Buletin de Psihiatrie Integrativă

(Serie nouă a „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“,

editat de Spitalul de Psihiatrie „Socola“ Iaşi în perioada 1919 – 1946)

Redacţia: Spitalul Universitar de Psihiatrie „Socola“ Iaşi; Adresa: Şoseaua Bucium nr. 36 – 700282 Iaşi, ROMÂNIA

Telefon: +40.0232.430.920, Fax: +40.0232.230.990

Imaginile din pagina întâi reproduc: Placa inaugurală a Spitalului Universitar de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

Coperta primului număr din „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“, editată de Spitalul de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

în perioada 1919-1946.

I.S.S.N.: 973-9375-08-1

Editura Sedcom Libris este acreditată de Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior (C.N.C.S.I.S.).

Redactori: Petru RADU, Alina HUCAI Realizarea tehnică a copertei: Sanda MOISEI

Tehnoredactare computerizată şi operare corectură în text electronic: Iulia CARP

Copyright © 2008 SEDOM LIBRIS Toate drepturile asupra prezentei ediţii sunt rezervate Editurii Sedcom Libris, Iaşi. Reproducerea parţială sau integrală a textelor, prin orice mijloc, precum şi a graficii copertei, fără acordul scris al

Editurii Sedcom Libris, este interzisă şi se va pedepsi conform legislaţiei în vigoare.

Adresa Editurii: Şos. Moara de Foc nr. 4, cod 700527, Iaşi, România Contact Editura:

Tel.: 0232.242.877; 234.582; 0742.76.97.72; fax: 0232.233.080 www.sedcom.ro; e-mail: editurasedcomlibris@yahoo.com

Serie nouă a „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“, editat de Spitalul de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

în perioada 1919-1946

New series of „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“, edited by The Psychiatric Hospital „Socola“ Iaşi from 1919 to 1946

COLECTIVUL DE REDACŢIE:

EDITOR COORDONATOR:

Prof. dr. VASILE CHIRIŢĂ

COLEGIUL DE REDACŢIE:

Redactor-şef:

dr. RADU ANDREI

Redactori-şef adjuncţi:

Prof. dr. ROXANA CHIRIŢĂ; Prof. dr. CĂLIN SCRIPCARU

Consiliul ştiinţific:

dr. Ovidiu ALEXINSCHI Prof. dr. VASILE ASTĂRĂSTOAE

Acad. Prof. dr. CONSTANTIN BĂLĂCEANU-STOLNICI Prof. WILLIAM CARDASIS (SUA)

Prof. dr. GAVRIL CORNUŢIU Prof. ION DAFINOIU

Acad. Prof. TUDOREL DIMA dr. R.P. DOBRIN

Acad. Prof. dr. VIRGIL ENĂTESCU Prof. dr. IOSIF GRECU-GABOS

Acad. Prof. dr. MIRCEA LĂZĂRESCU Prof. dr. DAN PRELIPCEANU Prof. dr. GHIORGHE TALĂU Prof. dr. TUDOR UDRIŞTOIU

Prof. PETER KAMPITS (Austria) Prof. MICHAEL DAVIDSON (Israel)

Prof. dr. MARIA LUISA FIGUEIRA (Portugalia) Prof. dr. MARIO DI FIORINO (Italia)

Prof. dr. ALEXANDRU NACU (R. Moldova) Prof. BRIAN NISHARA (Canada)

Prof. dr. NICOLAE OPREA (R. Moldova) dr. FRANCESCO PIANI (Italia)

Prof. SERGIO PEREZ (Argentina) Prof. dr. MIRCEA REVENCO (R. Moldova)

Prof. DAN RUJESCU (Germania) Fr. dr. RENE STOCKMAN (Belgia)

Referenţi ştiinţifici:

Prof. Psih. dr. NICOLAE COSMOVICI Acad. Prof. dr. GIOCONDA DOBRESCU

Prof. dr. GHEORGHE GRECU Psih. dr. ANDRÉ MOREAU (Belgia)

Acad. Prof. dr. CONSTANTIN ROMANESCU Acad. Prof. dr. GHEORGHE SCRIPCARU Şef. Lucrări dr. CRISTINEL ŞTEFĂNESCU

Secretariat de redacţie:

dr. GABRIELA CHELE dr. ANDREEA SILVANA SZALONTAY

Secretariat tehnic:

CECILIA DARIE, SIMONA LOGHIN

Buletinul de Psihiatrie Integrativă încearcă să restaureze o tradiţie începută la Spitalul „Socola“ în anul 1919, când un grup de intelectuali medici, dar şi de alte formaţii, au pus bazele Societăţii de Neurologie, Psihiatrie şi Psihologie din Iaşi. Încă de la început, Societatea a editat o revistă: „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“, prima publicaţie de asemenea factură din ţară, unică şi prin viziunea şi deschiderea sa: biologică, psihologică, sociologică şi filozofică şi impresionantă prin prestigiosul său comitet de redacţie: C. I. Parhon, Gh. Preda, Constantin Fedeleş, Arnold Stocker, P. Andrei, Corneliu Popa-Radu, I.A. Scriban, eminente personalităţi, dintre care unii nu erau medici şi având o elevată cultură şi informare ştiinţifică.

Asociaţia creată şi buletinul ei, constituit şi redactat la „Socola“, datorită unei prestigioase activităţi ştiinţifice, au asigurat, începând din anul 1920, organizarea unui număr de 18 congrese care vor fi menţionate în descrierea activităţii Spitalului „Socola“.

Ultimul număr al buletinului „Societăţii“ care a fost redactat în limba franceză, a fost interzis în anul 1947, datorită intoleranţei vremurilor şi coerciţiilor impuse de cunoscutele tendinţe extremiste. De la apariţia sa, din 1919 şi până în 1947, buletinul „Societăţii“ a însumat un număr de 2.412 articole.

Revista sau Buletinul Societăţii s-a numit, pe rând, „Bulletins et Mémoires de la Société de Neurologie, Psychiatrie et Psychologie de Iassy“, între anii 1919 – 1922, apoi „Bulletin de l’Association des Psychiatres Roumains“, iar din 1923 şi-a schimbat de mai multe ori titlul.

După anul 1947, publicaţiile spitalului sunt găzduite în paginile „Revistei Medico-Chirurgicale a Societăţii de Medici şi Naturalişti din Iaşi“, o altă prestigioasă revistă ştiin-ţifică care apare neîntrerupt din 1886

Începând cu 1994, Prof. dr. Tadeusz Pirozynski, Prof. dr. Petru Boişteanu, Prof. dr. Vasile Chiriţă şi Dr. M. E. Berlescu reiau tradiţia publicistică a Spitalului „Socola“, editând noul „Buletin de Psihiatrie Integrativă“.

Cuprins

Editorial: PSIHOSOMATICA DIN NOU LA ORDINEA ZILEI Roxana CHIRIŢĂ / 11

ABORDAREA PSIHO-SOMATICĂ ÎN MEDICINA HOLISTICĂ Magda LUCHIAN, Octavian BIVOL / 13

ABORDAREA PSIHOSOMATICĂ A HIPERTENSIUNII ARTERIALE Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU, Vasile CHIRIŢĂ / 19

EVALUARE COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI SOMATICE Felicia CIOBANU, Nicolae COSMOVICI, Liliana SĂNDACHE, Oana Mihaela VESTALE / 25

TULBURĂRILE DE SOMN ÎN DEPRESIILE NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE M. G. REVENCO, Inga DELIV, I. V. COŞCIUG / 29

PARTICULARITĂŢI DE DEBUT ÎN SCHIZOFRENIA JUVENILĂ Mircea REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS / 34

CARACTERISTICI ALE IDENTITĂŢII ADOLESCENŢILOR ÎN FUNCŢIE DE TIPOLOGIILE FAMILIALE ÎN PERIOADA DE TRANZIŢIE Mioara BOCA-ZAMFIR, Camelia PUZDRIAC-SOPONARU / 40

IPOTEZE NEUROHORMONALE ŞI BIOCHIMICE ÎN BULIMIE Sînziana Veronica LOISO, Gabriela ACHIŢEI, Mihaela GHERASIM / 54

ESTE PROGRAMAREA NEURO-LINGVISTICĂ O PSIHOTERAPIE? Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI / 58

EVENIMENTE TRAUMATIZANTE ÎN COPILĂRIE ŞI CONDUITE SUICIDARE LA ADOLESCENŢĂ Adriana PANAITESCU / 67

FACTORII DE RISC ÎN SENSUL DECLANŞĂRII SAU MENŢINERII DEPRESIEI NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE Inga DELIV, I.V. COŞCIUG, M.G. REVENCO / 70

IMPACTUL DEPRESIEI, AL STEREOTIPURILOR DE VÂRSTĂ ŞI AL STIMEI DE SINE ASUPRA AUTOEFICIENŢEI MNEZICE LA VÂRSTA A TREIA Adrian-Vicenţiu LABĂR, Alina VULPE / 77

INFLUENŢA FACTORILOR SOCIO-ECONOMICI ŞI CULTURALI ASUPRA DEPRESIILOR CU DURATĂ LUNGĂ DE SPITALIZARE LA SEXUL FEMININ Raluca CANGIOPOL, Daniela Elena HERESCU, Mirela HRISCU, Olivia MUŞETOIU / 85

IPOTEZE ETIOPATOGENICE ÎN TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENŢIE (ADHD) Adriana PANAITESCU / 89

TULBURĂRI PSIHICE ÎN DISCRINII GONADICE FEMININE Cesara BOTEZATU / 92

TULBURĂRI NEUROPSIHICE ŞI DE SEXUALITATE ÎN MENOPAUZĂ. TRATAMENT HORMONAL Ştefan GHEORGHIU / 101

DISFORIA PREMENSTRUALĂ – IPOTEZE ETIOPATOGENICE ŞI DIRECŢII TERAPEUTICE Loredana VASILOIU, Laura TALPĂU / 108

STRATEGII PSIHOTERAPEUTICE ÎN ALCOOLISM – STUDIU DE CAZ Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI, Mihaela MIRON / 111

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN ALCOOLISM: PROLEGOMENE LA PROBLEMĂ Nicolae COSMOVICI, Radu ANDREI, Ada MORUZZI-CHIRIAC, Oana-Maria SANDOVICI / 116

SCHEMELE COGNITIVE ŞI TCBS (TERAPIA COGNITIVĂ BAZATĂ PE SCHEME) Mihaela BOZA / 124

ABORDAREA PSIHOLOGICĂ A ALCOOLISMULUI DIN PERSPECTIVĂ PSIHOTERAPEUTICĂ Ioan GOTCĂ, Constantin BORZA, Vasile CHIRIŢĂ, I. NASTASE / 129 TULBURĂRILE FUNCŢIILOR DE CUNOAŞTERE ÎN CADRUL TULBURĂRILOR DE COMPORTAMENT ŞI PERSONALITATE SECUNDARE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE. STUDIU CLINIC Ştefan TURLIUC, Mihaela Dana TURLIUC / 135

Summary

Editorial: PSYCHOSOMATIC AGAIN IN AGENDA Roxana CHIRIŢĂ / 11

THE PSYCHOSOMATIC APPROACH IN HOLISTIC MEDICINE Magda LUCHIAN, Octavian BIVOL / 13

PSYCHOSOMATIC APPROACH OF ARTERIAL HYPERTENSION Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU, Vasile CHIRIŢĂ / 19

COGNITIVE-BEHAVIOURAL EVALUATION OF PATIENTS WITH SOMATIC DISORDERS

Felicia CIOBANU, Nicolae COSMOVICI, Liliana SĂNDACHE, Oana Mihaela VESTALE / 25

SLEEP DISORDERS IN NON-PSYCHOTIC DEPRESSION AT ANXIOUS PERSONS M.G. REVENCO, Inga DELIV, I.V. COŞCIUG / 29

ONSET PARTICULARITIES IN JUVENILE SCHIZOPHRENIA Mircea rEVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS / 34

TEENAGERS IDENTITY CHARACTERISTICS REGARDING THE FAMILIAL TYPOLOGIES IN THE TRANSITION PERIOD Mioara BOCA-ZAMFIR, Camelia PUZDRIAC-SOPONARU / 40

NEURO-HORMONAL AND BIOCHEMICAL HYPOTHESES IN BULIMIA Sânziana Veronica LOISO, Gabriela ACHIŢEI, Mihaela GHERASIM / 54

IS THE NEURO-LINGUISTIC PROGRAMMING A PSYCHOTHERAPY? Cristian Grigore, Nicolae COSMOVICI / 58

TRAUMA EVENTS IN CHILDHOOD AND SUICIDAL BEHAVIOURS IN ADOLESCENCE Adriana PANAITESCU / 67

RISK FACTORS REGARDING THE ONSET OR CONTINUATION OF NON-PSYCHOTIC DEPRESSION AT ANXIOUS INDIVIDUALS Inga DELIV, I.V. COŞCIUG, M.G. REVENCO / 70

THE IMPACT OF DEPRESSION, AGE STEREOTYPES AND SELF ESTEEM OVER MEMORY AUTOEFFICIENCY AT THIRD AGE Adrian-Vicenţiu LABĂR, Alina VULPE / 77

THE INFLUENCE OF CULTURAL AND SOCIO-ECONOMIC FACTORS OVER THE LONG TERM HOSPITALISATION DEPRESSIONS IN FEMALE PATIENTS Raluca CANGIOPOL, Daniela Elena HERESCU, Mirela HRISCU, Olivia MUŞETOIU / 85

ETIOPATHOGENIC HYPOTHESES IN ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) Adriana PANAITESCU / 89

PSYCHIATRIC DISORDERS IN FEMALE GONADAL DYSCRINIA Cesara BOTEZATU / 92

SEXUAL AND NEUROPSYCHIATRIC DISORDERS IN MENOPAUSE – HORMONAL TREATMENT Ştefan GHEORGHIU / 101

PRE-MENSTRUAL DYSPHORIA – ETIOPATHOGENIC HYPOTHESES AND THERAPEUTIC SOLUTIONS Loredana VASILOIU, Laura TALPĂU / 108

PSYCHOTHERAPEUTIC STRATEGIES IN ALCOHOLISM - CASE STUDY Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI, Mihaela MIRON / 111

COGNITIVE-BEHAVIOURAL THERAPY IN ALCOHOLISM: PROLEGOMENA IN THIS PROBLEM Nicolae COSMOVICI, Radu ANDREI, Ada MORUZZI-CHIRIAC, Oana-Maria SANDOVICI / 116

COGNITIVE PATTERNS AND SCHEMA THERAPY Mihaela BORZA / 124

PSYCHOLOGICAL APPROACH OF ALCOHOLISM FROM PSYCHOTHERAPEUTIC PERSPECTIVE Ioan GOTCĂ, Constantin BORZĂ, Vasile CHIRIŢĂ, I. NASTASE / 129

DISORDERS OF THE COGNITIVE FUNCTIONS IN BEHAVIOURAL AND PERSONALITY DISORDERS GENERATED BY CRANIO-CEREBRAL TRAUMATISMS - CLINICAL STUDY Ştefan TURLIUC, Mihaela Dana TURLIUC / 135

PSIHOSOMATICA DIN NOU LA ORDINEA ZILEI

Roxana CHIRIŢĂ

Psihosomatica reprezintă, totodată, un domeniu de interferenţă, dar

şi de întâlnire privilegiată cu practicienii diferitelor specialităţi. Odată intrat în aria psihosomaticii, aşa-numiţii „somaticieni“ sunt conştientizaţi de relaţia importantă pe care orice corp sănătos sau bolnav o are cu tot ceea ce îl înconjoară şi de faptul că orice demers terapeutic este influen-ţat de echilibrul psihic dependent, la rândul său, de emoţii, diverse stări afective sau de integrarea funcţiilor cognitive. În pierderea sau păstrarea stării de bine şi a autodeterminării unui individ, in-tervin forţe spirituale care pot fi manipulate de către medicul în cunoştinţă de cauză.

Ideologia psihosomatică include, de asemenea, şi rolul voinţei, acea forţă care se poate opune ineluctabilului şi care conferă calitatea de liber arbitru a fiecăruia dintre noi în lupta cu boala.

Să ne amintim că de-a lungul istoriei medicinii, ideea de integrare psihosomatică a existat în-totdeauna. Hipocrate şi şcoala lui de la Cas a promovat o medicină care are drept obiect omul bolnav în totalitatea sa, ţinându-se cont şi de structura sa temperamentală şi de istoricul său. Astfel, intervenţia terapeutică urmăreşte să restabilească armonia pierdută pe care o realizează omul cu sine şi cu ambientul. Tot în antichitate, opus acestui concept însă, se află ideea de maladie a lui Galen, autentificată cu o leziune anatomo-chimică cu existenţă autonomă.

În paralel cu teoriile de natură fizicist-mecanicistă, se dezvoltă ceea ce avea să devină concep-tul psihosomatic modern. În 1818, apare termenul de „psihosomatic“ într-un tratat al lui Heinroth, internist şi psihiatru. Termenul reflectă concepţia dualistă asupra omului, inspirat fiind de dualismul corp–spirit al lui Descartes. Continuitatea este asigurată de către psihanaliza ce promovează din nou o perspectivă holistă asupra omului. Cu toate că Freud se arată prudent în a ancora psihicul în biolo-gic, rămân remarcabile tentativele sale de a fonda o psihologie ştiinţifică bazată pe teoriile fizice ale termodinamicii şi pe cunoştinţele de neurofiziologie ale epocii.

Mai târziu, în 1927, reprezentanţi ai psihanalizei din cadrul Şcolii de la Chicago, descifrează mecanismul conversiei isterice în perspectiva psihosomatică, în timp ce în cadrul Şcolii de la Paris se elabora o teorie a economiei psihosomatice.

În prezent, atitudinea psihosomatică corespunde unei concepţii ce aparţine propriu-zis medici-nii, accentuându-se ideea de organism luat în ansamblu, ce aparţine unui individ bolnav.

Definiţia clasică a psihosomaticii se referă la orice tulburare somatică care comportă în deter-minismul său ca factor psihologic, care deşi nu este evident întotdeauna, contribuie, în mod esenţial, la geneza maladiei.

Relaţia între psihic şi somatic odată acceptată în geneza şi evoluţia bolilor nu rezolvă însă o serie întreagă de întrebări şi probleme ce pot deveni provocări pentru ştiinţă. De ce acelaşi gen de evenimente sau conflicte provoacă la unele persoane disfuncţionalităţi somatice reversibile, iar la alţii, atingeri organice de natură lezională? De ce un conflict resimţit de indivizi diferiţi sau de acelaşi individ în momente diferite, poate provoca o suferinţă psihică, sau, în aceeaşi măsură, dezor-ganizări somatice? Sau, în ce mod capătă „semnificaţie“ simptomul somatic? Acesta poate repre-zenta urmarea evidenta şi nespecifică a psihotraumei sau poate fi expresia simbolică a unei fantas-me inconştiente, caz în care ar trebui să aflăm dacă există şi o „alegere“ a organului sau a sectorului funcţional bolnav.

S-a discutat puţin şi despre modul în care norme sociale şi culturale diferite influenţează expe-rienţa şi interpretarea unui simptom somatic fără o cauză lezională aparentă.

Astăzi, în sensul unui prezent istoric, psihosomatica se află puternic ancorată în istoria psihia-triei, dar deschisă, în acelaşi timp, noilor curente conceptuale mai mult sau mai puţin tehnologizate. Societatea modernă aduce un nou element în algoritmul psihosomaticii, numit stres. Impactul aces-tuia asupra sănătăţii populaţiei este important, iar factorul psihosomatic se extinde practic în tot câmpul medicinii.

Roxana CHIRIŢĂ – profesor, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi, medic primar psihiatru, doctor în medicină, şef secţie Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

ABORDAREA PSIHO-SOMATICĂ ÎN MEDICINA HOLISTICĂ

Magda LUCHIAN, Octavian BIVOL

„Natura organismului omenesc poate fi înţeleasă numai ca un întreg. “ (Hipocrate, părintele medicinii)

„Medicina psihosomatică trebuie să fie adânc psihologică sau să nu fie deloc“. (Victor von Weizsacker – neurolog german)

Relaţia psihologiei cu medicina, a cărei sorginte poate fi regăsită în primele acte medicale, cu-

noaşte, actualmente, o reevaluare clinică impusă de excesiva orientare tehnică manifestată în inves-tigaţie şi terapeutică. A devenit, astfel, evidentă nevoia de umanizare a relaţiilor cu pacientul, de personalizare a actului medical şi de revalorizare a examenului clinic, în special.

Bazându-se pe o viziune integrativă, psihologia clinică pune în centrul preocupărilor sale omul aflat sub incidenţa bolii, abordându-l într-o perspectivă dinamică şi comprehensivă, în istoria dezvoltării lui psiho-individuale şi sociale.

Prin direcţionarea sa esenţialmente clinică, psihologia prezintă ample deschideri asupra fiecă-rui domeniu medical, a cărui problematică psihologică specifică o abordează în mod primordial.

Totodată pentru anumite domenii ale medicinii şi, în primul rând, al etiopatogeniei şi terapiei, psihologia clinică prezintă noi valenţe, susceptibile de a fi valorificate în cadrul unor probleme epis-temologice medicale încă neelucidate. Astfel, cu toate remarcabilele progrese înregistrate în cunoaş-terea cauzelor bolilor, rolul implicaţiilor psihologice în complexele plurifactoriale etiologice este tot mai intens invocat. Sub acest unghi, se menţionează că nu numai în aria vastă a bolilor psihosoma-tice, dar şi în privinţa iatrogeniilor şi conversiilor, elementul psihogen este tot mai elocvent sublini-at şi mai ştiinţific analizat.

În timp ce contribuţia psihologiei clinice la descifrarea problemelor etiopatogenice se înscrie în aria preocupărilor sale ştiinţifice, rolul său în asistenţa medicală propriu-zisă se află în prim-pla-nul acţiunilor sale practice. Acestea devin cu atât mai necesare în situaţiile în care, prin natura şi gravitatea sa, boala se instituie ca un moment de interogaţie, ca o perioadă de anxioasă expectaţie, căreia psihologia clinică îi poate răspunde prin disponibilităţi psihoterapeutice care-i revin prin con-ţinutul demersurilor sale şi prin vocaţie.

Întrucât orice boală, indiferent de natura sau gravitatea sa, constituie o experienţă negativă particulară, de cele mai multe ori, unică şi dramatică, angajarea psihică a pacientului este profundă şi autentică. Dacă reacţia psihologică a pacientului este constantă în orice afecţiune somatică, o-rientarea medicului asupra stării psihice a pacientului trebuie să comporte o valoare axiomatică. Deşi preocupat de boală, el nu rămâne la nivelul fenomenal al acesteia, ci abordează, în mod pri-mordial, omul aflat sub incidenţa suferinţei, cu emoţiile, anxietăţile, frustraţiile, cu trăirile şi reacţii-le pe care boala le dezvoltă. Totodată, cunoaşterea autentică a persoanei care prezintă acest proces, a structurii psihismului său, susceptibil de a condiţiona şi influenţa toate componentele bolii, de la cele etiopatogenice la cele clinico-terapeutice şi evolutiv-prognostice, se înscrie în dezideratul cunoaşterii integrale, comprehensive, totale. În afara contribuţiei sale la aprofundarea cunoaşterii

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

14

simptomatologiei bolii şi a conduitei insului în boală, psihologia clinică este implicată în susţinerea terapeutică şi de sanogeneză generală. Întrucât orice act terapeutic se desfăşoară pe un fundal psihologic, care-i conferă şi condiţionează valenţele sanogenetice, este neîndoielnic faptul că inter-venţiile terapeutice, indiferent de natura lor, găsesc resurse de valorificare în domeniul psihologiei clinice. De fapt, orice acţiune farmacodinamică şi, în general, activitatea farmacocinetică poate fi potenţată sau diminuată de factori subiectivi, evidenţiaţi de psihologia clinică.

Concepţia psihosomatică în medicină. Caractere generale: 1. Concepţie holistică (integrativă) – unitatea între SOMA şi PSIHIC. 2. Bazată pe observaţii clinice (confirmate de cercetări epidemiologice) date experimentale

psiho-fiziologice, neuro-endocrine etc. 3. Includerea influenţei mediului social (mediată prin psihicul bolnavului) asupra bolii. 4. Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabilităţi la stres: - psihice; - de organ. 5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major în patogeneză. HOLISMUL Conform dicţionarului explicativ român, holism înseamnă: concepţie care interpretează teza

ireductibilităţii întregului la suma părţilor sale, socotind drept „factor integrator“ al lumii un prin-cipiu imaterial şi incognoscibil.

Domeniul în care se aplică, cel mai frecvent, termenul de holism este cel medical, dar, de fapt, holismul se poate aplica şi, în realitate, suntem obligaţi să îl aplicăm, în toate domeniile existenţiale şi, mai presus de toate, în cel spiritual.

Medicina alopată este bazată pe dezvoltările propuse de Pasteur şi priveşte fiecare dezechili-bru al structurii umane ca pe o problemă pur chimică. Cu alte cuvinte, dacă apare un simptom într-o parte a corpului, acesta presupune, din punct de vedere al medicinii alopate, o anumită chimie care necesită o anumită medicamentaţie pentru a contracara efectele. Cu alte cuvinte, dacă un pacient prezintă o durere de cap, medicul recomandă antinevralgic, acelaşi medicament este recomandat o-ricărui pacient care are o durere de cap, dacă apare o infecţie, medicul recomandă antibiotic etc. Statistica bolnavilor cu boli foarte grave, cancer, SIDA, sifilis etc. a scos în evidenţă însă un aspect foarte straniu, toţi aceşti pacienţi au avut un lung istoric de boli din ce în ce mai grave pe care le-au tratat alopat. De exemplu, cineva a avut o simplă candidoză şi a tratat-o alopat, în timp a făcut trico-mona pe care a tratat-o tot alopat, au apărut după aceea herpes, papilom, toate tratate alopat, iar, în final, a apărut sifilis sau cancer la prostată. Ceea ce arată clar că, de fapt, acest mod de a privi lucru-rile nu rezolvă problema, ci o scufundă la un nivel mult mai profund şi mult mai greu de tratat.

De altfel, alopatia nici măcar nu îşi propune să vindece ceva şi nici nu ar avea cum. Una din principalele linii studiate în medicina contemporană este patologia, adică studiul bolilor. Nu se vor-beşte nicăieri despre starea de sănătate, ci doar despre studiul bolilor.

O abordare holistică este complet diferită. Ea presupune din start nu credinţa în medic şi medicament, ci ea postulează că există o forţă vitală în fiecare pacient şi ea este singura capabilă să ştie care este cauza bolii, în cât timp poate fi vindecată şi care este modalitatea prin care echilibrul se restabileşte.

Această abordare, holistică, produce o transformare care este ca o aruncare în gol, pentru că principiul pe care se bazează este unul pur subiectiv, forţa interioară care există în fiecare dintre noi, şi care ne susţine şi caută să restabilească echilibrul cu orice preţ.

Toate marile descoperiri ale lumii au fost făcute datorită acestei forţe. Mendeleev a descoperit tabelul periodic al elementelor în vis, Einstein a descoperit teoria relativităţii, imaginându-şi într-o stare de reverie cum ar fi să zbori călare pe o rază de lumină, Edison spunea că toate ideile îi veneau atunci când era într-o stare de somn superficial, Tesla cădea în stări de reverie în care vedea toate descoperirile sale şi exemplele ar putea continua. Vă daţi seama că, de fapt, toate aceste descoperiri au fost făcute de oameni care au avut curajul să lase liberă această forţă – creativitatea.

Abordarea psiho-somatică în medicina holistică

15

Scopul acestei forţe este să ne facă conştienţi; putem realiza că, de fapt, întreaga spiritualitate se bazează şi, de fapt, constă în perceperea şi conştientizarea acestei forţe.

Medicina holistică este un mod de abordare a problemei sănătăţii şi bolii cu totul diferit de cel clasic. Ea era aplicată încă de pe vremea lui Hipocrate, dar, de-a lungul veacurilor, a intrat într-un con de umbră şi abia în ultimele decenii e redescoperită, la ora actuală, fiind din ce în ce mai apreciată, atât de medici, cât şi de pacienţi, datorită rezultatelor sale.

În concepţia holistică, omul este privit ca un tot, ca un întreg indivizibil. Fiinţa umană nu este doar suma organelor sale, ci este un sistem integrat, un ansamblu

de elemente care interacţionează permanent unele cu altele, în timp ce întreg sistemul interac-ţionează cu mediul înconjurător. Din interacţiunea componentelor sistemului, rezultă propri-etăţi pe care nu le pot manifesta părţile luate separat. Metodele holistice de tratament se adre-sează bolnavului şi nu bolii, ele ocupându-se, concomitent, de corpul, mintea şi sufletul aces-tuia, în conformitate cu legile naturii.

Modelul medical bio-psiho-social este o modalitate de a privi mintea şi corpul pacientului ca fiind două sisteme importante legate între ele. Termenul de model biopsihosocial este, de fapt, ter-menul tehnic pentru ceea ce se numeşte, în mod popular, medicina minte–corp.

Modelul medical bio-psiho-social a fost dezvoltat de psihiatrul George Engel în 1977, iar în România, de prof. dr. Petre Brânzei şi şcoala de la SOCOLA.

Conform modelului medical biopsihosocial, problemele biologice, psihologice şi sociale sunt legate între ele, în mod asemănător, sistemelor formate din organele corpului, ca, de exemplu, siste-mul cardiovascular sau sistemul respirator.

Se face astfel diferenţa între procesele patologice care pot produce afecţiunea şi percepţia pa-cientului asupra stării sale de sănătate, ceea ce reprezintă boala.

Afecţiunea şi boala nu sunt neapărat simultane. O persoană se poate simţi destul de bine chiar dacă are o anumită afecţiune sau se poate simţi rău şi atunci când nu este bolnav.

Modelul bio-psiho-social pleacă de la presupunerea că „starea de rău“ (afecţiunea) şi boala au aceeaşi importanţă. În afară de semnele biologice şi simptome, boala este produsă de starea psiholo-gică şi factorii sociali ca, de exemplu, relaţia cu familia sau mediul social-profesional.

Corpul poate afecta mintea şi mintea poate afecta corpul. Aceasta înseamnă că există o inte-racţiune directă între minte şi corp, precum şi interacţiuni care au loc prin intermediul factorilor intermediari.

S-a demonstrat faptul că mintea afectează sistemul imun – domeniu al psihoneuroimunolo-giei. Factorii psihologici pot duce la efecte biologice care predispun persoana spre o serie de factori de risc. De exemplu, depresia în sine nu produce boli hepatice, dar persoanele care suferă de depre-sie au predispoziţie spre alcoolism şi, în consecinţă, spre boli hepatice.

Desigur, afecţiunile organice afectează, la rândul lor, componenta psihologică. Nu este surprin-zător faptul că multe persoane diagnosticate cu cancer fac depresie, care, la rândul ei, agravează cancerul.

Metodele de prevenire a bolilor sunt multiple: o gândire corectă, alimentaţia echilibrată, exer-ciţiul fizic, viaţa ordonată etc. Ele sunt metode excelente de menţinere a sănătăţii, dar insuficiente când e vorba de reechilibrarea organismului după declanşarea bolii. Pentru aceasta, e nevoie de ac-ţiuni mai energice care să se adreseze forţei vitale, pe care să o întărească, să o ajute să aducă orga-nismul într-o stare de sănătate cât mai apropiată de normal.

Angrenat într-un mediu predominant artificial şi cu o pregnantă presiune socială, omul este si-lit să se adapteze din mers la tot mai numeroasele probleme care definesc progresul civilizaţiei uma-ne. Cum este firesc, psihicul uman este primul compartiment (cel mai sensibil) al fiinţei noastre care este afectat.

Psihiatrii au mult de lucru cu sindroamele denumite cândva nevroze, care au şi astăzi aceeaşi expresie clinică: de la astenie, insomnie, anxietate, atacuri de panică până la depresie. Omul mile-niului III, animat de o maşinărie complexă – corpul sau „soma“ – care este condusă de un „şofer bolnav“ (psihicul afectat de stres) reuşeşte să-şi continue existenţa şi să forţeze limitele longevităţii, ambiţionându-se să atingă vârsta centenară. Apar însă obstacole tot mai numeroase în calea sa: ulce-

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

16

rul, astmul şi numeroase forme de alergie, reumatismele, diverse boli de piele etc. Iar după vârsta de 50 de ani, apar bolile de inimă şi cancerul, în primul rând, care scurtează, cu brutalitate, firul existenţei.

Această patologie o denumim psihosomatică, în care, alături de ereditate, participă şi o serie de comportamente riscante pentru sănătatea individuală şi are la bază, de asemenea, tot stresul psihic.

Acest fapt de observaţie, care nu mai surprinde pe nimeni, se poate explica prin interrelaţia dintre „psy“ şi „soma“, dintre minte şi trup, prin filiera psiho-somatică (reglarea neuropsihică şi en-docrină a organelor interne). Mai mult, fumatul, consumul excesiv de alcool, sedentarismul şi ali-mentaţia defectuoasă (cantitativ/calitativ), duşmani recunoscuţi ai sănătăţii, au ca şi cauză esenţială, tot stresul psihic. El, stresul, este cel care ne îndeamnă (nu ne obligă!) să ne relaxăm fumând o ţi-gară, înfulecând un grătar (acompaniat de un „păhărel“) sau cufundându-ne comod şi „greu de ur-nit“ într-un fotoliu în faţa televizorului. Iată schiţate câteva dintre comportamentele de risc pentru îmbolnăvire, a căror asociere „pune umărul“ la scurtarea vieţii noastre cu 6-8 ani.

Prin urmare, se cuvine ca personalul medical, psihologii, sociologii şi alţi specialişti din do-menii surprinzător de diferite să încerce o abordare interdisciplinară a acestor boli plurifactoriale, având ca notă comună participarea substanţială a stresului psihic, precum şi o vulnerabilitate crescu-tă a bolnavilor la acţiunea acestuia. Această abordare în echipă este menită să sublinieze relaţia de reciprocitate dintre factorii psihici şi cei somatici.

De exemplu, un divorţ prelungit şi psihotraumatizant poate fi evident responsabil de apariţia unui infarct miocardic sau a unui ulcer duodenal. La rândul său, infarctul miocardic poate fi o cauză de apariţie a unei stări depresive şi/sau anxioase cu paroxisme disvegetative, care la rândul lor, pot agrava tulburările cardiace. Starea depresivă, la rândul ei, poate să agraveze infarctul care a gene-rat-o şi să conducă la o recădere, reinfarctizare sau chiar la deces.

În mare, acesta este tabloul unei patologii dominante la acest început de mileniu III, insistând asupra relaţiei sale cu stresul psihic. Am sublinia şi faptul că această patologie psihosomatică inclu-de bolile care sunt responsabile de cca 80% dintre decesele la scară planetară.

În prezent, abordarea psihologică de către medicii din serviciile (clinicile) de patologie medi-cală şi chirurgicală a acestor boli este lăsată în planul doi. Doar flerul psihologic al marilor clini-cieni oferă o şansă cunoaşterii psihologiei bolnavului, menită să optimizeze actul terapeutic, uneori într-un mod spectaculos.

Este momentul ca această integrare a factorului psihologic cu cel medical să fie făcută împre-ună cu psihologul clinician şi/sau psihiatrul, spre a se realiza un confort psihic mai ridicat al pacien-tului, ca şi o implicare mai bine direcţionată a tratamentului psihologic asociat celui medical. De a-semenea, e necesară o cunoaştere şi practicare a unor elemente de psihologie clinică de către perso-nalul medical.

Acest „tratament psihologic“ poate fi efectuat (dar numai sub formă de psihoterapie suportivă simplă) de către un medic somatician înzestrat cu solide cunoştinţe de psihosomatică. Asistentele medicale au, de asemenea, rolul permanent de susţinere a pacientului prin adecvarea atitudinii şi vo-cabularului la patologia şi personalitatea individului. La nevoie, se poate continua sub forma unor psihoterapii speciale instituite de către psihoterapeuţi calificaţi, menite să modifice comportamentul nociv pentru sănătate al unor bolnavi (de exemplu: sedentarismul, fumatul şi consumul de alimente grase, pentru bolnavii coronarieni) şi să remonteze, în plan psihologic, bolnavii cu tulburări psihice secundare bolii (de exemplu: depresia post-infarct miocardic).

Cele afirmate mai sus ar trebui să constituie, de fapt, unul dintre obiectivele majore ale profe-sioniştilor din domeniu, care să militeze cu succes pentru implementarea unei mentalităţi de aborda-re psihosomatică a bolnavilor cu suferinţe în sfera specialităţilor medicale şi chirurgicale din ţara noastră.

Cuvântul „holistic“ atunci când este aplicat sănătăţii se referă şi la metoda de tratament care „respectă interacţiunea minţii, corpului şi a mediului înconjurător“. Într-adevăr, medicina holistică se concentrează asupra întregii persoane şi asupra mediului ce o înconjoară.

Psihosomatica nu este o disciplină medicală separată, ci un mod integrativ de abordare a bol-navului (nu a bolii, individualizarea având o mare importanţă în paradigma psihosomatică).

Abordarea psiho-somatică în medicina holistică

17

Concepţia psihosomatică este definită de Duret: „Orientarea holistică a medicinii pluricauzale care studiază nu boala izolată, ci omul bolnav – adică bolnavul, în perspectiva sa nosologică şi eco-logică cea mai completă“.

Aplicaţii ale concepţiei psihosomatice în practica medicală: 1. În diagnostic: – Metodă generală de investigare. – Anamneza psihosomatică: evidenţiază triggerii psihogeni; stabileşte un modus vivendi cu

pacientul. – Decelarea unor simptome psihosomatice. – Evidenţiază implicaţiile bolii şi mijloacele terapeutice asupra calităţii vieţii individului. – Reumanizarea relaţiei medic-pacient. 2. În tratament: – Remodelarea comportamentelor nocive pentru sănătate. – Optimizarea complianţei terapeutice. – Elaborarea de conduite antistres: individuale, colective. – Psihoterapia:

favorizează verbalizarea trăirilor anxioase legate de disconfortul simptomelor şi nesiguran-ţa cauzată de boală;

adjuvant al terapiei medicamentoase; ameliorarea suferinţei psihologice; suport moral în lupta cu boala şi problemele ei adiacente; apel la procedeele de grup cu roluri multiple (inclusiv, creşterea complianţei terapeutice); cuplată uneori cu medicaţia psihotropă.

3. În cercetare: Stabilirea: – ponderii stresului psihic în patogeneză; – mecanismelor psihoneuroendocrine implicate. Permite: – evaluarea afectării indicilor de calitate a vieţii (în special, testarea noilor medicamente); – introducerea unor metode de realizare a unei anume educaţii medicale a bolnavului. Este greşit a considera că există boli psihosomatice şi boli nepsihosomatice. De fapt, toţi pa-

cienţii au trup şi suflet, deci toate bolile sunt psihosomatice. Chiar traumatismele au impact psihic: resimţirea durerii, alterarea calităţii vieţii, probleme legate de invaliditate etc. Este drept că există suferinţe în care participarea psihică este mai importantă (în special, în etiologie), de exemplu, în aşa-zisele boli psihosomatice tradiţionale: astmul bronşic, hipertensiunea, ulcerul gastric şi duode-nal, rectocolita hemoragică etc. Dar această viziune a fost depăşită, în principiu, şi se recomandă ca toţi pacienţii să fie abordaţi prin prisma viziunii psihosomatice.

Modelul bio-psiho-social de boală rămâne modelul medicinii psihosomatice şi acesta este considerat superior modelului bio-medical desprins din concepţiile tradiţionale carteziene. Nici ro-lul acestei concepţii nu trebuie depreciat, acest mod de a vedea lucrurile a permis dezvoltarea me-dicinii experimentale în secolul XX. Se consideră în prezent că dezvoltarea medicinii nu trebuie să se facă în detrimentul atenţiei faţă de viaţa spirituală a pacienţilor şi de aceea conform modelului psiho-social trebuie să ne adresăm şi aspectelor emoţionale, culturale şi sociale ale fiecărei boli.

Calitatea vieţii trebuie să constituie un obiectiv major în evaluarea pacientului şi în stabilirea unei atitudini terapeutice. De asemenea, calitatea vieţii trebuie să fie un parametru final de apreciere a demersului sanogenetic. Nu este suficientă ameliorarea fizică a unei boli, dacă aceasta nu duce şi la îmbunătăţirea vieţii pacienţilor.

O importanţă deosebită trebuie acordată relaţiei dintre emoţie şi boală. Emoţiile negative pre-cum anxietatea sau depresia sunt binecunoscuţi factori patogenetici, iar combaterea lor ar trebui să nu fie omisă din nici un program terapeutic.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

18

Pe de altă parte şi incapacitatea de exprimare a emoţiei reprezintă un element patogenetic, de-oarece se însoţeşte de focalizarea atenţiei spre simptome somatice fără echivalent organic.

Deci, psihosomatica este o ramură a ştiinţei aflată la graniţa dintre medicină, psihologie, so-ciologie şi antropologie, care se ocupă de studiul şi tratamentul bolilor cu dublă componentă: psiho-logică şi somatică, a bolilor somatice cu implicaţii psihologice, a bolilor psihologice cu implicaţii somatice, a aspectelor legate de somatizare, precum şi studiul interacţiunilor dintre minte, corp şi mediul social.

BIBLIOGRAFIE: 1. Cornuţiu, G., Bazele psihologice ale practicii medicale, Oradea, 1998. 2. Gorgos, C. (sub. red.), Dicţionar Enciclopedic de Psihiatrie, Vol. I – IV, Editura Medicală, Bucureşti, 1987. 3. Iamandescu, I.B. (sub red.), Elemente de psihosomatică generală şi aplicată, Editura InfoMedica, Bucureşti, 1999. 4. Ionescu, G. şi colab., Psihologie clinică, Editura Academia de Ştiinţe Sociale şi Politice a RSR, Bucureşti, 1985.

Magda LUCHIAN – psiholog princ., Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Octavian BIVOL – medic generalist, S.C. „Psyche Harmony“ Iasi

ABORDAREA PSIHOSOMATICĂ A HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU, Vasile CHIRIŢĂ

Abstract: PSYCHOSOMATIC APPROACH OF ARTERIAL HYPERTENSION Psychiatric medical literature cites the importance of etiological factors in the arterial hyper-

tension break-out, showing that the tiredness, the psychic traumatism and the negative emotions go to the diminution of cortex’s functional capacity, with hypothalamic functional perturbations, which induce a hyper excitability and an important instability of vessel-regulatory function.

The main cause seems to be the emotional tension which acts through the mediation of vege-tative nervous system on vaso-motorial innervation.

The personality of some individuals with arterial hypertension is calm on the outside, while on the inside it has an aggressive and hostile attitude, inducing a permanent condition of tension in organism.

The psychological modifications of cardiovascular system within the mental stress (modifications often reversible), as well as the psychopathological perturbations quasiconstantly present exert a ne-gative influence on the cortex, determining a series of symptoms grouped into a neuroastheniform syn-drome, which leads to dispositional modifications of the patient.

Lumea contemporană este în continuă schimbare. Gradul de complexitate a relaţiilor dintre om şi mediul său social creşte necontenit. Individul nu mai poate fi privit izolat, ci ca o parte inte-grantă a unui sistem complex cu un înalt grad de interdependenţă între componentele sale. În aceste condiţii, însăşi abordarea hipertensiunii arteriale ca boală trebuie făcută într-un mod mai amplu. Perspectiva clinică legată de bolnavul hipertensiv sau cea epidemiologică a populaţiei de hiperten-sivi trebuie completată cu o nouă dimensiune, perspectiva sociologică asupra hipertensiunii arteria-le. Aceasta, pe de o parte, datorită intervenţiei unor factori din mediul social în etiologia bolii şi, pe de altă parte, datorită importantelor consecinţe sociale ale hipertensiunii arteriale şi ale complicaţiilor ei.

Sănătatea constituie rezultatul echilibrului din interiorul diferitelor sisteme ale organismului uman şi dintre acestea şi mediul înconjurător. Boala este rezultatul fie al unei lezări acute, fie al unei perioade extinse de timp de consum neeconomic de energie sau de tulburare de comunicare se-veră a diferitelor sisteme şi poate fi rezultatul a orice, începând de la o lezare fizică până la una emoţională. Aceasta poate fi exprimată în plan somatic (procesul inflamator sau imunosupresia, hipo- sau hipertensiunea, tensiunea musculară sau atonia, hipo- sau hipertiroidia, hipo- sau hiperlipidemia etc.) sau în plan psihologic (anxietatea sau depresia, hiper- sau hiposensibilitatea emoţională). [1]

Această perspectivă asupra sănătăţii şi bolii afirmă că boala este, în mare parte, rezultatul unui număr de evenimente (atât somatice, cât şi psihologice) care sunt percepute ca stresante de către or-ganismul uman.

În societatea contemporană, a devenit o axiomă faptul că factorii psiho-sociali influenţează organismul uman, adâncindu-se la maximum discrepanţa dintre zestrea adaptativă, psihologică a in-dividului şi exigenţele crescânde, ce tind către limită, ale mediului.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

20

Stresul (indiferent de natura sa) apare în momentul în care adaptarea organismului a fost de-păşită, acesta nereprezentând altceva decât o perturbare (reversibilă sau nu), a proceselor adaptative. Există numeroase definiţii date stresului psihic (SP), care este considerat ca fiind: „totalitatea con-flictelor personale sau sociale ale individului care nu-şi găsesc soluţia“ [2] „o stare de tensiune, în-cordare şi disconfort determinată de agenţi afectogeni cu semnificaţie negativă, de frustrarea sau reprimarea unor stări de motivaţie (trebuinţe, dorinţe, aspiraţii), de dificultatea sau imposibilitatea rezolvării unor probleme“ [3] etc.

Stresul este „răspunsul organismelor vii la solicitarea de orice natură“ (Selye ).[4] Procesele psiho-somatice care permit să se facă faţă stresului depind de percepţia „pericolului“ şi de semnifi-caţia lui faţă de sentimentul propriei competenţe în situaţia creată. Indivizii care sunt capabili de răspunsuri eficace pe plan social prezintă şi reacţii somatice mai intense decât cei cu un compor-tament de apărare şi retragere. Din punct de vedere teoretic, în faţa unei situaţii stresante, omul po-sedă o strategie complexă pe mai multe planuri: cognitiv, afectiv, comportamental [5], dispunând de trei categorii de reacţii de apărare:

• reacţie de ignorare a pericolului şi de adaptare; • reacţie de „luptă împotriva pericolului“; • fugă din faţa pericolului. Agenţii stresori psihici sunt, în marea lor majoritate, stimuli verbali (incluzând şi limbajul

interior). Semnificaţia lor pentru individ îi diferenţiază net de toţi ceilalţi agenţi stresori (fizici, chi-mici etc.). O caracteristică a acestor agenţi este caracterul lor potenţial de a produce SP, validat numai de semnificaţia de ameninţare, prejudiciu, nocivitate, în general, pe care le-o oferă subiectul agresionat.

Un rol deosebit în apariţia şi intensitatea SP îl au particularităţile individuale (genetice, cogni-tive, afective, motivaţionale, voliţionale etc.). Toate aceste particularităţi – modelate de experienţa de viaţă familială şi profesională a subiectului, inclusiv de o serie de afecţiuni somatice şi, mai ales, psihice (nevrozele, în special) – sunt implicate în răspunsul individului la un stresor psihic potenţial, contribuind la conferirea unei semnificaţii nocive, imaginare sau reale, capabile să conducă la „in-trarea în starea de SP“.

Stresul determină blocarea alarmei la nivel cerebral, care răspunde de pregătirea corpului pen-tru acţiuni defensive. Sistemul nervos este trezit şi hormonii sunt eliberaţi pentru a ascuţi simţurile, a accelera pulsul, a creşte frecvenţa respiraţiei, a tensiona muşchii. Acest răspuns este important pentru că ajută în apărarea împotriva anumitor situaţii. Răspunsul este „preprogramat biologic“.

Reacţia catecolaminică de stres generează răspunsuri hipertensive chiar la subiectul normal, însă la bolnavii cu HTA există atât un nivel mai crescut al acestei secreţii faţă de indivizii sănătoşi supuşi unui SP similar, cât şi un nivel mai redus al excreţiei urinare de kalicreina [7].

Este posibil ca, pe lângă o serie de particularităţi enzimatice la nivelul receptorilor peretelui vascular, să existe şi o fază inaparentă, premorbidă, cu valori normale tensionale, în cursul cărora s-ar fi putut epuiza, sub acţiunea unui SP cronic sau repetitiv, mijloacele uzuale endocrine (răspunsul secretor al ACTH, de exemplu) de răspuns la agresiunea unor agenţi stresori persistenţi, „consumptivi“.

O dată cu modificările valorilor înregistrate în baro-receptori şi variaţiile excreţiei renale sa-re/apă, modificările structurale în precapilare duc la stabilirea unei presiuni arteriale crescute.

Chiar dacă aceste modificări sunt reversibile în stadiile lor timpurii prin medicaţie şi nu sunt morfologic permanente datorită depunerilor de ţesut conjunctiv în vasele unde există o rezistenţă la fluxul sanguin, datele epidemiologice tind totuşi să confirme că persoanele cu presiunea arterială sistolică foarte labilă sau cu reacţie hipersensibilă a presiunii arteriale au un risc crescut de a contracta hipertensiunea sau boala cardiacă coronariană decât cei cu sensibilitate normală.

Literatura medicală consideră că acest concept de stres psihic (SP) desemnează, în esenţă, o stare generală a organismului – indusă de solicitări psihice intense, variate, uneori cumulate, forţând limitele adaptative – şi cu o exprimare pregnantă în planul afectivităţii, având drept corespondent so-matic o afectare a tuturor compartimentelor organismului, între care se remarcă, totuşi, componentele cu rol integrator: sistemul neuro-endocrino-vegetativ, aparatul cardio-circulator şi sistemul imun [6].

Abordarea psihosomatică a hipertensiunii arteriale

21

Se ştie că factorii de risc cardiovascular contribuie fiecare în parte la starea de risc, existenţa acestei stări fiind, de fapt, rezultatul interacţiunii tuturor acestor factori.

Important de reţinut este faptul că riscul conferit de toţi aceşti factori poate fi considerabil mai mare decât suma riscurilor individuale şi că nici unul din factorii de risc cardiovascular nu are pute-re predictivă atât de mare, încât să poată fi utilizat izolat pentru evaluarea stării de risc.

Factorii de risc cardiovascular au fost sistematizaţi de experţii europeni în felul următor [8]: • Stilul de viaţă: alimentaţie bogată în grăsimi saturate, colesterol şi calorii; fumatul; excesul

de alcool; sedentarismul. • Caracteristici biochimice şi fiziologice (modificabile): – hipertensiunea arterială; – hipercolesterolemia (creşterea LDL-colesterolului); – hipertrigliceridemia; – hiperglicemia: diabetul zaharat, glicemia bazală modificată; – obezitatea; – factori trombogeni. • Caracteristici personale (nemodificabile): vârsta, sexul, istoria familială de cardiopatie is-

chemică sau alte boli cardiovasculare aterosclerotice timpurii (la bărbaţi < 55 de ani, iar la femei < 65 de ani); istorie personală de cardiopatie ischemică sau alte boli cardiovasculare aterosclerotice.

În studiul Framingham, au fost consideraţi factori de risc majori [9]: fumatul, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia (creşterea LDL-colesterolului), scăderea HDL-colesterolului, diabetul zaharat, vârsta înaintată; şi factori de risc adiţionali: obezitatea, sedentarismul, istoria familială de boli cardiovasculare premature, creşterea trigliceridelor, LDL-colesterolul, tulburări de coagulare, lipoproteina a – Lp(a), creşterea nivelelor serice ale homocisteinei.

O analiză a altor eventuali factori de risc ai instalării HTA a confirmat rolul greutăţii corpora-le, creşterea cu 5% a acesteia (4 kg pentru un bărbat şi 5 kg pentru o femeie de constituţie medie), asociindu-se cu o creştere cu 20–30% a riscului de dezvoltare a HTA. Surprinzător, intoxicaţia taba-gică nu pare a fi asociată cu evoluţia spre HTA. Ca şi concluzie a acestui studiu, s-a putut afirma că un examen clinic anual al întregii populaţii, cu măsurarea TA, este o activitate corectă de gestionare a sănătăţii publice, care permite depistarea nu numai a HTA, ci şi a numeroase alte patologii.

Abordarea sociologică a hipertensiunii arteriale evidenţiază câteva elemente interesante: hi-pertensiunea arterială esenţială este o boală rară la populaţiile cu o dezvoltare socio-culturală sim-plă, cum sunt unele triburi de băştinaşi dintr-o zonă montană din Noua Guinee [10], indienii mexi-cani, unele triburi izolate din Brazilia [11], eschimoşii [10].

În societatea civilizată, frecvenţa hipertensiunii arteriale este în strânsă legătură cu gradul de complexitate socială. Urbanizarea largă, creşterea agregării sociale, accentuarea gradului de inter-dependenţă umană, frecvenţa mare a schimbărilor din viaţa omului, „bombardamentul“ informaţio-nal, cu sporirea cantităţii de „nou“, reclamă din partea omului un necontenit efort de adaptare psiho-biologică. Solicitarea de adaptare la multitudinea stimulilor psiho-sociali poate depăşi, la un mo-ment dat, posibilităţile individului, constituindu-se în ceea ce se numeşte stres psiho-social. Eşecul de adaptare psiho-socială a individului sau grupului social are repercusiuni nu numai pe plan psihic, ci şi pe plan somatic, ducând la apariţia unor boli somatice cu o importantă componentă psihologică (hipertensiune arterială esenţială, astm bronşic, ulcer gastric etc.). Din acest punct de vedere, hiper-tensiunea arterială esenţială poate fi considerată rezultatul eşecului individului de a se adapta la exi-genţele mediului social [12].

Un studiu publicat în 2004 de un grup de medici americani (Wassertheil-Smoller şi colab.) conchide că stresul psihic poate determina pe lângă tulburările somatice şi tulburări din sfera psihia-trică, tulburări ale afectelor.

Câteva studii au investigat evenimentele cardio-vasculare relatate la femeile cu vârstă peste 40 de ani, cu depresie. S-a constatat că un număr mare de femei au raportat nivele crescute de simp-tome depresive, corelate cu risc crescut de deces prin boli cardio-vasculare, chiar şi după ce factorii de risc cardio-vascular au fost controlaţi. [13]

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

22

Boli psihosomatice permit înţelegerea raporturilor de coordonare şi subordonare a elementelor constitutive ale bolii: agentul psiho-somatogen, personalitatea premorbidă, predispoziţia de organ, imprimarea morfo-funcţională, relevanţa clinică, evoluţia, terapia.

În ceea ce priveşte hipertensiunea arterială esenţială (HTA) putem afirma că există o corelaţie între aceasta şi modificările de ordin psihic care se pot întâlni în funcţie şi de structura şi personali-tatea individului.

Într-o lucrare de sinteză scrisă în 1977, Weiner a descris hipertensiunea esenţială ca pe un ta-blou clinic neuniform, care se poate ivi datorită schimbărilor cantitative ale condiţiilor diferite ce îşi exercită influenţa. Pe lângă factorii somatici, există factori sociali şi psihici care au o semnificaţie deosebită în privinţa etiologiei, patogenezei şi cronicităţii.

Riscul de apariţie a unei HTA autentice este asociat cu valorile iniţiale ale TA şi cu vârsta. Boala hipertensivă este deosebit de frecventă la supravieţuitorii catastrofelor naturale (inundaţii, cu-tremure, incendii etc.), cât şi la anumite grupe de oameni asupra cărora se exercită stresul de la locul de muncă [controlorii de trafic aerian sau chirurgii – care fac mult mai des această maladie (propor-ţional şi cu gradul de sofisticare a aparaturii folosite) decât alte profesiuni cu solicitare nervoasă medie)].

Concluziile unui grup de medici americani publicate în Arch Intern. Med (2000) au fost că: simptomele depresive au fost predictive pentru incidenţa HT tardive la tinerii adulţi şi că tinerii negri cu simptome depresive au avut un risc crescut în dezvoltarea HTA. [14]

Într-un articol publicat în Arch Intern Med. (2001) de către un grup de cercetători de la Uni-versitatea Britanică din Columbia,Vancouver, se prezintă un studiu despre testarea eficacităţii ma-nagementului stresului individualizat pentru HTA într-o probă clinică randomizată, folosind mă-surarea TA în ambulatoriu. S-a demonstrat că reducerea stresului şi îmbunătăţirea condiţiilor de mediu se asociază cu reducerea TA în ambulatoriu. [15]

Hipertensiunea de situaţie a fost descrisă ca fiind legătura dintre condiţiile specifice ale me-diului pacientului cu reacţiile presiunii arteriale. Când există predispoziţia de a reacţiona în acest fel, influenţele mediului pot declanşa creşterea TA. O astfel de predispoziţie se formează potrivit caracteristicilor individuale, în funcţie de trecutul pacientului.

Riscul mărit ca boala să se instaleze îl constituie variaţiile ocazionale ale presiunii arteriale, în cursul stadiilor incipiente ale hipertensiunii, ce depind de mărimea, durata şi frecvenţa reacţiei va-soconstrictoare.

Anxietatea poate produce multiple tulburări cardiovasculare. Frecvent apar tahicardia şi palpi-taţiile. Bolnavii pot avea aritmii cardiace şi hipertensiune arterială (la aceşti pacienţi fiind mai frec-ventă o formă particulară de hipertensiune arterială – „white coat hypertension“).

O mai bună cunoaştere clinică a tulburărilor anxioase ar permite un control terapeutic mai efi-cient al acestora, precum şi evitarea unor examinări complementare, uneori exhaustive şi intempes-tive care, în cerc vicios, pot contribui la persistenţa sau chiar agravarea simptomatologiei acestor subiecţi.

Se poate discuta despre existenţa unei sistematizări a HTA: • Bolnavi tineri hiper-reactivi vasculari care vor dezvolta o HTA tranzitorie juvenilă de o

configuraţie existenţială stresantă şi care vor putea fi chiar vindecaţi odată cu dispariţia sursei stre-sante ori printr-o psihoterapie dirijată;

• Bolnavi de peste 40 – 45 ani, vârsta la care apare, în mod obişnuit, HTAE, având între factorii precipitanţi ai debutului bolii, SP;

• Bolnavii hipertensivi (cu HTAE sau HTA – secundară), aflaţi în cursul evoluţiei bolii şi la care SP poate produce paroxisme tensionale, soldate sau nu cu unele complicaţii, dintre care ede-mul pulmonar acut, ca şi accidentele vasculare cerebrale, reprezintă situaţii în care SP acţionează, prin intermediul acestor creşteri ale tensiunii arteriale.

În plus, HTA, agravată de SP, contribuie la accelerarea procesului aterosclerotic, cât şi la apa-riţia bolii coronariene, alături şi de ceilalţi factori de risc. [6]

Mai mulţi cercetători au încercat să definească „personalitatea hipertensivului“.

Abordarea psihosomatică a hipertensiunii arteriale

23

Astăzi se consideră că aceasta este caracterizată printr-o ostilitate intensă disimulată sub o aparenţă amabilă şi complezentă, fiind totuşi inhibată, şi care nu-şi găseşte ieşire în activitate (pe care aceşti subiecţi o resimt ca pe o frustrare).

Astfel, s-a arătat faptul că hipertensiunea se leagă de dorinţa de a exprima în exterior ostilita-tea, în vreme ce există nevoia unui comportament pasiv şi adaptat.

Studiile au fost urmate de multe altele tratând despre structura personalităţii acestor pacienţi. Comportarea lor socială se caracterizează prin a fi hiperadaptată, maleabilă, axată pe eficienţă, pa-sivă, cu tendinţa de a evita conflictele; în plus, comportarea se resimte din cauza înfrânării senti-mentelor atât pozitive, cât şi negative.

În vreme ce aceste trăsături puse în evidenţă de studiile iniţiale se referă, în primul rând, la comportamentul observabil al pacienţilor, cercetările mai recomandate au arătat că la aceştia per-cepţia conflictului şi a stresului este, de asemenea, alterată în comparaţie cu normotensivii.

Literatura medicală arată că stresul psihosocial este extrem de important şi de evident la majoritatea bolnavilor hipertensivi [11], care au şi reacţii presoare la stimulii din mediu mult exage-rate faţă de normotensivi. Caracteristicile individuale se şterg, iar ceea ce contează, în primul rând, este incapacitatea de rezolvare a unor probleme profesionale, familiale sau de alt tip, însoţită de an-xietate, evidentă mai ales în aglomerările urbane. Marile oraşe constituie surse de stres, chiar şi numai progresivă a tensiunii arteriale până la nivele hipertensive. [11]

Stresul profesional şi profesia contribuie la creşterea frecvenţei hipertensiunii arteriale. Preva-lenţa sa a fost găsită deosebit de mare la controlorii de trafic aerian şi la furnalişti [16]. În primul caz, se poate afirma că stresul profesional deosebit de însemnat intervine în determinarea creşterii tensiunii arteriale. Într-un alt studiu asupra alterării sănătăţii la controlorii traficului aerian, Rose şi colab. au arătat că erau periclitaţi nu numai cei care se identificau prea puternic cu serviciul şi erau foarte sociabili şi adaptaţi, dar, de asemenea, şi cei care refuzau să admită stresul implicat.

În cel de-al doilea caz (al furnaliştilor), probabil că expunerea cronică la temperaturi excesive cu tulburările hemodinamice şi hidroelectrolitice consecutive, este factorul hotărâtor în creşterea prevalenţei bolii la această profesie.

Baer şi colab. şi-au dirijat atenţia către interacţiunea familială indirectă prin investigarea com-portării conflictuale în cadrul familiilor cu taţi hipertensivi.

Structura personalităţii unui membru de familie – de exemplu, conflictul dintre impulsiunea agresivă şi dependenţă la hipertensiv – afectează interacţiunea întregii familii, astfel copiii unui tată hipertensiv vor avea un mod particular de abordare a problemelor, în general, conturându-se o per-sonalitate ce tinde spre evitarea unor măsuri radicale (unor hotărâri), mai ales în situaţii de criză.

Hipertensivii, fără a prezenta elemente de psihopatologie, au o deficienţă de integrare a in-stinctelor agresive în structura conştientă, ei resimţind sentimentul agresiv încărcat de angoase şi culpabilităţi.

BIBLIOGRAFIE: 1. Sivik, T., Ce este medicina psihosomatică?, MA, MD, PhD Klinikchef IPS, Institute of Psychosomatic Medi-

cine in Göteborg, Sweden, 2005. 2. Floru, R., Stresul psihic, Bucureşti, Editura Ştiinţifică, 1974. 3. Golu, M., Stresul psihic.Dicţionar de psihologie socială, Bucureşti, Editura Enciclopedică, 1981, p. 235-236. 4. Sells, S., B., On the nature of stress, J. E., McGrath (Ed.)., Social and psychological factors in stres, New

York: Holt, Rinehart and Winston, 1970, p. 134-139. 5. Selye, H., Stress without Distress, J.B. Lippincott., Philadelphia and New York, 1974. 6. Iamandescu, I. B., Stresul psihic şi Bolile Interne, vol. I, Editura ALL, 1993. 7. Taylor, A., Stress, hypertension et cardiopathie ischemique, loc. cit. 12, 133-152, 1982. 8. Second Joint Task Force of European and Other Societies on Coronary Prevention. Prevention of coronary

heart disease in clinical practice, Eur. Heart J. 1998; 19: 1434-1503. 9. American Heart Association. Primary Prevention of Coronary Heart Disease: Guidance From Framingham,

http://www.amhrt.org/Scientific/statements/1998. 10. Warnes, H., Wittkower, E.D., Psychosomatic transculturell, Med. Prisma, 1995, 3, p. 8-21. 11. Turcu, E., Macarie, C., Ionescu, D. D., Tratamentul hipertensiunii arteriale, Editura Militară, Bucureşti, 1978.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

24

12. Scotch, N.A., Geiger, H.J., The epidemiology of essential hypertension. Psychologic and socio-cultural factors in etiology, J. Chron. Dis., 1963, 16, 12, p. 1183-1213.

13. Wassertheil-Smoller, S., PhD; S., Shumaker, PhD; J., Ockene, PhD; Gr., A., Talavera, MD, MPH; Ph., Greenland, MD; B. Cochrane, RN, PhD; J. Robbins, MD; A. Aragaki, MS; J. Dunbar-Jacob, PhD, RN – Change in depression as a precursor of cardiovascular events. SHEP Cooperative Research Group (Systoloc Hypertension in the elderly) Arch Intern Med. 2004;164:289-298.

14. Levenstein, S., M.D., Smith, M. W., DrPH; George, A., Kaplan, PhD, Depressive Symptoms and Increased Risk of Stroke Mortality Over a 29, Year Period Arch Intern Med. 2001;161:1341-1346.

15. Linden, W., PhD; Lenz, J.W., PhD; Con, A.H., MA, Individualized Stress Management for Primary Hyper-tension, Arch Intern Med. 2001; 161:1071-1080.

16. Kloetzel, K., Andrade, A.E., Falleiros, J., Cota Pacheco, J., Relationship between hypertension and prolonged exposure to heat, J. Occup. Med., 1993, 15, 11, p. 878-880.

Angela DUMITRESCU, D.M. DUMITRESCU,

Vasile CHIRIŢĂ – profesor univ. dr., Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi

EVALUARE COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ LA PACIENŢII CU AFECŢIUNI SOMATICE

Felicia CIOBANU, Nicolae COSMOVICI, Liliana SĂNDACHE, Oana Mihaela VESTALE

Abstract: A problem can be threatening for a person if his or her own adaptive resources are inefficient.

Primary intervention is necessary for avoiding the negative thinking about a disease, effects of treat-ment etc. Cognitive-behavioural therapy has an active and directive character and is centred on this negative thinking. We offer just few indications for making a good evaluation in case of a patient with somatical problems.

Mulţi specialişti consideră că afecţiunile somatice reprezintă o întrepătrundere dintre trupul şi

sufletul fiinţei umane. De aceea, relaţia terapeutică stabilită cu pacientul este de o importanţă de-osebită. Trebuie ţinut cont nu numai de afecţiunea propriu-zisă, dar şi de personalitatea pacientului. Di Tomasso, Martin şi Kovnat (2000) sunt de părere că simpla apariţie a unei afecţiuni somatice nu reprezintă o criză pentru pacient. Criza apare datorită perceperii problemei apărute ca fiind o a-meninţare la adresa integrităţii persoanei şi ca urmare a faptului că resursele adaptative ale acesteia sunt depăşite sau ineficiente.

În general, generatoare de criză sunt evenimentele care ameninţă securitatea şi sentimentul de autocontrol al individului. În domeniul medical, aceste evenimente pot fi de la situaţii biologice fireşti până la accidente rutiere cu diverse consecinţe grave. Pe lângă problemele de sănătate, asupra pacienţilor somatici acţionează şi alţi factori stresanţi specifici vieţii cotidiene: decese, divorţuri, se-parare, pierderi de orice fel ( serviciu, probleme financiare etc.).

Marea majoritate a indivizilor nu este pregătită să facă faţă unei boli severe, cronice sau acute, cum ar fi cancerul, scleroza multiplă, diabetul sau infertilitatea. De asemenea, este puţin probabil ca o persoană să fie pregătită pentru un accident rutier grav sau să facă faţă situaţiei în care un copil s-a născut cu o malformaţie congenitală.

Decisive în apariţia şi menţinerea unei situaţii de criză sunt convingerile, atitudinile şi com-portamentele individului. Intervenţia precoce prezintă o serie de avantaje legate de faptul că pacien-ţii sunt ceva mai sănătoşi sub aspect somatic şi psihic şi pot colabora mai eficient la construirea şi implementarea unor mecanisme adaptative. Intervenţia precoce împiedică formarea unui set de con-vingeri şi expectaţii negative referitoare la efectele tratamentului.

Crizele pacienţilor somatici pot fi provocate de factori declanşatori, factori de natură cogniti-vă, factori comportamentali sau factori de natură fiziologică.

a) Factorii declanşatori cuprind tipul, frecvenţa, perioada şi natura specifică a evenimentelor stresante. Unele evenimente sunt mai stresante decât altele. Se ştie că decesul partenerului de viaţă este cel mai stresant eveniment şi este frecvent asociat cu apariţia îmbolnăvirilor.

Semnificaţia unui eveniment diferă de la individ la individ, în funcţie de schema cognitivă timpurie activată care joacă un rol important în declanşarea tipului de răspuns.

b) Factorii de natură cognitivă se referă la tot ceea ce gândeşte individul despre evenimentul respectiv. Astfel avem:

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

26

1. convingerile, atitudinile şi supoziţiile nerealiste legate de evenimentele externe care acti-vează schemele cognitive de bază ce duc la apariţia gândurilor, emoţiilor şi comportamentelor;

2. distorsionările cognitive facilitează instalarea crizei, căci ele influenţează modul de per-cepere a situaţiei stresante şi de acţiune pentru a-i face faţă;

3. percepţiile şi amintirile deformate – pacienţii aflaţi într-o dispoziţie depresivă derulează mult mai uşor amintiri cu un conţinut negativ care distorsionează percepţia asupra lor. Astfel atenţia este îndreptată prioritar asupra informaţiilor negative legate de starea de sănătate.

4. triada cognitivă – se referă la viziunea negativă asupra propriei persoane, asupra lumii şi a viitorului. Pacienţii cu stimă de sine scăzută au tendinţa de a se autoculpabiliza, iar viziunea nega-tivă asupra existenţei şi a viitorului va duce la apariţia sentimentelor de neajutorare şi lipsă de speranţă.

5. autoeficienţa – se referă la încrederea pacientului în forţele proprii pentru a face faţă di-ficultăţilor vieţii şi se asociază cu autocontrolul şi eficacitatea personală. Pacienţii cu un sentiment redus al autoeficienţei îşi sabotează mecanismele defensive.

6. insuficienta informare sau lipsa de informaţie referitoare la o problemă medicală favori-zează dezvoltarea unor fantezii negative, a unor distorsionări cognitive care conduc la creşterea pro-babilităţii apariţiei unei crize.

c) Factorii comportamentali sunt: 1. insuficienţa sau absenţa unor strategii adecvate de a face faţă stresului. O istorie personală

marcată de situaţii, evenimente pe care pacientul le-a depăşit cu greu facilitează apariţia crizei; 2. utilizarea unor modalităţi negative de a face faţă stresului (alcool, droguri, tentativă de sui-

cid) măresc posibilitatea apariţiei unei crize; 3. absenţa unui suport social adecvat care duce la izolare, astfel încât pacientul trebuie să lupte

singur cu dificultăţile care apar în plan somatic sau psihic; 4. incapacitatea de a solicita sprijin. d) Factorii de natură fiziologică fac referire la prezenţa unei alte afecţiuni somatice care sca-

de pragul de toleranţă la stres. Tehnici cognitiv-comportamentale folosite în situaţii de criză la pacienţii somatici Demersul cognitiv-comportamental la aceşti pacienţi are un caracter activ, directiv, colabora-

tiv, psiho-educaţional şi orientat pe rezolvarea de probleme, căci ei se află într-o stare de supraîn-cărcare emoţională, combinată cu senzaţia de epuizare cauzată de eşecul mecanismelor adaptative. De aceea, rolul terapeutului este esenţial în susţinerea lor. Caracterul directiv este bine tolerat pentru că vorbim de o situaţie de dezorganizare psihică şi capacitatea de autodirecţionare este pierdută. Centrarea pe rezolvarea de probleme este motivantă pentru pacienţi, deoarece le oferă soluţii potri-vite şi-i ajută să-şi mobilizeze resursele într-un mod activ.

Di Tomasso, Martin şi Kovnat oferă unele indicaţii, cu scopul de a eficientiza demersul tera-peutic al pacientului aflat în criză.

1. Formarea alianţei terapeutice – include următoarele obiective: – acordul cu privire la obiectivele tratamentului; – acordul referitor la sarcinile din timpul şi din afara şedinţelor de psihoterapie care sunt

necesare în atingerea obiectivelor; – legătura emoţională stabilită între terapeut şi client; 2. Realizarea unui demers terapeutic de tip colaborativ – deosebit de importantă în cazul

pacienţilor somatici care în timpul procedurilor medicale sunt plasaţi într-o postură pasivă (va simţi un sentiment de uşurare dacă îşi uneşte forţele cu un expert pentru a depăşi situaţia de criză, înţele-gând astfel că problema sa este rezolvabilă);

3. Promovarea unor factori de natură relaţională (empatia, înţelegerea, respectul reciproc etc.), mai ales că se plâng adesea de caracterul dezumanizant al practicilor medicale;

4. Investigarea în detaliu a problemelor pacientului – natura, debutul, frecvenţa şi durata simptomelor necesare pentru o orientare corectă a strategiei;

5. Identificarea şi analizarea factorilor precipitatori ai cauzei – natura evenimentului declan-şator oferă informaţii despre vulnerabilitatea pacientului şi ajută la identificarea mai rapidă a sche-mei cognitive disfuncţionale de bază;

Evaluare cognitiv-comportamentală la pacienţii cu afecţiuni somatice

27

6. Evidenţierea percepţiei pacientului faţă de eveniment – se realizează în mai multe moduri: – prin chestionarea directă a pacientului; – prin evidenţierea listei gândurilor negative automate ale pacientului şi prin extragerea pro-

blematicii comune; – prin intermediul tehnicii „săgeata verticală“ a lui Burns; – prin intermediul examinării gândurilor automate, a stărilor emoţionale şi a comportamen-

telor care decurg din aceasta; – prin lansarea unei ipoteze referitoare la schema disfuncţională care se află la baza gân-

durilor automate, a stărilor emoţionale şi a comportamentelor. 7. Identificarea aspectelor cele mai perturbatoare ale situaţiei problematice – când aceste

aspecte devin obiective ale intervenţiei terapeutice, pacientul va percepe strategiile aplicate ca fiind încărcate de sens şi se va mobiliza mai eficient pentru colaborare.

8. Examinarea istoriei vieţii pacientului – informaţii despre crize anterioare, evenimente care au contribuit la declanşarea lor, mecanismele folosite pentru a face faţă acestor situaţii şi strategiile care au dat cele mai bune rezultate. Evidenţierea succeselor va contribui la întărirea convingerii pacientului în ceea ce priveşte capacităţile sale de a face faţă crizei generate de condiţia medicală.

9. Evidenţierea potenţialului suicidar – stil rigid de gândire, dificultăţi în a-şi rezolva pro-blemele, tentative suicidare în antecedente, abuz de alcool sau droguri, impulsivitate, simptome psihotice (halucinaţii cu caracter imperativ), lipsă de speranţă, scăderea elanului vital, reducerea in-tereselor exterioare şi a sentimentului plăcerii, atitudini pasive, lipsa de suport afectiv, conceperea unor planuri concrete de autodistrugere. Pentru aceşti pacienţi suicidul reprezintă o modalitate de a scăpa de consecinţele negative care se asociază cu condiţia somatică.

10. Evidenţierea şi accentuarea resurselor pacientului – pe care le va folosi pentru a depăşi situaţia de criză.

11. Stabilirea unor obiective realiste – fiecare şedinţă de psihoterapie este orientată spre atin-gerea unor obiective specifice şi spre rezolvarea unor probleme cu caracter concret, ceea ce crează pacientului sentimentul că terapia se apropie de sfârşit şi-i va creşte motivaţia.

12. Facilitarea înţelegerii problemelor sale – terapeutul îl ajută să înţeleagă modul său de a reacţiona, folosindu-se de experienţele sale (situaţia de criză, gândurile negative, stările emoţionale şi comportamentul);

13. Ajutarea pacientului în examinarea cogniţiilor disfuncţionale în mod obiectiv; 14. Evidenţierea strategiilor adaptative folosite până acum; 15. Ghidarea pacientului în aprecierea obiectivă a consecinţelor negative legate de afecţiunea

somatică şi în elaborarea unui plan concret de rezolvare a problemelor; 16. Identificarea obstacolelor care împiedică rezolvarea lor (spre exemplu, aşteptările negative); 17. Abordarea gradată a sarcinilor pentru a atinge obiectivul propus; 18. Ghidarea pacientului în repetarea pe plan mental a ceea ce are de întreprins în plan com-

portamental; 19. Înlăturarea sau diminuarea influenţei factorilor negativi care încetinesc procesul terapiei

(gânduri şi convingeri negative disfuncţionale, obstacole în relaţiile interpersonale); 20. Trasarea de sarcini pentru acasă, stabilite de comun acord cu pacientul şi alese în aşa fel,

încât acestea să fie încununate de succes, cu scopul de a-i stimula activismul şi de a construi un mod alternativ de a gândi şi simţi;

21. Diminuarea incertitudinilor legate de condiţia medicală şi de posibilele efecte negative; 22. Folosirea unor strategii de management a stărilor afective negative (tehnici de relaxare,

hipnoză, respiraţie controlată) care să diminueze încordarea, anxietatea, tensiunea; 23. Utilizarea suportului psihologic oferit de persoane cu experienţe similare; 24. Recompensarea pacientului prin întăriri verbale pozitive, chiar şi pentru progrese neîn-

semnate, cu scopul de a-i creşte motivaţia;

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

28

25. Automonitorizarea evoluţiei simptomelor cu ajutorul unei scale generale (de la 0 la 10/100) prin care se notează absenţa/prezenţa unui simptom, a unor inventare de depresie şi anxieta-te aplicate săptămânal. Datele obţinute pot acţiona ca întăriri pozitive.

Psihoterapia cognitiv-comportamentală în cazul afecţiunilor somatice implică o atitudine deo-sebită şi adaptată fiecărui caz. Trebuie condusă cu seriozitate şi răbdare, căci fiecare simptom, fie el chiar şi minor, are o semnificaţie extrem de amplificată în conştiinţa pacientului. De aceea, este ne-voie de multă abilitate din partea terapeutului care să insufle pacientului seriozitate şi optimism.

BIBLIOGRAFIE: 1. Holdevici, I., Neacşu, V., Consiliere psihologică şi psihoterapie în situaţiile de criză, Editura DualTech, Bu-

cureşti, 2006. 2. Holdevici, I., Ameliorarea performanţelor individuale prin tehnici de psihoterapie, Editura Orizonturi, Bu-

cureşti, 2002. 3. Enăchescu, C., Tratat de psihanaliză şi psihoterapie, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998.

Felicia CIOBANU – asistent med .prin. – psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Nicolae COSMOVICI – conferenţiar univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

Liliana SĂNDACHE – psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Oana Mihaela VESTALE – psiholog, Universitatea „Petre Andrei“ Iaşi

TULBURĂRILE DE SOMN ÎN DEPRESIILE NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE

M.G. REVENCO, Inga DELIV, I.V. COŞCIUG

Abstract: The clinical and clinical-psychological analysis of 52 cases of disomnias during non-psychotic

depressions in anxious persons with anxiety of various grades of intensity has demonstrated a positive clinical correlation between the depth of the affective state and the severity of sleep disorders. The changes of the sleep-wakefulness rhythm in anxious persons with depression have some specific peculiarities of clinic manifestation and evolution. The treatment of sleep disorders in depression must be complex, durable and in the majority of cases requiring the association of psychotherapy using antidepressant, anxiolyties, hypnotics and vegeto-stabilizers.

Actualitatea temei Tulburările persistente şi severe de somn afectează cel puţin 1 din 10 adulţi, perturbându-le

serios calitatea vieţii. Din acest motiv, tulburările hipnice sunt considerate, actualmente, una dintre cele mai importante probleme de sănătate publică. O întrebare retorică în acest sens, la care au cău-tat răspuns cercetătorii în diferite timpuri, a fost: „Constituie oare insomnia o cauză a maladiei psi-hice sau nu?“ Au existat multiple încercări de a răspunde clar la această întrebare, dar totuşi ea mai rămâne şi astăzi nesoluţionată pe deplin. Astfel, pacienţii care relatează în antecedente insomnii per-sistente şi anormalităţi ale ritmului somn–veghe, prezintă un risc crescut pentru a dezvolta ulterior diverse tulburări depresive. Majoritatea cercetătorilor [1; 2; 3; 4], încadrează tulburările hipnice în manifestările obligatorii ale depresiei. Tabloul clinic al depresiei constă din dereglări afective, mo-torii, cognitive, vegetative şi dissomnice, fenomen care include tulburările de somn în cercul celor mai importante simptome ale stărilor afective. Utilizarea, în cazul dat, a termenului de „dissomnii“, reflectă diversitatea acestor dereglări, care include atât insomnia, cât şi hipersomnia. Conform da-telor de statistică, tulburări ale ritmului somn-veghe în depresii sunt prezente la circa 83 – 100 % pacienţi [5; 6; 7]. Unii autori explică interrelaţia dissomnii – depresii, prin prezenţa factorilor pato-genici comuni [1; 8; 9; 10]. Coexistenţa depresiei cu modificarea ritmului somn–veghe este explica-tă prin implicarea similară a proceselor neurochimice cerebrale. Serotonina, dereglarea mediaţiei căreia ocupă un rol esenţial în geneza depresiei, este importantă atât în organizarea somnului, cât şi în iniţierea fazei de somn rapid. Pentru depresii, sunt specifice: reducerea duratei somnului-δ; pre-lungirea perioadei de adormire; somnul superficial cu treziri frecvente pe parcursul nopţii şi deştep-tările matinale precoce [1]. În depresii, mai rar, dar totuşi sunt constatate şi cazuri, de creştere a du-ratei somnului [1; 4; 7].

Dissomniile pot preceda manifestările proprii tulburărilor afective, iar în cazul depresiilor „mascate“, acestea adeseori constituie unicele simptome depresive [1; 5; 6].

Principiile terapeutice ale tulburărilor de somn includ administrarea diferitor clase de remedii psihoactive (hipnotice, anxiolitice (preponderent, benzodiazepine), antidepresive, anxiolitice, neuro-leptice etc.), creând dificultăţi de selectare a unui tratament adecvat şi eficient [11; 12; 13; 14].

Scopul lucrării constă în studierea particularităţilor clinico-evolutive şi de tratament ale tul-burărilor hipnice în depresiile non-psihotice la persoanele anxioase.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

30

Obiectivele studiului 1. Studierea evoluţiei tulburărilor ritmului somn–veghe în depresiile non-psihotice la persoa-

nele cu anxietate stare şi anxietate trăsătură de la debut la remisiune. 2. Evidenţierea particularităţilor clinice ale dissomniilor în depresiile non-psihotice la per-

soanele anxioase. 3. Elaborarea unor strategii ce ţin de managementul tulburărilor hipnice şi depresive la per-

soanele anxioase. Material şi metode Pentru realizarea scopului stabilit, au fost investigaţi, prospectiv şi retrospectiv, în aspect

clinic (criteriile ICD – 10 pentru tulburările depresive) şi clinico-psihologic (scalele: Zung W. – pentru autoevaluarea cantitativă a depresiei; Spielbergher Ch. D. – pentru determinarea nivelului de anxietate stare şi anxietate trăsătură; pentru determinarea dereglărilor hipnice – scala Feiln-berg M., Carrole B., Creden J., Zisa A. 1982 (modificată), incluzând 5 itemi) 52 bolnavi cu vârsta cuprinsă între 18 şi 58 ani, cărora li s-a administrat în condiţii de staţionar (secţiile IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie „Costiujeni“) sau ambulator (Dispensarul Psihoneurologic Republican) trata-ment corespunzător diagnosticului de tulburare depresivă. În acest studiu, nu au fost incluşi pacien-ţii cu depresie în cadrul schizofreniei, leziunilor organice ale SNC, alcoolismului cronic, toxicoma-niilor şi depresiile cauzate de acutizarea maladiilor somatice.

Rezultate şi discuţii Eşantionul de studiu, alcătuit din 52 bolnavi depresivi, starea psiho-emoţională a cărora cores-

pundea criteriilor ICD – 10 pentru tulburările depresive a fost repartizată în două grupe (tab. I): I grupă – 30 (57,7%) bolnavi depresivi cu nivel crescut de anxietate trăsătură şi anxietate stare, con-form scalei Spielbergher Ch. D. şi grupa a II-a – 22 (42,3%) bolnavi depresivi cu nivele de anxietate trăsătură şi anxietate stare în limitele normei fiziologice. Examenul clinic (criteriile ICD-10 pentru F 32; F 33.; F 34.0; F 34.1) şi clinico-psihologic (scara Zung W.) a confirmat prezenţa depresiei la toţi pacienţii din eşantionul de studiu.

TABELUL I. Repartiţie bolnavi depresivi în funcţie de nivelul anxietăţii trăsătură şi anxietate stare conform Spielbergher Ch. D.

Grupul I anxietate trăsătură

şi anxietate stare moderată şi severă

(>30 puncte) n (%)

Grupul II anxietate trăsătură şi anxietate stare uşoară

(<30 puncte) n (%)

Nivelul anxietăţii Criterii ICD – 10

bărbaţi femei bărbaţi femei F 32. 1(11,1) 5(23,8) 2(28,6) 4(26,7) F 33. 6(66,7) 12(57,1) 4(57,1) 9(60,0) F 34.0 - 1(4,8) - - F 34.1 2(22,2) 3(14,3) 1(14,3) 2(13,3) Total 9(30,0) 21(70,0) 7 (31,8) 15(68,2)

În Grupul I, alcătuit din 30 pacienţi (9 bărbaţi şi 21 femei), cu vârsta cuprinsă între 19 şi 58 ani (vârsta medie – 38,5 ± 3,41 ani), cu durata maladiei de la o lună până la 15 ani (durata medie – 30 ± 9,5 luni), iar durata stării depresive actuale de la 1 până la 94 luni (durata medie – 5,7 ± 2,8 luni). Examenul clinic, conform criteriilor ICD – 10, a evidenţiat predominarea tulburărilor depre–sive recurente – F33.

Tulburările periodice de adormire, somnul neliniştit şi visurile anxioase au precedat dezvolta-rea depresiei la 66,66% pacienţi din grupul I, iar la 90% dintre ei, până a se instala starea de depre-sie, a fost prezentă insomnia precoce stabilă şi persistentă (tab. II).

La 70% dintre pacienţi, senzaţia de somnolenţă era redusă sau totalmente absentă. Fiind culcaţi, aceşti bolnavi simţeau necesitatea de a-şi schimba poziţia corpului sau se ridicau din pat, adresându-se de nenumărate ori, cu rugămintea de a li se da remedii hipnotice. Ei, adeseori, relatau

Tulburările de somn în depresiile non-psihotice la persoanele anxioase

31

despre prezenţa gândurilor intruzive cu referinţă la starea sănătăţii, la eşecurile imaginare sau reale, condiţionate de evenimente concrete de viaţă şi/sau activitate profesională, frecvent orientate spre viitor; despre senzaţii penibile de imposibilitatea soluţionării problemelor iminente, asociate cu an-xietate persistentă. În dissomniile precedate de stres, dificultatea de a adormi era condiţionată de trăirile afective persistente, cauzate de situaţia psihotraumatizantă. Aceste trăiri, ca structură, amin-teau o tulburare obsesivă. Insomnia medie în grupul I de studiu, includea: somnul superficial (53,3%) şi deşteptările repetate pe parcursul nopţii (36,7%). Drept cauză principală a deşteptărilor nocturne repetate, pacienţii menţionau profunzimea redusă a somnului şi prezenţa visurilor anxioase. Mai frecvent, au fost constatate deşteptări nocturne de tipul „unui imbold, sau a unei izbituri prin somn“.

TABELUL II. Simptomele dereglării ritmului somn-veghe

Grupul I 30 (100%)

Grupul II 22 (100%)

№

Simptome

n % n % 1. Lipsa senzaţiei de somnolenţă 3 10,0 1 4,5 2. Reducerea senzaţiei de somnolenţă 21 70,0 4 18,2 3. Modificarea somnolenţei 1 3,3 9 40,9 4. Somnolenţă excesivă - - 3 13,6 5. Dificultăţi de adormire (insomnia precoce) 27 90,0 11 50,0 6. Adormire rapidă - - 1 4,5 7. Pierderea senzaţiei de hotar al adormirii - - 2 9,1 8. Somn superficial 16 53,3 4 18,2 9. Deşteptări nocturne 11 36,7 4 18,2 10. Visuri cu imagini vizuale 11 36,7 5 22,7 11. Visuri non-vizuale 1 3,3 10 45,4 12. Visuri anxioase 10 33,3 2 9,1 13. Visuri penibile - - 6 27,3 14. Visuri fantastice 4 13,3 1 4,5 15. Deşteptare precoce propriu-zisă 6 20,0 17 77,3 16. Deşteptare tardivă propriu zisă 5 16,7 2 9,1 17. Deşteptare momentană 2 6,7 2 9,1 18. Deşteptare dificilă 1 3,3 3 13,6 19. Pierderea senzaţiei de hotar al deşteptării - - - - 20. Ridicare rapidă după deşteptare 7 23,3 - - 21. Frământare îndelungată în limitele patului 6 20,0 6 27,3 22. Lipsa senzaţiei de vigoare după somn 17 56,6 4 18,2 23. Senzaţie de oboseală după somn 4 13,3 19 86,4 24. Somnolenţă pe parcursul zilei 7 23,3 7 31,8 25. Somn post-prânz 1 3,3 2 9,1 26. Gânduri referitoare la imposibilitatea de a adormi 8 26,6 5 22,7

La 36,7% dintre bolnavi, au fost prezente visuri cu imagini vizuale terifiante şi mai rar, în 3,3% cazuri, cele cu senzaţii auditive, tactile, olfactive neplăcute. Mai frecvent, au fost constatate visuri cu un conţinut anxios, predominând subiectele de tipul: „persecuţie“, „ameninţare“, „eveni-mente catastrofale“. Unii bolnavi, după astfel de visuri, menţionau deşteptări acompaniate de dis-pnee, senzaţie de insuficienţă de aer şi transpiraţii, iar ulterior, „în perioada somnului ce urma“ aten-ţia pacientului rămânea fixată pe conţinutul visului. Deşteptarea precoce propriu-zisă (cu 1 – 1,5 ore mai devreme de timpul obişnuit) a fost înregistrată la 20,0 % dintre pacienţi. În 56,6 % cazuri, pa-cienţii au menţionat absenţa senzaţiei de vigoare după somn, incluzând în această noţiune lipsa sen-zaţiei de somn odihnitor („m-am trezit mai obosit decât m-am culcat“), senzaţiile de tensionare internă, interferate de oboseală, moleşeală, lipsă de energie vitală, explicând: „Somnul mi-a adus

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

32

insuficiente puteri“. Mai rar, în 13,3% cazuri, au fost prezente acuze la senzaţii de epuizare, istovire matinală, pacienţii caracterizând starea sa ca „chinuitoare“, ca „senzaţie de parcă am fost bătut noaptea...“, ca „greaţă şi dureri în cap“ sau senzaţii neplăcute în muşchi. În cazurile de agravare a simptomelor depresive, se agravau şi tulburările hipnice, în special, se constata asocierea dis-somniilor menţionate anterior cu deşteptările precoce propriu-zise.

Grupul II de studiu a inclus 22 pacienţi (7 bărbaţi şi 15 femei), cu vârsta cuprinsă între 20-54 ani (vârsta medie 41,7 ± 5,17) ani, durata maladiei de la o lună la 12 ani (durata medie – 45,32 ± 2,25 luni) şi durata stării depresive actuale între 1 lună şi 7 ani (durata medie 5 ± 1,84 luni), con-form criteriilor ICD – 10, în această grupă, ca şi în prima, au dominat tulburările depresive recuren-te (tab. I).

La 72,8% dintre bolnavii grupului II, instalarea depresiei a fost precedată de tulburări hipnice sub aspectul unui somn „necalitativ, neodihnitor”, deşteptărilor precoce periodice. Dissomniile la aceşti pacienţi se manifestau prin senzaţia de somnolenţă, de epuizare spre seară, asociată cu mole-şeală, căscat frecvent. Bolnavii caracterizau somnolenţa ca „ceva extraordinar“, „necaracteristic lor până la boală“, ea fiind similară unei stări induse de consumul de alcool sau medicamente. La ei persista dorinţa de a dormi, asociată cu imposibilitatea de a adormi. Pacienţii petreceau în limitele patului până la o oră, fără ca să adoarmă, de regulă, fiind culcaţi pe spate fără a-şi schimba poziţia, străduindu-se să nu acorde atenţie evenimentelor din anturaj. Somnul era evaluat de ei ca superfi-cial, instabil, nesigur, nestatornic; adeseori, relatau: „Dorm, dar simt totul ce se petrece în jur“. Deş-teptările nocturne, spre deosebire de grupul I, aveau loc nu atât de brusc şi erau caracterizate ca: „a străbătut, s-a furişat... prin somn“, „mă trezesc din cauza unui somn superficial, împovărător şi apă-sător“. Bolnavii se deşteptau de 1-2 ori pe parcursul nopţii, adormind ulterior, somnul însă era eva-luat ca „o aţipire“, „pe jumătate adormit“. Timpul petrecut în pat, după deşteptare, varia de la câteva minute până la o oră, în funcţie de profunzimea trăirilor depresive. Pentru bolnavii grupului II, erau caracteristice visuri cu un conţinut pesimist, sumbru, care reflectau evenimentele neplăcute din tre-cut, predominau visurile non-vizuale (45,4%), sub formă de senzaţii „chinuitoare, apăsătoare, neplă-cute“. Mai caracteristice pentru pacienţii din grupul II, comparativ cu grupul I, au fost deşteptările precoce propriu-zise (77,3%), (treziri matinale cu 2-3 ore mai înainte de timpul obişnuit). Bolnavii, după deşteptare, rămâneau în pat, cu ochii închişi, într-o stare de aţipire, neschimbându-şi poziţia, analizând eşecurile trecutului, programându-şi în amănunte activităţile pentru ziua ce va urma etc. Deşteptarea era evaluată ca „chinuitoare“, cu senzaţie „de necaz“, „disperare“, „durere sufletească apăsătoare“, localizată „în piept, mai frecvent în regiunea cordului“. Somnolenţa treptat dispărea, cedând locul senzaţiei apăsătoare de „greutate sufletească“.

Studiul a demonstrat că atunci când depresia era asociată cu anxietate trăsătură şi stare de in-tensitate moderată sau severă (grupul I) au a dominat dissomniile grave (36,5%) sau moderate (61,9%), pe când la pacienţii depresivi cu anxietate uşoară (grupul II) şi tulburările hipnice au fost uşoare (48,14%) sau moderate (44,44%). Astfel, se poate constata o corelare clinică pozitivă între profunzimea stării afective şi severitatea tulburărilor hipnice.

Starea de veghe la ambele grupe în 86,4% cazuri a evoluat cu senzaţii de „moleşeală”, „istovi-re“, „lipsa vigorii, energiei, puterii“, cu cefalee, fatigabilitate etc., – simptome care reduc considera-bil atât calitatea vieţii, cât şi capacitatea de muncă.

Unii cercetători [1; 11; 12; 13; 14], consideră că tulburările hipnice corelează patogenetic cu depresia şi pentru corecţia acestora pot fi administrate doar remedii antidepresive. Tratamentul tul-burărilor depresive, însă, s-a dovedit a fi extrem de dificil, deoarece impune necesitatea alocării concomitente a unui tratament complex şi de durată, care să fie nu doar antidepresiv, dar şi anxio-litic, şi hipnotic şi vegetostabilizator, şi normotimic. În studiul dat, pacienţilor din grupul I li s-au administrat preponderent remedii antidepresive cu un component anxiolitic sau sedativ (amitri-ptylin, paroxetin, sertralin). Pentru bolnavii din grupul II, ţinând cont de deşteptările precoce, pre-paratele de elecţie au fost cele cu efect timoanaleptic rapid (imipramin). În cazurile de eficienţă insuficientă a monoterapiei, la antidepresive au fost asociate remedii hipnotice, preponderent cele de ultima generaţie – zopiclone şi zolpidem.

Tulburările de somn în depresiile non-psihotice la persoanele anxioase

33

Experienţa practică permite de a evidenţia importanţa deosebită a asocierii remediilor psiho-farmacologice cu diferite metode de consiliere psihologică sau psihoterapeutice pentru realizarea cu succes a tratamentului tulburărilor hipnice la pacienţii anxioşi cu depresie.

Dintre diferitele asocieri de remedii psihoactive utilizate în tratamentul acestei categorii de pacienţi, mai eficientă s-a dovedit a fi administrarea de durată a antidepresivelor serotoninergice (stimulatori sau inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei), în asociere cu psihoterapie individuală, familială, raţională şi cognitiv-comportamentală.

Concluzii: 1. Dereglări hipnice au fost prezente la 100% dintre pacienţi anxioşi cu depresie non-psihotică. 2. Tulburările periodice de adormire, somnul neliniştit şi visurile anxioase au precedat insta-

larea depresiei la 66,66% dintre pacienţii cu nivel înalt de anxietate. 3. În stările depresive la persoanele anxioase predomină insomnia precoce şi cea medie. 4. Dissomniile în cadrul depresiei la persoanele anxioase sunt caracterizate de prezenţa visu-

rilor mai frecvent vizuale, cu un caracter de pericol şi evenimente catastrofale. 5. Pacienţii depresivi cu anxietate moderată şi severă manifestă nivel crescut de vigoare şi

motilitate înainte de somn, fenomen care creează dificultăţi de adormire, iar la deşteptare – o trecere rapidă de la somn la starea de veghe.

6. Tratamentul tulburărilor hipnice în cadrul depresiei necesită a fi complex, presupunând asocierea psihoterapiei cu remedii antidepresive, anxiolitice, hipnotice, vegetostabilizatoare ş.a.

BIBLIOGRAFIE: 1. Асанов, А.О., „Нарушения сна при различных типах депрессии (типология, клиника, терапия)“, Дис.

канд. мед. нук., 2004 2. Copeland, J.R.M., „Range of mental illness in the community“, // Brit.J.Psychiatr.-1997 3. Costa-e-Silva, J.-A., „Facing depression. Editorial //WPA Teaching Bulletin on Depression“, 1993 4. Смулевич, А. Б., Дубницкая, Э. Б., Колюцкая, В., Аффективные фазы в динамике расстройств личности

(на модели пограничного расстройства личности, Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova, 2004, 104: 8: 18—23 5. Тиганов, А.С., „Руководство по психиатрии“, М., 1999 6. Вертоградова, О.П., „Депрессия как общемедицинская проблемма“, Ж. медицина для всех, 1997, 2, 2-9 7. VanPraag, Н.М., „Депрессия, тревожные расстройства, агрессия: попытки распутать гордиев

узел” // Медиография, Том 20, №2, 1998, стр.27-35 8. Katon, W., „Depression: Somatization and social factors“ // J.Fam.Pract.-1990 9. Ballenger, J.C., Comorbidity of panic and depression: implications for clinical management, Int. Clin.

Psychopharmacol, 1998, Apr, 13 Suppl 4:S13-7 10. Hecht, H., von Zerssen, D., Wittchen, H., Anxiety and depression in a community sample: The influence of

comorbidity on social functioning, // J.affect.Disord.-1999 11. Яничак, Ф., Дж., Дэвис, Д.М., Айд Ф. Дж. Принципы и практика психофармакотерапии / Пер. с англ.

— Киев: Ника-Центр, 1999. — 694 с. 12. Александровский Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведисова А.С. „Психофармакотерапия пограничных

психических расстройств“. М., ГОТАР Медицина, 2000. 13. Garrison, G.D., Levin, G.M., Factors affecting prescribing of the newer antidepressants, Ann.

Pharmacother. 2000 Jan; 34(1):10-4 14. Мосолов, С.Н., „Клиническое применение антидепрессантов“, С-П. 1995

M.G. REVENCO – Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu“, Catedra Psihiatrie şi Narcologie, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor, Chişinău, Republica Moldova

Inga DELIV - Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu“, Catedra Psihiatrie şi Narcologie, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor, Chişinău, Republica Moldova

I. V. COŞCIUG - Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu“, Catedra Psihiatrie şi Narcologie, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor, Chişinău, Republica Moldova

PARTICULARITĂŢI DE DEBUT ÎN SCHIZOFRENIA JUVENILĂ

Mircea REVENCO, Larisa BORONIN, Igor NASTAS

Abstract: The work was effectuated at Medical-sanitary public institution Clinical Hospital of Psychiatry

of Chisinau city, 100 patients with schizophrenia onset at the age till 25 years (50 male and 50 male). Results evaluation were summarized with classification of the following types with onset of

schizophrenia: 1. Onset with metaphysic intoxication – 13 cases (13 %). 2. Onset with pseudo neurotic state – 16 cases (16 %). 3. Onset with pseudo psychopathic states – 13 cases (13 %). 4. Paranoid onset – 13 cases (13 %). 5. Acute onset with hallucinatory-paranoid syndrome – 37 cases (37 %). 6. Hallucinatory-paranoid onset with pseudo syndrome – 3 cases (3 %). 7. Onset with depressive symptoms – 5 cases (5 %). 1. The onset with depressive symptomatology is more typical for female sex, and the onset

with „metaphysic intoxication“ is more typical for male sex. Depressive onset has, as a rule, a prog-nostic benign. Patients with „metaphysic intoxication“ present a lent onset, hallucinatory and absurd symptoms, evaluating into a paraphrenic syndrome.

2. Acute onset is typical for female sex, and for male sex onset evolution is lent. 3. The onset with absurd-hallucinatory symptomatology is majoritarian in both groups, and at

men it is also manifested with absurd symptoms.

Actualităţi Problema debutului în schizofrenie continuă a fi o actualitate psihiatrică. Varietatea simpto-

matologică la etapa de debut cauzează dificultăţi de diagnostic, pacienţii aflându-se adeseori timp de mai mulţi ani în afara vizorului psihiatric. În special, acest aspect al debutului nespecific se con-stată la vârsta preadolescenţei şi adolescenţei, când schizofrenia debutează şi evoluează atipic [1-13].

Scopul lucrării A fost evidenţierea particularităţilor clinice specifice vârstei de preadolescenţă şi adolescenţă

şi clasificarea acestor particularităţi. Material şi metode Lucrarea a fost efectuată în Instituţia Medico-Sanitară Publică, Spitalul Clinic de Psihiatrie,

oraşul Chişinău, pe un lot de 100 pacienţi cu debutul schizofreniei până în 25 ani (50 sex masculin şi 50 sex feminin). Metodele de cercetare au fost clinice, catamnestice şi statistice. Datele investiga-ţiilor au fost prelucrate prin metode de analiză variaţională şi discriminantă. Dependenţa statistică dintre parametrii calitativi s-a efectuat prin tabele de contingenţă, iar pentru verificarea ipotezei de independenţă a liniilor şi coloanelor, s-au folosit criterii χ 2. Pentru estimarea diferenţelor semnifi-cative, s-a utilizat criteriul Student.

Particularităţi de debut în schizofrenia juvenilă

35

Rezultate obţinute Sinteza rezultatelor obţinute ne-a permis a evidenţia tipurile de debut specifice acestei etape

de vârstă: Tipuri de debut constatate la persoane de sex masculin: 1. Debutul lent cu stări pseudo-nevrotice a fost stabilit la 9 pacienţi (18%), (χ2 = 17,91; P <

0,01), (Tabelul I) manifestându-se cu simptomatologie depresiv-fobică, dismorfofobică (χ2 = 12,40; P < 0,001), anxios-hipocondriacă, tulburări polimorfe de tip somatizare, depersonalizare (χ2 = 23,04; P < 0,001), (Tabelul II). La etapa iniţială, simptomatologia pseudonevrotică nu este florentă, iar pacientul nu prezintă semne de dezadaptare socială. La etapa psihotică, se constatau halucinaţii auditive, idei delirante cu un conţinut hipocondriac bizar. Simptomatologia hipocondriacă, constata-tă adeseori pe un fundal deprimant anxios este tipică pentru pacienţii cu tulburări de personalitate de tip schizoid (χ2 = 37,964; P < 0,01). Concomitent, se constatau fobii (χ2 = 10,39; P < 0,01), tensio-nare afectivă, insomnie, diverse senzaţii somatice, tanatofobii. Delirul hipocondriac poate evolua până la sindromul Cotard.

2. Debutul lent pseudopsihopatic a fost constatat la 7 persoane (14 %), (χ2 = 17,91; P < 0,01) care prezentau structurare dizarmonică de personalitate de tip impulsiv (χ2 = 37,964; P < 0,01). Tulburările psihopatologice în acest lot de pacienţi au un colorit schizotipal şi epileptoid, manifestate prin comportament autist (χ2 = 4,09; P < 0,05) cu „hobby“-uri patologice asociate, „in-toxicare metafizică“. Asociat, pacienţii prezentau abuz de băuturi alcoolice de tip dipsomanie, me-dicamente sau droguri gen cânepa, haşişul, tranchilizante sau psihostimulante (χ2 = 7,11; P < 0,01), fără a avea preferinţă pentru un anumit tip de substanţă. Consumul de droguri dura, în unele cazuri, până la 1,5 ani, când debuta prima etapă psihotică a schizofreniei. Indiferent de consumul de durată al drogurilor şi alcoolului, pacienţii nu prezentau simptomatologie de sevraj sau tulburări de perso-nalitate specifice alcoolismului şi narcomaniei. La etapa de declanşare psihotică, trăirile delirant-ha-lucinatorii se păstrau timp îndelungat şi aveau tendinţa de sistematizare. Fenomenul ne sugerează ideea influenţei specifice pe care o au halucinoidele în declanşarea schizofreniei paranoide. Etapa psihotică se dezvolta în majoritatea cazurilor acut (χ2 = 33,65; P < 0,001), predominant cu simpto-matologie delirant-halucinatorie, sindrom Kandinski-Clerambault (χ2 = 17,91; P < 0,01).

3. Debutul lent cu „intoxicare metafizică“ s-a stabilit în 11 cazuri (22 %), (χ2 = 17,91; P < 0,01) (Tabelul I). Din cele patru tipuri ale sindromului de „intoxicare metafizică“ – clasic, autist, afectiv şi cu idei prevalente (Л.Б Дубницкий, 1977) a predominat tipul autist manifestat prin activităţi cognitive bizare şi detaşare de mediul ambiant. Sindromul de „intoxicare metafizică“ are un conţinut bizar şi este axat pe idei delirante fantastice. Conform cu rezultatele obţinute, a fost constatat preponderent la pacienţii cu particularităţi de personalitate de tip impulsiv şi schizoid (χ2 = 37,964; P < 0,01). Dacă la etapa iniţială pacienţii prezentau interes pentru psihologie, far-macologie sau medicină în general, pe parcurs apăreau preocupări biblice, pacienţii se încadrau în diferite secte religioase sau inventau noi curente religioase, evoluând în continuare spre delirul para-noic mistic religios, adeseori, cu simptome parafrene (χ2 = 5,01; P < 0,05).

În concluzii, pacienţii cu sindromul de „intoxicare metafizică“, prezintă un debut lent (χ2 = 33,65; P < 0,001), cu structurări dizarmonice de personalitate (χ2 = 10,61; P < 0,05), evoluând spre o schimbare totală a modului de viaţă. La etapa psihotică în tabloul clinic predomina sindromul halucinator-paranoid, cu delir religios, şi elemente parafrene (χ2 = 5,01; P < 0,05). Sindromul halu-cinator-paranoid cu un conţinut religios este prezent în tabloul clinic şi la internările următoare.

4. Debutul paranoid a fost stabilit în 7 cazuri (14 %), (χ2 = 17,91; P < 0,01). Are loc, ca re-gulă, la vârsta de 19–25 de ani şi se instalează lent.

5. Debutul halucinator – paranoid şi cu simptome pseudoparafrene. Au fost constatate 16 cazuri, dintre care 13 cazuri (26 %) au fost cu simptomatologie halucinator-paranoidă, iar în 3 ca-zuri (6%), simptomatologia halucinator-paranoidă a fost asociată cu simptome de parafrenie. Acest tip s-a constatat preponderent la pacienţii cu structurări dizarmonice de personalitate de tip schizoid şi impulsiv (χ2 = 37,964; P < 0,01). Tulburările de personalitate reprezintă echivalentul psihopato-logic al etapei paranoice clasice din schizofrenie. Etapa psihotică se instalează acut (χ2 = 33,65;

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

36

P < 0,001), iar conţinutul delirului este în raport direct cu cel al halucinaţiilor. Etapa psihotică se manifestă cu simptomatologie polimorfă, sindrom Kandinski-Clerambault. Pentru acest tip de de-but, nu sunt tipice etapele specifice schizofreniei paranoide la adulţi.

Tabel I. Tipul de debut, sindroame de debut şi diagnostic la prima spitalizare în funcţie de sex Sex masculin

Sex feminin

Parametri

Nr % Nr %

χ2 P

Debut acut 10 10 39 39 Tipul de debut Debut lent 40 40 11 11

33,65 <0,001

Halucinator-paranoid 13 13 24 24 Halucinator-paranoid cu simptome parafrene

3 3 0 0

Debut paranoid 7 7 6 6 Debut pseudonevrotic

9 9 7 7

Debut pseudopsihopatic 7 7 6 6 Intoxicare metafizică 11 11 2 2

Sindroame de debut

Simptomatologie depresivă 0 0 5 5

17,91 <0,01

Schizofrenie paranoidă 32 32 32 32 Schizofrenie paranoidă pe fundal organic 3 3 0 0 Tulburare schizotipală 5 5 3 3 Tulb. schizoafectivă 0 0 1 1 Tulburare organică 3 3 5 5 Psihoza organică 1 1 0 0 Tulburare disociativă 0 0 1 1 Tulburare anxios-fobică 3 3 6 6 Reacţie la stress sever şi tulburare de adaptare

2 2 2 2

Diagnostic la I spitalizare

Tulburare mentală şi comportamentală datorată utilizării de droguri

1 1 0 0

9,000 >0,05

Halucinator-paranoid (Kandinski-Clerambault)

10 10 13 13

Halucinator-paranoid 13 13 14 14 Halucinator 1 1 0 0 Paranoid 6 6 3 3 Catatonic 1 1 0 0 Catatono-paranoid 3 3 2 2 Anxios-paranoid 1 1 0 0 Anxios-fobic 0 0 1 1 Anxios-hipocondriac 1 1 2 2 Depresiv-paranoid 6 6 7 7 Depresiv-fobic 2 2 1 1 Cerebrastenic 1 1 0 0 Pseudonevrotic 2 2 3 3

Sindromul stabilit la I spitalizare

Pseudopsihopatic 3 3 4 4

7,72 >0,05

Particularităţi de debut în schizofrenia juvenilă

37

Tipuri de debut constatate la persoanele de sex feminin 1. Debutul lent cu stări pseudonevrotice A fost stabilit la 7 persoane (χ2 = 17,91; P < 0,01), (Tabelul I). Simptomatologia pseudo-

nevrotică nu este florentă, nu provoacă dezadaptare socială şi apare cu mult timp înainte de declan-şarea stării psihotice. La femei, ca şi la bărbaţi, debutul pseudonevrotic se manifesta cu structurări dizarmonice de tip schizoid şi anankast (χ2 = 37,964; P < 0,01), evoluând lent.

2. Debutul acut pseudopsihopatic a fost constatat la 6 paciente (12 %), (χ2 = 17,91; P < 0,01), (Tabelul I) cu tip de personalitate impulsiv (χ2 = 37,964; P < 0,01). Spre deosebire de bărbaţi, femeile nu prezentau tulburări afective marcate, mai rar consumau alcool şi prezentau un comportament mai adecvat. Toate pacientele au avut în antecedente traumatisme cranio-cerebrale (χ2 = 7,85; P < 0,001), fapt care a influenţat probabil fenomenul de hipersexualitate şi comporta-mentul impulsiv autolitic. Sindromul de „intoxicare metafizică“, a fost constatat doar în trei cazuri, prezentând evoluţie lentă şi conţinut hipocondriac sau religios sărac, rudimentar spre deosebire de bărbaţi, care au prezentat acest sindrom mai frecvent, mai florent şi cu un conţinut bine sistematizat. La pacientele cu particularităţi de tip impulsiv, se constata frecvent debutul precoce al bolii. Declan-şarea etapei psihotice în aceste cazuri se manifesta cu simptomatologie halucinator-paranoidă cu sau fără sindrom Kandinski-Clerambault. Structura delirantă complexă persista în continuare în tabloul clinic.

3. Debutul acut cu sindrom halucinator-paranoid s-a constatat în 24 cazuri (48 %), (χ2 = 17,91; P < 0,01), cu preponderenţă la pacientele cu structurare dizarmonică de tip schizoid (χ2 = 37,964; P < 0,01). Sindromul paranoic la etapa de debut este rar constatat şi apare pe fundalul structurării dizarmonice de personalitate. În 12 cazuri (24 %), (χ2 = 13,67; P < 0,001), debutul acut în schizofrenia paranoidă a coincis cu graviditatea, perioada postpartum şi de lactaţie (χ2 = 11,11; P < 0,01). La aceste paciente, în structura tabloului psihopatologic, s-a constatat triada depresivă (χ2 = 0,12; P > 0,05) asociată cu simptome de derealizare (χ2 = 16,42; P < 0,001).

4. Debutul paranoid (6 cazuri, 12 %), (χ2 = 17,91; P < 0,01) apare ca şi la bărbaţi la vârsta de 17 -25 ani, dar se dezvoltă mai acut.

5. Debutul cu simptomatologie depresivă a fost stabilit în 5 cazuri (10 %), (χ2 = 17,91; P < 0,01). Ca regulă, boala se declanşa acut după intervenţia unor factori stresanţi sau în perioada postpartum (χ2 = 13,67; P < 0,001). La prima internare, a fost constatat sindromul depresiv, de-presiv-hipocondriac şi depresiv-delirant. Acest tip de debut este specific personalităţilor de tip schizoid (χ2 = 37,964; P < 0,01). Stările depresive în debutul schizofreniei paranoide la pacienţii ti-neri debutează cu sindromul astenoanergic (Glatzel, Huber, 1968), prezentând tulburări afective, disforii, idei de autoacuzare, diverse idei prevalente, dismorfofobii (χ2 = 12,4; P < 0,001), idei de depersonalizare (χ2 = 23,04; P < 0,001), stări anankaste şi cenestopatii.

Tabel II. Tip de debut, sindroame de debut, diagnostic şi sindroame la prima spitalizare

Pacienţi Parametri Nr. %

χ2

P

Debut acut 49 49 Tipul de debut Debut lent 51 51

6,00 <0,05

Halucinator-paranoid 37 37 Halucinator-paranoid cu simptome parafrene 3 3 Debut paranoid 13 13 Debut pseudonevrotic 16 16 Debut pseudopsihopatic 13 13 Debut cu „intoxicare metafizică“ 13 13

Sindroame de debut

Debut cu simptomatologie depresivă 5 5

14,77 <0,05

Schizofrenie paranoidă 64 64 Schizofrenie pe fundal organic cerebral 3 3

Diagnostic la I spitalizare Tulburare schizotipală 8 8

5,43 >0,05

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

38

Pacienţi Parametri Nr. %

χ2

P

Tulburare schizoafectivă 1 1 Tulburare organică 8 8 Psihoza organică 1 1 Tulburare disociativă 1 1 Tulburare anxios-fobică 9 9 Reacţie la stres sever şi tulburare de adaptare 4 4

Tulburare mentală şi comportamentală datorată utilizării mai multor droguri

1 1

Halucinator-paranoid cu Kandinski-Clerambault 23 23 Halucinator-paranoid 27 27 Halucinator 1 1 Paranoid 9 9 Catatonic 1 1 Catatono-paranoid 5 5 Anxios-paranoid 1 1 Anxios-fobic 1 1 Anxios-hipocondriac 3 3 Depresiv-paranoid 13 13 Depresiv-fobic 3 3 Cerebrastenic 1 1 Pseudonevrotic 5 5

Sindromul stabilit la I spitalizare

Pseudopsihopatic 7 7

21,09 >0,05

Concluzii: 1. Debutul cu simptomatologie depresivă este mai tipic pentru sexul feminin, iar debutul cu

„intoxicare mеtafizică“ este mai tipic pentru sexul masculin. Debutul depresiv are, ca regulă, un pronostic benign. Pacienţii cu sindromul de „intoxicare metafizică“, prezintă un debut lent, simp-tome halucinatorii şi delirante, evoluând spre un sindrom parafren.

2. Pentru sexul feminin, este tipic debutul acut, iar pentru sexul masculin, evoluţia debutului este lentă.

3. Debutul cu simptomatologie delirant-halucinatorie este majoritară în ambele loturi, iar la bărbaţi, asociat se constată şi simptome de parafrenie.

BIBLIOGRAFIE: 1. Gheorghe, M.D., Marinescu, D., Voicu, V.A., Antipsihoticele, Bucureşti, Editura Academiei Române, 2006, p. 88. 2. Tomorug, E.P., Despre rolul factorului endocrin în schizofrenie şi contribuţia şcoalei româneşti în această

problemă, Unitatea societăţilor de ştiinţe medicale, Societatea de psihiatrie, Conferinţa naţională de psihiatrie, Bucu-reşti, 19-21 noiembrie, 1964, p. 74-75.

3. Light, G.A., Hisu, J.L., Hsieh, M.H., et. al., Gamma band oscillations reveal neural network cortical coherence dysfunction in schizophrenia patients, Biol. Psychiatry, 2006, vol. 60, no. 11, p. 1231-1240.

4. Parker, S., Jews, S., Identification of young people at risk of psychosis. Advances in Psychiatria Trearment, 2006, vol. 12, p. 249-255.

5. White, T., Ho, B.C., Woazd, J., et. al., Neuropsychological performance in forst-episode adolescents with schiyophrenia: a comparison with first-episode adults and adolescent control subjects, Biol. Psychiatry, 2006, vol. 60, no. 5, p. 463-471.

6. ГУРЬЕВА, В.А., ГИНДИКИН, В.Я., Раннее распознавание шизофрении. Высшая школа психологии, М., 2002, с. 302.

7. ЛИЧКО, А., Е, Подростковая психиатрия. (Руководство для врачей), 2-е изд. доп. и перераб. – Л.: «Медицина», 1985, 415 с.

Particularităţi de debut în schizofrenia juvenilă

39

8. НАДЖАРОВ, Р.А., Клиника неблагоприятно текущей юношеской (ядерной) шизофрении. Автореф. дис. докт, М., 1965, 18 с.

9. ПОЖАРНИЦКАЯ, Д.А., Психопатоподобный синдром в дебюте юношеской шизофрении: (особенности психопатологии и прогноз), Автореф., Дис. канд. Мед.

10. ТИГАНОВ, А.С., с соавт. Руководство по психиатрии в 2-х томах М: «Медицина», T. 1, 1999, с. 423-454 11. ЦУЦУЛЬСКАЯ, М.Я., Некоторые особенности развития юношеской шизофрении в свете

отдаленного катамнеза Журнал невропат. и психиатр., – М.: «Медицина», 1979, Том LXXIX, Вып. 5, с. 604-611. 12. ЦУЦУЛЬСКАЯ, М.Я., ОРЛОВА, В.А., МИХАЙЛОВА, В.А., Об aтипичных депрессиях в дебюте

эндогенных заболеваний юношеского возраста (клиника и дифференциальная диагностика), Журнал невропат. и психиатр. – М.: «Медицина», 1982, Том LXXXII, Вып. 11, с. 100-107.

13. ЦУЦУЛЬСКАЯ, М.Я., ПАНТЕЛЕЕВА, Г.П., Клиника и дифференциально-диагностическая оценка некоторых психопатологическмх синдромов пубертатного возраста. Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста, Сб. статей/Под ред. А.В. Снежневского. – М., 1976, c. 13-28.

14. ДУБНИЦКИЙ, Л.Б., Клиническая типология состояний метафизической интоксикации в юношеском возрасте. Журн. невропатол. и психиатр, 1977, Вып. 3, с. 432-439.

15. GLATZEL, J., HUBER, G., Zur Phanomenologie eines Types endogener juvenil-astenischer Versagensyn-drome, Psychiatr. Clin., 1968, no. 1, p. 13-31.

Mircea REVENCO – profesor dr., USMF „Nicolae Testemiţanu“, FPM, Şef Catedra Psihiatrie şi Narcologie, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor Chişinău, Republica Moldova Larisa BORONIN – dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie Chişinău, Republica Moldova

Igor NASTAS - dr., USMF „Nicolae Testemiţanu“ FPM, Catedra Psihiatrie şi Narcologie, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor Chişinău, Republica Moldova

CARACTERISTICI ALE IDENTITĂŢII ADOLESCENŢILOR ÎN FUNCŢIE DE TIPOLOGIILE FAMILIALE ÎN PERIOADA DE TRANZIŢIE

Mioara BOCA-ZAMFIR, Camelia PUZDRIAC-SOPONARU

Abstract: Each person defines them self in a different way and this process of identification is specific for

adolescence. To define our identity is important to explore and to test different alternatives. Four types of identity status have been described, based on the amount of exploration and commitment that the adolescent is experiencing or has experienced: identity diffusion (the adolescent has made no commitment regarding a specific developmental task and may or may not have explored different developmental alternatives); foreclosure (the adolescent has made a commitment without exploration); moratorium (the adolescent is in state of active exploration and has made no commitment) and identity achievement (the adolescent has finished a period of active exploration and made a commitment). The family’s characteristics have an important role in the process of identity formation.

The purpose of this study was to explore the influence that the family type (with two parents, divorced family, with parents who work abroad) and characteristics (cohesion and adaptability) have on the adolescent’s identity. The results of the study revealed the importance of the family, like a complete system, for the good development of the adolescent. The cohesion of the girls’ family is higher than the cohesion of the boys’ family. For the boys, the adaptability is higher for the families with one parent who works abroad than the divorced families. Also the adaptability of the intact families or families with one parent who work abroad is higher than the adaptability of the divorced families for the boys. The identity diffusion and foreclosure’s scores of the adolescents with one parent who works abroad are higher than the scores of adolescents with two-parent families. Also the adolescents who have families with low cohesion have higher scores at the identity diffusion and moratorium than the adolescents with high cohesion.

Adolescenţa este vârsta dintre copilărie şi viaţa adultă pe care mulţi o caracterizează ca fiind

vârsta agitaţiei şi a frământărilor, pe când alţii o consideră vârsta visurilor şi a idealurilor. Formarea identităţii Eului (Chae, 2001) este o sarcină centrală de dezvoltare în timpul adolescenţei. Anii ado-lescenţei sunt tipic marcaţi de explorarea diferitelor roluri şi stiluri de viaţă, în încercarea de a găsi modalitatea cea mai bună.

Identitatea este cea care asigură caracterul unic al fiecărui individ şi care îi stabileşte locul pe care îl ocupă în relaţiile interumane. După Turliuc, construcţia identităţii apare ca fiind, concomi-tent, subiectivă şi socială. Tensiunile dintre sine şi lumea externă, dintre sine şi ceilalţi alimentează viaţa psihologică a indivizilor, dezvoltarea Eului, a conştiinţei de sine şi a identităţii psiho-sociale. Definită prin „sentimentul de a fi“ pe care îl trăieşte un individ atunci când îşi probează „Eul“ ca fiind diferit de al celorlalţi, identitatea îşi dezvăluie dubla apartenenţă: este vorba de un fapt de conştiinţă, subiectiv, deci individual, dar şi de o situare obiectivă în raport cu altul, în interacţiunea cu indivizii unor diferite grupuri de apartenenţă: familie, grup de prieteni, mediu şcolar sau profe-sional (Turliuc, 2004).

Caracteristici ale identităţii adolescenţilor în funcţie de tipologiile familiale

41

Conceptul identităţii folosit în acest studiu este cel al lui E. Erikson. Abordarea lui Erikson asupra identităţii este una de natură psiho-socială, identitatea descriind schimbul dintre biologia, psihologia tânărului şi recunoaşterea şi răspunsul social într-un context istoric. Identitatea eului a fost definită descriptiv de Erikson ca fiind integrarea identităţilor din copilărie cu experienţa şi spe-cializarea care se dezvoltă din abilităţile înnăscute. În scrierile sale, Erikson susţine că asemănarea eului şi continuitatea sunt exprimate printr-un „sens conştient al identităţii individuale“, o străduinţă inconştientă de a asigura continuitatea caracterului personal, un proces continuu de sinteză a Eului şi o solidaritate internă cu idealurile şi identitatea socială a grupului. Conceptul cheie în teoria erik-soniană este achiziţia unei identităţi a Eului, iar criza identităţii este caracteristica cea mai importan-tă a adolescenţei.

Cea mai importantă elaborare a viziunilor lui Erikson asupra formării identităţii este modelul statusurilor identităţii al lui James Marcia (1966). Pe baza a două dimensiuni majore descrise în teoria lui Erickson privind formarea identităţii, Marcia a conceptualizat patru tipuri de formare a iden-tităţii. Aceste două dimensiuni implică prezenţa sau absenţa unei perioade de criză (sau mai recent conceptualizată de Matteson, un comportament continuu de explorare) şi prezenţa sau absenţa unei implicări sau angajări clar definite şi stabile la valori, credinţe şi standarde (apud Muuss, 1975).

Prin aplicarea criteriilor de criză şi implicare ale lui Marcia la stadiile de dezvoltare ale lui Erikson, apar patru statusuri ale identităţii care oferă o tipologie sau o taxonomie a adolescenţilor: subiecţii cu identitate difuză sau confuză nu au trăit încă criza identităţii, nici nu au făcut nici o im-plicare pentru o profesie sau un set de credinţe; subiecţii cu identitate acceptată nu au trăit o criză dar au realizat un angajament; totuşi această implicare nu este rezultatul propriei căutări şi al propri-ei explorări, ci îi este înmânată, gata făcută de către alţii, frecvent de către părinţi; subiecţii cu iden-titate în moratoriu („moratoriu“, în sens general, înseamnă o perioadă de întârziere oferită cuiva care nu este încă pregătit să realizeze o obligaţie sau să facă un angajament) sunt într-un stadiu acut de criză; explorează şi caută activ alternative şi sunt doritori să-şi găsească identitatea; dar nu au făcut încă nici o alegere sau au dezvoltat doar tipuri foarte trecătoare de implicare; subiecţii cu iden-titatea realizată au trăit criza, dar au rezolvat-o cu propriile puteri şi ca rezultat al acestei rezolvări, au realizat alegeri personale pentru o profesie, o credinţă religioasă, un sistem personal de valori şi şi-au rezolvat atitudinea faţă de sexualitate.

Identitatea difuză, aşa cum am mai precizat, indică faptul că adolescentul nu a făcut încă nici un angajament în ceea ce priveşte un domeniu specific şi se poate sau nu să fi explorat alternative diferite de dezvoltare în acel domeniu. Cei cu identitate difuză par neinteresaţi în a găsi expresii personale ale rolurilor şi valorilor adulte. Identitatea difuză este un fel de haos psihologic trăit de adolescenţii din prima perioadă a adolescenţei. În urma unor studii realizate, s-a constatat că indivi-zii cu identitate difuză au arătat niveluri scăzute de autonomie, stimă de sine şi identitate. Neavând un angajament ferm în definirea identităţii, nici interesul în a face acest angajament, cei cu identita-te difuză par mulţumiţi să „meargă după cum bate vântul“ sau oriunde circumstanţele îi împing. Ei au cel mai scăzut sens al continuităţii integrării personale peste timp. E mai probabil ca cei cu iden-titate difuză să aibă dificultăţi în a se adapta la un mediu universitar şi să fie timizi. Ei sunt cei mai influenţabili la presiunea prietenilor spre conformism, comparativ cu alte statusuri. Ei au fost cei mai centraţi pe Eu, într-o sarcină care le cere să facă aprecieri, fiind punctul central al atenţiei altora. Ei au arătat niveluri ridicate de nevrozism şi cel mai scăzut nivel de conştiinciozitate (Kroger, 2000).

În studiile lui Marcia, subiecţii au fost clasificaţi independent în statusurile lor de identitate. Subiecţii masculini cu identitate difuză au arătat mai puţină rezistenţă la manipularea stimei de sine – adică, aceştia şi-au schimbat destul de repede propriile opinii despre ei înşişi. Ei au fost vulnera-bili la feedback-urile evaluative despre ei înşişi, din moment ce nu aveau încă o identitate stabilă. Subiecţii din studiul lui Marcia au avut scoruri mici la sarcinile stresante, au stima de sine scăzută şi au avut mai multe dificultăţi decât alţi subiecţi în relaţiile interpersonale. Subiecţii lui Marcia cu identitate difuză de sex feminin, deşi nu erau mai puţin inteligente, s-au înscris la colegii mai uşoa-re, comparativ cu celelalte trei statusuri ale identităţii. Acestea, de asemenea, au obţinut scoruri scă-zute la stima de sine, dar scoruri ridicate la anxietate şi autoritarism.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

42

Identitatea acceptată înseamnă că adolescentul a făcut un angajament, o alegere, o opţiune, dar fără să exploreze. Indivizii cu identitate acceptată şi-au stabilit angajamentul fără nici o explora-re anterioară. Scopurile pentru care lucrează şi valorile în care cred au fost stabilite pentru ei de că-tre alţii, părinţii săi sau prietenii lui. Subiecţii cu identitate acceptată tind frecvent să devină alter-ego-ul părinţilor lor, să se identifice puternic cu aceştia. Când vorbeşti cu un subiect care are identi-tatea acceptată, este dificil să distingi între propriile lui scopuri şi cele plănuite şi implantate de părinţii lui. Indivizii din statusul identităţii acceptate au arătat caracteristici de personalitate, precum nivel înalt de conformism, autoritate şi un nivel al aspiraţiei în schimbare, cuplate cu anxietate scă-zută şi folosirea narcisismului defensiv. De asemenea, ei au fost asociaţi cu preconcepţii rasiale. In-divizii cu identitate acceptată se bazează pe strategii dependente în luarea deciziilor şi nu sunt, în general, deschişi la experienţe noi. Subiecţii cu identitatea acceptată au avut scorurile cele mai ridi-cate la autoritarism în cercetarea lui Marcia. Subiecţii de sex masculin cu identitate acceptată au avut scoruri scăzute la conceptul de atingere a sarcinii; au avut o performanţă scăzută sub stres. Ei menţin un nivel ridicat de aspiraţie şi menţin acest nivel ridicat de aspiraţie în ciuda experienţelor de eşec. Aparent, ei posedă o abilitate scăzută în a se aprecia critic pe sine şi nu posedă nici un meca-nism de ajustare flexibil. Subiecţii masculini şi feminini au avut scorurile cele mai mici dintre cele patru grupuri la scala de anxietate. Subiecţii de sex feminin cu identitatea acceptată, dar nu şi su-biecţii masculini, au scorurile cele mai ridicate la stima de sine. Marcia a presupus că acceptarea poate avea un sens diferit şi poate fi un status mult mai adaptativ pentru femei decât pentru bărbaţi.

În identitatea în moratoriu, adolescentul este într-o stare de explorare activă, este foarte im-plicat în procesul căutării înţelesurilor rolurilor şi valorilor adulte, dar nu a făcut nici o angajare sau cel puţin nu are o opţiune clară. Sunt multe crize şi multe întrebări nerezolvate. Dacă adolescentul, în timp ce experimentează perioada de moratoriu, are suficiente oportunităţi să caute, să experimen-teze, să cerceteze terenul şi să încerce diferite roluri, atunci există o mare şansă ca el să se găsească pe sine, să-şi dezvolte o identitate şi va reuşi să-şi stabilească opiniile politice, religioase şi o carieră vocaţională. Studiile lui Marcia arată că atât subiecţii masculini, cât şi cei feminini din moratoriu au cele mai scăzute scoruri la autoritarism. De asemenea, în timpul crizei, ei sunt mai rebeli şi mai pu-ţin cooperativi cu persoanele cu autoritate. Subiecţii de sex masculin în moratoriu au răspuns cu multă variabilitate la un concept de atingere a sarcinii decât alţi subiecţi – performanţa lor este, mai degrabă, mai puţin predictibilă. Ei sunt mai puţin vulnerabili la o manipulare a stimei de sine, dar obţin scoruri ridicate la un test de anxietate. Aceasta poate însemna că sunt foarte anxioşi din cauza faptului că trăiesc criza, dar poate, de asemenea, însemna că sunt mai dispuşi să accepte anxietatea.

Identitatea realizată sau achiziţionată înseamnă că adolescentul a terminat o perioadă activă de cercetări şi a făcut un angajament. Indivizii cu identitate realizată au făcut explorarea diferitelor direcţii de viaţă înainte de a se angaja într-o anumită direcţie. O identitate a fost formată după ce in-dividul a evaluat cu seriozitate şi cu grijă alternative variate şi a avut în vedere alegeri diferite, dar a ajuns la o concluzie şi o decizie care îi aparţine. Indivizii cu identitate achiziţionată se caracterizea-ză prin niveluri înalte ale motivaţiei şi stimei de sine, nevrozism scăzut şi conştientizare şi extraver-siune ridicate. De asemenea, aceştia au indicat o utilizare scăzută a mecanismelor de apărare, com-parativ cu cei din celelalte statusuri. Cercetările lui Marcia (apud Muuss, 1975) arată că subiecţii care au identitatea achiziţionată au avut scorurile cele mai ridicate la conceptul de atingere a sarcini-lor; ei îşi stabilesc scopuri pentru ei înşişi care erau mult mai realiste decât cele ale subiecţilor care nu şi-au format identitatea. Subiecţii cu identitatea formată nu au fost dispuşi să accepte schiţe false ale personalităţii despre ei înşişi. Sunt mai puţin înclinaţi să subscrie la valorile autorităţii şi sunt mai puţin vulnerabili la situaţiile de stres în care sunt evaluaţi. Ei au un sens al Eului, al acceptării de sine şi expectaţiile rolurilor interpersonale. Profilul personal al femeilor cu identitatea formată nu este la fel de pozitiv. Acest grup a avut scorurile cele mai scăzute dintre toate cele patru grupe la sti-ma de sine.

Aceste patru statusuri ale identităţii pot fi percepute ca secvenţe ale dezvoltării, dar nu în sen-sul că unul este necesar şi, inevitabil, o prerechizită pentru un altul, aşa cum este adevărat pentru stadiile lui Erikson. Doar cel moratoriu pare a fi o prerechizită esenţială pentru achiziţia identităţii, din moment ce identitatea nu poate fi achiziţionată fără un tip de cercetare şi explorare. Un individ

Caracteristici ale identităţii adolescenţilor în funcţie de tipologiile familiale

43

care este în procesul de a se muta într-un stadiu viitor mai ridicat poate foarte bine să manifeste unele caracteristici pentru două sau chiar trei statusuri în acelaşi timp (Muuss, 1975).

Un alt aspect important al identităţii este ceea ce se numeşte identitatea de gen. Astăzi, se vor-beşte de identitate de gen tradiţională şi în tranziţie. Comportamentul tradiţional masculin constă într-o constelaţie de caracteristici şi orientări de scopuri, cum ar fi: competitivitatea, agresivitatea, încrederea în sine, asertivitatea. Pe de altă parte, constelaţia rolului feminin tradiţional constă în ca-racteristici expresive, cum ar fi: grijulie, compasivă, afectivă, sensibilă la nevoile altuia. Bărbatul este puternic, independent, agresiv, activ, raţional; femeia, dimpotrivă, dependentă, emotivă, pasivă, supusă, slabă.

În ultimii ani, se remarcă o tendinţă generală la apropierea şi ştergerea diferenţelor comporta-mentale dintre sexe, creând uneori ambiguitate şi disconfort în asumarea gen-rolurilor expectate social. Adolescenţii de azi nu sunt suficient polarizaţi feminin sau masculin, ceea ce ridică unele probleme privind acceptarea lor socială, dar şi autoacceptarea. Atât bărbaţii, cât şi femeile au primit mesaje contradictorii din partea societăţii: femeia a fost încurajată să fie chiar mai mult decât băr-batul, orientându-se spre carieră profesională, competenţă, competitivitate şi chiar agresivitate. To-tuşi, dacă ea obţine un nivel crescut de succes în carieră, în lumea noastră, dominată de bărbaţi, se aşteaptă ca ea să fie considerată „nefeminină“; bărbatul a fost stimulat să fie chiar mai mult decât femeia, adică grijuliu, emoţional, expresiv şi sensibil la sentimentele manifestate de alţii. Dar, dacă el merge prea departe în această direcţie, se aşteaptă să fie considerat drept un „îmbrobodit“. De asemenea, bărbatul trebuie socializat, astfel încât să accepte că va deveni dependent de femeie, pen-tru că ea tinde să devină autonomă, iar acest lucru implică o dependenţă reciprocă.

Impactul genului asupra dezvoltării identităţii a fost destul de mult studiat. Impactul socia-lizării diferite de către părinţi influenţează modul în care băieţii şi fetele se percep pe sine, precum şi realitatea externă. Cum identitatea începe să se cristalizeze în adolescenţă, apar diferenţe saliente între cele două genuri. Mai întâi, studiile indică că procesul social interpersonal este mai legat de cadrul conceptual al dezvoltării identităţii femeilor comparativ cu bărbaţii care par a fi mai orientaţi asupra Eului. Dezvoltarea identităţii femeilor se învârte în jurul căror persoane ea poate fi în relaţie cu alţii. Specific, ea se confruntă cu problema a ce înseamnă să fii o femeie în societate şi în relaţie cu alţii.

În contrast, dezvoltarea identităţii masculine rămâne în capacitatea de a controla şi a se des-curca cu realităţile nonsociale, în care talentul şi interesele sale sunt orientate spre achiziţia unui sens de competenţă personală. Archer (Chae, 2001) afirmă că dezvoltarea identităţii masculine este o problemă de separare a sinelui pentru acţiune, pentru a se apăra contra dominării de alţii. Ea suge-rează că bărbaţii sunt socializaţi să dezvolte abilităţi şi talente pentru a fi competitivi la locul de muncă.

O a doua diferenţă importantă dintre dezvoltarea identităţii femeilor şi a bărbaţilor este aceea din cauza expectaţiilor socio-culturale ale femeilor (echilibrul dintre ocupaţie şi familie), dez-voltarea identităţii poate fi un proces mai lung pentru femei, comparativ cu bărbaţii (Marcia, apud Chae, 2001). Cercetările sugerează că perioada generală pentru formarea identităţii pentru bărbaţi este între vârsta de 18 şi 22 de ani, dar Kroger a găsit că femeile erau predominant în stadiul mora-toriu de la vârsta de 17 la 47 de ani. Patterson, Sochting şi Marica (apud Chae, 2001) sugerează că pentru majoritatea femeilor, sarcina dezvoltării identităţii poate fi prelungită până la plecarea co-piilor lor. Pentru ele, acesta este momentul în care au oportunitatea de a urma liber implicarea pen-tru formarea identităţii.

În studiul de faţă, importantă este şi structura familiei din care provine adolescentul. Familia este definită ca „o structură dinamică, în permanent proces de modelare şi remodelare, constând în ansamblul relaţiilor dintre membrii ei, uniţi prin căsătorie, origine (filiaţie sau rudenie prin descen-denţa dintr-un autor comun) şi adopţie“ (Turliuc, 2004). Membrii grupului familial locuiesc îm-preună (sunt co-rezidenţi), comunică şi interacţionează unii cu alţii, în funcţie de rolurile familiale adoptate, au o viaţă economică, interese, norme şi valori comune, ei creând şi menţinând un mod de viaţă şi o mentalitate comune.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

44

Banciu (1987) vorbeşte de familia normală care are un grup corezidenţial ce cuprinde un cuplu căsătorit şi copiii săi, toţi locuind aparte de alte rude. Acest tip de familie mai este numit şi „familie conjugală sau nucleară“. Un alt tip de familie este familia monoparentală care poate rezulta ca urmare a unor experienţe diferite: decizia unor femei de a avea copii în afara unei căsătorii legale sau uniuni libere, divorţul unor cupluri cu copii, decesul unuia dintre parteneri etc. Se poate vorbi şi de familia reconstituită, provenită din unirea a două familii monoparentale sau a unei familii mono-parentale cu un nou partener. Un fenomen frecvent astăzi este divorţul. Divorţul părinţilor este adesea urmat de o cascadă de evenimente stresante care ameninţă starea de bine psihologică a co-piilor. Aceste evenimente includ creşterea certurilor dintre părinţi, stresul părinţilor, schimbarea domiciliului, schimbarea şcolii, pierderea legăturii cu prietenii, bunicii sau alţi membri ai familiei (Spruijt, de Goede, 1997), scăderea contactului cu unul dintre părinţi, scăderea standardului de viaţă şi, eventual, obişnuirea cu noii parteneri ai părinţilor. Modificările din viaţa copilului sunt paralele cu modificările survenite în viaţa părinţilor divorţaţi.

Aproape toţi cercetătorii şi specialiştii din domeniu sau din alte domenii (juridic, medical etc.) sunt de acord că divorţul afectează toţi copiii din familii la un anumit moment şi într-o anumită mă-sură. Unele efecte ale divorţului apar rapid după separare şi unele dintre acestea cresc în primii ani după divorţ şi apoi scad; altele pot să apară mai târziu. Efectele pe termen scurt ale divorţului asupra copiilor pot include următoarele: furie, tristeţe, depresie, opoziţie, impulsivitate, agresivitate, non-complianţă, perceperea pierderii părintelui, conflict interpersonal, privare economică, viaţă stresată, supervizare mai mică din partea părinţilor, mai puţină consistenţă în disciplină, sancţiuni negative mai multe, rezultate şcolare mai slabe, stimă de sine scăzută, dificultăţi de adaptare socială, scă-derea dependenţei. Multe din aceste efecte pe termen scurt pot afecta negativ dezvoltarea pe termen lung prin acea că se întăresc peste timp.

Efectele pe termen lung ale divorţului pot include: efecte negative semnificative asupra stării de bine a copilului când va fi adult, status socio-economic mai scăzut, precum şi un nivel mai scăzut al educaţiei pe termen lung şi, de asemenea, rate ridicate de instabilitate în propriile căsătorii (Bum-pass şi Rindfuss, apud Scanzoni & Scanzoni, 1988).

Separarea de părinţi pe termen lung se realizează fie prin decesul acestora, fie prin separare continuă de ei şi ar trebui să se soldeze cu aceleaşi consecinţe. Separarea temporară părinţi–copii es-te echivalentă cu un stres, în special, la preşcolari, care o resimt ca pe o senzaţie de insecuritate şi anxietate (Ciofu, 1989).

Tipul de separare care ne interesează pentru studiul de faţă este cea provocată de plecarea pă-rinţilor pentru a lucra în străinătate. După plecarea unuia sau a ambilor părinţi în străinătate, pe fon-dul unei privări afective şi a lipsei de supraveghere din partea părinţilor, copiii se confruntă cu o serie de probleme de mai mare sau mai mică importanţă în mediul şcolar, în grupul de prieteni şi în comunitate. Într-un mic studiu realizat la nivel local, s-a constatat că cele mai frecvente tulburări care apar la copiii ai căror părinţi sunt plecaţi în străinătate sunt: regres şcolar (în special, în ciclul gimnazial şi liceal); corigenţă (în special, în ciclul gimnazial şi liceal; cel mai mare procent de corigenţă fiind la liceu şi SAM); tulburări de somn; agresivitate; izolare; timiditate; aşteptarea pă-rinţilor; ostilitate verbală; minciuna; labilitate emoţională; neglijenţă în îndeplinirea sarcinilor; anxi-etate; impulsivitate; frustrare; frecventarea grupurilor stradale; absenteism; incapacitate de concen-trare; pasivitate. La acestea se adaugă depresii, nevroze, indisciplină, fuga de acasă, acuzarea părin-ţilor, revolta, resentimente faţă de părinţi etc.

În ultimii ani, fenomenul divorţului este tot mai frecvent, punând membrii familiei să se ada-pteze noii situaţii. De asemenea, un fenomen specific ţării noastre şi destul de frecvent în ultimii ani este plecarea părinţilor pentru a lucra în străinătate, cu speranţa asigurării unor condiţii mai bune pentru familiile lor. Deşi nu este vorba de o despărţire definitivă, totuşi lipsa lor nu rămâne fără efe-cte asupra copiilor lor. În studiul de faţă, se încearcă să se stabilească dacă în procesul formării identităţii (psihosociale şi de gen) specific adolescenţei, prezenţa (familii intacte) sau absenţa pă-rinţilor (divorţ sau plecarea părinţilor în străinătate) are vreun efect.

Un alt scop a fost de a vedea influenţa pe care o au caracteristicile familiei, aşa cum sunt per-cepute de adolescent, asupra formării identităţii în adolescenţă.

Caracteristici ale identităţii adolescenţilor în funcţie de tipologiile familiale

45

Metodologie Cercetarea a fost efectuată în Galaţi. Completarea chestionarelor s-a făcut individual. Liceele

au fost atât de profil teoretic, cât şi industrial, în intenţia de a acoperi o gamă cât mai vastă de adolescenţi (provenind din familii cu statute diferite).

Instrumente S-au folosit numai răspunsurile adolescentului, deoarece s-a considerat că el este cel mai în

măsură să ofere informaţii despre propria persoană şi despre modul în care percepe el situaţia fa-miliei lui.

1. Revised Extendent Version of the Objective Measure of Ego Identity Status (EOMEIS) Revised Extendent Version of the Objective Measure of Ego Identity Status (EOMEIS) cupri-

nde 64 de itemi care determină un scor total şi scoruri pentru două subscale (ideologic şi interper-sonal) pentru toate cele patru statusuri ale identităţii propuse de Marcia. Instrumentul foloseşte, aşadar, 32 de itemi pentru a determina identitatea ideologică în domenii precum profesia, politica, religia şi filosofia stilului de viaţă şi 32 de itemi pentru a determina identitatea interpersonală, în do-menii precum sex–rol, prietenie, recreare şi căsătorie. Fiecare subscală cuprinde 8 itemi şi scorurile pot varia de la opt la maxim 48. Răspunsurile sunt date pe o scală Likert în 6 puncte, subiectul trebuind să aprecieze în ce măsură itemul reflectă modul lui de gândire din momentul prezent cu 1, indicând „acord puternic“ şi 6 indicând „dezacord puternic“. Fiecare subiect poate să fie clasificat într-un singur status al identităţii sau într-un status de tranziţie al identităţii.

2. Inventarul de sex rol al lui Bem Identitatea de sex rol a fost măsurată cu Inventarul de sex rol Bem (BSRI). Acesta operaţiona-

lizează rolul de gen ca două dimensiuni independente: masculinitate şi feminitate. Trebuie scorate 60 de caracteristici pentru a-i ilustra sau nu pe o scală Likert în 7 puncte. Răspunsurile variază de la niciodată sau aproape niciodată adevărat (1) la întotdeauna sau aproape întotdeauna adevărat (7). Scalele de masculinitate, feminitate şi androginitate sunt cuprinse în inventar; fiecare scală conţine 20 de itemi selectaţi pe baza dezirabilităţii de sex–tip aşa cum a fost judecată de eşantioane indepen-dente de studenţi. Subiecţii androgini au caracteristici psihologice masculine şi feminine în proporţii aproape egale şi studiile arată că sunt mai echilibraţi şi adaptaţi decât celelalte categorii. Coeficien-tul de consistenţă internă pentru acest studiu a fost de 0,68 pentru scala feminină şi de 0,83 pentru scala masculină.

3. „Scala de evaluare a coeziunii şi adaptabilităţii familiei“ (Olson, Portner & Lavee) Pentru a măsura coeziunea şi adaptabilitatea familiei, s-a folosit „Family Adaptability and

Cohesion Evaluation Scale“ (FACES III). FACES III este un instrument de 20 de itemi construit să măsoare două dimensiuni foarte puternice ale funcţionării familiei: coeziunea şi adaptabilitatea. Coeziunea familială este definită ca legătura emoţională pe care membrii familiei o au unii faţă de alţii. Adaptabilitatea reflectă dimensiunea lineară a flexibilităţii care este abilitatea sistemului de a-şi schimba structura (roluri şi relaţii) peste timp. Adolescentul trebuie să aprecieze care afirmaţii sunt adevărate pentru familia lui în prezent şi apoi să stabilească portretul familiei ideale pentru el. Răspunsurile se dau pe o scală Likert în 5 trepte unde 1 înseamnă „aproape niciodată“ şi 5 înseamnă „aproape întotdeauna“. Coeficientul de consistenţă internă pentru studiul de faţă a fost de 0,79 pen-tru coeziune şi de 0,53 pentru adaptabilitate.

Lotul investigat Lotul investigat a fost reprezentant din 274 de adolescenţi din diverse licee din Galaţi. Răs-

punsurile adolescenţilor care aveau ambii părinţi plecaţi în străinătate, părinţii recăsătoriţi sau dece-daţi nu au fost folosite în cercetare. Subiecţii au vârste cuprinse între 14 şi 19 ani şi sunt 86 băieţi şi 188 fete. Dintre subiecţii care au părinţii divorţaţi, 54 au părinţii divorţaţi de maxim 5 ani, 20 de 6–10 ani şi 30 de adolescenţi au părinţii divorţaţi de 11–18 ani. Dintre aceştia, 90 locuiesc cu mama, 12 locuiesc cu tata şi doar 2 stau cu alte rude. Dintre subiecţii care au un părinte în străinătate, în 52 de situaţii este plecată mama şi în 36 de situaţii este plecat tatăl. În cele mai multe cazuri, adoles-centul rămâne în grija părintelui de sex opus celui plecat sau a rudelor apropiate.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

46

Pentru a determina grupuri experimentale de subiecţi în funcţie de coeziunea şi adaptabilitatea familiei, s-a aplicat proba medianei. În urma prelucrării datelor pentru variabila independentă „coe-ziunea familiei“, au fost eliminaţi 14 subiecţi, iar pentru variabila independentă „adaptabilitatea fa-miliei“ au fost eliminaţi 20 subiecţi, deoarece aveau scorul total la coeziune, respectiv, la adaptabi-litate egal cu valoarea mediană.

Interpretarea statistică Pentru a verifica dacă tipul de familie din care fac parte adolescenţii influenţează statusul

identităţii psihosociale, s-a urmărit dacă există o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte statusul identităţii psihosociale al adolescenţilor în funcţie de tipul familiei din care face parte adolescentul. Deoarece datele sunt nominale, s-a aplicat testul nonparametric chi-pătrat care permite compararea distribuţiei frecvenţelor celor două variabile. Rezultatul obţinut, χ2

(6) = 9,948 pentru p > 0,05 (p =

0,127), nu susţine statistic ipoteza existenţei unei diferenţe semnificative privind statusul identităţii psihosociale a adolescenţilor proveniţi din familii diferite. Pentru a detalia această ipoteză, s-a apli-cat şi testul nonparametric 2 independent samples prin compararea succesivă a adolescenţilor prove-niţi din două tipuri de familii. Rezultate semnificative s-au obţinut doar pentru adolescenţii pro-veniţi din familii intacte şi cei proveniţi din familiile cu un părinte în străinătate. În acest caz, re-zultatul obţinut pentru p < 0,05 susţine faptul că există o diferenţă semnificativă între statusurile identităţii psihosociale ale adolescenţilor din familiile intacte şi cei din familiile cu un părinte în străinătate. Diferenţa se referă la statusurile identităţii difuz şi acceptat care sunt mai frecvente la adolescenţii din familiile cu un părinte în străinătate, decât la adolescenţii cu familii intacte.

Pentru a verifica dacă tipul de familie din care fac parte adolescenţii influenţează statusul identităţii de gen a adolescenţilor, s-a aplicat testul nonparametric chi-pătrat. Rezultatul obţinut, χ2

(4) = 3,972 pentru p > 0,05 (p = 0,410), nu susţine statistic ipoteza existenţei unei diferenţe semni-ficative privind statusul identităţii de gen a adolescenţilor proveniţi din familii diferite.

Pentru a studia dacă apar diferenţe semnificative în ceea ce priveşte coeziunea familiei ado-lescentului în funcţie de tipul de familie şi sexul adolescenţilor, s-a utilizat testul ANOVA Univa-riate. Rezultatele arată că nu există un efect de interacţiune al variabilelor sexul adolescenţilor şi tipul de familie asupra variabilei coeziunea familiei (p > 0,05). Rezultate semnificative sunt obţinu-te pentru efectele principale ale variabilelor independente „sexul subiecţilor“ şi „tip de familie“ asu-pra variabilei dependente.

Astfel, rezultatul statistic de F(2)= 10,48 cu p < 0,01 susţine faptul că variabila independentă „tipul familiei“ influenţează variabila „coeziunea familiei“ indiferent de „sexul subiecţilor“. Din analiza Post Hoc (testul Bonferroni) efectuată pentru această variabilă se obţin diferenţe semnifica-tive (p < 0,01), prin compararea adolescenţilor proveniţi din familii intacte cu adolescenţii proveniţi din familii divorţate şi respectiv din familii cu un părinte în străinătate. Totuşi, pentru a determina exact mediile ale căror grupuri ale variabilei „tip de familie“ diferă semnificativ, s-a aplicat testul t pentru eşantioane independente.

Pentru variabila dependentă „coeziunea familiei“, s-a obţinut o medie a subiecţilor din familii intacte de 80,31 şi pentru subiecţii din familii divorţate de 73,25. Rezultatul obţinut, t(184) = 5,139 pentru p < 0,01 susţine statistic că există diferenţe semnificative între coeziunea familiei la subiecţii din familii intacte şi cei din familii divorţate. Sensul diferenţei mediilor (plus) pentru compararea celor două scoruri indică faptul că subiecţii din familii intacte au o coeziune a familiei mai mare decât cei din familii divorţate.

Pentru variabila dependentă „coeziunea familiei“, s-a obţinut o medie a subiecţilor din familii intacte de 80,31 şi pentru subiecţii din familii cu un părinte în străinătate de 75,86. Rezultatul obţi-nut, t(168) = 3,316 pentru p < 0,01 susţine statistic că există diferenţe semnificative între coeziunea familiei la subiecţii din familii intacte şi cei din familii cu un părinte în străinătate. Sensul diferenţei mediilor (plus) pentru compararea celor două scoruri indică faptul că subiecţii din familii intacte au o coeziune a familiei mai mare decât cei din familii cu un părinte în străinătate.

De asemenea, rezultatul statistic de t(190) = -1,987 pentru p < 0,05 (p = 0,048) susţine faptul că adolescenţii proveniţi din familii, divorţate au scoruri mai scăzute ale coeziunii familiei decât adolescenţii proveniţi din familii cu un părinte în străinătate (vezi anexa).

Caracteristici ale identităţii adolescenţilor în funcţie de tipologiile familiale

47

Rezultatul statistic de F(1) = 19.21 cu p < 0.01 susţine faptul că variabila independentă „sexul subiecţilor“ influenţează variabila „coeziunea familiei“ indiferent de „tipul familiei“. Pentru varia-bila dependentă „coeziunea familiei“, s-a obţinut o medie a subiecţilor de sex masculin de 73 şi pentru subiecţii de sex feminin de 78,06 (vezi figura 5). Pragul de semnificaţie de la testul de con-trast fiind semnificativ (p < 0,01), se susţine faptul că există diferenţe între subiecţii de sex feminin şi cei de sex masculin, în ceea ce priveşte coeziunea familiei. Sensul diferenţei mediilor (plus) pen-tru compararea celor două scoruri indică faptul că subiecţii de sex feminin au scoruri mai ridicate ale coeziunii familiei, comparativ cu subiecţii de sex masculin.

Pentru a studia dacă apar diferenţe semnificative în ceea ce priveşte adaptabilitatea familiei în funcţie de tipul de familie a adolescentului şi sexul adolescenţilor s-a utilizat testul ANOVA Uni-variate. Rezultate semnificative se obţin pentru efectul de interacţiune al variabilelor „sexul adoles-cenţilor“ şi „tipul de familie“ asupra variabilei „adaptabilitatea familiei“ (p < 0,05), precum şi pen-tru efectul principal al variabilei „tip de familie“ asupra variabilei dependente.

Rezultatul statistic de F(2)= 3,43 cu p < 0,05 susţine faptul că variabila independentă „tipul familiei“ influenţează variabila „adaptabilitatea familiei“ indiferent de „sexul subiecţilor“. Pentru a determina exact mediile ale căror grupuri ale variabilei „tip de familie“ diferă semnificativ, s-a apli-cat testul t pentru eşantioane independente.

În urma aplicării repetate a testelor t, rezultate semnificative s-au obţinut doar pentru diferenţa dintre media adolescenţilor din familii divorţate şi cea din familii cu un părinte în străinătate. Rezul-tatul obţinut, t(190) = -2,284 pentru p < 0,01 susţine statistic că există diferenţe semnificative între adaptabilitatea familiei la subiecţii din familii divorţate şi cei din familii cu un părinte în străinătate. Sensul diferenţei mediilor (minus) pentru compararea celor două scoruri indică faptul că subiecţii din familii cu un părinte în străinătate au adaptabilitatea familiei mai ridicată decât subiecţii din fa-milii divorţate.

Rezultatul statistic de F(2) = 3.05 cu p < 0,05 susţine faptul că există un efect de interacţiune al variabilelor „tip de familie“ şi „sexul adolescenţilor“ asupra variabilei „adaptabilitatea familiei“. Pentru a aplica testul t, pentru eşantioane independente pentru grupele posibile de subiecţi, s-au organizat datele pe grupuri, în funcţie de variabila sex şi apoi în funcţie de variabila tip de familie. De asemenea, au fost selectate cazurile prin îmbinarea celor două tipuri de variabile. În urma aplicării testelor t pentru eşantioane independente, s-au obţinut rezultate semnificative pentru urmă-toarele grupuri: media pentru valorile adaptabilităţii familiei pentru băieţii ce provin din familii cu un părinte în străinătate (M = 63,16, SD = 8,08) este semnificativ mai mare (t(58) = -2,017, pentru p < 0,05) decât cea a băieţilor proveniţi din familii divorţate (M = 59,33, SD = 6,57); media pentru valorile adaptabilităţii familiei pentru fetele ce provin din familii intacte (M = 62,42, SD = 7,75) este semnificativ mai mare (t(80) = -2,267, pentru p < 0,05), decât cea a băieţilor proveniţi din familii intacte (M = 57,46, SD = 11,84); media pentru valorile adaptabilităţii familiei pentru fetele ce provin din familii intacte (M = 62,42, SD = 7,75) este semnificativ mai mare (t(90) = -1,980, pentru p < 0,05), decât cea a băieţilor proveniţi din familii divorţate (M = 59,33, SD = 6,57); media pentru valorile adaptabilităţii familiei pentru fetele ce provin din familii cu un părinte în străinătate (M = 62,09, SD = 6,18) este semnificativ mai mare (t(98) = -2,095, pentru p < 0,05) decât cea a băieţilor proveniţi din familii divorţate (M = 59,33, SD = 6,57).

Pentru studierea efectului combinat al variabilelor tipul de familie şi coeziunea familiei asu-pra scorului statusurilor identităţii psihosociale, s-a utilizat testul Anova Multivariate. Rezultate semnificative se obţin pentru efectul de interacţiune al variabilelor „tipul de familie“ şi „coeziunea familiei“ asupra variabilelor „identitate psihosocială acceptată“ şi „identitate psihosocială în mora-toriu“ (p < 0,05). Pentru efectul principal al variabilei „tip de familie“ se obţin rezultate semni-ficative în cazul variabilelor dependente „identitate psihosocială difuză” (p < 0,01) şi „identitate psihosocială acceptată“ (p < 0,05). Pentru efectul principal al variabilei „coeziunea familiei“ s-au obţinut rezultate semnificative în cazul variabilelor dependente „identitate psihosocială difuză“ (p < 0,01) şi „identitate psihosocială în moratoriu“ (p < 0,05).

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

48

Testul Post Hoc realizat pentru variabila „tip de familie“ indică faptul că există diferenţe sem-nificative (p < 0,01) în ceea ce priveşte identitatea psihosocială difuză pentru subiecţii ce provin din familii intacte şi cei care provin din familii cu un părinte în străinătate. Astfel, subiecţii care au un părinte în străinătate au scoruri semnificativ mai mari la variabila identitate psihosocială difuză, comparativ cu subiecţii proveniţi din familii intacte. Diferenţă semnificativă între aceleaşi grupuri se observă şi în cazul identităţii psihosociale acceptate. Subiecţii care au un părinte în străinătate au scoruri semnificativ (p < 0,05) mai mari decât subiecţii care au familia intactă.

Testele de contrast pentru variabila „coeziunea familiei“ indică faptul că subiecţii care au fa-milii cu o coeziune ridicată au scoruri semnificativ mai mici în ceea ce priveşte identitatea psihoso-cială difuză şi identitatea psihosocială în moratoriu, comparativ cu subiecţii ce provin din familii cu o coeziune scăzută.

Rezultatul statistic de F(2)= 3,877 cu p < 0,05 susţine faptul că există un efect de interacţiune al variabilelor „tip de familie“ şi „coeziunea familiei“ asupra variabilei „identitate psihosocială ac-ceptată“. Şi rezultatul de F(2)= 3,360 cu p < 0.05 susţine faptul că există un efect de interacţiune al variabilelor „tip de familie“ şi „coeziunea familiei“ asupra variabilei „identitate psihosocială în mo-ratoriu“.

Pentru a detalia modul în care interacţiunea celor două variabile (coeziunea familiei şi tipul de familie) influenţează scorurile obţinute de subiecţi la variabila identitate psihosocială acceptată, s-au realizat teste t pentru eşantioane independente şi s-au obţinut rezultate semnificative în următoarele situaţii: media pentru valorile identităţii psihosociale acceptate pentru subiecţii ce provin din familii divorţate şi cu o coeziune scăzută (M = 46,19, SD = 13,96) este semnificativ mai mare (t(94) = 3,179, pentru p < 0,01) decât cea a subiecţilor proveniţi din familii divorţate şi cu o coeziune ridicată (M = 37,88, SD = 11,2); media pentru valorile identităţii psihosociale acceptate pentru subiecţii ce provin din familii cu un părinte plecat în străinătate şi cu o coeziune ridicată (M = 47,6, SD = 12,43) este semnificativ mai mare (t(96) = 2,78, pentru p < 0,01) decât cea a subiecţilor proveniţi din familii intacte şi cu o coeziune ridicată (M = 41,03, SD = 10,79); media pentru valorile identităţii psiho-sociale acceptate pentru subiecţii ce provin din familii cu un părinte plecat în străinătate şi cu coe-ziune ridicată (M = 47,6, SD = 12,43) este semnificativ mai mare (t(72) = 3,505, pentru p < 0,01) decât cea a subiecţilor proveniţi din familii divorţate şi cu coeziune ridicată (M = 37,88, SD = 11.20); media pentru valorile identităţii psihosociale acceptate pentru subiecţii ce provin din familii divorţate şi cu o coeziune scăzută (M = 46.19, SD = 13.96) este semnificativ mai mare (t(118) = 2,272, pentru p < 0,05), decât cea a subiecţilor proveniţi din familii intacte şi cu o coeziune ridicată (M = 41); media pentru valorile identităţii psihosociale acceptate pentru subiecţii ce provin din familii cu un părinte plecat în străinătate şi cu o coeziune scăzută (M = 45,52, SD = 12,43) este semnificativ mai mare (t(74) = 2,783, pentru p < 0,01) decât cea a subiecţilor proveniţi din familii divorţate şi cu o coeziune ridicată (M = 37,88, SD = 11,20).

Pentru a detalia modul în care interacţiunea celor două variabile (coeziunea familiei şi tipul de familie) influenţează scorurile obţinute de subiecţi la variabila identitate psihosocială în moratoriu s-au realizat teste t pentru eşantioane independente şi s-au obţinut rezultate semnificative în urmă-toarele situaţii: media pentru valorile identităţii psihosociale în moratoriu pentru subiecţii ce provin din familii divorţate şi cu o coeziune scăzută (M = 62,93, SD = 7,88) este semnificativ mai mare (t(94) = 3,308, pentru p < 0,01), decât cea a subiecţilor proveniţi din familii divorţate şi cu o coe-ziune ridicată (M = 57,64, SD = 6,69); media pentru valorile identităţii psihosociale în moratoriu pentru subiecţii ce provin din familii divorţate şi cu o coeziune scăzută (M = 62,93, SD = 7.88) este semnificativ mai mare (t(84) = 2,288, pentru p < 0,05) decât cea a subiecţilor proveniţi din familii intacte şi cu o coeziune scăzută (M = 58,75, SD = 6,81); media pentru valorile identităţii psiho-sociale în moratoriu pentru subiecţii ce provin din familii divorţate şi cu o coeziune scăzută (M = 62,93, SD = 7,88) este semnificativ mai mare (t(118) = 2,355, pentru p < 0,05) decât cea a subiecţilor proveniţi din familii intacte şi cu o coeziune ridicată (M = 59,51, SD = 0,95); media pentru valorile identităţii psihosociale în moratoriu pentru subiecţii ce provin din familii divorţate şi cu o coeziune scăzută (M = 62,93, SD = 7,88) este semnificativ mai mare (t(100) = 2,616, pentru p < 0,01), decât cea a subiecţilor proveniţi din familii cu un părinte plecat în străinătate şi cu o coeziune ridicată (M

Caracteristici ale identităţii adolescenţilor în funcţie de tipologiile familiale

49

= 59,60, SD = 4,98); media pentru valorile identităţii psihosociale în moratoriu pentru subiecţii ce provin din familii cu un părinte plecat în străinătate şi cu o coeziune scăzută (M = 61,71, SD = 7,72) este semnificativ mai mare (t(74) = 2,42, pentru p < 0,05) decât cea a subiecţilor proveniţi din familii divorţate şi cu o coeziune ridicată (M = 57,64, SD = 6,69).

Pentru studierea efectului de interacţiune dintre variabilele tip de familie şi coeziunea familiei asupra scorurilor statusurilor identităţii psihosociale, s-a utilizat testul Anova Multivariate. Rezul-tate semnificative se obţin doar pentru efectul principal al variabilei „tip de familie“ asupra variabi-lelor dependente „identitate psihosocială difuză“ (p < 0,01) şi „identitate psihosocială acceptată“ (p < 0,05). Pentru efectul principal al variabilei independente „adaptabilitatea familiei“, precum şi pen-tru efectul de interacţiune al celor două variabile independente nu se obţin rezultate semnificative pentru niciuna dintre variabilele dependente.

Testul Post Hoc realizat pentru variabila „tip de familie“ indică faptul că există diferenţe sem-nificative (p < 0,01) în ceea ce priveşte identitatea psihosocială difuză pentru subiecţii ce provin din familii intacte şi cei care provin din familii cu un părinte în străinătate. Astfel, subiecţii care au un părinte în străinătate au scoruri semnificativ mai mari la variabila identitate psihosocială difuză, comparativ cu subiecţii proveniţi din familii intacte. Diferenţă între aceleaşi grupuri se observă şi în cazul identităţii psihosociale acceptate. Subiecţii care au un părinte în străinătate au scoruri semnifi-cativ (p < 0,05) mai mari decât subiecţii care au familia intactă.

Interpretarea psihologică a rezultatelor Studiul de faţă a evidenţiat existenţa unei diferenţe în ceea ce priveşte coeziunea familiei

adolescenţilor în funcţie de sexul adolescenţilor şi de tipul de familie al adolescenţilor fiecare luate separat. Adolescenţii din familii intacte au coeziunea familiei mai ridicată decât adolescenţii din fa-miliile divorţate. De asemenea, adolescenţii din familii intacte au coeziunea familiei mai ridicată decât cea a adolescenţilor din familiile cu un părinte în străinătate. Rezultatele confirmă aşteptările cercetătorului, deoarece coeziunea familiei referindu-se la susţinerea emoţională dintre membrii fa-miliei şi la modul în care sistemul se echilibrează ne aşteptam ca familiile cu ambii părinţi să aibă coeziunea mai ridicată decât familiile divorţate şi chiar cele în care un membru al familiei nu este prezent fizic în familia lui. În cazul acestor ultime două tipuri de familii, întregul sistem al familiei trebuie să se reechilibreze în situaţia lipsei unui membru al subsistemului părinţilor. Studiul demon-strează, de asemenea, că adolescenţii cu un părinte în străinătate au coeziunea familiei mai ridicată decât adolescenţii din familii divorţate, indiferent de sexul subiecţilor. Aceasta susţine punctul de vedere al cercetătorilor care au studiat efectele divorţului asupra familiei şi asupra membrilor fami-liei şi care au evidenţiat, în principal, efectele negative ale divorţului. Iată că şi la nivelul caracteris-ticilor familiei, divorţul nu are efecte benefice.

Studiul realizat a constatat că există diferenţe în ceea ce priveşte coeziunea familiei şi în fun-cţie de sexul adolescenţilor. Astfel, fetele apreciază că familiile din care fac parte au coeziunea mai ridicată decât familiile băieţilor, indiferent de tipul de familie. Acest lucru se poate datora şi faptului că pentru fete este mai important suportul emoţional al familiei comparativ cu băieţii care sunt socializaţi mai mult spre independenţa de familie.

Şi în cazul altei caracteristici a familiei, adaptabilitatea, s-a constatat că tipul de familie con-tează. Rezultate semnificative s-au obţinut doar pentru adolescenţii din familii cu un părinte în străi-nătate şi familiile divorţate. Adolescenţii care au un părinte în străinătate au adaptabilitatea familiei mai ridicată decât cei care fac parte din familii divorţate. Posibil ca în familiile care au trecut printr-un divorţ să fi ajuns la acest pas şi din cauza faptului că sistemul familial nu reuşea să se adapteze diferitelor situaţii, provocări, crize ale familiei. În cazul adaptabilităţii, s-au obţinut rezultate semni-ficative şi pentru interacţiunea dintre tipul familiei şi sexul adolescenţilor. S-a constatat că adaptabi-litatea familiilor cu un părinte în străinătate pentru băieţi este mai mare decât a băieţilor din fami-liile divorţate. Aceste diferenţe nu s-au observat în cazul fetelor. Pentru băieţi, ar putea fi mai evi-dent modul în care familia încearcă şi reuşeşte să se adapteze provocărilor, schimbărilor (plecarea părintelui sau divorţ). Diferenţa dintre fete şi băieţi în ceea ce priveşte adaptabilitatea familiei se constată doar în cazul familiilor intacte. În cazul acestor familii, fetele apreciază că familiile lor au o

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

50

adaptabilitate mai ridicată decât băieţii. De asemenea, adaptabilitatea familiilor intacte sau cu un părinte în străinătate ale fetelor este mai mare decât a băieţilor proveniţi din familii divorţate. Băieţii din familiile divorţate apreciază adaptabilitatea familiei lor ca fiind mai scăzută poate şi datorită faptului că, în cele mai multe situaţii, ei sunt încredinţaţi mamelor şi ajustarea între ei şi părintele de sex opus se face mai greu decât se face în cazul fetelor.

Studiul prezentat arată faptul că adolescenţii care au un părinte în străinătate au scoruri mai ridicate la identitatea psihosocială difuză şi cea acceptată, comparativ cu adolescenţii din familii in-tacte. Plecarea şi lipsa părinţilor într-un moment important din viaţa oamenilor, adolescenţa, îţi pune amprenta asupra modului în care adolescenţii îşi definesc identitatea. Astfel ei sunt fie confuzi, nu au nişte repere, nişte direcţii de acţiune în domenii importante, precum prietenie, timp liber, profe-sie, religie etc., dar nici nu caută, nu cercetează, fie au identitatea stabilită, dar o identitate formată prin preluarea de concepţii şi păreri gata construite.

Subiecţii din familiile cu o coeziune ridicată au scoruri mai mici în ceea ce priveşte identitatea psihosocială difuză şi cea în moratoriu, comparativ cu subiecţii care provin din familii cu o coeziu-ne scăzută. Prin urmare, adolescenţii care au scoruri mai ridicate pentru identitatea difuză şi cea în moratoriu au coeziunea familiei scăzută. Aceste rezultate sunt în acord cu cei care au susţinut că în familiile cu o coeziune scăzută, membrii familiei „fac după capul lor“, cu un ataşament sau impli-care limitată faţă de familie (Perosa, Perosa, 2001). Astfel, ei fie nu ştiu cum să acţioneze şi se lasă purtaţi de val, fie se află în faza căutărilor şi a încercărilor de a stabili repere pe care nu le găsesc în familie.

S-a obţinut efect de interacţiune semnificativ între variabilele tipul de familie şi coeziunea fa-miliei pentru identitatea psihosocială acceptată. Subiecţii din familii divorţate şi cu o coeziune scă-zută au valori mai ridicate ale identităţii psihosociale acceptate decât subiecţii din familii divorţate şi cu o coeziune ridicată. Prin urmare, adolescenţii din familii divorţate tind să preia, să accepte di-ferite componente ale identităţii, atunci când coeziunea familiei este scăzută, decât atunci când este ridicată. Posibil să aibă mai multă nevoie de repere cei care nu percep susţinerea emoţională a familiei decât cei care au apreciat coeziunea familiei ca fiind ridicată şi astfel să ia aceste repere fără a mai încerca să caute şi să stabilească ei ce le-ar fi potrivit şi ce nu. Aceste rezultate sunt în acord cu ceea ce afirma Cooper şi al. (apud Olson, Howard, 1985) şi anume că adolescenţii care experi-mentează suportul familiei (coeziune ridicată) se pot simţi liberi să exploreze probleme–teme legate de identitate. Astfel atunci când coeziunea este scăzută, adolescenţii nu se simt în siguranţă să ex-ploreze diferite ideologii, situaţii ci este mai sigur să le preia de undeva.

În cazul familiilor cu o coeziune ridicată, adolescenţii din familiile cu un părinte în străinătate au scoruri ale identităţii psihosociale acceptate mai mari decât cei din familiile intacte şi decât cei din familii divorţate. Lipsa unuia dintre părinţi, pentru o perioadă mai lungă sau mai scurtă, îi de-termină, probabil, pe adolescenţi să ajungă la un sens al identităţii proprii care să le ofere siguranţă, preferă să aibă un sens al identităţii stabil, chiar dacă această identitate este formată fără a mai trece prin criza căutărilor proprii. În cazul adolescenţilor din familii intacte şi cu o coeziune ridicată, ei au susţinerea părinţilor pentru a putea oscila şi căuta propriile aspecte ale identităţii, iar cei din fami-liile divorţate, probabil că nu au modelele de la care ar putea prelua aspecte importante ale identită-ţii sau nu acceptă, nu li se par plauzibile variantele pe care le-ar avea la dispoziţie. Cu toate acestea, când adolescenţii sunt din familii divorţate, dar cu o coeziune scăzută au scoruri mai ridicate la identitatea acceptată decât cei din familii intacte şi cu o coeziune ridicată. Din nou, suportul familiei este evidenţiat pentru posibilitatea adolescentului de a cerceta. Pentru că adolescenţii din familiile divorţate nu simt această susţinere emoţională a familiei, preferă să stabilească un sens al identităţii proprii, preluat, decât să se mai „lupte“ şi cu propriile îndoieli şi întrebări şi nelămuriri şi variante posibile de răspuns pentru variatele aspecte ale identităţii. Nu ştim dacă ei preiau ideile şi con-vingerile de la părinţi sau de la alte persoane semnificative din viaţa lor. Adolescenţii din familii in-tacte şi cu o coeziune ridicată, aşa cum am mai precizat, au susţinerea necesară trecerii prin „crizele adolescenţei“, a încercării diferitelor opţiuni şi atunci nu încearcă să definitiveze acest proces al identităţii proprii, prin preluarea unor situaţii gata pregătite şi filtrate de altcineva.

Caracteristici ale identităţii adolescenţilor în funcţie de tipologiile familiale

51

Este interesant de observat că adolescenţii din familiile cu un părinte plecat în străinătate şi cu o coeziune scăzută tind să aibă caracteristicile identităţii psihosociale acceptate în măsură mai mare decât cei din familii divorţate şi cu o coeziune ridicată. Aceste rezultate indică faptul că familiile cu o coeziune scăzută determină, în cele mai multe situaţii, obţinerea unui status al identităţii acceptat, comparativ cu familiile cu o coeziune ridicată. S-ar părea că adolescentul, dacă are susţinerea fami-liei, nu îşi stabileşte un status al identităţii acceptat, aşa cum fac cei care nu au susţinerea familiei ri-dicată, ci preferă să încerce singur posibilităţile de opţiune pe care le are.

Studiul prezent a constatat un efect de interacţiune între tipul de familie şi coeziunea familiei şi în cazul identităţii psihosociale în moratoriu. În acest registru, în cadrul familiilor divorţate şi cu o coeziune scăzută, adolescenţii încearcă să găsească propria identitate, caută şi cercetează diferite si-tuaţii în mai mare măsură decât cei cu o coeziune ridicată. Este efectul care apare şi în cazul influ-enţei singulare a coeziunii familiei asupra identităţii în moratoriu. De asemenea, subiecţii din familii divorţate şi cu o coeziune scăzută au obţinut scoruri mai ridicate ale identităţii în moratoriu decât adolescenţii din familii intacte şi cu o coeziune scăzută. Posibil ca adolescenţii din familii intacte să-şi fi stabilit angajamentele în anumite arii ale identităţii şi să le fi rămas de cercetat doar anumite aspecte, pe când cei din familiile divorţate să nu reuşească să stabilească angajamentele aşa uşor sau să cerceteze mai mult diferitele posibilităţi pentru care ar putea opta pentru a nu retrăi experienţa părinţilor lui. Această afirmaţie ar putea fi susţinută şi de rezultatele ulterioare care demonstrează că adolescenţii din familii divorţate şi cu o coeziune scăzută au valori mai ridicate ale identităţii în moratoriu şi decât adolescenţii din familii intacte şi cu o coeziune ridicată. În cazul adolescenţilor din familii divorţate şi cu coeziune scăzută, valorile identităţii psihosociale în moratoriu sunt mai mari decât ale adolescenţilor din familiile cu un părinte în străinătate şi cu coeziune ridicată, dar adolescenţii din familii divorţate şi cu coeziune ridicată au valorile identităţii psihosociale în mo-ratoriu mai mici decât cea a adolescenţilor din familiile cu un părinte plecat în străinătate şi cu o coeziune scăzută. Astfel, se pare că în cazul identităţii în moratoriu îşi pune amprenta coeziunea fa-miliei. Adolescenţii din familiile cu un părinte în străinătate sau cele divorţate vor încerca în mai mare măsură caracteristicile statusului identităţii în moratoriu atunci când familia are coeziunea scăzută.

Studiul de faţă îşi propusese să observe şi diferenţele care ar exista între adolescenţii ce fac parte din diferite familii (intacte, părinţi divorţaţi sau cu un părinte în străinătate) la nivelul statusu-rilor identităţii psihosociale şi al statusurilor identităţii de gen. Din datele avute, a reieşit doar faptul că adolescenţii cu statusurile identităţii psihosociale difuz şi acceptat sunt, mai ales, în familiile cu un părinte plecat în străinătate decât în familiile intacte. Am putea afirma astfel că adolescenţii care au un părinte plecat să lucreze în străinătate nu au trecut prin criza căutărilor de idealuri, repere, ideologii specifice formării identităţii, dar nici nu au un simţ al identităţii proprii (difuz) sau dacă el există (acceptat) a fost preluat fără a fi trecut prin propriul filtru, aşa cum fac cei din statusul iden-tităţii realizate. La nivelul tuturor tipurilor de familii, observăm că statusul identităţii psihosociale cu cea mai mare frecvenţă este cel al moratoriului în care adolescentul explorează activ realitatea, fără a face încă nici un angajament sau face doar angajamente trecătoare. Tot la nivel de observaţie, constatăm că în familiile cu divorţ, comparativ cu celelalte tipuri de familii, predomină statusul identităţii acceptate în timp ce în familiile cu un părinte în străinătate cel al identităţii difuze. Pentru lotul investigat, statusul identităţii realizate este în aceeaşi proporţie şi în familiile intacte şi în cele divorţate. În cazul adolescenţilor cu familii intacte, statusul identităţii realizate este cel mai frecvent comparativ cu celelalte tipuri de statusuri, în familiile divorţate este mai frecvent statusul identităţii acceptate, iar în familiile cu un părinte în străinătate, cel mai frecvent este statusul identităţii difuze. Este surprinzătoare situaţia adolescenţilor din familiile divorţate care preiau modele, ideologii, fac angajamente fără a face propriile cercetări şi faptul că plecarea părintelui măreşte confuzia adoles-centului la nivel de identitate. Aşa cum am mai precizat, aceste rezultate nu sunt susţinute statistic de acest studiu, dar este interesant de observat tendinţa.

Sintetizând cele prezentate anterior, putem susţine că în populaţia investigată există diferenţe în ceea ce priveşte coeziunea şi adaptabilitatea familiilor în funcţie de sexul adolescenţilor şi de ti-pul de familie. De asemenea, pentru formarea identităţii psihosociale a adolescenţilor au importanţă,

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

52

în anumite proporţii, caracteristicile familiei (coeziunea şi adaptabilitatea), precum şi tipul de fa-milie (cu ambii părinţi, cu părinţi divorţaţi sau cu un părinte plecat în străinătate).

Concluziile cercetării Studiul de faţă, fără a se considera exhaustiv, punctează câteva aspecte ale influenţei pe care o

are familia adolescentului (ca structură şi caracteristici) asupra procesului de formare al identităţii (psihosociale şi de gen).

Modificarea structurii şi a funcţiilor familiei, schimbarea modalităţilor de exercitare a auto-rităţii parentale, evoluţia raporturilor familiale, îndeosebi a celor afective, influenţează, în mare mă-sură, într-un sens pozitiv sau negativ, maturizarea socială a adolescentului. Ideea de bază a fost ace-ea de a observa diferenţele dintre adolescenţi la nivelul identităţii psihosociale şi de gen, în funcţie de tipul familiei şi de caracteristicile ei.

În studiul efectuat, s-a verificat influenţa tipului de familie asupra identităţii psihosociale şi de gen a adolescenţilor, influenţa tipului de familie şi a sexului adolescenţilor asupra coeziunii şi ada-ptabilităţii familiei, precum şi influenţa tipului de familie şi a caracteristicilor familiei asupra iden-tităţii psihosociale. O parte dintre ipotezele cercetării au fost confirmate parţial, în timp ce altele au fost infirmate.

Rezultatele obţinute pun în evidenţă faptul că adolescenţii din familiile intacte au coeziunea cea mai ridicată, fiind urmaţi de adolescenţii din familiile cu un părinte în străinătate şi apoi de ado-lescenţii cu familii divorţate. Aceste rezultate susţin importanţa familiei, ca sistem complet, pentru buna funcţionare şi ajustare a familiei. Fetele apreciază că au familii cu coeziune mai mare decât băieţii, element ce poate fi pus pe seama faptului că fetele sunt învăţate să aprecieze mai mult su-portul emoţional decât o fac băieţii. Ca dovadă, în cazul adaptabilităţii familiei nu se mai obţin re-zultate semnificativ diferite între fete şi băieţi. Este interesant de observat că în cazul adaptabilităţii, se observă că familiile cu un părinte plecat în străinătate au adaptabilitatea cea mai ridicată şi diferă doar de adaptabilitatea familiilor divorţate care au adaptabilitatea cea mai scăzută. Se pare că des-părţirea temporară de un părinte determină sistemul familial rămas să îşi întărească poziţia (prin adaptabilitate) pentru a putea face faţă situaţiei create. Apar situaţii diverse în ceea ce priveşte adap-tabilitatea familiei prin combinarea sexului adolescentului cu tipul de familie. Astfel, în cazul băie-ţilor adaptabilitatea familiei este mai mare în familiile cu un părinte plecat în străinătate decât în familiile divorţate, diferenţă care nu se observă în cazul fetelor. Ar fi fost interesant de observat care părinte pleacă din familie şi care este cel care trebuie să stabilizeze sistemul familial în lipsa ce-luilalt. Adaptabilitatea este mai mare în familiile intacte ale fetelor decât în cele intacte ale băieţilor, poate şi datorită faptului că, în cazul băieţilor, separarea de familie şi independenţa este mai acceptată decât în cazul fetelor. De asemenea, adaptabilitatea familiilor intacte sau cu un părinte în străinătate este mai mare decât adaptabilitatea familiilor divorţate ale băieţilor.

În ceea ce priveşte influenţa tipului de familie şi a caracteristicilor familiei (coeziune sau adaptabilitate) asupra identităţii psihosociale a adolescenţilor, s-au obţinut rezultate semnificative doar pentru identitatea psihosocială difuză, acceptată şi în moratoriu în diferite grade şi combinaţii. S-a observat că adolescenţii din familiile cu un părinte în străinătate au scoruri mai mari pentru identitatea psihosocială difuză sau acceptată, decât adolescenţii din familii intacte. Astfel, pattern-ul adoptat de adolescenţii care sunt despărţiţi de unul dintre părinţi pentru o perioadă mai scurtă sau mai lungă este fie acela de a nu încerca să îşi stabilească propria identitate, să fie într-o stare de confuzie, fie să îşi formeze identitatea cât mai repede prin preluarea necritică, nefiltrată a valorilor, ideilor şi ideologiilor ce constituie sensul identităţii personale.

Adolescenţii care au coeziunea scăzută a familiei au scoruri ridicate în cazul identităţii psiho-sociale difuze sau în moratoriu, comparativ cu adolescenţii din familii cu o coeziune ridicată. Ado-lescenţii care nu simt suportul emoţional al familiei, fie nu ştiu cum să acţioneze şi se lasă purtaţi de val şi astfel nici nu încearcă să îşi stabilească un sens al identităţii (difuz), fie se află în etapa cău-tărilor şi a încercărilor de a stabili repere pe care nu le găsesc în familie.

Mai importantă pentru formarea identităţii adolescentului este coeziunea familiei care interac-ţionează diferit cu tipul de familie al adolescentului în determinarea identităţii acceptate şi a celei în

Caracteristici ale identităţii adolescenţilor în funcţie de tipologiile familiale

53

moratoriu. Afirm acest lucru deoarece în cazul adaptabilităţii familiei nu s-au obţinut rezultate sem-nificative pentru determinarea scorurilor identităţii psihosociale.

În ceea ce priveşte statusurile identităţii psihosociale şi a identităţii de gen caracteristice tipu-lui de familie al adolescentului nu s-au obţinut rezultate semnificative statistic. Acest lucru ar putea afirma faptul că, în ceea ce priveşte formarea identităţii (psihosociale şi de gen), nu există diferenţe semnificative între adolescenţii ce fac parte din diferite tipuri de familii. Posibil să nu se fi obţinut un rezultat semnificativ din cauza numărului mic de subiecţi din anumite grupe de studiu.

Limitele cercetării efectuate ar putea fi reprezentate de faptul că numărul subiecţilor din cer-cetare nu a fost mare, cerinţă necesară efectuării testelor neparametrice. O altă limită ar fi faptul că lipsesc din eşantion adolescenţii care au ambii părinţi plecaţi în străinătate, precum şi cei din mediul rural.

Având în vedere că fenomenul copiilor a căror părinţi pleacă să lucreze în altă ţară este tot mai frecvent, iar procesul formării identităţii în adolescenţă este unul complex şi de o importanţă majoră, am putea continua studiul prin măsurarea altor caracteristici ale acestor familii şi evidenţie-rea implicaţiilor lor în formarea identităţii adolescenţilor. De asemenea, abordarea caracteristicilor familiilor (divorţate sau nu) în formarea identităţii este nouă, ceea ce necesita aprofundarea studiu-lui în această direcţie.

BIBLIOGRAFIE: 1. Adams, R.G. (1998), The Objective Measure of Ego Identity status: A reference Manual. 2. Anthis, K.S. (2003), Does the Measurement of Identity Serve as an Impetus for Identity Exploration?,

JASNH, Vol. 2, No. 2, p, 86–91. 3. Asiye, K., Ross, T.A. (2003), Ego Identity Status and Self-Monitoring Behavior in Adolescents, Journal of

Adolescent Research, Vol. 1, Sage Publication, p. 1-16. 4. Bartle-Haring, S. (1997), The relationships among parent-adolescent differentiation, sex role orientation

and identity development in late adolescence and early adulthood, Journal of Adolescence, 20, p. 553-565. 5. Birch, A. (2000), Psihologia dezvoltării, Editura Tehnică, Bucureşti. 6. Chae, H.M. (2001-2002), Gender and Ethnicity in Identity Formation, The New Jersey Journal of Profe-

sional Counseling, Winter, Volume 56. 7. Ciofu, C. (1989), Interacţiunea părinţi-copii, Editura Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, p. 128-167. 8. Ciupercă, C. (2000), Cuplul modern – între emancipare şi disoluţie, Editura TIPOALEX, Bucureşti. 9. Erikson, H.E. (1972), Adolescence et crise – la quête de l’identité, Editura Flammarion. 10. Flum, H., Lavi-Yudelevitch, M. (2002), Adolescents’relatedness and identity formation: A narrative study,

Journal of Social and Personal Relationships, Vol. 19, No. 4, p. 527-548. 11. Galambos, L., N., Almeida, M., D., Petersen, C., A. (1990), Masculinity, Feminity and Sex Role Attitudes in

Early Adolescence: Exploring Gender Intensification, Child Development, 61, p. 1905-1914. 12. Helsen, M., Vollebergh, W., & Meeus, W. (2000), Social support from parents and friends and emotional

problems in adolescence, Journal of youth and Adolescence, 29, p. 319-335. 13. Kroger, J. (2000), Identity Development: Adolescence Through Adulthood, Sage Publications, Inc, Cap.

Identity Development during Adolescence, p. 205-221. 14. Meeus, W. (1996), Studies on Identity Development in Adolescence: An Overview of Research and Some

New Data, Journal of Youth and Adolescence, Vol. 25, No. 5. 15. Meeus, W., Iedema, J., Maassen, G., Engels, R. (2005), Separation-individuation revisited: on the interplay

of parent-adolescent relations, identity and emotional adjustment in adolescence, Journal of Adolescence, 28, p. 89-106. 16. Meeus, W., Iedema, J., Helsen, M.& Vollebergh, W. (1999), Identity status and psychological well-being”

din articolul Patterns of Adolescent Identity Development: Review of Literature and Longitudinal Analysis, Develop-mental Review, 19, p. 419-461.

17. Mitrofan, I., Ciupercă, C. (1997), Psihologia relaţiilor dintre sexe. Mutaţii şi alternative, Editura Alterna-tive, Bucureşti.

18. Perosa, L., Perosa, S. (2001), Adolescent Perception of cohesion, adaptability and communication: Revi-siting the Circumplex Model, The Family Journal, Vol. 9, No. 1, October, p. 407-419.

19. Scanzoni, L.D., Scanzoni, J. (1988), Men, women and change: a sociology of marriage and family, New York, McGraw-Hill.

20. Şchiopu, U., Verza, E. (1997), Psihologia vârstelor, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti. 21. Tudose, C. (2005), Gen şi personalitate: psihologie feminină şi psihologie masculină, Editura Tritonic, Bucureşti. 22. Turliuc, M.N. (2004), Psihologia cuplului şi a familiei, Editura Performantica, Iaşi. 23. Zisulescu, Şt. (1968), Adolescenţa, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti.

Mioara BOCA-ZAMFIR, Camelia PUZDRIAC-SOPONARU

IPOTEZE NEUROHORMONALE ŞI BIOCHIMICE ÎN BULIMIE

Sînziana Veronica LOISO, Gabriela ACHIŢEI, Mihaela GHERASIM

Abstract: The full or partial syndrome eating disorders (ED) affect up to 10% of adolescents, representing a

real threat to the health of mankind. Unfortunately, ED diagnosis can be rather confusing and more than 50% of the cases remain undetected. Over the past years, the population have seemed to become more aware of this disorders and their real morbidity, due to a large extent to mass-media and vul-garizing publications.

Bulimia nervosa is the mental disease which is the most characteristic of ED. Psychiatric comorbidity represented by personality disorders, anxiety disorders, affective disor-

ders, schizophrenia is studied from both an etiopathogenetic and therapeutic point of view. The understanding of ED association with chronic organic pathology is necessary for the investigation and formulation of hypotheses regarding ED ethiopathogeny; for the prevention and understanding of ED complications induced by chronic organic diseases and their treatment, for the early diagnosing of ED in the context of chronic organic disorders with a view to their adequate treatment.

Bulimia este greu de depistat, putând rămâne perioade îndelungate necunoscută, deoarece per-

soanele sunt, de cele mai multe ori, normoponderale, iar crizele sunt ascunse anturajului. Până în anul 1970, bulimia era menţionată în raport cu anorexia nervoasă. După acest an, buli-

mia este acceptată ca o entitate clinică distinctă. În 1971, Brusset şi Jeammet descriu perioadele bulimice în evoluţia anorexiei nervoase a ado-

lescenţei. Celerier (1977) analizează clinica şi psihopatologia bulimiei compulsionale. Laurence Igoin (1979) publică La boulimie et son Infortune subliniind suferinţa acestor pacienţi care „se plâng tot timpul că mănâncă“. În acelaşi an, Russell defineşte criteriile–diagnostic şi caracteristicile funda-mentale ale bulimiei. Aceste criterii diagnostice în definirea bulimiei, propuse de Russell, sunt:

– pacienţii suferă de pulsiuni irezistibile şi imperioase de a mânca în exces; – evitarea creşterii în greutate, prin provocarea de vărsături, prin abuzul de purgative sau

prin utilizarea ambelor mijloace; – teama morbidă de a se îngrăşa. În 1983, Russell mai adaugă un criteriu suplimentar: „un episod anterior manifest sau critic de

anorexie nervoasă“. În 1986, Fairburn şi Garner adaugă la criteriile lui Russell şi pun accentul pe o caracteristică

esenţială a crizei de bulimie: „sentimentul de pierdere a controlului asupra ingerării alimentelor“. Bulimia este introdusă în clasificările nosografice americane, începând cu DSM-III. În DSM-

IV-TR (2000), bulimia este definită prin mâncatul excesiv şi metodele compensatorii inadecvate de a preveni creşterea în greutate care apar, în medie, de cel puţin două ori pe săptămână, timp de cel puţin trei luni.

În CIM 10, bulimia este prezentată ca un sindrom manifestat prin excese repetate de hiperfa-gie şi o preocupare excesivă pentru controlul greutăţii corporale, ducând la o alternanţă de hiperfa-gie şi vomă sau utilizarea de laxative.

Kaplan şi Sadock (2001) definesc bulimia ca o ingerare episodică, necontrolată, compulsivă şi rapidă a unor mari cantităţi de alimente într-o perioadă scurtă de timp, urmată de vărsături autoin-

Ipoteze neurohormonale şi biochimice în bulimie

55

duse, consum excesiv de laxative sau diuretice, perioade de încetare a alimentării însoţite de eforturi fizice intense pentru a preîntâmpina creşterea în greutate.

Bulimia debutează frecvent în adolescenţă, între 15 şi 18 ani, instalarea ei este insidioasă pe o perioadă de luni şi chiar ani. În ultimii 20 de ani, bulimia a devenit o problemă de sănătate publică, uneori cu grave consecinţe fizice, psihologice şi sociale.

Bulimia trebuie diferenţiată de exces. Tipul de alimente consumate în timpul exceselor varia-ză, predominând, totuşi, alimentele constituite din dulciuri sau preparate cu un conţinut caloric ridicat.

Accesele bulimice apar ca raptusuri independente de senzaţia de foame şi constau în ingurgi-tări masive, rapide şi anarhice, în câteva minute, a unei mari cantităţi de hrană. În timpul crizei, este pierdut autocontrolul. Sfârşitul acesteia este marcat prin dureri abdominale mai mult sau mai puţin importante, cu un sentiment de rău şi de ruşine, însoţite de vărsături provocate deseori spontan. Frecvenţa acceselor bulimice este variabilă, putând surveni regulat, episodic sau după intervale libe-re de mai multe săptămâni. Atacurile bulimice se caracterizează prin crizele pluricotidiene. Aceste crize bulimice paroxistice apar, mai ales, după masă, acasă, când pacienţii sunt singuri, aceştia ne-gând timp îndelungat suferinţa.

Declanşarea crizelor se datorează anxietăţii şi frustrării şi mai puţin plictiselii. Dispoziţia depresivă poate debuta în acelaşi timp sau urmează la scurtă vreme apariţiei buli-

miei. Tulburările afective interferează cu tulburările anxioase, fiind secundare bulimiei, asociindu-se frecvent cu scăderea stimei de sine. Ca şi anorexicii, bulimicii prezintă distorsiuni în autoevalua-rea conformaţiei şi greutăţii corporale. Bulimia se asociază în 40% din cazuri cu tulburări de perso-nalitate, în special, de tipul borderline. Bulimicii cu tulburări de evacuare sunt mai depresivi şi cu preocupări excesive pentru conformaţie şi greutate, în comparaţie cu bulimicii neevacuatori.

Ca şi anorexia nervoasă, etiopatogenia bulimiei este plurifactorială. Factorii genetici în bulimie Bulimia nu poate fi considerată ca o afecţiune transmisă genetic, concordanţa bolii la gemenii

monozigoţi faţă de dizigoţi este de 0,8. În 1999, Stein, prin studiul său referitor la agregarea familia-lă în bulimie a concluzionat că poate exista o vulnerabilitate fără a preciza natura acesteia.

Controlul central al reglării greutăţii se situează la nivelul hipotalamusului ventral şi median care integrează diferiţi stimuli şi organizează răspunsurile, mai ales, prin intermediul sistemelor se-rotoninergic şi catecolaminic.

Sistemul serotoninergic este implicat în conduitele bulimice prin efectul propriu asupra com-portamentului alimentar, exercitând un rol important în controlul impulsivităţii, prezentă în bulimie, şi participă la apariţia depresiilor legate de această tulburare a impulsului alimentar. Serotonina par-ticipă prin receptorii săi la reglarea ponderală. Agoniştii 5-HT1A induc o hiperfagie, în timp ce ago-niştii 5-HT1B se află la originea unei hiporexii, iar cei 5-HT1C a anorexiei. Unele interacţiuni între 5-HT1C şi 5-HT3/5-HT1/5-HT2 prezintă un rol important în controlul evaluării necesarului alimentar. Serotonina are un efect global în reducerea aportului caloric, prin intermediul unui ansamblu de fe-nomene selective asupra evaluării necesarului alimentar şi ingerarea de alimente. Aceasta reacţio-nează la nivelul hipotalamusului median, scăzând necesarul alimentar, în special a hidraţilor de car-bon şi participă în cadrul procesului de reglare a absorbţiei glucidice, intervenind în controlul saţietăţii.

Sistemul catecolaminic reglează greutatea la nivel central, prin activarea receptorilor, astfel receptorii α produc o creştere a ingerării alimentelor, prin amploarea volumului şi a duratei prânzu-rilor, în schimb, receptorii β diminuează aportul alimentar.

Concentraţiile de colecistochinină sunt mai scăzute la bulimici şi se normalizează după mese. CRF-ul a fost găsit în concentraţii normale în LCR. Peptida YY se află crescută în LCR la bulimicii abstinenţi de o lună. De asemenea, s-a constatat o reducere a concentraţiilor de peptide de tip proo-pio-melanocortin în LCR. MHPG-ul urinar şi din LCR este, de asemenea, scăzut la bulimici.

Bulimicii prezintă o scădere semnificativă a autoanticorpilor îndreptaţi asupra antigenelor cerebrale. Corcos şi colab. (1998) au găsit o scădere a autoanticorpilor de tip IgG şi a IgA. Perturba-rea imunoreglării în bulimie reflectă implicaţiile şi reacţiile autoanticorpilor cu dopamina, dopamina β-hidroxilaza şi serotonina.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 56

Ghrelina, un 28-aminoacidpeptid cu un n-octanoylat serine 3, descoperit de către Kojima şi colab. în 1996, stimulează hormonii de creştere, intensifică apetitul şi consumul de hrană. Adminis-trarea intracelebrovasculară stimulează secreţia acidului gastric prin activarea sistemului vag. Nive-lul concentraţiei de ghrelină poate acţiona ca un sistem de feed-back pe calea sistemului vagal, re-glând enzimele gastrice. Halmi şi Faris au postulat că hiperactivitatea vagală aferentă poate fi un factor important în psihopatologia bulimiei, deoarece duce la creşterea concentraţiei plasmatice a ghrelinei la pacienţii cu un comportament de ingurgitare/vărsare. Eliberat în sânge postprandial, rămâne la valori ridicate între mese. La nivelul hipotalamusului, ar bloca centri care declanşează senzaţia de foame. Izolarea recentă a hormonului saţietăţii PYY-3/36 secretat de intestinul subţire şi colon, deschide noi perspective în tratamentul anorexiei şi bulimiei.

Shiiya (2002) a evidenţiat o corelaţie între nivelul plasmatic al ghrelinei şi indicele de masă corporală, procentul de grăsime din corp şi concentraţia de insulină.

Rolul protector al hormonilor sexuali masculini în bulimie a fost remarcat de către H. Bruch. Testosteronul creşte nivelul activităţii şi agresivităţii, ceea ce ar favoriza dezvoltarea altor tipuri de comportamente patologice care sunt echivalentul tulburării compulsive alimentare la bărbaţi. Nive-lul testosteronului rămâne stabil, în timp ce variaţiile menstrual ale hormonilor sexuali la femei ar favoriza oscilaţiile chimice şi, probabil, creşterea ingerării alimentare. Existenţa unei tulburări de tip impulsiv în bulimie a fost confirmată şi se însoţeşte cu o dimensiune compulsivă cu aspect rituali-zat. Un deficit serotoninergic a fost evocat în tulburările de control ale impulsivităţii, prin afectarea capacităţii de aşteptare. Bulimia se asociază cu alte comportamente impulsive, precum alcoolismul, suicidul, tulburări de personalitate în care s-au evidenţiat disfuncţii serotoninergice. Senzaţiile pri-vind varietatea ar fi influenţate de dopamină, serotonina ducând la evitarea senzaţiilor dezagreabile. S-au constatat modificări atât la nivelul neuromediatorilor hormonilor, cât şi a constantelor biochi-mice, acestea fiind evidenţiate şi prin investigaţii de tip imagerie cerebrală (CT, RMN, PET, SPECT).

Evoluţia bulimiei poate fi cronică sau intermitentă cu perioade de remisiune, alternând cu recurenţa episoadelor de exces.

Procentul vindecării în bulimie oscilează între 13-71%. În medie, 50% dintre pacienţi sunt consideraţi vindecaţi şi două treimi sunt amelioraţi. Recăderile ating 63% într-un an şi jumătate, du-pă o vindecare simptomatică. Recidivele sunt maxime între două şi patru luni şi la sfârşitul primului an.

Probabilitatea vindecării unei recăderi este de 5%. Evoluţia bulimiei spre alte tulburări alimentare este posibilă. Într-un studiu efectuat de

Fairburn, 1995, se arată că din 91 de bulimici, 3% au evoluat spre anorexie şi 24% spre o altă tulbu-rare alimentară nespecificată. Decesele s-au semnalat în proporţie de sub 3%. Alte studii consem-nează o mortalitate între 5-15% (Goldberg R.J., 2001).

Fig. Reglarea hipotalamică a raţiei alimentare (adaptat de Birţ după Fava, 1989)

Hipotalamus median

Hipotalamus lateral

+ Sistem

endorfin

- serotonină

(receptori 5-HT2A şi 5-HT2C)

- sistem

noradrenergic

- sistem

dopaminergicD2

+ Sistem -2

noradrenergic

Ipoteze neurohormonale şi biochimice în bulimie

57

BIBLIOGRAFIE 1. Abraham, S. D., Llewellyn-Jones, Eating disorders, The facts, Oxford University Press Inc., 2001. 2. American Psychiatric Association, Practice guidelines for the treatment of patients with eating disorders,

Am. J. Psychiatry, 2000. 3. Birţ, A.M., Dumitraşcu, D., Hiperfagia şi bulimia în patologia digestivă funcţională, Editura Medicală, Bu-

cureşti, 1991. 4. Blake, D., Eating disorder in men: an overview, Toronto, Canada, Healthy Weight Journal, 2002. 5. Delvenne, V., Aspects neurobiologiques et imagerie cerebrale de l'annorexie mentale et de la boulimie, in

Anorexie et boulimie. Modèles, recherches et traitements, De Boeck Universite, Bruxelles, 1996. 6. Fairburn, C.G., Harrison, P.J., Eating disorders, The Lancet, vol. 361, 2003. 7. Genetic of Eating Disorders, What are eating disorders, Internet, Medline Plus, 2003. 8. Kaplan & Sadock, Tulburări alimentare şi obezitatea, în Manual de buzunar de psihiatrie clinică, Editura

Medicală, Bucureşti, 2001. 9. Mouchet, A., Conduites boulimiques et fonctionnement mental: approche psychanalytique in Flament, M.,

Jeammet, Ph., Remy, B., La boulimie. Comprendre et traiter, 2002. 10. J., Treasure, R., Uher, I., Campbell, The brain and eating disorders, European Neoropsychopharmacology, 2003.

Sînziana Veronica LOISO – medic rezident psihiatrie, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Gabriela ACHIŢEI – medic rezident psihiatrie, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

Mihaela GHERASIM – medic rezident psihiatrie, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

ESTE PROGRAMAREA NEURO-LINGVISTICĂ O PSIHOTERAPIE?

Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI

Abstract: This paperwork intend to penetrate in to the profound universe of neuro-linguistic programming

through expose some theoretical aspects which debate from multiple angles in a rational argumen-tative manner the recognition of neuro-linguistic programming as a psychotherapy form.

On the grounds of profound knowledge of this fascinating domain, we consider that neuro-linguistic programming (NLP) is a „systemic – imaginative therapeutical method, with an integrative-cognitive approach, having as main idea the end oriented effort, where the individual has in mind mostly his perception systems, metaphora and connections matrix“. It really is a discreet bias to look at NLP as a form of communication or personal development, or even manipulation, but like the hyp-nosis „myths“ that were elucidated step by step, we have the believe that already the neuro linguistic programming become more methodically analyzed, developing a state of interest by the scientific and academic environment.

Key-words: neuro-linguistic psychotherapy, epistemological presuppositions, models and tech-niques of NLP.

În 1970, Richard Bandler, un psiholog de renume, şi John Grinder, cu o experienţă solidă în domeniul lingvisticii şi profesor la Universitatea California, au iniţiat şi dezvoltat în Santa Cruz o cercetare ce a fost mai târziu denumită programare neuro-lingvistică.

Aceşti doi fondatori au considerat că excelenţa umană poate fi înţeleasă prin procesul mode-lării, pornind de la analiza comportamentelor unor renumiţi psihologi şi medici psihiatri cu intenţia de a descoperi ce anume îi făcea pe aceştia să aibă succes în profesia lor. Asistând la sute de şedinţe de psihoterapie şi analizând cât mai amănunţit alte sute de înregistrări video, au reuşit să identifice şi să sistematizeze principalele „structuri neurolingvistice“ ale procesului de comunicare interpersonală.

Ca modele pe care le-au avut cei doi fondatori (şi care au influenţat, într-un mod indirect, pro-gramarea neuro-lingvistică), menţionăm pe Frederic Pearls (părintele Gestalt-Terapiei), Virginia Satir (Terapie de cuplu) şi marele hipnoterapeut Milton Erickson (Hipnoza ericksoniană). După stu-dierea comportamentului în detaliu a lui Pearls, cei doi au preluat multe din subtilităţile de limbaj, obţinând rezultate similare în demersurile psihoterapeutice, iar după analiza unor nenumărate ore de hipnotism, au reuşit să descifreze secretele lui Erickson (pe care nici el nu le cunoştea), şi anume modul de a vorbi pacienţilor, strategiile de variaţie a tonului vocii, adaptarea la ritmul de respiraţie al pacienţilor.

Vă prezentăm, într-o manieră succintă, traseul urmat de programarea neuro-lingvistică de la origine şi până în zilele noastre (J. O’Connor, J. Seymour, 2002).

Este programarea neuro-lingvistică o psihoterapie?

59

Termenul de „programare“ este împrumutat din informatică (Richard Bandler era la bază in-formatician şi, ulterior, doctor în psihologie) care aduce în atenţie ideea că ne conducem viaţa după anumite strategii, aşa cum un computer utilizează programe pentru a ajunge la rezultatele dorite. Procesele psihice, acţiunile şi experienţele subiective nu se desfăşoară haotic, la întâmplare, ci pe baza unor anumite programe, în urma experienţelor de viaţă trăite până în acele momente. Aceste programe pot fi modificate prin actualizarea „software-ului mental“ pe care-l deţinem.

Cei doi fondatori, observând maniera în care funcţionează oamenii, au ajuns la concluzia că funcţionează perfect, prin punerea în practică a ceea ce s-a programat în creier. Din această perspec-tivă, tulburările psihice pot fi considerate deficienţe de programare mintală.

Termenul de „neuro“ se referă la modul în care funcţionează creierul şi sistemul nervos, la căile mentale ale celor cinci simţuri: vizual, auditiv, kinestezic, olfactiv şi gustativ. Mintea şi corpul reprezintă părţi ale aceluiaşi sistem, astfel încât „neurologia NLP“ analizează atât procesele cogniti-ve (ale gândirii), cât şi corespondentul lor în plan somatic, fiziologic.

Termenul de „lingvistică“ se referă la modalităţile multiple prin care comunicăm cu ceilalţi şi cu noi înşine. NLP analizează şi perfecţionează comunicarea prin valorificarea celor trei canale: verbal, paraverbal şi nonverbal. Limbajul verbal este clarificat de Modelul Meta, unul dintre cele mai puternice instrumente NLP, prin distincţia dintre structura de suprafaţă şi cea de profunzime a limbajului. Limbajele para- şi nonverbale sunt permanent utilizate în construirea sincronizării cu ceilalţi, limbaje ce reflectă sistemele noastre de convingeri şi valori.

Datorită faptului că cei doi fondatori nu au făcut nici o referire la NLP ca făcând parte din universul psihoterapiei, caracterizând propria creaţie ca „studiu al experienţei subiective“ sau „arta şi ştiinţa eficienţei personale“, o altă grupare de profesionişti au dezvoltat paralel o metodologie ştiinţifică riguroasă. Astfel, s-a înfiinţat în Austria – Asociaţia Europeană pentru Psihoterapie Ne-uro-Lingvistică (EANLPt), acceptată cu drepturi depline de Asociaţia Europeană de Psihoterapie (EAP), ai căror promotori sunt Dr. Helmut Jelem (lector la Universitatea pentru terapie psihiatrică, specialist în psihiatrie şi neurologie, doctor la Spitalul Psihiatric Otto Wagner din Viena, psihotera-peut al Consiliului General Medical Austriac) şi Mag. Peter Schutz (lector la Universitatea din Viena, psihoterapeut licenţiat în psihoterapie dinamică de grup, psiholog în sănătate, supervizor pentru Organizaţia Profesională Austriacă de psihologi). Odată cu apariţia acestei asociaţii pro-fesionale, considerăm că teritoriul NLP s-a extins de-a lungul a două axe divergente:

Adepţii fondatorilor care consideră NLP un sistem de comunicare şi dezvoltare personală avansat, urmând traininguri de scurtă sau medie durată (de exemplu, un practitioner fundamentat pe modelul lui R. Bandler constă în 7 zile de curs, acelaşi format avându-le şi cele de master sau trainer în NLP), la care se pot înscrie persoane din orice domeniu;

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

60

Profesioniştii din sistemul de sănătate, psihologi şi psihiatri, care urmează o formare baza-tă pe criterii riguroase, aliniindu-se standardelor celorlaltelor psihoterapii „veterane“, cu tehnici şi metode specifice sanogenezei şi patogenezei şi cu o durată de formare continuă de 4 ani.

În continuare, dorim să subliniem aspectele fundamentale ce au dus la dezvoltarea programă-rii neuro-lingvistice ca formă de psihoterapie. În primul rând, psihoterapia neuro-lingvistică (NLPt) este o „metodă terapeutică sistemic-imaginativă, cu o abordare cognitiv-integrativă, având ca principală idee travaliul orientat spre scop, în care individul are în vedere mai ales sistemele sale de reprezentare, metafore şi matrici de relaţie“ (H. Jelem, P. Schutz). NLPt constituie o abordare esenţial pragmatică; încă de la începutul formării, o parte preponderentă a timpului este dedicată practicii, sub forma exerciţiilor de aplicaţie. Pe lângă aceasta, este esenţial să înţelegem că „a face NLPt“ reprezintă, înainte de toate, o stare de spirit şi poate presupune o deschidere către alte abor-dări psihoterapeutice, în general, fiind compatibilă cu filosofiile umaniste.

Cu privire la relaţia terapeutică, în NLPt, predomină o relaţie bazată pe realitate, pe respect, empatie şi acceptare necondiţionată. Relaţia terapeutică reuneşte atât elemente de tip transferenţial (aparţinând psihanalizei), cât şi de tip contractual (specifice psihoterapiilor cognitiv-comportamentale).

Concepte fundamentale Deşi NLPt tinde să fie un model şi nu o teorie, el se sprijină pe o serie de presupoziţii. Aceste

presupuneri reprezintă filosofia din spatele modelelor şi tehnicilor NLP. Legate de analiza modului în care funcţionează creierul, acestea sunt relativ diferite de abordările psihologiei clinice tradiţio-nale. În timp ce psihologia tradiţională este preocupată cu descrierea şi clasificarea tablourilor clini-co-psihologice ale tulburărilor de natură psihică, precum şi de identificarea cauzelor în istoricul in-dividual al persoanelor, psihoterapia neuro-lingvistică emite o serie de principii legate de funcţiona-rea minţii şi comportamentului uman. Presupunerile NLP reprezintă o tehnologie de tip „cum anu-me să“ în procesele de analiză şi dezvoltare personală.

Presupoziţiile NLP urmăresc să permită persoanelor să se dezvolte interior şi să perceapă oportunităţile şi avantajele în diferite situaţii. Acţionând ca şi cum aceste presupoziţii sunt adevăra-te, este uimitor câte se pot realiza.

Ele sunt dezvoltate pe baza unor ample cercetări din diverse domenii: semantica generală (Al-fred Korzybski), gramatica transformaţională (Noam Chomsky), teoria sistemelor (Gregory Bate-son), cibernetica (W. Ross Ashby), pragmatismul (William James), fenomenologia (Edmund Husserl).

Presupoziţiile NLP se asociază cu credinţele subconştiente sau supoziţiile întipărite în structu-ra unei afirmaţii, acţiuni sau convingeri, fiind cerute pentru a da sens acestora. Termenul „supozi-ţie“ provine din latină şi înseamnă „a pune sub“, de la sub (sub) + ponere (a pune).

Presupoziţiile epistemologice (epistemologie – teorie a cunoaşterii ştiinţifice, parte a gnoseo-logiei care studiază procesul cunoaşterii, aşa cum se desfăşoară în cadrul ştiinţelor), sunt credinţe care reprezintă fundamentul unui anumit sistem de cunoştinţe. Ca fundament al unei epistemologii, acestea trebuie să fie „presupuse“ însă nu pot fi dovedite. Astfel, acestea reprezintă ipoteza în func-ţie de care toate celelalte concepte şi idei în cadrul epistemologiei sunt „dovedite“. Deoarece le-am descris detaliat în alte lucrări de specialitate, dorim să le menţionăm pe scurt: „harta nu este totuna cu teritoriul“, „mintea şi corpul reprezintă părţi ale aceluiaşi sistem cibernetic“, „nu există eşec, ci numai feed-back“, „dacă cineva poate face un lucru, oricine poate să-l facă“, „oamenii deţin toate resursele de care au nevoie“, „legea varietăţii necesare – partea cea mai flexibilă dintr-un sistem este cea care conduce şi/sau catalizează sistemul şi dacă ceva nu merge, faceţi altceva! “, „nu putem să nu comunicăm“, „sensul/valoarea comunicării este dat/ă de răspunsul primit“, „la un nivel mai profund/înalt toate comportamentele au o intenţie pozitivă“.

Metodologie şi tehnici ale NLPt NLPt reprezintă o adevărată „cutie a Pandoriei“ care conţine tehnici psihoterapeutice adaptate

situaţiei prezente şi obiectivelor urmărite. Psihoterapeutul caută cu flexibilitate şi înţelepciune tehni-cile care se potrivesc cel mai bine obiectivelor clientului, integrându-le în modelul său despre lume şi urmărind în permanenţă capacitatea de a dezvolta cât mai multe alternative şi niciodată de a le restrânge.

Este programarea neuro-lingvistică o psihoterapie?

61

Schimbarea terapeutică constituie în NLPt distanţa dintre starea prezentă şi starea dorită. Sta-rea prezentă reprezintă ansamblul de probleme cu care se confruntă clientul, include contextul, per-ceperea şi reprezentarea sa despre lucruri, precum şi comportamentele actuale şi universul afectiv. În general, clienţii se prezintă la psihoterapie nemulţumiţi de starea prezentă. Spre deosebire de alte forme de psihoterapie care pătrund într-un labirint cu probleme, meditând profund la analiza excesi-vă a problemelor, urmând ca apoi să caute soluţii, NLPt îşi canalizează eforturile pe activarea resur-selor interioare şi căutarea obiectivelor care duc la starea dorită. De exemplu, vom întreba „dacă aceste probleme ar dispărea şi totul va începe să funcţioneze bine, cum s-ar prezenta lucrurile atunci?“. După această întrebare, urmează o căutare profundă a răspunsului în interiorul clientului, iar noi, ca terapeuţi, trebuie să urmărim o formulare cât mai clară şi motivantă a răspunsurilor. Ca să poată fi atins, obiectivul trebuie să se supună unor anumite criterii. Mai întâi, el trebuie să fie formu-lat în termeni pozitivi. „Nu vreau să mai sufăr de anxietate“ este o formulare greşită. Ea poate fi în-locuită cu „doresc să trăiesc o stare de relaxare profundă“ sau „pe zi ce trece, devin tot mai relaxat, din ce în ce mai relaxat“. Dacă este o persoană iritabilă, obiectivul „nu vreau să mai fiu nervos şi impulsiv“ poate fi înlocuit cu „o stare de calm şi pace interioară mă învăluie tot mai mult“. Putem pune o serie de întrebări cu privire la formularea obiectivelor în sens pozitiv: ce vă doriţi?, ce vă doriţi în schimbul a ceea ce aveţi?, ce aţi dori, mai degrabă, să aveţi? Obiectivul trebuie să fie reali-zabil, în raport direct cu resursele de care dispune clientul (nimic imposibil) şi ecologic, adică atin-gerea obiectivului să nu cauzeze alte inconveniente în personalitatea sa, dacă există sau nu vreo par-te din persoana clientului care nu urmăreşte atingerea obiectivului.

Lucrul cu submodalităţile Una dintre intervenţiile cele mai „magice“ asupra structurii experienţei se referă la „submoda-

lităţile“ experienţei noastre interne. În NLP, modurile în care preluăm, stocăm şi codăm informaţiile senzoriale pe plan mintal

poartă numele de sisteme reprezentaţionale. Tot ceea ce simţim, tot ceea ce ne place, tot ceea ce cu-noaştem pătrund în mintea noastră prin cele 5 simţuri (vizual, auditiv, kinestezic, olfactiv, gustativ). Percepem şi ne reprezentăm propriile experienţe prin intermediul lor.

Fiecare sistem reprezentaţional conţine numeroase distincţii interne, calităţi sau detalii care în NLP sunt denumite submodalităţi. Deci, în interiorul fiecărui sistem de reprezentare se află nume-roase submodalităţi care ne ajută să înţelegem mai bine experienţele noastre şi a altor persoane şi să intervenim cu scopul de a le schimba într-un sens sau altul.

Când dorim să descriem o imagine pe care am văzut-o, o facem prin intermediul unor nume-roase detalii, submodalităţi. Dacă luăm, spre exemplu, primul şi cel mai important canal senzorial, cel vizual, precizăm dacă imaginile experienţei sunt colorate sau alb-negru, sunt mai luminate sau întunecate, dacă se mişcă sau stau pe loc, dacă imaginile sunt panoramice sau înrămate etc. În cazul unei experienţe tactile, pot deveni importante aspecte precum caracterul moale sau tare, ascuţit sau neted, flexibil sau rigid.

Pentru ce este necesar să identificăm aceste submodalităţi? În momentul în care modificăm în mod conştient submodalităţile, se modifică şi experienţa noastră.

Dacă avem o imagine negativă care apare într-o formă mare şi luminoasă, creierul ne prezintă o experienţă mare şi luminoasă. Însă, dacă luăm în mod conştient acea imagine şi îi modificăm sub-modalităţile, îi micşorăm dimensiunile, o întunecăm, o îndepărtăm de noi, creierul va răspunde în consecinţă şi intensitatea trăirilor din acea experienţă negativă se va diminua semnificativ.

Submodalităţile sunt reprezentări subiective. Ele sunt diferite în funcţie de harta mentală a fiecărei persoane în parte. La unii dintre noi, sunt dominante submodalităţile vizuale, pe când la alţii, experienţele sunt prelucrate cu submodalităţi auditive sau kinestezice. Pentru unii este suficient să mărească sau să micşoreze voluntar dimensiunea imaginii pentru a se modifica trăirile afective. Atunci când imaginea devine tot mai mare se intensifică şi trăirile afective, iar când imaginea de-vine tot mai mică se reduc.

Pentru alţii se pot modifica trăirile afective atunci când îşi reprezintă imaginea negativă pe o muzică veselă şi ritmată. Pentru multe persoane, tragedia se va transforma în comedie.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

62

Antrenându-ne cu schimbarea submodalităţilor critice din experienţele negative, psihicul nos-tru va prelua programul şi va proceda la fel, în mod automat, cu toate amintirile.

Meta-modelul pentru limbaj Modelul Meta reprezintă unul din primele modele dezvoltate de fondatorii programării neuro-

lingvistice, fiind publicat în 1975 în cartea The structure of magic 1. La crearea modelului, Bandler şi Grinder s-au inspirat de la Noam Chomsky cu a sa Gramatică Transformaţională, din şedinţele de psihoterapie susţinute de Frederic Perls şi Virginia Satir, precum şi unele idei emise de Alfred Korzybski.

Meta-modelul are drept obiectiv clarificarea limbajului verbal prin construirea unui set de întrebări ce urmăresc identificarea şi eliminarea omisiunilor, distorsiunilor şi generalizărilor. Acest model propus se numeşte META, deoarece utilizează limbajul pentru a evidenţia şi depăşi li-mitele lui.

Premisa de la care pleacă construirea modelului Meta este distincţia între cele două structuri ale limbajului:

1. Structura de suprafaţă – partea vizibilă a aisbergului – constă în discursul oral sau scris al unei persoane, atunci când comunică experienţa.

2. Structura de profunzime – partea nevizibilă a aisbergului – reprezintă discursul nerostit în co-municarea verbală, mai concret reprezentarea lingvistică completă a experienţelor şi trăirilor noastre.

Ambele structuri sunt necesare în contexte diferite. În domeniul nostru, în consiliere psiholo-gică şi în psihoterapie, este necesar să descoperim elementele lipsă din discursul verbal al clientului.

Toate informaţiile necesare limbajului pentru exprimare în comunicare sunt „filtrate“ până când sunt transmise structurii superficiale. Când comunicăm, realizăm un proces de derivare de la structura de profunzime a propriei experienţe la structura de suprafaţă pe care o emitem interlocuto-rului. Această trecere de la structura de profunzime la cea de suprafaţă implică o serie de transfor-mări la nivelul informaţiilor. Selecţionăm doar o parte din informaţiile din structura profundă, restul informaţiilor sunt omise. Aşa iau naştere omisiunile. În comunicarea verbală, simplificăm informa-ţiile redate, ceea ce duce la o distorsiune a sensului. Pe lângă omisiuni şi distorsiuni, noi generali-zăm, adică extindem sfera de aplicabilitate a unei experienţe izolate.

Modelul Meta cuprinde un set de întrebări care caută să clarifice omisiunile, generalizările şi distorsiunile limbajului pentru a da sens comunicării.

Omisiunile apar atunci când în vorbire sau în gândire sunt omise unele părţi din experienţă,

evidenţiindu-le pe unele şi ignorându-le pe altele. Ele cuprind: omisiunile simple, indexul referen-ţial, verbele nespecificate şi comparaţiile.

Generalizările presupun a face dintr-un caz particular o constantă universală, adică a extinde sfera de aplicabilitate a unei experienţe izolate, dându-i valoare de lege. Generalizările au un ca-racter limitativ, deoarece ne împiedică să vedem diferenţele, să identificăm excepţiile. Ele conţin:

Distorsiune

STRUCTURA SUPERFICIALĂ

Generalizare

Omisiune

STRUCTURA PROFUNDĂ

Este programarea neuro-lingvistică o psihoterapie?

63

cuantificatori universali, operatori modali (de posibilitate şi necesitate) şi performative pierdute „lost performatives“.

Distorsiunile se referă la o viziune simplificată a ceea ce dorim să transmitem, acordăm o mai mare importanţă anumitor aspecte în detrimentul altora, ceea ce modifică, inevitabil, sensul. Ban-dler şi Grinder au subdivizat distorsiunile în: citirea gândurilor „mind reading“, presupoziţii, re-laţii cauză–efect, nominalizările şi echivalenţele complexe.

Metaforele În programarea neuro-lingvistică, termenul de metaforă se referă la orice povestire sau formă

de limbaj care presupune o comparaţie între două elemente care nu sunt asemănătoare la prima ve-dere. Termenul „metaforă“ provine din grecescul metapherein, care înseamnă „a transporta sau transfera“ (meta = peste, între, după + a căra, a purta).

Metaforele ne însoţesc în diverse forme încă din copilărie. Poveştile cu zâne şi prinţi spuse dinainte de culcare, proverbele, parabolele şi ghicitorile s-au transmis din generaţie în generaţie. Cu toate că par la fel, acestea capătă noi conotaţii, noi înţelesuri în funcţie de persoana care le aude.

În fiecare noapte, ascultăm poveştile inconştientului nostru – visele. Atunci când nu receptăm aceste simboluri transmise de inconştient, treptat ajung să se materializeze în simptome fizice sau psihice. Din momentul în care vom învăţa să ascultăm metaforele din viaţa noastră, vom putea acce-sa forţele nelimitate ale inconştientului. Ştim foarte bine că noi deţinem în inconştient toate resurse-le necesare pentru rezolvarea problemelor.

Studiile din domeniul neuroştiinţelor arată că cele două emisfere cerebrale operează în con-formitate cu două sisteme distincte de procesare a informaţiei.

Emisfera stângă este specializată în spiritul logic, analitic, raţional, dorinţa de clarificare, com-ponentele verbale ale comunicării, limbajul digital. Emisfera stângă are nevoie de cuvinte, structu-rează frazele şi respectă sintaxa. Ca sinteză, emisfera stângă este reprezentanta raţiunii şi logicii.

Emisfera dreaptă este activată prin perspectivele metaforice şi asocierile emoţionale mai puţin cenzurate, reprezintă sediul fanteziei şi intuiţiei, construieşte imagini, se interesează de aspectele nonverbale şi paravebale, de limbajul analogic.

Bazându-ne pe aceste cercetări, metaforele reprezintă modul de distragere a conştientului şi activarea inconştientului prin căutarea de resurse şi noi înţelesuri, semnificaţii. Povestirile metafori-ce vor păcăli emisfera stângă (sediul logicii şi raţiunii) şi mesajul va ajunge în emisfera dreaptă (se-diul emoţiilor).

O caracteristică majoră în metafora terapeutică o constituie caracterul deschis la finalul poves-tirii, provocând clientul să „caute“ propriile resurse pentru rezolvarea problemei.

După Robert Dilts, alcătuirea metaforei presupune următorii paşi: ◊ Transferul atenţiei de la client la personajul din poveste, ◊ Stabilirea unui izomorfism, a unei analogii între starea actuală a clientului şi evenimentele

şi personajele povestirii (starea dorită), ◊ Accesarea resurselor clientului în contextul povestirii, ◊ Povestea se finalizează prin rezolvarea conflictelor şi obţinerea rezultatului urmărit. Indicatorii de acces vizuali O altă modalitate prin care putem pătrunde în universul interior al celorlalte persoane o repre-

zintă indicii de accesare a ochilor. Ochii noştri reflectă indicii puternice despre modul în care gândim. Promotorii NLP, conştien-

tizând faptul că „ochii reprezintă fereastra sufletului“, au studiat modul în care se accesează infor-maţiile prin analogia dintre mişcările oculare şi procesele gândirii. Atunci când reuşim să citim pe chip gândurile unei persoane, este mult mai uşor să stabilim o relaţie terapeutică adecvată.

Orice întrebare care necesită căutarea în creier a unor amintiri sau dimpotrivă construirea unor imagini, fie vizuale, auditive sau kinestezice, antrenează prin intermediul unor automatisme neuro-logice o deplasare a ochilor (ca în imaginile de mai jos). Mişcările oculare ale unei persoane pot in-dica ce operaţiuni se petrec în creierul său.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

64

Dacă pacientul povesteşte ce a văzut în ultima excursie la mare, ochii se vor deplasa în sus şi la stânga, astfel se accesează amintirile vizuale.

Dacă îşi imaginează ceva ce nu a văzut niciodată, de exemplu, o persoană cu fobie socială cum susţine un discurs în faţa a sute de persoane, ochii se vor mişca în sus şi la dreapta, se constru-iesc sau se „inventează“ vizual imagini.

Când retrăiesc clipe în care accesează sunete deja înmagazinate în creier, vocea melodioasă a mamei sau a unei melodii preferate, ochii se îndreaptă spre urechea stângă, provocând amintiri au-ditive.

Atunci când clientul îndreaptă ochii spre urechea dreaptă construieşte sunete, ceva ce nu a mai auzit niciodată. Spre exemplu, vocea critică a soţului transformată într-una caldă şi înţelegătoare.

Mişcările oculare în jos şi la stânga indică dialogul intern, presupun comunicarea clientului cu sine însuşi.

Când accesează emoţii şi senzaţii tactile, ochii se îndreaptă în partea de jos şi în dreapta. Aceste patternuri sunt valabile pentru persoanele dreptace, situaţia fiind inversă pentru cei

stângaci.

INDICII DE ACCESARE A OCHILOR

Vizual construit Vizual amintire

Auditiv construit Auditiv amintire

Kinestezic, gustativ, olfactiv Dialog intern

Poziţia ochilor este redată din perspectiva observatorului

Prin această legătură neurologică, putem citi pe chipul clientului dacă se află într-un mod de reprezentare vizual, auditiv sau kinestezic în ceea ce spune sau gândeşte, şi mai mult decât atât dacă în acele momente accesează amintiri, informaţii imprimate în trecut sau construieşte imagini.

Tehnici de calibrare A calibra înseamnă a recunoaşte pe baza indicilor nonverbali şi de accesare a ochilor starea în

care se află pacientul. Această observare fină şi atentă poartă denumirea de calibrare. În procesul comunicării terapeutice, este necesar să îndeplinim două condiţii: 1. calibrarea cu pacientul; 2. armonizarea nonverbală, paraverbală şi verbală cu acesta. Sintetizând ce am evidenţiat mai sus, putem spune că procesul de calibrare reprezintă etapa

premergătoare creării raportului psihologic, a armonizării cu pacientul.

Este programarea neuro-lingvistică o psihoterapie?

65

Procesul calibrării conţine două aspecte calitativ diferite: Primul este „capacitatea de a sesiza că o persoană sau alta se află într-o stare diferită sau că

starea sa s-a modificat“ şi cel de-al doilea aspect, „capacitatea de a sesiza acele elemente care fac diferenţa dintre o stare şi alta, care fac ca o stare să fie diferită de alta“ (Cătălin Nedelcea, 2002).

Este important ca în procesul calibrării, să ne bazăm strict pe observaţie şi nu pe interpreta-re. Calibrarea nu se referă la interpretarea stărilor interne, ci la simpla observare a comportamentu-lui extern.

Calibrarea constă în descoperirea comportamentelor externe asociate unei experienţe inter-ne, deoarece comportamentele externe şi interne ale unei persoane constituie un ansamblu integru şi interdependent. În tehnica calibrării, ne bazăm pe ceea ce vedem, auzim şi simţim. Interpretarea con-ţine indici non-senzoriali (amuzat, fericit, furios, speriat, curios), în timp ce calibrarea se obţine pe baza indicilor senzoriali (gradul de încordare a musculaturii, a buzelor, mişcările nărilor).

În calibrare, putem observa mai multe elemente (Renne de Lassus, 2004): Postura persoanei respective (postura generală, întâi partea superioară a corpului, apoi cea

inferioară, gradul de înclinare a capului). Gesturile (cap, trunchi, braţe şi mâini, picioare, genunchi, labele picioarelor). Microcomportamentele feţei (variaţii în tensiunea feţei, gradul de deschidere a ochilor,

dimensiunea, nuanţa şi mişcările buzelor, mişcările nărilor). Variaţiile de coloraţie a pielii. Respiraţia (ritm, pauze, înălţime – respiraţie la nivelul pieptului, al diafragmei sau al

abdomenului). Practicând procesul calibrării, vom reuşi să detectăm cu uşurinţă schimbările subtile ale stări-

lor în care se află clientul, iar schimbările oricât de subtile ar fi, sunt acolo… Acestea sunt doar câteva dintre categoriile de tehnici NLPt, prezentate într-o manieră suc-

cintă, în scopul formării unor idei generale asupra modalităţilor de lucru terapeutic specifice. Cu privire la clienţii care beneficiază cel mai mult de pe urma acestei forme de psihoterapie,

nu credem că există un format standard de urmat şi axându-ne pe propria experienţă, constatăm că se obţin rezultate bune, uneori uimitoare în paleta tulburărilor afective (depresii nevrotice, anxietăţi, fobii, obsesii şi compulsii, tulburări de stres post-traumatic). Aplicată în sindroame discordante, în fazele stabilizate, psihoterapia neuro-lingvistică influenţează, în mod pozitiv, calitatea vieţii.

Cu toate că a fost gândită iniţial ca o terapie cu eficienţă pe termen scurt, mulţi practicieni o utilizează în cazuri care necesită o intervenţie de profunzime pe termen lung.

După cum a reieşit şi din această lucrare, NLPt este renumit în varietatea impresionantă de tehnici de intervenţie codificate. Cum preciza şi Josiane de Saint-Paul, într-o anumită măsură, este suficient să urmăm „indicaţiile de folosire“.

Nu putem încheia acest articol fără a menţiona şi criticile aduse acestei terapii. Cele mai frec-vente ar fi insuficienta fundamentare ştiinţifică şi comercialismul ei.

BIBLIOGRAFIE: 1. Hall, M.L. (2007), Spiritul programării neuro-lingvistice, Curtea Veche Publishing, Bucureşti. 2. O’Connor, J., Seymour, J. (2002), Introducing Neuro-Linguistic Programming, Element. 3. Fevre, L., Soto, G. (1995), Guide de practicien en PNL, Edit. Chronique Sociale, Lyon. 4. Elkaim, M., (coord.) (2007), Ce psihoterapie să alegem?, Editura Trei, Bucureşti. 5. Andreas, S., Faulkner, C. (2006), NLP şi succesul, Editura Curtea Veche, Bucureşti. 6. McKenna, P. (2004), Change your life in 7 days, Bantam Press. 7. O’Connor, J. (2001), NLP Workbook, Thorsons. 8. Grigore, C. (2006), NLP – Arta şi ştiinţa dezvoltării umane – Studiul dezvoltării personale şi abilităţilor de

comunicare prin tehnici de programare neuro-lingvistică, Editura Stef Academic, Iaşi. 9. Bandler, R., Grinder, J. (1975), The structure of magic I, Science & Behaviour Book, Inc. 10. Bandler, R. (1993), The Adventures of Anybody, Meta Publications Inc. 11. De Lassus, R. (2004), Programarea Neuro-Lingvistică şi Arta Comunicării, Editura Teora, Bucureşti. 12. Grinder, J., Bandler, R. (1981), Trance-formations: Neuro-Linguistic Programming and the Structure of

Hypnosis, Real People Press.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

66

13. Nedelcea, C. (2002), Introducere în Programarea Neuro-Lingvistică, Editura SPER, Bucureşti. 14. Guilane-Nachez, E. (2004), Transa, hipnoza şi autohipnoza: magia comunicării, Editura Polirom, Iaşi. 15. Robbins, A. (2001), Putere nemărginită, Editura Amaltea, Bucureşti. 16. Marian, M., I. (coord.) (2006), Psihoterapii: teorii, metode, intervenţie, ediţia a 2-a, Editura Universităţii din

Oradea. 17. Szekely, A. (2003), NLP: calea succesului, Editura Amaltea, Bucureşti. 18. Grigore, C. (2006), Elemente de programare neuro-lingvistică în psihoterapie. Lucrul cu submodalităţile în

Anuarul Universităţii „Petre Andrei – Ştiinţe Socioumane, pg. 25-36, Editura Institutul European, Iaşi. 19. www.eanlpt.org

Cristian GRIGORE – psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Nicolae COSMOVICI – conf. univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

EVENIMENTE TRAUMATIZANTE ÎN COPILĂRIE ŞI CONDUITE SUICIDARE LA ADOLESCENŢĂ

Adriana PANAITESCU

Abstract: The history of adolescents having suicidal behaviour often involves traumatic events of diverse

nature and severity. Through their impaction the psyche of the individual, these events can add to the vulnerability of adolescents at this sensitive time in their development. The practitioner should be particularly attentive in the follow up of children and adolescents who have suffered trauma. In the event of suicidal behaviour in adolescence, the search for traumatic events should not be systematic and intrusive. The various consultants involved should rather try to arrange room for reflection and exchange, so that any suffering can be expressed. It is more than an event-or factual-related approach; rather, the adolescent should be allowed to reconstitute lived trauma, to regain his capacities of representation and relationship, and to give sense to his acts.

Faţă în faţă cu un adolescent care a tentat să se sinucidă sau care prezintă idei suicidare, pă-rinţii şi terapeuţii sunt confruntaţi cu o veritabilă „acuzare a realului“.

Atitudinea cea mai întâlnită este de a vrea să înţelegi şi să explici ceea ce, a priori, este inac-ceptabil şi de negândit, fie şi cu preţul obiectivităţii. Se caută cauze raţionale, chiar, după cum ex-prima Pommereau, „cauze logice“, tocmai acolo unde, pentru subiectul însuşi, totul scapă şi totul este secret. Ideea că unul sau mai multe evenimente traumatice, survenite în copilărie sau mai re-cent, joacă un rol important într-un anume număr de treceri la actul auto-agresiv al adolescentului este deja reţinută. Chiar dacă această idee este reductoare, chiar dacă ea poate participa la o atmos-feră de banalizare, chiar de negare, care înconjoară gesturile suicidare ale tinerilor, această idee are totuşi avantajul, într-o anumită măsură, de a stabili o legătură între trecerea la act şi suferinţă, vulne-rabilitate proprie adolescentului. Este vorba deja de un început de poveste a actului care situează tâ-nărul într-o dinamică şi un mediu care îi sunt proprii, cu istoria sa, cu potenţialul sau evolutiv şi lo-cul său particular în cadrul generaţiilor.

Printr-o astfel de abordare, articulată cu studiile epidemiologice, s-ar putea întrevedea, cu toa-tă prudenţa necesară, căile spre măsuri de prevenţie şi eventuale terapii.

TRAUMATISME Noţiunea de traumatism nu este uşor de definit. Fiinţele umane nu sunt egale în faţa eveni-

mentelor traumatizante de aceeaşi natură şi de aceeaşi severitate. Numeroşi autori au studiat impac-tul pe termen scurt asupra copiilor care au trăit evenimente catastrofice, în contexte culturale, socia-le şi istorice foarte diverse, uneori extreme. Fiecare subiect va mobiliza mecanisme de apărare şi va găsi amenajări care-i sunt proprii pentru a face faţă efracţiei traumatice, în funcţie de personalitatea sa, de nivelul său de organizare psihică, de bază afectivă şi de suportul pe care îl găsesc în mediu.

O lectură exclusiv evenimenţială sau fenomenologică a vieţii individului ar neglija elementele şi factorii multipli care susţin construcţia personalităţii şi modurile de expresie, chiar şi cele mai comportamentale, ale vieţii afective şi emoţionale. Subiecţii îşi reconstruiesc a posteriori istoria şi se povestesc, într-un mod necesarmente subiectiv, am putea spune într-o manieră „impresionistă“. Această subiectivitate este alcătuită, în acelaşi timp, din personalitatea individului, din procesele şi mizele interactive în care au fost prinşi foarte precoce, din mijloacele de apărare pe care le-au mobi-

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 68

lizat, din modelele de identificare pe care le-au găsit, din fragilităţile individuale, ale contextului afectiv şi material şi chiar din starea fiziologică, care, la adolescenţă, este departe de a fi un factor neglijabil. Se ştie, în fond, cât de mult corpul şi imaginea de sine, foarte investite la această vârstă, sunt la originea unor suferinţe profunde, atunci când sunt degradate sau trăite ca diferite. Acest corp care este obiectul atâtor atenţii şi aşteptări poate, mai ales, în trecerile la act suicidare, să sufere, în prima linie, atacurile adolescentului împotriva lui însuşi.

Pot fi vizate diferite tipuri de traumatisme şi se poate stabili o tipologie sau o clasificare, dar acest demers nu ar avea sens. Ne gândim, în mod prioritar, la copilul şi adolescentul a cărui perso-nalitate este în construcţie, la impactul traumatismelor sexuale, al violenţei fizice şi psihice, dar şi la separări, în particular la cele legate de decese şi la problemele legate de abandon. Şi alte evenimen-te, cărora le-am atribui o valoare traumatică mai puţin importantă, pot interveni şi pot avea reper-cusiuni particulare într-un context particular: totul depinde de întâlnirea dintre eveniment, o anumită istorie personală şi personalitatea vulnerabilă. Poate fi vorba de o mutare a domiciliului, de schim-bări ale mediului şcolar, de reamenajarea structurii familiale, de sosirea unor noi membri în familie, de apariţia unei boli în anturaj. Fără îndoială, trebuie citat suicidal unui membru al familiei sau al anturajului, eveniment care capătă adesea o dimensiune particulară şi care, poate, prin jocul com-plex al identificărilor, al culpabilităţii şi idealizării, să reprezinte, pentru adolescent, o iluzie de solu-ţie la dificultăţile sale.

Violul în copilărie şi adolescenţă este un eveniment particular de traumatizant. Anchetele efectuate pe mii de adolescenţi şcolarizaţi au confirmat că există o legătură frecventă la adolescenţă, între violurile suferite şi tentativele de suicid, dar şi cu conduitele violente, cu fugile ,,consumul de toxice, absenteismul şcolar şi furtul. Există o asociere, de asemenea, importantă între viol şi ideile suicidare, coşmaruri, ideile depresive şi plângerile somatice. Impulsivitatea şi trecerile la act sunt, întotdeauna, în prim plan. Totul se petrece ca şi când agresivitatea dirijată contra sa sau a altora ar produce ruperea unor legături de ataşament şi înscrierea atât în realitatea externă, cât şi în cea internă. Unei trădări din partea unui adult investit, a unei decepţii, a unei prăbuşiri a imaginilor idealizate, trăite ca o veritabilă rană narcisică, i se răspunde, ca într-o oglindă, prin conduite, atitu-dini, gânduri şi cuvinte care atacă legăturile, cadrele, reperele, în mod violent, neelaborat, negândit. Este ca şi când traumatismul şi amintirea traumatică care decurge din aceasta ar invada gândirea adolescentului, făcând-o inoperantă.

Emergenţa reprezentărilor, elaborarea şi legăturile psihice sunt mai dificile şi lasă locul impul-sivităţii, trecerii la act care scurt-circuitează gândirea, ca în conduitele addictive. La copii şi adoles-cenţi, fiinţe indezvoltate, trecerile la act se vor repeta, putând ajunge să-şi piardă din sens, într-o tentativă disperată de control al situaţiei, care nu reprezintă decât o fugă înainte: se pune actul înain-te, ca un ultim cuvânt, crezând că el va opri totul. În astfel de contexte, când traumatismele se repetă şi hărţuiesc apărările individului, putem întâlni depresii narcisice veritabile în cursul cărora culpabi-litatea subiectului agresat sau abandonat este în prim plan. Anumiţi autori au insistat, totodată, asu-pra unei dimensiuni a traumatismului la adolescenţă, cu ecou în practica noastră clinică: pentru La-dame şi col., la adolescenţă, revelaţia faptului de a fi „altul“, de a fi de exemplu „sexualmente“ altul, poate fi traumatică. Medicii de familie ar trebui să ştie bine cât de mult întrebările şi îndoielile adolescenţilor asupra sexualităţii lor şi în privinţa alegerii partenerului, obiect al dorinţei lor, sunt frecvente. Acest sentiment de anormalitate, chiar de boală, trăit uneori în singurătate şi în ruşine, poate fi resimţit ca un veritabil „echivalent de traumatism“, cu atât mai ameninţător şi dificil de stă-pânit, cu cât vine din sine, din interior. Anumite tentative de suicid survin în acest context şi sur-prind cu atât mai mult anturajul, cu cât nimic din comportamentul şi din discursul tânărului nu a revelat suferinţa sa.

PIERDEREA Autorii care s-au ocupat, în mod particular, de nevrozele traumatice în timpul războaielor au

arătat rolul major pe care îl joacă pierderea, fie ca este vorba de pierderea celuilalt sau de pierderea sinelui sau a unei părţi din sine. Ei au insistat asupra intricării simptomelor depresive şi a sindro-mului psihotraumatic asupra importanţei repetiţiei. Negarea şi clivajul sunt mecanisme frecvent în-tâlnite. Pentru Freud, prototipul situaţiei de pericol ar fi pierderea obiectului. Atacul asupra legăturii

Evenimente traumatizante în copilărie şi conduite suicidare la adolescenţă

69

primare între mamă şi copil ar deveni, destul de devreme, figura emblematică a pierderilor de obiect ce vor urma. Resimţirea unui eveniment ca traumatic ar fi, mai curând, rezultanta maturităţii psihice şi evenimente de viaţă care nu sunt neapărat traumatice devin astfel pentru că rezonează cu angoa-sele primare ale pierderii obiectului. Studiile epidemiologice care s-au interesat de pierdere în tim-pul copilăriei şi adolescenţei şi la influenţa lor asupra conduitelor suicidare, au arătat prevalenta im-portanţă a deceselor parentale, a separaţiilor, a divorţurilor, a discordiilor familiale.

Printre factorii individuali de risc suicidar, regăsim pierderile, rupturile, boala fizică, abuzurile sexuale, dar şi evenimente traumatice recente, care pot avea rol de factor declanşator. Este intere-sant de relevant că, în ceea ce numim astăzi, stări limită sau patologii narcisice în care trecerile la act, în particular, suicidare, sunt frecvente, studiile anglo-saxone au subliniat importanţa traumatis-melor din mica copilărie, mai ales, abuzul sexual, a violenţei fizice şi a evenimentelor patogene. Unele din aceste studii au stabilit chiar un paralelism între dezvoltarea a ceea ce numim stări de stress post-traumatic şi cea a tulburărilor limită de personalitate. Conceptul de nevroză traumatică este vechi şi Freud însuşi abandonase ipoteza unei cauze traumatice unice la originea tuturor relelor, pentru a propune o concepţie mai deschisă ,a „naturii factorului traumatic“.

În Cunoaşterea copilului prin psihanaliză, Lebovici şi Soule scriu, à propos de traumatismul pathogen şi de experienţa trăită: „Valorizarea evenimentului dramatic nu este lipsită de pericol în materie de igienă mintală“. Această aserţiune ne-ar lăsa să credem ca sunt importante doar conflic-tele educative majore, marile drame familiale, alături de care atitudinile legate de organizarea carac-terială a părinţilor şi impactul interacţiunilor precoce ar fi neglijabil. Aşa după cum arată Lebovici şi Soule, experienţele pe care le trăiesc copiii au consecinţe imprevizibile: evenimentele cele mai dra-matice pot rămâne fără consecinţe, în timp ce situaţii ordinare se pot dovedi dezorganizatoare.

CONCLUZIE Am putut observa cât este de complexă abordarea conduitelor suicidare, pornind de la noţiu-

nea de traumatism. În antecedentele adolescenţilor care au conduite suicidare nu este rară descope-rirea unor evenimente traumatice de natură şi de severitate diverse. Anumite traumatisme se întâl-nesc acolo unde oricine le poate atribui o puternică încărcătură de suferinţă. Altele sunt trăite în secret, în totală neînţelegere, într-o imposibilitate de comunicare. Prin impactul lor asupra vieţii psi-hice a subiectului, aceste evenimente pot fi un factor suplimentar de vulnerabilitate în această peri-oadă sensibilă a dezvoltării. În fond, toate traumatismele, oricare ar fi natura lor, severitatea lor obi-ectivă, pot participa la această mişcare misterioasă, care, în mod paradoxal, este, adesea, un apel la viaţă şi care conduce adolescentul la trecerea la act şi la distructivitate. Terapeuţii care întâlnesc adolescenţi în viaţa de zi cu zi sau într-un context de idei sau de conduite suicidare, au o sarcină dificilă: să nu se lase invadaţi de ideea de traumatism sau de căutare sistematică a acestuia, ci să rămână în ascultare, disponibili să înţeleagă, să resimtă suferinţa, plângerea, semnalul, care ia uneori forme neaşteptate. Practicianul va fi, deci, în mod particular, atent la acompaniamentul tera-peutic al copiilor şi adolescenţilor care au suferit traumatisme.

BIBLIOGRAFIE: 1. Chabrol, H., Les comportaments suicidares de l’adolescent, PUF-Nodules,1984. 2. Freud, S., Au-delà du principe de plaisir in Essais de psychanalyse, Payot, 1981. 3. Jeammet, Ph., Birot, E., Etude psychopathologique de tentatives de suicide chez l’adolescent et le jeune adulte,

PUF, 1994. 4. Ladame, F.,Ottino, J., Pawlk, C., Adolescence et suicide, Paris: Masson, 1995. 5. Pommereau, X., L’adolescent suicidaire, Paris:Dunod, 1996.

Adriana PANAITESCU – medic primar – neuropsihiatria copilului şi adolescentului, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

FACTORII DE RISC ÎN SENSUL DECLANŞĂRII SAU MENŢINERII DEPRESIEI NON-PSIHOTICE LA PERSOANELE ANXIOASE

Inga DELIV, I.V. COŞCIUG, M.G. REVENCO

Abstract: Actually, the anxious-depressive states represent one of most frequent psychic problems, with

negative impact on the quality of life of the human subject; the depression gets „younger“ – nowadays the mean age of the debut of the depression is 20–21 years; the depression is one of the most frequent cases of work incapacity; literature data demonstrate a co-morbidity of circa 83 - 96% of anxious problems with the depressive ones.

There were investigated 124 of women from 18 to 45 years, suffering from a non-psychotic depression. For 95 patients (basic group), the depression has been accompanied with an increased level of the personal and/or reactive anxiety. 29 patients, with the anxiety level within the physiologically acceptable limits, formed a control group. All the patients have been examined clinically (criteria ICD-10); clinical-psychologically (Hamilton test, Spielberger scales). By applying the specially elaborated questionnaire and by establishing the correlation coefficients, the factors contributing to the development of depression at the persons with an increased level of anxiety have been studied. Were established: for the persons with an increased level of the personal anxiety, the depression was developing gradually, its severity was correlating in a positive way with the anxiety level; the depression against the background of a reactive anxiety was characterizing with an acute beginning, its evolution was depending on the stressogenic situation dynamics, while the personal and reactive anxiety was declaring itself to the same extent, the depressions were evolving acutely, even after non-considerable stresses. Probably, the depressive symptoms are the result of some complex bio-psycho-social and cognitive processes, as compared to anxiety, which represents a specific type of primary affective reaction, more determined by instinct. The clinical observations in time of patients with a co-morbidity of anxious and depressive states have shown that the presence of anxiety-personality trait in the pre-morbid increases the risk of its association with depression and facilitates the following development of mixed affective states.

În aspect etiologic, nu poate fi evidenţiat cu certitudine doar un singur factor care declanşează

depresia. Depresia este, de obicei, declanşată de acţiunea asociată a factorilor biologici, psihologici şi a celor din mediu [1; 2; 3]. Unele trăsături psihologice pot creşte vulnerabilitatea faţă de depresie. Persoanele anxioase, care au o părere proastă despre ei, o viziune pesimistă asupra lumii sau care sunt expuşi la stres au un risc mai mare de a dezvolta un episod depresiv.

Tehnicile moderne de biologie moleculară au permis precizarea mai exactă a rolului factorului de susceptibilitate genetică în determinismul tulburărilor afective. Aceasta permite identificarea pre-coce a subiecţilor purtători ai factorilor de susceptibilitate genetică, care, implicit, sunt predispuşi la îmbolnăvire. Astfel, studiile au arătat că în diferite forme ale tulburării depresive, cam un sfert din rudele de gradul I suferă de un sindrom anxios. Stările depresive pot fi declanşate de pierderi impor-tante, de afecţiuni cronice, de dificultăţi de relaţie sau financiare sau de schimbări nefavorabile apă-rute în viaţă [2; 3; 4].

Factorii de risc în sensul declanşării sau menţinerii depresiei non-psihotice

71

Există cazuri de depresii, care apar „din senin“, fără nici un motiv, care să poată explica modi-ficarea stării afective. Există situaţii în care depresia se instalează după psihotraume majore de lungă durată sugerând epuizarea, alteori, după psihotraume banale, sugerând doar „pretextul“. Dar sunt şi persoane care suferind aceleaşi traume şi epuizări, sau chiar mai mari şi mai de lungă durată, nu ajung depresivi. Există subiecţi care au ajuns depresivi după un consum cronic de medicamente (estrogeni, benzodiazepine etc.), de droguri (mai frecvent, alcool) sau după o lungă evoluţie de tul-burare a circulaţiei sangvine cerebrale prin sclerozarea arterelor, ori după un accident vascular cere-bral [2; 3; 4; 5].

Faptul că depresia este mai frecventă la femei aduce în discuţie factorul sexual şi demografic. Într-un şir de studii epidemiologice privind depresia, s-a constatat că episodul depresiv major non-psihotic are incidenţa cea mai mare la femeile cu vârsta cuprinsă între 18 şi 44 ani. Femeile au, în general, o longevitate mai mare decât bărbaţii, ceea ce explică de ce prevalenţa depresiei la acestea este de două ori mai mare. Pe de altă parte, evoluţia mai severă, cât şi prevalenţa mai înaltă a recă-derilor depresive la sexul masculin pare a fi o rezultantă a faptului că bărbaţii refuză să recunoască că sunt depresivi şi maschează simptomatologia afectivă printr-o altă patologie (addicţie, tulburări de panică, anxietate, tulburare de personalitate) [2; 4; 5].

Actualmente, se consideră că depresia apare, de regulă, atunci când există o sensibilitate spe-cifică, ori este alterat creierul în cursul proceselor patologice involutive. Aşadar, patologia afectivă apare dinspre clinic ca fiind aceea a unui sistem care s-a născut cu o defecţiune, ori o „minimă re-zistenţă specifică“ ce poate fi forţată psihic, chimic şi involutiv patologic spre defecţiune. Adică, putem ajunge la acelaşi rezultat pornind dinspre genetic, psihic, metabolic, ori involutiv. Patologia ridică probleme genotipice, biotipice şi fenotipice [2; 4].

În sfârşit, relaţia postulată dintre o tulburare afectivă şi personalitate a fost dezvoltată pe par-cursul efectuării unor studii clinice în timpul şi după un episod de boală. În felul acesta, a fost suge-rată ipoteza tipului de personalitate candidat de a se constitui într-un marker de vulnerabilitate (de exemplu, personalitate premorbidă, intercritică şi postmorbidă). Explorarea complexă a personali-tăţii candidate reliefează ca trăsătură comună o fragilitate structurală deosebită cu consecinţe nefaste în plan relaţional (de exemplu, tipul dependent, evitant, obsesional, narcisiac, histrionic) [2; 4; 6]. În general, este acceptată ideea că atunci când depresia evoluează pe fondul unei personalităţi patolo-gice, are consecinţe psihosociale importante.

Analizând rezultatele intervievării pacienţilor conform chestionarului, elaborat în colaborare cu Dr. Hab., profesorul universitar M. Revenco au fost evidenţiaţi cei mai importanţi factori de risc în sensul declanşării/menţinerii stării depresive non-psihotice, în funcţie de tipul şi nivelul anxietăţii predominante.

Scopul lucrării a prevăzut analiza factorilor de risc în sensul declanşării sau menţinerii depre-siei non-psihotice în coraport cu intensitatea şi tipul de anxietate predominant.

Material şi metode. Eşantionul de studiu a inclus 124 bolnavi de sex feminin cu depresie non-psihotică, vârsta acestora fiind cuprinsă între 18 şi 45 ani. Ţinând cont de tipul de anxietate pre-dominant, pacienţii au fost repartizaţi în trei grupe, rezultatele fiind comparate cu cele ale pacien-ţilor din lotul martor constituit din 29 persoane depresive de aceeaşi vârstă şi sex, la care anxietatea nu depăşea limita fiziologică. Metodele de studiu au fost: examinarea clinică (criteriile CIM-10); clinico-psihologică (testul Hamilton M., Spielberger C.). Utilizând un chestionar elaborat special şi calculând coeficienţii de corelare, a fost studiat impactul diferiţilor factori de risc semnificativi, în sensul declanşării depresiei la persoanele cu anxietate.

Rezultate şi discuţii În funcţie de prezenţa şi nivelul anxietăţii, confirmat cantitativ prin testul Ch. Spielberger, pa-

cienţii au fost divizaţi în III grupe: grupa I – 31 paciente depresive (25%) cu predominarea anxietă-ţii trăsătură, grupa a II-a – 30 bolnave (24,2%) cu predominarea anxietăţii stare şi grupa a III-a – 34 bolnave (27,4%) cu nivel crescut de anxietate stare şi trăsătură (> 30 puncte).

Intervievarea pacienţilor din lotul martor a constatat că 21 dintre ei (72,4%) locuiau în mediul urban şi doar 8 (27,6%) în mediul rural, 12 paciente (41,4%) au relatat despre trimiterea la psihiatru

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

72

de către medicii de alte specializări, preponderent medici de familie; 6 (20,7%) au fost convinse de către rude, 3 paciente (10,3%) au fost internate pe motive de urgenţă (tentative suicidare) şi doar 8 bolnave (27,6%) au decis personal să solicite asistenţă medicală specializată.

Dintre pacientele lotului martor, către momentul solicitării asistenţei psihiatrice, 12 (41,4%) erau şomere, 10 (34,5%) – angajate în serviciu, 7 (24,1%) – făceau studii şi doar 4 bolnave (13,8%) au menţionat deţinerea unui statut profesional şi social înalt. Vârsta medie a acestor bolnavi era de 32,28 ± 1,47 ani, adică erau persoane tinere, apte de muncă. S-a stabilit că persoanele celibatare (11 paciente – 38,0%), solitare, divorţate (9 – 31,0%) şi văduvele (5 – 17,2%) au fost considerabil mai multe vis-à-vis de persoanele cu mariaj reuşit (4 paciente – 13,8%).

Capacităţile adaptative reduse la stres şi la diverse relaţii interpersonale perturbate corelau di-rect proporţional cu declanşarea şi severitatea depresiei. Astfel, 22 paciente (75,9%) au notat inca-pacitatea de a se adapta la stres şi doar 7 (24,1%) au menţionat o adaptivitate satisfăcătoare.

Dintre bolnavele investigate, 8 (27,6%) au relatat despre relaţii intrafamiliale calme, binevoi-toare; 6 paciente (20,7%) au specificat că relaţiile în cadrul familiei sunt calme, dar reci, lipsite de empatie; 5 (17,2%) menţionau prezenţa unor conflicte interpersonale episodice şi 10 (34,5%) sem-nalau menţinerea conflictelor cotidiene care le făcea să resimtă o stare de disstres continuu. Privitor la istoricul familial de depresie ca factor de risc în declanşarea depresiei non-psihotice, în grupul de control, 7 paciente (24,1%) au menţionat prezenţa stărilor depresive la rudele de prima linie şi 22 (75,9%) au negat stările depresive la rudele apropiate. Prezenţa istoricului familial de suicid – a fost specificată de către 3 paciente (10,3%).

Dintre factorii declanşatori subiectivi (conştientizaţi de către paciente, drept importanţi, pen-tru dezvoltarea şi menţinerea stării afective actuale), 8 bolnave (27,6%) i-au menţionat pe cei socio-economici, 2 (6,9%) au evidenţiat factorii individual-psihologici şi 19 paciente (65,5%) nu au putut identifica, cu certitudine, cauza stării morbide actuale. În lotul martor, 9 (31,0%) au fost cu episod primar, 10 (34,5%) cu episod repetat şi 10 (34,5%) cu mai mult de 3 episoade depresive pe parcur-sul vieţii.

În grupul I de studiu, vârsta medie de debut a depresiei a fost de 25,77 ± 1,07 ani. În referinţă cu mediul de trai, s-a depistat că 18 paciente (58,1 %) locuiau în mediul urban şi 13 (41,9%), în me-diul rural; 9 bolnave (29,0%) au fost trimise la psihiatru de medicii de alte specializări, 14 (45,2%) au fost convinse de către rude sau persoane apropiate şi doar 8 (25,8%) au decis singure să solicite asistenţă psihiatrică.

Evaluând nivelul de studii, s-a constat că ponderea cea mai mare a revenit persoanelor cu stu-dii medii specializate – 15 (48,4%), după care au urmat bolnavele cu studii medii incomplete – 9 (29,0%) şi, în final, pacientele cu studii superioare – 7 (22,6%). Date similare au fost depistate şi în raport cu statutul socio-profesional: 12 bolnave (38,7%) îşi făceau studiile, 11 (35,5%) erau şomere şi doar 8 (25,8%) erau încadrate în câmpul muncii. Studiind depresia persoanelor cu nivel crescut de anxietate, trăsătură în raport cu statutul marital, s-a constatat că 16 paciente (51,6%) erau celiba-tare, 8 (25,8%) divorţate sau solitare şi doar 7 bolnave (22,6%), căsătorite.

Mai mult de jumătate din pacientele grupului I, 20 (64,5%) au relatat despre stări depresive la rudele de prima linie. Dintre factorii subiectiv consideraţi importanţi, în sensul declanşă-rii/menţinerii stării afective actuale, pacienţii, mai frecvent, i-au menţionat pe cei socio-economici – 8 paciente (25,8%). Majoritatea bolnavilor cu nivel crescut de anxietate, predominant trăsătură, 20 (64,5%) considerau că starea morbidă actuală s-a dezvoltat nemotivat. Investigaţiile privind pre-zenţa/absenţa ideaţiei autolitice au constatat: 3 paciente (9,7%) expuneau gânduri suicidare, cele-lalte 28 (90,3%) negau prezenţa acestora. O singură bolnavă (3,2%) a comis anterior tentative de suicid, iar 7 paciente (22,6%) au relatat despre cazuri de suicid la rudele apropiate.

Ţinând cont de evoluţia maladiei curente, s-a depistat în 3 cazuri (9,7%) episod depresiv pri-mar în 2 (6,4%), episod repetat, 26 pacienţi (83,9%) fiind cu 3 şi mai multe episoade depresive pe parcursul vieţii. În aspect de coping, 6 bolnave (19,4%) au relatat despre prezenţa unei adaptivităţi satisfăcătoare la stres şi relaţii interpersonale perturbate, 25 (80,6%) menţionând incapacitatea de a se adapta la situaţiile psihotraumatizante. Dintre pacienţii investigaţi, 11 (35,5%) au relatat despre interrelaţii calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii, alte persoane din anturaj; 5 (16,1%)

Factorii de risc în sensul declanşării sau menţinerii depresiei non-psihotice

73

întreţineau relaţii calme, dar reci, lipsite de empatie, 8 (25,8%) au comunicat despre prezenţa con-flictelor interpersonale episodice şi 7 (22,6%) semnalau conflicte cotidiene, care-i făcea să resimtă o stare de disstres continuu.

Grupul II al studiului a inclus 30 paciente depresive cu nivel crescut de anxietate, predomi-nant stare, vârsta medie a cărora a fost, mai mare, comparativ cu lotul martor şi celelalte grupe, con-stituind 36,2 ± 1,16 ani. Dintre acestea, 22 (73,3%) paciente locuiau în mediul urban şi 8 (26,7%) în mediul rural. Mai mulţi pacienţi ai acestui grup 21 (70%), au solicitat asistenţă psihiatrică la reco-mandarea medicilor de alt profil (46,7%) sau a persoanelor apropiate (23,3%); 9 bolnave (30,0%) au decis personal să consulte psihiatrul.

Ponderea bolnavilor cu studii superioare în grupul II a fost mai mare, comparativ cu lotul martor şi grupul I de studiu, constituind 63,3% (19 paciente); 9 dintre paciente (30,0%) deţineau diplome de studii medii speciale şi doar 2 (6,7%) aveau studii medii incomplete, fenomen reflectat şi în statutul socio-profesional – 7 (23,33%) erau şomere, 4 (13,33%) – studente şi 19 (63,33%) au fost încadrate în câmpul muncii, 12 dintre ele deţinând posturi cu funcţii de decizie şi nivel de res-ponsabilitate crescut.

În raport cu statutul marital, s-a constatat: 16 paciente (53,3%) erau celibatare, 6 (20,0%) că-sătorite, 8 (26,7%) divorţate şi văduve. Istoricul familial de depresie s-a evidenţiat la doar 7 pacien-te (23,3%) care menţionau prezenţa stărilor depresive la rudele de prima linie, cele 23 restante (76,7%) au negat prezenţa depresiei la rudele apropiate. Dintre factori estimaţi subiectiv de către pa-cienţi ca importanţi, în declanşarea/menţinerea stării afective actuale, în 21 (70,0%) cazuri au fost menţionaţi cei socio-economici, în 5 cazuri (16,7%) cei individual-psihologici şi doar 4 dintre bol-navele acestui grup (13,3%) considerau starea actuală nemotivată. Numărul de episoade morbide la pacienţii depresivi cu nivel crescut de anxietate, predominant situativă a demonstrat cea mai joasă medie – 1,6 ± 0,11. Concomitent, s-a depistat că 15 pacienţi (50,0%) au fost cu episod depresiv pri-mar, 7 (23,3%) cu episod repetat şi 8 (26,7%) cu 3 sau mai multe episoade depresive pe parcursul vieţii. Prezenţa relaţiilor interpersonale calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii şi alte persoane din anturaj a fost menţionată doar de 9 bolnave (30,0%); relaţiilor calme, dar reci, lipsite de empatie de 12 (40,0%), 6 paciente (20,0%) au relatat despre prezenţa conflictelor interpersonale episodice şi 3 bolnave (10,0%) – despre conflicte cotidiene, care au condus la disstres continuu. Ca-pacităţi adaptative satisfăcătoare la stres şi relaţii interpersonale perturbate au fost semnalate doar de 4 paciente (13,3%), 26 (86,7%) considerându-se inapte de a face faţă stresului.

Grupul III de studiu a fost constituit din 34 persoane (27,4%) cu vârsta medie de 30,68 ± 1,47 ani. Dintre acestea, 19 paciente (55,9%) locuiau în mediul urban şi 15 (44,1%) în mediul rural; 17 paciente (50,0%) au solicitat asistenţă psihiatrică la recomandarea medicilor de alte specializări (medici de familie, endocrinologi, terapeuţi, neuropatologi), 9 (26,5%) au fost convinse de către ru-de, persoane apropiate şi 8 bolnave (23,5%) s-au adresat din proprie iniţiativă.

Au predominat persoanele cu studii superioare: 22 cazuri (64,7%), urmate de cele cu studii medii speciale – 5 (14,7%), studii medii 4 (11,8%) şi studii medii incomplete – 3 (8,8%). Analizând statutul social şi profesional al pacientelor, s-a depistat: 15 bolnave (44,1%) erau şomere, 7 (20,6%) studente şi 12 (35,3%) încadrate în câmpul muncii, iar 4 paciente (11,8%) deţineau posturi cu fun-cţii de decizie şi nivel crescut de responsabilitate.

Statutul marital al pacientelor din grupul III de studiu a fost diferit. Astfel, 11 paciente (32,4%) erau celibatare, 18 (52,9%) căsătorite, 5 (14,7%) divorţate. Istoricul familial de depresie a evidenţiat că 10 paciente (29,4%) menţionau prezenţa stărilor depresive la rudele de prima linie şi 24 (70,6%) o negau. Cu episod depresiv primar au fost 4 bolnave (11,8%), cu episod repetat 6 (17,6%) şi cu 3 sau mai multe episoade depresive pe parcursul vieţii, 24 (70,6%), media fiind 2,97 ± 0,20. Despre relaţii interpersonale calme, binevoitoare cu membrii familiei, prietenii şi alte persoane din anturaj au relatat 7 (20,6%) bolnave; relaţii calme, dar reci, lipsite de empatie aveau 13 (38,2%); 5 paciente (14,7%) menţionau prezenţa conflictelor interpersonale episodice şi 9 bolnave (26,5%) au comunicat despre conflicte cotidiene şi disstres continuu. Privind capacităţile adaptative s-a de-

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

74

pistat că ele au fost satisfăcătoare doar la 8 paciente (23,5%), celelalte 26 (76,5%) subliniau incapa-citatea de a se adapta la stres şi relaţii interpersonale perturbate.

În tab. I, sunt incluşi factorii de risc (în sensul declanşării/menţinerii depresiei) care au mani-festat cea mai înaltă frecvenţă la pacienţii din studiul prezent. Datele expuse în tabel reflectă cum corelează aceşti factori cu severitatea depresiei în funcţie de prezenţa/absenţa anxietăţii şi tipul de anxietate predominant. Poate fi menţionat faptul că majoritatea factorilor de risc incluşi ipotetic, în chestionar ţinând cont de experienţa clinică proprie, au manifestat corelaţii intense cu depresia, dar totuşi se evidenţiază corelări impunătoare a unora dintre factori, care şi vor fi menţionate în continuare.

TABELUL I. Coeficienţii de corelare între frecvenţa factorului de risc şi nivelul depresiei la persoanele cu nivel crescut de anxietate

Coeficienţi de corelare (rxy) Lot martor Grupa I Grupa II Grupa III

Factori de risc

uşoare medii medii severe uşoare medii severe medii severe Până la 30 ani 0,87 0,93 0,46 0,7 0,34 0,67 0,48 0,88 0,7

30 – 40 ani 0,7 0,75 0,68 0,45 0,2 0,81 0,87 0,94 0,66

Vârsta Peste 40 ani 0,49 0,52 - - 0,3 0,74 0,53 0,53 0,33

Urban 0,64 0,6 0,86 0,65 0,11 0,5 0,69 0,7 0,88 Mediul de trai Rural 0,6 0,64 0,56 0,93 0,3 0,74 0,53 0,88 0,7

Medii 0,4 0,41 0,74 0,49 0,69 0,32 0,23 0,65 0,4 Medii specializate 0,6 0,6 0,73 0,75 0,28 0,8 0,57 0,53 0,33

Studii Superioare 0,9 0,81 0,62 0,4 0,14 0,62 0,87 0,58 0,94 Şomere 0,81 0,87 0,87 0,57 0,34 0,67 0,48 0,88 0,7 Studente 0,54 0,58 0,93 0,61 0,47 0,48 0,34 0,65 0,4 Încadrate 0,7 0,75 0,68 0,45 0,14 0,62 0,87 0,94 0,58

Statut profesional

Responsabilitate crescută 0,4 0,4 - - 0,23 1 0,71 0,46 0,29

Celibatare 0,75 0,81 0,67 0,8 0,17 0,76 0,93 0,88 0,54 Căsătorite 0,4 0,4 0,62 0,4 0,37 0,6 0,44 0,74 0,83

Statut marital

Divorţate, solitare 0,6 0,7 0,68 0,45 0,34 0,67 0,48 0,53 0,33 Incapacitate de a se adapta la stres 0,58 0,54 0,36 0,55 0,06 0,32 0,45 0,44 0,7

Calme, binevoitoare 0,6 0,64 0,87 0,57 0,28 0,8 0,57 0,65 0,4

Reci, lipsite de empatie 0,49 0,5 0,5 0,33 0,23 1 0,71 1 0,62

Conflicte episodice 0,44 0,47 0,68 0,45 0,37 0,6 0,44 0,53 0,33

Relaţii intra-

familiale

Conflicte cotidiene 0,7 0,75 0,62 0,4 0,56 0,4 0,29 0,76 0,47 Prezenţa 0,54 0,58 0,45 0,92 0,34 0,67 0,48 0,82 0,5 Istoric

familial de depresie

Absenţa 0,58 0,54 0,87 0,57 0,1 0,45 0,63 0,5 0,82

Socio-economici 0,6 0,63 0,68 0,45 0,12 0,53 0,75 0,76 0,47 Individual psihologici 0,26 0,28 0,38 0,25 0,41 0,55 0,39 0,82 0,5

Factori subiectivi

Nemotivat 0,75 0,7 0,45 0,92 0,47 0,48 0,34 0,88 0,7 1 0,6 0,69 0,38 0,25 0,18 0,81 0,87 0,46 0,29

2–3 0,7 0,75 0,3 0,2 0,41 0,55 0,39 0,59 0,36 Nr. episod

Mai mult de 3 0,7 0,75 0,3 0,47 0,34 0,67 0,48 0,5 0,82

Factorii de risc în sensul declanşării sau menţinerii depresiei non-psihotice

75

Concluzii În rezultatul investigaţiilor efectuate, s-a constatat că la bolnavii din lotul martor atât depresia

de intensitate uşoară, cât şi cea medie corela pozitiv cu aşa factori ca: vârsta (mai frecvent, s-a dez-voltat la persoanele cu vârsta între 18 şi 40 ani), studiile superioare, şomajul, conflictele interperso-nale frecvente, neîncadrarea în familie, relaţiile familiale nestabile, situaţia socio-economică preca-ră, prezenţa episoadelor depresive anterioare. Ţinând cont de coeficienţii de corelare, se poate pre-supune că atunci când nivelul anxietăţii nu depăşeşte limita fiziologică, mai frecvent se vor dezvolta stări depresive non-psihotice de severitate uşoară sau medie. Categoria de risc, în acest sens, fiind: persoanele cu vârsta de până la 40 ani, cu relaţii interpersonale perturbate, care locuiesc în mediul urban, nu sunt încadrate în familii (sunt celibatare sau divorţate), deţin diplome de studii superioare, dar nu au serviciu, situaţia socio-economică a cărora este nefavorabilă.

Evaluând cum corelează factorii de risc studiaţi cu severitatea depresiei la persoanele cu nivel crescut de anxietate predominant trăsătură s-au constatat corelaţii directe mai intense ale acesteia cu vârsta de până la 30 ani, studiile medii şi medii-specializate, şomajul, solitudinea, statutul socio-economic nefavorabil. Spre deosebire de lotul martor, la pacienţii din grupa I de studiu au predo-minat depresiile severe şi cele de intensitate medie, care se dezvoltau adeseori pe fondalul unor re-laţii interpersonale calme, binevoitoare (rxy = +0,87), frecvent nemotivat (rxy = +0,92).

Fenomenele acestea, probabil, provin din particularităţile caracteriale, care menţin stima de sine redusă, senzaţiile de incapacitate proprie, culpabilitate, indispoziţie etc. Astfel, se poate presu-pune că, categoria de risc major, în sensul dezvoltării/menţinerii depresiei la persoanele cu particu-larităţi anxioase de caracter o vor constitui subiecţii solitari în vârstă de până la 30 ani, studenţi sau şomeri, cu istoric familial de depresie (rxy = +0,92) şi statut socio-economic defavorabil, care locu-iesc în mediul rural.

Este important să ţinem cont de faptul că la asemenea persoane, depresia se poate declanşa chiar şi în cazul unor relaţii intrafamiliale şi interpersonale favorabile. Pacienţii adeseori evaluau su-biectiv provenienţa stării afective ca fiind nemotivată.

La bolnavii cu nivel crescut de anxietate, predominant situativă au fost prezente depresii de diferită severitate (de la uşoare până la severe). Cei mai importanţi coeficienţi de corelare pozitivă depresia i-a manifestat cu: vârsta (între 30 şi 40 ani), studiile medii specializate şi superioare, nive-lul înalt de responsabilitate, relaţiile intrafamiliale lipsite de empatie, statutul socio-economic defa-vorabil. Aşadar, situaţiile psihotraumatizante pot creşte riscul de depresie, în special medie sau se-veră, la persoanele cu vârsta între 30 şi 40 ani, celibatare, cu studii medii-specializate sau superioa-re, încadrate în câmpul muncii (în special, cu funcţii care presupun responsabilitate crescută), situa-ţia socio-economică a cărora este nefavorabilă.

Depresiile pe fondul anxietăţii trăsătură şi stare corelau pozitiv cu majoritatea factorilor stu-diaţi, dar, totuşi, corelările cele mai intense au fost cu: vârsta de până la 40 ani, studiile superioare, incapacitatea de a se adapta la stres, relaţiile intrafamiliale reci, lipsite de empatie pe fondul con-flictelor cotidiene, factorii individual-psihologici subiectivi, situaţia socio-economică precară. La această categorie de pacienţi, au predominat depresiile medii şi severe, care s-au dezvoltat atât la persoanele încadrate în serviciu, cât şi la cele şomere; la cele încadrate în familii, cât şi la cele care locuiau în solitudine, motivat, cât şi nemotivat.

Este important să fie menţionată creşterea corelărilor directe între episoadele repetate de de-presie şi severitatea acestora, constatate, atât la pacienţii lotului martor, cât şi la grupele I şi III de studiu. La depresivii cu nivel crescut de anxietate, predominant stare, însă corelări directe au fost cu primul episod morbid, adică următoarele episoade au fost de intensitate mai puţin pronunţată.

În final, se poate conchide că stările anxios-depresive îşi au originea în interacţiunea com-plexă a factorilor biologici, psihologici şi a celor de mediu. În ceea ce priveşte mediul – „evenimen-tele de viaţă“ (despărţiri, decese, schimbarea profesiei), ele conduc rapid la apariţia simptomelor morbide. Pentru ca asemenea stări să se formeze, este nevoie de o îmbinare variabilă între predispo-ziţia ereditară, experienţele educative şi, de cele mai multe ori, evenimentele traumatizante.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

76

BIBLIOGRAFIE: 1. Angst, J., Comorbidity of anxiety, phobia, compulsion and depression. // Int. Clin. Psychopharmacol, 1993,

8 S: 21-25. 2. Gheorghe, M.D., Actualităţi în psihiatria biologică // Editura Intact Bucureşti, 1999. 3. Корнетов, Н.А., Депрессивные расстройства. Систематика, диагностика, семиотика, терапия //

Томск.: Сибирский издательский дом, 2001. 4. Cornuţiu, G., Breviar de Psihiatrie // Editura Imprimeriei de Vest, Oradea, 2003. 5. СМУЛЕВИЧ, А.Б., ДУБНИЦКАЯ Э. Б., КОЛЮЦКАЯ Е. В. Аффективные фазы в динамике расстройств

личности (на модели пограничного расстройства личности) // Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova, 2004; 104: 8: 18–23. 6. AKISKAL, H.S., HIRSCHFELD, R., M., A., YEREVANIAN, B., L., The relationship of personality to

affective disorders. A criticai review // Arch.Gen.Psychiatr., 1983, 40, 801-810.

Inga DELIV – Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu“, Catedra Psihiatrie şi Narcologie, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor, Chişinău, Republica Moldova

I.V. COŞCIUG – Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu“, Catedra Psihiatrie şi Narcologie, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor, Chişinău, Republica Moldova

M.G. REVENCO – Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu“, Catedra Psihiatrie şi Narcologie, Facultatea de Perfecţionare a Medicilor, Chişinău, Republica Moldova

IMPACTUL DEPRESIEI, AL STEREOTIPURILOR DE VÂRSTĂ ŞI AL STIMEI DE SINE ASUPRA AUTOEFICIENŢEI MNEZICE LA VÂRSTA A TREIA

Adrian-Vicenţiu LABĂR, Alina VULPE Abstract: The old beliefs regarding the function of personal memory have an important role in maintaining

an acceptable level of mnesic performances for the aged. In order to denominate these beliefs, the psychologists use the term of mnesic self-sufficiency, which represents an own evaluation of the capacities for the adequately use of the memory in different contexts. The mnesic self-sufficiency is a dimension of the metamemory and according to the research in the area of gerontopsychology, this represents a predictor of the real mnesic decline. The variables which have a direct impact on the perceived self-sufficiency of the memory are, as follows: depression, the old age stereotypes, self-esteem, physical activity, health, level of studies, background and age. This study is only going to analyze depression, the stereotypes regarding the ageing process and the self-esteem. In discussing depression, it is necessary to point out that certain life events and situations indubitably favour the manifestation of depressive episodes at the aged persons, which implies a low level of mnesic self-sufficiency. The stereotypes regarding the ageing process and self-esteem also are not favourising factors of mnesic self-sufficiency.

Persoanele în vârstă au tendinţa de a privi modificările capacităţilor lor intelectuale în termeni de performanţe mnezice, deoarece în cadrul acestei categorii de vârstă, tulburările de memorie sunt remarcabile şi ajung să perturbe viaţa cotidiană. Funcţionarea memoriei este astfel învestită cu o înaltă semnificaţie diagnostică. Neajunsurile memoriei de care tinerii, cel mai adesea, nu ţin cont, sunt interpretate de cei în vârstă ca indicatori ai unei scăderi a capacităţilor intelectuale. Cercetările din domeniul psihologiei cognitive au arătat că un rol important în păstrarea unui nivel acceptabil al performanţelor mnezice la vârsta a treia îl au credinţele bătrânilor cu privire la funcţionarea memo-riei proprii. Pentru a denumi aceste credinţe, Albert Bandura a utilizat termenul de autoeficienţă mnezică, care este definită ca „autoevaluarea capacităţilor de a utiliza adecvat memoria în diverse contexte“ (Dixon, 2000).

Aşadar, pe parcursul lucrării de faţă, vom analiza autoeficienţa mnezică şi factorii care o in-fluenţează. Psihologii care şi-au îndreptat atenţia asupra autoeficienţei mnezice au considerat că acest construct reprezintă o dimensiune importantă a metamemoriei. Metamemoria este un termen global ce se referă la „cunoştinţele, credinţele şi sentimentele oamenilor cu privirile la funcţionarea memoriei proprii“ (Hertzog şi Hultsch, 2000). Aceasta este o reflectare a proceselor de auto-moni-torizare, de luare a deciziilor privind memoria, de motivare şi de utilizare a planurilor şi strategiilor pentru dezvoltarea şi îmbunătăţirea capacităţilor mnezice. Hetzog şi Dixon (1994, cit. în Cavanaugh 2000) au oferit o taxonomie a metamemoriei foarte utilă, folosind trei categorii generale. Conform autorilor citaţi, metamemoria cuprinde:

a) informaţii/cunoştinţe despre procesele şi funcţiile memoriei (cunoştinţe despre cum funcţi-onează memoria şi viabilitatea comportamentelor strategice pentru sarcini ce necesită procese mnezice);

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 78

b) monitorizarea memoriei – conştiinţă a stării curente a sistemului mnezic al cuiva; c) credinţe autoreferenţiale – credinţe cu privire la autoeficienţa mnezică. Astfel, autoeficienţa mnezică este o dimensiune a metamemoriei care se referă, în mod speci-

fic, la atitudinile şi afectele asociate cu propriile abilităţi de a utiliza memoria în diverse contexte ce constituie un predictor al declinului mnezic real. Concepţiile privitoare la funcţionarea memoriei nu sunt indicatori pasivi ai opiniei individuale despre succesul persoanei, ci acestea reprezintă cataliza-torul, imboldul ce influenţează comportamentul individului atunci când acesta rezolvă o sarcină de memorie (retrospectivă sau prospectivă). Aşadar, autoeficienţa mnezică este văzută de către psiho-logii care o studiază ca un factor important de influenţă a performanţei ce este mediat, la rândul lui, de : a) construirea şi selectarea strategiilor, b) nivelul efortului şi al persistenţei în realizarea sarci-nii, c) rezultatele şi performanţele obţinute (Bandura 1989, Berry şi West 1993, Cavanaugh şi Green 1990, cit. în Cavanaugh et al., 2000).

Autoeficienţa mnezică reprezintă o construcţie compusă din credinţele despre sine ale indivi-dului care încearcă să-şi amintească ceva anume. Acestea sunt organizate ierarhic, variind de la un domeniu general („memoria mea nu este foarte bună“), la un domeniu specific („nu pot să-mi amin-tesc nume, dar sunt bun în ceea ce priveşte chipurile“) şi la contexte specifice („nu-mi amintesc unde am parcat maşina când am mers la restaurant“) (Hertzog, Dixon şi Hultsch, 1990, cit. în Hertzog şi Hultsch, 2000). Însă, cu toate că s-a oferit această structură a autoeficienţei mnezice este necesar să se precizeze următorul aspect: credinţele despre memorie sunt extrem de complexe şi nu sunt uşor de analizat şi de încadrat în categorii corecte şi acurate.

Factorii determinanţi ai concepţiei cu privire la eficienţa memoriei sunt: experienţa acumulată şi performanţele proprii (individul a îndeplinit cu succes anumite sarcini ce implică utilizarea me-moriei), feedback-ul evaluativ oferit de ceilalţi, referitor la competenţele mnezice ale persoanei în cauză şi autoaplicarea stereotipurilor („sunt bătrân, de aceea nu am o memorie bună!“).

Cercetările au arătat că există diferenţe de vârstă în ceea ce priveşte autoeficienţa mnezică (Hertzog, Lineweaver, 1999, cit. în Cavanaugh, et al. 2000). Diferenţele de vârstă apar deoarece acest construct este influenţat, mai degrabă, de teoriile implicite ale declinului memoriei o dată cu trecerea anilor, de autoaplicarea stereotipurilor negative cu privire la îmbătrânire şi de prezenţa de-presiei, decât de monitorizarea exactă a schimbărilor reale ale memoriei adulţilor vârstnici.

În funcţie de maniera diferită în care bătrânii se raportează la memoria lor şi la modificările acesteia odată cu vârsta, ei pot fi împărţiţi în două categorii: unii consideră că memoria este o apti-tudine biologică ce se diminuează odată cu vârsta şi care nu poate fi controlată personal, iar alţii percep procesele memoriei ca pe un ansamblu de competenţe cognitive susceptibile de a se dezvolta şi de a se menţine cu un anumit efort (Bandura, 2003). Aceste două concepţii divergente au efecte diferite asupra funcţionării cognitive a persoanelor vârstnice. A considera că memoria este o compe-tenţă controlabilă este asociată cu încrederea în capacitatea persoanei de a menţine procesele mnezi-ce între limite normale, de a găsi soluţii la problemele cotidiene şi de a trăi într-o manieră indepen-dentă. Din contră, oamenii care gândesc că memoria este o capacitate biologică ce este predispusă declinului se simt ineficace să facă ceva cu privire la acest subiect. Aceştia se îndoiesc de aptitudi-nile lor de a rezolva probleme şi de a trăi în manieră independentă, temându-se că problemele de memorie pot duce la dezvoltarea maladiei Alzheimer. Majoritatea indivizilor aparţinând ultimei ca-tegorii prezintă şi simptome depresive.

Cele două raportări diferite cu privire la memorie afectează, în mod direct, performanţa mne-zică prin intermediul proceselor cognitive (de autoreglare), emoţionale şi motivaţionale. Credinţa că memoria este o competenţă cognitivă facilitează performanţa la sarcini ce implică utilizarea memo-riei şi are ca urmare dezvoltarea unei autoeficienţe mnezice ridicate, în timp ce concepţia conform căreia memoria este o capacitate biologică supusă declinului duce la scăderea performanţelor şi a autoeficienţei mnezice. De ce se întâmplă acest lucru? Răspunsul este evident: cu cât persoanele în vârstă se îndoiesc de capacităţile lor mnezice, cu atât utilizarea capacităţilor lor cognitive este mai defectuoasă. Deci, putem afirma că la vârsta a treia, credinţele negative cu privire la autoeficienţa mnezică, influenţate de stereotipurile de vârstă şi de depresie, devin predicţii ce se autoîmplinesc având un efect direct asupra performanţelor la sarcini ce presupun utilizarea memoriei. Cercetătorii

Impactul depresiei, al stereotipurilor de vârstă şi al stimei de sine

79

din domeniu au arătat în studii empirice că bătrânii care au un nivel scăzut al autoeficienţei mnezice şi care, implicit, cred în declinul biologic al memoriei au tendinţa de a apela, mai frecvent, la aju-toare exterioare (îndeosebi, la cei mai tineri) pentru a-şi aminti ceva anume decât să utilizeze strate-gii cognitive în scopul reamintirii (Dixon, 2000, Hertzog şi Hultsch, 2000). În schimb, credinţele pozitive în autoeficienţa mnezică pot ameliora performanţa la sarcinile de memorie, motivând ni-vele superioare de tratament cognitiv al experienţelor.

Factorii care influenţează autoeficienţa mnezică sunt mulţi, însă puţini au fost studiaţi empiric (depresia şi activitatea fizică). Variabilele care au un impact direct asupra autoeficienţei percepute a memoriei sunt: depresia, stereotipurile de vârstă ale bătrânilor, stima de sine, activitatea fizică, sta-rea de sănătate, nivelul studiilor, mediul de provenienţă şi vârsta. În cele ce urmează, noi ne vom în-drepta atenţia doar asupra depresiei, a stereotipurilor cu privire la îmbătrânire şi asupra stimei de sine.

1. Depresia la vârsta a treia În ceea ce priveşte primul factor ce influenţează autoeficienţa mnezică – depresia, aceasta

constituie, fără îndoială, afecţiunea psihiatrică cea mai importantă a vârstei a treia. Studii epidemio-logice recente au postulat că depresia ar fi prezentă la 8–15% din populaţia vârstnică, iar după D.G. Blazer, chiar la 25–30% din indivizii aparţinând acestui segment de populaţie (cit. în Bălăceanu-Stolnici, 1998). Cu toată prevalenţa însă, acest tip de tulburare, la persoanele de vârsta a treia, este adesea necunoscută şi/sau eronat diagnosticată. Tulburările afective sunt adesea mascate de simpto-me somatice sau acompaniate de deficite cognitive. Aceste elemente combinate cu refuzul vârstni-cului de a accepta rolul de „bolnav“ fac ca afecţiunea sa continuu netratată să se agraveze şi să crească semnificativ riscul de morbiditate şi mortalitate (Salade, 1997).

Definiţia, cea mai largă generalitate, consideră depresia ca fiind „o prăbuşire a dispoziţiei ba-zale, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste şi ameninţătoare“. Puternica participare afectivă, trăirea profundă a acestei stări, antrenarea comportamentală consensuală sunt argumentele pentru care depresia este considerată hipertimie negativă (Tudose et al., 2002). „Elementul esenţial al tul-burării depresive majore îl constituie o evoluţie clinică ce este caracterizată de apariţia unuia sau a mai multe episoade depresive majore, fără existenţa unui istoric de episoade maniacale, hipoma-niacale sau mixte (DSM-IV, 2003, p. 369)“. Episoadele depresive majore nu sunt explicate mai bine de alte tulburări, precum tulburarea schizoafectivă şi nu se suprapun peste tulburările din spec-trul schizofreniei. De asemenea, simptomele depresive nu se datorează uzului unei substanţe sau al unui medicament şi nu sunt rezultatul efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.

Întrucât episodul depresiv major constituie elementul esenţial al tulburării depresive majore, vom prezenta, în cele ce urmează, simptomele care susţin diagnosticarea acestuia. Diagnosticul epi-sodului depresiv major se poate face dacă pacienţii prezintă o dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin relatare subiectivă, ori prin observaţie făcută de alţii, timp de cel puţin două săptămâni. Notă: la copii şi adolescenţi, dispoziţia poate fi iritabilă, la adult pot apărea accese inexplicabile de plâns, irascibilitate sau iritabilitate (DSM IV, 2000). În ta-belul de mai jos, sunt menţionate celelalte criterii după care poate fi pus diagnosticul de episod de-presiv major, manualele de diagnostic statistic al tulburărilor mentale (DSM IV–R şi ICD 10) des-criind asemănător această tulburare.

Comparaţie între criteriile DSM IV-R şi ICD 10 privind episodul depresiv major Simptomele depresiei DSM-

IVR ICD-

10

1 Dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi + +

2 Diminuare marcată a interesului sau plăcerii în ceea ce priveşte majoritatea activităţilor, în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi

+ +

3 Pierderea energiei sau oboseală în fiecare zi. + + 4 Lipsă de încredere şi stimă de sine scăzută + +

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 80

Simptomele depresiei DSM-IVR

ICD-10

5 Autoreproşuri şi sentimente de culpabilitate inadecvate sau excesive aproape în fiecare zi + +

6 Gânduri recurente de moarte sau suicid sau orice alt tip de comportament suicidar + +

7 Diminuare a capacităţii de concentrare sau indecizie + + 8 Agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi + + 9 Insomnie sau hipersomnie în fiecare zi + +

10 Modificări de apetit (creşterea sau descreşterea apetitului) corelate cu modificări ale greutăţii + +

+ indică existenţa simptomului (după Per Bech, 2000, cit. în Tudose, 2004)

Ajuriaguerra afirmă că „îmbătrânim aşa cum am trăit“ (cit. în Monfort, 1992, p. 45). Aşa-dar, persoanele care au prezentat tulburări depresive la vârsta adultă vor îmbătrâni cu această tulbu-rare. Există şi anumite evenimente de viaţă care pot favoriza apariţia depresiei la vârsta a treia, chiar şi la indivizii care nu au suferit episoade depresive în tinereţe. Episoadele depresive ce se manifestă la vârste înaintate nu se deosebesc foarte mult de cele prezente la vârstele tinere, existând unele di-ferenţe în ceea ce priveşte conţinutul acestora şi cauzele ce stau la baza apariţiei simptomelor. De obicei, la vârsta a treia, depresia este însoţită de anxietate şi poate să fie reactivă la o situaţie de pierdere sau îmbolnăvire, ori poate avea un determinism endogen (Dehelean, 1998).

Acceptarea îmbătrânirii şi a consecinţelor sale reprezintă un moment de răscruce în viaţa indi-vidului, de care vor depinde ulterior trăirea sentimentului de armonie şi credinţa acestuia că are o bătrâneţe reuşită. Autorii care au studiat fenomenul îmbătrânirii au delimitat şi condiţiile unei bătrâ-neţi reuşite, dintre care menţionăm: starea de sănătate, continuarea activităţilor şi menţinerea anga-jării sociale, nivelul de studii, menţinerea activităţii fizice obositoare (fără exces) şi, nu în ultimul rând, concepţia despre autoeficienţa personală şi încrederea în sine (Iacob, 2001). Sentimentele ne-gative asociate cu apariţia semnelor îmbătrânirii pot duce la dificultatea acceptării acesteia şi la in-stalarea tulburărilor depresive.

Îmbătrânirea nu implică numai modificarea corporală, ci determină, de asemenea, momentul în care individul îşi încheie activitatea profesională, pensionându-se. Pensionarea atrage după sine, în mod frecvent, izolarea şi pierderea unor status-uri şi roluri sociale. Adaptarea la statutul de pen-sionar pare să fie mult mai dificilă la bărbaţi, deoarece femeile reuşesc mai uşor să îşi găsească ocu-paţii parţial compensatoare (Dehelean, 1998). Cu toate acestea, studiul european EURODEP ce şi-a propus să delimiteze caracteristicile depresiei persoanelor de vârsta a treia, a avut ca rezultat consta-tarea că tulburarea depresivă apare mult mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Nu au fost semnalate diferenţe între cele două sexe în ceea ce priveşte simptomele episoadelor depresive (Lôo şi Gal-larda, 2000).

Unele evenimente de viaţă şi anumite situaţii favorizează, indiscutabil, manifestarea stărilor depresive la persoanele aflate la vârsta senectuţii:

• Dispariţia rolului de părinte – nostalgia excesivă pe care o simt anumiţi părinţi după în-depărtarea copiilor de mediul familial este descrisă cu ajutorul sintagmei „sindromul cuibului gol“. În special, pentru femei, această îndepărtare a copiilor poate fi insurmontabilă.

• Pierderea statutului profesional se însoţeşte, adesea, de pierderea altor roluri care pot fi legate de acesta şi poate provoca o bulversare a echilibrului psihic, acest aspect fiind întâlnit în lite-ratura de specialitate sub denumirea de „sindrom de pensionare“ sau „patologie de retragere“ (Diac, 1994). În absenţa versantului profesional care pentru unii indivizi este posibil să fi fost mai impor-tant decât viaţa familială, poate apărea un sentiment neplăcut de abandon, generat de faptul că vârst-nicii se simt inutili; nimeni nu mai are nevoie de experienţa bogată de viaţă pe care au dobândit-o de-a lungul trecerii timpului (Dehelean, 1998 ). Încheierea ciclului profesional poate fi percepută ca extrem de dureroasă pentru oamenii activi, nu numai din cauza resurselor materiale mult mai mici, ci şi din cauza accentuării sentimentelor de vid social şi de pierdere a utilităţii sociale. După o exis-

Impactul depresiei, al stereotipurilor de vârstă şi al stimei de sine

81

tenţă dominată în mare parte de activitatea profesională, pensionarea poate duce la sentimente de culpabilitate şi la depresie.

• Pierderea capacităţii de procreere, începând cu instalarea menopauzei la femei şi a an-dropauzei la bărbaţi. În special, la femei, incapacitatea nouă de a da viaţă declanşează o criză identi-tară, mai ales că imaginea socială negativă a femeii sterile a persistat de-a lungul evoluţiei societăţii umane (Lôo şi Gallarda, 2000).

• Doliul – pierderea partenerului de viaţă, a rudelor, prietenilor, cunoscuţilor de aceeaşi vârstă sau vârste apropiate. Aceste pierderi reamintesc mereu că existenţa umană este fi-nită şi că sfârşitul este aproape. Golul pe care îl lasă acestea nu poate fi totdeauna compensat; el se soldează cu o tristeţe profundă şi însingurare. Experienţa doliului este dificilă deoarece individul trebuie să se readapteze progresiv la o realitate schimbată iremediabil. Astfel, persoana îndoliată trebuie să îşi găsească noi centre de interes care să substituie pierderea suferită. (Lôo şi Lôo, 2003)

• Şi nu în ultimul rând, declinul capacităţilor fizice, starea de sănătate precară şi îm-bătrânirea însăşi sunt factori destul de importanţi ce pot duce la apariţia depresiei la vârsta a treia.

Un aspect important care merită un comentariu este acela al tristeţii existenţiale cu care se confruntă omul aflat la vârsta senectuţii. „În general, bătrânul „trăieşte“ în trecut, îşi găseşte forţa şi importanţa din ceea ce a fost.“ (Dehelean, 1998) Uneori, trecutul furnizează bilanţuri în care pre-domină pierderile şi insatisfacţiile; în acest caz, predispoziţia spre episoade depresive este inevitabi-lă. Viitorul, aşa cum îl percep vârstnicii, produce anxietate şi pare destul de vag, fără prea multe proiecte, cu un punct final – moartea. De aceea, bătrânul nu trăieşte în viitor, el trăieşte momentul prezent şi se regăseşte în timpul trecut, în ceea ce a fost; acest trecut poate funcţiona uneori ca o for-ţă a regăsirii şi a unei bătrâneţi reuşite, iar alteori, ca un factor declanşator al episoadelor depresive.

Am arătat mai sus că numeroasele schimbări psihosociale şi fizice asociate îmbătrânirii pot genera perioade de depresie. Acestea sunt însoţite de un nivel scăzut al autoeficienţei mnezice (Bandura, 2003). McDougall a arătat într-un studiu efectuat în 1998, într-un cămin de bătrâni, că depresia este devastatoare pentru funcţionarea cognitivă şi pentru credinţele cu privire la aceasta. Autorul cercetării a evaluat autoeficienţa mnezică la 106 bătrâni; 43% din lotul de participanţi erau depresivi, iar restul prezentau deteriorări cognitive. Rezultatele au demonstrat că depresia influen-ţează negativ percepţia asupra abilităţilor mnezice şi are ca urmări mai grave declinul cognitiv (cit. în McDougall, 2001).

2. Stereotipurile cu privire la îmbătrânire ale persoanelor de vârsta a treia În ceea ce priveşte stereotipurile cu privire la îmbătrânire, acestea afectează majoritatea seg-

mentelor vieţii persoanelor de vârsta a treia. În literatura de specialitate, există numeroase dovezi empirice care arată că stereotipurile negative despre îmbătrânire pot afecta nu numai percepţia celor tineri cu privire la abilităţile vârstnicilor, ci acestea pot afecta, de asemenea, comportamentul real al persoanelor de vârsta a treia. În ultimii ani, studiile experimentale din psihologia socială au demon-strat că cel puţin o parte din declinul din domeniul funcţionării cognitive a vârstnicilor poate fi atribuit credinţelor negative despre îmbătrânire şi contextului social (Rebok şi Balcerak, 1989; Levy şi Langer, 1996, Stevens et al., 1999). Dorim să subliniem importanţa intervenţiilor la nivel macro-social, în vederea pozitivării stereotipurilor negative de vârstă, deoarece acestea atrag după sine per-formanţe mai scăzute ale adulţilor în vârstă decât cele ale adulţilor tineri la o varietate largă de sar-cini cognitive. În ţara noastră, şi nu numai, sunt larg răspândite convingerile că oamenii în vârstă sunt incapabili de un aport important pentru societate şi că aceştia sunt membri dispensabili ai co-munităţilor umane (Diac, 1997).

Credinţele pervazive cu privire la declinul diverselor procese cognitive o dată cu înaintarea în vârstă tind să aibă un impact major în ceea ce priveşte îmbătrânirea. Majoritatea oamenilor se aş-teaptă ca pierderile în ceea ce priveşte memoria să se intensifice odată cu trecerea anilor. Expectan-ţele negative şi ageismul implicit îi conduc pe oameni, în general, precum şi pe bătrânii înşişi, să subestimeze capacităţile acestora în diverse domenii.

Pentru a denumi atitudinile cu privire la îmbătrînire, Becca Levy (2004) utilizează termenul de ageism care reprezintă „o modificare în maniera de a gândi, a simţi sau a se comporta a indivi-

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 82

zilor ca răspuns la perceperea / observarea vârstei cronologice individuale sau a unui grup“ (Levy şi Banaji, 2004). Stereotipurile de vârstă reprezintă componenta cognitivă a ageismului implicit, alături de prejudecată (componenta afectivă) şi discriminare (componenta comportamentală). Aces-tea sunt definite de Becca Levy ca fiind gânduri automate (conştiente sau inconştiente) despre atri-bute şi comportamente ale bătrânilor (Levy şi Banaji, 2004). Stereotipurile sunt asimilate şi integra-te în atitudinea oamenilor cu privire la bătrâni încă de la vârste mici, cu ajutorul învăţării vicariante, fiind menţinute şi întărite de-a lungul timpului.

În literatura de specialitate, s-au delimitat două forme de manifestare a ageismului: forma ex-plicită şi cea implicită. În zilele noastre, se manifestă, mai frecvent, ageismul implicit, fiind mai rară manifestarea explicită a atitudinilor negative şi a urii faţă de bătrâni. Aşadar, unul dintre cele mai importante aspecte ale ageismului implicit este că acesta poate opera fără controlul conştient al persoanelor care îi stereotipizează pe cei de vârsta a treia. În afara de aceasta, nu există grupuri „duşmănoase“ ce îi au drept ţintă pe oamenii în vârstă, după cum există grupuri ce au o antipatie ex-plicită faţă de membrii unor grupuri diferite din punctul de vedere al rasei, religiei, etniei etc. Astfel, în acest context în care lipsa urii puternice şi explicite pentru cei bătrâni, pe de o parte, şi acceptarea largă a sentimentelor negative şi a credinţelor despre ei pe de altă parte, importanţa studierii atitudi-nilor implicite şi cunoaşterea mai în profunzime a acestei categorii de vârstă devine imperativă.

Deşi psihologii sociali au demonstrat atitudinea oamenilor favorabilă pentru ingroup şi ostili-tatea pentru outgroup-uri (Tajfel, 1984, cit. în Yzerbyt şi Schadron, 2002), acest lucru nu se aplică şi în cazul stereotipurilor de vârstă. Şi cei în vârstă manifestă, de asemenea, atitudini şi credinţe ne-gative faţă de grupul de apartenenţă, cel puţin la nivel implicit. Acest lucru se întâmplă deoarece până a ajunge la vârsta senectuţii, oamenii au manifestat atitudini negative faţă de îmbătrânire. Când stereotipurile devin relevante pentru propria identitate, indivizii pot deveni vulnerabili deoarece nu şi-au dezvoltat mecanisme de apărare împotriva acestora (Levy şi Banaji, 2004).

Cu toate că literatura de specialitate se concentrează mai mult asupra stereotipurilor negative de vârstă, există şi stereotipuri pozitive care au implicaţii asupra manierei în care sunt percepuţi bă-trânii. De exemplu, Erber şi Szuchman au descoperit că un bătrân mai uituc este văzut ca având mai multe trăsături dezirabile decât un adult tânăr care are probleme cu memoria. Similar, în situaţiile legale, martorii în vârstă sunt consideraţi la fel de credibili ca şi cei mai tineri, în ciuda apariţiei pro-blemelor cu memoria la vârsta a treia (Carstensen şi Hartel, 2006). Studii recente sugerează chiar că bătrânii mai în vârstă nu internalizează neapărat stereotipurile negative despre îmbătrânire. Deşi oa-menii pot fi exacţi în raportarea vârstei lor obiective şi folosesc termeni ce sunt potriviţi pentru a ca-racteriza grupul lor de vârstă, ei se pot vedea subiectiv ca fiind mult mai tineri, decât ca având vârs-ta respectivă. Persoanele de vârsta a treia pot avea stereotipuri negative despre îmbătrânire, dar nu cred că acestea li se aplică lor pentru că nu se consideră ca fiind bătrâne din punct de vedere su-biectiv (Carstensen şi Hartel, 2006). Considerăm că slaba identificare a persoanelor de vârsta a treia cu această categorie de vârstă apare pe fondul unei stime de sine ridicate şi al unei stări de sănătate satisfăcătoare.

Psihologii care au studiat constructele stereotip şi autoeficienţa mnezică nu au avut în vedere însă şi stabilirea legăturii care există între aceste două concepte. Datele teoretice susţin că unul din factorii importanţi care influenţează autoeficienţa mnezică este autoaplicarea stereotipurilor cu pri-vire la îmbătrânire. Levy (1996) a descoperit că vârstnicii expuşi subliminal la stereotipuri pozitive au îndeplinit mult mai bine sarcinile testelor de memorie decât cei care au fost expuşi la stereotipu-rile negative de vârstă. O constatare secundară a studiului a fost aceea că persoanele de vârsta a treia expuse la stereotipuri pozitive au prezentat o autoeficienţă mnezică mai ridicată, comparativ cu cele expuse la stereotipuri negative.

3. Stima de sine a persoanelor vârstnice Deşi iniţial s-a sugerat că la vârsta a treia nivelul stimei de sine tinde să scadă, rezultatele unui

recent studiu longitudinal au arătat că, din contră, nivelul stimei de sine din tinereţe corelează puter-nic cu nivelul acesteia la bătrâneţe (Trzesniewski, Donellan, Robins, 2003, cit. în Sigelman şi Rider, 2006). Astfel, s-a ajuns la concluzia că există puţin adevăr în concepţia stereotipizată, conform căre-

Impactul depresiei, al stereotipurilor de vârstă şi al stimei de sine

83

ia vârstnicii au o imagine negativă de sine, chiar dacă la anumiţi indivizi, nivelul stimei de sine sca-de la vârsta adultă înaintată.

Cum reuşesc bătrânii să îşi menţină o imagine de sine pozitivă, în ciuda faptului că în acest stadiu al vieţii, ei pot dobândi anumite dizabilităţi sau se pot confrunta cu diminuarea unor capaci-tăţi? Răspunsul oferit de specialiştii din domeniul psihologiei dezvoltării cuprinde următoarele trei modalităţi de menţinere a unui nivel ridicat al stimei de sine: a) vârstnicii îşi ajustează eul ideal, în aşa fel încât acesta să se apropie de cel real; b) scopurile şi standardele de evaluare ale persoanelor de vârsta a treia se schimbă o dată cu îmbătrânirea (ceea ce poate părea un eşec pentru un tânăr, nu este perceput la fel de un vârstnic) şi c) oamenii în vârstă îşi menţin la acelaşi nivel stima de sine prin compararea socială în jos (aceştia nu se compară cu cei tineri, ci cu persoane de vârsta a treia care au anumite boli cronice şi, implicit, foarte multe neplăceri). În plus, stereotipurile cu privire la îmbătrânire sunt atât de sumbre în societatea românească, încât adulţii în vârstă se pot simţi bine cu propria îmbătrânire dacă se compară cu imaginea unei persoane bătrâne tipice. Aceste modalităţi puternice de apărare au rolul de a proteja stima de sine de schimbările nedorite ce se instalează o da-tă cu îmbătrânirea şi de stereotipurile negative de vârstă.

Este important să stabilim distincţia dintre conceptele de stimă de sine şi autoeficienţă perso-nală percepută, întrucât acestea sunt adesea utilizate în manieră interşanjabilă, ca şi cum ar repre-zenta acelaşi fenomen, cu toate că specialiştii din domeniu susţin că aceşti termeni trimit la aspecte total diferite. Anumiţi autori consideră stima de sine ca fiind forma generalizată a autoeficienţei per-sonale percepute. De exemplu, Harter (1990, cit. în Bandura, 2003) prezintă evaluările valorii şi competenţei ca fiind niveluri diferite de generalitate în cadrul aceluiaşi fenomen. El afirmă că va-loarea personală globală este o proprietate supraordonată globală, iar competenţa percepută este specifică anumitor domenii. Bandura însă consideră că „valoarea personală globală este o proprie-tate supraordonată emergentă care reprezintă mai mult decât suma competenţelor specifice“ (2003, p. 25). Evaluarea stimei de sine globale este izolată de domeniile particulare de funcţionare, contribuind, în diverse grade, la sentimentul de mândrie sau de respingere de sine.

Evaluările valorii şi eficienţei personale constituie deci domenii distincte şi nu relaţii cu o par-te întreagă în cadrul aceluiaşi fenomen. În plus, stima de sine nu este mai puţin multidimensională decât autoeficienţa personală. Indivizii au niveluri de stimă diferite atunci când este vorba de munca lor, viaţa lor de familie sau viaţa lor socială. Cei care sunt centraţi puternic pe sarcină se pot estima ca având o înaltă valoare profesională, dar să se denigreze ca părinţi la fel de mult. Autoeficienţa se referă la evaluările pe care individul le face cu privire la aptitudinile sale personale, în timp ce stima de sine se referă la evaluarea sa personală (globală), astfel că nu există o relaţie sistematică între aceste două concepte. Persoanele se pot considera total ineficace într-o anumită activitate, însă acest lucru nu duce neapărat la scăderea stimei de sine (Cavanaugh et al., 2000). Se înţelege însă că oa-menii au tendinţa de a se angaja în activităţi care le dau un puternic sentiment de valoare personală.

Ceea ce este cert este că avem nevoie de mai mult decât o stimă de sine de nivel mediu pentru a acţiona conform cu obiectivele pe care ni le propunem. Conform literaturii de specialitate, stima de sine este, mai degrabă, legată de afectivitate, în timp ce autoeficienţa personală poate fi „asimila-tă” cu procesele motivaţionale având un rol esenţial în implicarea şi în centrarea pe sarcină (Cavanaugh, 2000). Cu toate acestea, considerăm că în cazul stimei de sine şi al autoeficienţei mne-zice la vârsta a treia, acestea nu sunt legate una de cealaltă până în momentul în care domeniul în care se consideră persoana eficace sau ineficace are un loc important în sistemul său axiologic, identitar. Am presupus că este nevoie de un nivel cel puţin mediu al stimei de sine pentru a dezvolta o autoeficienţă mnezică ridicată.

BIBLIOGRAFIE: 1. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000, DSM-IV-TRM, Manual de diagnostic şi statistică a

tulburărilor mentale, Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti. 2. Bandura, A., 1977, Self-efficacy: Toward a unifying teory of behavioral change, Psychological Rewiev, vol.

84, nr. 2, pp. 191-215. 3. Bandura, A., 1995, Self-efficacy in changing societies, Cambridge University Press. 4. Bălăceanu-Stolnici, C., 1998, Ghid de geriatrie practică, Editura Medicală Almatea, Bucureşti.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 84

5. Cavanaugh, J., 2000, Metamemory from a social-cognitive perspective, in Cognitive aging: a primer, Park, D., Schwarz, N., (coord.), Psychology Press, Philadelphia.

6. Cervone, D., Mor, N., Orom, H., Shadel, W., Scott, W., 2004, Self-efficacy beliefs on the arhitecture of personality: on knowledge, appraisal and self-regulation, in Handbook of self-regulation: research, theory and appli-cations, Baumeister, R., Vohs, K., (coord.), Published by Guilford Press, New York.

7. Dehelean, M., Dehelean, P., Ienciu, M., 1998, Curs de psihiatrie generală pentru vârsta adultă şi înaintată, Editura UMF, Timişoara.

8. Hertzog, C., Hultsch, D.,2000, Metacognition in Adulthood and Old Age, in Handbook of Aging Cognition, Craik, F., Salthouse, T., (coord.), Published by Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah.

9. Levy, B., 1996, Improving memory in old age through implicit self-stereotyping, Journal of Personality and Social Psychology, vol. 71, nr. 6, pp. 1092-1107.

10. Levy, B., Banaji, M., 2004, Implicit ageism, in Ageism: Stereotyping and prejudice against older persons, Nelson, T. (coord.), Edit. by MIT Press, Massachusetts Institute of Technology.

11. McDougall, G. Jr., 2001, Becoming Frial: Failure to Thrive, in Critical care nursing of the Elderly, Fulmer, T., Foreman, M., Walker, M., Montgomery, K., (coord.) Springer Publishing Company, New York

12. Rebok, G., Balcerak, L., 1989, Memory self-efficacy and performance differences in young and old adults: the effect of mnemonic training, Developmental Psychology, vol. 25, nr. 5, pp. 714-721.

13. Sigelman, C., Rider, E., 2006, Life-span human development, Edit. by Thomson Wadsworth, Belmont USA. 14. Stevens, F., Kaplan, Ch., Ponds, R., Diederiks, J., Jolles, J., 1999, How ageing and social factors affect

memory, Age and Ageing, nr. 28, pp. 379-384. 15. Tudose, F., Tudose, C., Dobranici, L., 2002, Psihopatologie şi psihiatrie pentru psihologi, Editura Info-

medica, Bucureşti. 16. WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1998, ICD-10. Clasificarea tulburărilor mentale şi de compor-

tament. Simptomatologie şi diagnostic clinic, Editura All, Bucureşti. 17. Zacks, R., Hasher, L., Karen, 2000, Z.H., Human Memory, in Handbook of Aging Cognition, Craik, F., Salt-

house, T. (coord.), Published by Lawrence Erlbaum Associates, Mahwah.

Adrian-Vicenţiu LABĂR – cercetători pr. gr. I, Universitatea „Al. I. Cuza“ Iaşi

Alina VULPE – psiholog, Focşani

INFLUENŢA FACTORILOR SOCIO-ECONOMICI ŞI CULTURALI ASUPRA DEPRESIILOR CU DURATĂ LUNGĂ DE SPITALIZARE LA SEXUL FEMININ

Raluca CANGIOPOL, Daniela Elena HERESCU, Mirela HRISCU, Olivia MUŞETOIU

Abstract: Persistent depression is a more and more frequent condition to which psychiatrists worldwide

are confronted, causing long hospitalization periods, high cost treatments and lack of productivity. The research we realized has the purpose to determine the role of social and cultural factors in

long term hospitalized depressions. We studied a group of women (N=528) with severe depression requiring long hospitalization. We compared the results with those obtained for a control group (N=600) with short or medium hospitalization period. We have investigated the following variables: occupation, familial environment, level of education, marital status, association of psychotic elements (highly related to stress as proved by other studies) and age. We have correlated those factors with the duration of hospitalization for both groups.

The lack of occupation appears to be a major factor in refractory depression. The social distress takes the second place as a risk factor, also with very significant difference. It appears that highly educated people are less inclined to develop persistent depression, as opposed to those with elementary education. The marital status doesn’t influence the duration of the depressive episode. The age>50 years seems to be in close correlation with persistent depression and finally, psychotic elements have significantly prolonged the depressive episode.

Introducere: Tulburarea afectivă de tip depresiv este cea mai frecventă afecţiune psihiatrică, cu potenţial letal, diagnosticată în populaţia generală, în procent de 21% la femei şi 12% la bărbaţi (1). Afecţiune a societăţii contemporane, depresia capătă o amploare alarmantă datorită atât dificul-tăţilor adaptative ale individului la solicitările vieţii moderne, cât şi modificărilor survenite în scara de valori şi priorităţi în contextul actual.

Cu toate acestea, adresabilitatea pacientului depresiv la medicul psihiatru este redusă, deoare-ce aproximativ două treimi din populaţia generală nu conştientizează că suferă de o afecţiune tra-

tabilă (1). Astfel, în depresie, morbiditatea este dificil de cuantificat, dar letalitatea este măsurabilă şi semnificativă, fiind datorată atât ratei crescute de suicid, cât şi coafectărilor somatice.

Femeile reprezintă o categorie preponderent afectată, acestea solicitând, într-un procent aproa-

pe dublu, consultul psihiatric, comparativ cu bărbaţii. La acest lucru, contribuie, probabil, tendinţa mai accentuată spre exprimare afectivă şi dubla solicitare a femeii moderne – în viaţa de familie şi în cadrul socio-profesional. Multiple studii au demonstrat că, în condiţiile socio-economice ale ţării noastre, pentru acelaşi statut profesional şi financiar, femeia trebuie să depună un efort suplimentar (2, 3). Femeile care nu dispun de o bună pregătire profesională şi, în consecinţă, nu sunt încadrate în câmpul muncii, suferă de pe urma stigmatizării sociale şi a dependenţei financiare. Această situaţie generează sentimente de inutilitate şi frustrare care amplifică dezinserţia socială, închizând astfel un cerc vicios.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

86

Pe de altă parte, relaţia mediu–individ nu trebuie înţeleasă doar unilateral. Depresia severă destructurează personalitatea şi duce la dezadaptare, ceea ce are drept consecinţă scăderea producti-vităţii şi necesitatea găsirii unor alternative medico-sociale care presupun costuri importante.

Identificarea factorilor de risc şi implementarea unor măsuri de prevenţie primară şi secunda-ră, ar putea duce la un management mult mai eficient al acestei situaţii.

Alături de predispoziţia genetică (istoric familial de tulburare afectivă, atacuri de panică, de-pendenţă de alcool), comorbidităţi (11) şi expunerea la diverşi agenţi farmacologici, stresul psiho–social joacă un rol important atât în iniţierea, cât şi în menţinerea depresiei (4). Experienţa clinică ne-a determinat să considerăm oportună încadrarea acestor factori în două categorii: factorii indivi-duali şi factorii sociali. Dintre factorii individuali, se remarcă: gradul de psihovulnerabilitate perso-nală, capacitatea de adaptare, tipul de personalitate, vârsta, starea de sănătate, nivelul de instruire, statutul marital, prezenţa unor pierderi personale sau traume. Dintre factorii sociali, sunt de menţio-nat: mediul de provenienţă, ocupaţia, situaţia financiară, condiţiile de viaţă şi muncă, relaţiile sociale.

Scopul cercetării noastre este acela de a evidenţia acei factori socio-economici şi culturali ca-re influenţează evoluţia depresiei, crescând riscul pentru depresie persistentă şi, implicit, perioade prelungite de spitalizare. Importanţa acestor factori rezidă din faptul că identificarea lor şi aplicarea unor măsuri relativ simple (protecţie socială, consiliere, psihoterapie) pot preveni dezvoltarea unor tablouri grave şi refractare, necesitând soluţii mult mai complexe şi costisitoare.

Material şi metodă: Am realizat un studiu retrospectiv, bazat pe datele clinico-anamnestice regăsite în foile de observaţie ale pacientelor internate în Clinica I Femei a Spitalului Universitar de Psihiatrie Socola, Iaşi. Analiza informaţiilor s-a extins pe o perioadă de 2 ani (ianuarie 2005 – de-cembrie 2006).

Am studiat două grupuri selectate în funcţie de durata de spitalizare, astfel: lotul A = un grup de femei (N = 528) diagnosticate cu episod depresiv sever, necesitând perioadă lungă de spitalizare şi lotul M = lotul martor (N = 600), format din paciente cu episod depresiv sever cu durată medie sau scurtă de spitalizare. Am investigat următoarele variabile: ocupaţia, mediul familial, nivelul de educaţie, statutul marital, statutul economic, gradul de izolare, asocierea elementelor psihotice, nivelul de stres şi vârsta. În acest context, am interpretat vârsta ca factor de interferenţă cu adaptabi-litatea la mediu şi nu ca parametru biologic. Elementele psihotice vor fi, de asemenea, interpretate ca expresie a stresului social marcat. Această perspectivă este susţinută de concluziile a numeroase studii în literatura de specialitate. (5, 6)

Am corelat aceşti factori cu durata de spitalizare pentru cele două grupuri. Am interpretat statistic datele. Rezultatele studiului nostru au evidenţiat o corelaţie importantă între absenţa unei ocupaţii

remunerate şi depresia persistentă. Pentru grupul A, procentul de femei fără ocupaţie se ridică la 92%, faţă de 64% în grupul martor. Mai interesant devine faptul că anumite subcategorii par a fi mai intens conectate cu durata

episodului depresiv. Astfel, din totalul de cazuri fără ocupaţie în momentul diagnosticului, pentru grupul A 18%

nu au lucrat niciodată (casnice), 62% sunt şomere sau pensionate prematur, 20% sunt la vârsta de

010203040506070

Grup A Grup M

casnice

somere/pensionateprematurpensionate(varsta)

Influenţa factorilor socio-economici şi culturali asupra depresiilor

87

pensionare, iar pentru grupul martor 53% sunt casnice, 31% sunt şomere sau pensionate prematuri, 16% sunt la vârsta de pensionare.

Dacă facem abstracţie de categoria aflată la vârsta de pensionare, care va fi discutată ulterior, în relaţie cu problemele de adaptare ale senectuţii, observăm că trecerea de la un regim de muncă activ, remunerat şi recunoscut social la lipsă de activitate şi dependenţă / dificultăţi financiare repre-zintă un factor de risc mai important decât lipsa de ocupaţie în sine.

Graficul de mai jos evidenţiază sugestiv această situaţie: = p < 0,05 Am apreciat gradul de detresă socială pe baza statutului economic şi a condiţiilor locative şi

familiale. Am remarcat faptul că pentru grupul A, numărul de cazuri cu mediu social precar este semnificativ mai mare decât pentru grupul M. Procentajele obţinute sunt 46% pentru grupul A şi 23% pentru grupul M.

În ceea ce priveşte gradul de instruire (7), situaţia se prezintă astfel. Majoritatea cazurilor, atât cu durată lungă, cât şi cu durată medie sau scurtă de spitalizare, prezintă un nivel educaţional pre-car. Totuşi, în timp ce la grupul M 17% au terminat doar 4 clase, 43% – 8 clase şi 39% – 12 clase, la grupul A este interesant procentul de 29% cu un nivel de educaţie mai mic sau egal cu 4 clase. 62% din paciente se axează în intervalul 4 – 8 clase şi 9% în intervalul 8 – 12 clase. În această cate-gorie, doar două persoane au realizat studii superioare.

În acest context, putem concluziona că nivelul educaţional redus reprezintă un factor de risc

pentru depresia persistentă, fapt explicabil probabil prin dificultăţile adaptative la cerinţele sociale în continuă schimbare, în condiţiile unei inteligenţe nestimulate.

Vârsta peste 50 de ani s-a demonstrat a fi un factor comun în depresie, indiferent de durata spitalizării acesteia. Totuşi, s-a remarcat frecvenţa augmentată a depresiei persistente la pacientele peste 50 de ani faţă de alte categorii de vârstă. Astfel, procentul pacientelor cu vârsta peste 50 de ani este de 65% pentru grupul A şi 42% pentru grupul M (8).

Izolarea (persoane care locuiesc singure, fără interacţiuni sociale) joacă, de asemenea, un rol deosebit de important. Pentru lotul A, acest procent s-a ridicat la 27% faţă de 16% în lotul martor.

Revenind la elementele psihotice, acestea au fost corelate de multiple studii cu nivelul de stres, frustrare şi nemulţumire personală şi/sau socială (5). Astfel, deşi cu oarecare rezerve, tindem să le con-siderăm asociate aprioric cu stresul social şi să le interpretăm ca şi cuantificatori ai acestuia (9, 10).

Elementele psihotice sunt puternic corelate în studiul nostru cu depresia cu durată lungă de spitalizare, diferenţele dintre cele două grupuri fiind semnificative.

Statutul marital nu a înregistrat variaţii semnificative între cele două grupuri. Concluzia studiului este că lipsa ocupaţiei, detresa socială, educaţia redusă, vârsta peste 50 de

ani, izolarea şi psiho-productivităţile cresc riscul pentru depresie persistentă, necesitând perioade mai lungi de spitalizare. Aceşti factori sunt uşor identificabili de la primul contact cu pacientul şi pot trage un semnal de alarmă asupra aşteptărilor şi prognosticului. Intervenţia medico-socială de tipul consilierii, psihoterapiei, măsurilor de asistenţă socială, este oportună şi, în final, o modalitate de diminuare a costurilor globale pentru această patologie.

010203040506070

Grup A Grup M

<4 clase4 - 8 clase8 - 12 clase>12 clase

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

88

BIBLIOGRAFIE: 1. Andrew, L.B., Depression and Suicide, april 2006, www.emedicine.com. 2. Raportul global pe 2006 asupra discriminării între sexe. 3. Women, Gender and Social Psychology, O'Leary, V., Kesler Unger, R., Journal Watch Neurology, Vol.

2007, Issue 320, 3 March 20, 2007. 4. Bhalla, R., Depression, October 2006, www.emedicine.com. 5. Ohi, G, Kai, I, Ichikawa, S, Miyama, T, Naka, K., Journal of Human Ergology (Tokyo). 1989 Dec; 18(2):237-40.

Psychotic manifestations in the bed-fast elderly – a preliminary communication. J. Hum Ergol (Tokyo). 1989 Dec;18(2):237-40. 6. Ritsner, M., Assessing psychological distress in psychiatric patients, Comprehensive Psychiatry, Volume

43, Issue 3, Pages 229-234 May 2002. 7. Klein, A. Do Chronic Headache, Low Education, and Somatic Symptoms Predict Depression? 8. B, Lerer, D, Gillon, P, Lichtenberg, M, Gorfine, Interrelationship of Age, Depression, and Central Seroto-

nergic Function – International Psychogeriatrics, 2005. 9. P, Ciechanowski, J, Russo, W, Katon, G, Simon, Where is the patient? The association of psychosocial

factors and missed primary care appointments - General Hospital Psychiatry, 2006 – Elsevier 10. Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T. E., Taylor, A.I., Craig, W, Influence of Life Stress on Depression: Mode-

ration by a Polymorphism in the 5-HTT Gene, 2003 – scienceonline.org. 11. Katon, W.J., General medical comorbidities associated with depression, J. Clin Psychiatry. 2006 Feb;

67(2):310-2.

Raluca CANGIOPOL – medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi Daniela Elena HERESCU – medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi

Mirela HRISCU – medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi Olivia MUŞETOIU –medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola Iaşi

IPOTEZE ETIOPATOGENICE ÎN TULBURAREA DE HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENŢIE (ADHD)

Adriana PANAITESCU

Abstract: The etiological factors of „attention deficit hyperactivity disorder“ (ADHD) are multiple and have

an importance that vary according to the individual. Nevertheless, the current state of knowledge sug-gests a significant biological component to the pathophysiology of this problem, and a genetic influ-ence in particular. It thus seems that ADHD is essentially characterized by it’s dimension of impul-sivity, linked to a defect of inhibitor control, specifically implying certain cerebral structures as well as a dysfunction of the cathecolaminergic system, and in particular, the dopaminergic system. Certainly, environmental factors influence the symptomatology and expression of the problem, but it is noted that ADHD itself influences these factors.

Factori psiho-fiziologici Conceptul teoretic actual al ADHD se bazează pe noţiunea de tulburare a funcţiilor executive,

mai specific, pe deficitul de „control“ al impulsurilor. Expresia „funcţie executivă“ se referă la pro-cesele de autoreglare sau de autocontrol, care permit o adaptare optimă a comportamentului indivi-dului la mediul înconjurător. Această capacitate de adaptare presupune o flexibilitate a proceselor cognitive şi a răspunsurilor comportamentale, adică o capacitate de a selecţiona un anumit răspuns dintre altele posibile, de a secvenţializa operaţiile elementare pe care subiectul trebuie să le ierarhi-zeze şi să le planifice. „Inhibiţia răspunsului“ este una din numeroasele modalităţi de control de ori-gine internă, integrându-se în repertoriul funcţiilor executive. Această funcţie ar fi, în mod particu-lar, perturbată în ADHD. Au fost dezvoltate mai multe modele cognitive ale ADHD, în jurul con-ceptului de „defect de inhibiţie a răspunsului“. Un model integrativ care ţine cont de datele culese din alte domenii de cercetare asupra hiperactivităţii, a fost dezvoltat de către Barkley, care considera inhibiţia răspunsului un proces deficitar.

Acest deficit „primar“ ar fi responsabil de perturbările secundare a altor funcţii executive ca-re, la rândul lor, exercita un retrocontrol (feedback) asupra proceselor de inhibiţie. Acest circuit complex ar permite, în condiţii normale, o autoreglare şi o funcţionare adaptativă optimă, cu o flui-ditate şi o flexibilitate a răspunsurilor motrice.

În ADHD, ar fi patru funcţii executive direct perturbate prin defect de inhibiţie a răspunsului: 1. memorizarea activităţii; 2. autoreglarea procesului de motivaţie, a vigilenţei şi afectelor; 3. internalizarea discursului; 4. reconstituirea. Aceste funcţii perturbate ar agrava, la rândul lor, alte trei procese simultane care compun pro-

cesul de inhibiţie a răspunsului: 1. inhibiţia unui răspuns potenţial latent la un eveniment; 2. inhibiţia sau întreruperea unui răspuns în curs de desfăşurare; 3. controlul interferenţelor (adică protecţia inhibiţiei de răspuns a unei perturbări prin eveni-

mente sau stimuli intercurenţi).

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

90

Astfel, impulsivitatea din ADHD ar fi reflecţia unei perturbări globale a funcţiilor executive şi, deşi defectul de inhibiţie a răspunsului apare ca un fenomen central, modalităţile de implicare a acestui mecanism sunt adesea nuanţate.

Factori neurobiologici Aceste aspecte psiho-fiziologice trebuie puse în relaţie cu date neurobiologice şi farmacologi-

ce care sugerează implicarea sistemelor dopaminergice şi noradrenergice în fiziopatologia ADHD. În planul fiziologiei, neuronii noradrenergici din locus ceruleus joacă un rol important în vigilenţa şi în procesul de atenţie selectivă. Sistemul noradrenergic creşte raportul stimul/răspuns. El iner-vează, în mod predominant, cortexul prefrontal care joacă un rol fundamental în prelucrarea şi ierar-hizarea informaţiei, în procesul de inhibiţie a răspunsului la stimuli perturbatori, precum şi în me-morizarea activităţii. În mod diferit, sistemul dopaminergic, prin implicarea sa în procesele moti-vaţionale şi de întărire a răspunsului, reglează răspunsul motor şi comportamental. Neuronii dopa-minergici sunt esenţiali în selectarea, iniţierea, secvenţializarea şi menţinerea funcţiilor motorii. Ac-tivarea neuronilor dopminergici diminuează raportul stimul/răspuns şi, deci, răspunsul la stimuli noi, favorizând, astfel, o anumită redundanţă a informaţiilor. Această redundanţă permite menţi-nerea unei stări de alertă, favorizează aptitudinea de a răspunde şi facilitează procesul de întărire a răspunsului, permiţând formarea unor asocieri „stimul–răspuns“. Dozarea acelor monoamine sau a metaboliţilor lor la subiecţii hiperactivi sugerează o hipofuncţie a sistemelor dopaminergice şi noradrenergice în ADHD. Se constată, totodată, o corelare a dopaminei cu aspectul comportamental al impulsivităţii/hiperactivităţii. De altfel, psihostimulante precum D-amfetamina şi metilfenidatul, sunt inhibitori ai recaptării dopaminei şi noradrenalinei. Studii recente au arătat că Atomoxetina, inhibitor selectiv al recaptării noradrenalinei, este deosebit de eficace în terapia ADHD.

Factori neuro-anatomici În explorarea hiperactivităţii, au fost utilizate diferite tehnici de imagerie cerebrală, rezultatele

converg spre implicarea anumitor structuri cerebrale (în mod esenţial, cortexul prefrontal şi ganglio-nii bazali), care sunt modulate prin sistemele dopaminergic şi noradrenergic. Datele structurale cele mai recente au fost furnizate prin rezonanţa magnetică; principalele studii controlate arată anomalii ale ganglionilor bazali şi ale lobilor frontali, cu o diminuare a volumului cortexului prefrontal drept la hiperactivi şi o pierdere, chiar o inversiune, a asimetriei nucleelor caudali. Scanarea PET (posi-tron emission tomography) şi SPECT scanarea (single photon emission computerized tomography) permit studierea indirectă a metabolismului cerebral şi, deci, a activităţii creierului.

Cu tehnica PET, Zametkin şi col. au evidenţiat, la 25 de adulţi hiperactivi, o reducere globală cu 8% a metabolismului cerebral al glucozei. Această reducere era mai pronunţată în cortexul pre-frontal, în striat şi thalamus, regiuni care sunt implicate în controlul activităţii motorii şi a atenţiei. Rezultate similare s-au obţinut la adolescenţii hiperactivi. Prin tehnica SPECT, Lou şi col. au con-statat o diminuare a debitelor sanguine regionale, reversibilă după tratamentul cu metilfenidat, în striat şi regiunile periventriculare posterioare la copiii care au tulburări de învăţare şi la subiecţii hi-peractivi cu disfazie asociată.

Deoarece leziunile striatului antrenează, la animal, o hiperactivitate locomotorie, deficite de atenţie şi de memorizare, Lou şi colab. au prezentat ipoteza ca nuclee caudaţi ai striatului, prin co-nexiunile esenţialmente inhibitorii cu talamusul, ar modula prelucrarea informaţiilor senzoriale.

Factori genetici Majoritatea cercetărilor asupra originii genetice a ADHD s-au focalizat pe caracterul familial

ereditar al tulburării şi demonstrează existenţa unei componente genetice. Recent, lucrări din dome-niul geneticii moleculare au identificat mai multe gene implicând sistemul dopaminergic. În privinţa simptomelor comportamentale şi cognitive, nivelele de concordanţă sunt mai crescute la gemenii monozigoţi (66%) decât la cei dizigoţi (28%), cu o ereditate estimată la 80% (între 50 şi 98%). De altfel, rezultatele studiilor sugerează o origine genetică comună pentru dimensiunile inatenţiei şi im-pulsivităţii/hiperactivităţii. Studiile „de adopţie“ sugerează o frecvenţă mai importantă a ADHD la părinţii biologici ai copiilor hiperactivi decât la părinţii adoptivi.

Deşi s-a stabilit rolul factorilor genetici, cel puţin parţial, există puţine date până astăzi, pri-vind caracterul monogenic sau poligenic al tulburării. Totuşi, anumite rezultate sunt în favoarea pri-

Ipoteze etiopatogenice în tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenţie (ADHD)

91

mei ipoteze. Gena transportorului dopaminei este particular de interesantă, deoarece majoritatea tra-tamentelor în ADHD (metilfenidat, dextroamfetamina, pemoline) inhibă recaptura dopaminei blo-când transportorul acesteia.

Factori de mediu Au fost examinaţi numeroşi factori de mediu ca reprezentând un risc potenţial, dar nici unul

nu poate fi astăzi considerat ca o condiţie necesară şi suficientă a ADHD. Ideea că anumiţi aditivi alimentari (coloranţi, agenţi de conservare sau arome artificiale) sau un aport excesiv de zahăr în alimentaţie ar putea fi responsabile de ADHD a fost foarte dezvoltată în presa populară din SUA, dar studii sistematice şi metodologice controlate au infirmat implicarea acestor factori. Dar, se pare ca unele complicaţii obstetricale sau perinatale predispun la această tulburare: toxemia gravidică şi eclampsia, vârsta avansată a mamei şi starea precară a sănătăţii, durata travaliului, o postmaturitate sau o suferinţă fetală, greutatea mică la naştere sau o hemoragie prenatală, pot reprezenta factori de risc. Trebuie notat că aceste complicaţii obstetricale conduc, frecvent, la hipoxie, în special, toxemia gravidică.

Lucrările lui Rutter au arătat importanţa factorilor de risc psihosociali (neînţelegeri importante între părinţi, nivelul scăzut socio-economic, familia numeroasă, criminalitatea paternă, tulburarea mintală maternă), a căror agregare defineşte un „index de adversitate“ în geneza şi persistenţa tul-burărilor mintale ale copilăriei, între care ADHD şi tulburările mintale asociate acesteia. Aceste stu-dii sugerează, în special, ca mamele copiilor hiperactivi au modalităţi relaţionale şi de comunicare mai negative decât mamele controlate, cu conflicte mai frecvente cu copiii şi cu crize de furie inten-se. Un conflict familial cronic şi o coeziune familială diminuată sunt aspecte mai frecvent constatate în familiile copiilor hiperactivi decât în familiile de control şi ar avea un impact mai pernicios şi im-portant asupra dezvoltării copilului, decât o eventuală psihopatologie parentală.

Factorii de risc psihosociali reprezintă factori predictivi „universali“ ai funcţionării adaptative a copiilor şi a sănătăţii lor mintale şi nu par specifici hiperactivităţii. Pot fi consideraţi, mai curând, drept factori favorizanţi, intervenind asupra unui subiect ce prezintă o vulnerabilitate subiacentă sau pot fi consideraţi ca factori ce agravează prognosticul evolutiv.

Concluzie În ultimii 20 de ani, s-au realizat progrese importante în studierea cauzelor şi fiziopatologiei

hiperactivităţii cu deficit atenţional. Această tulburare heterogenă este reflectarea unor perturbări variabile a dimensiunilor ce o compun, în particular, a atenţiei şi impulsivităţii. Pentru o mai bună comprehensiune şi definire a etiologiei, ar fi interesante studii asupra evoluţiei developmentale a acestor manifestări.

BIBLIOGRAFIE: 1. Barkley, R.A., Behavioural inhibition, sustained attention and executive functions: constructing a unifying

theory of ADHD, Psyhol. Bull 1997; 121:65-94. 2. Biederman, J., Milberger, S., Faraone, S.V. et al., Family environment risk factors for attention-deficit,

hyperactivity disorder. A test of Rutter’s indicators of adversity, Arch. Gen Psychiatry 1995; 52:464-70. 3. Manuel, P., Bouvard, Jean-Philippe, Reneric, Rev. Prat 2002; 52:1994-7. 4. Michael, Rutter, Lionel, Hersov, Child and Adolescent Psychiatry, Modern Approaches, second edition,

Blackwell Scientific Publications, 1985.

Adriana PANAITESCU – medic primar neuropsihiatrie infantilă, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

TULBURĂRI PSIHICE ÎN DISCRINII GONADICE FEMININE

Cesara BOTEZATU

Abstract: The disorders effects of gonadale secretion know a large echo not only on somatic aspects but

also on the level of pulsation tendencies, as well as of psycho-socials relations of the person. If the sexual pathology is considered not only as an anatomic-fact and physio-pathological but

also psycho-social, the mentioned relations doesn't have to be necessary regarded in a direct de-termination because in this field of endocrine pathology it interfere in the highest degree the psycho-social element and the spiritual acquisition ontogenetic of human species.

Generally, it is known that women at menopause become depressed, irritated. There is a high level of scores values of depression and anxiety at the patients with physiological menopause, corresponded with moderate depression to severe, as well as with major anxiety. The patients with physiological menopause have the tendency of being indisposed, they feel exhausted, irritable, displeased, they have the feeling of culpability, of general insatisfaction and the tendency of isolation.

Efectele tulburărilor secreţiei gonadale cunosc un larg ecou nu numai asupra aspectelor soma-tice, ci şi pe planul tendinţelor pulsionale, precum şi al relaţiilor psiho-sociale ale persoanei.

Dacă patologia sexuală este considerată nu numai ca un fapt anatomo- şi fiziopatologic, ci şi psiho-social, relaţiile amintite nu trebuie privite într-o determinare univocă şi directă, întrucât în acest domeniu al patologiei endocrine, se interpune în cel mai înalt grad elementul psiho-social şi achiziţia spirituală filo- şi ontogenetică a speciei umane.

Astăzi par nerealiste, prin caracterul lor pregnant biologizant, încercările acelor autori, care, în virtutea tendinţei lor de analogie excesivă, descriu în flagrant contrast cu varietatea şi complexitatea factorilor care intervin în acest domeniu – dar şi cu realitatea clinică ,,comportamente“ determinate, orientate de structura endocrino-sexuală.

Ei văd în ,,conduitele sexuale“ determinate de hiper- sau hipogonadismul respectiv, expresia directă şi singulară a perturbării endocrine, făcând abstracţie de rolul libidoul, regresiilor, stărilor conflictuale şi distorsiunilor relaţionale pe care acest dezechilibru le ocazionează şi care modelează, la rândul lor, din unghiuri şi planuri diferite, conduita persoanei respective.

Faptul că hormonii masculini au un rol anabolizant determinând un comportament agresiv şi copulator-activ, în situaţie polară cu hormonii feminini, este caracteristic, mai ales, speciilor situate pe un plan evolutiv filogenetic inferior omului, la care acest efect biologic este transfigurat prin na-tura lui psiho-socială. Datorită acestei situaţii, nu numai efectul biologic hormonal se estompează la nivelul persoanei, ci înseşi notele de masculinitate şi feminitate sunt tot mai puţin diferenţiate, pe măsura elevaţiei psiho-sociale a omului.

Studiile psihologice au ilustrat că la un nivel socio-cultural şi axiologic mai ridicat s-ar produ-ce o apropiere între bărbaţi şi femei, prin diminuarea şi estomparea trăsăturilor de masculinitate şi feminitate din comportamentul lor. De fapt, patologia a oferit de multă vreme numeroase exemple şi, în acelaşi timp, argumente în sprijinul acestei opinii psiho-sociologice căreia i se conferă tardiv, prin acreditare psihologic-experimentală, caracterul de concluzie; astfel impotenţele sexuale ca şi cazurile de frigiditate s-au dovedit a nu avea decât în mod excepţional o etiologie endocrină, imensa lor majoritate fiind expresia stărilor conflictuale şi contorsionării relaţiilor sociale.

Tulburări psihice în discrinii gonadice feminine

93

Efectele estrogenului asupra Sistemului Nervos Central Variabila controlată, prin verigi intermediare, este nivelul estrogenilor sanguini care, peste o

anumită concentraţie, stimulează direct lactotrofele hipofizare (feedback endocrin) şi inhibă neuro-secreţia dopaminei hipotalamice (feedback neuroendocrin); a doua variabilă controlată este nivelul prolactinei serice care, prin feedback scurt negativ, stimulează turnoverul dopoaminei hipotalamice, autoeliminându-şi secreţia şi scade nivelul LH-RH portal, posibil prin intermediul beta-endorfinei, fapt demonstrat la şobolan.

Gonadotropii îşi reglează secreţia predominant prin feedback-uri endocrine, închise la nivelul hipofizei, sensibilitatea senorului şi răspunsul secretor hipofizar depinzând de pulsaţiile stimulatoa-re ale liberinelor hipotalamice corespondente (LH-RH – gonadotropi).

Cel mai cunoscut feedback pozitiv din endocrinologie este cel prin care estrogenii sangvini declanşează ovulaţia la femeie: când nivelul estradiolului creşte peste un anumit prag, spre jumăta-tea ciclului circatrigintan (lunar) ovarian, el declanşează o producţie masivă de LH şi de FSH, care îşi cresc concentraţia serică de 7 şi respectiv de 8 ori, niveluri ridicate ce se menţin circa 48 ore, cu un caracter pulsatil, ceea ce provoacă ovulaţia.

În alte perioade ale ciclului ovarian, estrogenii asigură un feedback negativ, prin care inhibă tonic secreţia FSH hipofizar. Feedback-ul pozitiv de ovulaţie se închide atât la nivel hipofizar, cât şi la nivel hipotalamic.

Pe de altă parte, studii experimentale sugerează că estrogenii acţionează şi la nivel hipotala-mic, crescând frecvenţa şi amplitudinea pulsaţiilor LH.

Tradiţional, se consideră că feedback-ul gonadotropilor, corelat cu activitatea reproductivă, dependentă de relaţiile cu mediul exterior, se închide predominant la nivel hipotalamic, deci că este predominant neuroendocrin.

În prezent, staţiei hipofizare i se acordă un rol major, factorii neurohormonali modulând re-ceptivitatea celulelor gonadotrope.

Feedback-ul lung negativ al gonadotropilor este închis, la femei, de nivelul estradiolului pen-tru FSH şi de nivelul progesteronului pentru LH.

La bărbat, dihidrotestosteronul închide feedback-ul negativ al LH, alături de testosteron, aces-ta din urmă convertindu-se în catecolestrogeni; feedback-ul negativ al FSH este închis, la bărbat, de inhibină, un hormon secretat de celulele Sertoli testiculare.

Efectele estrogenului asupra funcţiei neurale devin din ce în ce mai evidente. Recent, s-au făcut progrese remarcabile privind înţelegerea acţiunii estrogenului prin interme-

diul căilor genomice şi nongenomice, precum şi mecanismele prin care estrogenul poate induce sau menţine sinapsele şi proteja neuronii de multitudinea de atacuri. Descoperirile din aceste domenii pun în evidenţă un rol al estrogenului care trece dincolo de controlul direct al funcţiei reproductive.

Rolul major pe care hormonii de reproducere îl au în reglarea funcţiei neurale a SNC se bu-cură, în continuare, de aprecierea comunităţii de neuroştiinţe. Mai ales estrogenul s-a bucurat recent de multă atenţie. Acest fapt se datorează, în parte, diferitelor rapoarte epidemiologice, conform că-rora terapiile cu estrogen la femeile cu menopauză pot avea un rol de protecţie împotriva bolii Alzheimer.

Aceste observaţii au arătat că hormonii de reproducere cum este estrogenul afectează circuite-le neurale care sunt strâns legate de reproducere, cât şi circulaţia care are loc în ariile creierului, adesea asociată cu funcţia cognitivă cum ar fi hipocampusul.

Baza biologică a neuroprotecţiei dată de estrogen faţă de Alzheimer a făcut obiectul mai mul-tor studii din ultimii ani care au contribuit, în ultimii ani, la o mai bună înţelegere a efectelor estro-genului asupra SNC. S-au semnalat progrese în cel puţin patru domenii.

Mai întâi, studii asupra receptorilor de estrogen genomici α şi β (RE- α şi RE-β) au indicat noi complexităţi ale acţiunii estrogenului.

În al doilea rând, studii recente au rezolvat dileme ale mecanismului de semnalizare rapidă a estrogenului prin căile nongenomice.

În al treilea rând, aceste studii au reuşit să desluşească efectele mecanismului prin care estro-genul normalizează conectivitatea sinaptică a neuronilor hipocampi in vitro şi in vivo.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

94

În al patrulea rând, s-au demonstrat, de asemenea, multiplele căi prin care estrogenul poate avea un rol de protecţie.

Reglarea expresiei neurotrofinice pare să fie esenţială în efectele estradiolului asupra funcţiei inhibitoare şi, în consecinţă, asupra densităţii ramificaţiilor hipocampale in vitro.

Formarea de dendrite indusă de estradiol la neuronii hipocampali de cultură a fost pusă recent pe seama activării răspunsului cAMP a proteinei de legătură CBP.

O creştere dictată de receptorul NMDA în CBP şi a CREB fosforilat este cerută pentru mări-rea densităţii dendritice. Tratamentul culturilor cu un analog câmp imită, cel puţin parţial, efectul estradiolic.

S-a arătat, de asemenea, că hormonii ovarieni reglează nivelul BDNF hipocampal mARN in vivo, sugerând că asocierea dintre estradiol, BDNF şi formarea de ramificaţii demonstrată in vitro este relevantă pentru formarea de ramificaţii în creierul intact. La fel este şi cazul în ciclul în care densitatea sinaptică şi dendritică este maximă la hipocampusul femeilor intacte gonadic.

În ultimul timp, s-au făcut progrese privind înţelegerea rolului complex al estrogenului în nor-malizarea funcţiei neurale a SNC. Noi descoperiri ale izoformelor multiple RE-β şi interacţiunea dintre RE-α şi RE-β au răspuns la vechi întrebări, dar au dus la punerea de noi întrebări privind ac-ţiunea estrogenului prin intermediul receptorilor genomici.

Este evident acum că posibilitatea de reglare estrogenă a expresiei genetice la SNC trece din-colo de ceea ce a putut fi prezis doar din studiile RE-α. În afară de aceasta, înţelegerea, în continua-re, a acţiunii rapide a estrogenului la neuroni care pot sau nu să conţină receptori de estrogen clasici lărgeşte spectrul ţintelor neuronale pentru acţiunea estrogenică.

Studiile viitoare vor fi dedicate aspectului de reconciliere dintre descoperirile principale pri-vind menţinerea sinapsei de estrogen şi a efectelor neuroprotective cu demonstraţii clinice ale efec-telor pozitive a terapiei cu estrogen, în cazul unor patologii cerebrale, dar şi pentru a îmbunătăţi funcţia creierului.

Impactul disfuncţiilor hormonale ovariene asupra statusului psihic şi mental Ovarul matur prezintă două funcţii care evoluează perfect coordonat:

eliberarea a câte unui ovul la fiecare 28–30 zile; producţia de steroizi specifici: estrogeni, progesteron, mici cantităţi de androgeni.

Hormonii gonadali au multiple efecte asupra sistemului nervos central (SNC), în afara modu-lării comportamentului sexual, şi anume asupra fluenţei verbale, orientării spaţiale, memoriei ver-bale, activităţilor motorii.

Influenţele hormonale asupra proceselor de memorie par să implice activitatea structurilor ce-rebrale, cum ar fi hipocampul şi nuclee bazali, în timp ce influenţa asupra activităţii motorii afec-tează structuri ca nucleul caudat şi putamen, nucleul acumbens, substanţa neagră, nucleii dopami-nergici din porţiunea ventrală a mezencefalului.

Efectele hormonilor estrogeni sunt diferite cantitativ la cele două sexe, susţinând supoziţia că diferenţierea sexuală este iniţiată din perioada perinatală şi, începând cu etapa pubertăţii, continuată de nivelele serice hormonale. Diferenţele legate de sex în ceea ce priveşte funcţia cerebrală par să se reflecte şi în incidenţa diferită a anumitor afecţiuni, cum ar fi: sindroamele depresive – mai frec-vente la femei, şi abuzul de droguri şi comportamentul antisocial – mai frecvente la bărbaţi.

În ceea ce priveşte funcţia cognitivă, studii asupra memoriei verbale de scurtă durată arată că hormonii estrogeni au un efect benefic la femei cu hipoestrogenism. Creşterea nivelului estrogenic antrenează şi performanţele îmbunătăţite în ceea ce priveşte activităţile motorii de fineţe, dar mai puţin în ceea ce priveşte orientarea spaţială.

Sistemul serotoninergic mezencefalic este reglat de hormonii steroizi ovarieni prin mecanisme încă necunoscute. Date provenind din mai multe studii relevă diferenţe între nivelul crescut, sinteza şi turnover-ul serotoninei din creierul de şobolan adult femelă faţă de cel mascul (la nivelul nuclei-lor bazali şi ai rafeului, cortexului frontal, hipotalamusului şi hipocampului).

În concluzie, se poate spera către o potenţială implicaţie terapeutică a acţiunii modulatorilor de receptori estrogenici în procesele cognitive, psihice, dar şi în funcţiile motorii.

Tulburări psihice în discrinii gonadice feminine

95

S-a constatat că prevalenţa depresiei unipolare este mai mare la femei, comparativ cu bărbaţii şi acest lucru a impulsionat analizarea rolului disfuncţiei ovariene în patologia acestei afecţiuni. A fost demonstrată modificarea secreţiei de LH la femeile depresive postmenopauză. Chiar mai mult decât atât, s-a constatat asocierea depresiei majore cu scăderea libidoului şi, uneori, cu modificări ale ciclului menstrual (până la amenoree secundară).

Datele despre dimorfismul sexual al creierului există de mult timp; asta înseamnă că un creier sub influenţa estrogenului are o cale de interpretare diferită a lumii decât un creier care a acţionat sub influenţa androgenului şi a estrogenului.

Acesta este un important fapt biologic şi cultural care doar recent a fost pe deplin apreciat de comunitatea ştiinţifică.

Neurobiologia masculină este sub influenţa androgenului şi estrogenului, în contrast cu creie-rul feminin care este predominant controlat metabolic de către estrogen. Deficienţa estrogenului în conduita femeilor, drastica instabilitate emoţională la stadii diferite ale menopauzei şi înlocuirea es-trogenului a fost mulţi ani folosită pentru a induce stabilitate emoţională cu mare succes. Femeile sub terapie hormonală de substituţie obţin o îmbunătăţire a parametrilor cognitivi, o stabilitate cog-nitivă şi emoţională.

În ultimii 5 ani, a crescut brusc interesul pentru posibilitatea proprietăţilor psihoactive ale es-trogenului, realizabile: mai întâi, estrogenul ales pentru tratamentul „depresiei de menopauză“ şi, mai apoi, că estrogenul poate oferi un bonus de viaţă şi poate binedispune persoanele sănătoase, ne-deprimate. Aceste două presupuneri sau ipoteze se reflectă clar la grupe diferite de femei şi par că sunt sub influenţa diferitelor concepte.

Prima ipoteză este, fără îndoială, motivată de dorinţa de a uşura depresia – o problemă care este comună în timpul menopauzei. Oricum, această ipoteză include, de asemenea, că depresia este mai prevalentă la femeile din perioada menopauzei şi că are o cauză hormonală.

A doua ipoteză, dacă este acceptată, îşi poate dovedi eficacitatea în tratamentele aplicate acestor femei – terapia hormonală de substituţie, încurajând aderarea la acest tratament. În acest caz, estrogenul este privit ca agent farmacologic care ridică moralul. Din studii de laborator şi pe animale de experienţă, a reieşit, cu certitudine, rolul estrogenului la nivelul sistemului nervos cen-tral – ca activator.

Se presupune că estrogenul are un efect de inhibitor de monoaminooxidază, lăsând să crească sinteza de noradrenalină. În plus, estrogenul poate influenţa eliberarea triptofanului (precursor al se-rotoninei); o relaţie pozitivă a fost descrisă dintre estrogenul total plasmatic şi triptofanul liber plas-matic la femeile post-menopauză. În timp ce sunt dovezi în acceptarea acestor două mecanisme, o relaţie directă dintre nivelul de estrogen şi comportamentul deprimant nu a fost, în general, acceptată.

Menopauza fiziologică Se pare că incidenţa tulburărilor psihice la menopauză se datorează unei interacţiuni dintre

factorii biologici, experienţa psihologică a schimbărilor biologice, precum şi evenimente din viaţă. Pentru studiul manifestărilor psihice, la femeile cu menopauză fiziologică, am inclus un

număr de 239 paciente care s-au adresat fie clinicii de endocrinologie a Spitalului „Sf. Spiridon“ – Iaşi, fie clinicii psihiatrice a Spitalului Universitar de Psihiatrie „Socola“ Iaşi.

În general, se crede că femeile aflate la menopauză devin depresive, anxioase şi iritate. În urma interviurilor semistandardizate efectuate, s-au structurat următoarele manifestări psi-

hice prezente la pacientele incluse în lotul de studiu: 47.70% din paciente prezentau tulburări neuro-vegetative, depresie severă (42.68%), tulburări hipnice (41%), hipocondrie (35.15%), anxietate (33.05%), atacuri de panică (30.13%), scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei (28%), tulburări mnezice şi prosexice (23.85%), iritabilitate (20%). (Tabelul…)

Probele utilizate în studiu au fost: scala de depresie Beck şi scala de heteroevaluare a depresi-ei Hamilton. Studiul a relevat frecvenţa mai mare a depresiei severe. (42.68%)

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

96

Tabelul 1. Manifestări psihice în menopauza fiziologică MENOPAUZă

FIZIOLOGICĂ Manifestări psihice la pacientele cu Menopauză fiziologică

Nr. caz. %

Tulburări mnezice şi prosexice 57 23.85% Depresie severă 102 42.68% Hipocondrie 84 35.15% Atacuri de panica 72 30.13% Anxietate 79 33.05% Iritabilitate 48 20.08% Tulburări neurovegetative 114 47.70% Irascibilitate 52 21.76% Labilitate psihoemoţională 8 3.35% Scăderea capacităţii de concentrare 67 28.03% Tulburări hipnice 98 41.00% Total 239

23.85%42.68%

35.15%

30.13%33.05%

20.08%

47.70%21.76%

3.35%28.03%

41.00%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Tulburări mnezice şi prosexice

Depresie severă

Hipocondrie Atacuri de panica

Anxietate

Iritabilitate

Tulburări neurovegetative

Irascibilitate

Labilitate psihoemoţională

Scăderea capacităţii de concentrareTulburări hipnice

Menopauza fiziologica

Fig. 1. Tulburări psihice în menopauza fiziologică

Au fost calculaţi prospectiv, parametrii de şansă şi risc pentru simptomatologia psihiatrică în menopauza fiziologică.

Tabelul 2. Parametrii de şansă şi risc a simptomatologiei psihice în menopauză fiziologică 95% Interval de confidenţă Valoare

estimată Minim Maxim Raport de şansă (OR) Menopauză fiziologică Tulburări mnezice şi prosexice 1.86 0.96 2.46 Depresie severă 3.18 1.99 5.67 Hipocondrie 2.15 1.12 6.17 Atacuri de panică 2.76 2.13 4.18 Anxietate 2.86 1.14 3.12 Iritabilitate 1.54 0.89 2.45

Tulburări psihice în discrinii gonadice feminine

97

95% Interval de confidenţă Valoareestimată Minim Maxim

Raport de şansă (OR) Menopauză fiziologică Tulburări neurovegetative 4.65 2.13 5.65 Irascibilitate 2.11 1.66 3.54 Labilitate psihoemoţională 0.86 0.15 1.11 Scăderea capacităţii de concentrare 2.13 1.45 2.48 Tulburări hipnice 3.15 2.17 3.98

Şansa ca pacientele cu menopauză fiziologică este de 4.65 ori mai mare de a prezenta tulbu-

rări neurovegetative, depresie severă de 3.18 ori mai mare, tulburări hipnice de 3.15 ori mai mare, anxietate de 2.86 ori mai mare, atacuri de panică de 2.76 ori mai mare, precum şi hipocondrie, scă-derea capacităţii de concentrare a atenţiei, irascibilitate, iritabilitate, tulburări mnezice şi prosexice, cu risc crescut de prezenţă.

4.65

3.18 3.152.86 2.76

2.15 2.13 2.111.86

1.540.86

0

0.5

1

1.5

2

2.53

3.5

4

4.5

5RISC CRESCUT

RISC MODERAT

RISC SCAZUT

Fig. 2. Parametrii de şansă şi risc a simptomatologiei psihice în menopauză fiziologică

Tabelul 3. Tipuri de personalităţi la pacientele cu menopauză fiziologică

Tipuri de personalităţi în menopauza fiziologică Nr. cazuri %

Personalitate de tip distimică 41 17.15% Personalitate de tip hipertimică 24 10.04% Personalitate de tip histrionică 15 6.28% Personalitate labil-emoţională 78 32.64% Personalitate de tip anxios 39 16.32% 239

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

98

Scala Hamilton de depresie (HAMD) şi scala Hamilton de anxietate (HAMA)

Tabelul 4. Valorile medii ale HAMA şi HAMD în menopauza fiziologică Media Minimum Maximum Std. Dev.

HAMD 37.13559 27 51 5.891132 HAMA 27.23077 16 39 7.095394

Histogram: HAMD - MENOPAUZA FIZIOLOGICA

K-S d=.13853, p> .20; Lilliefors p<.01 Expected Normal

20 25 30 35 40 45 50 55

X <= Category Boundary

0

10

20

30

40

50

30

No.

of o

bs.

Histogram: HAMA - MENOPAUZA FIZIOLOGICA

K-S d=.11515, p> .20; Lilliefors p> .20 Expected Normal

10 15 20 25 30 35 40

X <= Category Boundary

10

15

20

25

30

35

40

45

50

No.

of o

bs.

Fig. 3. Histograma HAMD (depresie) şi HAMA (anxietate) în Menopauza fiziologică

Distribuţia gausiană din histogramele de mai sus arată un nivel ridicat al valorilor scorurilor de depresie şi anxietate la pacientele cu menopauză fiziologică, corespunzătoare depresiei moderate spre severă, precum şi anxietăţii majore. Pentru anxietate, scorurile subiecţilor sunt orientate spre

HAMD Scala Hamilton - depresie

Valori (itemi)

Fără depresie 0 – 7 Depresie uşoară 8 – 17 Depresie moderată 18 – 25 Depresie severă 26 – 52

HAMA Scala Hamilton - anxietate

Valori (itemi)

Fără anxietate 0-5 Anxietate minoră 6-14 Anxietate majoră 15 şi mai mult

Tulburări psihice în discrinii gonadice feminine

99

valori mari, semnificând un nivel ridicat al anxietăţii acestor paciente. Pentru depresie, scorurile ob-ţinute indică tendinţa subiecţilor spre stări depresive, pesimiste, au un nivel scăzut al încrederii în sine. Pacientele cu menopauză fiziologică au tendinţa de a fi indispuse, lipsite de vitalitate, se simt epuizate, iritabile, nemulţumite, au sentimente de culpabilizare, de insatisfacţie generală, apatie şi tendinţă de izolare.

Diagnosticul psihiatric la pacientele cu menopauză fiziologică În urma examenului psihiatric şi a evaluării psihologice, 46.86% din paciente au fost diagnos-

ticate cu tulburare depresivă, 23.85% cu tulburări anxioase, 16.32% din paciente prezentau manifes-tări disvegetative.

Tabelul 5. Diagnosticul psihiatric la pacientele cu menopauză fiziologică Diagnosticul psihiatric la pacientele

cu menopauză fiziologică Nr. cazuri %

Tulburări afectiv-depresive 112 46.86% Tulburări anxioase 57 23.85% Manifestări disvegetative 39 16.32% 239

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIEE:: 1. Hesch, R.D., The potential influence of estrogen on brain biology and the development of Alzheimer’s

disease, European consensus development, Conference on Menopause, Montreux, Switzerland, pp. 69-71. 2. Hunter, M.S., Mental chages: Are they due to oestrogen deficiency?, European consensus development,

Conference on Menopause, Montreux, Switzerland, pp. 73-76. 3. Huteau, M., Les conceptions cognitives de la personnalité, PUF, Paris, 1985. 4. Kaplan, H.I., Sadock, B.J., Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Ediţia a VIII-a,

Williams and Wilkins, Baltimore, 1997. 5. Liiceanu, A., Psihologie şi disfuncţie sexuală – Disfuncţia erectilă, Ghid clinic, Editura Medicală Amaltea,

pp. 81-86, 2002. 6. Loveston, S., Howard, R., Depression in elderly people, Edit .Martin Dunitz, 1997. 7. Mihaela, Minulescu, Chestionarele de personalitate în evaluarea psihologică, Edit. Garell Publishing

House, Bucureşti, 1996. 8. Milcu, Şt. M. (subredacţia), Tratat de endocrinologie clinică, Editura Academiei Române, Bucureşti, 1992. 9. Mitchell, H., Katz, Multivariable Analysis – A Practical Guide for Clinicians, Cambridge, University Press, 1999. 10. Mogoş, Voichiţa, Efectele androgenilor asupra comportamentului sexual masculin, Al X lea Congres al

SRE împreună cu AACE, Bucureşti, 26-28 sept. 2002, Rev. Rom. Endocr. Metab., vol.1, nr.4, p 6 11. Mogoş, Voichiţa, Zbranca, E., Cotruta, A., Profilul psihologic al subiectílor cu boli endocrine, sub red.,

Vasile Mihaescu, Edit. Polirom, Iasi, 1995 12. Mogoş, Voichiţa, Zbranca, E., Ungureanu, M.C., Mogoş, S., Zbranca, A., Preda, C., Cristea, C., Etiopato-

genia si diagnosticul disfuncţiilor erectile – Disfuncţia erectila, Ghid clinic, Editura Medicală Amaltea, pp: 35-42, 2002. 13. Mogoş, Voichiţa, Zbranca, E., Determinismul hormonal al comportamentului sexual. Sexualitatea normală

si patologica, Iaşi, pp:23-58, 1996. 14. Mogoş, Voichiţa, Zbranca, E., Eşecul erectil psihogenic, sub red. Vasile Mihăescu, Editura Polirom, Iaşi, 1995. 15. Montgomery, S.A. and Asberg M., A new depression scale designed to be sensitive to change, British

Journal of Psychiatry, 134, 382-389;1979. 16. Mos, J., Oliver, B., Bloetjes, K., Poth, M., Drug-induced facilitation of sexual behaviour in the male rat:

behavioural and pharmacological aspects, In Alob.AK, Baum, M.J., (eds) Psychoneuro-endocrinology of growth and development. Rotterdam:medicom, 1990; 221-32.

17. Nofzinger, E.A., Thase, E., Reynolds, C.F. et al., Sexual function in depressed men. Assessment by self-report, behavioral, and nocturnal penile tumescence measures before and after treatment with cognitive behavioral therapy, ch.Gem.Psychiat. 1993; 50:24-30.

18. Oprea, N., Revenco, M., Cosmovici, N., Paraschiv, V., Chiriţa, V., Psihologie generală şi medicală, Editura Ştiinţa, Chişinău, 1993.

19. Saletu, B., Does the menopause change the psyche?, European consensus development – Conference on Menopause, Montreux, Switzerland, 79-92.

20. Scully, H.I., Psychiatry, Williams and Wilkins, Baltimore, 1996. 21. Segraves, R.T., Sexual dysfunction complicating the treatment of depression. J. Clin. Psychiatry, 1992, 10: 75-9. 22. Zbranca, E. (sub red.), Endocrinologie. Ghid de diagnostic şi tratament în bolile endocrine, Editura Polirom,

Iaşi, 1999.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

100

23. Zbranca, E., Mogos, V., Postelnicu, C., Hormones and Sexual Behaviour, Rev. Roum. Physiol., 26, 3:169-181, 1989. 24. XXX Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition)-DSM-IV, American Psychia-

tric Association, Washington, D.C., 1994. 25. XXX Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fourth Edition, Text Revision) –DSM-IV TR,

American Psychiatric Association, Washington, D.C., 2000. 26. XXX Tratat de psihiatrie Oxford (Gelder, M., Gath, D., Mayou, R.), ediţia a II-a, Editat de Asociaţia

Psihiatrilor Liberi din România şi Geneva – Initiative on Psychiatry, Bucureşti-Amsterdam, 1994. 27. XXX I.C.D.-10-C.I.D.-10, Clasificarea tulburărilor mentale si de comportament, WHO, Geneva, Editura

All, Bucureşti, 1998.

Cesara BOTEZATU – medic specialist psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

TULBURĂRI NEUROPSIHICE ŞI DE SEXUALITATE ÎN MENOPAUZĂ. TRATAMENT HORMONAL

Ştefan GHEORGHIU

Abstract: Menopause or climax is a physiological condition that women go through around the age of 50,

and that corresponds with the definitive stop of the menstrual cycle, due to the exhaustion of the ovarian function. Menopause can be normal or pathological, in proportion to the age when it occurs and to the average or significant intensity of the chemical phenomena accompanying it, as it signals the woman’s transition from a biological stage, through climacterium, to senescence (old age). Against this background of significant decrease of the estrogens, a series of various psychic disorders can appear, ranging from hyperemotivity, irritability, whims, susceptibility, to anxiety, phobias, pessimism, or even dementia.

The low catecolaminic activity of the brain is part of the psychic depressions that occur during menopause. The estrogen deficiency can create problems for the sexual activity during menopause through the appearance of trophic disorders at the vaginal level, which can lead to the manifestation of dyspareunia (painful sexual intercourse). The sexual behaviour is modified either by the decrease of the libido and frigidity, or, in a small number of cases, by its significant increase, accompanied with jealousy and passional attitude.

Estrogens are and remain a logical and efficient therapeutic solution for menopause disorders, regardless of the affected tissues. The substitutive treatment has a protective action, leading to an increase of the life satisfaction in parallel with the process of population aging.

Menopauza sau climaxul este o stare fiziologică prin care trece femeia şi care corespunde cu

oprirea ciclului menstrual, datorită epuizării funcţiei ovariene. Fiind o stare normală, prin care trec toate femeile, va trebui să o deosebim de toate situaţiile în

care oprirea menstrei (amenoreea) este patologică. Menopauza artificială survine după ovarectomie bilaterală, histerectomie totală, castrare radioterapică sau prin izotopi radioactivi.

Vârsta la care se instalează menopauza variază între 48 şi 55 ani, cel mai adesea, în jurul vârstei de 50 de ani. Vorbim de menopauză precoce când aceasta se instalează înainte de 40 ani şi de menopauză tardivă, când survine după 55 de ani.

Durata menopauzei este variabilă şi debutează printr-o perioadă numită premenopauză, de aproximativ 3–5 ani, caracterizată prin reducerea şi apoi dispariţia fertilităţii. Aceasta se exprimă prin apariţia ciclurilor anovulatorii. Secreţia de estrogeni scade, iar progesteronul se află la limita inferioară a normalului. Menopauza propriu-zisă corespunde opririi definitive a menstruaţiilor. Sis-tarea menstrelor poate să survină brusc şi să rămână definitivă. Alteori, pot să apară neregularităţi menstruale.

Declinul funcţiei genitale, cât şi ansamblul tulburărilor care îl însoţesc, au ca substrat: – diminuarea activităţii gonadice; – readaptabilitatea organismului la o nouă homeostazie, pe un fond diferenţiat de involuţie

progresivă, inversibilă, a tuturor ţesuturilor şi organelor.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

102

De-a lungul etapei adulte, sunt îmbinate armonios toate cele trei componente ale funcţiei geni-tale: menstruală, sexuală, reproductivă, „ceasul hipotalamic“ descărcând ciclic semnalele hormonale ce imprimă gonadei mature, bioritmul caracteristic. Menopauza, fenomen marcat prin dispariţia ac-tivităţii menstruale în jurul vârstei de 48–50 ani, are ca impuls primar declanşator factorul gonadic, respectiv involuţia progresivă a ovarelor.

În menopauza propriu-zisă, estrogenii scad sub 7–10 micrograme/24 de ore, fondul folicular ovarian fiind epuizat. Mucoasa uterină nu mai reacţionează la astfel de cantităţi foarte reduse, insta-lându-se amenoreea.

Se consideră că o femeie de vârstă corespunzătoare se află în menopauză când amenoreea du-rează de cel puţin un an de zile.

Succesiv hipoestrogenemiei, prin mecanism de feed-back, este stimulată secreţia de LRH to-nic care induce hipersecreţia de gonadotrofine (în special, FSH), valorile depăşind de circa 10 ori pentru FSH şi de 4 ori pentru LH, nivelurile maxime din perioada adultă. Consecutiv hiperfuncţiei hipofizare apar alte fenomene în periferie:

– se exacerbează procesul de scleroză vasaculară ovariană; – apar tulburările vasomotorii, percepute de femeie sub forma valurilor de căldură, cu transpi-

raţii profuze; – frecvenţa puseelor se accentuează de la 1–2 în 24 de ore, la 1/15–30 minute, cu durată de la

câteva secunde la o oră. Aceste fenomene sunt datorate acţiunii locale a gonadotrofinelor asupra centrilor neuro-vegetativi din hipotalamus. Totodată, prin absenţa stimulilor periferici asupra neuro-nilor monoaminergici estrogenosensibili, sunt deversate cantităţi mari de monoamine biogene care, la rândul lor, ambalează activitatea tuturor centrilor diencefalici, inclusiv a celor din care sunt de-versaţi TRH şi CRH, cu stimularea tiroidei şi corticosuprarenalei.

Dereglările neuro-endocrine se asociază dereglărilor neuro-vegetative, întreţinând sensibilita-tea centrilor diencefalici, iritabilitatea crescută neuropsihică şi toate celelalte tulburări vegetative. Această situaţie poate dura mai mulţi ani, până la epuizarea tropilor hipofizari, secundar senescenţei hipofizare.

Faza de atrofie a organelor genitale şi de dispariţie a caracterelor sexuale secundare este ulti-ma fază a climacteriului care se instalează tardiv, urmându-i senescenţa. Cauza determinantă este scăderea marcată a estrogenilor, cu apariţia tulburărilor de troficitate, atât la nivelul organelor geni-tale, cât şi în celelalte compartimente ale organismului.

La ora actuală nu sunt cunoscuţi în detaliu factorii care ar determina sau influenţa panta scă-derii estrogenilor. După unii autori, pot fi implicaţi: fondul foliculilor ovarieni şi sensibilitatea aces-tora la gonadotrofinele hipofizare; conversia periferică a estrogenilor din androstendionul CSR şi cel stromal ovarian; producţia stromală ovariană de androstendion; starea fizică a femeii; nivelul de sănătate; starea psiho-afectivă şi emoţională, stresurile etc.

Toate aceste fenomene au un determinism mixt, genetic şi ecologic, specia umană fiind sin-gura, de altfel, la care supravieţuirea, după încetarea activităţii reproductive, se mai prelungeşte cu un număr important de ani, ca o consecinţă a factorilor psiho-sociali implicaţi în autoconservare şi autocontrol, în comportament şi conştiinţă, în integrarea indivizilor în mediu şi societate.

Menopauza poate fi normală, în raport cu vârsta la care se produce şi cu intensitatea medie sau diminuată a fenomenelor clinice care o însoţesc, marcând trecerea de la etapa biologică matură a femeii la climacteriu.

Menopauza poate fi însă patologică, atât sub raport cronologic, cât şi în funcţie de intensitatea marcată, severă a tulburărilor care o însoţesc.

Tulburări psihice Trecerea prin perioada menopauzală este uşoară la femeile echilibrate şi mai grea la femeile

cu un psihic labil. Se înregistrează la acestea exaltări emoţionale. Unele femei sunt obsedate de frica îmbătrânirii şi deprimate de un sentiment al inutilităţii. Faţă de procesul general de îmbătrânire, fie-care femeie va reacţiona într-o manieră specifică la care se vor adăuga fenomenele neuropsihice le-gate de pierderea fecundităţii, suspiciunea faţă de atracţia fizică în continuă scădere, teama de sin-gurătate, decesele printre rude şi cunoştinţele de vârste apropiate etc.

Tulburări neuropsihice şi de sexualitate în menopauză. Tratament hormonal

103

Pe acest fond, se pot grupa tulburările psihice dintre cele mai variate, de la simpla anxietate până la demenţă. Cea mai benignă tulburare este reprezentată de tulburările de caracter şi comporta-ment: hiperemotivitatea, iritabilitatea, capriciile, susceptibilitatea, labilitatea neuropsihică manifes-tată prin anxietate, fobii, pesimism.

Se întâlnesc psihoze, mai ales, melancolice, dar acestea nu sunt niciodată specifice menopau-zei. Ele sunt puse în evidenţă de menopauză, dar sunt specifice unui anumit teren. Tulburările de ordin psihic nu ar fi legate direct de reducerea nivelului estrogenilor, fapt demonstrat de prezenţa lor frecventă în premenopauză, când nivelul estrogenic nu a scăzut considerabil. Acest fapt ia în discu-ţie responsabilitatea patogenică, mai degrabă a unor factori exogeni, care duc la manifestarea şi ac-centuarea labilităţii mintale constituţionale. Cu toate acestea, este dovedită relaţia între fenomenele depresive ale menopauzei şi scăderea unui produs metabolic al serotoninei (5 hidroxitriptamina).

Activitatea redusă catecolaminică a creierului este implicată în depresiunile psihice din meno-pauză. În menopauza normală, femeia îşi menţine la un nivel aproape normal, facultăţile intelectua-le, cu o uşoară scădere a capacităţii de concentrare, atenţie şi muncă.

Fără a avea o semnificaţie patologică prin ea însăşi, menopauza poate determina un teren pa-tologic care favorizează apariţia decompensărilor psihice, chiar sub influenţa unor factori sublimi-nali. În acest sens, tulburările psihice pot evolua pe fondul dezechilibrului endocrin, a fenomenului de involuţie generală, la care trebuie luat în consideraţie terenul premorbid şi modul de reacţie psi-hică a fiecărei persoane faţă de adaptarea sa la o nouă situaţie biologică.

Sindroamele nevrotice ale menopauzei prezintă variate forme clinice, cel mai des, dominate de o mare labilitate emoţională, cu hiperemotivitate şi iritabilitate crescută, însoţită de astenie, de-presie, cefalee şi insomnii. Tulburările vegetative exprimate prin bufeuri de căldură, vertije, cefalee contribuie la instalarea unei dispoziţii generale de tristeţe şi anxietate. În cursul menopauzei, pot apare semne fizice de virilizare (cu creşterea 17-cetosteroizilor) care se însoţeşte de modificări ale comportamentului, instabilitate emoţională, cu exaltări afective sau mistice, atitudini de autoritate şi uneori modificări ale comportamentului sexual sau tendinţe deviate. Alături de acuzele permanente de astenie fizică, tulburările vegetative şi instabilitatea emoţională, apar mitomania, atitudinile biza-re, fabulările şi reacţiile de paroxism, cu teatralizarea suferinţei.

Existenţa unor antecedente psihastenice poate agrava, în cursul menopauzei, manifestările ob-sesivo-fobice până la aspectul unor veritabile crize obsesive. De asemenea, existenţa unor antece-dente în care predomină incapacitatea frenatorie a reacţiilor impulsive se poate exacerba prin crize dipsomanice, frustrări, explozii de violenţă.

Deşi este o percepţie comună faptul că menopauza creşte rata depresiei, studiile nu au reuşit să demonstreze o corelaţie foarte semnificativă. Depresia pare să fie corelată cu alte funcţii biochi-mice sau cu perturbări la nivel cerebral. Frecvent, nivelurile de serotonină sunt scăzute, iar cele de melatonină sunt crescute la persoanele care suferă de depresie manifestă clinic. Aceeaşi corelaţie există uneori la femeile care trec prin menopauză, ridicând interesul asupra legăturii dintre estrogen şi depresie.

Odată cu începutul anilor ’90, a crescut interesul pentru posibilele proprietăţi psihoactive ale estrogenilor ca terapie de elecţie pentru depresia de menopauză sau ca metodă de amelioare a dis-poziţiei şi satisfacţiei de viaţă la femeile sănătoase, fără depresie. Terapia estrogenică ar determina creşterea dispoziţiei într-o manieră dependentă de doză şi asociat, îmbunătăţirea funcţiilor cognitive.

Putem afirma că depresia recunoaşte un mecanism psihologic complex, diversificat şi indivi-dualist, carenţa estrogenică creând doar suportul funcţional al acesteia.

Un mecanism care trebuie luat în considerare este afectarea stabilităţii emoţionale datorită tul-burărilor somnului. Simptomele vasomotorii au impact asupra calităţii somnului, chiar dacă nu tre-zesc pacienta, sunt suficiente pentru a afecta şi, prin aceasta, scade abilitatea de a răspunde proble-melor cotidiene. Estrogenii îmbunătăţesc calitatea somnului, scad perioada până la apariţia sa şi cresc timpul de somn cu mişcări oculare rapide – REM. Efectele benefice ale estrogenilor asupra memoriei şi cogniţiei apar frecvent în literatură, mai ales privind memoria verbală.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

104

Creşterea sensibilă a duratei de viaţă a populaţiei a determinat amplificarea importanţei pro-blemei bolii Alzheimer, la aceasta contribuind şi lipsa unei terapii eficiente. Este cunoscută frecven-ţa mai mare a bolii la femei, cu o creştere a incidenţei după menopauză. Un argument în favoarea acestei corelaţii este dat de observaţia că valorile plasmatice ale estronei-sulfat, principala formă de estrogen în postmenopauză sunt mai mici la pacientele cu boală Alzheimer. Studiile iniţiale au in-dicat că boala Alzheimer şi demenţa apar mai puţin frecvent (cu 60%) la utilizatoarele de estrogeni, efectul fiind dependent de doză. Asocierea unui progestativ pentru ameliorarea efectelor adverse (71% dintre femeile în vârstă au metroragii) pare a diminua efectele estrogenilor, astfel încât indica-ţia terapeutică poate fi susţinută numai pentru estrogeni.

Unul dintre mecanismele de acţiune ale estrogenilor rămas în discuţie este ameliorarea depre-siei. Depresia se asociază frecvent cu boala Alzheimer, mai ales în primele stadii, atunci când paci-entele devin conştiente de dizabilităţile lor. Unele studii efectuate cu doze mari sau uzuale de estro-geni, cel mai frecvent, estrogeni combinaţi, au arătat ameliorarea depresiei şi scăderea anxietăţii la pacientele aflate în perioada climacterică, acest fapt putând avea drept consecinţă îmbunătăţirea scorurilor la testele psihometrice.

În final, se poate spune că estrogenii au o acţiune protectivă, încetinind degenerarea produsă de vârstă sau de o anume patologie. Tulburările de ordin psihic se află în centrul atenţiei cercetători-lor, care speră într-o rezolvare terapeutică pentru creşterea satisfacţiei de viaţă, odată cu îmbătrâni-rea populaţiei.

Tulburările de sexualitate în menopauză Menopauza este un moment de provocare când este vorba de modificarea percepţiei sexualită-

ţii. Menopauza iniţiază modificarea apetitului sexual în cazul multor femei. Din perspectivă pur bio-logică, pare perfect logic ca o femeie de vârstă adultă să-şi piardă interesul pentru sex.

În timp ce estrogenii determină majoritatea schimbărilor asociate cu menopauza, când se pune problema libidoului, atenţia se îndreaptă către androgeni.

În organismul feminin, ovarele şi glandele suprarenale produc cantităţi foarte reduse de andro-geni, predominant androstendion şi testosteron. Androstendionul este considerat ca precursor al es-trogenului. La menopauză, nivelul de testosteron al unei femei scade la jumătate sau mai puţin, acest fapt ducând la manifestări cum ar fi lipsa interesului pentru sex şi oboseala sau astenia permanentă.

Modificarea nivelurilor de estrogen şi progesteron poate determina apariţia unor modificări la nivelul ţesuturilor vaginale şi lubrefierii care pot face ca actul sexual să pară dintr-odată şi evident mai puţin plăcut – chiar dureros. Secreţiile naturale ale organismului devin mai puţin abundente, iar organele genitale pot deveni uscate şi iritate.

În sfera genitală, se produce o involuţie a organelor genitale. Uterul diminuă în volum, ovare-le încep să se atrofieze, vaginul involuează, se produce atrofia mucoasei vaginale şi vulvare; lipsa de troficitate antrenează dureri cu ocazia raporturilor sexuale (dispareunie).

Unele femei acuză prurit vulvar sau semne de vaginită atrofică, însoţită de scleroză a ţesutului vulvar şi perivulvar (craurosis vulvar). Secreţia glandelor Bartholin este mai redusă.

Dintre modificările somatice, se remarcă îngroşarea trăsăturilor feţei, îngroşarea siluetei, adi-pozitarea şoldurilor, uscarea şi îngroşarea pielii, apariţia ridurilor, modificările pilozităţii pubiene, axilare, calviţia, dezvoltarea perilor la buze şi bărbie.

Toate aceste modificări, la care se adaugă involuţia organelor genitale, involuţia sânilor, de-termină atenuarea morfotipului feminin, cu dispariţia progresivă a caracterelor sexuale secundare, spre senescenţă.

În timp ce în premenopauză, dorinţa sexuală – libidoul – este crescut, în menopauza propriu-zisă, scade şi poate apare un grad de indiferenţă şi chiar de repulsie faţă de viaţa sexuală. Această modificare, care se asociază unei susceptibilităţi crescute, poate duce la apariţia geloziei, care la fe-meia în menopauză este o gelozie reacţională – cea mai nocivă – pentru că se poate manifesta prin reacţii impulsive.

În faza de excitaţie, lubrifierea vaginală se produce tardiv, iar expansiunea vaginului este mai redusă.

Tulburări neuropsihice şi de sexualitate în menopauză. Tratament hormonal

105

În faza de platou, producerea platformei orgasmice se face cu dificultate, congestia este mai modestă, iar când platforma orgasmică se produce, efectul său de îngustare vaginală se adaugă re-tracţiei postmenopauzale a vaginului.

Contracţiile platformei orgasmice au loc de numai 3–5 ori faţă de 5–10 ori la tinere. Frecvent, femeile la menopauză manifestă reţineri de ordin psihologic şi moral faţă de percepţia orgasmică.

Sub aspectul fiziologic, carenţa estrogenică poate crea probleme pentru activitatea sexuală, dar condiţia menţinerii capacităţii coitale este exercitarea ritmică a activităţii sexuale. Din cauza pri-vaţiunii de hormoni estrogeni, multe femei în primii ani după menopauză, acuză dureri în timpul sau imediat după actul sexual. Aceste dureri sunt deosebit de vii la penetraţie sau când raporturile sexuale se prelungesc; apar senzaţii de arsură sau dureri pelvine.

Aceste simptome de dispareunie şi uneori de disurie postcoitală se datorează subţierii impor-tante a mucoasei vaginale şi reducerii extensibilităţii canalului vaginal, precum şi diminuării şi în-târzierii lubrifierii vaginale.

Modificările în comportamentul sexual al femeii la menopauză şi postmenopauză se explică nu numai prin insuficienţa hormonală, ci şi prin factori psihologici şi social–economici. Creşterea libidoului la femei în premenopauză îşi găseşte o explicaţie parţială pentru unele femei, printr-o eli-berare de teama sarcinii; la altele, între vârsta de 40-50 ani se constată o activitate sexuală crescută, din dorinţa de concepţiune. O femeie frigidă sau care nu a avut o activitate sexuală ritmică şi satis-făcătoare în viaţa sa genitală adultă este de aşteptat ca, odată cu venirea menopauzei, să aibă repul-sie faţă de orice formă de activitate sexuală.

Comportamentul sexual se manifestă fie prin scăderea libidoului şi frigiditate, fie mai rar, prin creşterea sa, însoţită de gelozie şi atitudini pasionale.

Tratament Menopauza propriu-zisă pune problema tratamentului numai atunci când este însoţită de feno-

mene neurovegetative vasomotorii manifeste, zgomotoase, sau în cazul apariţiei unor tulburări psi-hice sau de caracter sau a unei osteoporoze accentuate.

În general, se va respecta menopauza liniştită, după principiul primum non nocere. Cu tot bagajul de îndoieli şi controverse, estrogenii sunt şi rămân o soluţie terapeutică logică

şi eficientă a tulburărilor de menopauză, indiferent de unul sau altul dintre ţesuturile afectate sau to-talitatea lor, fapt demonstrat major de evoluţia ontogenetică feminină.

Tratamentul substitutiv vizează corectarea tulburărilor imputabile carenţei estrogenice: – tul-burările neurovegetative; atrofia vulvo-vaginală; îmbătrânirea cutanată; osteoporoza; hipertensiunea arterială şi accidentele coronariene; creşterea ponderală.

Deşi unii medici evită să o prescrie, terapia estrogenică în climax este foarte eficientă. Există numeroase preparate estrogenice, căi de administrare şi scheme terapeutice:

– Estradiolul, care este un estrogen natural, se administrează pe cale orală, cutanat sau pe cale vaginală. Se cunosc mai multe preparate: Estrofem, Oestrosteron, Oestrogel, Vagifem, Estroderm.

– Estriolul, tot un estrogen natural cu administrare per os sau pe cale vaginală (Ovestin). – Esterii estrogenilor naturali utilizaţi în combinaţie cu progesteronul: Comboestroli, Synapause. – Estrogenii conjugaţi, utilizaţi sub formă de tablete: Premarin, Menrium. – Etilestradiolul, un estrogen de sinteză cu administrare orală. Preparatele pot conţine doar

etinilestradiol sau pot fi asociate cu un progestativ sau un androgen (Duoluton, Progynon C). Estrogenii conjugaţi de origine vegetală îşi iau componentele din surse vegetale de estrogen

sau fitoestrogeni. Fitoestrogenii sunt estrogeni cu acţiune „slabă“, activitatea lor fiind de aproximativ 500 ori

mai slabă comparativ cu a estradiolului, hormon estrogen de referinţă. Există trei grupe principale de fitoestrogeni: 1. Izoflavonele sau flavonoidele din soia. 2. Coumestanii cu structuri chimice apropiate izoflavonelor. 3. Lignanii.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

106

Fitoestrogenii nu reprezintă un medicament, ci un complement natural pentru femeia la meno-pauză care prezintă efecte benefice pentru înlăturarea bufeurilor de căldură, transpiraţiilor şi altor simptome ale menopauzei, ca de exemplu tulburări psihice reprezentate de insomnie, depresie, as-tenie fizică marcată; în plus, pot reduce riscul apariţiei cancerului mamar, osteoporozei şi bolilor cardiovasculare.

Concluzii: 1. Menopauza sau climaxul este o stare fiziologică prin care trece femeia în jurul vârstei de 50

ani şi care corespunde cu oprirea definitivă a ciclului menstrual, datorită epuizării funcţiei ovariene. Dereglările neuro-endocrine se asociază dereglărilor neuro-vegetative, întreţinând sensibilitatea centrilor diencefalici, iritabilitatea crescută neuropsihică, valurile de căldură cu transpiraţii profuze şi toate celelalte tulburări vegetative.

Scăderea marcată a estrogenilor duce la apariţia tulburărilor de troficitate în toate comparti-mentele organismului, mai intense la nivelul organelor genitale.

2. Menopauza poate fi normală sau patologică, în raport cu vârsta la care se produce şi cu in-tensitatea medie sau marcată a fenomenelor clinice ce o însoţesc, marcând trecerea de la etapa bio-logică matură a femeii prin climacteriu, la senescenţă.

3. Faţă de procesul general de îmbătrânire, fiecare femeie va reacţiona într-o manieră specifi-că. Pe acest fond de scădere marcată a estrogenilor, pot apărea tulburări psihice dintre cele mai va-riate, de la hiperemotivitate, iritabilitate, capricii, susceptibilitate, până la anxietate, fobii, pesimism sau demenţă.

Activitatea redusă catecolamincă a creierului este implicată în depresiile psihice din menopauză. 4. Carenţa estrogenică poate crea probleme pentru activitatea sexuală la menopauză prin apa-

riţia tulburărilor trofice la nivelul ţesuturilor vaginale care pot duce la instalarea dispareuniei. Com-portamentul sexual se modifică fie prin scăderea libidoului şi frigiditate, fie, mai rar, prin creşterea sa însoţită de gelozie şi atitudini pasionale.

5. Menopauza pune problema tratamentului numai atunci când este însoţită de fenomene ne-uro-vegetative vasomotorii manifeste, zgomotoase, sau în cazul apariţiei unor tulburări psihice sau de caracter sau a unei osteoporoze accentuate.

Estrogenii sunt şi rămân o soluţie terapeutică logică şi eficientă a tulburărilor de menopauză, indiferent de ţesuturile afectate, tratamentul substitutiv având o acţiune protectivă şi ducând la creş-terea satisfacţiei de viaţă, odată cu îmbătrânirea populaţiei.

BIBLIOGRAFIE: 1. Rebedea, T., Ginecologia, vol. II /1, 192-208, 1981, IMF Bucureşti, Spitalul Clinic Municipal. 2. Pirozynski, T., Scripcaru, Gh., Introducere în psihopatologia relaţională, 1989, Iaşi, pg. 7-19; 57-69. 3. Pirozynski, T., Elemente de psihiatrie, IMF Iaşi, 1980, pg. 239-255. 4. Dumitrache, C., Sucaliuc, A., Menopauza – certitudini, dileme, controverse, Editura Medicală, Bucureşti, 2003,

pg. 119-127; 174-205. 5. Pavelin, Frage, Menopauza şi tratamentul ei, Editura Infomedica, 2001, pg. 42-54. 6. Pelletier, M., Miller, Romaine, Deborah, Menopauza, Curtea Veche, Bucureşti, 2006, pg. 135-157; 225-228. 7. Pricop, Florentina, Planificarea familială, Casa de Editură Venus, Iaşi, 1997, pg. 235-245. 8. Pîrvu, C., Ene, I., Codescu, A., Sexualitatea umană şi sănătatea, Editura Tehnică, Bucureşti, 2000, pg. 88-98. 9. Râcă, N., Climacteriul normal şi patologic, Editura Scrisul Românesc, Craiova, 1987, pg. 114-116; 153-166. 10. Stoica, T., Sexologie şi educaţie sexuală, Editura „R” Bucureşti, 1993, pg. 112-115; 242-243. 11. Sevin, Andre, Menopauza, Editura Corint, Bucureşti, 2002, pg. 34-51; 58-70. 12. Williams, Norma, Einzig, Hetty, Totul despre sănătatea femeii, Editura Saeculum I.O., Bucureşti, 1996, pg. 304-305. 13. Murray, T., Michael, Menopauza, Editura Teora, 1996, pg. 64-82. 14. Huston, E., James, Menopauza – Ghid pentru o viaţă sănătoasă şi fericită, Editura Paralela 45, Bucureşti,

2004, pg. 34-41. 15. Lemnete, I., Patologie obstetricală şi ginecologică, Bucureşti, 1983, pg. 321-323. 16. Pricop, M., Blidaru, I., Ioanid, N., Curs de obstetrică şi ginecologie, vol. II, Editura Institutul European,

2001, pg. 193-203. 17. Anbert, François, Guittard, Phillipe, Esenţial medical de buzunar, Editura Libra, 2002, Bucureşti, pg. 307-311. 18. Vlad, N., Boişteanu, P., Noţiuni de psihiatrie clinică, Editura Quadrat, Botoşani, 2006, pg. 180-182; 160-162; 77-78.

Tulburări neuropsihice şi de sexualitate în menopauză. Tratament hormonal

107

19. Păunescu, Podeanu, A., Bolnavi dificili, Editura Medicală, Bucureşti, 1969, pg. 218-221; 228-230. 20. Mateş, I., Ginecologie geriatrică, Editura Medicală, Bucureşti, 1973, pg. 107-221. 21. Gorgos, C., Vademecum în psihiatrie, Editura Medicală, Bucureşti, 1985, pg. 364-412. 22. Smith, Carl, Scott, Joseph, Clinical Obstetrics and Gynecology, Mc Graw Hill International Editions, 1991, pg. 31-43.

Ştefan GHEORGHIU – medic primar obstetrică-ginecologie, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

DISFORIA PREMENSTRUALĂ – IPOTEZE ETIOPATOGENICE ŞI DIRECŢII TERAPEUTICE

Loredana VASILOIU, Laura TALPĂU

Abstract: Millions of women of reproductive age have recurrent emotional, cognitive, and physical

symptoms related to their menstrual cycles. These symptoms often recur discretely during the lutheal phase of the menstrual cycle and may significantly interfere with social, occupational, and sexual functioning. Premenstrual dysphoric disorder (PMDD) is a severe form of premenstrual syndrome (PMS). Current research implicates mechanisms of serotonin as relevant to ethiology and treatment.

Stigmatizarea socială şi descrierea modificărilor dispoziţionale şi comportamentale legate de

ciclul menstrual au fost prezentate din timpuri străvechi, din vremea lui Hipocrate, a scrierilor bibli-ce şi a vechilor culturi africane. În unele din aceste culturi antice, femeile aflate în perioada men-struală erau izolate, fie din cauza fricii de contaminare, fie pentru că se considera că posedă puteri de temut. Hipocrate descrie un grup de condiţii, în legătură cu debutul menstrelor, în care femeile pot dezvolta ideaţie autolitică sau alte simptome severe. Existenţa de sute de ani a stigmatului mistic care a aureolat negativ femeia în perioada menstruaţiei a influenţat nefavorabil studierea tulburărilor asociate ciclului menstrual (1, 2).

Deşi încă din anul 1873, Sir Henry Maudsley a semnalat legătura dintre tulburările mentale şi cele somatice din cursul ciclului menstrual, abia în 1931 este publicată de către Robert Franck o pri-mă descriere a „tensiunii premenstruale“, avansându-se ipoteza hormonală drept cauză a acesteia. Terminologia de „sindrom premenstrual“ este introdusă de Catherina Dalton în anul 1952, dar defi-nirea acestei condiţii a fost controversată şi variază încă în funcţie de cercetători (1).

Sindroamele premenstruale (PMS – Premenstrual Syndrom) includ un ansamblu de simptome fizice şi neuropsihice de intensitate variată care apar intermitent, repetitiv, cu debut postovulator şi remitere spontană la scurt timp după declanşarea sângerărilor menstruale. În majoritatea cazurilor, aceste fenomene determină un disconfort moderat şi nu necesită tratament. Există, totuşi, un procent, estimat între 3–9% din femeile aflate la vârsta reproductivă, în care fenomenele îmbracă un caracter sever deoarece duc la o disfuncţionalitate importantă profesională, socială şi chiar familială (3, 6). Simptomatologia neuropsihică gravă a determinat introducerea unei entităţi morbide distincte în DSM IV, sub numele de „tulburare disforică premenstruală“ (PMDD – Premenstrual Dysphoric Disorder) (4).

Fiziopatologia tulburării disforice premenstruale nu a fost încă elucidată. Rolul eredităţii a fost demonstrat prin studii pe gemeni (concordanţă de 93% pentru gemenii homozigoţi faţă de 44% pentru cei heterozigoţi) şi pe studii familiale (70% dintre femeile ale căror mame suferă de PMS au şi ele această afecţiune), fără a fi evidenţiate gene specifice implicate (5).

Alte ipoteze au incriminat factori psihologici, sociali şi culturali. Astfel, teoria psihosocială sugerează că PMS, respectiv PMDD, reprezintă manifestări conştiente ale conflictelor inconştiente între rolul feminin şi cel matern. Teoria socioculturală postulează că PMDD este o expresie cultura-lă a nemulţumirii femeii faţă de rolul tradiţional atribuit acesteia de societate (2).

Implicarea hormonilor feminini, deşi aparent evidentă, nu a putut fi însă ferm susţinută. Titrul gonadotrofinelor, al steroizilor sexuali şi prolactinei nu diferă semnificativ la pacientele ce

Disforia premenstruală – Ipoteze etiopatogenice şi direcţii terapeutice

109

prezintă PMS faţă de cele care nu au această afecţiune. De asemenea, supresia fazei luteale cu ajuto-rul antagoniştilor de progesteron sau supresia ovulaţiei prin contraceptive orale nu are efecte terape-utice. Un răspuns terapeutic favorabil s-a obţinut prin supresia funcţiei hormonale a ovarului prin administrare de blocanţi ai funcţiei ovariene (analogi Gn-Rh sau Danazol) sau prin ovarectomie bi-laterală.

Teoriile actuale susţin că funcţia ovariană normală determină modificări biochimice la nivel cerebral, la femeile cu predispoziţie pentru PMDD. Faptul că PMS apare la un interval de peste 10 ani de la instalarea menarhei sugerează posibilitatea unei sensibilizări farmacologice progresive a structurilor SNC la steroizii sexuali. Dintre neurotransmiţători, se pare că serotonina joacă unul din cele mai importante roluri în fiziopatologia PMDD. Administrarea de SSRI în cursul fazei luteale are drept rezultat ameliorarea fenomenologiei. În plus, administrarea de 1-triptofan, precursor al se-rotoninei şi piridoxinei, utilizat ca şi cofactor în conversia triptofanului în serotonină, şi-a dovedit eficienţa, susţinând astfel ipoteza unei deficienţe serotoninergice. Apetitul pentru carbohidraţi, simptom frecvent în PMDD, este, de asemenea, cauză a unui dezechilibru serotoninergic (1).

Există o superpozabilitate între manifestările PMDD şi un sindrom depresiv caracterizat prin : dispoziţie negativă, iritabilitate, hipersomnie, apetit pentru carbohidraţi. Aproximativ 30% dintre pacientele diagnosticate cu PMDD au în antecedente episoade depresive, comparativ cu doar 15% dintre cele fără PMDD. Comorbiditatea depresie – PMDD este semnificativă, dar, pentru că PMDD nu prezintă fenomene depresive, acesta nu trebuie privit ca o simplă variantă a tulburării depresive.

Diagnosticul, conform DSM IV, se bazează pe existenţa a cinci sau mai multe din următoarele simptome: 1. sentiment de tristeţe, disperare sau autodepreciere; 2. senzaţie de tensiune, anxietate sau «nervozitate»; 3. labilitate marcată a dispoziţiei, interferând cu plâns frecvent; 4. iritabilitate persistentă, mânie şi conflicte interpersonale sporite; 5. scăderea interesului pentru activităţile uzu-ale, care poate fi asociată cu retragerea din relaţiile sociale; 6. dificultate în concentrare; 7. senzaţia de fatigabilitate, letargie sau lipsă de energie; 8. modificare marcată a apetitului, care poate fi aso-ciată cu mâncatul compulsiv sau cu dorinţa ardentă de anumite mâncăruri; 9. hipersomnie sau ins-omnie; 10. senzaţia subiectivă de a fi depăşită sau că a scăpat situaţia de sub control; 11. simptome somatice: durerea, creşterea de volum a sânilor, cefalee, senzaţia de „balonare“ sau de luat în greu-tate, dureri articulare, mialgii. Simptomele survin cu regularitate în cursul ultimei săptămâni a fazei luteale, în cele mai multe cicluri menstruale din cursul anului trecut, se remit în primele zile ale fazei foliculare (după declanşarea menstrelor) şi sunt totdeauna absente în săptămâna care urmează menstruaţiei. Problemele de funcţionare şi sentimentele depresive ale femeilor în aceste zile trebuie să fie în contrast evident cu capacităţile şi dispoziţia din restul lunii (4). Fenomenele neuropsihice nu survin obligatoriu la fiecare ciclu, dar sunt prezente în majoritatea cazurilor, iar intensitatea lor poate varia de la un episod la altul.

Diagnosticul diferenţial trebuie să se facă cu exacerbarea premenstruală a unor tulburări men-tale curente, cum ar fi tulburări afective, anxioase, somatoforme, bulimie nervoasă, tulburări de per-sonalitate, situaţii în care există o agravare premenstruală a simptomelor, dar persistenţa lor pe tot parcursul lunii este clară. Unele femei cu condiţii medicale generale pot prezenta disforie şi fatiga-bilitate în cursul perioadei premenstruale (crize epileptice, tulburări tiroidiene, neoplazii, LES, anemii, endometrioza, diverse infecţii), care vor fi distinse de PMDD prin istoric, teste de laborator, examen somatic.

Obiectivele terapiei vizează ameliorarea simptomatologiei şi îmbunătăţirea funcţionalităţii fa-miliale, sociale şi profesionale, cu creşterea secundară a calităţii vieţii.

Modificarea stilului de viaţă presupune practicarea de exerciţii regulate, asigurarea meselor mici, frecvente, bogate în carbohidrate complexe, cu aport scăzut de sare, grăsimi, cafea, reducerea fumatului şi a consumului de alcool.

Administrarea de suplimente nutritive s-a dovedit, în unele cazuri, eficace: vit. B6, vit. E, carbonat de calciu, magneziu, triptofan.

Tratamentele nonfarmacologice se bazează pe faptul că stresorii psiho-sociali influenţează, în mod negativ, funcţionalitatea neurochimică cerebrală, atât direct, cât şi prin intermediul hormoni-

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ 110

lor de stres. Se poate recurge la grupuri de suport, terapie individuală sau de grup, psihoterapie cog-nitiv-comportamentală, educaţia pacientelor şi familiilor acestora, având ca scop înţelegerea tulbu-rării, reducerea stresului, a conflictelor şi ameliorarea simptomatologiei (7).

Intervenţia farmacologică hormonală. S-a demonstrat că, inducând anovulaţia şi ameno-reea, agoniştii de GnRh (leuprolid, histrelin, goserelin), ameliorează şi fenomenele PMDD. Eficaci-tatea lor este limitată însă de faptul că induc simptome asemănătoare menopauzei (bufeuri, fatigabi-litate, iritabilitate, probleme cardiace, osteoporoză). La femeile cu istoric de PMDD, tratamentul menopauzei induse cu estro-progestative poate determina recurenţa simptomelor de PMDD. Un alt agent care influenţează favorabil fenomenele neuropsihice este Danazolul, un androgen slab, pres-cris pentru endometrioză, fibroză fibrochistică şi edem ereditar angioneurotic (efecte secundare: anovulaţia şi masculinizarea). Contraceptivele orale, deşi inhibă funcţia ovulatorie, nu sunt eficiente în PMDD, uneori determinând chiar agravarea simptomelor (5).

Antidepresivele şi anxioliticele reprezintă indicaţiile de elecţie în disforia premenstruală. În prima linie de tratament, se află SSRI. Astfel, Fluoxetina în doză de 20 mg/zi s-a dovedit a fi superi-oară placebo, atât în cazul administrării strict în faza luteală, cât şi pe tot parcursul ciclului menstru-al. Se mai poate prescrie Paroxetină 10–30 mg/zi (superior faţă de Maprotilină), Sertralină 50–150 mg/zi sau Citolapram 10–30 mg/zi. Interesant este faptul că administrarea intermitentă de Citola-pram, doar în faza luteală, s-a dovedit a fi superioară administrării continue. Dintre antidepresivele triciclice, şi-a demonstrat eficacitatea Clomipramina 25–75 mg/zi. Studiile arată că tratamentul intermitent, în faza luteală, este la fel de eficient ca şi cel continuu, cu reducerea unor efecte secun-dare pe termen lung, cum ar fi creşterea în greutate, sindromul de discontinuitate şi, nu în ultimul rând, reducerea costurilor. A doua linie de tratament include alprazolamul, din cauza riscului de dependenţă. Se recomandă doze de 0,25–1,50 mg/zi, în faza luteală, în cazul în care eficacitatea SSRI nu atinge nivelul optim (5).

Alte tratamente farmacologice potenţial eficiente sunt: spironolactona 100 mg/zi în faza lu-teală, bromocriptina, ibuprofenul.

BIBLIOGRAFIE: 1. Sadock, B.J., Sadock V.A., Kaplan & Sadock's, Comprehensive Textbook of Psychiatry , Lippincott Williams

& Wilkins Publishers; 7th edition, 2005. 2. Htay, T.T., Aung, K., Carrick, J., Papica, R., Premenstrual Dysphoric Disorder (www.emedicine.com), 2006. 3. Halbreich, U., Bergeron, R., Yonkers, K., A., Freeman, E., Stout, A.L., Cohen, L., Efficacy of Intermittent,

Luteal Phase Sertraline Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder (www.emedicine.com), 2002. 4. American Psychiatric Association, Manual de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale, DSM-IV-TR,

Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 2003. 5. Subhash, C., Bhatia, Shashi, K., Bhatia, Diagnosis and Treatment of Premenstrual Dysphoric Disorder

(www.aafp.org ), 2002. 6. Bacalbaşa, Gh., Urleteanu, E., Sindromul premenstrual (www.gineco.ro ), 2006. 7. Premenstrual Dysphoria, University of Michigan Depression Center, 2006.

Loredana VASILOIU – medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Laura TALPĂU – medic rezident, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

STRATEGII PSIHOTERAPEUTICE ÎN ALCOOLISM – STUDIU DE CAZ –

Cristian GRIGORE, Nicolae COSMOVICI, Mihaela MIRON

Abstract: Alcohol consumption represent a wide spread habit, but few consumers become alcoholics.

Alcohol temporarily cause the reduction of intrapsychic tensions, the decrease of anxiety, of phobia reactions, sadness or obsessive idea, leading to an euphoric state, representing however only a refuge (in an unreal world) by avoiding or postponing the confrontation with the real problems, the persons becoming alcohol dependent. This paper intention is to promote the eclecticism at procedure level with techniques and procedures from different therapy schools, yet based on a common theoretic-integrative, in alcoholism treatment and of course in the varied spectrum of psychic disorders.

Key-words: alcohol abuse, neuro-linguistic psychotherapy, hypnotherapy.

Consumul de alcool reprezintă o deprindere larg răspândită, însă puţini consumatori devin al-coolici. Alcoolul determină, pe moment, reducerea tensiunilor intrapsihice, scăderea anxietăţii, a reacţiilor fobice, tristeţii sau ruminaţiilor obsesive, ducând la o stare euforică, însă reprezentând doar un refugiu (într-o altă lume ireală) prin evitarea sau amânarea confruntării cu problemele reale, persoanele devin dependente de alcool. Cercetările clinice au relatat că alcoolicul este o persoană singuratică, cu o toleranţă scăzută la frustrare, cu o sensibilitate crescută, dependentă şi vulnerabilă. Specialiştii, psihiatri şi psihologi, au conştientizat această problemă, implicându-se tot mai mult în prevenţia alcoolismului (primară, secundară şi terţiară), în tulburările psihice asociate şi în pro-movarea sănătăţii. Dacă alcoolul consumat în exces poate duce la apariţia unui spectru larg de tul-burări psihice (depresie, anxietate, regresie psiho-cognitivă etc.) şi, invers, persoanele care se con-fruntă deja cu probleme psihopatologice recurg la consumul de alcool. Abordarea problematicii alcoolului reprezintă o prioritate având în vedere că în America, de exemplu, consumul excesiv este cauza a peste 100.000 de decese pe an, aproximativ 14 milioane de adulţi au probleme privind abu-zul şi sunt implicaţi în jumătate din crimele care au loc în această ţară. De asemenea, studiile epi-demiologice realizate în Statele Unite pe un eşantion de 20.000 de pacienţi au evidenţiat faptul că peste 43% dintre cei diagnosticaţi cu schizofrenie, 52% în cazul tulburării afective bipolare şi 28% în cazul celor cu depresie majoră au consumat alcool de-a lungul vieţii (Rieger et al. 1990, apud Holdevici, 2005).

Istoricul cazului Mihai, un bărbat de 35 ani, este director contabil la o societate comercială, cu o situaţie mate-

rială satisfăcătoare, necăsătorit, locuieşte cu părinţii. Acuzele principale Clientul acuză stări de anxietate şi depresie şi consum etanolic abuziv. „În urmă cu 3 ani, pe

baza insatisfacţiei la locul de muncă am început să consum alcool într-un mod exagerat. De atunci, ori de câte ori mă simt stresat şi neliniştit mă refugiez în a consuma băuturi alcoolice.“

Istoricul tulburării prezente/istoricul personal şi social/istoricul medical În 2004, Mihai era angajat la o firmă pe postul de contabil, cu un program prelungit şi solici-

tant de 10 ore pe zi. Insatisfacţia se datora atât nestimulării financiare în raport cu atribuţiile sale în firmă, cât şi faptul că era „izolat“ într-un birou fără alţi colegi cu care să interacţioneze. Astfel, in-

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

112

trând în contact cu puţine persoane la serviciu şi locuind cu părinţii, Mihai are un număr redus de prieteni cu care să-şi petreacă timpul liber. Părinţii sunt firi hiperprotective, care încearcă să-i ofere orice are nevoie, fără să-l responsabilizeze cu atribuţiile casei. Ori de câte ori percepea un stresor „major“ în viaţa lui sau când dorea să-şi reducă inhibiţiile, se retrăgea singur într-un bar pentru a consuma cantităţi uriaşe de alcool. Din 2005 a locuit timp de un an la prietena lui, însă datorită con-sumului de alcool şi neglijenţei faţă de responsabilităţile casei, prietena a hotărât să înceteze relaţia respectivă. Mihai s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie în ianuarie 2007, din proprie iniţiativă.

El este singur la părinţi. Îl caracterizează pe tatăl său ca fiind o persoană puternică, echilibrată şi uşor inflexibilă, iar pe mama o descrie ca pe o persoană foarte grijulie şi protectivă cu el. Fiind „băiatul mamei“, Mihai se descrie ca pe o persoană cu abilităţi sociale scăzute şi puţin asertivă, atât acasă cât şi în relaţiile sociale. Atmosfera din timpul copilăriei şi adolescenţei a fost una relaxată, în care nu trebuia să facă nimic altceva decât să înveţe.

Din punct de vedere medical, clientul nu prezintă tulburări somatice sau organice care să in-terfereze cu starea psihică.

Obiectivele terapiei aşa cum sunt privite de client Mihai doreşte să elimine stările de anxietate generalizată şi depresie care-l cuprind adesea şi

să crească stima de sine, factori consideraţi declanşatori în consumul de alcool. Totodată, trebuie să dezvoltăm capacitatea clientului de a face faţă situaţiilor stresante, fără a recurge la alcool.

Formularea problemei Conceptualizarea generală pe baza modelului stres–vulnerabilitate indică apariţia tabloului

clinic, în condiţiile în care evenimentele stresante nu erau puternice (raportate la statistică, în funcţie de cum le-ar considera majoritatea oamenilor), ceea ce ne determină să considerăm că Mihai prezin-tă un nivel accentuat de vulnerabilitate. Astfel, anumite evenimente stresante (profesionale, despăr-ţirea de iubită) interacţionează cu o stare de vulnerabilitate psihologică crescută (personalitate de-pendentă) care generează tabloul clinic existent.

Pe baza diagnosticului şi evaluării psihologice, au fost reliefate următoarele aspecte: evaluarea psihologică, ca etapă premergătoare intervenţiei terapeutice, concluzionează o

configuraţie depresiv-anxioasă cu un consum etanolic abuziv, pe fondul unei structuri dependente cu elemente anxios-evitante. Datorită inhibiţiei şi încetinirii derulării proceselor psihice, au scăzut şi performanţele intelectuale, capacitatea de concentrare a atenţiei şi de memorare.

testele psihologice (Chestionarul P.A., Inventarul de personalitate Freiburg, Inventarul de ostilitate „O“, probele proiective – om–casă–arbore, pulsiunile Szondi, culorile Luscher şi scalele psihometrice – HAM-D, HAM-A, STAI), precum şi observaţiile clinice au relatat o fire hipersensi-bilă, dependentă, cu o rezistenţă scăzută la frustrare şi o imagine de sine diminuată.

simptomatologia depresiv-anxioasă este de intensitate moderată, fără prezenţa simptome-lor psihotice.

în interviul clinic, am evaluat gradul de motivare cu privire la renunţarea la alcool, apreci-ind pe o scală vizuală analogică de la 0 la 10, în care 0 reprezintă deloc important şi 10 foarte im-portant, un indice de 8,5, aspect esenţial în construirea raportului psihologic şi expectanţele demer-sului terapeutic. Factorul principal care l-a determinat să apeleze la psihoterapie a fost despărţirea de prietenă, conştientizând impactul distructiv pe care îl joacă alcoolul în viaţa sa personală, socială şi profesională.

Mecanismele etiopatogenice sunt: factorii predispozanţi – personalitate de tip dependent; factori declanşatori – discrepanţa dintre motivaţia clientului, precum dorinţe, expectanţe,

obiective şi evenimentele propriu-zise; factori de menţinere – despărţirea de prietenă.

Motivele care l-au determinat pe Mihai să consume alcool sunt legate de insatisfacţia la locul de muncă, lipsa abilităţilor sociale şi asertivităţii, numărul redus de persoane cu care interacţionează în timpul săptămânii şi, cu precădere, în week-end.

Strategii psihoterapeutice în alcoolism – Studiu de caz

113

Convingerile de bază ale clientului în legătură cu el însuşi sunt: legate de competenţa profe-sională – standarde înalte „trebuie să realizez totul perfect, altfel sunt un incapabil“ „dependenţa am nevoie de ajutorul celorlalţi, mai ales de al fostei prietene, altfel nu reuşesc să depăşesc problema“.

Ca şi aspecte pozitive şi puncte tari ale clientului, prezintă un nivel intelectual superior (QI-114–118), sănătos fizic, disciplinat, cu aspect fizic plăcut şi cu o puternică motivaţie de schimbare.

Planul de intervenţie terapeutică din perspectiva unui eclectism metodologic 1. Lista de probleme a. Anxietatea generalizată, sentimentul de nelinişte şi îngrijorare în legătură cu orice lucru,

precum şi dispoziţia depresivă; b. Consumul de alcool; c. Imaginea de sine şi asertivitatea scăzută. 2. Obiectivele psihoterapiei a. Reducerea nivelului de anxietate şi depresie până la o intensitate subclinică; b. Renunţarea definitivă la consumul de alcool (cu toate că dorinţa iniţială a clientului era să

renunţe doar la consumul exagerat de alcool, ne-am bazat pe ideea că un pahar este prea mult şi 20 de pahare sunt prea puţine pentru o persoană care se confruntă cu astfel de probleme, reuşind să de-terminăm clientul să accepte această variantă);

c. Dezvoltarea asertivităţii şi stimei de sine. 3. Planul de tratament şi procedurile utilizate Planul de tratament a vizat, în prima etapă, diminuarea anxietăţii şi depresiei, urmate de im-

plementarea unor tehnici de reducere a consumului de alcool. Pe lângă aceste obiective primare, ne-am propus intervenţii la nivelul stimei de sine şi asertivităţii, urmând ca în ultimele şedinţe, să dez-voltăm un program de prevenire a recăderilor.

Întregul demers terapeutic compus din tehnici eclectice a fost dezvoltat pe suportul unei alian-ţe terapeutice autentice, cu o implicare empatică şi congruenţă corespunzătoare, de la adult la adult.

Datorită impactului puternic al stărilor anxioase şi depresive asupra clientului reprezentate printr-o constelaţie de fenomene cognitive, afective, fiziologice şi comportamentale, am stabilit îm-preună o serie de tehnici terapeutice care să diminueze această simptomatologie. Obiectivul major al intervenţiei este de a oferi clientului trăirea unor stări de relaxare profunde (chiar dacă la început, doar pe perioade scurte de timp) şi sentimentul că poate să-şi controleze stările emoţionale negative.

În acest sens, am utilizat următorul pachet de tehnici: • inducţii hipnotice clasice (de relaxare musculară progresivă, de fixare a unor stimuli exter-

ni) şi ericksoniene, urmate de construirea unor scenarii metaforice – ca intervenţii hipnoterapeutice (metafora gheţarului, epava, bolovani şi poduri, serviciul regal, frunze pe iaz etc.);

• trainingul autogen Schultz – primele trei etape – de inducere a senzaţiei de linişte, greutate şi căldură;

• lucrul cu submodalităţile – tehnică extrem de eficientă dezvoltată de Richard Bandler, având ca obiectiv disocierea de amintirile neplăcute, prin modificarea submodalităţilor celor trei sisteme reprezentaţionale principale (vizual, auditiv şi kinestezic), mai exact transformarea ima-ginilor negative din color în alb-negru, mai întunecate, înceţoşate, îndepărtate, scăderea volumului vocilor şi sunetelor, micşorarea dimensiunilor etc. şi asocierea cu imagini pozitive, constructive, luminoase şi vii;

• crearea de gânduri alternative raţionale care să destructureze gândurile negative automate (modelul ABC – Beck şi Ellis);

• modificări în sfera comportamentală – confruntarea progresivă şi sistematică cu situaţii anxiogene evitate.

Programul de abandonare a consumului de alcool a cuprins următoarele tehnici: • Învăţarea autohipnozei şi utilizarea sugestiilor care vizează întărirea Eul-ui, modificări în

sfera cognitivă şi comportamentală. Redăm câteva exemple de sugestii utilizate (Holdevici, 1995, 2000, 2005): vizualizare – „mă văd sănătos şi relaxat“, „mă văd îndepărtând nişte cătuşe care îmi ţin mâinile şi picioarele legate“; sugestii afirmative – „devin pe zi ce trece tot mai sănătos“, „sunt liber

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

114

de orice dorinţă de a consuma alcool“; restructurare cognitivă – „voi înceta să-mi spun că nu pot să mă bucur de viaţă fără alcool“;

• Tehnica înlocuirii diapozitivelor, metoda ecranului lui Spiegel, metoda pendulului - teh-nici specifice psihoterapiei neuro-lingvistice – NLPt. Spre exemplu, în metoda ecranului lui Spie-gel, am cerut clientului, aflat în stare de relaxare, să-şi imagineze două ecrane. Pe unul dintre ele, a plasat comportamentul nedorit (cel în care consumă alcool) şi apoi a vizualizat ecranul respectiv, care se retrage până când ajunge în colţul cel mai îndepărtat al camerei, iar în etapa următoare, pla-sează comportamentul dorit pe celălalt ecran în care se vizualizează încrezător, puternic, relaxat, fără să recurgă la alcool, care îl menţine în apropierea lui. Este important ca terapeuţi să fim cât mai creativi şi să improvizăm scenarii adaptate în funcţie de teritoriul clientului. Exerciţiul durează câte-va zeci de secunde şi necesită repetiţii de mai multe ori pe zi;

• Tehnici de condiţionare (Wolberg) cu scopul de a induce senzaţii de greaţă şi dezgust, ca urmare a consumului de alcool: „În momentul în care consumi alcool ţi se va face rău, din ce în ce mai rău, ţi se va declanşa o senzaţie puternică de greaţă ce-ţi cuprinde stomacul, apoi întreg corpul încât nu vei fi capabil să înghiţi nici o picătură de alcool. Orice gură de alcool îţi va declanşa o grea-ţă puternică astfel vei simţi o nevoie puternică şi irezistibilă să o vomiţi imediat…“;

• Recadrarea în 6 etape se referă la stabilirea unei comunicări cu partea interioară responsa-bilă de consumul de alcool, pentru a identifica intenţia pozitivă a comportamentului. NLPt cuprinde o serie de presupoziţii epistemologice, dintre care una consideră că în spatele oricărui comporta-ment se află o intenţie pozitivă inconştientă. În cazul nostru, consumul de alcool încearcă să proteje-ze integritatea Eul-ui de asalturile stărilor anxios-depresive. După ce a identificat intenţia pozitivă a comportamentului, am solicitat părţii creative din el să genereze noi mijloace, comportamente alter-native care să permită atingerea aceluiaşi scop.

Antrenamentul asertiv şi creşterea stimei de sine Pentru a disipa comportamentele pasive (nonasertive) în care Mihai nu are curajul să-şi apere

drepturile, acceptă solicitări din partea colegilor şi şefilor pe care nu doreşte să le accepte, acumu-lând astfel trăiri pline de resentimente, am aplicat o serie de strategii de dezvoltare a comportamen-tului asertiv:

• Tehnici cognitive – prin identificarea gândurilor negative automate şi înlocuirea cu gânduri alternative raţionale, precum şi argumente pro şi contra stilului de comunicare pasiv;

• Jocuri de rol pentru exersarea răspunsurilor asertive; • Teme pentru acasă, având ca sarcini refuzul anumitor persoane cunoscute la solicitări minore. Creşterea stimei de sine s-a realizat prin: • Strategii cognitive – având aceleaşi componente ca în antrenamentul asertiv; • Strategii comportamentale – exerciţii fizice, sporirea contactelor sociale cu persoane care

contribuie la creşterea auto-stimei etc.; • Scenarii metaforice specifice psihoterapiei ericksoniene. 4. Rezultate şi concluzii Psihoterapia s-a desfăşurat pe parcursul a 24 şedinţe. La două luni după încheierea terapiei, nu

s-au înregistrat recăderi în privinţa consumului de alcool, iar nivelul anxietăţii şi depresiei nu se mai încadra în sfera psihopatologiei.

Această lucrare doreşte să promoveze eclectismul la nivel de procedură cu tehnici şi metode din diferite şcoli terapeutice, însă fundamentate pe un cadru teoretic-integrativ comun, în tratamen-tul alcoolismului şi, desigur, în spectrul variat al tulburărilor psihice.

BIBLIOGRAFIE: 1. David, D. (2006), Psihologie clinică şi psihoterapie: fundamente, Editura Polirom, Iaşi. 2. Dafinoiu, I., Vargha, J., L. (2005)., Psihoterapii scurte: strategii, metode, tehnici, Editura Polirom, Iaşi. 3. Grinder, J., Bandler, R. (1981), Trance-formations: Neuro-Linguistic Programming and the Structure of

Hypnosis, Real People Press. 4. Holdevici, I. (2000), Hipnoza clinică, Editura Ceres, Bucureşti.

Strategii psihoterapeutice în alcoolism – Studiu de caz

115

5. Dafinoiu, I. (2001), Elemente de psihoterapie integrativă, Editura Polirom, Iaşi. 6. Holdevici, I. (2001), Noua hipnoză ericksoniană, Dual Tech, Bucureşti. 7. Temes, R. (2007), Hipnoza, Editura Curtea Veche, Bucureşti. 8. Dafinoiu, I., Vargha, J., L. (2003), Hipnoza clinică, Editura Polirom, Iaşi. 9. Holdevici, I. (1995), Sugestiologie şi psihoterapie sugestivă, Editura Victor, Bucureşti. 10. Oprea, N., Cosmovici, N., Revenco, M., Paraschiv, V., Chiriţǎ, V. (1993), Psihologie generalǎ şi medicalǎ, Ştiinţa,

Chişinǎu. 11. Holdevici, I. (2005), Psihoterapia cognitiv comportamentală, Editura Ştiinţelor Medicale, Bucureşti. 12. Robbins, A. (2002), Putere nemărginită – Ştiinţa dezvoltării personale, Editura Amaltea, Bucureşti. 13. Grigore, C. (2006), NLP – Arta şi ştiinţa dezvoltării umane – Studiul dezvoltării personale şi abilităţilor de

comunicare prin tehnici de programare neuro-lingvistică, Editura Stef Academic, Iaşi.

Cristian GRIGORE – psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Nicolae COSMOVICI – conf. univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

Mihaela MIRON – medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN ALCOOLISM: PROLEGOMENE LA PROBLEMĂ

Nicolae COSMOVICI, Radu ANDREI, Ada MORUZZI-CHIRIAC, Oana-Maria SANDOVICI

Abstract: The unique manner to approach alcoholism, "the only clinically relevant objective" (Schuckitt

1994) remains that which has final end the abstinence and thus, presume that the only goal of the process of change is establishment of a new life style. The alcoholic rafts across a series of behaviours attached to the alcohol, having like the temporary abstinence or at least attempts at controller drank ingestion. With each life style corresponds of the various therapeutic attitudes; this why it is important to identify the training course in which alcoholic is. The sober state represents the true test of volition in the behaviours of the alcoholics (Marlatt, Gordon, 1985), because it becomes increasingly difficult to remain abstinent, once wealthy. The relapse must be avoided, same if it is not that an isolated abuse.

Introducere Aplicarea teoriilor cognitiv-comportamentale în adicţii este de dată relativ recentă (mijlocul

anilor ’80). Conform vechiului model al adicţiei, cei dependenţi erau definiţi ca suferind de o boală care le limita controlul asupra propriei individualităţi şi acţiuni. Acest vechi model a fost înlocuit cu un model de auto-control ce pune accent pe contribuţia individuală prin intermediul propriei gândiri şi al propriilor acţiuni. Modelul cognitiv al dependenţei psihologice a fost validat de practica terape-utică a ultimelor două decenii.

În dezvoltarea terapiei cognitiv-comportamentale pentru dependenţe, au contribuit două ten-dinţe: adoptarea unei perspective a autocontrolului izvorâtă dintr-o tradiţie comportamentală şi suc-cesul terapiilor cognitive ale lui Beck, Meichenbaum şi Elis.

Studiile lui Marlatt asupra recăderilor au relevat primele dintre criteriile terapiei cognitive cu dependenţii. Teoriile cognitiv-comportamentale în adicţii au la bază următoarele principii:

Adicţiile sunt mediate de procesele cognitive şi comportamentale complexe. Adicţiile şi pro-cesele cognitiv-comportamentale asociate sunt procese învăţate, într-un grad destul de mare.

Adicţiile şi procesele cognitiv-comportamentale asociate pot fi modificate prin abordări tera-peutice de tip cognitiv-comportamental.

Un obiectiv major al terapiei cognitiv-comportamentale în adicţii este acela de a facilita achi-ziţia de abilităţi specifice pentru a rezista uzului de alcool şi abilităţi generale de «coping» necesare pentru a reduce problemele asociate consumului de alcool.

Terapiile cognitiv-comportamentale necesită o conceptualizare comprehensivă a cazului, utilă pentru selectarea tehnicilor asociate terapiei.

Pentru a fi eficientă, terapia cognitiv-comportamentală trebuie să acţioneze în cadrul unei rela-ţii terapeutice suportive şi colaborative.

Cercetările recente au arătat că stările depresive au o diateză comună cu cele anxioase şi ca aceste stări sunt, foarte probabil, complicate de consumul de alcool, stimulente sau amândouă. În multe cazuri, abuzul de substanţă reprezintă o încercare de a trata singur aceste stări de depresie sau anxietate. Modelul cognitiv propus de A. Beck la Universitatea Pennsylvania, susţine ipoteza că gândirea pe linii negative (gânduri de inutilitate, nedemnitate, neajutorare) este panorama depresiei

Terapia cognitiv-comportamentală în alcoolism: prolegomene la problemă

117

clinice. De fapt, depresia este redefinită în termeni ai modelului cognitiv, pe baza căruia pacienţii gândesc despre ei că sunt fără ajutor, interpretează majoritatea evenimentelor ca nefavorabile vizavi de ei şi văd viitorul fără speranţă. În multe studii academice, aceste gânduri se spune că ar fi carac-terizate de un stil negativ care este global, intern şi care există în structura mentală latentă care ge-nerează aceste interpretări negative a evenimentelor.

Deoarece modelul cognitiv este bazat pe observarea retrospectivă a persoanelor deja depre-sive, este imposibil de demonstrat atributele cauzale ca gânduri negative (scheme) care preced şi măresc predispoziţia spre depresia clinică; acestea pot fi privite ca manifestări subclinice ale depresiei.

Importanţa teoretică a modelului cognitiv stă în podul conceptual pe care îi pune între psiholo-gul de tip egocentrist şi modelele comportamentale ale depresiei. Această orientare a dus la un nou şi larg sistem de psihoterapie acceptat, care încearcă să reducă stilul negativ atribuit, să-l scoată din starea depresivă şi să fortifice pacientul pe viitor de apariţia gândurilor negative, disperării şi depre-siei. De aceea, modelul cognitiv are virtutea că focalizează pe reversibilitatea dimensiunii clinice a depresiei, punând la îndemână o abordare psihoterapeutică practică şi stabilă.

Abordarea cognitivă a dependentului de alcool presupune, în primul rând, construirea alianţei terapeutice în care terapeutul trebuie:

1. Să evite să moralizeze pacientul; 2. Să nu încerce să se prezinte ca expert; 3. Să-l ia în serios tot timpul; 4. Să arate că e de partea lui, chiar dacă dezaprobă metodele prin care obţine ceea ce doreşte; 5. Să fie flexibil cu programul întâlnirilor, dar nu foarte flexibil; 6. Să fie de încredere chiar dacă pacientul nu este; 7. Să ia minciunile pacientului drept subiect pentru terapie; 8. Să nu-i lase pacientului impresia că a putut fi manipulat prin minciună. Odată cu stabilirea relaţiei terapeutice, poate fi stabilită problema în terapie–dependenţă de al-

cool. Beck şi Emery sugerează că primele trei şedinţe trebuie consacrate angajării orientării şi ins-truirii, dar pentru cei mai mulţi dependenţi este nevoie de mai mult timp.

În timpul interviului, terapeutul rezumă şi parafrazează cuvintele pacientului, subliniind ambi-valenţa şi poate furniza informaţii pacientului când acesta o cere. Prochaska–Di Clemente susţin faptul că motivaţia pentru schimbare prezintă fluctuaţii în timp. «Evaluarea motivaţiei este esenţială pentru abordarea ulterioară a pacientului.» Aceşti doi autori au elaborat un sistem de evaluare a motivaţiei prezentat în figura următoare:

Fig. 1: Ciclul schimbării Prochaska — Di Clemente

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

118

În stadiul precontemplativ – aspectele negative ale adicţiei sunt ignorate; În stadiul contemplativ – conştientizarea problemelor legate de consumul de alcool; În stadiul preparativ – angajarea în mici comportamente de schimbare; În stadiul acţiunii – optează pentru dezintoxicare, apar schimbări care durează 24 de ore; În stadiul de menţinere – schimbările durează min. 6 luni. După cum sugerează autorii, evaluarea stadiului motivaţiei pentru schimbare poate permite se-

lecţia tehnicilor de abordare a pacientului, precum şi prognosticul. Interviul motivaţional (IM) este o tehnică cognitiv–comportamentală prin care pacientul este ajutat să-şi rezolve ambivalenţa şi să se angajeze într-o schimbare. IM are ca obiectiv creşterea conştientizării problemei şi nevoia de trecere la acţiune, în contextul creşterii sentimentului de auto-eficienţă.

În interviul motivaţional, terapeutul nu trebuie să-şi asume rolul de expert sau autoritar, deoa-rece responsabilitatea pentru schimbare aparţine clientului. Strategiile IM sunt persuasive şi suporti-ve, nu coercitive şi argumentative. Interviul în sine nu se bazează pe tehnici confruntative tocmai datorită ambivalenţei care caracterizează clientul şi care l-ar putea determina pe acesta să ia poziţie defensivă.

Următoarele principii guvernează IM: - Ascultare empatică şi reflectivă, evidenţiind ambivalenţa. Aceasta creează atmosfera pozi-

tivă de acceptare şi înţelegere a sentimentelor şi perspectivei clientului fără să fie judecat, criticat sau învinovăţit.

- Evidenţierea discrepanţei între situaţia prezentă şi obiectivele la care doreşte să ajungă clientul. Schimbarea este foarte probabilă, atunci când comportamentul este perceput ca fiind în conflict cu obiectivele personale (sănătate, succes, familie, imagine de sine pozitivă).

- Se încearcă pe cât posibil să se evite confruntarea directă, deoarece aceasta nu este pro-ductivă, cauzând la aceşti clienţi opoziţii, apărări şi creşterea rezistenţei. Când aceasta din urma se produce, este un semn că schimbarea nu se va produce.

- Rezistenţa şi ambivalenţa trebuie considerate naturale şi inerente. Terapeutul trebuie să pro-pună noi perspective, dar trebuie să ia în considerare şi faptul că bolnavul are nevoie de timp pentru aceasta.

- Un obiectiv general al IM este creşterea încrederii clientului de a se confrunta cu obstacole şi de a reuşi să le schimbe. Chiar şi un individ cu stimă de sine scăzută poate fi convins că stă în pu-terea lui schimbarea.

Interviul motivaţional presupune două faze: prima fază este construirea motivaţiei pentru schimbare, iar a doua este consolidarea angajării în schimbare.

Prima fază poate atrage, după sine, eventuale capcane de genul: capcana întrebărilor închise; capcana confruntare–negare; capcana expertului; capcana etichetării şi capcana vinovăţiilor. Aces-tea pot surveni în urma lipsei de experienţă a terapeutului în confruntarea cu problema ivită sau din ambivalenţa pacienţilor care vor şi nu vor să renunţe, fiind în plin conflict. De aceea, în primele faze ale interviului motivaţional, sunt folosite cinci strategii, primele patru având drept rol ajutorul dat pacientului în a-şi explora ambivalenţa şi în a-şi găsi motivaţii pentru schimbare.

Prima strategie se referă la întrebările deschise (ID). Aceste întrebări au ca rol deschiderea căii explorării şi pot exista două tipuri de întrebări recomandate: prima în care terapeutul ştie deja sau intuieşte care este problema clientului: „… înţeleg că ai început să fii îngrijorat de modul în care bei. Te rog vorbeşte-mi despre asta“. Cealaltă abordare este recomandată atunci când pacienţii sunt evident ambivalenţi şi întrebările ar trebui să se axeze pe această problemă: „Ce-ai observat la mo-dul cum bei în decursul anilor? Ai observat schimbări în modul în care bei de-a lungul anilor? Ce anume ai observat încât te-a determinat să vii aici ? Ce au observat alţii?“

A doua strategie se referă la ascultarea reflectivă şi nu este nici o ascultare pasivă, dar nici una directivă. Esenţa ascultării reflective constă în decodificarea mesajului pacientului. Această asculta-re face o presupunere rezonabilă despre mesajul iniţial, care poate fi codificat în cuvinte, imperfect, şi apoi îl verbalizează într-o declaraţie care este de preferat să nu fie o întrebare. Întrebările pot crea confuzii pacientului şi pot stopa explorarea, direcţionându-l pe pacient în sensul evaluării dacă mesajul comunicat de terapeut coincide cu mesajul pe care a vrut să-l transmită de fapt. Ascultarea

Terapia cognitiv-comportamentală în alcoolism: prolegomene la problemă

119

reflectivă nu este un proces pasiv, deoarece terapeutul decide ce să reflecteze şi ce să ignore, ce să sublinieze şi ce cuvinte să utilizeze.

A treia strategie, suportul, este foarte importantă, deoarece în procesul de consiliere, pacientul trebuie să fie susţinut. Acest suport poate lua forma unor declaraţii de apreciere sau înţelegere sau complimente: «Apreciez foarte mult cât de greu ţi-a fost să decizi să vii aici. Dar ai făcut un pas foarte important». În această strategie, clientul va resimţi empatic parteneriatul alianţei terapeutice.

Penultima strategie, inventarul rezumativ din finalul şedinţei terapeutice îi dă pacientului posi-bilitatea de a adăuga sau corecta motivaţia esenţială şi poate deschide următoarea şedinţă. Funcţiile acestei inventarieri sunt multiple:

1. De a întări cele spuse; 2. De a-i demonstra pacientului că a fost ascultat cu interes; 3. De a-l încuraja pe pacient să continue; 4. De a sublinia pacientului ambivalenţa în stadiile iniţiale; 5. De a-i da posibilitatea să asculte a treia oară declaraţii motivaţionale. Ultima strategie (definirea de declaraţii motivaţionale intrinseci) este mai directivă şi reali-

zează integrarea şi ghidarea celorlalte. Cele patru strategii enunţate sunt fundamentale pentru IM, având ca scop explorarea ambi-

valenţei. Pentru a găsi o rezolvare a acesteia şi a extrage declaraţii motivaţionale, este nevoie de o strategie de ghidare, adică a cincia strategie.

Există patru categorii de declaraţii motivaţionale: 1. Recunoaşterea problemei: „Nu am realizat până acum cât de mult beau“. 2. Exprimarea îngrijorării (după recunoaşterea problemei): „Sunt realmente îngrijorat de ce

se întâmpla cu mine“. 3. Intenţia de a se schimba: „Nu ştiu cum am să fac, dar trebuie să schimb asta.“ 4. Optimism: „Acum că am decis, sunt sigur că voi reuşi.“ În cursul interviului, având drept sprijin cele patru tehnici enunţate, terapeutul trebuie să

extragă declaraţiile motivaţionale amintite mai sus, subliniindu-le şi rezumându-le. Pentru extragerea declaraţiilor motivaţionale, se pot utiliza şi alte tehnici, cum ar fi: balanţa

decizională – se discută despre aspectele negative şi pozitive ale comportamentului prezent. Aceasta poate fi scrisă sau doar verbală şi se poate modifica de la o şedinţă la alta, în funcţie de nivelul de explorare şi clarificare al ambivalenţei. Alte tehnici pot fi: utilizarea extremelor; evocarea perioade-lor când problema nu apăruse şi comparaţia cu timpul prezent; prospectarea viitorului.

Faza a doua a interviului motivaţional este consolidarea angajării în schimbare. Există câteva indicii că pacientul este gata pentru schimbare:

1. Scăderea rezistenţei – se concretizează prin faptul că pacientul nu mai neagă sau obiectea-ză, pacientul nu mai pune întrebări legate de problema lui, deoarece pare să aibă suficiente informaţii.

2. Pacientul se pare că a găsit o soluţie şi este mai liniştit, relaxat şi calm. 3. Prezenţa declaraţiilor motivaţionale directe: recunoaşte problema, îşi exprimă îngrijorări

legate de ea, exprimă intenţii pentru o schimbare, optimism. 4. Pacientul întreabă ce au făcut alţii în situaţia lui. 5. Pacientul începe să vorbească despre cum ar fi viaţa lui, având în vedere avantajele şi de-

zavantajele. 6. Apar mici schimbări, cum ar fi: vizitează grupul A. A. încearcă să devină abstinent. Următorii paşi constau în negocierea unui plan. Modalităţile de negociere ale acestui plan pot

surveni după următorul demers: stabilirea obiectivelor, considerarea opţiunilor şi conceperea unui plan. Stabilirea obiectivelor se face chiar dacă acestea nu sunt întotdeauna cele mai potrivite, dar

acesta constituie un progres. În al doilea pas, terapeutul prezintă opţiunile şi îi ajută pe client să evalueze decizia. Pacientul trebuie totuşi pregătit pentru apariţia recăderilor, care sunt parte ale recuperării. Ultimul pas este conceperea unui plan în funcţie de câteva repere (când, unde, persoane de contact, căi posibile). Când s-a ajuns la acest pas, consimţământul trebuie făcut public, pentru a fi consolidat (colegi de terapie, familie etc.).

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

120

Prevenirea recăderilor Dificultatea tratamentului alcoolismului, în general, şi din perspectiva cognitiv-comportamen-

tală, în special, este subliniată prin faptul că alcoolul devine prin învăţare (în sensul condiţionării operante a lui Bandura, 1977) agentul terapeutic asociat consecinţelor pe care le are în plan subiec-tiv asupra candidaţilor la dependenţă. Alcoolul induce stări de dispoziţie pozitivă, îndepărtează dis-confortul fizic şi emoţional, induce anxioliza şi relaxarea, în general, efecte care devin, cu timpul, adevărate motive de a continua consumul alcoolului prin mecanismul de învăţare, de întărire poziti-vă ce consolidează dependenţa psihologică. Atât timp cât individul vede în alcool remediul pro-blemelor sale emoţionale, va avea toate şansele să devină dependent psihologic şi să se întoarcă la obiceiul de a bea, chiar după tentative repetate de abstinenţă.

Obiectivul terapeutic al tehnicilor cognitiv–comportamentale este de a oferi alternative şi a condiţiona pe pacientul dependent la acestea, în detrimentul comportamentului distructiv al consu-mului de alcool. Pentru aceasta, sunt necesari următorii paşi în elaborarea unui plan terapeutic de prevenire a recăderilor:

1. Limitarea, iniţial, a numărului de pahare consumate zilnic; 2. Auto-monitorizarea comportamentelor legate de consum; 3. Schimbarea ritmului de consum; 4. Învăţarea asertivă a refuzului de a bea; 5. Iniţierea unui sistem de premiere pentru realizarea obiectivului de „a sări“ peste un pahar

sau de a nu mai bea pentru o perioadă semnificativă de timp; 6. Învăţarea unor abilităţi alternative de coping. Strategia propriu-zisă a prevenirii recăderilor urmăreşte aplicarea acestor metode sau a altora

după un anumit protocol structurat în imaginile de la paginile 5 şi 6: - Evaluarea situaţiilor de risc crescut pentru reluarea consumului; - Elaborarea profilului individual al situaţiilor de risc crescut, precum şi a unei liste ierarhizate

a situaţiilor de risc crescut specifice fiecărui pacient; - Identificarea resurselor proprii pacientului şi grupului său de suport social care poate fi

implicat în terapie. - Scopul final consistă în auto-construirea şi consolidarea unui comportament eficient de pre-

venire a recăderilor. Prevenirea recăderilor - modelul Mariatt şi Gordon Acest model propus de A. Mariatt are ca scop prevenţia recăderilor şi este o colecţie de stra-

tegii cognitiv-comportamentale şi de proceduri de schimbare a stilului de viaţă. Din perspectiva comportamentelor adictive, recăderea este o revenire la nivelul de funcţionare şi activitate anterior unei tentative de a opri sau reduce un comportament adictiv. Recăderea mai poate fi văzută ca un eşec în a atinge obiectivele stabilite de un individ pentru a menţine un comportament de abstinenţă sau de reducere a pattern-ului adictiv. De exemplu, la un alcoolic care consumă 2 litri pe zi, în absti-nenţă de 2 luni, recăderile pot apărea ca:

1. alunecare: bea 100 de grame la o petrecere, dar a doua zi, revine la comportamentul de abstinenţă;

2. recădere: bea 100 de grame la o petrecere şi în zilele următoare, începe să consume al-cool, atingând nivelul anterior perioadei de abstinenţă.

Un obiectiv major al acestui program este prevenţia transformării unei alunecări într-o recăde-re. Conceptele şi tehnicile mai vechi legate de prevenţia recăderilor presupuneau identificarea situa-ţiilor de risc şi evitarea lor. Situaţiile de risc crescut în viziunea Marlatt-Gordon sunt: stările emoţio-nale negative, conflictele inter-personale, presiunea socială.

Mariatt argumentează că dacă indivizii au răspunsuri eficiente de coping (de confruntare) vor dezvolta convingeri de auto-suficienţă, de exemplu: încredere în sine, care vor descreşte probabilita-tea recăderii. Auto-eficienţa scăzută, la indivizii fără răspunsuri eficiente de coping, asociată cu aş-teptări pozitive de la consumul iniţial duc la «efectul de violare al abstinenţei». Acest efect repre-zintă o disonanţă cognitivă rezultată ca urmare a discrepanţei dintre aranjamentul pentru abstinenţă şi uzul subsecvent.

Terapia cognitiv-comportamentală în alcoolism: prolegomene la problemă

121

Fig. 2. Prevenirea recăderilor – modelul Marlatt şi Gordon

O mulţime de stimuli acţionează ca declanşatori pentru consum, conducând la recăderi şi

menţinerea dependenţei. Identificarea acestora este destul de dificilă pentru pacienţii care sunt scoşi din mediul lor, internaţi, şi mai uşoară pentru cei care nu mai sunt dependenţi fizic. În timpul men-ţinerii abstinenţei, conform modelului amintit, pacientul experimentează percepţia auto-controlului. Cu cât perioada de abstinenţă este mai lungă, cu atât percepţia de auto-control este mai puternică şi creşte încrederea în sine că va putea face o schimbare pozitivă a stilului de viaţă. Această percepţie de auto-control este influenţată de situaţiile cu risc crescut şi care duc la recăderi. Fără abilităţi de confruntare adecvate, unicul răspuns la situaţia de risc este recăderea.

Cele trei arii asociate cu o rată crescută de recădere sunt: 1. stările emoţionale negative; 2. conflictele interpersonale; 3. presiunea socială; Stările emoţionale negative: 35% din recăderi sunt cauzate de stări emoţionale negative ca:

frustrare, furie, depresie, anxietate, plictiseală etc., stări care sau preced sau se produc în timpul recăderii. Pacientul vrea să schimbe foarte repede aceste stări, dar trecerile de la stări emoţionale ne-gative la cele pozitive pot reprezenta situaţii de risc.

Conflictele interpersonale: sunt implicate în 16% şi constau în situaţii recente de conflict într-o relaţie interpersonală precum: căsătoria, prietenia, membrii familiei, angajator/angajat.

Presiunea socială: 20% din recăderi sunt cauzate de aceste presiuni care pot veni din partea altei persoane sau a unui grup de persoane, care exercită presiune asupra pacientului pentru a-l an-gaja într-un comportament. Presiunea socială poate fi directă – contact direct cu presiunea ver-balizată sau indirectă – pacientul se află în prezenţa unui grup angajat într-un astfel de comportament.

Strategii de coping a situaţiilor de risc Acţiunea de coping (confruntare) este un răspuns la o situaţie dată. Aceste strategii pot fi spe-

cifice şi globale. 1) Strategii specifice de coping – aici întâlnim două astfel de strategii: prima, de formare de

abilităţi specifice, se referă la faptul că dacă aceste abilităţi sunt absente, fiecare pacient poate dezvolta prin practică şi concentrare o colecţie de abilităţi şi tehnici pentru a evita recăderile, iar dacă acestea sunt inhibate, pacientul poate învăţa să faciliteze dezinhibiţia şi să reducă anxietăţile (prin tehnici comportamentale şi recapitulări în imagerie, instruire, evaluarea feed-back-ului, rol playing). A doua strategie – restructurări cognitive constă în încurajarea pacientului să exploreze perspective/cogniţii alternative. Metodologia constă în teme şi abordarea gândurilor automate.

2) Strategii globale – constau în intervenţii, în sensul schimbării stilului de viaţă. Principiile generale ale strategiilor de coping sunt următoarele: explorarea resurselor pentru strategii de coping împreună cu pacientul, explorarea resurselor disponibile în comunitate (familie, prieteni, colegi de

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

122

serviciu, care pot oferi suport) sau grupuri de suport (A. A. Alanon): 1. explorarea strategiilor de succes existente (ce a făcut înainte pentru a evita/depăşi cu suc-

ces situaţiile de risc?); 2. evaluarea adecvării sau deficienţei strategiilor de coping existente; 3. explorarea modului de gândire al pacientului (flexibil/rigid); 4. recunoaşterea precoce a situaţiilor cu risc crescut şi construirea de noi strategii de coping Pentru identificarea situaţiilor cu risc crescut se foloseşte tehnica auto-evaluării/auto-monitori-

zării cu detalii precise zilnice, referindu-se la circumstanţe, gânduri automate asociate şi posibile strategii de coping pe care intenţionează să le utilizeze.

Strategii de coping pentru craving-uri Craving sau apetenţa pentru alcool este definită de OMS (1992) în termeni de motivaţie: „do-

rinţa de a experimenta din nou efectele unei substanţe anterior consumate“. Apetenţa este astfel exprimată prin nevoia imperioasă pentru produsul respectiv şi căutarea

compulsivă a acestuia. Acest fenomen joacă un rol important în apariţia dependenţei, iar din pers-pectiva neuro-biologică, el este implicat prin interacţiunea dintre substanţa psiho-activă şi sistemul dopaminergic din cadrul circuitului de recompensă.

Halikas, în 1991, susţine existenţa a trei caracteristici clinice ce pot fi atribuite craving-ului: frecvenţa (apare la câteva minute, ore, astfel încât se poate face graficul unei zile sau săptămâni), durată (variabilă), intensitatea (de la absent la foarte intens). Acelaşi autor (1997) conchide ca acest fenomen pare să fie o noţiune utilă, validată de practică, pentru că «pare să declanşeze/angajeze me-reu o aceeaşi coardă sensibilă în fiecare individ», exprimate ca atare chiar de către dependenţi.

Principii generale ale strategiilor de coping • Mulţi pacienţi experimentează craving-uri şi mulţi dintre ei găsesc dificil să se confrunte cu

ele. Acestea variază ca intensitate şi frecvenţă în timp, pot fi tranzitorii (vin şi pleacă) sau pot per-sista mai mult timp, fiind dominate de gânduri legate de alcool sau de comportamentul adictiv.

Majoritatea pacienţilor raportează faptul că experimentează craving-ul ani de zile, după ce adicţia a devenit controlabilă, unii alcoolici au experimentat craving-uri şi 20 de ani mai târziu, dar acestea erau extrem de rare (l/an) şi slabe ca intensitate.

Pacienţii se pot simţi disperaţi în faţa unor asemenea informaţii şi depresivi la ideea că vor fi nevoiţi să se confrunte ani de zile cu această problemă. De aceea, trebuie informaţi că aceste fe-nomene devin tot mai rare şi mai puţin intense cu trecerea timpului.

Necesitatea dezvoltării în echipă a strategiilor de coping.

Strategii de coping ale craving-ului Recunoaşterea craving-ului merge pe premisa identificării cauzei pentru a putea face ceva. Scurte tehnici de relaxare: 1. Să iei puţină distanţă şi să te calmezi: tehnica de relaxare: de exemplu: „Ochii închişi.

Imaginează-ţi că eşti din sticlă şi că eşti plin cu nisip. Imaginează-ţi că ai găuri în mâini şi picioare şi nisipul se scurge încet prin aceste orificii. Urmăreşte cum nisipul se scurge încet, până când totul s-a scurs.“

Terapia cognitiv-comportamentală în alcoolism: prolegomene la problemă

123

2. Declaraţii pozitive care să contrabalanseze aşteptările pozitive legate de consumul de al-cool. În loc de fraze, pot fi utilizate imagini, dar, în acelaşi timp, trebuie evitate reprezentările de tip horror sau de tip ameninţare.

3. Distragerea atenţiei – ceva care este interesant pentru mintea clientului şi care poate canaliza toată atenţia. Sunt indicate activităţile fizice decât cele sedentare.

Prevenţia recăderilor poate începe imediat ce s-au stabilit obiectivele schimbării – faza a II-a a IM – consolidarea angajării în schimbare. Pentru pacienţii care sunt abstinenţi, dar au o alunecare, acest program poate deveni o recomandare. Pentru pacienţii care au făcut acest program în grup este recomandată repetarea la fiecare 3 sau 6 luni.

BIBLIOGRAFIE: 1. Holdevici, I., Vasilescu, LP., Psihoterapia. Tratament fără medicamente, Editura Ceres, Bucureşti, 1993. 2. Holdevici, I., Elemente de psihoterapie, Editura All, ediţia a II-a , Bucureşti, 1997. 3. Prelipceanu, D., Mihalcea, C., Simache, D., Ezechil, D., Ghid de tratament in abuzul de substanţe psiho- active,

Editura Infomedica, Bucureşti, 2001. 4. Schuckit, M. A. (2000), Alcohol – Related Disorders, în Kaplan and Sadok's Comprehensive Textbook of Psy-

chiatry, VII-th edition, Lippincott, Williams and Wilkins, Baltimore. 5. Prelipceanu, D., Alcoolismul – o problemă de sănătate publică, Editura Sinapse, 1996. 6. Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders (DSM), IV-th Edition, American Psychiatric Asso-

ciation, Washington D.C., 1994. 7. Enăchescu, Constantin, Tratat de psihanaliză şi psihoterapie, Editura Didactică şi Pedagogică R. A., Bucureşti, 1998. 8. Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Editura Asklepios, Bucureşti, 1995. 9. Ionescu, George, Psihoterapie, Editura Ştiinţifică, Bucureşti, 1990. 10. Jacobson, Neil S., Cognitive and Behavior Therapists in Clinical Practice, Editura Guilford Press, New York, 1987. 11. Schuckit, M. A., Drug and Alcohol Abuse – A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment, V-th Edition, Klu-

wer Academic / Plenum Press, New York, 2000.

Nicolae COSMOVICI – conf. univ. dr., Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Radu ANDREI – medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi

Ada MORUZZI-CHIRIAC – psiholog principal, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Oana-Maria SANDOVICI – Universitatea „Petre Andrei“ Iaşi, Facultatea de Psihologie

SCHEMELE COGNITIVE ŞI TCBS (TERAPIA COGNITIVĂ BAZATĂ PE SCHEME)

Mihaela BOZA

Abstract: The aim of this study is to emphasize some theoretical aspects of the schema concept and its

importance in the personal and social functioning of an individual. The concept of schema has quite a long history both in social psychology and in psychotherapy. The most complete account concerning the definition, typology and importance of this concept is given by the social psychology theories. The most pragmatic and functional approach of the concept is found in the psychotherapy techniques. One of the most recent, well balanced and integrated of this approaches is Jeff Young’s (2003) schema focused cognitive therapy. The 18 main dysfunctional schemas and the five domains are presented together with a short note to their possible cause or origin. The innovative contribution and novelty of this approach compared to other cognitive therapies is also discussed.

I. Ce sunt schemele? Schemele cognitive sunt, în egală măsură, structuri şi procese mentale, care permit oamenilor

să stocheze informaţia perceptivă şi conceptuală din mediu şi să interpreteze în mod abstract eveni-mentele. Schemele pot fi considerate atât structuri, cât şi procese, deoarece sunt foarte asemănătoare unui model computaţional al procesării cognitive, numit procesare distribuită paralel (PDP).

Schemele sunt structuri mentale care organizează şi simplifică cunoaşterea noastră despre lu-me: avem scheme despre sine, despre alte persoane, despre lucruri etc. Schemele sunt interconecta-te, uneori formând structuri ierarhice.

Schemele afectează modul în care observăm, interpretăm, luăm decizii şi acţionăm. Ele acţio-nează ca nişte filtre, accentuând sau estompând anumite percepţii sau comportamente. Le utilizăm ca să clasificăm lucruri, persoane sau pentru a face predicţii în legătură cu evenimente viitoare. Schemele sunt utilizate în reamintire, dar şi pentru a codifica evenimentele care vor deveni amintiri. Schemele apar adesea în atribuirile cauzale. Schemele cauzale sunt, de multe ori, împărtăşite, în in-teriorul aceleiaşi culturi, permiţând comunicarea contextuală.

Avem cu toţii tendinţa de a avea o schemă preferată pe care o utilizăm mai frecvent. Atunci când interpretăm evenimentele din mediu, utilizăm mai întâi această schemă şi nu apelăm la altele, decât dacă aceasta se dovedeşte ineficientă.

Schemele au o putere mare de autoconservare, rezistând în faţa dovezilor contrarii, iar acest lucru se întâmplă datorită filtrării sau ignorării noii informaţii, lucru posibil tocmai datorită existen-ţei unei scheme anterioare. O schemă este un cerc vicios. Unele scheme se pot schimba, aşa cum şi oamenii se pot schimba, mai uşor sau mai greu.

Alte tipuri de scheme sunt: • Schemele sociale care se referă la cunoştinţe generale despre mediul social. • Schemele de persoane care se referă la schemele despre ceilalţi. • Schemele idealizate de persoane care se mai numesc şi prototipuri. Prototipul este utilizat

şi cu sensul de schemă generalizată.

Schemele cognitive şi TCBS (terapia cognitivă bazată pe scheme)

125

• Schemele despre sine sunt combinaţii de trăsături prin prisma cărora ne autopercepem sau autocaracterizăm şi conţin trăsături din Eul actual, dar şi din alte Euri posibile.

• Schemele de rol sunt scheme despre comportamentele adecvate în anumite situaţii. • Schemele evenimenţiale sau scenariile se referă la un ansamblu de reguli şi acţiuni care

trebuie efectuate în anumite situaţii. • Unii autori menţionează şi o categorie de scheme numite scheme fără conţinut (Chelcea &

Ilut, 2003). Schemele sunt, de asemenea, modele mentale, concepte, reprezentări şi structuri de cunoaştere. Schema poate fi considerată drept o reprezentare relativ flexibilă, dar şi un şablon care ne ghi-

dează în interpretarea evenimentelor. Atunci când un eveniment este trunchiat, schema poate umple golurile informaţionale cu informaţie implicită (default). Aceste informaţii implicite sunt achiziţio-nate în timp, pe parcursul experienţei individului, prin repetare în situaţii analogice, atunci când schemele sunt învăţate.

Schemele au o parte semantică şi una imagistică, dar legătura dintre ele este adesea metafori-că, astfel încât învăţarea de noi scheme, schimbarea celor deja existente sau chiar evocarea lor este un proces care nu ocoleşte, aproape niciodată, metafora. Acest sens metaforic difuz al „schemei-imagine“ permite legarea sensurilor asociate unui cuvânt de sensuri similare din alte scheme şi îm-bogăţeşte astfel reţeaua schematică. Aceste sensuri secundare ale unui cuvânt sau interpretări alter-native ale unei imagini ne permit învăţarea noului şi adaptarea la situaţii noi, la care trebuie să răs-pundem cu „instrumente“ noi. Sensurile asociate ne permit să adaptăm o schemă veche la o realitate nouă, altfel spus, în sens piagetian, să acomodăm.

„Schemele nu sunt structuri fixe. Sunt configuraţii flexibile care reflectă regularităţile experi-enţei, oferind umplerea automată a informaţiilor lipsă, efectuând generalizări despre trecut, dar şi modificându-se permanent, adaptându-se pentru a reflecta starea de lucruri prezentă. Schemele sunt stări interpretative flexibile care reflectă amestecul de experienţă trecută şi circumstanţe prezente.“ (Norman, 1986 apud D’Andrade, 1993, p. 142)

II. Terapia cognitivă bazată pe scheme TCBS este o abordare integrativă care combină cele mai reuşite aspecte ale terapiei cognitiv

comportamentale, experienţiale, interpersonale şi psihanalitice într-un model unificat. Acest tip de terapie ajută oamenii să-şi schimbe modelele neadaptative de viaţă. A fost dezvoltată de Jeff Young (2003). Aceste modele de viaţă inadecvate au fost numite şi scheme sau capcane. Ele sunt învăţate în copilăria timpurie şi sunt deosebit de rezistente şi autoconservative. Aceste modele constau în gânduri şi sentimente negative sau disfuncţionale, care s-au repetat şi s-au elaborat pe parcursul vie-ţii şi care împiedică o persoană să îşi îndeplinească scopurile. Aceste scheme se formează în copilă-rie şi adolescenţă, dar se pot forma şi în perioada vieţii adulte. Ele sunt perpetuate comportamental prin stilurile adaptative de menţinere a schemei, de evitare a schemei sau de compensare a schemei. Modelul terapeutic centrat pe schemă ajută persoana să spargă aceste tipare negative de gândire, afect şi acţiune şi să dezvolte alternative sănătoase care să le înlocuiască.

Terapia are trei etape: aflarea schemelor şi modelelor inadaptate, cunoaşterea, experimentarea şi trăirea lor şi schimbarea acestora în manieră cognitiv-comportamentală.

Schemele disfuncţionale timpurii îşi au originea în experienţele timpurii ale copilului, în tem-peramentul său şi în influenţele culturale. Dintre experienţele timpurii potenţial traumatizante, men-ţionăm: ignorarea nevoilor de bază ale copilului, victimizarea, interiorizarea unor modele negative sau traumatizante, suprasatisfacerea nevoilor, supraprotecţia.

Young a identificat 18 scheme disfuncţionale, pe care le-a grupat în cinci categorii, pornind de la categoriile de nevoi pe care le manifestă un individ în dezvoltare.

Domeniul 1: Dezangajare şi respingere Schemele din acest domeniu sunt rezultatul unui mediu familial prea detaşat sau al unuia prea

imprevizibil şi abuziv. Nevoile de securitate, stabilitate şi empatie nu sunt îndeplinite pentru indivi-dul în dezvoltare. Din acest domeniu, fac parte următoarele scheme:

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

126

1) Abandon/instabilitate Această schemă se referă la aşteptarea pierderii persoanei care face obiectul ataşamentului şi

este urmarea unui comportament parental inconsistent. 2) Neîncrederea Se referă la credinţa că ceilalţi se vor folosi, în mod intenţionat, de noi într-o manieră care să

îi avantajeze, sau prin înşelăciune, producând astfel suferinţă şi descurajându-ne. Astfel de scheme sunt imprimate de comportamente abuzive fizic şi emoţional din partea părinţilor, care trădează ast-fel aşteptările copilului de a fi protejat.

3) Privarea emoţională Această schemă se referă la credinţa că ceilalţi nu ne vor îndeplini nevoile emoţionale cum ar

fi grija, empatia, protecţia, afecţiunea sau îndrumarea. Această schemă este formată într-un mediu familial neglijent şi detaşat, distant faţă de copil.

4) Izolare socială/alienare Este credinţa unei persoane că este izolată faţă de lume, că este diferită şi că nu are un senti-

ment de apartenenţă la o comunitate. Acest lucru se întâmplă când în familia de origine copilul ob-servă atitudinea părinţilor care se consideră ei înşişi ca diferiţi şi separaţi de comunitate.

5) Imperfecţiune şi ruşine Această schemă este o credinţă legată de perceperea propriei persoane ca fiind imperfectă, in-

adecvată şi nedemnă. Persoana se teme că un potenţial partener se va retrage din relaţie în momen-tul în care va cunoaşte aceste defecte. Acest sentiment de inadecvare duce la sentimente de ruşine. De obicei, părinţii foarte critici induc acest tip de schemă, deoarece creează copiilor impresia că nu sunt destul de buni, nu sunt demni de a fi iubiţi.

6) Indezirabilitatea socială Această schemă se referă la faptul că o persoană crede că nu este dorită de ceilalţi. Aceste per-

soane se percep ca neatractive fizic, incapabile ca fiinţe sociale, sau lipsite de statut. Este o schemă determinată de experienţe timpurii, prin care familia sau grupul de egali induc copilului ideea că nu este agreat sau acceptat.

7) Eşecul în autorealizare Persoanele cu această schemă disfuncţională se simt incapabile să se realizeze profesional sau

şcolar la un nivel comparabil cu al altor persoane din grupul de egali. Se simt netalentate, incapabi-le, ignorante sau neinteligente. Părinţii cu cerinţe exagerate faţă de copii, mai ales în perioada şco-lară, pot induce o astfel de schemă, pentru că, în loc să ofere sprijin, înţelegere, încurajare şi chiar o anumită disciplină şi coerenţă, ei îşi împing copii să realizeze performanţe tot mai înalte, în domenii în care aceştia nu sunt talentaţi sau le cer mai mult decât aceştia sunt capabili, fără a le recunoaşte meritele.

Domeniul 2: Probleme de autonomie şi performanţă Schemele din acest domeniu sunt legate de aşteptările legate de raportul dintre propria persoa-

nă şi mediul social. Mediul social este cel care plasează diverse obstacole în faţa individului. Aceste obstacole pot fi legate de capacitatea individului de a funcţiona autonom şi a supravieţui. Familia de origine este, de obicei, acaparatoare şi supraprotectivă.

1) Dependenţă/incompetenţă Individul nu se simte capabil să facă faţă responsabilităţilor de zi cu zi în manieră competentă

sau independentă. Lasă în seama celorlalţi iniţiativa şi luarea deciziilor, deoarece nu au fost încura-jaţi să acţioneze să îşi poarte de grijă sau să gândească independent.

2) Vulnerabilitatea în faţa problemelor şi a bolilor Este o schemă a catastroficului, o credinţă că acea persoană este pe punctul de a fi martor sau

protagonist al unui eveniment major negativ. Acea persoană este excesiv de precaută, crescută de părinţi excesiv de precauţi sau chiar panicaţi, care induc credinţa că viaţa este o luptă, iar lumea este un loc plin de pericole.

Schemele cognitive şi TCBS (terapia cognitivă bazată pe scheme)

127

3) Eul nedezvoltat sau sufocat Individul are impresia că este nesemnificativ şi nu are o forţă interioară suficientă, se simte

golit şi în derivă. Este o schemă determinată de părinţi abuzivi sau supraprotectivi, care descurajea-ză copilul să îşi formeze un Eu independent şi care nu îi permit separarea psihologică.

4) Eşecul Individul este convins că a eşuat sau va eşua în mod inevitabil, că este inadecvat în orice acti-

vitate ar desfăşura, prin comparaţie cu alţii şi că nu va putea niciodată să ajungă la o realizare ac-ceptabilă. Părinţii nesuportivi sau cei care nu au oferit destulă coerenţă sau disciplină în educaţie sunt responsabili de apariţia unei astfel de scheme.

Domeniul 3: Lipsa limitelor Schemele din acest domeniu se referă la lipsa unor limite interne, a respectului şi responsabili-

tăţii faţă de alţii sau la stabilirea unor scopuri personale realiste. Familia de origine este una suprain-dulgentă şi permisivă.

1) Centrarea pe sine Aceasta este schema „micului tiran“. Acest individ consideră că totul i se cuvine şi îi revine

de drept. Doreşte să i se îndeplinească dorinţele şi nevoile imediat, indiferent de ceea ce doresc cei-lalţi şi indiferent de sentimentele acestora. Nu este interesat de ceea ce doresc alţii şi nici de costuri-le pe termen lung ale unei astfel de atitudini, care riscă să îi îndepărteze pe ceilalţi. Părinţii care îşi răsfaţă copii şi nu le impun nici un fel de limite legate de cerinţele şi normele sociale sau cei care îşi privează afectiv copiii pot induce o astfel de schemă..

2) Autocontrol şi autodisciplină insuficiente (toleranţă scăzută la frustrare) Aceste persoane nu tolerează nici un obstacol în îndeplinirea scopurilor personale şi nici nu

sunt capabile să îşi controleze răspunsurile afective sau impulsurile. Când lipsa controlului este ex-tremă, se poate ajunge la comportament delicvent, adictiv sau criminal. Această schemă este urmare a lipsei de disciplină sau a unui model coerent de urmat în familie.

Domeniul 4: Orientarea către ceilalţi Schemele din acest domeniu se referă la preocuparea excesivă pentru îndeplinirea nevoilor ce-

lorlalţi, în defavoarea nevoilor proprii. Familia tipică este cea în care se oferă afecţiune şi acceptare în mod condiţionat, în care copiii trebuie să îşi suprime sau ignore propriile nevoi pentru a primi atenţie sau afecţiune.

1) Subjugarea Aceste persoane consideră că trebuie să se supună controlului celorlalţi pentru a evita conse-

cinţele negative, cum ar fi respingerea sau mânia. Este o schemă determinată de părinţi foarte restrictivi. 2) Sacrificiul de sine Aceste persoane se dedică în totalitate celorlalţi şi nevoilor acestora. Atunci când îşi îndepli-

nesc o nevoie personală, se simt vinovaţi. Acest sacrificiu de sine îi face să se simtă mai buni, mai utili, le dă sens vieţii şi le creşte stima de sine. În copilărie, aceştia au fost responsabilizaţi şi sensi-bilizaţi în mod excesiv la nevoile şi la bunăstarea celor din jur, mai ales a părinţilor.

3) Nevoia de a fi aprobat Individul este preocupat excesiv de a obţine aprobarea şi recunoaşterea celorlalţi, în detrimen-

tul iniţiativelor şi idelor proprii. Aceasta poate implica un interes exagerat pentru bani, statut sau realizare profesională. Este o schemă indusă de părinţi care au fost ei înşişi preocupaţi de aceste as-pecte şi au oferit acceptare şi afecţiune condiţionată.

Domeniul 5: Inhibiţie şi vigilenţă Schemele din acest domeniu se referă la o atenţie excesivă acordată controlului, suprimării

sau ignorării emoţiilor şi sentimentelor personale, pentru evitarea greşelilor şi respectarea unor re-guli rigide. Familia de origine este una dominatoare sau cu o atmosferă sumbră şi conservatoare, în care este valorizat autocontrolul şi autorealizarea, în defavoarea sentimentelor.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

128

1) Negativismul/teama de eşec Această schemă se referă la credinţa că, mai devreme sau mai târziu, lucrurile vor lua o întor-

sătură nefavorabilă, combinată cu teama de a nu greşi, lucru care ar putea precipita acest moment catastrofic. Părinţii pesimişti, anxioşi şi care au doar expectanţe negative pot induce o astfel de schemă.

2) Controlul exagerat sau inhibarea emoţiilor Individul consideră că este necesar să îşi inhibeze emoţiile şi impulsurile, în special, mânia,

deoarece exprimarea lor ar răni pe ceilalţi sau ar duce la pierderea stimei de sine, la jenă, abandon sau răzbunare. Acestor persoane le lipseşte spontaneitatea şi sunt percepute drept rigide.

3) Ipocrizie şi standarde ridicate Această schemă cuprinde două credinţe: fie persoana crede că nu este suficient de bună şi că

trebuie să se străduiască mai mult, sau pune accent pe statut, putere sau avere în detrimentul altor valori sociale. Aceste persoane sunt în oricare dintre cazuri nefericite şi nesatisfăcute, indiferent ce realizează.

4) Pedepsirea Indivizii sunt excesiv de exigenţi cu sine şi cu ceilalţi şi cred că orice eşec în atingerea unor

standarde trebuie pedepsit cu asprime. De obicei, părinţii au fost punitivi sau abuzivi şi şi-au făcu copiii să se simtă vinovaţi şi responsabili de orice greşeală.

Se poate observa că unele dintre scheme se regăsesc în mai multe domenii sub diferite forme. Se observă, de asemenea, influenţa teoriei psihanalitice, dar şi a dezvoltării sociale care marchează dezvoltarea individului.

III. Prin ce diferă TCBS de terapia cognitivă tradiţională? Accentul pe experienţele timpurii şi o abordare a dezvoltării personalităţii, cu accente psiha-

nalitice, dar şi ale dezvoltării sociale, fac din acest tip de terapie unul mai complex şi mai profund. TCBS utilizează tehnici experimentale, cognitive, comportamentale şi interpersonale, care permit un acces mai profund la afectele individului şi este o terapie mai de durată decât terapia cognitivă clasică.

Relaţia terapeutică este una flexibilă, acomodându-se la schema care este activată la un mo-ment dat în timpul şedinţei terapeutice sau în afara ei, dar pe care clientul doreşte să o abordeze şi să o modifice.

Abordarea evenimentelor de viaţă nu este una liniară, ci combină evenimente prezente cu ex-perienţe trecute într-o manieră dinamică. Prin conversaţie aprofundată, imagerie sau joc de rol sunt activate niveluri afective tot mai profunde, pentru a permite clientului să înţeleagă originea schemei sale disfuncţionale şi mecanismul prin care aceasta este menţinută.

BIBLIOGRAFIE 1. Chelcea, S. & Iluţ, P. (coord.) (2003), Enciclopedie de psihosociologie. Editura Economică, Bucureşti. 2. Baldwin, M.W. (1992), Relational schemas and the processing of social information. Psychological Bulle-

tin, 112, 461-484. 3. Crocker, J., Fiske, S.T. & Taylor, S.E. (1984), Schematic basis of belief change., In, J. R., Eiser (ed.),

Attitudinal judgement. New York: Springer-Verlag. 4. D’Andrade, R.G. (1992), Schemas and motivation. In, R., G., D’Andrade & C., Strauss (Eds.) Human

motives and cultural models, Cambridge: Cambridge University Press. 5. McGinn, L.K. & Young, J.E. (1996), Schema-focused therapy, In Salkovskis, P. (Ed.), Frontiers of cognitive

therapy. New York: Guilford. 6. Young, J.E., Klosko, J.S. & Weishaar, M. (2003), Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guilford Publi-

cations: New York. 7. Young, J.E. (1999), Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach (3rd ed.), Sa-

rasota, FL: Professional Ressource Press.

Mihaela BOZA – lector univ. dr., Universitatea „Al. I. Cuza“ Iaşi, Facultatea de Psihologie şi Ştiinţe ale Educaţiei

ABORDAREA PSIHOLOGICĂ A ALCOOLISMULUI DIN PERSPECTIVĂ PSIHOTERAPEUTICĂ

Ioan GOTCĂ, Constantin BORZA, Vasile CHIRIŢĂ, I. NASTASE

Abstract: The treatment approaches just summarized are only a few examples of the wide range of

treatment options available. Because a large number of substance-abusing women have multiple problems, there is a need to provide broad and comprehensive services for women. For example, a cognitive-behavioural treatment program for women with alcohol problems may be combined with pharmacotherapy to address strong cravings for alcohol or symptoms of depression. In addition, existing treatment approaches may be further modified to address the individual needs of each female patient (e.g., prenatal care). Most of the work regarding substance abuse in women is largely atheo-retical. However, social relationships have been reported to play a greater role in the psychological development of women as compared with men. In this regard, interventions that focus on the development of new relationships or that strengthen the woman’s social support network are viewed as beneficial. However, most women-oriented in which patients are matched on the basis of perso-nality characteristics and level of motivation, have shown benefit with female substance abusers. Brief interventions that incorporate motivational interviewing strategies have also been effective in reducing alcohol consumption for problem-drinking women. Finally, some studies have indicated that women benefit from self-help groups. It is thought that women do well in these groups because they become more involved in the social support network offered by this type of treatment. Although it appears that women do benefit from treatment, well-conducted treatment outcome studies are lacking, so it is unknown whether outcomes would be improved if treatment programs were more sensitive to gender issues. Nevertheless, one advantage of women-only treatment programs may be their ability to attract women who would not otherwise have sought treatment from a mainstream program.

Probleme terapeutice. Reacţii instituţionale Trebuie, înainte de orice, să subliniem dificultatea tratamentului acestor bolnavi şi numărul

mic de rezultate favorabile, chiar pe termen lung. Aceste eşecuri au mai multe cauze. Primul nivel de explicaţie este că, adesea, se atacă simpto-

mul, fără a fi înţeles structura şi cererea profundă a bolnavului; se pot face astfel cure de dezintoxi-care, fără a înţelege cărei personalităţi ne adresăm. Cură din obişnuinţă, cură de rutină, deoarece nu prea se ştie ce este de făcut, şi abia la momentul post-curei, apar problemele care au fost ascunse da-torită activismului instituţional şi, adesea, a comodităţii şi lipsei de interes datorate acestor bolnavi. Această rutină face casă bună, în sensul sistemului de apărare a clientului care nu ţine deloc să vadă explorându-se motivaţiile sale şi care consideră cura un moment neplăcut de trecut şi un mijloc bun de camuflare a problemelor. Dar, mai devreme sau mai târziu, aceste probleme vor ieşi la iveală.

Se poate critica, la fel de bine, atitudinea „comportamentală“ şi terapeutica „pavloviană“ care sunt la baza majorităţii atitudinilor faţă de problema alcoolicului, în general, şi a etilicilor cu struc-tură psihotică, în particular. Dar acest nivel depăşit, şi fiind începute tentativele de apropiere psiho-dinamică pentru un anumit număr de bolnavi–problemă de care ne interesăm, ne dăm seama că problemele rămân foarte mari, chiar dacă există satisfacţia că „ceea ce se petrece“ este mai bine

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

130

înţeles. Ele sunt chiar mai mari cu cât se iese din obişnuinţe şi, în consecinţă, vor apărea fenomenele de rezistenţă la schimbare din partea echipelor de supraveghetori. O schimbare de optică în trata-mentul alcoolicilor ar implica, mai întâi, o schimbare în mânuirea fenomenelor transferenţiale, ceea ce e uşor de spus, dar foarte greu de făcut.

În acelaşi timp, se subliniază, la nivelul studiului psihodinamic al acestor bolnavi, că aceştia prezintă o tendinţă foarte rigidă şi strânsă, împotriva întoarcerii la angoasa psihică. În consecinţă, şi ei prezintă o organizare care rezistă schimbării şi, a-i scoate de pe poziţie, nu este fără risc. Se poate deci vorbi, în relaţia cu bolnavii, de un dublu blocaj care se concretizează la nivelul problemelor apărute la trecerea la acţiune. Foarte adesea, în faţa acestor treceri la act (beţie cruntă, scandal, ame-ninţări cu acte de violenţă, escapade etc.), terapeutul nu poate reacţiona decât prin măsuri simetrice: îndepărtare, transfer la un alt terapeut sau tratament represiv sau de sancţiune. Într-un cuvânt, reac-ţia constă în externare sau internare, după un procedeu care aminteşte ce face forţa armată. Riscul este de a te lăsa prins într-un sistem sado-masochist de agresiune–represiune, în care instituţia şi bol-navul riscă să găsească beneficii perverse, ceea ce ar duce la un blocaj total al problemelor psihologice.

Idealismul egalitar, liberul arbitru şi non-intervenţionismul sistematice, non-directivismul mai mult sau mai puţin tentat de rogerism, sau obsedat de antipsihiatrism dovedesc, înainte de toate, in-flaţia unui ideal care nu ţine seama deloc de realitatea fenomenelor psihologice. Şi măsura catastro-felor pe care asemenea atitudini le pot provoca uneori, dovedesc lipsa de măsură a Idealului Eu pe care acestea le manifestă: nimeni nu scapă de asta şi oricine a putut visa la asistenţa psihologică şi la cea medicală ideală, dar trebuie să revenim la sensul profund, în echipă sau cu bolnavul, şi să elabo-răm tratamentul prin cooperare: adică bolnav–echipă şi echipă–bolnav, căci, cel mai adesea, este un dublu pasaj la act.

O schemă terapeutică Dar o dată problemele de structură psihologică, motivări, reacţii instituţionale mai mult sau

mai puţin înţelese bine şi rezolvate, rămâne problema „terapiilor“ instituite şi a externării. La externare, am putea propune un fel de „schemă terapeutică“ fondată pe principii psihodina-

mice. Pentru un anumit număr de bolnavi cu structură psihotică, ceea ce primează la nivelul unei atitudini comportamentale era un fel de „delir agitat“ care făcea imposibilă orice apropiere psihote-rapeutică: aceşti bolnavi pot fi descrişi în mod grosolan: „psihopaţi“, „paranoici“, sau „hipomaniaci cronici“ etc. Suferinţa, deznădejdea lor profundă este ascunsă prin rezistenţe proiective foarte so-lide, care împiedică orice apropiere. Cererea se exprimă, înainte de toate, în treceri la act, sau printr-o atitudine antisocială care induce impresia că se cere represiunea.

Pentru aceştia, propunem o atitudine terapeutică care s-ar putea desfăşura pe trei planuri diferite: • instaurarea unui regim relativ autoritar de internare, a cărui procedură a fost discutată, în

prealabil, cu bolnavul şi echipa. Un fel de contract de „îngrijiri“ care impune limite (absenţa ieşirii, statul în pijama etc.);

• instaurarea unui tratament neuroleptic în doze puternice (de care este responsabil medicul psihiatru), ca şi cum ar fi vorba de o stare delirantă, acest tratament vizând, pe de o parte, tratarea angoasei psihotice subiacentă comportamentului, pe de altă parte, obţinerea unei stări depresive sau o regresie, astfel încât subiectul să se poată lăsa prins de o anume pasivitate;

• putem apropia această utilizare a neurolepticelor de aceea făcută de alţi autori într-o pers-pectivă puţin diferită, dar în care era prezentă ideea tratării unei stări psihotice subiacentă etilismu-lui (Ostapieff; Midenet, 66-67). La fel, autorii americani Benton, Belden şi Hitchen au încercat anumite preparate la etilici, în scopul de a rupe rezistenţele caracteriale şi de a permite o apropiere cu bolnavul care ar asigura o abordare psihoterapeutică.

Dar din aceste publicaţii, reiese pericolul acestor metode care dau adesea rezultate. De altfel, ne putem întreba dacă anumite medicamente la aceşti bolnavi nu ating, mai ales, o abordare a pro-blematicii la nivelul fantasmei, în loc de acţiune. Dar, din nefericire, această călătorie care se ter-mină cu o întâlnire nu este fără pericol la aceşti bolnavi care riscă să nu se mai poată întoarce din ţi-nuturile psihozei.

Abordarea psihologică a alcoolismului din perspectivă psihoterapeutică

131

În ceea ce priveşte activitatea cercetată, am constatat că se utilizează neurolepticele clasice în doze puternice, şi neurolepticele–retard, în scopul de a permite o regresie şi o mişcare depresivă. Pornind de aici, devine posibilă instaurarea unei relaţii psihoterapeutice. Această psihoterapie poate avea loc cu condiţia respectării unei bifocalizări stricte, în care rolurile de „autoritate“ şi rolurile psihoterapeutice sunt separate. Idealul ar fi chiar ca psihoterapia să fie efectuată în exteriorul insti-tuţiei supraveghetoare, astfel încât să se evite conflictele de rol care sunt, de altfel, induse, adesea, cu plăcere de bolnav când nu este de echipă.

Dacă vrem să rezumăm în câteva cuvinte principiile ce pot ghida o asemenea terapie, se poate considera că este vorba, înainte de toate, de a „repara“. Şi, pentru aceasta, e necesară o atitudine anaclitică, chiar maternală, căci este vorba de a „umple”. Mai mult, trebuie permis bolnavului să mentalizeze trecerile la act care este intoxicaţia alcoolică acută sau cronică.

Trebuie reuşit să se permită subiectului care prezintă rezistenţe proiective rigide să introiecte-ze ceva: un obiect bun, esenţialmente intern, o imagine bună a terapeutului pe care se poate sprijini. Dar o asemenea terapie ajunge adesea la o toxicomanie de medic care înlocuieşte toxicomania alco-olică. Orice defăimare a obiectului bun terapeut va fi resimţită cu cruzime, orice atitudine contra-transferenţială, oricât de puţin negativă ar fi, riscă să antreneze treceri la actul sinucigaş sau etilic; orice absenţă va fi trăită ca un abandon, atât de greu le este acestor bolnavi să reţină chiar şi o ima-gine în interiorul lor. Trebuie deci o disponibilitate specială a terapeutului ca în orice psihoterapie de psihoză. Pe de altă parte, nu este posibil ca bolnavii să fie trataţi în mod izolat, şi este necesară o angajare din partea echipei, ceea ce complică problema. Dacă terapeutul este „compromis“ cât de puţin în viaţa instituţională, poziţia sa vis-à-vis de bolnav – şi a bolnavului în raport cu el – vor fi deosebit de ambigue. Şi dacă am vrea să mergem cu critica până la sfârşit, în căutarea eşecului aces-tor tratamente, trebuie să admitem că absenţa „asepsiei“ riguroase a relaţiei individuale, şi dificultă-ţile unei bifocalizări reale a tratamentului îl fac deosebit de aleatoriu.

Pe de altă parte, externarea din spital nu este fără probleme, pentru acei bolnavi care au avut adesea o şedere prelungită cu „programul terapeutic“ pe care l-am enunţat. Soluţiile spitalizării de noapte şi de zi pot reprezenta o tranziţie. Căci, dacă s-a întâmplat ceva între ei şi noi, dacă a avut loc un început de introiecţie a unui obiect bun, ieşirea riscă să fie trăită ca o pierdere a obiectului. Situa-ţia va trebui să fie atunci organizată progresiv. În orice caz, chiar şi pentru cazurile cu evoluţie favo-rabilă, sunt adesea şi recăderi, şi respitalizările sunt frecvente şi jalonează o evoluţie progresivă spre o automatizare în raport cu instituţia aproape la fel de dificilă ca aceea a subiecţilor schizofrenici confirmaţi.

Spitalizare sau asistenţă şi consiliere în ambulator ? Ne putem întreba dacă instituţia, prin ea însăşi, şi mecanismele ei interne, nu creează această

pânză de dependenţă, acest clop narcisic, care împiedică mişcarea spre progres a pacientului. De fapt, pare dificil, pentru asemenea subiecţi, să nu se mai spitalizeze, dat fiind dorinţa lor de regresie profundă care se traduce, cel mai adesea, printr-un comportament care să-i aducă, cu o fatalitate re-gulată, la spitalizarea psihiatrică.

Totuşi, pot fi utilizate soluţii de tipul asistenţei psihologice şi psihiatrice, prin ambulatorul de specialitate, şi avem, printre cazurile noastre clinice, exemplul unei luări în grijă familială foarte di-ficilă. Obiectivul, pentru cei care au fost spitalizaţi, ar fi o „externalizare progresivă“ spre sectorul extra-spitalicesc. Menţinerea în afara spitalului depinde, înainte de toate, de soliditatea reţelei lor re-laţionale (familie, prieteni, muncă). O relativă inserare, în ciuda tulburărilor, permite o luare în su-praveghere de către specialişti în ambulatoriu. Pentru aceştia, trebuie evitat, pe cât posibil, spitaliza-rea, în măsura în care reţeaua relaţională este solidă, investirea muncii este importantă. Trebuie asi-gurată o legătură permanentă prin consultaţii săptămânale, eventual prescrise antidepresive şi neuro-leptice în doză slabă pentru a calma angoasa psihotică. Trebuie deci, evitată regresia şi depresia.

Dar se pare că aceşti „bolnavi de dispensar“ sunt destul de diferiţi de „bolnavii de spital“, nu numai dintr-un punct de vedere structural, ci şi din punct de vedere al organizării lor în raport cu so-cietatea şi realitatea familială şi cu munca, ceea ce face să se evite regresii atât de profunde ca pen-tru bolnavii spitalizaţi.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

132

De aceea, înainte de a alege spitalizarea prelungită, trebuie precizat, în prealabil, dacă nu-i mai mare dezavantajul; în măsura în care reţeaua exterioară este suficient de solidă, este mai bine ca, după o spitalizare scurtă care permite precizarea structurii, eventual, prescrierea unei cure, dacă se consideră necesar, să se facă o post-cură în ambulatoriu.

Dar rămân „ceilalţi“ şi pentru aceştia suntem în cea mai mare dificultate; şi, printre cauzele eşecurilor terapeutice, trebuie subliniat că ne-am adresat, de nevoie, subiecţilor nu numai cu struc-tură psihotică, ci prinşi într-un proces de evicţiune socială şi începând să facă naveta, pentru unii, între spital şi închisoare.

În sfârşit, să stabilim o diferenţă între bolnavul care poate fi consiliat prin asistenţa ambulato-rie şi bolnavul de spital, cum am făcut-o, reprezintă o distincţie diacronică deoarece acelaşi etilic, „compensat“ ani de zile, poate, cu ocazia traumatismelor (psihologice, sociale, somatice, în parti-cular, trauma craniană), să facă o decompensare tardivă care îl va duce obligat la spitalul psihiatric.

Alte scheme terapeutice Pentru alţi etilici, cei care fac stări depresive „para-psihotice“, se caută alte soluţii decât neu-

roleptizarea, regresia şi luarea în grijă psihoterapeutică a cărei schemă a fost sugerată anterior. Pentru aceşti subiecţi deprimaţi, care sunt „foarte solicitanţi“, abordarea psihoterapeutică este

mai uşoară cel puţin în prima etapă. Sunt bolnavi pe care, adesea îi vom trata cu antidepresive şi întreţinători; sunt bine toleraţi de instituţie, pentru că nu creează tulburări, chiar pot avea un fel de lună de miere cu ansamblul echipei. Dar mecanismele proiective, sub efectul tratamentului antide-presiv şi de ascultare, nu întârzie să apară; încetul cu încetul, bolnavul ia statutul subiectului rău, în timp ce instituţia devine obiectul rău, şi psihoterapeutul trebuie să navigheze dificil între cei doi. Şi adesea se găseşte adus în faţa cazului precedent. Dar un anumit număr de bolnavi prezintă această faţadă depresivă prevalentă, atunci când simt foarte aproape problematica psihotică: sunt cei care reacţionează înainte de toate prin inhibiţie şi care sunt cel mai uşor de îngrijit, dar sunt şi cei care vin cel mai puţin la spitalul psihiatric.

Astfel, anumiţi subiecţi, fără să fie cu adevărat deprimaţi, se prezintă, înainte de toate, ca „schizoizi“, izolaţi, inhibaţi în relaţiile lor, alcoolici solitari care sunt, în general, spitalizaţi din ca-uza unui episod delirant, sau angoasă, cu depersonalizare. Aceştia, de asemenea, sunt uşor de în-grijit, printr-o terapeutică neuroleptică şi prin consultaţii regulate.

Deci, din aceste trei grupe pe care le-am izolat puţin artificial la nivelul unei clinici sumare – grupul „psihopat, hipomaniac, paranoiac“ – grupul „depresiv“ – grupul „schizoid“, numai primul grup pune probleme terapeutice foarte arzătoare, în privinţa rigidităţii organizării defensive contra angoasei; celelalte două grupe, reacţionând mai ales prin inhibiţii, pune mult mai puţine probleme. În măsura în care alcoolismul este autodistructiv deranjează mai puţin societatea sau instituţia. În măsura în care este heterodistructiv, cere nişte legi particulare, şi atitudinea autorităţii care este che-mată să-i izoleze în instituţii, pare să fie replica legii din 1954 privind alcoolicii periculoşi.

Grupele de alcoolici şi cura individualizată Nu am utilizat tehnici de grupe pentru asemenea bolnavi pentru că ni s-a părut că aceştia su-

portă foarte greu viaţa de grup, care avea asupra lor un efect de rupere în bucăţi, ceea ce provoacă, cel mai adesea, fie reacţii megalo-maniace cvasi-delirante, fie un sentiment de persecuţie, fie o des-cărcare în treceri la act. Într-un grup cu nevrotici, sunt foarte rău toleraţi din cauza angoasei lor şi a angoasei pe care o provoacă. Totuşi, tehnicile de grup pot fi utilizate în apropierea familială a problemei.

În sfârşit, mulţi dintre bolnavii noştri, fiind marginalizaţi social, ne-am lovit mai puţin de pro-blema „femeii alcoolice“ clasice decât în alte tipuri de etilism. Totuşi, ni s-a părut, în anumite ca-zuri, că atitudinea sa şi tipul de contra-transfer pe care îl induce seamănă bine cu cel suscitat de „mama schizofrenului“.

De regulă, terapia psihologică se amână pentru stadiul de remisiune a simptomelor severe: nu se face întotdeauna în cazurile de alcoolism cu structură psihotică, pentru că ni se părea mult mai important să tratăm aceşti bolnavi la nivelul structurii decât al simptomului. Totuşi, aceasta poate fi folositoare în schema terapeutică pe care am definit-o, în măsura în care este efectuată pe un subiect al cărui Eu este deja consolidat prin tratament, dacă o cere şi dacă este aproape de remisiune. Pentru subiecţii ale căror tulburări psihotice se manifestă, mai ales, prin inhibiţie, poate fi pusă, de aseme-

Abordarea psihologică a alcoolismului din perspectivă psihoterapeutică

133

nea, indicaţia, dar problema esenţială este, şi aici, consolidarea eului şi stabilirea unei relaţii psiho-terapeutice.

CONCLUZII Voi încerca, în această concluzie, să subliniez sau să indic anumite direcţii care mi se par

esenţiale şi pe care nu le-am examinat într-o manieră deosebită: 1) Aceea a discursului acestor subiecţi alcoolici cu structură psihotică. Am văzut că acesta

era, înainte de toate, remarcabil prin sărăcia sa, care se manifestă atât în discuţii cât şi în teste pro-iective. Se pare deci că o etapă prealabilă a oricărui tratament a acestor subiecţi ar fi un studiu ling-vistic sau de comunicare, pe care l-am schiţat în mai multe reprize. Fără îndoială, acest studiu s-ar prelungi cu nişte consideraţii de ordin simbolic; ni s-a părut că alcoolicul foloseşte alcoolul, în re-gistrul imaginarului, excluzându-l de la orice lanţ însemnând „simbolic“: uzaj religios sau social al alcoolului. Cu asta, şi vis-à-vis numai de alcool, atitudinea sa se apropie de aceea a schizo-frenicului care confundă cuvintele cu lucrurile. Dar, invers ca la schizofreni, alcoolicul nu se mul-ţumeşte cu „cuvinte în locul lucrurilor“ (FREUD), printr-o întoarcere la real, unde captează o sursă (pe care o crede de viaţă) se satisface într-o relaţie de obiect parţial şi imaginar. O psihoterapie ar trebui deci să aibă ca scop, şi ca studiu totodată, o cură de la funcţia simbolică la alcoolic. Şi aici regăsim problema rementalizării conflictelor la subiecţii ameninţaţi de dezagregare psihotică.

2) Dacă alcoolul este o atracţie pentru alcoolic, alcoologia este o alta pentru terapeuţi. A se si-tua permanent în registrul simptomului poate fi o necesitate tehnică; ea traduce, mai ales, sărăcia mijloacelor psihologice şi medicale, dar traduce şi faptul că eşti prins în aceeaşi capcană, ca şi clientul.

3) Dacă instituţia sau terapeutul vor să trateze acest tip de bolnav, trebuie să reflecteze în per-manenţă la trecerea la act, şi această mentalizare nu este deloc mai uşoară pentru noi decât pentru alcoolic.

4) Societatea trebuie, de asemenea, să considere ce loc este atribuit unor astfel de subiecţi, os-cilând între acela de nebun sau distrugător, în orice caz, avându-l mereu pe acela de „om negru“, ne-regăsind simbolica decât sub forma unei legi exterioare şi formale, care în orice caz, nu rezolvă nimic.

Toate metodele, toate tratamentele care nu au ca prim obiectiv dialogul adevărat cu alcoolicul sunt sortite eşecului sau rezultatelor mediocre. Pentru a smulge alcoolicul din vârtejul său sunt, cu siguranţă, necesare strategiile socioterapiei, presiunile grupului, speranţele în modificările meta-bolice şi eficacitatea terapeuticilor biologice, eforturile răbdătoare ale psihoterapiilor. Dar cura de alcoolism cere mai mult decât o discuţie – ea cere o strategie psihoterapeutică individualizată. Efectul terapeutic la alcoolici este, în acelaşi timp, determinat de amploarea schimbărilor dorite de pacient şi de tipologia angajamentului medical.

BIBLIOGRAFIE 1. Naum, Elisabeta, Boişteanu, P., Drama biologică a alcoolismului, Editura Dosoftei, Iaşi, 2004, 2. Prelipceanu, D., Hriscu, E., Chendea, Anca, Asistenţa medicală primară în alcoolism şi în dependenţa la opiode. 3. Stan, Rodica, Chiriţa, V., Sălăvăstru, T., Suferinţa psihică şi drogul, Editura Biblioteca Mioriţa, Câmpulung

Moldovenesc, 2005. 4. Tratat de psihiatrie – OXFORD, Editura Asociaţiei Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti, 1996. 5. Angheluţă, V., Nica-Udangiu, Şt., Nica-Udangiu, Lidia, Psihiatrie preventivă., Editura Medicală, 1986. 6. Barnea, N., Calciu, Al., Ecologie umană, Editura Medicală, 1979 7. Brânzei, P., Scripcaru, Gh., Pirozynski, T., Comportamentul aberant în relaţiile cu mediul, Editura Junimea, Iaşi, 1970. 8. Mihăescu, V., Scripcaru, Gh., Ianovici, N. în vol. Criteriologia medico-legală, USSM Iaşi, 1982, p. 282–284. 9. Pandele, Demetra, Mihăescu, V., Scripcaru, Gh. în vol. Criteriologie medico-legală USSM Iaşi, 1982, p. 258 – 258. 10. Pirozynski, T., Scripcaru, Gh. în vol. Alcoolismul – implicaţii bio-psiho-sociale, Simpozion ştiinţific Iaşi,

sept. 1976, p. 171 – 176. 11. Scripcaru, Gh., Pirozynski, T., Chiriţă, V., Boişteanu, P., Drăghici, G. în vol. Ecosistemul relaţiei familiale

în asistenţa psihiatrică (sub redacţia T. Pirozynski), IMF Iaşi, 1986, p. 110-113. 12. Buletin de psihiatrie integrativă, vol. 8, nr. 1, 2003, pag. 99-104.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

134

13. Revista Terapeutică, farmacologie şi toxicologie clinică, vol. 9, nr. 1, aprilie 2005. 14. British Journal of Psychology, 2004, vol. 95.

Ioan GOTCĂ – psiholog princ. drd., Spitalul de Psihiatrie „Socola“ Iaşi Constantin BORZA – medic primar psihiatru, dr. în ştiinţe, Spitalul „Socola“ Iaşi

Vasile CHIRIŢĂ – profesor univ. dr., Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi I. NASTASE – student – Facultatea de Psihologie – Universitatea „Al. I. Cuza“ Iaşi

TULBURĂRILE FUNCŢIILOR DE CUNOAŞTERE ÎN CADRUL TULBURĂRILOR DE COMPORTAMENT ŞI PERSONALITATE SECUNDARE TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE. STUDIU CLINIC

Şerban TURLIUC, Mihaela Dana TURLIUC

Obiectivele studiului realizat au vizat stabilirea relaţiilor între gravitatea traumatismului cra-nio-cerebral şi localizarea acestuia cu tulburările funcţiilor de cunoaştere apărute în cadrul tulburări-lor de personalitate şi comportament secundare traumatismelor cranio-cerebrale.

Cercetarea a fost fundamentată pe un studiu clinic transversal descriptiv retrospectiv. Eşantionul populaţional cuprinde un număr de 67 de persoane de ambele sexe, selectat din to-

talul internărilor realizate în cadrul Spitalului Universitar „Socola“ pe o perioadă de cinci ani, crite-riul exclusiv de includere a fost cel de încadrare diagnostică şi anume cel de tulburare de comporta-ment sau de personalitate secundară unui traumatism cranio-cerebral.

Bateria metodologică a cuprins tehnici de examinare clinică, observaţie sistematizată, anam-nestice şi de documentare.

Concluziile provenite din prelucrarea şi analizarea rezultatelor confirmă, în parte, rezultatele studiilor precedente şi oferă o gamă de informaţii noi utile ambelor discipline medicale în mod in-dependent, dar şi construirii unor relaţii interdisciplinare flexibile şi eficiente.

Tulburările de comportament şi personalitate reprezintă perturbări severe în constituţia carac-teriologică şi a tendinţelor comportamentale ale individului, implicând, de obicei, mai multe arii ale personalităţii şi asociate aproape întotdeauna cu o considerabilă disrupţie personală şi socială.

Tulburările de personalitate diferă de modificările de personalitate prin perioadă şi mod de apariţie. Schimbarea personalităţii este dobândită, de obicei, în timpul vieţii adulte după un stres pre-

lungit, privaţiuni extreme, tulburări psihiatrice grave sau după boli şi leziuni cerebrale. Obiective Obiectivele studiului realizat au vizat stabilirea relaţiilor între gravitatea traumatismului cra-

nio-cerebral şi localizarea acestuia cu tulburările funcţiilor de cunoaştere apărute în cadrul tulburări-lor de personalitate şi comportament secundare traumatismelor cranio-cerebrale.

Material şi metodă Cercetarea a fost fundamentată pe un studiu clinic transversal descriptiv retrospectiv. Studiul a fost realizat pe un lot de pacienţi asistaţi medical prin internare în Spitalul Universi-

tar de Psihiatrie „Socola“ Iaşi. Eşantionul populaţional cuprinde un număr de 67 de persoane de ambele sexe, selectat din to-

talul internărilor realizate în cadrul Spitalului Universitar „Socola“ pe o perioadă de cinci ani. Criteriul exclusiv de includere a fost cel de încadrare diagnostică şi anume cel de tulburare de

comportament sau de personalitate secundară unui traumatism cranio-cerebral. Excluşi au fost cei care nu au fost asistaţi pentru leziunea traumatică cranio–cerebrală în cen-

trul universitar Iaşi, mai precis în secţiile de neurochirurgie ale Spitalului Universitar nr. 3 „Sfânta Treime“. Persoanele excluse au fost în număr de 7.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

136

Datele clinice şi paraclinice specifice au fost prelevate din foile de observaţie atât pentru date-le neurochirurgicale, cât şi pentru cele psihiatrice.

Bateria metodologică a cuprins tehnici de examinare clinică, observaţie sistematizată, anam-nestice şi de documentare.

Împărţirea pacienţilor după tipul de traumatism cranio-cerebral, minor, mediu şi grav a fost realizată pe baza aplicării scalei de evaluare a comei posttraumatice cunoscută sub denumirea de Glasgow Coma Scale, iar localizarea leziunii a fost realizată pe baza examinării clinice neurochirur-gicale şi a explorării CT.

Prelucrarea statistică a fost realizată cu ajutorul programului „Statistica“, în cadrul Departa-mentului Statistică a Institutului de Sănătate Publică Iaşi.

Analiza rezultatelor obţinute prin prelucrare statistică a datelor prelevate din studierea lotului de pacienţi permit formularea următoarelor concluzii.

Tabel: Relaţia dintre gravitatea traumatismului şi modificările senzoriale cantitative Traumatism cranio-cerebral Modificări

cantitative de senzorialitate

Minor Mediu Grav

N % N % N % Absente 4 44,44* 35 70 8 100

Hiperestezie 4 44,44 12 24 0 0* Hipoestezie 1 11,11 3 6 0 0

Total 9 100 50 100 8 100

Absenţa modificărilor cantitative ale senzorialităţii apare a fi semnificativ mai frecventă la traumatismele grave (toate cele 8 cazuri – 100%), comparativ cu traumatismele minore, la care ab-senţa modificărilor apare numai la 44,44% (p = 0,01). Traumatismele minore s-au asociat semnifi-cativ mai frecvent (44,44%) cu hiperestezie, comparativ cu traumatismele grave (0%, p = 0,02).

Tabel: Relaţia dintre gravitatea traumatismului şi modificările calitative ale senzorialităţii Traumatism cranio-cerebral Modificări

calitative de senzorialitate

Minor Mediu Grav

N % N % N % Absente 9 100 48 96 7 87,5 Prezente 0 0 2 4 1 12,5

Total 9 100 50 100 8 100 Cazurile cu modificări calitative de senzorialitate s-au asociat numai cu traumatismele medii

şi grave, toate cazurile cu traumatisme minore neprezentând modificări calitative de senzorialitate.

Tabel: Relaţia dintre gravitatea traumatismului şi tulburările de atenţie Traumatism cranio-cerebral Tulburări

de atenţie Minor Mediu Grav N % N % N %

Absente 4 44,44 35 70 4 50 Hiperprosexie 1 11,11 6 12 1 12,5 Hipoprosexie 4 44,44 9 18* 3 37,5

Total 9 100 50 100 8 100

Hiperprosexia se asociază semnificativ mai frecvent cu traumatismele minore (44,44%), comparativ cu traumatismele medii (18%, p = 0,04).

Tulburările funcţiilor de cunoaştere

137

Tabel: Relaţia dintre gravitatea traumatismului şi tulburările de memorie Traumatism cranio-cerebral Tulburări

de memorie Minor Mediu Grav N % N % N %

Absente 5 55,56 35 70 4 50 Hipermnezie 1 11,11 6 12 1 12,5 Hipomnezie 3 33,33 9 18 3 37,5

Amnezie 0 0 0 0 0 0 Total 9 100 50 100 8 100

Frecvenţa tulburărilor de memorie nu variază în funcţie de gravitatea traumatismului.

Tabel: Relaţia dintre gravitatea traumatismului şi modificările cantitative ale gândirii

Traumatism cranio-cerebral Modificări Cantitative Minor Mediu Grav

N % N % N % Absente 6 66,67 35 70 4 50

Accelerare 1 11,11 5 10 1 12,5 Încetinire 2 22,22 10 20 3 37,5

Total 9 100 50 100 8 100

Frecvenţa modificărilor cantitative ale gândirii nu a variat semnificativ în funcţie de gravitatea traumatismelor.

Tabel: Relaţia dintre gravitatea traumatismului şi modificările calitative ale gândirii Traumatism cranio-cerebral Modificări

Calitative Minor Mediu Grav N % N % N %

Absente 5 55,56 22 44 2 25 De intensitate nevrotică 4 44,44 26 52 5 62,5 De intensitate psihotică 0 0 2 4 1 12,5

Total 9 100 50 100 8 100

Nici modificările calitative ale gândirii nu au variat semnificativ în funcţie de gravitatea trau-matismelor.

Tabel: Relaţia dintre sediul leziunii şi modificările senzoriale cantitative Sediul leziunii Modificări

Senzoriale Cantitative

Lobul frontal

Lobul temporal

Lobul parietal

Lobul occipital

N % N % N % N % Fără modificări 22 73,33 12 63,16 9 75 4 66,67

Hiperestezie 6 20 6 31,58 3 25 1 16,67 Hipoestezie 2 6,67 1 5,26 0 0 1 16,67

Total 30 100 19 100 12 100 6 100 Modificările senzoriale cantitative nu variază semnificativ în funcţie de sediul leziunii.

BULETIN DE PSIHIATRIE INTEGRATIVĂ

138

Tabel: Relaţia dintre sediul leziunii şi modificările senzoriale calitative Sediul leziunii Modificări

Senzoriale Calitative

Lobul frontal

Lobul temporal

Lobul parietal

Lobul occipital

N % N % N % N % Absente 28 93,33 19 100 11 91,67 6 100 Prezente 2 6,67 0 0 1 8,33 0 0

Total 30 100 19 100 12 100 6 100

Cele trei cazuri cu modificări senzoriale calitative au apărut la pacienţi care au suferit leziunea în lobul frontal (2 cazuri) şi în lobul parietal (1 caz).

Tabel: Relaţia dintre sediul leziunii şi tulburările de atenţie Sediul leziunii Tulburări

de atenţie Lobul frontal

Lobul temporal

Lobul parietal

Lobul occipital

N % N % N % N % Absente 18 60 12 63,16 10 83,33 3 50

Hiperprosexie 3 10 3 15,79 1 8,33 1 16,67 Hipoprosexie 9 30 4 21,05 1 8,33 2 33,33

Total 30 100 19 100 12 100 6 100

Frecvenţa tulburărilor de atenţie nu variază semnificativ în funcţie de sediul leziunii. Hiperprosexia se asociază semnificativ mai frecvent cu traumatismele minore (44,44%), com-

parativ cu traumatismele medii (18%, p = 0,04).

Tabel: Relaţia dintre sediul leziunii şi tulburările de memorie Sediul leziunii Tulburări

de atenţie Lobul frontal

Lobul temporal

Lobul parietal

Lobul occipital

N % N % N % N % Absente 19 63,33 11 57,89 10 83,33 4 66,67

Hipermnezie 3 10 3 15,79 1 8,33 1 16,67 Hipomnezie 8 26,67 5 26,32 1 8,33 1 16,67

Amnezie 0 0 0 0 0 0 0 0 Total 30 100 19 100 12 100 6 100

Tulburările de memorie nu au variat semnificativ ca frecvenţă în funcţie de sediul leziunii.

Tabel: Relaţia dintre sediul leziunii şi modificările cantitative ale gândirii Sediul leziunii Modificări

Cantitative de gândire

Lobul frontal

Lobul temporal

Lobul parietal

Lobul occipital

N % N % N % N % Absente 20 66,67 11 57,89 10 83,33 4 66,67

Accelerare 2 6,67 3 15,79 1 16,67 1 16,67 Încetinire 8 26,67 5 26,32 1 16,67 1 16,67

Total 30 100 19 100 12 100 6 100

Tulburările funcţiilor de cunoaştere

139

Frecvenţa modificărilor cantitative ale gândirii nu au variat semnificativ în funcţie de sediul leziunii.

Tabel: Relaţia dintre sediul leziunii şi modificările calitative ale gândirii

Sediul leziunii Modificări Calitative de gândire

Lobul frontal

Lobul temporal

Lobul parietal

Lobul occipital

N % N % N % N % Absente 13 43,33 10 52,63 4 33,33 2 33,33

De intensitate nevrotică 15 50 9 47,37 7 58,33 4 66,67De intensitate psihotică 2 6,67 0 0 1 8,33 0 0

Total 30 100 19 100 12 100 6 100

Modificările de intensitate psihotică (3 cazuri) s-au manifestat la acei pacienţi care au suferit leziuni în lobul frontal şi parietal. Modificările de intensitate nevrotică au fost prezente în procente relativ similare (nediferenţiate semnificativ statistic) la cazurile cu leziuni în toţi cei patru lobi.

DISCUŢII � Sărăcia sau absenţa investigaţiilor neuropsihologice transversale sau longitudinale a lipsit

studiul de posibilitatea unei abordări mai profunde, mai bine cuantificate, sau de cea a stabilirii unui profil al evoluţiei mai detaliat şi mai fidel.

� Absenţa informaţiilor referitoare la dimensiunile psihologice anterioare intervenţiei inva-lidante a traumatismului cranio-cerebral, ale indivizilor ce au alcătuit eşantionul studiat, face ca unele din rezultatele acestui studiu să fie relative, datele putând fi în această situaţie, comparate sta-tistic doar între ele.

� Dacă diferenţa dintre pacienţii cu traumatisme cranio-cerebrale severe şi cei cu trauma-tisme cranio-cerebrale minore şi moderate a fost clară, distincţia fiind determinată de starea de co-mă, diferenţierea traumatismelor cranio-cerebrale minore de cele moderate a fost dificilă.

BIBLIOGRAFIE: 1. Adams, J.H., Mitchell, D. E., Graham, D.I. et al. Diffuse brain damage of immediate impact type: Its relation-

ship to "primary brain-stem damage in head injury, Brain, 100:489–502, 1977. 2. Auerbach, S.H., Neuroanatomical correlates of attention and memory disorders in traumatic brain injury: An

application of neurobehavioural subtypes, J. Head Trauma Rehabil, 1:1–12, 1986. 3. Botez, M.I., Neuropsihologie clinică şi neurologia comportamentului; Les presses de l'université de Montreal,

Editura Medicală, Bucureşti, 1996. 4. Brânzei, P., Scripcaru, GH., Pirozynski, T., Comportament aberant în relaţiile cu mediul, Editura Junimea, Iaşi, 1970. 5. Erb, D.E. and Povlishock, J.P., Neuroplasticity following traumatic brain injury: A study of GABAergic

terminal loss and recovery in the cat dorsal lateral-vestibular nucleus, Exp. Brain Res., 83:253–267, 1991. 6. Gennarelli, T.A., Spielman, G.M., Langfit, T.W., et al., Influence of the type of intracranial lesion on the out-

come from severe head injury, J. Neurosurg, 56:26, 1982 7. Gelder, M., Gath, D., Mayou, R., Tratat de psihiatrie Oxford, ediţia a II-a, 1994, p. 291-293. Ibidem, p. 1031 – 1032. 8. Gorgos, C., (subredacţia), Vademecum în psihiatrie, Editura Medicală, Bucureşti, p. 225, p. 2, 225, p. 240 -

242, p. 565, p. 225., p. 224-252, p. 2, 224-252, p. 250-252. 9. Parhon, Constanţa, Ştefănescu, Cucu, I., Neicu, V., Prica, A., Vujdea, I., Studii asupra condiţiilor de decom-

pensare a stărilor psihopatice, a II-a Conferinţă Naţională de Psihiatrie, Bucureşti, 1969. 10. Teasdale, G., Neurological management: Head injury, J., Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 58:526–539, 1995. 11. Vlad, N., Psihopatiile în semnificaţia clinică şi relaţională, Editura Quadrat, Botoşani, 1995, p. 101-110, p.

1, 101-110, p. 140 – 142, p. 176 – 190, p. 142 – 150, p. 215, p. 278 – 280, p. 191.

Şerban TURLIUC – medic primar psihiatru, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Socola“ Iaşi,

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi Mihaela Dana TURLIUC – medic primar neurochirurg, Spitalul „Sf. Treime“,

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“ Iaşi