5710Cuvnt naintePrintre particularitile asistenei medicale a arteriopatiei diabetice n Romnia poate fi menionat i slaba implicare a medicului de familie n ngrijirea acestei afeciuni. Existena unei reele naionale de Diabet i a specialitii Diabet, nutriie i boli metabolice a acoperit aceast patologie mai mult de jumtate de secol. Avantajele acestui sistem de organizare, vizibile n perioada organizrii Centrelor Judeene de Diabet au sczut treptat datorit extinderii accentuate a acestei patologii, care se regsete din ce n ce mai mult n seciile de cardiologie, neurologie, nefrologie, medicin intern sau n alte servicii. Se vorbete n prezent de cardiodiabetologie, neurodiabetologie, nefrodiabetologie i altele, subliniind interconexiunea pe care diabetul o stabilete cu diferitele specialiti medicale. Suntem convini c aceast interconexiune se va extinde n viitor. n ciuda acestei stri de fapt, primul aliat al diabetologului n buna ngrijire a diabetului zaharat, considerm c trebuie s fie medicul de familie. El este cel mai bine poziionat pentru depistarea cazurilor noi de Diabet, cel mai ades asimptomatice, dar i pentru depistarea complicaiilor cronice ale diabetului, n condiiile n care aceti pacieni se afl deja nscrii pe listele medicului de familie. Introducerea medicului de familie n aceast patologie trebuie fcut, totui, treptat i cu mare atenie. n cadrul echipei complexe de ngrijire a diabetului, medicul de familie va trebui s ia atribuii importante, printre care i educarea continu a acestor pacieni privind modificarea stilului de via, compliana fa de terapia prescris i prevenirea complicaiilor cornice. Ghidul de fa cuprinde un set de informaii simple, selectate pentru prima etap, cea n care medicul de familie va prelua o parte din ngrijirea tipului 2 de diabet, inclusiv prescrierea medicaiei orale, indicat de medicul diabetolog, pentru o perioad care sperm s creasc de la 6 luni la 1 an, i ulterior chiar mai mult. Colaborarea ntre diabetolog i medicul de familie trebuie s aib la baz respectul reciproc i buna nelegere a competenelor fiecruia. Un motiv suplimentar pentru implicarea medicului de familie n ngrijirea diabetului zaharat de tip 2 rezult din realitatea practic: medicul de familie prescrie medicaia hipertensiv i hipolipemiant, dou tulburri nrudite patogenetic cu diabetul zaharat i care necesit o abordare global. n mod intenionat, problematica tipului 1 de diabet, inclusiv insulinoterapia, nu a fost abordat n acest ghid, urmnd ca ea s fac parte din etapele urmtoare ale colaborrii diabetologului-medic de familie. Capitolul 1.ANATOMIA l FIZIOLOGIA PANCREASULUIa) Anatomia pancreasului:Pancreasul, gland anex a tubului digetiv, este aezat n partea profund a cavitii abdominale, naintea coloanei lombare i nceputul stomacului, ntre duoden i splin. Fiind traversat de rdcina mezocolonului transvers, el este situat n ambele compartimente ale cavitii abdominale, cea mai mare parte rmnnd ns n etajul supramezocolic. Impreun cu ficatul, pancreasul s-a dezvoltat din peretele duodenului i neavnd loc n acest perete, a luat n cursul dezvoltrii un drum propriu n jurul duodenului. Locul de deschidere a celor dou conducte excretoare (canalul Wirsung i canalul hepatocoledoc) arat punctul de unde au migrat mugurii embrionari, hepatic i pancreatic. Prin situaia lui topografic, pancreasul este un organ cu mobilitate redus. El este fixat prin peritoneul parietal posterior care-l acoper pe faa sa anterioar, prin legturile pe care le are cu duodenul (conductul su excretor) i prin pediculii vasculari.Configuraie extern si raporturi:Pancreasul are o form alungit asemntoare literei "J". El se compune din mai multe poriuni, i anume capul, gtul sau colul i coada.Capul pancreasului reprezint extremitatea dreapt a glandei, aezat n scobitura potcoavei duaodenale. El are o fa anterioar, o fa posterioar i o circumferin. Faa anterioar este traversat de rdcina mezocolonului transvers.Colul pancreasului face trecerea ntre cap i corp. El are un an superior, numit anul duodenal i un an inferior, numit anul sau incizura mezenteric prin care trec vasele mezenterice superioare.Coada pancreasului este mobil, fiind cuprins ntr-o formaiune peritoneal, numit ligamentul pancreaticosplenic. Aceast poriune prelungete corpul pancreasului spre stnga pn la splin i rinichiul stng. Prin aezarea lui orizontal, faa posterioar a pancreasului vine n raport, de la dreapta la stnga, cu urmtoarele formaiuni anatomice mai importante: canalul coledoc, aorta i vena cav inferioar, vena port i artera mezenteric superioar, artera i vena splenic.Structur internPancreasul este alctuit din dou tipuri de esuturi: un esut care asigur secreia intern a glandei, numit pancreasul endocrin i un esut care asigur secreia exocrin, numit pancreasul exocrin.Pancreasul endocrin este alctuit din nite insule de celule cu structur de gland endocrin rspndite n interiorul lobulilor pancreasului exocrin, numite insulele lui Langerhans. Aceste insule sunt alctuite din cordoane celulare care se anastomozeaz formnd o reea, n ochiurile creia se gsesc capilare sanguine. Celulele endocrine i pereii capilarelor sunt susinui de o reea de reticulin.Cordoanele glandulare se compun din dou tipuri de celule: a i 0. Celulele a se gsesc n centrul insulei. Ele secret hormonul numit glucagon, cu rol n metabolismul glucidelor. Celulele p, mai mici i mai numeroase dect celulele a, se gsesc n zona periferic a insulelor i secret hormonul numit insulin, cu rol esenial n metabolismul glucidic. Insulele Langerhans sunt separate de esutul pancreatic exocrin printr-o capsul conjunctiv foarte fin.b) Fiziologia pancreasului endocrinPancreasul este o gland cu secreie dubl, exocrin i endocrin. Secreia exocrin este asigurat de glandele tubuloacinoase, iar cea endocrin de insulele lui Langerhans. Pancreasul endocrin secret doi hormoni: insulina, elaborat de celulele p i glucagonul de celulele a.Insulina, hormon cu structur polipeptidic, are masa molecular 6000. Ea este atacat de enzimele existente n tubul digestiv, fapt pentru care nu poate fi administrat pe cale digestiv.Principala aciune a insulinei este aceea de a scdea concentraia glucozei din snge. Astfel, ea stimuleaz funcia glicogenetic a ficatului, favoriznd transformarea glucozei i a altor monozaharide n glicogen, care se depoziteaz n celulele hepatice. n acelai timp, insulina stimuleaz metabolizarea glucozei pn la C02 i H20. Aciunea biologic a insulinei se realizeaz deci tocmai prin aceste efecte i anume polimerizarea glucozei n glicogen i descompunerea glucozei pn la termenii finali ai metabolismului glucidic. n afar de efectul hipoglicemiant, insulina mai are i alte aciuni biologice, ca de exemplu stimularea sintezei de proteine i grsimi din ficat.Mecanismul de aciune a insulinei este foarte complex. Se consider c acest hormon acioneaz n primul rnd asupra membranelor celulare, accelernd transportul glucozei i al galactozei din lichidul interstiial n celule. De asemenea insulina intervine n transportul altor substane, ca de exemplu, potasiul i aminoacizii. Favorizarea transportului aminoacizilor n celule i al ARN-ului nuclear spre citoplasm explic stimularea biosintezei proteice de ctre insulin.Reglarea secreiei de insulin se face att pe cale umoral, ct i nervoas. Mecanismul umoral const n declanarea secreiei de insulin ca urmare a creterii concentraiei zahrului din snge, care stimuleaz n mod direct procesul de elaborare de insulin la nivelul celulelor p. Aadar, factorul umoral de reglare a secreiei hormonului este tocmai glucoza sanguin. Mecanismul nervos de reglare se afl sub dependena nervului vag. Centrul nervos care trimite impulsuri se gsete n hipotalamusul anterior. ntre acest centru i nucleul de origine al fibrelor vagale exist anumite conexiuni.Glucagonul este un hormon tot de natur polipeptidic, dar cu o mas molecular mai mic dect a insulinei. Aciunea biologic const n creterea concentraiei zahrului din snge prin descompunerea glicogenului hepatic. Aciunea hiperglicemiant a glucagonului este similar cu cea a adrenalinei, ea constnd n stimularea procesului de glicogenoliz. Glucagonul stimuleaz, de asemenea, formarea de glucoz din minoacizi (gluconeogeneza). O alt aciune a acestui hormon const n aceea c el scade ritmul biosintezei acizilor grai i l crete pe cel al biosintezei corpilor cetonici la nivelul celulelor hepatice. Reglarea secreiei de glucagon se afl i ea sub dependena concentraiei de glucoz din snge. Astfel, scderea glucozei din snge declaneaz secreia de glucagon.Hiposecretia de insulin produce boala numit diabet zaharat, care se caracterizeaz prin creterea concentraiei glucozei din snge (hiperglicemie) i eliminarea acesteia prin urin (glicozurie). Corectarea acestor tulburri se poate realiza prin injecii cu soluii de insulin.Hipersecretia de insulin. ntlnit ndeosebi n unele tumori ale insulelor lui Langerhans, produce tulburarea numit hiperinsulinism, caracterizat prin scderea concentraiei glucozei din snge i prin manifestri nervoase care pot merge pn la pierderea strii de contient, deoarece celulele nervoase sunt foarte sensibile la lipsa de glucoz din snge.B) VASCULARIZAIA INERVAIA PANCREASULUIArterele care asigur nutriia pancreasului sunt: artera pancreaticoduodenal superioar (ramur a arterei gastroduodenale) i artera pancreaticoduodenal inferioar (ramur a arterei mezenterice superioare). De asemenea, pancreasul mai primete ramuri i din artera splenic. Venele se revars n vena mezenteric superioar i vena splenic. Limfocitele dreneaz limfa n ganglionii regionali (pancreaticosplenici, hepatici, mezenterici).Nervii sunt fibre simpatice i parasimpatice care vin din plexul celiac. Ei ptrund n gland odat cu vasele.Capitolul 2. Date generale despre boala1.DEFINIIE CLASIFICARE De obicei,arteriopatia diabeticse descoper ntr-un stadiu avansat, moment n care semnele clinice sunt mai mult sau mai puin severe.Din punct de vedere clinic arteriopatia diabetic se aseamn cu cea aterosclerotic, diferena ntre cele dou fiind reprezentat de intervalele diferite de timp la care apar i se succed modificrile arteriale. Acestea sunt mai mici la pacienii diabetici.O alt diferen care deosebete suferina vascular din diabet const n coexistena neuropatiei. Aceasta schimb practic caracteristicile clinice clasice ale obstruciei arteriale. n consecin piciorul diabetic este apreciat ca fiind predominant ischemic sau neuropat, n funcie de elementul patogenic predominant.S-a ajuns la un consens n ceea ce privete clasificarea stadial a manifestrilor clinice din arteriopatia diabetic. Se admite existena a patru stadii n funcie de gravitatea leziuniiStadiul In funcie de gradul de compensare al diabetului acest prim stadiu apare aproximativ la 5 ani de la debutul bolii. Se caracterizeaz printr-un tablou clinic nespecific. De cele mai multe ori pacientul este asimptomatic sau poate avea o simptomatologie subiectiv constnd n senzaie de rceal a piciorului, parestezii, vagi tulburri de sensibilitate, senzaie de oboseal precoce la efort fizic.n acest stadiu se poate observa diminuarea sau absena pulsului la arterele pedioas i tibial posterioar, uni- sau bilateral.Stadiul IICel de-al doilea stadiu a fost denumit stadiul de compensare de repaus i este marcat prin apariia claudicaiei intermitente.Datorit unui deficit de vascularizaie apare durerea la nivelul segmentului distal fa de locul stenozei arteriale. Se instaleaz n condiii de efort i ne arat incapacitatea circulaiei colaterale de a suplini deficitul de la nivelul axului arterial principal. Persistena durerii i faptul c ea nu dispare atta timp ct este continuat efortul oblig pacientul s se opreasc. n repaus durerea trece n maxim 10 minute fr a reapare ct timp pacientul nu face efort. La reluarea efortului se constat c apare pentru o distan identic cu cea anterioar pe teren plat. Distana la care apare, scade pe teren nclinat sau pe timp friguros.La nediabeticii cu ateromatoz, claudicaia intermitent este mai frecvent i mult mai intens. Explicaia acestui lucru const n faptul c la pacientul cu diabet asocierea neuropatiei diminu durerea. Un alt fapt care pledeaz pentru caracterul mai blnd al claudicaiei la diabetic este faptul c leziunea stenozant se instaleaz lent, fapt ce permite dezvoltarea unei circulaii colaterale mai importante.Medicul constat subierea pielii care capt un aspect uscat, pergamentos. De asemenea se observ reducerea sau chiar absena, n cazurile mai avansate, a pilozitii, iar unghiile devin casante, deformate. Obstrucia arterial determin scderea temperaturii cutanate sub nivelul obstruciei i se poate constata prezena modificrilor de volum ale maselor musculare, diminuate n regiunea aferent vasului obstruat. Se constat totodat absena pulsului la arterele situate distal de obstrucie.n funcie de poziia piciorului se constat modificri de culoare ale tegumentului. Astfel, ridicat n sus devine palid iar dac pacientul se aaz la marginea patului, piciorul poate deveni cianotic. Proba Ratschow este deseori negativ sau se pozitiveaz tardiv.Stadiul IIIn acest stadiu durerea apare n repaus i n clinostatism, predominant nocturn.n timpul somnului valorile tensionale scad, fapt care accentueaz ischemia muscular, explicnd predominana durerii n timpul nopii. Consecina acestui fapt este c pacientul nu se poate odihni, iar intensitatea durerii oblig bolnavul s adopte poziia aezat la marginea patului. n aceast poziie durerea scade ntr-adevr n intensitate datorit creterii gradientului presional, dar are dezavantajul c favorizeaz instalarea edemului i a cianozei la nivelul membrului respectiv.Prezena neuropatiei diabetice poate diminua intensitatea durerii i n acelai timp poate ntrzia momentul prezentrii pacientului la medic. Durerea de decubit, ns, este markerul instalrii fazei de ischemie decompensat, iar dac n acest caz leziunea nu se corecteaz, evoluia este spre necroz i gangren.Din punct de vedere obiectiv medicul constat artere scleroase, cu puls imperceptibil. Se poate ausculta un suflu sistolic de obstrucie la nivelul arterelor mari, n cazul n care lumenul se diminueaz cu mai mult de 50 %.Stadiul IVAcest stadiu se caracterizeaz prin apariia tulburrilor trofice, a necrozei i a gangrenei i indic depirea limitei critice a irigaiei de repaus.Apare leziunea de necroz uscat manifestat prin zone de culoare brun neagr. Acest tip de leziune apare frecvent la nivelul unor segmente de degete sau parcelar la nivelul tegumentelor. La nivelul calcaneului sau plantei se pot identifica chiar zone de ulceraie umed, fetid.Administrarea de antialgice obinuite sau adoptarea poziiei aezate la marginea patului nu mai sunt metode eficiente de a ameliora durerea care este foarte intens n acest stadiu.Citeste si:Diabetul zaharat afeciune metabolic cu rsunet generalPiciorul diabeticFiziopatologia afectrii vasculare n diabetul zaharatAngiopatia diabeticMicroangiopatia diabeticMacroangiopatia diabetica2.SCREENING I DIAGNOSTICPrincipii standard: Fiecare serviciu de sntate public trebuie s analizeze necesitatea unui program de depistare activ a persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie de prevalena acestora i de resursele disponibile. Screening-ul se adreseaz unor categorii de persoane care asociaz o serie de factori de risc diabetogeni. Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening: Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat; Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal; Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie; Vrsta peste 50 ani; Persoanele hipertensive Persoane cu dislipidemie; mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl i cu HDLcolesterol 55 ani 2p ntre 45-55 ani 1p 3. Sex masculin 2p antecedente de DZ gestaional sau natere de fei macrosomi (peste 4000 gr) 2p 4. Talie >102 cm pt brbai cu durat a diabetului 10 ani 1p >88 cm pt femei cu durat a diabetului 10 ani 1p 5. IMC >30 2p ntre 26-30 1p 6. Hipertensiune TA>140/90 1p 7. Dislipidemie Trigliceride > 150 mg/dl sau HDL colesterol < 40 la B i 9 riscul DZ tip 2 este foarte mare. Dac totalul de puncte este ntre 6 i 9 riscul de DZ tip 2 este mare. Dac totalul de puncte este ntre 2 i 5 riscul de DZ tip 2 este mediu. Dac totalul de puncte este ntre 0 i 2 riscul de DZ tip 2 este mic. n plus fa de riscul conferit de scorul calculat conform tabelului de mai sus se adaug datele paraclinice anterioare de tipul IFG (glicemie jeun alterat = 110-126mg/dl) sau IGT (test de toleran la glucoz modificat) analize care amplific acest risc. La pacienii ce aparin unei grupe de risc crescut se recomand efectuarea screeningului la un interval de 6 luni pentru cei cu risc foarte mare, la 1 an pentru cei cu risc mediu i la 2 ani pentru cei cu risc mic. Conform definiiei de clasificare curent, prediabetul reprezint o stare intermediar ntre normalitate i diabet. Caracteristic pentru prediabet sunt alterarea valorilor glicemiei jeun (IFG) i/sau a glicemiei la 2 ore n cursul unui test de toleran la glucoz (IGT), fr ns a atinge valorile din DZ tip 2. 3.Particulariti cliniceSunt o serie de factori de risc incriminai n apariia arteriopatiei membrelor inferioare la diabetici:factori majori: dislipidemia, hipertensiunea arterial, tabagismul, sedentarismul, obezitateafactori specifici: hiperglicemia, nefropatia diabetic.3.SimptomatologieSimptomatologia arteriopatiei diabetice apare n momentul alterrii raportului dintre cererea i oferta de oxigen, prin depirea mecanismelor compensatorii realizate de circulaia colateral. Iniial, simptomele apar dup un anumit grad de efort (mers) pentru ca, n evoluie, acestea s fie prezente i n repaus. O particularitate a stadiului avansat de afectare vascular a membrelor inferioare o constituie durerea de repaus nocturn. Ea trebuie difereniat de durerea neuropat ce apare la diabetici. n stadiile tardive apar ulceraiile i gangrena.Arteriopatia membrelor inferioare a fost clasificat de Fontain n patru stadii, pe baza simptomatologiei, dup cum urmeaz:stadiul 1 - ocluzie arterial fr simptome clinicestadiul 2 - claudicaie intermitentstadiul 3 - durere de repausstadiul 4 - ulcer/gangrenLa diabetici, aceast clasificare poate fi imprecis deoarece, chiar n ischemia sever, simptomatologia poate lipsi, datorit asocierii neuropatiei periferice. O form particular, i oarecum specific, de afectare a vaselor mari ale membrelor inferioare o constituie calcificarea mediei arteriale, cunoscut ca mediocalcoza Mnckeberg, care determin rigiditate vascular fr ngustarea lumenului. De aceea, ea nu produce ischemie, dar interfer indirect cu msurarea tensiunii arteriale, determinnd apariia dificultii de interpretare a indicelui de presiune gamb/bra. Mediocalcoza poate aprea i la persoanele simpatectomizate. Ea reprezint un factor de risc independent pentru cardiopatia ischemic i pentru amputaii.1Primele simptome care apar n arteriopatie sunt paresteziile sub form de: senzaie de amoreal, furnicturi, senzaie de rece sau de cald, hiperestezie sau hipoestezie, mncrime, senzaie local de oboseal, acestea fiind, de fapt, manifestrile cele mai precoce ale insuficienei arteriale periferice. Ulterior, prin afectarea sever a fluxului arterial, apare durerea, care mbrac urmtoarele forme de gravitate:claudicaie intermitent, de fapt, durerea de efortdurere intermitent dependent de poziie i temperaturdurere de repausdurere spontan, brusc instalat.Examenul obiectiv local aduce unele elemente de afectare ischemic a membrelor inferioare, aspectul extremitilor este, uneori, modificat. Apar deformri, paloare la ridicarea membrului inferior, roea la trecerea n ortostatism, sindrom de "deget albastru", modificri trofice (piele lucioas, subire, ntins, cu dispariia cutelor naturale, esut celular subcutanat diminuat, hipotrofie muscular, pilozitate diminuat, unghii ngroate, mate, friabile), fisuri, ulceraii i gangren. Tegumente sunt reci, pulsul absent la arterele pedioase, tibiale posterioare, uneori chiar i la poplitee sau femurale, unde se pot ausculta sufluri arteriale.Claudicaia intermitent poate lipsi sau este descris atipic de diabetici datorit neuropatiei. Alterarea pulsului arterial are o mare variabilitate. Prezena suflurilor arteriale la nivelul arterelor poplitee sau femurale reprezint un indicator preios4.Examen clinic/teste cliniceExamenul clinic presupune explorarea statusului vascular al diabeticului avnd n vedere urmtoarele obiective:istoricul de claudicaie intermitent sau durerea de repaus, cu excluderea celei neuropatepalparea pulsului la diverse niveluri (artera pedioas, tibiala posterioar, poplitea i femurala)detectarea semnelor poteniale de ischemie critic (risc de amputaie, reprezint o urgen i se manifest prin durere persistent n repaus, ce necesit analgezice mai mult de dou sptmni i/sau ulceraie sau gangren): modificri de culoare tegumentar, ulceraii, necroz, gangren.1Acest protocol trebuie urmat cel puin o dat pe an (Consensul internaional privind piciorul diabetic).Pentru completarea diagnosticului sunt necesare investigaii suplimentare. Examenele de laborator pot evidenia prezena factorilor de risc precum: dislipidemia, hiperuricemia, hiperglicemia, hiperfibrinogenemia. Fibrinogenul s-a dovedit a fi un factor de risc major pentru arteriopatia membrelor inferioare i un important predictor pentru un eveniment cardiovascular la bolnavii cu claudicaie. Rolul predictiv al fibrinogenului este independent de diabetul zaharat i dislipidemie.5Testele clinice care pot fi efectuate sunt:testul de efort cu aprecierea indicelui de claudicaietestul de posturtimpul de umplere venoas (este prelungit peste 25 s).Investigaiile vasculare pot fi noninvazive (determinarea tensiunii arteriale la nivelul gleznei, degetului, braului, cu efectuarea indicelui gamb/bra, pletismografie, examinare duplex Echo-Doppler, cea mai util) sau invazive (angiografia prin metoda Seldinger ce reprezint metoda cea mai sensibil i specific, "gold standard", pentru c indic locul i dimensiunea obstacolului).1Arteriopatia membrelor inferioare la diabetici prezint unele particulariti din punct de vedere clinic i evolutiv, care trebuie cunoscute pentru a aprecia corect severitatea leziunii:boala apare mai precoce, evolueaz mai rapid i mai grav, afecteaz ambele sexe n aceeai msureste multisegmentar, afecteaz mai ales arterele gambei, poate evolua asimptomatic pn n stadii avansate de ischemie, se asociaz frecvent cu calcificarea mediei arteriale.Simptomele nu sunt ntotdeauna un indicator fidel pentru riscul de ulcer al piciorului din cteva motive:poate exista un deficit senzorial sever chiar n absena simptomelor neuropatetestele pot fi foarte puin modificate chiar n prezena unor simptome senzitive severecoexistena macroangiopatiei cu neuropatia duce la absena durerii de efort sau de repaus.n aceste condiii, examinarea clinic a picioarelor are un rol covritor. Riscul de boal vascular periferic este indicat de: decolarea ischemic a tegumentelor, apariia fisurilor, leziunilor pregangrenoase, ulcerelor trenante, scderea temperaturii cutanate.2Evaluarea iniial i evalurile anuale vor urmri:istoricul de claudicaie intermitentaspectul tegumentelortemperatura tegumentelorefectuarea testului de posturpalparea pulsului periferic, auscultarea suflurilor arterialedeterminarea indicelui presiunii sistolice gamb/bra prin metoda Doppler (< 0,9 este un criteriu de diagnostic,< 0,5 reprezint ischemie critic cronic)efectuarea examenului Echo-Dopplerefectuarea angiografiei.5.TratamentTratamentul medicamentos vizeaz diminuarea durerii i ameliorarea fluxului sanguin. Nu exist un protocol pentru tratamentul claudicaiei intermitente. Se utilizeaz vasodilatatoare cu administrare oral sau parenteral, dar ele sunt din ce n ce mai controversate. Vasodilatatoarele ncep s piard teren (dei ele au fost primele studiate n tratamentul claudicaiei) datorit fenomenului de furt vascular pe care l induc i a scderii presiunii de perfuzie n membrele inferioare. Pentoxifilinul i-a dovedit eficacitatea la anumite subclase de pacieni cu arteriopatie a membrelor inferioare depinznd i de durata afeciunii. Pentoxifilinul nu influeneaz profilul lipidic i nici nivelul fibrinogenului plasmatic. Hiperfibfinogenemia rmne neinfluenat chiar i dup corectarea tulburrilor metabolismului glicemic i lipidic, iar medicaia antitrombotic are un efect redus asupra fibrinogenului plasmatic.5,9Cilostazolul inhib fosfodiesteraza 3, determinnd creterea AMP ciclic. Naftidofurylul este un antagonist al receptorilor pentru 5-hidroxitriptamina. Levocarnitina i propionil-levocarnitina amelioreaz metabolismul i capacitatea de efort a muchiului. Toate aceste medicamente amelioreaz claudicaia.9Cercetrile din ultimul timp au artat c sulodexidul, un extract standardizat de glicozaminoglicani care conine 80% heparin "rapid" i 20% dermatan-sulfat are efecte benefice n ameliorarea claudicaiei intermitente prin mbuntirea fluxului sanguin, a valorilor tensiunii arteriale, prin scderea semnificativ a factorilor de risc vascular (hiperfibfinogenemie, hipertrigliceridemie), prin scderea vscozitii sngelui cu creterea simultan a factorilor protectori precum HDLc. Sulodexidul poate fi indicat n tratamentul pacienilor cu factori de risc vascular. Raiunea folosirii sale n tratamentul arteriopatiei membrelor inferioare const n proprietile lui de-a inhiba trombogeneza, de-a stimula fibrinoliza, de-a reduce nivelul fibrinogenului plasmatic, de-a mbunti microcirculaia.3,4,5,6Simpatectomia lombar este o metod depit pentru tratamentul arteriopatiei la diabetici.1Revascularizarea este indicat dac activitatea este mult limitat de claudicaia intermitent, dac durerea de repaus este persistent, ulcerul este trenant. Pentru ocluziile largi se folosete by-pass-ul, iar pentru leziunile scurte se utilizeaz angioplastia transluminal percutan. Aceast metod terapeutic este mai dificil de realizat la diabetici datorit caracterului distal al afectrii vasculare. Pentru meninerea reconstruciei vasculare, folosirea terapiei farmacologice (aspirina) este controversat. Grefa va fi supravegheat prin scanare duplex n primul an postintervenie. Se vor corecta stenozele aprute. Aceste msuri vor duce la creterea funcionalitii grefeiCapitolul 3.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu arteriopatie diabeticaProcesul de ngrijire reprezint un set de aciuni prin care se ndeplinesc ngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape, logic coordonate avnd ca scop obinerea unei stri mai bune a pacientului. Acesta permite acordarea de ngrijiri individualizate adaptate fiecrui pacient.Aceste etape sunt:1.Culegerea de date2.Analiza i sinteza datelor3.Planificarea ngrijirilor4.Implementarea ngrijirilor5.Evaluare1. Culegerea de date este etapa iniial a procesului de ngrijire, aceasta reunete toate informaiile necesare ngrijirii unui pacient. Se ncepe de la internarea bolnavului i reprezint primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obinerea acceptului colaborrii acestuia.Asistentul medical prin comportamentul su trebuie s-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competente i s contribuie la ngrijirea sa.2. Analiza i sinteza datelor presupune:examinarea datelor, clasificarea datelor n independente i dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de ngrijire i a prioritilor i stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate.Asistentul medical trebuie s cunoasc exact cauza problemei ca prin aciunile proprii s acioneze asupra acestei cauze.3. Planificare ngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de aciune a etapelor, mijloacelor ce se impun n ngrijire, adic organizarea ngrijirilor conform unei strategii bine definite innd cont n mod deosebit de ngrijirile i tratamentele prescrise de medic.4. Implementarea sau aplicarea ngrijirilor constituie momentul realizrii interveniilor. Scopul este aducerea pacientului ntr-o stare optim de independen, de satisfacerea nevoilor.5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical n funcie de rezultatele obinute. Se face evaluarea dup o anumit perioad; n general un obiectiv indic n ce ritm trebuie fcut evaluarea.Scopul mobilizrii este micarea pacientului pentru a prevenii complicaiile ce pot aprea din cauza imobilizrii i pentru rectigarea independenei.Obiectivele urmrite: normalizarea tonusului muscular meninerea mobilitii articulare asigurarea strii de bine i independena pacientului stimularea metabolismului favorizarea eliminrii de urin i fecale (pacientul poate s urineze i s-i evacueze scaunul mai bine n afara patului dect n prezena altora sau n poziia culcat pe bazinet) stimularea circulaiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumoniilor,escarelor,contracturilor.Mobilizarea face parte din terapia prescris de medic, n funcie de afeciune sau starea pacientului, mobilizarea se face progresiv crescnd treptat gama de micri. - Internarea bolnavuluiInternarea n spital constituie un eveniment important n via bolnavului; el se desparte de mediul sau obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini.Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de garda, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va not n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda, asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie, asisten medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).Hainele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi supuse deparazitrii).Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asisten medical ntocmete foaia de temperatura, determina greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le noteaz n foaie de observaie.Asisten medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.- Asigurarea conditiilor de mediu-ConfortulRegimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele estetice i de confort.Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii.-AerisireaSe face prin deschiderea ferestrelor diminea dup toalet bolnavului, dup tratamente, vizit medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii superioare.Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafa salonului. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit.-Asigurarea igieneiToaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii .Toalet pacientului poate fi : - zilnic pe regiuni ;- sptmnal sau baia general n funcie de tipul pacientului acesta :- nu are nevoie de ajutor ;- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;- are nevoie de ajutor parial ;- necesit ajutor complet .Obiective : ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare; deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism ; producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor ; linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ; se verific temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ; se evita cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor se izoleaz bolnavul de anturajul sau ; se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei, a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele ; bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur ; se descoper progresiv numai partea care se va spal ; se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav ; se spunete i se cltete cu o mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin ; ap cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr a se las spunul n ap ; se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor; ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit, uscat ; se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe care o splm .-Alimentatia bolnavuluiRegimul alimentar va fi nceput numai cu lichid, apoi de consistent moale pentru a putea fi nghiit de bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de masticaie. n funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face: activ pasiv Alimentaia pasiv se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia; i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat ; se aranjeaz un prosop n jurul gtului ; se adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i se introduce n gur ; asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu pern ; verific temperatura alimentelor ; i servete sup cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ; supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutitie ale pacientului ; este ters la gur, i se aranjeaz patul ; se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare ; acoper pacientul i aerisete salonul; -Pregtirea bolnavului pentru explorri-Pregtirea psihic a bolnavului:Atitudinea fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajut; crearea climatului favorabil; atitudinea apropiat constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice.n preajma examinrilor de orice natur, asisten medical trebuie s lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s reduc la minimum durerile.Bolnavul nu trebuie indus niciodat n eroare, cci altfel i va pierde ncrederea n noi.Dezbrcarea i mbrcarea pacientului:Bolnavul nu trebuie s stea complet dezvelit n fa oricrei examinri, ns dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la gtul bolnavului nu trebuie practicat cci aceast poate ascunde o serie de simptome importante.Dup terminarea examenului clinic bolnavul trebuie mbrcat n lenjeria de spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a nu provoca dureri.-Supravegherea bolnavului-asisten va vizit bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare;-va urmri i not manifestrile patologice cum sunt: hemoragii, manifestri de comportament, contracii sau convulsii i le va raporta medicului;-va not volumetric eliminrile de lichide;-asisten va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o va not n F.O.;-va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipaie va face clism evacuatoare.-Administrarea tratamentuluiAdministrarea tratamentului se face respectnd condiiile de igien, doz recomandat de medic i orarul. Pentru o administrare lejer se utilizeaz calea intravenoas cu ajutorul unei branule,aceast scutind pacientul de multiple nepturi.De asemenea,asisten medical va educa pacientul s evite automedicaia. Monitorizarea funciilor vitale i vegetativea. PulsulPoate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos(arter radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa posterioar).Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui.Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn dreapta. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pn la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.Notarea n foaia de temperatura se face cu pix rou, pentru fiecare linie orizontal socotindu-se patru pulsaii.Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.b. Tensiunea arterialPentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.Se aplic manet sprijinit i n extensie cu braul,se fixeaz membran stetoscopului pe arter humeral sub marginea interioar a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim.Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.c. Respiraian timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr a explic tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm minii pe suprafa palmar pe torace.Se numr inspiraiile timp de un minut.Aprecierea respiraiei se poate face prin simpl observare a micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la normal.Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd dou respiraii.Valorile normale la adult: sear 20 respiraii/minut, diminea 18 respiraii/minut.d. DiurezaPentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedic procesele de fermentaie.Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va not i cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore.La brbai este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.Externarea pacientuluiPentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie s fie o preocupare, aa cum s-a artat c trebuie s fie i primirea acestuia.Un segment mare al bolnavilor nu ridic probleme la externare, ei cunosc dat externrii, se pot deplasa singuri ns cu dificultate din cauza parezelor a diferite poriuni ale corpului.n aceste situaii, asistentul medical specialist trebuie s se ocupe c formele de externare efectuate de medic s ajung la bolnavi la timp, s dea unele lmuriri suplimentare, dac bolnavul nu a neles perfect lmuririle date i scrise de medic i, prin atitudinea s, s arate bolnavului preocuparea pe care o are fa de el pn n momentul cnd acesta prsete spitalul.Capitolul 4. Cazuri cliniceCazul clinic nr.1 GRIL PENTRU CULEGEREA DATELORSurse de informare:- mama- foaia de observatie a pacientei- echipa de ngrijire: medic specialist, medic specialist Diabet,Nutritie si Boli Metabolice, medic specialist medicin de familie,asistent medical, infirmier, asistent dietetician.Date fixe :- Nume si prenume: M. I.- Sex: feminin- Domiciliu: Calafat, Dolj- Nationalitatea: romn- Religia: ortodoxDate variabile A.V. = 120 b/minTemperatura = 36,7 CRespiratie = 30 r/minPuls = 120 b/minData internrii: 21.04.2011Data externrii: 26.04.2011Diagnosticul la internare: Diabet zaharat. Acidocetoz sever. Arteriopatie diabetica Hipotofie ponderal.DiagnosticuI la externare: Diabet zaharat tip II. Acidocetoz form sever. Hipotofie ponderal.Motivele internrii: durerei abdominale difuze, dispnee acidotic, obstructie nazal, tuse, greturi, refuzul alimenta?iei, anorexie, poliurie, polidipsie,obnubilare Antecedente heredo-colaterale: mama - 47 ani, studii medii, G III PII,sntoas; tata - 49 ani, studii medii, sntos, plecat n Italia. Printii neag TBC, diabet zaharat, alte boli infecto-contagioase Antecedente personale fiziologice si patologice: primul copil, nseut la termen, sarcin cu evolutie normal, nastere normal, greutate la nastere=3700 g., scor Apgar = 10, icter fiziologic absent, alimentat natural 1 an, diversificat corect. Vaccinuri efectuate la termen. Profilaxia rahitismului corect efectuat. Dezvoltare neuropsihic corespunztoare vrstei. Conditii de viat: bune. Locuint corespunztoare, la cas, 3 camere - 6 persoane; nu se fumeaz n locuint. Istoricul bolii:Debutul este insidios, n urm cu 3 sptmni, eu poliurie, polidipsie, scdere ponderal.n urm cu 1 sptmn simptomatologia se agraveaz, apar dureri abdominale, vrsturi alimentare, tuse. EXAMEN CLINIC OBIECTIV: Stare general: alterat. Afebril, T = 36,7 C Talie: 100 cm. Greutate: 16 kg. Stare de nutritie: deficitar. Stare de constient - obnubilat. > Tegumente si mucoase: integre, palide, buze useate, limb sabural, halen acetonemic. > Fanere integre, normal conformate, implantate > Tesut celulo-adipos subcutanat: modest reprezentat la nivelul toracelui, abdomenului, membrelor. > Sistem ganglionar superficial: nepalpabil. > Tesut muscular - hipoton, normotrofie, normokinetic. > Sistem osteo-articular - integru morfo-functional. Articulatii libere, mobile, nedureroase; oase lungi integre, torace evazat la baze. > Aparat respirator: Ci aeriene superiare obstructie rinore seromucoas, tuse productiv,tiraj intercostal. Tahipnee. Frecventa respiratorie = 30 r/min. Torace normal conformat. Vibratii vocale normal transmise. Murmur vezicular prezent bilateral. Sonoritate pulmonar: ronh usuri pe ambele arii pulmonare.>Aparat cardio-vascular: Tahicardie. Aria precordial de aspect normal. Matitate cardiac n limite normale. Soc apexian spatiul V intercostal stng, pe linia medio-clavicular. Zgomote cardiace ritmice, bine btute. Nu se percep zgomote supraadugate. Frecventa cardiac = 120 b/min. puls periferic prezent>Aparat digestiv: Inapetent. Congestie orofaringian. Senzatie de sete, polidipsie. Abdomen dureros spontan si la palpare, difuz. Ficat n limite normale. Splina nepalpabil. Tranzit intestinal prezent. Scaun normal.>Aparat uro-genital: poliurie. Urini macroscopic normal. Loje renale libere, nedureroase. Mietiuni fiziologice. Organe genitale externe de tip infantil.>Sistem nervos central: ROT, RCA prezente.Fr semne de iritatie meningeal. Psihic: dezvoltare corespunztoare vrsteiANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE1. Nevoia de a respira si a avea o bun circulatie: nesatisfcut.Pacienta prezint tahipnee si tahicardie. Tuse productiv. Rinoree seromucoas. Frecventa respiratorie = 30 r/min. Ronhusuri pe ambelearii pulmonare.Zgomote cardiace ritmice, bine btute. Nu se percep zgomote supraadugate. Freeventa cardiac = 120 b/min. 2. Nevoia de mnca si a bea: nesatisfcut.Pacienta prezint refuz alimentar si inapetent. Acuz senzatia de sete, manifest polidipsie. Masticatia e normal. Reflex de deglutitie prezent.3. Nevoia de a elimina: nesatisfcut.Pacienta prezint poliurie; mietiuni spontane, sfinctere controlate. Urina este normal colorat, pH acid.Tranzit intestinal prezent, un scaun pe zi, de aspect si consistent normal.4. Nevoia de a se misca si a avea o bun postur: satisfcut.Pacienta se poate mobiliza singur, are stabilitate n mers si pstreaz posturi adecvate n timpul mersului si repausului. Aparatul osteo- articular nu prezint modificri.5. Nevoia de a dormi si a se odihni: satisfcut.Pacienta prezint somn linistit, odihnitor, de 5-6 ore pe noapte.6. Nevoia de se mbrca si dezbrca: satisfcut.Pacienta particip activ, mpreun cu mama la realizarea procesului de mbrcare.Are tinut vestimentar curat, ngrijit.7. Nevoia de a-si mentine temperatura n limite normale: satisfcut.Pacienta prezint temperatur normal, dimineata si seara. 8. Nevoia de a pstra tegumentele si mucoasele curate si intacte: nesatisfcut.Pacienta are tegumente curate, integre, palide, buze uscate. Prezint hiperemia mucoasei orofaringiene.. Limb cu depozit sabural.9. Nevoia de a evita pericolele: nesatisfcut.Pacienta prezint rise de complicatii acute ale diabetului zaharat dincauza necunoasterii bolii si a debutului bruse, precipitat de o infectie respiratorie acut.10. Nevoia de a comunica: satisfcut.Pacienta este comunicativ, cooperant, particip la discutii cu personalul de ngrijire si ceilalti copii internati pe sectie.11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori: satisfcut.Pacienta este crestin-ortodox si o nsoteste pe mam cu drag la biseric.12. Nevoia de fi preocupat n vederea realizrii: satisfcut.Pacienta realizeaz activiti cotidiene usoare de autongrijire, corespunztor vrstei.13. Nevoia de a se recreea: satisfcut.Pacienta este sociabil, si gseste preocupri adeevate vrstei: privestela televizor desene animate, priveste pe crti cu povesti, coloreazdesene.14. Nevoia de a nvta cum s-si pstreze sntatea: nesatisfcut.Pacienta nu cunoaste informatii despre diabetul zaharat (simptome, evolutie, complicatii si tratament) nici care sunt semnele unei dezechilibrri glicemice. Epicriza:Pacienta a prezentat debutulsimptomatologiei insidios de aproximativ 3 sptmni, cu poliurie, polidipsie, scdere n greutate.n urm cu o sptmn simptomatologia se accentueaz, apar vrsturialimentare, dureri abdominale. n spital se face tratament Insulin Actrapid si Mixtard, se administreaz antibiotic (Medocef, apoi Augmentin) si se echilibreaz hidroelectrolitic, cu evolutie bun.Recomandri:1. regim alimentar cu 150 g HC (6 mese)2. interzicerea efortului fizic intens3. tratament eu Insulin Actrapid (ora 7 - 6 U.I. s.c., ora 13 - 6 U.I.s.c.) si cu Mixtard 30 ora 19 - 6 U.I. s.c.4. revine la control peste 2 sptmni pentru reevaluare clinic sibiologic PLAN DE INGRIJIREDataDiagnostic de nirsing Obbiective Interventii proprii si delegateEvaluare 21.04.2011Aport alimentar si hidric in deficit din cauzaa dezechilibrului metabolismului glucidic manifestat prin refuz alimentar inapetenta, polidipsiePacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 5 zile-Recoltez probe de sange si urina conform indicatiilor medicului din f.o.-Observ starea pacientei-Masor functiile vitale si consemnez valoarea lor in f.o-informez mama ca in diabetul zaharat alturi de medicamentele prescrise de medic , mesurile igieno-dietetice reprezinta un mijloc terapeutic la fel de important- observ cum este alimenteaza pacienta, cu ce cantitati de alimente- am in vedere sa asigur o atmosfera agreabila, sa fie destinsa in timpul sevirii alimentelor-recoltez probe de sange pentru testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara la culcarePacienta refuza alimentatia sieste inapetenta. Are senzatia de sete21.04.2011Alterarea eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata-prin poliuriePacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroeloectrlitic in termen de 5 zilecombat deshidratarea pacientei prin aport adecvat de lichide p.o.masor diureza zilnicmasor glicozuria strangand urinile intre pranzuri intre ultimul pranz si ora 22 si in cursul noptii, determinand glicozuriasi testand pentru cetonurienotez in foaia de temperatura bilantul hidricrecomand copilului si mamei sa respecte recomandarile mediculuiPacienta prezinta poliurie. Urina este decolorataData Diagnostic de nursingObiective Interventii proprii si delegateEvaluare 22.04. 2011Aport alimentar si hidric in deficit,din cauza echlibrului metabolismului glucidic manifestat prin refuz alimentar inapetenta polidipsiePacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 4 zile-stabilesc nevoile calorice conform cu starea de nutritie afetitei adecvate diabetuluio zaharat-respecta dieta recomandata de medic-supraveghez si incurajez fetita sa serveasca alimentele si o ajut in timpul mesei cind e cazul-efectuez testarea glicemiei inainte si dupamese si seara la culcare-administrez insulina conform indicatiilorPacienta incepe sa se alimenteze.Este hidratata adecvat p.o.Alterarea eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidro-elecrolitic in termen de 4zileObserv cum urineaza pacienta-urmaresc diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura-determin valoarea funtiiilor vitale si le consemnez in f.o.-explic importanta hidratariiPacienta are in continuare poliurieVulnerabilitatea fata de pericole determinata de necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharatPacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de 4 zile-explic normele de viata pe care trebuie sa le respecte mama si copilul pentu a fi ferita de aparitia complicatiilor acute(hipo sau hiperglicemii)-asigur conditiile de mediu ,de confort-linistesc mama si copilul prin furnizarea de informatii despre diabetul zaharat Mama stie notiuni despresemnele dereglarii metabolismului glucidicDeshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemicaPacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de4 zile-Administrz lichide p.o.-Uramaresc mama cum face igiena bucala si orofaringiana de mai multe ori pe zi-Urmaresc integritatea tegumentelorPacienta preainta acelasi aspect al tegumentelor si mucoaselorCunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorarePacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de 4 zile-invat mama cum sa efectueze injectiile cu insulina- o informez despre tratamentul insulinic( tehnica de injecties.c. a insulinei; modul si timpul de actiune al insulinelor utilizate in tratamentul sau reactiile locale si generale posibile sa apara in cursul insulinoterapiei)Mama cunoaste notiuni despre tratamentul diabetului zaharatData Diagnostic de nursingObiective Interventii proprii si delegateEvaluare 23.04.2011Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsiePacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 3 zile-monitorizez glicemia zilnic inainte si dupa mese si seara inainte de culcare-continui hidratarea pacientei pe cale orala servesc alimentele la -temperatura moderata si intr-un mod atragator pentru a creste apetitul pacientei- ma asigur de faptul ca mananca si bea tot ce i se ofera, la toate mesele Pacienta este alimentata de mama conform indicatiilor medicaleAlterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de 3 zile-determin glicozuria si corpii cetonici din urina-controlez terapeutic simptomele pacientei-urmaresc aspectul urinei diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura -informez medicul de starea pacienteiDiureza a scazut cantitativ, urina este normal colorata.Vulnerabilitatea fata de pericole determinata de necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharatPacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de 3 zile-aplic tratamentul cu rol delegat-sfatuiesc parintii sa nuadministreze medicamente fara prescriptie medicala-recomand mamei sa urmeze recomandarile medicului privind interventia in cazul imbolnavirilor sau sa contacteze medicul oentru a cere sfatulPacienta are stare ameliorata glicemia a inceput sa scadaDeshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemicaPacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de 3 zileObserv aspectul tegumentelor si mucoaselorAsigur toaleta tegumentelor si mucoaselorHidratez corect pacientaMucoasa faringo-amigdaliana este mai putin iritataCunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorarePacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de 3 zileUrmaresc starea generala a pacienteiVerific daca mama stie sa administrze corect insulinaImplic parintii intr-un program de educatie in acest program fiind imlicate si asistenta de dietetica si de ocrotire socialaFurnizez informatii corecte despre diabetMama cunoaste notiunu despre diabetul zaharat24.04.2011Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsiePacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de 2 zileEfectuez testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara inainte de culcareVoi alcatui regimul alimentar cit mai flexibil in functie de apetitul si preferintele acesteiaExplic mamei necesiotatea respectarii dieteiUrmaresc alimentatia zilnica a copiluluiAcod un important numar de exercitii practice privind insulino-terapia si tehnica de alcatuire a dieteiPagienta este apetenta si accepta regimul alimentar indicatAlterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de 2 zileUrmaresc aspectul urineiNotez numarul de mictiuni si scaune in f,o.Asigur o hidratare perfecta urmarindu-se mentinerea unei concentratii constante a urineiUrina este normal colorata.diureza normalaVulnerabilitatea fata de pericole determinata de necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharatPacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de 2 zileContinui demersul de nursing din zilele anterioare Supraveghez cum se hidrateaza pacienta si notezin f.o bilantul hidricDetermin si consemnez in fo aloarea glicemiei si a functiilor vitale de 2 ori pe ziPacienta are glicemia in limite normaleDeshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemicaPacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de 2 zileObserv aspectul tegumentelorAsigur toaleta corecta a tegumentelor si mucoaselorSfatuiesc mama cum sa ingrijeasca copilul in spital si acasa stiind ca diabetul zaharat poate avea complicatii in timpPacienta aretegumente si mucoase nomal colorate,curate ,integreCunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorarePacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de 2 zileExplorez nivelul de cunostiinte al mamei privind boala modul de manifestare modul de ameliorare a simptomelor precum si masurile preventiveExplic in detaliu semnificatia unor simptome ca poliuria,polidipsia,setea,pierderea ponderala,transpiratii reci,senzatia de foame.Mama are interes sa afle mai multe notiuni despre boala25.04.2011Aport alimentar si hidric in deficit, din cauza dezechilibrului metbolismului glucidic, manifestat prin refuz alimentar, inapetenta, polidipsiePacienta sa-si asigure necesarul hidric si nutritional in termen de o zi,monitorizez strict glicemia de citeva ori pe zi pentru a avea o idee cit mai clara asupra controlului metabolicAdministre tratamentul cu insulina conf.f.oNotez in f.o cantitatile de alimente ingerate zilnicMama beneficiaza de regim adecvat care e acceptatAlterare a eliminarii datorita diabetului zaharat manifestata prin poliurie Pacienta sa prezinte diureza normala si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in termen de o ziNotez in f.o aspectul urinii si numarul mictiunilor pe 24 de oreEvaluez functia urinara,eliminarile urinare in functie de virsta,de alimentatie,de lichide ingerateInformez medicul de starea pacienteiPacienta are didiureza normala sisi este echilibrata hihidroelectroliticVulnerabilitatea fata de pericole determinata de necunoastera evolutia bolii sale,manifestata prin risc de aparitie a complicatiilor acute ale diabetului zaharatPacienta sa nu aiba complicatii acute ale diabetului zaharat in ternen de o ziRespect schema terapeutica alcatuita de medic;2 injectiicu insulina cristalina dimineta si la prinz si o doza medie searaHidratez pacienta in mod corespunzator afectiuniiAdninistrez antibiotic in dozele indicate de catre medicConsemnez inf.o. valorile glicemieiPacienta este ferita de complicatii avind glicemia normala si fiind corect ingrijitaDeshidratare datorita poliuriei manifestata prin tegumente si buze uscate, limba saburala, halena acetonemicaPacienta sa aiba mucoase integre morfologic si functional in terme de o ziAjut pacienta pentru efectuarea toaletei tegumentelorAsigur toaleta corecta ategumentelor si mucoaselorExplorez nivelul de cunostinte,obiceiurile sideprinderile gresite pe care le prezinta mama in ingrijirea copilului si incerc sa le corectezPacienta nu mai prezinta disfagieCunostinte insuficiente ale mamei din cauzalipsei cunoasterii bolii, manifestata prin ingrijorarePacienta si mama sa primeasca informatii carecte despre modul de viata pe care trebuie sa-l adopte in termen de o ziInformez mama de efortul fizic terapeutic(tipul de efort,perioada din zi cea mai potrivita pentru efectuarea lui,ajustarile insulinei si dietei la un efort fizic mei mare)Recomand mamei sa efectueze controlul periodic al glicemiei siglicozuriei precum si tehnica de urmarire la domiciliul acestora prin teste specificeMama si pacienta cunosc informatii corecte despre diabetul zaharatCaz 2PrezentareaPacienta M.A. n vrst de 22 de ani,domiciliat ncazuluiBucureti, student, se prezint la data de 11.04.2014 laCamera de gard ortopedie a Spitalului Marie Curie cudiagnosticul de:-guta - arteriopatie diabeticaMotivele Pacienta s-a internat cu:internrii- cresterea temperaturii locale, durere, si sensibilitate crescuta la nivelularticulatiei - durere nocturna intense;- disconfort care se intensifica pe parcursul noptii, ca apoi sa cedeze in intensitate pe parcursul urmatoarelor 2-7 zile ;- prurit tegumentar (mancarime a pielii) si exfolierea pielii aparuta dupa remitarea atacului de guta. ProfilulPacienta M.A. este o persoan sociabil se poate pacientei icomunica cu dnsa despre problemele personale,locuietepercepiacu prinii ntr-un apartament cu trei camere n condiiistrii debune.sntateAntecedente-heredo-colaterale: mam,tat sntoi-personale fiziologice: a avut menarh la 14 ani,ciclu regulat-patologice: displazie luxant de old drept la vrstade 1 an. intervenie cu aparat de distensie Hessing.Examen fizic generalGreutatea 60 kg,talia 170 cmTegumente i mucoase normaleStare de contien este cooperant i contientStare de nutriie normoponderalAparat respirator:-normal-16 respiraii/minAparat cardiovascular:-normal-TA: 120/70mmHg-AV: 76 bt/min-ritm cardiac regulatSistem urinar:-miciuni fiziologice-1400 ml/24hSistem nervos:-rspunsul la stimuli este prezent-orientarea temporo-spaial normalAparat digestiv:-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu micri respiratorii-tranzit prezentExamene de laborator efectuate:-TQ 14-TH - 115-HLG Hb 13,4g%,Ht 43%-AP 100%-Glicemia 76mg%-Uree 21mg%-TGO 40 UI/l-TGP 23 UI/lTratament: inhibarea productiei Alopurinol si Febuxostat.cresterea eliminarii renale medicamentele uricozurice clasice: Benzbromaron, Sulfinpirazona si Probenecid, Lesinurad un nou inhibitor de URAT1 si medicamente cu efecte uricozurice secundare precum hipolipemiantele Fenofibrat, Atorvastatin si antihipertensivele Losartan, Amlodipina.stimularea degradarii agentii urolitici Rasburicaza, PEG ( polietilenglicol) uricaza.Proces de ngrijirengrijirea pacientei preoperatorNevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate1. Nevoia de a evita pericolele -durere la nivelul oldului-risc crescut de complicaii(staza pulmonar, atrofie muscular)-risc de accidentare.-irascibilitate-anxietate-mers ne-echilibrat-anticipare evenimentelor negative-necu-noaterea efectelor postoperatorii-pierderea imaginii de sine.-alterarea strii de confort-nelinitea fa de alterarea propriei nfiri.-psihote-rapie-recoltarea analizelor-combate-rea durerii-pregtirea preoperatorie n vederea conduitei.-discut cu bolnava despre eventuala interv.-pentru calmare i ofer un ceai de tei i i adm un algocalmin contra durerii.-algocal-min -ser fiziologic 10%-glucoz 5%-adrena-lin 1f.-xilin 1%-dexton 1f-dormici-n 1f.-ketalar 20ml-obiectiv atins.2. Nevoia de a bea i a se alimenta-alimentare i hidratare ineficient-inapeten i anxietate-spitalizare-durere, anticiparea evenimentelor negative-alimentaie i hidratare deficitar.-s fie echilibrat hidric i nutriional n vederea interv.-am explicat necesitatea unei bune hidratri i am avut grij ca pacienta s bea lichide nendulcite i care nu provoac gaze.-ser fiziologic 10%-glucoz 5%-obiectiv atins.NevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate3. Nevoia de a elimina-constipaie.-stres-anxietate-lipsa activitii psihice.-spitalizare-alimentarea deficitar.-dificultatea de a elimina-pacienta s poat elimina.-administrezbolnavei cteva g de ulei de ricin n seara premergtoare interveniei. -n ziua interv.verific dac pacienta mai are probleme digestive i m asigur c i evacuez vezica. -obiectiv atins.4. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele-incapacitatea de a-i acorda igiena personal.-durere la nivelul oldului-mobilitate dezechilibra-t.-necoordo-narea n micri-durere-posibilitatea de alterare a tegumentelor i mucoasei.-s nu fie sursa de infecie nozo combial-pregtirea cmpului operator.-n dimineaa interveniei pregtesc cmpul operat.-batijonarea zonei de intervenie cu antiseptice colorate +1/2 din coaps i o protejez cu pansament steril.-obiectiv atins.NevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate5. Nevoia de a dormi i a se odihni-dificultate n a adormi-durere-confort modificat-nelinite-anticiparea elementelor negative.-durere-anticiparea evenimente-lor negative-spitalizare.-imposibilita-tea de a dormi i a se odihni.-calmarea pacientei -combate-rea durerii-creearea unui confort fizic i psihic.-adm diazepampentru ca ea s poat dormi-administrez algocalmin pentru calmarea durerii.-algocal-min 1f.-diaze-pam 1tb.-obiectiv atins.ngrijirea pacientei NevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate1. Nevoia de a evita pericolele-poziie impus n decubit dorsal-perturbarea imaginii de sine.-irascibilitate-tahicardie-transpiraie-imobilitate-incapacitatede a efectua activiti-modificarea dinamicii familiare.-intervenia chirurgical recent-reacia post anestezie-constrnge-ri fizice (aparat gipsat, sonda urinar, PEV).-alterarea strii de confort legat de poziia impus(DD).-suprave-gherea perfuziei-preveni-rea pneumoniei hipo statice-preveni-rea atrofiei musculare-suprave-gherea funciilor vitale-menine-rea unei poziii adecvate. -am avut grij ca poziia B s fie n DD i s aib piciorul operat n uoa-r abducie-pt evitarea ncrcrii pulmonare i-am fcut pac tamponamente pe spate cu alcool-am msurat TA 120/70mm Hg i P 80b/min-dup scoaterea sondei urinare ajut pacienta s foloseasc plosca i bazinetul.-i fac masaj la membrele sntoase.-am supravegheat perfuzia.-ser fiziologic 10%-glucoz 5%-algocal-min 1f-zinocif i.v. (2f,0,12)-gentami-cin 2f-oxacili-n 4g-diaze-pam 1f-metoclo-pramid.-obiectivrealizat.NevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate2. Nevoia de a comunica-alterarea imaginii de sine.-reacii negative legate de alterarea integritii fizice.-refuz de a-i privi partea operat i de a o atinge.-sindrom de imobilizare-intervenii chirurgicale.-alterarea strii de sntate fizic i psihic-alterarea imaginii de sine.-favoriza-rea comu-nicrii-ncuraja-rea B s vorbeasc i s-i ating zona operat.-ncurajez B s i exprime sentimentele-creez o ambian vesel-conving pacienta s participe la activiti cotidiene.-obiectiv realizat.3. Nevoia de a se mobiliza-restricia micrii impus de conduita terapeutic.-incapacita-tea de a se mica-diminuarea forei musculare.constrngeri fizice(aparat gipsat)-intervenie chirurgical.-potenial de adoptare a unei poziii vicioase necorespunztoare.-menine-rea B n poziia DD n primele 48 de ore.-imobili-zare pasiv apoi activ.-am grij ca pacienta s stea n DD cu piciorul drept n uoar abducie.Pt aceasta pun deoparte i de alta a piciorului 2 perne pt a mpiedica schimbarea poziiei piciorului.-algocal-min.-obiectiv atins.NevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate4. Nevoia de a-i pstra igiena corporal-poziia impus.-incapacita-tea de a-i satisface i a acorda singur igiena corporal.-constrn-geri fizice (aparat gipsat).-potenial de alterare a tegumentelor i mucoaselor.-s aib tegumentele integre-pstrarea ap gipsat curat fr pete sau deteriorat.-dimineaa ajut B s-i acorde igiena bucal la pat-am grij cnd folosete plosca s nu murdreasc gipsul aeznd B pe o muama-obiectiv atins.5. Nevoia de a dormi i a se odihni-intervenie chirurgical recent.-ore de somn insuficiente-calitatea somnului deficitar.-poziia impus-confort modificat-constrn-geri fizice.-perturbarea modului de somn-calitatea somnului nesatisfc-toare.-asigura-rea odihnei necesare refacerii dup intervenie-administrez 1f algocalmin i 1 tb diazepam-creez pacientei un cadru intim i linitit pentru a se putea odihni.-algocal-min-diazepam-obiectiv atins.NevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate6. Nevoia de a se alimenta i hidrata-hidratare i ingestie de alimente nesatisfc-toare.-intoleran la activiti-grea post anestezie.-efect secundar anestezic-alimente deficitare.-aport nutriional i hidric sczut.-prevenirea deshidratrii-asigurarea unui aport nutriional adecvat.Asigur pacienteiHidratarea cu ceai nendulcit-n urmtoarele 4 zile postoperatorii i asigur o mas bogat n vitamine i proteine.-regim alimentar.-pacienta este alimentat i hidratat-nu prezint semne de deshidratare.7. Nevoia de a elimina-poziia impus de decubit dorsal-dificultatea de a elimina.-poziie neadecva-t eliminri-lor.-stare de disconfort datorit imposibili-tii de a elimina normal.-monitoriza-rea eliminrilor-educarea pacientei cu privire la modul de eliminare-asigurarea igienei.-ajut pacienta s urineze la plosc evitnd udarea sau murdrirea pansamentului i meninerea posturii corecte-am grij ca dup urinare s asigur bolnavei igiena intim.-bolnava nu prezint probleme de miciune sau de fecale.NevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate8. Nevoia de a se mbrca i dezbrca-restricia efecturii micrii de a se mbrca i dezbrca impusa de conduita terapeutic.-incapacita-tea de a se mbrca i dezbrca.-intervenia chirurgical (aparat gipsat).-potenial de alterare al ap gipsat.-menine-rea B n poziia decubit dorsal n primele 24 de ore-ajutarea pacientei n scopul satisfacerii nevoii.-ajutarea pacientei n efectuarea integral a tehnicii-pregtirea lenjeriei la ndemna pacientei.-obietiv realizat.Caz 3PrezentareaDomnul R.S. n vrst de 46 ani,domiciliat ncazuluiBucureti,pensionat pe caz de boal,cstorit,cu doisopii,se interneaz la data de 11.03.2014 cu diagnosticul de:Diabet tip 2Arteriopatie diabeticaMotivele Pacientul se interneaz pentru:internrii-senzatie de arsura si oboseala-retitudinea coloanei vertebrale i limitarea micrilor matinalefebraProfilulDomnul R.S. este o persoan sociabil,se poate pacientuluicomunica cu dnsul despre problemele personale este i percepiacstorit,locuiete ntr-un apartament cu 3 camere,arestrii de2 copii.sntateAntecedente-heredo-colaterale-neagmedicale-personale-fiziologice-nesemnificative -patologice TBC pulmonar 1988-boala Parkinson 1997-hernie inghinal operat 2001Istoricul Bolnav cunoscut cu boala Parkinson n 1997 nboliitratament cronic intermitent (afirmativ) cu Nakom 2tb/ziSelegin 2tb/zi i Viregyt 2tb/zi.Se interneaz pentu Reevaluarea acestei boli precum i a persistenei durerilorLa nivelul micrilor matinale (n special). Examen fizic general-durere la nivelul articulaiei coxobilaterale si sacrobilaterale -retitudinea coloanei vertebrale i limitarea micrilor matinaleTegumente i mucoase-normal colorateesut sub cutanat normal reprezentatGanglioni superficiali nepalpabiliSistem osos -dureri la mobilizareAparat respirator -torace normal,fr raluriAparat cardio-vascular-TA 120/70 mmHg-AV 65 regulat-AMC n limite normale,zgomote cardiace fr raluri cardiocervicaleAparat digestiv-abdomen suplu,mobil cu respiraia,ficat splin n limite normale-tranzit prezentAparat renal-miciuni spontane-semnul Giordano () bilateralSistemul nervos central:-orientat temporo-spaial-tremur de repaus al membrelor drepte,fr tremur intenonal-ROT n global bilateral (reflex osteotendinos)-RCP flexie bilateral (reflex cutanat plantar)-reflexul Marinescu Radovici ( + )-reflexul Noica ( + ) pe dreapta-trimiterea anteflexiei coloanei vertebrale M. chberANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNRII Analize de laborator:-HLG: Hb 15,9 mg%,Ht 46%,leucocite 7700 mm-VSH 6 mm/h-uree 24mg-creatinin 1,0mg%-glicemia 75mg%-TGO 4 UI -TGP 2 UI-colesterol 168mg%-lipide 700mg%-trigliceride 74mg%-proteine totale 7,6mg%-sumar de urin: leucocite frecvent,mucus frecventInvestigaii paraclinice -EKG normal-radiografie pulmonar-modificri fibroase-radiografie bazic articular coxofemural normal,sacrolice cu infiltrarea spaiilor articulare bilateraleAprecierea nursing a problemelor de dependen1.Nevoia de a evita pericolele modificarea strii de bine legat de durere manifestat prin agitaie.2.Nevoia de a bea i de a mnca alimentaie inadecvat datorit tremurturii la nivelul membrelor.3.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare.4.Nevoia de a dormi i a se odihni perturbarea modului de somn legat de durere i tremur de repaus al membrelor drepte.Aprecierea nursing a problemelor de independen1. Nevoia de a respira bolnavul are o respiraie normal, 17 respiraii/min.,fr raluri, cu torace normal, frecvena , ritmul i amplitudinea respiraiei fiind normale.2.Nevoia de a elimina bolnavul elimin normal, diureza pe 24h aproximativ 1400 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, rinichi normali.3.Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac singur fr ajutor din partea personalului medical.4.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnavul are o temperatur normal, echilibrat termic, tegumentele sunt calde, roz.5.Nevoia de a menine tegumentele curate i integre pacientul prezint tegumente normal colorate, ngrijite fr leziuni prezente, cu o toalet n stare bun (baie, du).6.Nevoia de a comunica cu semenii bolnavul este o persoan comunicativ, sociabil, comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.7.Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnavul este o persoan credincioas, de origine ortodox, participnd la serviciul religios.8.Nevoia de a se recreea bolnavul cu toate c este pensionar pe caz de boal, timpul liber i-l petrece n mod plcut, citind, sciind, ascultnd muzic. 9.Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnavul este ocupat, i asum atribuiile de familie i fa de societate.10.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea bolnavul este contient de starea sa de sntate,fiind cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.SPITALUL CLINIC GH. LUPUCaz clinic nr.2 Proces de ngrijireNevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate1.Nevoia de a evita pericolele-durere-tremurul.-agitaie-nelinite.-boala neurologic Parkinson.-modificarea strii de bine legat de durere manifestatprin agitaie.-pacientul s nu prezinte dureri la nivelul articulaiei coxo-bilaterale i sacrobili tatea .-administraiamedicaiei indicate de medic.-Rupan 3 tb/zi-Nakom 2 tb/zi-Seleg-n 2tb/zi-obiectiv n curs de evaluare.2. Nevoia de a bea i a mnca-risc potenial de deshidratare-imposibi-litatea de a se hrni singur datorit tremurului.-agitaie-durere.-alimentaie inadecvat datorit tremurului.-asigura-rea pacientu-lui unei cantitii mai mari de alimente-m asigur c alimentaia pacientului este corespunz-toare-diminuarea greurilor i a vrsturilor.-Trifer-ment 3tb/zi-Metro-clopra mid 3tb/zi.-obiectiv realizat.NevoiafundamentalProbleme de dependenManifestridedependenSursadedificultateDignosticnursingObiectiveInterveniiEvaluareAutonomeDelegate3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur-deplasare posibil cu pai mici.-durere-tremur.-boal neurologic (retitudine coloanei i limitarea micrilor matinale).-limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare.-educa-rea paci-entului pentru a-i pstra o poziie corect.-ajut pacientul s-i pstreze tonusul muscular prin micri pasive i active.-Rupan 3 tb/zi.-obiectiv nerealizat datorit tremurului care persist. 4. Nevoia de a dormi i de a se odihni-dureri la micrile membrelor-treziri frecvente.-somn deficitar datorit tremurului i durerilor.-agitaie din cauza spondilitei anchilozante-perturbarea modului de somn legat de durere i tremur de repaus al membrelor drepte.-creearea unui confort psihic i fizic.-asigur confortul bolnavului prin aerisirea camerei,linite permanent-i ofer bolnavului un pahar cu lapte seara.-diaze-pam 1tb/zi.-obiectiv realizat.ANEXEEFECTUAREA INJECIEI INTRAMUSCULARE Injecia intramuscular constituie introducerea unor soluii izotonice, uleioase sau a unei substane coloidale n stratul muscular prin intermediul unui ac ataat la sering.Scop : introducerea n organism a unor substane medicamentoase.Locuri de elecie- regiunea superextern fesier, deasupra marelui trohanter; faa extern a coapsei, n treimea mijlocie, faa extern a braului n muchiul deltoid.Materiale necesare:Tvi renalCasolet cu tampoane sterile sau comprese de tifon, alcoolSeringi de unic folosin de mrime corespunztoare cantitii substanei de administrat2 3 ace de unic folosin pile de metal pentru deschiderea fiolelorfiole cu substane de administrat.Tehnica:asistenta i spal minilepregtirea psihic a bolnavuluise aeaz bolnavul n decubit ventral, lateral, poziie seznd sau n picioarese degreseaz locul injeciei cu un tampon de vat cu eter i se dezinfecteaz cu un alt tampon cu alcoolse invit bolnavul s-i relaxeze musculatura i s se neap perpendicular pielea cu rapiditate i siguran, cu acul montat la seringse verific acul, poziia acului prin aspirare se injecteaz lent soluiase retrage brusc acul cu seringa i se dezinfecteaz loculse maseaz uor locul injeciei pentru a activa circulaia favoriznd rezoriadup injecie bolnavul se aeaz n poziie comod, rmnnd n repaus fizic 5-10 minute.Incidente i accidentedurere vie, prin atingerea nervului sciatic sau a unor ramuri ale saleparalizie prin lezarea nervului sciatichematom prin lezarea unui vas : - ruperea acului , supuraia septicembolie, prin injectarea accidental ntr-un vas de snge n suspensieInterveniiRetragerea acului, efectuarea injeciei n alt zon (se evit prin respectarea zonelor de elecie ) extragerea manual sau chirurgical se previne prin folosirea unor ace suficient de mici pentru a ptrunde n masa musculaturse verific prin verificarea poziiei aculuiDE TIUTinjecia se poate executa i cu acul detaat de sering respectndu-se msurile de asepiepoziia acului se controleaz, n cazul soluiilor colorate, prin detaarea seringii de la ac, dup introducerea acului n masa muscularinfiltraia dureroas a muchilor se previne prin alterarea locurilor injeciilor. INJECIA INTRAVENOAS Injeciea intravenoas = introducerea unei soluii medicamentoase n ciculaia venoas. Pe aceast cale se introduc soluii izotermice i hipertronice care nu sunt caustice pentru testul muscular sau subcutanat.Nu se introduc soluii uleioase produc embolii grsoase i consecutiv moartea.Injecia intravenoas se efectueaz prin puncia venoas i injectarea medicamentului intravenos.Locul de elecie venele de la plica cotului.Materiale necesare 2-3 ace de 25 mm.diametru, de 6/10, 7/10fiole, flacoane cu substane de administrat1-2 seringi de unic folosintampon cu alcoolgarou.Tehnica :asistenta i spal minilese aeaz bolnavul n decubit dorsal, cu braul n extensie, pe o mic pern protejat de muama, alez sau prosopse alege locul puncieise dezinfecteaz locul puncieise leag garoulse leag puncia venoas se controleaz dac acul este n ven se ndeprteaz staza venoas prin desfacerea uoar a garouluise injecteaz lent, innd seringa n mna stng, iar cu policele minii drepte se apas pe pistonse verific, periodic, dac acul este n ven se retrage brusc acul, cnd injecia s-a terminat, la locul punciei se aplic tamponul mbibat in alcool, compresivse menine compresiunea la locul punciei cteva minutese supravegheaz n continuare starea general .Incidente i accidenteinjectarea soluiei n esutul perivenos, manifestat prin tumefierea esuturilor, durereflebalgia produs prin injectarea rapid a soluiei sau a unor substane iritantevaluri de caldur, senzaia de uscciune n faringehematom prin strpungerea veneiameeli, lipotomie, colaps.Intervenii se ncearc ptrunderea acului n cumenul vasului, continundu-se injecia sau se ncearc alt acinjectarea lent se ntrerupe injeciase anun mediculDE TIUTn timpul injectrii se va supraveghea locul punciei si starea general(respiraia, culoarea feei)vena are nevoie pentru refacere de repaus de cel puin 24 de ore, de aceea nu se vor repeta injeciile in acea ven n intervale scurtedac pacientul are o singur ven accesibil i injeciile trebuie s se repete, punctiile se vor face ntotdeauna mai central fa de cele anterioare DE EVITATncercrile de a ptrunde n ven dup formarea hematomului, pentru ca aceasta, prin volumul su, deplaseaz traiectul obinuit al venei RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICEIONOGRAMA apreciaz funcia renal de meninere constant a concentraiei de ioni Metode de recoltareB.nu mnnc nainte.Se recolteaz prin puncie venoas 5 ml de snge simplu.V.N.Na +- 134 147 mEq/e(300-335mg%)K+- 3,5-5mEq/e(15-21mg%)Cl-95-110mEq/e(350-390mg%)GLICEMIEMetoda de recoltarePrin puncie venoas pe florura de natriu cu 2-3ml de sngeVN65-110mg%EXPLORAREA SINDROMULUI DE HEPATOCITOLIZAurmrete alterarea integritii hepato-celulare.n acest scop se recolteaz TGP(transominaza gutamico-prinvica)se recolteaz 2-3 ml snge simplu prin puncie venoas.VN4-13 UI/lTGO(transominaza glutamico-oxalat-acetic)se recolteaz 2-3 ml snge simplu prin puncie venoasVN 5-17UI/lBILURUBINAMetode de recoltare : prin puncie venoas snge simplu 2mlVN:BILT-0,7-1mg%BILD-0-0,25mg%+CREATININAMetoda de recoltare : dimineaa pe nemncate prin puncie venoas 2-3 ml sngeVN-0,5-1,2mg%TESTE DE COAGULARE TIMP QUITICKMetoda de recoltare - snge venos 4,5 ml 0,5 oxalat dee NaVN12-16 sec.TIMP HOWELMetoda de recoltare snge venos 4,5 ml;0,5 oxalat de NaVN60 120 minute EFECTUAREA PANSAMENTULUI PROTECTOR COMPRESIV, ABSORBANTScop pansamentul protejaz plaga de factori nocivi(mecanici, termici, climaterici i infecioi ai mediului inconjurtor), asiguro bun absorie a secreiilor, un repaus perfect al regiunii lezate i favorizeaz cicatrizarea.MATERIALE NECESARE tava medical sau msua de instrumente: trusa de instrumente sterilizate; 1-2 foarfece; casoleta cu comprese i tampoane de tifon i vat steril; vat hidrofic steril n dreptunghiuri; tvi renal; muama i alez(in funcie de regiune); soluii antiseptice; alcool 70 de grade; tinctur de iod sau alcool iodat 2%, pergament de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2%, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1%ap oxigenat ; unguente i pulberi cu antibiotice, sulfamide; fesi de diferite mrimi; galifix sau leucoplastTEHNICAse explic bolnavului necesitatea efecturii pansamentuluise aeaz n poziie ct mai comod , eznd sau n decubit dorsal, n funcie de regiunea unde este plagasplarea pe mini cu apsi spun, dezinfectare cu alcool medicinalexaminarea plgii i a tegumentelor din jur. Dac plaga a fost pansat se desface faa i se ridic pansamentul vechi cu mult blndee, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutal; dac nu se desprinde se nmoaie ccu ap oxigenat si apoi se ridic pansamentulse indeprteaz din plag eventualele secreii prin tamponare cu comprese sterile uscate i se arunc fiecare compres utilizat n tvi renalse folosesc dou pense anatomice din trusa steril de instrumente pentru ndeprtarea pansamentului vechicu o pens porttampon se ia o compres steril i cu ajutorul celei de-a doua se efectueaz un tampon care se inhib cu ap cu ap oxigenat, turnnd-o din sticlse toarn n plag apa oxigenat, avnd rol dezinfectant hemostatic i de ndeprtare a impuritailor i secreiilor(prin efervescena produs).Se cur marginile plgii periferic, de cteva ori, la fiecare tregere folosind un alt tampon(cel utilizat fiind aruncat n tvia renal) se terg marginile plgii cu un tampon uscatse dezinfecteaz tegumentele sntoase din jurul plgii cu alcool iodat 1%; tinctur de iod sau alcool de 70 gradese cur plaga prin tamponarese acoper plaga cu 2-3 comprese sterile care s depeasc marginile plgii cu cel puin 1-2 cm, sau mbibate cu soluii antisepticepeste pansament se aeaz un strat de vat steril hidrofil, cu rol absorbantse fixeaz pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o fas n funcie de regiunesplarea pe mini cu apcurent i spun i se dezinfecteaz cu alcool.OBSERVAIEn plgile mai tiate, buzele plgii se prind cu agrafe Michelbolnavul se aeaz n poziie ct mai comodConcluziiObiectivele cuprinse n procesul de ngrijire de catre asistenul medical pentru un pacient cu afectiune neurologic se refera la: 1.Dimensiunea medical ,ce se refer la ngrijiri i tratament,const n:-cunoaterea corect a manevrelor de executare,de administrare a medicamentelor-recoltri pentru examene de laborator -clisme-sondaje-splturi-toalet pe regiuni-nregistrarea valorilor TA,puls,temperatura,respiraie-nregistrarea diurezei i a scaunelor-administrarea de perfuzii-pregtirea fizic a pacientului pentru:punctii,explorri clinice i paraclinice-supravegherea strii de veghe,a somnului,a alimentaiei2.Dimensiunea psihologic cuprinde:-informarea despre bolnav,despre starea lui fizic,psihic,sociologic,spiritual i cultural-asigurarea climatului favorabil-atitudine de interes fa de ceea ce spune bolnavul-atitudine de respect,demnitate,nelegere fa de persoan n suferin3.Dimensiunea uman - este o calitate ce ine de capacitatea asistentului medical de a prinde modul n care pacientul se exteriorizeaz,se exprim-lista cu datele necesare ingrjirii,care se mai numete i profilul pacientului-planul de ngrijiri c support scris al procesului de ngrijiriDocumente de observare i evaluareBibliografieP. SIMICI- Patologia chirurgical i mic chirurgieParticularitati in arteriopatia diabeticaCursuri UMF-BucurestiCLEMENT C. BACIU- Aparatul locomotor (anatomie funcional, biomecanic, semiologie clinic, diagnostic diferenial)Dr. MIHAI DUMITRU- Tulburri de mersLUCREIA TITIRC- Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicaliCORNELIU ZAHARIA- Elemente de patologie ale aparatului LocomotorMARIN VOICULESCU- Medical general