pcctoro-abdorninal la un etilic

cronic,

aspectul

clinic

este

pseudoatletic;

absti-

nenla

detcnnina

o regrcsie

pa(iala

lezionala;

diagnosticul

diferenlial

cuprindc altc forme dc

lipomatoza

(Dercum,

lvladelung)

qi

alte lipo-

distrofii

(imagine

din coleclia

Prof.

Forsea).

349



Fig. 18.32. Hemangiom

plan:

malformafia

intereseazd

etajul

inferior al

fe{ei

qi

decolteul

unei

paciente

asiatice;

rezultate

bune

ale laser-terapiei

se

inregistreazdla

vArsta

adulta, spre

deosebire

de

cea

a copilariei,

unde

se

poate inilia

un

tratament crioterapic.

Tirmori

benigne

cutanat€



ii+^:

'a

*{

r-i. :

,

il.

'.4'lo

,if-

"

f

fumoretd exofitica

hiperkeratozica

galben-

cenu$ie a

carei

infiltrare

la

bazd

sugereaza

potenJialul

de

transformare

in

carcinom

spinocelular;

leziunile degenerative

preneo-

plazice

sunt

consecinJa

unei expuneri

cumu-

lative

la

agresiunea

actinica

(fapt

dovedit de

prezen[a

markerilor dermatoheliozei:

riduri,

elastoz6,

xerozit

tegumentara, modificari

cromatice

gi

lentigo solar).

Precancere cutanate

353



i

fi

t

q

.t'

.

\':^

\

Fig.

19.2.

Com

cutanat

dertoltatpe

keratoacantom

-

detaliu:

hiperkeratoza

cu

aspect

unui

kcratoacantom,

pc

lurnoral

in

centrul

helioza;

dc

remarcat

fonna

discrct piramidala

un

fond

de

dennato-

a lcziunii

tumorale.

t

I

F

I

I

I

)

Fig.

19.3.

Com

cutanat

denoltatpe

keratoacantom:

tumora

hiperkeratozica

drcapta

in

centrul

baza

lipsita

de

unui

keratoacantom

localizat

rr-nrpr)ral

stang

transfonnarii

in

354

infi

ltrare

su-{ereazd

absen{a

carc

inorn

spinocelular.



Fig.

19.4.

Corn

cutanat

ggant

la nivelul

scalpului:

tumoretd hiperkeratozica incurbata

in

regiu-

mare

la

baz6; cornul cutanat aminteqte

de

nea temporo-parietala stang6,

liri transfor- cornul

unui animal

(rinocer).

Precancere

cutanate

355



Fig.

19.5.

Corn cutanat

glgant

in regiunea

frontalI

(imagine

din colec{ia Prof.

Forsea).

Fig.

19.6.

Com

cutanat

infrapalpebral

drept:

de

remarcat

aspectul incurbat

al

fumorii

care

configureaza

acvilin masirul

facial

(imagine

356

din coleclia

Prof. Forsea).



f--F

w

Fig.

19.7. Boal6 Bowen

multicentricl

cutanat5:

toracal posterior,

pl5ci

tumorale

eritematoase,

discret

scuamoase, cu contur

policiclic,

una

prezentdnd

o ulcera{ie centrala;

pacienta

sufe-

rea

de

un

neoplasm de

col uterin

metastazat;

boala

Bowen multicentrica a

fost consideratd

Fig. 19.8.

Boala Bowen cutanatli

-

detaliu:

de

unii

autori

paraneoplazicd,

dar

asocierea

ramdne

controversata;

leziunile trebuie

dife-

renfiate

de epiteliomul bazocelular

pagetoid,

eczema

numulari, boala

Paget

extramamarl.

r';i

.1.1

placa

tumoral5

superficiala,

cu

contur

policiclic,

periferie hiperpigmentat6,

cu

o

ulcera ie central6

rotunda,

acoperita

de

detritusuri alb-galbui; degi este

un

carcinom

spinocelular

in

situ,lipsa de

invazie

a dispus

incadrarea sa

in

preneoplazii,

intr-o

oarecare

discordan{a

cu

concepJia

oncologica; boala

Bowen

cutanatd

poate

aparea

pe

orice

suprafafa

cutanata,

inclusiv

in

ariile

fotopro-

tejate, fiind

cel

mai

frecvent

cauzatd

de

radialia ultravioleta

sau de

infecfia

cu HPV.

357



tr,&

Fig.

19.9.

Eritroplazie

Queyrat:

la nivelul

glandului,

placa eritematoasi

cu

contur

policiclic,

cu

suprafala

lacuita,

catifelata

la

palpare,

cu

aspect

dermato-

patologic

de

carcinom

spinocelular

in

situ;

eritroplazia

Queyrat

reprezinti

boala

Bowen

a

mucoaselor;

la nivelul

mucoaselor

metasta-

zarea

este

mai

frecventa

comparativ

cu boala

Bowen

a

pielii

glabre, degi

tabloul

dermato-

patologic

este

identic

in

ambele

forme.

Precancere

cutanate

358



;;pe..:

.,

.'1

,'.

.,,.\.

.'+

Fig.

19.10.

Erifioplazie

Queyrat

dewoltaape

lichen

sclero-ahofic:

carcinomul

spinocelular

in

situ s-a dezvoltat

atrofic

fiind

considerat

o leziune

degenerativa

pe

o leziune

preexistenta,

lichenul

sclero-

preneoplazica.

Precancere

cutanate

359



# L

':'

/

'i

:

t.

i

L

f,

{E"

^#

+*.

4-

-n

Fig.

19.11.

Eritroplazie

Queyrat:

placa tur-norald critctlatttasii

cxt"tdativa

carc

cuprinclc

;i

5an{ul

balano-prcptr{ial;

irrpunc

cliagnostic

clif-crcnlial

cu balanita

Zoon.

psoriazisul

gcnital. balanita

crozivd.

critcuul

lix

postmcdicantcrttos,

inf'ccfia

luctica.

Iichc-

nul scIcnr-atrotlc.

balanita

cancliclozica.

Precancere

cutanate

360



Fig. 19.12.

Vulvitl cu

plasmocite

la

o

pacientit

cu haurozis:

placard

lulvar eritematos

cu suprafaJa

lacuita,

afectiunea este extrem de

rari,

fiind

o forma

de

echivalent

al

balanitei

cu

plasmocite

(Zoon);

in

sindrom

vestibulitic vulvar;

se

acompanizd

de

suprafa{a se remarcl

mici

macule albicioase, dispareunie

introitala,

iar

tactul vaginal

efec-

comparate

cu"boabele

de

piper

de

Cayennd';

tuat cu bldndele determina sensibilitate.

Precancere

cutanate

361



t

,

I

/

l[

'lr

j

Fig. 19.13.

Balanopostitii

cu

plasmocite

(Zoon):

placa

eritematoasa

peniana

cu suprafafa

diagnostic

lacuita

gi

umeda,

neinfiltrata,

cu

contur

infccJioase,

neregulat;

este

o

afec iunc

inflamatorie

eritroplazia

benigndL,

care survine la subiec{ii

rnaturi

psoriazisul

(peste

50 de ani) necircumcizionati;

impune

difercnlial

cu

balano-postitele

balanita din sindrornul

Reitsr,

Queyrat,

lichenul

sclero-atrofic,

glandului gi

infeclia

spirochetica.

Precancere cutanate

362



j-

&"

t.

dFi,k'

\{

I

T

I

Fig.

20.1.

Carcinom bazocelular

perlat

ulcerat:

f,

.{

tulnorctd

boselata

cu

suprafa{a ncrcgulata,

contllr

rnicropapular,

cu o

n-rica ulccra{ic

acopcrita

dc cl crustd hcrnatici; ridLirilc

acccll-

tuate

gi

e

lastoza

tc-surnentului inconjurdtor

traduc dermatohelioza dc acornpauiatlcnt:

papr,rlelc mici, roturtde, translucidc

carc

bordeaza

perit'cria

sc uumesc

pe

rlc baza-

liontatoasc

prczcnla

ulccraliei

traduce o

cr

olulic

irrdclurtgata a

ltrrnorii.

le

:.rd

fi";

w\

Fig.20.2.


perlat

ulcerat

paranazal

stSng:

de rcr.narcat fonna rotunda, localizarea.

ulce-

corrsccutiv

unci expur.tcri cumulativc,

croulcc

ra{ia

gi

aspectLrl

perlat.

la o tumord

dezvoltata la

agrcsiunea

ultraviolcta.

''ft

t: .-;1

.L;;

"

':.



l.'

Fig.

20.3.


nodular:

tumora nazogcniani,

fonnatd clin

noduli

trans-

lucizi, telangicctazici,

la o agricLrltoare; cxpu-

ncrca

cronicA la

agrcsiunea ultravioleta estc un

factor irnplicat indiscutabil in

gcncza

carcino-

rnulr.ri bazocclular.

indivizii

fiind

inclugi

in

catcgoria

"

Iucratorilor

tle

cxtcrioi'

(outdoor).

'i*

-..ft'

ll

'.n.

Fig. 20.4.

Carcinom bazocelular tanslucid, telangiectaeic:

tumoretasolitarainfrapalpcbrala.slobuloasa,

celular cste

translucida,

cu suprafa{a

brazclata clc

tclangi-

rnucoaselor

ectaT.ii

fine;

clezvoltarca

carcinontului bazcl-

vecindtatc.

366

cxclusiv

cutanatd. la

nivelul

fiind rezultatul

cxtcnsici

dc



\

'-1-.'

q:$\\

Fig.

20.5.


globulos

translucid telangiectazic:

lcoalizarca

in unghir-rl

intcrn

al

ochir,rlur

constituic un

factor

clc

scveritatc

ai

un

critcriLr

Fig. 20.6.


globulos:

de

dificLrltatc al abordarii tcrapcuticc.

)

turnorcta

solitara cle

culoarea

piclii.

dc

consistcn{A uroalc.

cu

aspect

dcn.nato-

patologic

cle-

prolifcrarc

lrouonrorfa

a cclr"r-

lelor

stratului bazal

cpiclermic:

poatc

fi

confi;nclat clinic cu

papula

flbroasA

a

nasului

sau cu

rnollusctun

l"tcntlulunt.

367



#*,

'&q

a:=--

',

'i*"\

\ti

rh

,ii'

\]

\\\^

\

\

Fig. 20.7.

Epiteliom

bazo-

celular ulcerat:

ulceralie rnici

a aripii nazale

dreptc

ale carci

margini

pre-

zinta microperlc;

suprafala

sa

este

acoperiti dc

crustc

hcma-

tice; in

jurul

tumorii

se obscrvd

lentigo solar

gi

riduri,

markerj

ai

dermatoheliozei;

tennenii

de

cpitcliorn

gi

carcinorn sunt

si-

nonirni,

scmnificdnd o

prolife-

rare tumorala

a

keratinocitelor;

unii auton considerd ci

terme-

nul dc

carcinom este

rnai

su-

gestiv pentru

invazia

tumorali.

Fig. 20.8.

Carcinom

bazo-

celular

perlat-ulcerat

:

tllmoreta rofunda

cu

infiltrare

discreta,

cu suprafaJa

crodata

gi

acoperita de scuamo-cruste,

perlata;

localizarca in

cele

doua treimi

superioare ale

ma-

sivului

facial

este

o

caracte-

ristica

a

carcinomului

bazo-

celular.

Fig. 20.9.

Carcinom

bazo-

celular

perlat

ulcerat :

placa

tumorall

roz, localizata

preauricular,

cu marginile

conturate de

perle

epiteliorna-

toase.

cu

centrul ulcerat

aco-

perit

dc

scuamo-cruste; abor-

darca

chirurgicala cu margini

de securitate

oncologica in su-

prafala gi

profunzime

este me-

toda elcctiva

dc

tratarncut. in-

clr"rsiv

pentru profilaxia

rccidi-

velor.

_'-i:tr

-__-_:_

j.\-

-r:.=,.J$;-

-/4/-1 ,- :..

\ {'

--t/-

/l|-.,-

&"

368



Fig. 20.10.

gi

Fig.

20.11.

Carcinoame

bazo-celulare superficiale

(pagetoide):

de

remarcat

dimensiunea

mare

tumorale,

suprafafa

scuamoasd,

hiperpigmentar reticulat, precum

a

placilor

perlat periferic,

criteriu

de distinc{ie

fa{a

de

cu aspect

boala Bowen cutanata.

gi

conturul

*

Fig.

20.12.

Ca,rcinom bazocelular

plan-cicatriceal

-

detaliu:

placl

tumorala

cu confurul

discret

tricofitoid

diagnostic

diferenlial cu

boala

Bowen cuta-

gi

bordat de micropapule

(perle),

cu suprafa{a

nat6,

precum

qi

cu alte forme

de

carcinom

regulatd,

de culoare

roz-somon;

impune

bazocelular

(pagetoid

gi

pigmentar).

l_

369



.J1'

'i

Fig.

20.13.

Carcinom bazocelular nodular dezvoltat

pe

un

carcinom

bazocelular

pagetoid:

nodul hemisferic

central dezvoltat

pe

o

placd

tumorald

superficiala

cu

contur

perlat;

impune

diagnostic diferenlial

cu

melanomul

Cancere

gi

metastaze

cutanate

malign nodular

gi

cu carcinomul spinocelular

invaziv

dezvoltat

pe

boala

Bowen cutanati.

37rJ



"*#fi*t$r.r:\i-r-

Fig.

20.14.

Carcinom

bazo-celular

recidivat:

fronto-temporal,

placa

cicatriccala

marouie cu

perle perifence

gi

cu zone hiperpigrnentare;

aspectul

este

rczultatul

unor

multiple

interuen-

1ii

chirurgicale

locale, inclusiv

grelb

cutanatir.

Cancere

gi

metastaze

cutanate

37r



,./

v.,

Fig.

20.15.

Carcinom

bazo-celular recidivat:

placa

tumorala

cicatriceala

albicioas6, cu

margine perlata

de

culoare

roz,

localizata

zigomatic

drept la

o

pacienta

ftindrd;

supra-

fa{a

neteda

este subdenivelati;

in

porfiunea

Cancere

gi

metastaze

cutanat€

superioara a tumorii,

limitele

sunt greu

de

precizat;

impune

diagnostic

diferential

cu

carcinomul

bazocelular

sclerodermiform,

precum

qi

cu morfeea.

372



+a

Fig.

20.16.

Carcinom

bazocelular

(ulcerat)

terebrant:

I

I

.t\

-l

.:

';_

.s

,J

placard

tumoral ulccrat

ce intercseazd

regiunea

auriculari

gi

preauriculard,

cu un

aspect

mutilant

(extensiv

gi

dcstructiv);

s-a

produs

invazia

lesuturilor

rnoi

subiacentc

;i

a carlila-

jului

pavilionar;

degi

metastazelc

sunt excep-

{ionale,

destruc{ia

tisulara locala

este

reduta-

bila,

impundnd

lirnitc in terapie;

exista

in

plus

posibilitatca unor cornplicalii

(frecvente),

constAnd

in

hemoragii

gi

chiar in

afectare

rneningcal6,

prin

perforarea

craniului.

Cancere

gi

metastaze cutanate

.)

/

.-)



Fig. 20.17. Epiteliomatozd

facial6:

carcinoame bazocelulare multiple localizate

in

doua

treimi

superioare

ale

felei la un

pacient

cu dermatoh eliozit; aceste carc

i

noame

de

mici

dimensiuni se

prezintd

sub

forme

clinice

diferite:

perlata

(infrapalpebral qi

Fig.

20.18.

Epiteliomatozf,:

temporal drept), ulcerati

(in

collul

intern

al

o

ch

iului drept

),

p

i

gmentara

(par

anazal drept)

;

localizarea in unghiul intern

al ochiului drept

agrav eazd

progno

sticul.

'

'-,'

.rt

'

.

,

.r1-:.

.-,

,..r

*,.r

.'.&;,t

.''.j.

F.

'

1-. :

ijy

_.,i:ai..

multiple

placi

tumorale

superficiale

cu aspect

eruptiv,

pe

toracele

posterior:

pacientul rela-

teazd,

o

expunere

profesionala

la radia ii, cu-

374

mulativ6,

posibil

implicata

in

carcinogenezd;

diagnosticul diferenlial se

poate

face

cu boala

Bowen

cutanata rnulticentrica.



Fig. 20.19.

Sindromul

ne-

void bazocelular:

placi

rnultiple

elevate, intens

hiperpigmentate,

cu

dimen-

siuni variabile, dispuse

para-

auricular,

tumorile

au

un

cert

determinism

genetic,

asociind

alte

anomalii

cutanate; clinic

seamana

cu

nevii

melanoci-

tari,

dar

tr[saturile

dermato-

patologice

sunt

apropiate car-

cinomului

bazocelular,

rnai

ales

in faza

de debut

(imagine

din coleclia

Prof.

Forsea).

Fig.

20.20.

Carcinom

in-

termediar:

pe

aripa

nazala

dreapta,

tumo-

reta exofitic6

sesi16, boselati,

de consistenJa moale,

cu

su-

prafafa

acoperita

de

cruste

hematice;

dermato-patologic

se

remarcf,

proliferarea

unor

celule

cu

o

rnorfologie inter-

mediara intre keratinocitele

bazale

gi

spinoase, fiind

(con-

troversat) considerat metatipic.

Fig.

20.21.

Carcinom

spi-

nocelular

cutanat:

temporal

drept,

nodul

erodat,

friabil,

sdngerAnd,

zemuind,

de

consisten{a

moale; impune

diagnostic diferenJial

cu bo-

triomicomul,

cu

o

tumori

de

glande

sudoripare sau cu

rnelanomul malign acromic.

f

".

TH:

,,J

db*

..ta\\

375



..t

I

'

dl

-1

,-

t'..

.'t

}\.

tr.

d.

Fi9.20.22.

Carcinom cu celule Merkel:

tumord

solida

derivata din

celulele Merkel

cu

aspect

ulcerat, a cirei

localizare

la

extremitali

Cancere

$r

este

clasica;

in etiologie

este

incriminata

expu-

nerea cumulativa la

agresiunea ultravioleta.

metastaze

cutanate

376



\.

\\

Fig.

20.23.

Carcinom spinocelular

burjonant:

pc

fata

dorsala a

rndinii

dreptc

(zona

foto-

cxpusa),

tumora vcgetanta

cubaza

de

in-rplan-

tare

sesi16,

formata

prin

confluarea unor

masc

Fig.

20.24.

Carcinom spino-celular

ulcero-vegetant:

cdnroasc

clr aspect

"condilonatcrs" (imagine

din colec{ia

Prof. Forsea).

tumora

vegetanta

cu suprafata burjonata.

ulcc-

ratl

9i

acopenta de cruste;

dirncnsiunile

;;i

loca-

lizarea fac ertrcm de dificila

abordarea

tr'rrpc-

utica;

injectarea intralezionala de metotrexat la

aceasta

pacienta

a rcdus scmnificativ volumul

fumoral

(irnaginc

din colcclia

Prof.

Forsea).

377



Fig.

20.25.

Carcinom

spinocelular

nodular:

tumord

nodular6,

cu aspect cirnos,

de

consistenfa

moale,

dezvoltata

pe

dermatoheli-

ozir; impune

diagnostic diferenf

ial

cu

*

melanomul

malign fbrma

acromicd

qi

cu

carcinomul bazocelular.

.'tl

tr

,r-.1.

.

a

I"

Fig.20.26.

Carcinom spinocelular

nediferenfiat:

placI

tumorald

violacee

cu

frontala, infiltrata. de consisteula

vecinitatea

cdreia se

rernarca

378

localizare

keratozeactinice; aspecfultrebuiediferenfiat

ferm6,

in

de un

limfom.

multiple



Fig. 20.27.

Carcinoma

(ep

ithe 1

i

o ma)

cwnicul

atum:

filnna

particulara

dc cArcllloln

vcnlc()s

cu

localizarc

clcclivit

la

ruivclul

piciorLrlui: invazta

loco-

rcgionala

iurporlautit

coutras-

tcaza cu aspcctr,rl clcrmatopalo-

logic

(carcinonr

spinocclular

cu

difcrcnlicrc

inalta):

masclc

tunroralc

nrtli

intcrcliuitalc

sc

clczvoltlr

pro1'uncl yi

cIinrina

rttutc|iltl

(

()n)()\

\i

putl)i.

5rt)lt)

elirtie

ett

r

lrltttrt'c

tliirr:rtrr:tielr

(iuraginc

clin colcclia

Prof-.

Irorsca

).

\

i,

J

L'q

't

)"

'

j'

.r

i |

:

*

J

...

'

t't

t:,

t,:

'

J1

t-.

&

:-,

-'L

r.li

,,

.

_.:

a ,.

,;

j:l

plici

tunroralc

r-rlccratc

clczr ollatc

pc

o

lczir-rnc dcgcncratira

prccr-istcnlii

(chcilita

rrctinie

il

):

in

Ir'r'litttzittte

l

\crltirtttlc(,ir\ri

inftrioarc

(localizarc

dc

clcclic)

sc

palpcazir

lun

norlul fcnr.

intlolor.

:i79



placa

tumorala

infiltrata.

crustoasa,

cu

prognostice;

localizarea

pe

scmimucoase

;i

potcrt{ial

ulccratir:

exarncnul

clirric

trcbuic sa

nrucoasc arc

o

sravitalc tnai tnarc

colnparaliv

dccclcze

cvcutuala

adcnopatic turnorala

cu

cca cutanata.

lrctastazarca producAndu-se

satclita

hornolatcrala,

in

vcclcrca

incadririi rnai fi'ccvent

5i

mai

rapicl.

"tu,

".^'#

Fig.

20.30.

Carcinom

spinocelular al semimucoaselor:

placa

infiltrata

iniliala

a

prosrr-sat

rapid

sprc

cumulativd la agrcsiunca

ultravioletd

cstc

r-rr.r

o

turnord

vegctanta;i

infiltrata:

clc

rcrnarcat irnportant factor

ctiologic,

alaturi de abuzul

clastoza

;i

accentuarea ridu|iltrrl

r--\pLlncrco

clc

tutun

gi

clentiiiu

11l'ceura.

380

)

I

I

,i



Fig. 20.31. Carcinomqpino-

celular

de,nrcltat

pe

liche,n

sclerc-atnofic:

placd tumorala eritemato-leu-

co-erozivd

la nivelul

glandului

qi

ganfului

balano-prepulial;

li-

chcnul

sclero-atrofic

ai

eritro-

plazia

Queyrat

constituie

enti-

ta{i degenerative

pe

care

se

dez-

volta un

neoplasm

penian,

in

etiologie fiind incriminat HPV

tip

16

(irnagine

din

coleclia

Prof.

Forsea).

Fig.

20.32.

Carcinom

spinocelular dezvoltat

pe

eritoplazie

Queyrat:

tumori

vegetanta,

papiloma-

toasa,

infiltrata,

localizata la

nivelul

glandului

qi

in

gan{ul

balano-prepulial:

ea a rczultal

din

invazia dcnnica

a unui

carcinom

spiuocelular in

situ.

consecutiv

ruperii membranei

bazale

(imagine

din coleclia

Prof.

Forsea).

Fig. 20.33.

mamar6:

Boal6

Paget

placard

mamar

periareolar,

r"uiila-

teml, eritcmatos, cu

margini bine

prccizate

qi

cu suprafala

discret

scuamoasi,

(aspect pseudoecze-

matos);

de

remarcat

infiltrarea

pe-

riferica

gi

resorblia

pa4iala

a

ma-

melonului; debutul este

insidios

(luni

sau ani),

induralia

dezvol-

tdndu-se

pe misura

evolu{iei

tumorale; acest cancer cutanat se

asociazd

intotdeaum

cu

carcinom

rlamar intraductal

(imagine

din

colecfia Prof.

Fonca).

r*

\

381



ry

Fig.

20.34.

mamard:

Boal6

Paget

placard

marlar

unilateral

cu

infiltrare

pronunlata,

a

c6rui

suprafafI

este acoperita

de

scuamo-cruste;

mamelonul

este

retractat, fiind

decelati

adenopatie

tumorald

loco-

regionala; dermato-patologic

este

patognomonicd prezenta

intraepidermici

a

celulelor

Paget

(imagine

din

coleclia

Prof. Forsea).

Fig.

20.35. Boal6 Paget

mamar6:

multipli noduli tumorali

peri-

mamelonari

9i

periareolari,

care

traduc

o faza

tardiva

de

dezvol-

tare

a

bolii;

localizarea

unilate-

rald

este specifica maladiei

Paget,

masele

palpabile

sub-

iaccute

fiind

totdeauna asociate

metastazelor limfo-gangliona-

re;

diferenJierea trebuie

fbcuti

in

principal

cu

tumorile

benig-

nc

nodulare

ale regiunii

peri-

mamelonare

gi

cu dermatofi-

brosarcomul

protuberant

(ima-

gine

din

colecJia

Prof. Forsea).

Fig.

20.36.

Boal[ Paget

extamamara:

placard

tumoral

perianal,

cu

margini

bine definite,

discret

infiltrate,

cu

suprafa{a acope-

rita

de

depozite keratozice:

pa-

cienta nu

asocia o malignitate

subiacent6, investiga{iile

de

extensie sistemica fiind nega-

tive;

diagnosticul diferenfial

se

face cu: boala

Bowen,

psori-

azis inversat, intertrigo candi-

dozic, lichen

sclero-atrofic,

dermatita de iritalie. carcinom

spinocelular.

382



-

ii "

i "

$r

.1

*,i

.,

f,i

d;7

r-{

.f

:,

.i

,#

l:..

3rr

Fig.

20.37.

Carcinoma

erysipelatoides:

:t

,tt

{f

placard

tumoral

mamar

drept,

cu

aspect

inflamator

care

mimeaza

un

erizipel;

incadra-

rea

leziunii

ca marker

cutanat

al

neoplaziilor

interne

estejustificata

de aparilia

sa

in cance-

rul

mamar

(la

aceasta

pacienta),

pancreatic,

parotidian,

colonic, gastric,

rectal, pelvin,

ovarian, uterin,

prostatic, pulmonar.

$r

metastaze

cutanate

ancere

383



Fig.

20.38.

Angioendoteliomul

malif

cefalic:

este o formd clinica de sarcom

endotelial

care

difuzeazi

rapid local

gi

metastazeazd

limfo-

hematogen; localizarea clasica a

placardului

tumoral inflamator este cefalica,

debutdnd

mai

ales

la

vdrstnici;

dermato-patologic,

criteriile

de

severitate fac

distincfie

intre

Fig.

20.39.

Sindromul Stewart-Treves:

aceastd

forma

clasic6,

cu

malignitate inaltd

qi

alte angiosarcoame

cu malignitate

redusd,

descrise

recent: hemangioendoteliom epi-

telioid,

hemangioendoteliom

retiform,

gi

tumora Dabska

(imagine

din

coleclia

Prof.

Forsea).

J5"

placard

tumoral

vegetant,

format

prin

confluarea

unor noduli

hiperkeratozici

la

extremitatea distala a membrului superior

drept; este

rezultatul

proliferarii

neoplazice

a

celulelor endoteliului

vascular

(sarcom

endo-

telial);

limfedemul survine

de

obicei

dupa

384

interven{ia

radicala llalst€dt in

cancerul

de

sdn,

sau

ca

o consecinla a unui

sindrom

cro-

nic de staza

(venolimfatica

sau congenitala);

prognosticul vital este rezervat in

absenja

amputaliei

precoce

(imagine

din colec{ia

Prof. Forsea).



.r{

;t

y.t

11,.

+-..r

qt.'F

t#'

ry

'f

tt':i

i

Fig.

20.40.

Sarcom

al

scalpului:

i,

t

'l

i

I

ltr

tumori multiple

de consistenta dura,

la nivelul

scalpului,

care impun diagnostic

diferenlial

cu limfornul

cu

celule

B

gi

cu

chiste lc

trichilernale

rnultiple.

Cancere

gi

metastaze

cutanate

385



*./*,

1

l

/

s/

*

,#

x:,

I

I

dr{f,la.

:

,Y

Fi9.20.41. Determinari cutanate de

neuroblastom

la

nou

ntrscut:

sute de noduli subcutana{i

dc culoarea

piclii,

lilor

rnirrcaz.it

"sentnul

afinci' din hemato-

violacei sau

purpurici.

uncle lcziuni

avind

o

poeza

extramedularA,

toxoplasmozd

sau infec-

tenta

echimoticd, cu

vasoconstriclie

consccu-

lia

citorncgalica;

alte

diagnosticc

diferenliale

tiva

vitro-presiunii;

aspectul cmptiv

al

nodu-

sunt: neurofibror-natoza cutanata

gi

limfomul.

+q

',sflxfrFb{

f

.J

jiL

"/+

Fig.20.42.

Determinf,ri

cutanate de

neuroblastom -

detaliu:

.ii$sio".-.-

\

nodulii tumorali

sunt lnctastazc

cr-rtanate alc

unui neuroblastom

clasic cu

trriginc- adreucr-

gica. putAnd

rcgresa

spontau

pin,r la

r

iirsta

de

386

6 luni; tumorilc

pot

deriva extrem

de

rar

drn

{esut

heterotopic ncuroectodennal

primitiv

pcrifcric.



..].

l.j"]":...

'*,a

\

\.

)

Fig.20.43.

Metastaze

cutanate

de carcinom spinocelular:

'..;.,c.

.it

'*.

Y.v

.N

la nivelul

gambei

drepte, doi noduli

dermo-

epidermici de consisten{a dura, cu

dimensiuni

de

1,2-2 cm, rezultali

prin

diseminarea

limfo-

hematogena

a unor carcinoame spino-celulare;

nodulii tumorali nu au tendin{a de

a

regresa, in

ciuda

stabilizarii dimensionale dupa o cre$tere

relativ

rapida; cicatricile

postoperatorii

de

vecin6tate

semnifica sediul

tumorilor

primi-

tive,

metastazele cttanate

fiind localizate

de

obicei

in

vecindtatea

tumorii

primitive.

Cancere

gi

metastaze

cutanat€

387



..4,n

t.*ti

i9

#''J

.jd

Fig.20.44.

Metastaze cutanate

in

carcinomul

de col uterin:

placard

tumoral

ulcerat inghinal stdng,

pe

un

limfedem marcat

conse

cutiv

obstruc iei

tumorale

pelvine;

leziunile

cutanate

au

constituit

prima

manifestare

a

unei

malig-

nitali nedcscoperite,

prin

neprezentarea

pa-

cicntei

la controalele

ginecologice

de rutina;

un

proccrrt mic

(2%)

din adenocarcinoamele

dc col utcrin

mctaslaz.eazA

cutanat.

Cancere

gi

metastaze

cutanate



Fig. 20.45.

Metastaze

cuta-

nate

in

neoplasmul

mamax:

noduli

dcrrrici

rnultipli in

rcgirruca ccrvicala. dc

corrsis-

tcn{d clurd. cu dirrcnsiuni dc

pAna

la

I crrr. indolori.

carc

impun difcrcnlicrca

clc adcno-

pati

i latcro-ccrvicalc; ficcvcn-

Ia

mctastazdrii cutanatc

in

canccrul dc sAn cstc

rclativ

crcsclrta

{.{o9%).

Fig. 20.46. Metastaze cuta-

nate de melanom

malign:

papulo-noduli in numar

foartc

mare

(50),

violacci,

dc

mici

dimensiuni

(0,-5

cm). cll aspect

cruptiv;

ei

au aparut

la circa

urr

an

dc la c'xcizia

turrrorii pri-

rnitir e

1cu

linritc elc

sccrrritatc

oncologicd

in sLrprafata

gi

profunzirne);

tratarnentul a

fost cornpletat

cu interferon

5i

citostaticc.

iar nodulii au

fost

cxcizati

sccvenlial.

Fig.

20.47. Metastazf, cuta-

natl de

melanom

malign

-

detaliu:

nodul

violaceu axilar drcpt,

al

cirui

diagnostic

difcre nlial

cuprindc:

tulnora

-ulornica,

le

iorniomul.

chistul

sebaccu.

ncvul albastru.

\

389



:i*

';*ig::l

:16

:

ri:...i.

{"ft*.i

iftL"

.-+*:-

,rL',.

if'

;'.

.,

,i"'"

.

']:

'l*i

4

,:tsrl{..

#?.

i.

,

,

,r:.tj:

Fig.

20.48.

Metastazl

oculax6 de melanom malign:

J.

I

I

'4

,,,11.

..

,

'r

-i

i:

.1.

: .r,'

..

_a*i

mclanomul

malign

tnetastazcaza

rapid,

oricc

organ

putAnd

fi

intcrcsat;

tratalncntlll

;;i

con-

trolul

sdu irnpun

o

abordare

pluridisciplinara:

dcnnatologic6, oncologica, irnunologica,

scnc-

ralista,

auatomo-patologica,

oftaltrologica

etc.

Cancere

gi

metastaze

cutanate



Fig.20.49.

Metastaze

cutanate

zoniforme

de

melanom

malign:

eruptie

papulo-nodulara

pigmentara

cu

distribu{ie

zoniformi,

aparuta

la circa doi ani

de

la

excizia

tumorii

primitive;

diagnosticul

diferen{ial

clinic

cuprinde:

herpesul

zoster,

o"c

Ge

*"

€*n

|F

Fig.

20.50.

Metastaze

cutanate

zoniforme

de

melanom

malign:

nevul epidermic

verucos, lichenul

zoniform

qi

alte

metastaze cutanate

(imagine

din coleclia

prof.

Forsea).

*

*;ffiil

fr:F:ot';

ll

t

i

t.

&.

*..Fr;

+

I

*

".l.-

{t'

C

t

I

t

"v'*

*

tr"-

;

{F{F

it

qF

erupfie

papulara

violacee, cu sute

de elemen-

te,

in

parte

confluate, reprezentdnd

metastaze

cutanate epidermotrope

intr-un

melanom

malign aparut la un

pacient

in vdrsta

de

20

de

ani;

aceste metastaze survrn

chirurgicala

completata cu

chimioterapie

convenIionala;

intuneca

prognosticul.

dupa excizia

interferon

gi

prezenla

lor

391



..:

.-;d*-

,'-J{4'.

-_.d-

,"i Lg-'-5

.-'

,*i

-""- '

ir'-

-

Fig.

20.51. Boala

Kaposi - forma

benignd europeanI:

placi

violaccc

multiplc.

palpabrle,

clc

consistcnta

f-cnna,

cu localizarc

acrali

la ur.r

vdrstnic

HW-negativ.

leziunilc sul-rt

asimpton-raticc

;ii

pot

ulccra

in timp; suut

adcsea inso{itc

de

cclcrn

distal unilateral

sau

Cancere

gi

metastaze

cutanate

simctric: boala

a fbst

Kaposi

tlx72l

la

cvrcii

ctiolo-r{ia fi

incl probabil

simplex virus

tip

8.

dcscrisa

dc

Moritz

din Europa

dc Est,

o

infeclic

cu herpes

392



r

#t{"

.a

,

../:

'

,?

I

t

/-

.4

i

Fig.20.52. Boala Ikposi

-

forma

benig[

european[:

placi palpabile

de

brun-violacee,

la un

pacient face cu

celelalte forme de boala IGposi

HlV-negativ;

aceasta forma clasici

are

o

(sidatica,

determinata de

imunodepresie

in

dezvoltare

lenta

gi

neagresivd, din

acest

punct

afara infecliei

cu

retrovirus limfotrop,

de

vedere

denumirea de

sarcom

fiind endemica

africana),

precum

gi

cu vasculitele

nerecomandabila;diagnosticuldiferenlialse

purpurice.

Cancere

gi

metastaze

cutanate

$

393



.i,,t:l-;

{:

Fig. 20.53.

Boala

Kaposi

-

forma

benig@ european[:

placard

nodular

la

un

pacient

cu

un

istoric

al

marcd edemul masiv

de acompaniament

gi

bolii

de 14

ani, HlV-negativ,

asociind

o ma-

aspecful

tuberos,

confluent

al leziunilor, intr-o

lignitate

subseventi

(neoplasm

gastric);

se

re-

afectare

unilaterali.

Cancere

gi

metastaze

cutanat€

394



Fig.2l.l. Nev congenital mediu

pilos:

macula bruna cu

foliculi

pilogi

in

suprafa{a,

la

un adult care

relateazd

cregterea

leziunii

odata

cu

vArsta; riscul

de

a

dezvolta

melanom

este

redus;

expectativa

este cea mai buna

metoda

profilactica;

nelul

pigmentar

maculos are o

reliefare

foarte discreta,

pastrdnd

de obicei

ganfurile

normale ale

pielii;

in

forma medie,

diametrul

este

cuprins

intre 1,5 - 20

cm.

Nevi

gi

melanom

malip

397



Fig.2l.2.

Nev

melanocitar compus:

f

a

nodul in

forma

de

dom,

centrul

mai

infunecat,

de culoare brun6,

cu

avAnd o delimitare

precisd,

fbra halou

pigmentar;

suprafafa

sa

este

papilomatoasi.

Fig.2l.3.

Nev mediu

congenital la

rasa neagrd:

pata

pigmentari

de mari dimensiuni

(insa

sub

20cm)

rezultata

din

proliferarea

benignd

melanocitara

(hamartom

cutanat); celulele

melanocitice

nevice

se dezvolta din

creasta

neurala

ca

gi

melanocitele,

dar au unele dife-

398

rente:

nu

au

dendrite mai lungi,

nu distribuie

melanin6 keratinocitelor vecine,

gi

sunt

pufin

active metabolic; caracterul

congenital este

determinat de aparilia

sa

la

nagtere sau in

decursul

primului

an de viaja.



Fig.2l.4. Nev melanocitar compus

pilos

la un

pacient

cu

pseudoxantom

elastic:

de remarcat foliculii

pilogi

care

brindeazd mici

dimensiuni

(l-3mm),

care confera

suprafafa, constituind

un

caracter

de

aspectul

clasic

de

"piele

de

pui'.

benignitate,

precum

gi

papulele

alb-galbui

de

*t.,.:o

L

t

hH.,:::,

diametrul leziunilor

prezente

la

nagtere

este xantomului

elastic este

reticular,

zona

de

sub l,5cm;

modelul

de organizare al distribulie

a erupJiei

fiind tipica:

infraclavi-

micropapulelor

galbui

caracteristice

pseudo-

culari

gi

cervicala.

399



'.r

Fig.2l.6.

Sindrom de nevi

atipici

(displazici)

-

detaliu:

nevii

care indeplinesc

criteriile regulii

ABCDE

siuni de

peste

6 mm,

E

:

eleva{ie

gi

extindere

(A

:

asimetrie,

B

:

aspect neregulat al

in suprafafa)

-

sunt

susceptibili

de a se

marginii,

C: culoare neomogend,

D: dimen- transforma

in

melanom

malign.

t#

Fig.

21.7.

Sindromul

nevilor

atipici

familiali:

#

C

\

nevi

multipli,

cu aspect

eruptiv

gi

caracter

histo-patologic

displazic,

la

o

pacienti

cu

antecedente heredo-colaterale pozitive;

sa-

400

geata

albastrd marcheaza

leziunea transfor-

mata in melanom malign.



t

Fig. 21.8. Nev

melanocitar

joncfional

pilos:

tumord solitara infraauricular stAng

la un

copil; suprafata este

uniform

pigmentata

gi

discret

keratozici,

iar

peritumoral

se

remarcd

un

halou deschis

la

culoare,

marcdnd

activitatea

jonctrionala;

diagnosticul

diferenlial

se face

cu melanomul malign

gi

cu

nelul

epidemic verucos.

Nevi

gi

melanom

maligp

401



Fig.21.9.

Nev

congenital mediu

cu un

nodul

incipient

de transformare:

placa

pigmentari

neagrd

la nivelul genun-

chiului

unui

copil in

vdrsta de

de

4 luni;

pliurile

cutanate

sunt

pAstrate,

pe

suprafala

tumorii

remarcAndu-se

un nodul

de

cre$tere

vertical; marginile

forma{iunii

sunt

bine

delirnitate,

cu

numeroase

indentalii

Si

fuga

de

pigment.

Nevi

gi

melanom

malign



Fig.

21.10.

Nev

cu

halou

(fenomen Sutton):

de

remarcat depigmentarea

(halou)

acromicd

circular6

dezvoltata in

jurul

nevului,

ca

rezultat al

indepartarii imunologice a

Fig.

21.11.

Nevi

Sutton

cu aspect eruptiv:

nevocitelor;

impune

diagnostic

diferentrial

cu

vitiligo-ul

in

care

leziunile prez,intd

o hiper-

pigmentare

periferica.

\

\

Iit

multiple

formaliuni

nevice,

inconjurate

de

halouri

depigmentate, dobdndite;

de remarcat

forma

ovala cu spotul central brun;

sistemul

imun

al organismului ataca ocazional

nevul

(celulele

nevice

9i

chiar

melanocitele),

indepartAndu-l

cu timpul;

acest atac survine

prin

ac[iunea

anticorpilor citotoxici circulanli

(antimelanocitici)

gi

/

sau a

unei

reacfii

citotoxice

cu limfocite

T.

403



':.q'+'sia{.

a"&r.:

i*Sj*r;*a-.r'.

s"

Fig.2l.l2.

Nevi

Sutton

ln

stadii diferite:

r"

stadiul

primar

al

fenomenului

Sutton

va

fi

unnat

de disparilia ncvului

gi

repigmentarea

ulterioarf,

a

haloului.

Fig.2l.l3.

Nev

Sutton

in

stadiul de halou complet:

diagnosticul

diferenlial

se face cr.r

dcpigmen- rne

de

nevi,

vcruci.

mclanom

malign,

neuro-

tari

care

survin

hr

jurul

altor le-zir"rni:

altc

for-

fibrom,

pata

rnoneoloida.

404

li

I



{

-:tr-

':''.'.

-

'

/a

t

I

"*

j '

iT

Fig.2l.l4.

Nev

epidermic

verucos:

hamartom caracterizat

prin

hiperplazia struc-

turilor

epidermice; de remarcat

leziunea

solitara in regiunea temporald, de culoare

brun

- rogcati,

formata

din

papule

verucoase

alipite;

preteaza

la confuzii

cu

keratoza

seboreicd

sau cu

nevul

Jadassohn.

Nevi

gi

melanom

malig



Fig.

21.15.

Nw

epidermic

verucos:

placard hiperkeratozic

in

regiunea

nucal6,

cu

altemanla

cromatici

de

rogu,

brun

gi

cenuqiu inchis,

carez,,tltat al unor

mutalii

somatice

in

via{a

fetala; este

consideratl

o

proliferare hamartoma-

toasa

alcatuita

aproape

exclusiv din

keratinocite;

asocierea acestui

tip

de

nevi

cu

anomalii

sistemice

poarta

denumirea

de

sindromul

nevilor epidermici

(imagme

din

colec{ia

prof.

Fonea).

Fig.2l.16.

Nev

SpiE:

nodul

roz

solitar

de

mici

dimensiuni,

care a

fost denumit melanom

juvenil

benign

(Sophie

SpiC),

datorita asemanarii

dennato-patolo-

gice

cu melanomul

malign:

celulele

nevice

406

sunt

pleomorfice

gi

atipice

citologic, avind

un

aspect

epitelioid; din

acest motiv se

mai

numegte

nevul cu

celule epitelioide

(imagine

din colec{ia

Prof. Forsea).



;r*,B,

'

s*t

' *'

-'

q--

';,ikF'

I

4,-*

"

i

:.

'.iF

,

*

- '

.i

''7

>;

,d.

l34

Fig.2l.l7.

Nev

spilus

-

detaliu:

,1,,,1-.ti

Ntt''r, i

zona maculard

de

culoare mai

inchisa

in raporl

cu tegumentul

inconjurdtor,

congenitala, cu

spoturi hiperpigmentate

central

(lat.

spillus

:

spot),

avAnd

un aspect

asemdndtor maculei

cafe-au-lait, punctele

hiperpigmentate

mai

inchise

la

culoare

(spoturile)

corespund

der-

mato-patologic unor

nevi

jonclionali

sau

micgti; s-a suspectat

o asociere

cu neurofibro-

matoza, care nu

a

putut

fi dovedita; incidenla

este

foarte

redusi

(1-3%).

.i-.:ldt'

'.t;:,i:

i;lr

"{F

s-

,. &

,i"...,

{.*

s

riffil'

'j;l_

.

;..

,

';:|l

:

t'

.

#.h

.1

'rr

'':lr

'

I

it;'

''

Fig.

21.18.

Nev spilus:

de remarcat

spoturile

brune

foarte evidente,

gi

dimensiunea

mare,

de

peste

l5

cm;

principa-

lul

diagnostic

diferen{ial

se face

cu

nevul

Ota

(in

localizarile faciale),

cu macula

cafe-au-

Iait, cu

ner,ul Becker

(care

asociazd

hiper-

tricoza).

407



irl*,jlli'

'

'

Fig.

21.19.

Nevul Meyerson:

lrrrflB-ku-

hfieitrc

ior,v*

17

i

halou

papulo-scuamos pruriginos in

jurul

unui

nev

melanocitar, avdnd aspect clinic

ai

trasaturi

dermato-patologice de eczema;

pru-

ritul

este un

simptom

constant

de

inso{ire;

haloul

eczematos

perinevic

regreseazd spon-

tan in decursul

lunilor, spre deosebire de nev,

care nu regreseazd;

din acest

punct

de vedere,

ner,ul Meyerson

se

deosebegte

de nevul

cu

halou

(Sutton),

cu care

poate

coexista

(imagine

din

colecfia Prof. Forsea).

*

Fig.21.20.

Nev recidivat

(activat

traumatic sau

pseudomelanom):

pata

pigmentara

aparuta

pe

cicatricea

rezultat

dintr-o excizie

incornpleta a unui

nev

melanocitar; excizia incompleta

permite

proliferarea

{esutului

nevic restant. sugerdnd

408

un tablou

dermato-patologic

asemanator

melanomului

malign

precoce;

termenul

de

pseudomelanom trebuie

evitat,

deoarece

poate produce

anxietate.



-

-

+---

--+-

-

_-.

.

-<+r.-.

t

'\'

i1

L

\,

L

-'.

1T1-i--rti

-'

\lvl

\.

r{

Fig.

21.21.

Nev

albastm:

papula

solitara benigna,

albastrd,

cu

margini

bine

precizate,

rezultata

din

acumularea

dermica

a

melanocitelor

in

perioada

migrarii

din

crestele neurale;

nu

prezinta

un

potenJial

crescut

de

transformare in

melanom

malign.

Nevi

gi

melanom

malig



-;

_..1F-

i

.rl

.'L

il

Fig. 21.22.

Melanom malign nodular:

nodul tumoral

exofitic, sesil,

friabil,

sdnge-

rdnd,

cu crornatica neunifonni

ce

reunegtc

nuan{c

de rogu,

brun

qi

negru,

cu

crustc

hematice

in

suprafaja;

prezinta

la

polul

supe-

Nevi

gi

melanom

malign

rior

o schila

dc halou

pigrncntar,

sernnificdnd

aga-numita

"tbga

de

pigmenl';

intereseazd

mai frecvent barbalii din

dccadclc

5-6 de

viafa.

4to



r

Fig.

21.23.

Melanom

malign

nodular:

tumora

pigmentara

a apdrut

pe tegument

indemn,

avdnd o cregtere

relativ

rapida; mar-

ginea

bine

precizata,

dar

ncregulatd, crorna-

tica neunifonna.

releaua

pigmentara

vizibila

Fig. 21.24.

Melanom

malign nodular:

la

dermatoscopie

ajuta

diagnosticul

diferen-

lial

cu alte

"tumori

negre":

keratoz.a

seborci-

ca,

epiteliomul

bazocelular pigmentar,

nevul

pigrnentar.

nodul tumoral

exofitic,

negru cu

nuante

cenugii,

dezvoltat

pe

o

fonna(iune nevica

prcexistenta:

tru-buie

diferentiat

de

nodulul

de

crcgtere

r

ertical

din fonna

extensivd

in supra-

fa\6 a melanomului

rnalign;

prin

defini1ie,

melanomului

nodular

ii lipsegte

componenta

rn

siru,

probabil prezent[

precoce,

dar depagita

rapid

(imagine

din

colectia Prof.

Forsea).

411



,#.

.t

.

..'

{:,,,

rrr

Fig.2l.25.9i

Fig. 21.26.

Melanom

malip nodular:

noduli solitari

rogii,

friabili.

care

pot

fi confundafi

cu

granulomul

piogenic

sau

cu un carcinom.

412



Fig.

21.27.

Melanom malign

extensiv

tn suprafafl cu

noduli

de cregtere

pe

vertical6:

placa lumorala

pigrnentara

solitara,

cu centrul

negru-albastrui

gi

periferia

maronie,

avAnd

un

contur

neregulat

gi

imprecis;

prezenta

nodulilor

semnificd invazia

verticala

a

tumorii;

sexul feminin este susceptibil

de a

dezvolta

mclanom

rnalign

de trei ori mai

frecvent,

comparativ

cu

sexul masculin.

Fig.21.28.

Melanom matig

nodular

denroltatpe

un ext€nsiv

in

suprafaJs:

de remarcat extinderea

pigmcntului

5i

resorblia

"in

pata de ulei' a

trala din

sa in

porliunea

cen-

colecfia

vecinf,tatca

noduiului

(imagine

din

Prof. Forsea).

4t3



ru

\,, t\tt

Fig.21.29.

Melanom

malign extensiv in

suprafatS:

aspech-rl

superficial

al

placii pigmentare

este

centralf, traduce regresia

pa4iala

tumorala,

iar

pagetoid,

motiv pentru

care

aceasti

forma cli- zona

bruni

periferica,

extinderea

"in

pata

de

nica

se mai numegte

pgetoidd;

depigmentarea

ulei"

(imagine

din colectia

Prof. Forsea).

Fig.

21.30.

Melanom

malign

extensiv

in

suprafap:

placa

tumorala pigmentara

arc

uu contur verticala; indiccle

Breslow

a fost

sub 0,76

foarte

bine

precizat,

dar ncrcuulat.

poli-

mm,

semnificAnd

o supravietuire

la

5 ani de

morfism

cromatic

gi

rnici

nociuli

dc

cregtere

100%

(irnagine

din colecJia

Prof.

Forsea).

4t4

[:M

1

tqi



F.

tu

;:,-#J

Fig.2l.3l. Melanom malig extensiv

ln

suprafati:

localizarea

gambiera

a oricirei

tumori

pigmentare

la o femeie ridica o suspiciune

de

melanom malign; se remarcd

polimorfismul

cromatic

central

(negru,

gri,

albastrui)

qi

nuanfele de

maron

gi

beige

periferic

(extinde-

rea"in

pata

de ulei').

Nevi

gi

melanom

malign

415



-.i

i,

t.

.i{

fi'

Fi9.21.32.

Melanom

malign

extensiv

in

suprafafl

cu

nodul

de cregtere

vertical:

resorblia

centrala

a

pi-rlmcntului

cu

deplasarca

punde

fazci

"radiale"

de cregtere, nurnite yi

sa

in

perifcrie

la

nivclul

placii

turnoralc

cstc intraepidcrnllcd;

cste aqa-numita

"perioada

de

utila

pentru

diagnosticul

diferen{ial

cu grafie",

neinvaziva,

in care

cclulele tumoralc

melanoza

Dubreuilh;

marginile neregulate

sunt

localizate in

cpidenn

sau in

dennul

prczinta

indcntalii;

placa

tumorala

corcs-

superficial.

Nevi

gi

melanom

malign

4t6



Fig. 21.33.

Melanom

malign

nodular

dezv oltat

pe

lentigo

mali

gn

:

aria hiperpigmentara

este

policromd, cu

nuante

de

cenugiu

gi

albastru,

cu dimensiuni

relativ mari

(aproape

10 cm);

melanoza

Dubreuilh

intereseazd

vdrstnicii,

fiind

corelata cu expunerea

la

ultraviolete

(imagine

din coleclia Prof.

Forsea).

Fig.

21.35.

Melanom malign lentiginos:

placa tumorala plantard

(acrala)

cu

pigmen-

tare neomogend, cu cregtere lenta

(ani),

fiind

descoperita

tardiv

(atunci

cdnd

exista

deja

noduli); reprezinta 10%

din

formele

clinice

ale melanomului malign,

fiind mai

frecventa

la asiatici,

populafia

subsahariana

qi

afro-

americand

(imagine

din

coleclia

Prof.

Forsea).

Fig. 21.34.

Lentigo maligna

melanoma:

de

remarcat

cromatica

(cu

nuanfe

variabile

de

brun), dimensiunile

relativ

mari

qi

conturul

imprecis;

corelarea

etiologica

cu expunerea

la

ultraviolete

aduce in zona

d,e

risc

crescut

persoanele cu fototip

cutanat

I,

tr

qi

chiar

III

(imagine

din colecJia Prof. Forsea).

Fig.

21.36.

Melanom malign lentiginos:

traumatismele

repetate ale leziunilor

precursoare

(mai

ales la negri)

cu

localizare

acrala,

explica

dezvoltarea tumorii

maligne

pe

o formatiune

preexistenta;

in afara

plantei,

sunt

interesate

palma,

degetele,

buzele,

regiu-

nea

genitala

gi

anusul

(imagine

din

colecfia

Prof. Forsea).

4t7



Fig.21.37.

Melanom

malign lentiginos

acral:

afectarea tumorald

a

halucelui

drept,

cu

invazia patului

unghial, semnifica un

prognostic

sumbru;

varietatea

mai

poarta

Nevi

gi

melanom

malign

numele

de

"panariSiu

melanic";

leziunea

trebuie

diferenfiata in

principal

de

o afecliune

vasculari

(gangrena

a

halucelui).

418



Fig.

21.38.

Melanom malign lentiginos

acral

gi

vitiligo:

unghia

policelui

este

invadata

in

totalitate,

cu

destruc{ia larnei unghialc;

tumora

poate

fi

confundata cu

o

leziune

posttraurnaticd

sau

.(}i

:

,/.i

chiar cu o

veruca;

pe

fa{a dorsala

a

rndinii

se

remarc6

macule depigmentate

(irnagine

din

colcclia Prof. Forsea,1.

{-

t:-

... ..

ffi

Fi9.21.39. Melanom

malign

nodular

cu metastaze de vecindtate:

incizia

unei

tumorete pigmcntare

malinter-

pretate poatc grabi

aparilia

metastazclor de

vecinitatc, detcnnindnd

gi

recidiva tumorala.

419



Fig.21.40.

Melanom

malign nodular

glgant

cu metastaze cutanate

de vecintrtate:

de notat

prognosticul

sumbru vital

(imagine

din

coleclia Prof.

Forsea).

Fig. 21.41.

Melanom

malign recidivat:

nodul tumoral

aparut

pe

linia

de

excizie

a

unui melanom

malign

la un

pacic-nt

de

20 de

420

ani;

dennato-patologia

distinge

cu certitudine

recidiva

de

metastaza

tumorali.



Fig.22.l.

Parapsoriazis

in

pldci mari:

erupfie

eritemato-scuamoasd,

pruriginoasd,

formata

din

placi

neinfiltrate,

cu o delimitare

precisa; potenfialul

evolutiv al

placilor

spre

mycosis fungoides a

determinat

incadrarea

lor

in

stadiul I Alibert-Bazin

(eritem premi-

cozic); diagnosticul diferen{ial

se face cu:

erupfia

rozeolica

din

sifilisul

secundar,

psori-

azisul

vulgar cu leziuni numulare, pitiriazisul

rozat Gibert

gi pitiriazisul

versicolor.

il

-_

.

,.,..,**..:{*

'j';.rJ.+.-

.,S.$

"i

..:}

.

Fi9.22.2.

Mycosis

fingoides

-

poikilodetma

atophicans

vasculare:

placard poikilodennic

cu confur

geografic

gi

nea mai

poate

fi intdlnita

gi

in

colagenoze

aspect de radiodermita,

considerat

eritem

(lupus

eritematos, dermatomiozit[).

premicozic

(stadiul

I

Alibert-Bazin);

leziu-

423



'.'

:

n,.

.?

i;c

rl .,

.

i.

;t;;.:

Fi9.22.3.

Mycosis

fingoides

-

stadiul

2 Alibert-Bazin:

placarde

infiltrate


acom- tricofitoid

aminteqte de infeclia

dermatofitica,

paniate

de

prurit

violent, cu localizare tipica

la sugerdnd denumirea

limfomului.

debut

(inghinala gi

in flancul

drept); conturul

424



Fig.22.4. Mycosis

fingoides

-

afectare faciald.

placile

eritemato-scuamoase alc

cornune de limfom cutanat cu

celule

T

diagnostic difercnlial

cu actinita

eritemul

in vespertillo din lupusul

eritematos,

erup ia

polimorfa

la

luminf,,

dermatita

seborcicd

gi

acneea

rozacee.

lormei

impun

acuta.

L

Fig.22.5. Mycosis ftngoides

-

stadiul 3 Alibert-Bazin:

noduli violacci infiltra1i, unii confluenli,

produgi

prin

cxtcnsia verlicala

(in

denn) a

bolii;

raspund spectaculos

la radioterapic.

425



Fig.22.6.

SiFig.22.7.

Limfom

cutanat

cu

celule T:

placarde

cervicalc bilateralc

la

r-rn

copil

infectat cu

HTLVI; retro.,'irusul cstc

cndemic

in

Japonia, Caraibe

gi

Arrcrica

d,--

Sr"rd.

fiind

transmis

prin

transfuzii

sancr

inL'.

e()ntact

426

sexual

;i

perinatal:

s-au dcscris

asocieri

ale

sale

cu

mycosisul filnsoidcs

gi

cu leucernii,

dar

unii autori

clcscriu

o

varianta

de limfom

cu

cclulc

T

uon-lll_r'co.sis

firngoidcs.



Fi9.22.8.

Limfom

cutanat

cu celule

T:

placarde infiltrate fesiere

la

acelagi

copil

infectat cu

IITLVI.

Afeotfuni

citoproliferative

427



:,,iip...

d$t?'

{

Fig.22.9.

Limfom

cutanat cu celule

T

(HTLVI

pozitiv):

placarde

tumorale

infiltrate,

cu

abcedarc

proguosticul

cste

rezelat.

centrala

intr-o forma

agrcsiva

dc

boalal

Afecfiuni

citoproliferative



Fig.22.10.

Limfom

cutanat cu celule T

(IITLVI

pozitiv)

la un

adolescent:

de remarcat

distribufia

nodulilor

tumorali

dispun

in

piele

sanatoasa

la nivelul

fe1ei.

care

bordeaza regiunea

pavilionara

gi

se

Fig.

22.11. Limfom

Hodekin

adenopatie tumorald

extensivd

cu

localizare

subrnandibulara la un

pacient

de

5l

de

ani.

429



F

+"

*

*

_r?

Fig. 22.12.

Pseudolimfom

(limfocitoma

cutis):

nodul

cutanat infiltrat,

de culoare roz-rogie,

care are

o evolulie benigna la

un

tablou

dermato-patologic

asemanator

limfomului

Afectiuni

citoproliferative

(atipii

morfologice,

mitoze

numeroase

gi

prezenla

unui

infiltrat

dens).

430



Fig. 22.13. lvlastocitoz[ ma-

culoas6 enrptivl

a

adtrlfirlui:

erup{ie

monomorft maculoasi

cu aspect

pigmentar

(pigmen-

tul

melanic

se remarcd

la

vitropresiune); fric{iunea

unei

leziuni

maculoase

produce

elevatia acesteia, semn

(Darier)

cu valoare patognomonica.

Fig. 22.14.

Mastocitozd

maculoasa

eruptiva

a

adulhlui

-

detaliu:

elementul

individual

este

o

macula

sau

maculo-papula

fbrd scuamd, cu o

talie

redusa

(pdna

la lcm diametru),

avdnd

o cromatici beige-bruna.

Fig. 22.15.

Urticarie

pigmentard

(mastocitoz[

maculoasl eruptivd)

(imagine

din coleclia

Prof.

Forsea).

t

t

t*

.*

lt,

q

*

431



'

.''

+a

l .__L

t,

" --t

ll

ir

-.*

r

-

t,

,

1.

'.i

rffi

Fi9.22.16.

Boal6

Behget

-

ulcerafie

vasculiticI:

leziunile

cutanate

constituie un

criteriu

minor

de diagnostic

al

artritei seronegative, inca-

drata in

dermatozele neutrofilice;

de remarcat

Afecfiuni

citoproliferative

aspectul asem4nitor

nosum

al ulceraliei

tegument

indemn.

cu

pyoderma

gangre-

solitare

aparuta

pe

432



Fig. 22.17. Boal6

Behget:

prezenta

aftelor orale

recurente

(peste

3

episoade

pe

an) constituie criteriul

major

de

diagnostic conform ultimei revizuiri

a Grupului

Fig. 22.18. Boal6

Behget:

European

de Studiu al Bolii Behget;

cregte

astfel

importanla in

profilaxia

primard

a

screening-ului

din

cabinetele

stomatologice.

{

#

ulceraliile aftoase recurente

genitale repre-

zinta un criteriu minor de

diagnostic,

alaturi

de

leziunile oculare

(uveita

posterioara) yi

cutanate

(eritem

nodos, semnul

patergiei).

433



**#

n+-

Fig.

22.19.9i

Fig.

22.20.

Afte

orale

recurente de

etiologie

herpeticI:

ulcera{iile

sur.tt

clurcroasc

;i

potcnlial

rccidivantc,

clar

nu

sc

iuclcplin.-se critcriilc

pentru

diagnosticul

bolii

Behget:

in

structurile tisulare s-a clctcetlrt

prr-zcnta

434

virusului

herpetic

tip

l.

inrcgistrdndu-se

amcliordri clupa

tratamentul antiviral specific

(Aciclovir)

;

clia-unosti

cr-rl di fcrenlial

cr-rpriude

stomatita

herpctica

5i

cca candidozica.



Fi9.22.21.

Sarcoidozd cutanattr

-

lupus

pernio:

noduli

infiltra{i

roz-rogii,

de

consistenfa

leziune nespecifici,

cu evolu{ie tranzitorie

moale,

in

care se observd

dermato-patologic

(zile);

diagnosticul diferenJial

cu firberculoza

granulomul

sarcoidotic; aceste leziuni

speci- este

dificil

atdt

clinic,

cdt

gi

dermato-

fice

sunt

persistente

(luni

de zile

gi

chiar

ani),

patologic

(necesita

impregnafie

argentic6

spre deosebire de

eritemul

nodos,

considerat Gomori).

Fig.

22.22.

Papilomatozd

oral6

floridI:

leziuni

leucokeratozice

jugale,

papilomatoase.

care impun

diagnostic diferen{ial cu leuco-

keratoza

*in

frunzd

de

ferigdr"

din

lichenul plan;

afec{iunea

este

considerata

o

forma

de

carcinom verucos

cu localizare

orala. caracterizata

printr-o

malignitate redus[

(imagine

din

colec{ia Prof. Forsea).

435



1,'

Fig.23.l. Sifilis

primar

(gancru

dur

genital):

ulceralii cu margini indurate,

cu suprafa a

ccnugiu-galbuie.

culoare

de

terminata de

se

cre ia

bogata in

Trepone

nta

pallitlunt;

localizat in

ganprl

balano-prepulial,

;;ancrul

dur

(sifilornul)

este ncdurcros

gi

contagios; se

acompaniaza de andenopatie unilaterala,

neinflarnatorie, spontan

rezolutiva,

clasic

comparatd

o

"clorsci

ctt

pui'

sau

cu

url

"cioban

cu oi'

(r,rn

ganglion

de

volurr

relativ

crescut, de consistenfa fcnna,

este

inconjurat

dc

ganglioni

mai mici).

Fi9.23.2.

Sifilis

primar

(gancru

dur

genital)

ectimatos:

in

suprainfcclia

sccundard

(dc

obicei

stafilococica).

sr.rprafa a

sifllornului

cstc

acopcrita de depozite

galbui:

leziunca dcvinc

dureroasd;

sediul

Sancr-ului

(teaca

penisului)

indica locLrl de

penetrarc

a

trcponet-neior.

439



Fig.23.3.

Sifilis

primar

(gancru

dur

genital):

Iocalizarea

labiala

a sifilomului

este cea

mai

frecventi

localizare genitala

la

femeie;

aceasta

leziune trece

de

obicei neobservatd;

de

remarcat

suprafa{a netedd,

stralucitoare,

Treponematoze

$i

alt€

ITS-ud

(inclusiv

SIDA)

sugerAnd impresia de "lAcuif';

in leziune

se

evidenfiaza

Treponema pallidum (la

exame-

nul

ultramicroscopic in

c6mp intunecat).

440



":+*F

Fig.23.4.

Sifilis

secundar cu

persistenfa

accidentului

primar:

gancrul

dur cocxista cu

papule hipcrtroficc

zolutiv

spoutau antcrior

dczvoltarii lczir"ruilor

(conclilorna

lata);

sifllonrul

cstc

dc

obicci rc-

dc

sccr,rndarisr.r.r.

-r*<.

.,

jitr

Fi9.23.5.

Sifilis secundar

(condiloma

lata):

{

i

I

I

'.1

papule

hipcrtroficc

gcnitalc

dc consistcnf a

rnoalc. de

culoarc

piclii

saLr roz.

care sc

pot

cxtinde iu

rcgiunca

anala;

principalul

cliagnostic

difcrenlial

sc

lacc

cu concliloarnclc

acurrinatc

din infcclia cu

HPV.

441



V

-yrr,

,Fr

Fig.23.6.

Sifilis secundar

(condiloma

lata)la

copil:

prezenta

leziunilor

papuloase

hipertrofice

la

probleme

medico-legale

privind

abuzul

un copil in vdrsta

dc

I

an

qi

8

luni, ridica

scxual

infantil.

Fig.

23.7

.

Condilomato z6

genrtall

mixt6:

1

lf

I

de

rcmarcat

aspectul

papular

hipe-rtrofic

al con-

diloamelor late,

diferit dc

ccl

conr)piclifonn,

442

"in

creastd

dc cocopi'. al

condiloamelor

acu-

minate

(vegetatiilor

vcneriene).



Fig.

23.8.

Sifilis

secundar

(condiloma

lata erodate

gi

suprainfectate):

la cl

pacicnta

soclornizata. sc

rcrlarca

lcziuni

prccul-n

5i

lcziLrni crodatc cctitratoasc

in

papuloasc

roz,

clispusc

aproapc

unilatcral.

vccinAtatca cotrisurii

va-{inale

postcrioal'c.

Fig.23.9.

Sifilis

secundax cu

leziuni suprainfectate:

papulc

hipcrtrof-ice acoperitc dc

clctritusr-rri alb-galbui

localizatc

in-rlhinal

;i

pcrianal.

113



Fig. 23.10.

Sifilis secundar:

arii denudate,

eritemato-leuco-erozive,

carac-

teristice

afectarii

mucoase

(placi

fisurate);

prezenta

papulelor

hipertrofice

faciliteaza

Treponematoze

$i

alte

ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

diagnosticul diferenlial

lichenul

sclero-atrofic

carcinoame

genitale.

cu: sifilisul primaq

genital,

displazii

gi

444



iri

i)-

Fig.

23.11.

Fimozf, luetic6:

imposibilitatca

decalotArii

penisului

ca

unnare a edernului

masiv

penian in infeclia

Fig.

23.12.

Parafimozf,

(lueticd)

:

spirochetalA

este

frecvent

intAlnita

in

secundarism.

reprezinta irnposibilitatea

recalotdrii

penisulur

prin

acumularc

masiva lichidiana

la

nivclul

tccii

penisului

(in

imagine

in

sifilisul

secundar);

este o

urgenta

dennatologica,

necesitAnd

reducere; impune diagnostic

diferentrial

cu altc

cauze

de

parafimozl,

in

principal

gonococici.

445



Fig.

23.13.

Sifilis

secundar:

eritem

viu

amigdalian,

cu

o croziune acopenta

de

dcpozite

galbui

in

partea

dreapta; leziunilc

foartc

contagioase

(confin

un uurnar

rnare

de

spirochete) sunt acompaniate de disfonie; limba

prezinta

depozite

albicioase,

caracteristicc

infecJiei

cu Candida

albicans.

Fis.

23.14.

mucoase:

placi

leuco-erozive

oralc,

localizate

pe

vermilion

gi

vestibului

bucal; sunt

asimptomatice

gi

irnpun diagnostic diferen{ial

cu

slornatita

hcrpctica.

,-rrl'qr

Sifilis

secundar -

leziuni

r

t+ .

./-a

Fig.23.l5.9i Fig.

23.16. Sifilis

secundar:

la nivelul comisurilor

bucale. se obsen'i

papule infiltrate,

ugor

fisurate

(sifilidc

ragadifonne).

446



Fi9.23.17.

Sifilis secundar

-

rozeole

eruptive:

erupJie maculari instalata precoce

in

secunda-

rotund-ovalara, de

l-2

cm, de

culoare roz-palid

rism

(la

aproximativ

l0

saptamAni

de

la

(comparata

clasic

cu

"floarea

de

piersicd'),

infectie);

elementul

individual

este o

macul5

asimptomatica;

leziunile

dispar la vitropresiune.

Fig. 23.18.

gi

Fig.

23.19.

Sifilis

secundar- rozeole

de

recidivd:

l.'

-'i

'

4F:':

f

j

"rr'

:'ft.

de

remarcat

talia mare

a

leziunilor,

precum

gi

limitarea

la o regiune

topografica; aparilia lor

este

rezultatul

imunitalii "cu

gdui'din

sifilis,

care

permite

reinfectia;

leziunile

de recidiva

raspund

greu

la tratament

gi

impun

diagnostic

diferenfial cu

parapsoriazisul

in

placi

mici.

447



#

ff*"

.q

lil$

Fig. 23.20.

Sifilis

secundar:

Eczematide

purpurice

apdrute

prin

hipersen-

sibilitate

la antigenul treponemic,

aspect

clinic ce intaregte sintagma

"sifilisul-marele

dv&

i-;

ffi,.

*:..

*

#

;'*

Fig. 23.21.

Sifilis

socundar:

simulanf';

diagnosticul diferenlal

se

face in

primul rdnd

cu vasculitele

cutanate

superficiale.

&

*

de remarcat intricarea

sifilidelor

papuloase

eruptive cu rozeolele;

gulera;r.rl

periferic

al

papulei

(coleretul

lui Biettl

faciliteaza

448

diagnosticul

diferenlial cu

psoriazisul

gutat,

pitiriazisul lichenoid

qi

varioliform,

parapso-

riazisul in

placi

rnici. lichenul

plan.



Fig.23.22.

Sifilis secundar

(sifilid6 psoriaziform[)

-

detaliu:

ditnensiunilc

papulei

sunt rnai mari

compara-

confuzii cu o leziunc

gutata

de

psoriazis

tiv

cu nonnalul,

scuama

pronuntata prctdnd

la

I

qr#

sifilidc

papuloase

lcnticulare pe

antcbralul

5i

pahna

accluiaq;i

pacicrrt.

449



I

*L

Fig. 23.25.

Sifilis

secundar:

sifiliclc

cruptivc cu aspcct varicclifbnr

;i

cctiuratos.

.4

.,

I

;.

\.

t ..

.

,_.:."

\i.^

i{,i

t,

'/fi

.\

,l

'r

I

1-

-)-

.',

l

'

'*r

"'.,'.1'

'(

'".J,.I

d' ;:

-i'"f:lt

' .

\

,

i;.

.

::l:.

:

1r

i

I

Fig. 23.26.

Sifilis

secundax tardiv:

sifilida corimbifonna

aparc

tarclir'

(la

aproximatir,'

8 luni

de

la infcelrc).

irnbrdcand

aspcctul r-rnci

papulc

rotuu(lc ecntralc

dc

450

dimcnsiuni

r.nari.

in

jr-rrul

carciar

se

clispun

papulc

satclitc;

inr1runc

cliagnsotic difcrenlial

cu

goura

luctica.



Fig.

23.27.

Sifilis

secundar:

sifilide

inelare

papulo-scuarroasc

plantare,

lripcrkcratozice,

care

preteaz.a

la conlirzii

cu

keratodcnnia blcnoragica

din

boala

Reiter

5i

cu

tinea

pcdis.

Treponematoze

$i

alt€

ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

451



:

-

-+-i$

':'ft,..:-*

''

l

rl

Fi9.23.28.

Sifilis secundar

-

alopecie difuzE:

se

produce

concomitent efluviului

telogen, coexistdnd

in imagine

cu

pediculoza

a

capului.

r

/.

Fig. 23.29.

Sifilis

secundar:

h. . ..n'

'

rq+ft L.';t

t''

\

'..

'

'-'T'n:t_r,.

\.

"':-*ri*lq

,-'i+'

r\

, i

\

--.$:c'

\

:F"+{f,'

::

r:

alopecie

sprdncenard care

interese aza treimea

distala,

fiind

reversibila; irnpunc diagnostic

452

diferenlial cu

alopecia

bolii

llansen,

mucino-

za

foliculara

sau

pelada.



t+/E'

..t

{:*;

,.:}{tr

f"J*" r,i

Fig. 23.30.

Pediculozl

(ftiriazA)

pubic[

suprainfectattr:

lcziuni

polimorfe pubicnc

(papLrlo-pustulo-

consecutivc

parazitarii

(cu

Phtirius

pubi.sl

yi

su-

crllstoase, rnaculare hipcrpigmcntate

$i

de

tip

prainfecliei

bactcriene; este

o

vcr-rcrie

uriuora,

pmrigo),

acompaniate

dc

prurit

violent;

ele

sunt

intdlnita de obicci in cadrul uneia rnajorc.

Treponematoze

$i

alt€ ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

453



Fig. 23.31.

Uretritr

acuti

gonococicd:

secrelie

galben-vcrzuic,

abunclcnta.

prcdon-ri-

nant rratinald

("

pi

c at u

ra

nt at i n a

I

a"

),

acolrpa-

niata dc disuric,

uncori

importanta: inflarnalia

meatului

urctral

(in

af'cctarca

urctrci

anterioare) sun,ilrc clc clbicci

dupa o

pcrioacla

Treponematoze

$i

alte

ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

clc

incubalic

dc

l-5 zilc, cxar.nenul clircct

al

sccrcJici

urctralc

(colora{ie

Cram saLl

cxternporancc)

cvidcnliaza

coci

-erupa i

in

diplo

(

Nei-ss

cri

a

sh

o

norrlrocac).

454



--..'

R,.r-

:iF

i

':lta1-

Fig.23.32.

Vulvo-vaginitl

ticomoniazicd

la o

pacientd

cu condilomatozi:

secrefia tricomoniazicd

este

alb-galbuie,

brdnzos,

precum

gi

de cea verde

gonococica,

fluida,

aeratd, intens

fetida; se

deosebegte adesea

acompaniatd

de disurie.

clinic de

secre{ia

candidozica cu aspect

$l

alt€

ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

i{.

\.1:-

;(::. :

Treponematoze

455



J

Fi9.23.33.

Boala lkposi

-

forma

sidaticE:

placile

purpurice

cu

aspect

eruptiv

progreseaza

rapid

gi

se insofesc frecvent

de

afectare

mucoas6;

aspectul se deosebegte

net

de

placile

acrale

gi

evolulia benigna a former

clasice

(europene).

Trepone,matoze

$i

alte

ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

456



1*?

..j.

;*

.t

__,-:

*

&

Fig.23.34.

SIDA

-

Boala Kaposi

gi

tinea

corporis:

noduli violacei

gi

placard

tricofitoid

la

un homosexual

infectat

cu

retrovirusul

limfotrop.

Trepone,matoze

Si

alte

ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

457



r'*: ''

:l'+8,

Fig.

23.35.

Infecfie

HIV:

]...

-..1

asocierea

cu

sifilisul secundar

cste

reciproc

dezavantajoasa;

tabloul clinic este

modificat,

serologia

neconcordanta,

tcrapia

dificila

gi

Treponematoze

$i

alt€

ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

cvoluJia

rapida

nefavorabila;

pitiriazisul

versicolor

profuz traduce

imunodepresia.

458



Fig.23.36.

SIDA

-

Criptocoee2[

digsminatS;

papule

multiple

faciale

rezultate

prin

disemi-

narea pe

cale

hematogeni

a unei criptococoze

pulmonare;

asemanarea papulelor

cu lezi-

unile

de

molluscum

contagiosum

(frecvente

la sidatici),

preteazd

de multe

ori la

confuzii

de diagnostic.

de remarcat

fonna

profuza

a

afectarii.

precum gi

hipertricoza faciala.

459



'/'

.,/

-,

l

','

,

.,.//.,',

'il

ii'"

t/,/ll

'/;iW.

't/

{l

t

r"l)r{

;.^

/

j:

./

,,'

:t

Fig. 23.38.

Infecfie

HIV

-

tinea capitis:

placi

alopecice

mici

(tricofilie),

rebele

la tratament,

extensive

gi

rccurcr.ttc.

Fig.23.39. Modificdri cutaneo-mucoase

tn

infecfia

HIV:

leziuni

eczematoase suprainfcctatu'

;i

impe-

ca urrnare

a

imunodcpresici).

tigo

(suprainfecJia

stafilococica

cstL.

posibila

460



*

-r/

t

{*

,-*

,ff"

,,

Fig.23.40. Modificdri cutanate

tn infeclia

HIV:

placard

pustulos

ulcerat

gi

hemoragic

in complicalie

a

paraziftrii

gi

poate

conduce

la

regiunea fesier6, alaturi de elemente

de tip bacteriemie

gi

infeclii diseminate.

prurigo;

irnpetiginizarea

s-a

produs

ca o

1$

$

.l:'

Treponematoze

$i

alte ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

461



Fig.23.4l.9i

Fig.

23.42.

Infeclie

HIV

-

scabie norvegiand:

placi

hipcrkeratozice

cu

aspcct

psoriazifonn,

care

conlin uu

uumar foanc rnare

de

parazili

462



+

Fi9.23.43.

Modificiri cutanate

tn infeclia

HIV:

TC

candidoza mucoasi

survine

prccoce

gi

este

un

markcr

al

evoluJici

bolii;

lirrba cu aspect

scrotal

dobAndit

(irnunodcpresie)

are

un

aspect leucokeratozic;

pustuloza

faciala

(cu

stafilococ auriu) ridica problcmc

de

diagnostic intre

impetigo,

foliculita sau

leziuni irnpetiginizate

secundar.

Treponematoze

$i

alte

ITS-uri

(inclusiv

SIDA)

463



l

#.

ulccraliilc mucoasc sunt niari. ertrniec.

rccu-

pc

vcrrnilion

5i

gingii

sar"r

(sub)lin-quala

rentc, hcmoragicc

5i

ar-r

o

locrlizarc

clcctiva

464

'

r': ttJ

---'i.,*.

w-*

i

t,.

&trr

j



Fig.

23.46.

Infectie

HIV:

,rffit

f"

r\

ulceratii

aftoase ale

palatului

dur, dureroase,

cu

potenfial

de

extindere;

impun diagnostic

diferenjial

cu

leziunile

herpetice

sau cu aftele

din aftoza

polara

Neumann

sau

boala Behget.

Treponematoze

g

alte

ITS-uri

(inclusiv

SIDA)



Fig.23.47*.

qi

Fig. 23.48* Infecfie HIV

-

eruplie

postmedicamentoas6:

inciclcnla

5i

scvcritatca rcac{iilor cLltanatc

unilor

poatc

a.junr:.c

1-rtinit

la

nccrolizl t-1.ri-

1-lostntcclicantcnt()asc

suut

ercse[itc

lu

intcc- clcnnallr

torica. tnai

ale-s iu cazr-tl sullbn-

tatii HfV:

pacicntul

cliu

irnaginc

a

tlczrollat

o arnidcltlr. iar

tcrapia cstc- ingrcuuata tlc liuri-

firnrir

scvcrir

buloasa

5r

hcnrrrlagie a ilLrpir

tclc

;lc

carc

lc

plc\Irir.lnr'

e

()r'tie

()tcrirpia

la utt

anroricilinti

5i

sullirnanrirlc: lrrLr

itrrtcu

lczi- infictat HfV.

466



Fig. ?A.1.

Alopecie

cicahiceal[ ln LEC:

rezultat

al distrugerii

foliculului pilos,

vindeca-

ta

cicatriceal,

alopecia

din forma

cronica

de

upus eritematos

este ireversibila

(tip

pseudo-

pelada

Brocq);

diagnosticul

diferen(ial

include

alopecia

reversibila

din lupusul

acut,

precum

gi

alte

boli

care determina

alopecie

ireversibila:

ereditare, infeclioase,

neoplazice,

fizice.

Fig.24.2.

Catvifie hippocraticd

(alopecie

androgenetic6)

tip

fV Hamillsl'

de remarcat pierderea

marcata a

parului

in

pe

o

predispozilie

genetica);

parul

ramas

este

regiunea

frontala

(prin

actiunea androsenilor

subliat

in

regiunea

frontala

gi

vertex.

469



Fig.24.3.

Alopecie androgeneticI

tip

V

Hamiftpa'

este

interesat aproape

tot scalpul,

exceptAnd

marginile

temporale

9i

occipitale;

in

patogeneza

afec{iunii

sunt

incriminate

Fig. 24.4.

Alopecie

arcata(pelada

circumscrisl):

modificari

locale

(cregte

expresia

receptorilor

androgenici),

in condiliile unor

valori

serice

normale ale

androgenilor.

arii alopecice circumscrise,

lipsite de eritem,

atrofie,

scuama, cicatrice:

in

sprij

inul

etiologiei autoimune

sunt citate asocierile

cu

47t)

afecJiuni

autoimune

(vitiligo,

tiroidita

Ilashimoto)

9i

prezenla

de limfocite CD4

9i

CD8 in

jurul

bulbilor

foliculilor

afectali.



Fig. 24.5.

Alopecie

arcata:

de

remarcat

absenf

a

atrofiei

gi

aspectul

foliculilor

pilogi

rup i

din suprafa a ariei

alopecice

("sentnul

exclamarii'),

cu valoare

diagnostica.

Particularitifi

topografice

dermatologice

471



Fig.

24.6. Pelad6

ofiazic5;

atingerea

regiunii

occipitale

(frecvent 1a

debutul

alopeciei)

reprezintd

o

formd

Fig.

24.7.

Alopecie

$eata.

particulara

de

pelada,

de

obicei

rebela

la

tratament.

la

nivelul

scalpului,

placile alopecice

sunt

numeroase,

extensive,

in

pafte

cotlfluate,

re-

472

marcdndu-se

gi

interesarea

regiunii

occipitale

(atingere

ofiazica).



Fig.24.8.

Alopecie

arcata

extensivl

la

un copil:

copiii sunt afectafi

mai

frecvent

comparativ

virsta

de 25 dc

anr.

cu adullii, debutul

bolii

fiind

de obicei

sub

Particulariuffi

topografice dermatologice

473



Fig. 24.9. Peladd universale:

de

remarcat

pierderea

completa a

parului

pe

intreaga suprafali corporala

(scalp,

sprdnce-

ne, axilar

gi

pubian)

lird

ca

zona afectatd

s0

prezinte

vreun sernn

de

inflama{ie,

acest

Fig.24.10.

Pelad[

a

b[rbii:

stadiu final

al alopeciei areata

trebuie di-

feren{iat de

pelada totala,

care

include

numai

alopecia scalpului

gi

sprdncenelor.

:

:

-

1.

placI

alopecica binc delirnitata

(circum-

scrisa),

lipsita de atrofie, scuarni. eritem;

este

474

legata de stressul

psihic prelungit

gi

raspunde

lavorabil

la crioterapie

qi

agenfi

revulsivi.



Fig.

24.11.

Koilonichie:

aspect

deprimat median

gi

concav

al lamei

unghiale la

o

pacienta

care relateazd trauma-

tisme repetate fizice

gi

chimice unghiale

(cu

caracter

profesional);

acest aspect dobdndit

Fig. ?tl.l2.

Unghii

hipocratice:

(ocupational)

trebuie

diferenJiat

de afectarea

unghiala din sindromul Plummer-Vinson

9i

anemia

feripriva.

afectare

a

lamei

unghiale

care

are

aspect

convex

"in

sticld

de

ceai',

producdndu-se

gi

o

largire

a

structurilor tisulare

moi

periun-

ghiale;

traduc

afectiuni

pulmonare,

cardio-

vasculare,

gastrointestinale,

neoplazii

intra-

toracice.

475



la

'*F'

tr:

ffi,:

t _

;i

'

$:

li

\

i\-

-\*.."

Fi9.24.13.

Modificdri

unghiale

extensive

in

lichenul

plan:

consecutiv inflarnajiei,

sc

produce

sublierca dc remarcat

aspectul atrofo-cicatriceal al

progresiva

a

lamei

unghiale cu destruc{ia

pah:lui

unghial.

matricei

unghiale

(pterigion

dosrsal dobAndit);

Particularitlfi topografice

dermatologice

476



..

i

,;rr

.1:

Fig.

24.14.

Hematom subunghial:

.l

{l

pata

subunghiala bruna,

aparuta ca

urrnare

a

acurnularii

hematicc

intre

lami

gi

patul

unghial;

diferenlierca

de melanomul acro-

lentiginos

estc

pe

cdt

de dificila,

pe

atAt de

importanta: hcmatomul

sc acompaniazd dc

Fig. 24.15.

Xantoonichie:

durere,

sc rcsoarbe lcnt

(luni

de zile),

nu

detennina distrofie unghiala

gi

nu

se extinde

sub

faldul

un-sliial

proximal

(semnul

Hutchinson

negariv).

1

colora ie

galben-bruna

a un,ehiilor. cu

rnodel orizontal "in

banda": asociazi

obicei

limfedern

gi

afectarc

respiratorie

(brogiectazii

sau chiar neoplazii

pulmonarc).

ult

de

477



Fig. ?A.t6. flurioane

multiple

tn regiunea

palmar6:

papule

hiperkeratozice

de

padial

confluate,

dureroase,

sional;

pbstrarea dermatoglifelor

este

un

indiciu

important

in

diferenJierea

de

verucile vulgare.

consistenfa

dur6,

dobdndite

profe-

Fig.

24.17.

TromboflebitE superficiald:

cordon

inflamator dureros

pe

traiect venos

superficial, uneori

confundat cu erizipelul

de

478

gamba;

de

remarcat delimitarea

precisa

qi

absenla

modificarii

fesutului

perilezional.



Fig.24.18.

Ulceralii

aftoase

linguate

9i

glositi candidozicd:

recurente.

clureroase,

lcziunile

lac

uncori

im-

rc dc

canclidoza

\L-

situcazit

foarte

probabil in

largi

(csot'agienc).

,{

posibila

degluti{ia;

prczenla

unci

forme

scvc-

cotltextul

r.rnci

attctari

rnai

{\

t

j

J

t,

I

CirtriUulla

topografica

spcciticA

lcziunilor

dc

intcrfcsier

facilitcaza

diagnosticul

clinic

prurigo

gi

aspcctul

trlcofitord

ai

pl.ie

ar,-lulgi

pozitiv

;;i

dif-crcnlial

479



lndex

A

Acnee rozacee, 125-128

Acnee vulgarS, 120-124

Actinitd acuta,

302

Afte orale herpetice, 434

Afte orale, 28

Alopecie

androgeneti cd, 469-470

areata

452,470-473

in lichenul

plan,144

in lupusul

eritematos,

192-193,

469

postchim

ioterapie,

31

8

Am iloidozd

papuloasi,

280-281

Angioame

senile,

349

Angiodermiti

necrotici,

176

Angioendoteliomul malign

cefalic,

384

Angiom

plan

zoniform,347

plan,345,347

retroauricular,

348

Arsurd

cutanati,

315-317

Aspergilozi,

88

B

Balano-postitd

candidozici, 81

Zoon,362

Boald Behget,432-433

Boald Bowen, 357

Boala

Darier-White,

218-219

Boald Kaposi

formd benignd europeand,

392-394

forma sidatice, 456-457

Boala Meleda,216

Boald

Paget

extramamara,3S2

mamard,381-382

Botriomicom

,

342-343

Bul5,'10

c

Calcinoza cutis secundard,

293

Calcinozd

tumorald,

345

Candidozd

genitala,

81

-82

Carcinom bazocelular,

365-373

Carcinom ce celule Merkel, 376

Carci

nom

spinocelu lar, 375,

377

-381

Carc inoma

erys

i

pelatoides.

383

Cheilitd

angulard 43,

83

licheniand,

145

lupicd, 190

chist

trichilemal,344

Cicatrice

atrof

icd,14

hipertrof

icd,

15, 338

cheloidd, 337

Cond

i loame

acuminale,

25-27

Condilomatozd

gigantd,

26

Corn,

353-356

Criptococozd

diseminate, 459

Crustd,11

Cutis

rhomboidal

is nuchae,

3O7

D

Dermatitd

actinicd

cronicd, 306

atopica,

110-111

de

irita ie,

105-106

pigmentard

vasculara, 172

seboreicd,

116

Dermatitd

herpetif orm e, 259-260

Derm atof i

to zd,

c

irc inaI6,,7 1

Dermatohel

iozd,

308-309

Dermatom

iozild, 2Q6-2Q7

Dermograf

ism si mptomatic, 160-161

Durioane,

478

E

Eclime,42

Eczemi

de contact,

106-110

dishidrozicd,

117

seboreicd,

116

Eczematide,

115-116, 175

Edem Quincke,

'155-156

Efelide,

270-271

Epidermolizd

buloasd

aquisita,

263

eredilard,262

Epiteliomatozd,3T4

Eritem

figurat

postmedicamentos,

158, 319-320

Eritem

nodos,

177

Eritem

pelagroid,279

Eritem

pernio,

167

481



Eritem

polimorf,

129-131

Eritroplazie Queyrat,

358-360

Erizipel,43-46

Erizipeloid,53

Eruptie

polimorfd

la lumind,

303

Erythema

ab igne,3O1

Escoria ie,13

Escorialii

neurotice, 327

F

Fasceita

necrotizantd,

47

Favus,76

Fenomenul

Kobner,

136-137

Fibrom moale,339

Fimozd,445

Fitofotodermatitd,

303

Fototipuri

cutanate,

311

-314

Furuncul,

48-5'1

G

Gonoree,

454

Granulom

inelar, 285-286

Granulom

piogenic,

342-343

H

Hemangiom cavernos,

346

Herpes

simplex,

29-31

zosler,32-34

Hidrocistom,336

Hidrosadeni|5,52

H

i

pomelanozd gulald,

276

I

lhtiozi vulgard, 213-214

lmpetigo, 41

lntertrigo candidozic,

80

K

Keratoacantom solitar,

335

Keratodermie

dobdnditS,

217

Papillon-Lef evre,215

punctatd plantarS,

216

Thost-Unna, 215

Keratoza

foliculard,

218

seboreicd,

331-335

Kerion celsii, 79

Koilonichie,

475

L

Lentig inoza

periorif

iceald, 226

Leprd,

59-66

Lichen

amiloid,

28O-2A1

plan

bulos,

148

plan

folicular,

143

plan

hipertrofic,

140-141

plan

inelar,

139

482

plan

mucos,

146-147

plan

striat,

142

plan

zoniform,

141

plan,

afectare

cutanatal35-143

sclero-atrof

ic,

149-150

Limfom cutanat,

423-429

Lipomatoza

etanol

ica, 349

Livedo reticularis,

175

Lupus eritematos

cronic,

181-187

subacut,188

afectare

mucoasS,

19'1

acut,188-189

M

Maculd,3

Mal

perforanl,281-284

Maladie

grefe

contra

gazdd,2O9

Mastocitoza,

431

Melanom

malign,

41O-42O

extensiv

in

suprafald,

414-415

lenti

g

i nos acr

al,

417

-

419

nodular,

410-412

Melasmd,267-268

Metastaze

cutanate,

386-391

Micetom,

S5-87

Microsporie,

75

Molluscum

contagiosum,

38

Molluscum

pendulum,

339-340

Morfee,

194-197

I i neari

f

ronto-parietala,

197

Mycosis fungoides,

423-429

N

Neurof

ibromatozi

tip 1, 221-225

Nev

albastru,

345,

409

cu

halou,

4O3-4O4

epiderm

ic

verucos,

405-406

Meyerson,

408

pigmentar,

3W-397

recidivat,

408

spilus,

407

Spitz,

406

Nodul, 6

o

Onicotilomanie,

327

Orf,38

P

Papiloame

virale,24

Papilom

lingual,

341

Papilomatozd

orald

f loridd, 435

Papuld,4

Parafimozd,,445

Parapsoriazis

in

pldci

mari,423

Patd mongoloid5,267

Peladd

a bdrbii,

474

universald,

474



Pellagrd,279

Pemf

lgoid

cicatriceal, 261

Pemf igus

benign familial, 258

eritematos,

253

foliaceu, 255

paraneoplazic,

258

vulgar,

leziuni

cutanate, 251-252

vulgar, leziuni

mucoase,

256

Perleche,43

Picior

diabetic, 282

Piciorul de atlet,

73

Pitiriazis

lichenoid

gi

varioliform,

173-174

rozat

Gibert, 11

8-119

rubra

pilar,22O

versicolor,

83-84

Placa,5

Plaga,13

Porf

irie

cutanata

tardivd,

287-289

Porokeratozi

Mibelli,

306

Prurigo,

92-94

Pseudolimfom,

430

Psoriazis

al scalpului,

243

artropatic,245

eritrodermic,

247

tacial,24O

pustulos

palmar,246

vulgar

gutat,

233

vulgar inversat,

234, 236, 237-239

vulgar

in

pl5ci,

231

vulgar

numular,

233

Purpurd

lichenoidd,

170

palpabild,

169, 171

senild,

168

Pustuli,9

Pustu

lozd

subcornoas

e, 263

Pyoderm a

g

ang

ren os

u

m,

29O

-291

Sicozis micolic, TT-78

SIDA,

manifestdri

cutaneo-mucoase,

456-466

Sif

ilis

primar,

439-440

secundar,441-452

Sindrom

CRESI

198

de nevi

displazici,

4OO

Favre-Racouchot,

310

nevoid

bazocelular,

375

Raynaud,165-166

Stevens-Johnson,

131

Stewart-Treves,

384

Sturge-Weber-Krabe,

349

Siringoame,

336

Spoturi Fordyce,

129

Stelule

vasculare,

292

T

Tatuaje

permanente,

328

Telang iectazie

hemorag

ici

ered itara,

226

Tinea

corporis,69-70

cruris,71

taciae,71

incognito,T0

manum,72-73

unguium,T4

pedis,

73

Toxiderm ie

postmed

icamentoasS,

321

-323

Trombof lebitd

superf

icia|E,478

Tuberculide,

58

Tuberculozd

cutanatd,

54-58

U

Ulcer

venos, 294-295

Ulceratie,l2

Unghii

atlas de dermato-venerologie

Documents