Neuropatia diabetic

Neuropatia diabeticC.D.PopescuGeneralitiClasificriPolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratament Neuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

DefiniieNeuropatia const n suferina sistemului nervos aprut n contextul disfunciilor metabolice i vasculare induse de diabet. Prima descriere corect a fost fcut de Marchal de Calvi , n anul 186410-65% dintre pacienii diabeticiDiferena ntre procentul minim i maxim se datoreaz lipsei unor criterii unice i faptului c muli dintre pacieni sunt asimptomatici o lung perioad de timp.

PatogenezControlul glicemicHiperglicemia este considerat inductorul primar al modificrilor neuropate.Chiar i n cazurile avansate exist un potenial de reversibilitate. Creterea activitiii cii poliol Glicozilarea neenzimaticDeficitul de factori neurotroficiAnticorpi mpotriva NGF, medularei adrenale, ganglionilor simpatici i parasimpatici, decarboxilazei acidului glutamic i fosfolipidelor. Stressul oxidativLezarea endoteliului este predictiv pentru dezvoltarea i progresia neuropatiei.

colagenfibr nemielinizatfibr mielinizatelastinmacrofagcapilarneutrofilfibroblastmastocitlimfocitsubstan de bazMicroanatomia nervului periferic

Anatomia nervului perifericGeneraliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

Clasificarea de la San Antonio (1994)CLASA I Neuropatia subclinicI A. Teste de electrodiagnostic anormaleI B. Testare cantitativ senzorial anormalVibratorie / tactilTermal cald/receAltele;I C. Teste ale funciei autonome anormale:Aritmie sinusal sczut (rata variaiei frecvenei cardiace)Funcie sudomotorie sczutLaten pupilar crescutClasificarea de la San AntonioCLASA II Neuropatia clinicII A1. Polineuropatie senzorial i motorie simetric distalNeuropatia primitiv a fibrelor mici Neuropatia primitiv a fibrelor mariNeuropatia primitiv mixt II A2. Neuropatia autonomFuncie pupilar anormal Disfuncie sudomotorieNeuropatia autonom genito-urinar (disfuncie vezical, disfuncie sexual)Neuropatia autonom cardiovascularNeuropatia autonom gastrointestinal (atonie gastric, atonia vezicii biliare, diareea diabetic)Lipsa reaciei la hipoglicemie (neuropatia medularei adrenale) Hipoglicemia asimptomatic

II A. Neuropatia difuzII B. Neuropatia focalMononeuropatiiMononeuropatia multiplexPlexopatieRadiculopatieNeuropatia cranianStadializarea dup DyckStadiul 0 (fr neuropatie): nici un simptom i mai puin de dou anomalii la teste (incluznd funciile autonome);Stadiul I (neuropatie asimptomatic): nici un simptom dar dou sau mai multe anomalii la testarea funcional;Stadiul II (neuropatie simptomatic): simptome de grad mic i dou sau mai multe anomalii funcionale;Stadiul III (neuropatie invalidant): simptome invalidante i dou sau mai multe anomalii funcionale.

Alte clasificri:Polineuropatia dependent de lungimepolineuropatia senzitiv distal simetricneuropatia fibrelor groasepolineuropatia dureroas simetricafectarea motorie n neuropatia diabetic simetric distalneuropatia autonom diabeticNeuropatia diabetic focal i multifocalneuropatia diabetic a nervilor cranienineuropatia membrelorneuropatia diabetic proximal a membrelor inferioareneuropatii focale ale membrelor superioareneuropatia truncalNeuropatii de alte etiologii mai frecvente la diabeticiparaliziile prin creterea susceptibilitii la presiunepolineuropatia acut inflamatorie demielinizantGeneraliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

Polineuropatia senzitivomotorie simetric distal Cea mai frecvent neuropatie diabetic.Simptomatologia are caracter cronic i afecteaz extremitile membrelor.Nervii periferici sunt afectai ntr-o manier proporional cu lungimea (neuropatie dependent de lungime).Progreseaz ascendent (n oset, n mnu). n stadii avansate pot fi afectate partea anterioar a trunchiului i vertexul.Funciile senzitive, motorii i autonome sunt afectate n proporii variabile, dar predomin disfuncia senzitiv.Variaz de la forme dureroase (sub 50% din pacieni) la forme cu hipo- sau anestezie. Cel mai frecvent acuzele sunt parestezii i durere (mai ales nocturne)Polineuropatia fibrelor subiriAfecteaz predominant fibrele senzitive cu diametru mic (A delta i C).Parestezii dureroase (arsur, junghi, strivire, durere surd sau sub form de crampe) cu intensitate crescut noaptea.Sunt afectate sensibilitatea termic i dureroas, cu pstrarea reflexelelor osteotendinoase i a sensibilitii proprioceptive.Afecteaz n principal fibrele senzitive cu diametru mare.Ataxie. Parestezii (senzaie de curentare, senzaie de cldur n jurul gleznelor i piciorului). Absena reflexelor osteotendinoase, afectare proprioceptiv important, mers dificil cu ochii nchii (ataxie).

Polineuropatia fibrelor groasePolineuropatia simetric distal componenta motorieAfectarea fibrelor motorii d amiotrofii i deficit motor repartizate simetric, predominant distal.Deficitul motor apare odat cu pierderea substanial a forei grupurilor musculare majore.Exist un gradient proximo-distal (atrofiile debuteaz la muchii mici ai piciorului, avnd caracter ascendent).Este urmarea degenerrii axonilor motori.Pentru o vreme pstrarea funciei motorii este asigurat prin reinervare, dar cu timpul aceasta nu mai este suficient.

Polineuropatia simetric distal forma hiperalgic (acut)Variant rar a neuropatiilor senzitive distale.Debut brusc i cel mai frecvent rezoluie complet n 12 luni. Poate urma o perioad de dezechilibru glicemic, dar poate fi i consecutiv unei mbuntiri brute a controlului glicemic (nevrit la insulin).Este frecvent asociat cu depresie, pierdere n greutate. Caexia neuropat diabeticCel mai frecvent la brbai vrstnici.Pierdere important n greutate urmat de instalarea durerii severe la nivelul picioarelor, mai accentuat n timpul nopii.Impoten, deficit senzitiv i motor.n general simptomatologia se amelioreaz dup o perioad lung de control glicemic bun.Tratamentul farmacologic este de obicei ineficient. Generaliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

Neuropatii focaleNeuropatiile focale sunt de obicei acute sau subacute.Au o evoluie monofazic.Unele dintre neuropatiile asimetrice sunt asociate cu angeita i ischemia inflamatorie.Neuropatiile focale se coreleaz mai puin cu expunerea total la hiperglicemie dect cele simetrice.nainte de stabilirea etiologiei diabetice a unei neuropatii craniene trebuie eliminat patologia intracranian (anevrism de comunicant posterioar, tumori)

Mononeuropatii craniene acuteNeuropatia facial se prezint ca deficit motor n teritoriul nervului VII (de obicei nu afecteaz percepia gustativ).Poate fi recurent sau bilateral.Se remite spontan n 3-6 luni.Neuropatia optic ischemic acut debuteaz cu pierdere brusc a vederii sau defecte de cmp vizual (cel mai frecvent inferior altitudinal).Discul optic este palid, proeminent; hemoragii n flacr.Oftalmoplegia diabeticInstalare rapid (1-2 zile). Evoluie favorabil n 2-3 luni Paralizie izolat, dureroas, a oculomotorului comun, fr afectarea funciei pupilare (leziunea este centrofascicular, iar fibrele pupilomotorii sunt situate periferic). Este frecvent parial.

Mononeuropatii somaticeLeziunile prin compresie sau ncarcerare se produc n aceleai locaii ca i la persoanele nediabetice. Afecteaz frecvent nervul median la nivelul pumnului (sindrom de tunel carpian), nervul cubital la cot, nervul sciatic popliteu extern la capul peroneului. Poate fi necesar decompresia chirurgical.Neuropatia ischemic este asociat cu durere, deficit senzitiv i motor n teritoriul nervului afectat. Mai muli nervi pot fi afectai la ntmplare, unul dup altul (mononevrita multiplex)Poliradiculopatia diabeticAfecteaz una sau mai multe rdcini contigue.Include neuropatia toracoabdominal i radiculoplexopatia lombosacrat.Cel mai frecvent la brbai peste 50 de ani, cu diabet de tip II, i control glicemic prost. Se asociaz frecvent cu scderea greutii.Frecvent este prezent i o form de neuropatie diabetic simetric

Poliradiculopatia diabeticDebut acut sau subacut, unilateral. Ulterior se poate extinde i contralateral. Durere de intensitate variabil, rar parestezii, mai accentuate noaptea.Caracter de arsur, njungiere, sfiere, n centur, durere profund, mai intens pe timpul nopii.Poate apare hipersensibilitate tactil (contactul cu hainele este neplcut)Dup cteva zile/sptmni se instaleaz deficit motor care poate evolua pn la atrofie sever.Evoluia este progresiv timp de cteva sptmni sau luni, pentru ca apoi s se stabilizeze.

Generaliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

Evaluarea polineuropatiei senzitive distaleCel puin un control anual.Istoric detaliat al simptomatologieiInspecia picioarelorUn test simplu de sensibilitate cu un vrf ascuit pentru durere, tampon de vat pentru tactul fin, diapazon de 128 Hz pentru percepia vibraiilor la nivelul halucelui, monofilament de 10g pentru perceperea presiuniiTestare cantitativ a sensibilitiiEvaluare electrofiziologicTestarea senzitiv cantitativOfer valori cuantificate, care pot fi utilizate la urmrirea n timp.Pragul sensibilitii vibratorii Pragul termal - variana este foarte mare, i, n consecin, relevana clinic destul de mic.Un prag ridicat al percepiei vibratorii este asociat cu risc de 5-15 ori mai mare de apariie a ulceraiilor.Lipsa sensibilitii la testarea cu monofilamente nseamn creterea riscului de 3-5 ori

Electrofiziologie Testarea electrofiziologic a nervilor periferici ofer atestarea i cuantificarea leziunilor, care pot fi corelate cu examenul anatomopatologic i manifestrile clinice.Testele de conducere anormale preced apariia simptomatologiei. Primele modificri apar n nervii senzitivi (sural, peroneal superficial, median).Sunt investigai de obicei nervii sciatic popliteu intern i extern , median, i cubital.Examinarea electromiografic este util doar la anumite cazuri, i nu este folosit de rutin.Tratament Controlul glicemiei (controlul glicemic strict a redus riscul de neuropatie cu 60% n 5 ani (DCCT))Intervenia asupra cilor patogenice: inhibitori de aldozoreductaz, mioinozitol, acizi grai eseniali, vitamine, inhibitori ai proteinkinazei C, vasodilatatoare, antiprostaglandine, IEC, inhibitori ai produilor avansai de glicozilare, acetil-L-carnitin, acid lipoic.Prevenirea/ameliorarea simptomatologiei pozitive: analgezice, antidepresive, tranchilizante, antiepileptice, sedative, opiaceeTratament patogenicInhibitorii de aldozoreductaz blocheaz calea poliol; par s ncetineasc evoluia neuropatiei. Tolrestat efecte favorabile, dar a fost retras de pe pia din cauza hepatotoxicitii. Epalrestat 150 mg/zi efecte favorabile asupra intervalului R-R n repaus dup 3 ani de tratament.Acidul alfa lipoic (600-800 mg/zi) a fost demonstrat efectul favorabil asupra neuropatiei autonome i periferice (ameliorarea simptomatologiei, semnelor (evaluate prin scoruri), testrilor electrofiziologice, i a testrilor sensibilitii) prin mbuntirea metabolismului neuronal. Acidul gama linolenic - efect favorabil asupra evoluiei clinice i testelor electrofiziologice NGF (factor de cretere neuronal) (teste de faz III negative)Terapia dureriiAnticonvulsivanteGabapentin (Neurontin) 900-3600 mg/zi analog structural al GABA, cu situs specific de aciune, i care nu interacioneaz cu canalele de Na. Are profil de siguran superior triciclicelor; tinde s devin medicaie de prima linie.Carbamezepine (Tegretol, Carbatrol, Epitol) (pn la 800 mg/zi)Fenitoin (Dilantin)Lamotrigina (Lamictal) (50-400 mg/zi)Topiramat posibil util n terapia durerii neuropatice; are ca efect secundar scderea n greutate.

Analgetice AINS pot fi eficiente la pacieni cu acuze dureroase moderate (Sulindac 200mg2/zi sau Ibuprofen 600mg4/zi, sau inhibitori de COCS-2)Capsaicin (Dolorac, Capsin, Zostrix) creme care se aplic local i scad sensibilitatea la durere prin depleia i prevenirea reacumulrii locale de substan P.Lidocaina (Anestacon, Dermaflex gel, Dilocaine) n administrare topic Opioide - morfina 30mg/75kg

Terapia dureriiAntidepresive triciclice Pn recent medicaia de prim linie pentru tratamentul disesteziei i durerii;Au efecte anticolinergice centrale i periferice, efecte sedative; efecte antidepresive;Amitriptilina (Elavil), Nortriptilina (Pamelor, Aventyl HCI); 25-150 mg/zi, de obicei seara. Alte substaneMexiletin antiaritmic. Doza uzual pentru neuropatie (450 mg/zi) nu este asociat cu efecte secundare, dar se recomand monitorizarea ECG.Tramadol 50-200 mg/ziAntihiperalgice Dextromethorphan (60 mg p.o.) este un antagonist NMDA. Experiena clinic este limitat. Aminoguanidin (mpiedic formarea produilor de glicozilare neenzimatic)Alte abordriAcupunctura este eficient, fr efecte secundare.PENS (Stimulare nervoas electric percutan) combin avantajele TENS (Stimulare nervoas electric transcutan) cu ale acupuncturii; stimularea terminaiilor nervoase periferice se face cu electrozi tip ac.Stimularea electric a mduvei invaziv, scump; la unii pacieni cu durere neuropatic sever poate fi folosit un stimulator electric spinal.Generaliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

Prevalena neuropatiei autonome Valori raportate foarte diferite (ntre 0 i 100%).n diferite studii difer populaia diabetic studiat (vrst, sex, durata diabetului, controlul glicemic, tipul diabetului, nlime,etc), ca i criteriile de diagnostic utilizate (simptome i semne sau testarea funciilor autonome). Factori etiologici asociai cu neuropatia autonom:Controlul glicemic prostDurata diabetuluiVrstaSexul femininIndice de mas corporal (IMC) mareRata mortalitii n 5-10 ani de la diagnosticarea neuropatiei autonome se situeaz ntre 25 i 50%, fiind de trei ori mai mare dect la diabeticii fr afectarea sistemului autonom

Manifestri clinice ale neuropatiei autonomeCardiovasculareTahicardie, intoleran pentru efortDenervare cardiacHipotensiune ortostaticGastrointestinaleDisfuncie esofagianGastroparez diabeticDiareeConstipaieIncontinen fecalUrogenitaleDisfuncie erectilEjaculare retrogradCistopatieVezic neurologicNeurovasculareIntoleran pentru cldurTranspiraie gustativTegumente uscateAfectarea circulaiei sanguine a pieliiMetabolice i hipotalamiceNesesizarea hipoglicemieiAbsena rspunsului umoral la hipoglicemieDisfuncie autonom asociat cu hipoglicemiaPupilareScderea diametrului pupilei adaptate la ntunericPupil de tip Argyll-RobertsonGeneraliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia autonom gastrointestinalNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

Neuropatia autonom gastrointestinalFrecvent ntlnit, dar trecut cu vederea i netratat.Poate afecta orice segment al tractului digestiv.Simptomatologia include disfagie, durere abdominal, grea, vom, malabsorbie, incontinen fecal, diaree, constipaie.Pare a fi mai frecvent la pacienii cu durat mare a bolii i control glicemic nesatisfctor.Gastropatia diabeticLa 25% dintre pacienii cu diabet.Golirea fiziologic a stomacului depinde n mare msur de activitatea nervului vag, care poate fi sever alterat n diabet.Eliberarea de motilin, care regleaz motilitatea gastrointestinal, este sub control vagal. Hiperglicemia n sine ar putea duce la ntrzierea golirii gastrice att la diabetici, ct i la normali.Tulburarea funciei receptoare a duodenului (complianei) poate genera anomalii de integrare a funciei motorii gastrice i duodenale. Golire gastric ntrziatIneficiena tratamentului, efecte secundareGastropatie diabeticHiperglicemie Eliberarea neregulat a nutrienilor/ medicamentelorDesincronizare insulin/glucozRelaia gastropatie - ineficien terapeuticGastropareza diabeticSimptome i semne: saietate precoce, grea, vom, balonare abdominal, anorexie.Episoadele de grea i vom pot dura de la cteva zile pn la cteva luni, i survin ciclic.Controlul fiziologic al valorilor glicemice ar putea ameliora funcia motorie gastric.Managementul gastroparezei trebuie s includ: mese mici repetate;reducerea cantitii de grsime (sub 40mg/zi);diet srac n fibre (evit formarea de bezoari);medicaie gastrokinetic (Metoclopramid, Domperidon, Levosulpide - antagoniti D2 sau Eritromicin - antagonist pe receptorii motilinei)

DiareeStaza coninutului intestinalMultiplicare bacterian exageratMalabsorbieDiminuarea secreiei pancreatice exocrineDisfuncia pancreasului exocrinAcizi biliariLipsa insulineiNeuropatie vagalCauze posibile de diaree la diabeticIstoricul trebuie s exclud diareea secundar altor cauze:ingestie de lactoz, hexitoli neabsorbabili, medicaiei (biguanide, inhibitori de alfa-glucozidaz, tetrahidrolipostatin). Istoric de consum etanolic.Istoric de pancreatit sau calculi biliari.

Tratamentul diareei diabeticeSeveritatea i evoluia intermitent fac dificil de tratat diareea diabeticului.Terapia iniial trebuie s urmreasc corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice i nutritive.Tratamentul trebuie direcionat n funcie de cauza diareei.Multiplicarea bacterian excesiv are ca tratament un antibiotic cu spectru larg (Doxiciclin i Metronidazol);Retenia de bil - chelarea srurilor biliare cu 4 g de Colestiramin oral poate fi util.Agenii antidiareici (Loperamide i Difenoxilat) reduc numrul de scaune. Poate apare megacolonul toxic!ConstipaiaAfecteaz aproximativ 25% dintre diabetici.Poate fi complicat de ulceraie, perforaie.Schimbrile rapide de tranzit intestinal necesit evaluare pentru excluderea neoplasmului i stricturilor

Trebuie subliniat importana exerciiului fizic regulat, a meninerii unei hidratri adecvate i a consumului de fibre.Muli dintre pacienii cu constipaie rspund la diet cu fibre solubileSorbitolul i lactuloza pot fi utile.La pacienii cu simptomatologie mai sever pot fi necesare intermitent laxativele saline sau osmotice.Generaliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

Disfuncia erectilIncapacitatea persistent de a obine i menine gradul de erecie necesar pentru actul sexual (cel mai precoce apare scderea rigiditii, cu tumescen incomplet). Se consider prezent dac tulburrile descrise apar timp de mai multe luni i cel puin la jumtate din tentative.Apare cu orice partener, i nu exist o diminuare a libidoului. Incidena la diabetici a fost estimat la 35-75%.Este un marker pentru dezvoltarea bolii vasculare generalizate.Etiologia este multifactorial: neuropatie, boal vascular, control metabolic, nutriie, tulburri endocrine, medicaie.

Tratamentul DERenunarea la fumat i la consumul de alcool.ntreruperea tratamentelor cu substane cunoscute ca avnd ca efect secundar DE.Optimizarea controlului metabolic.Terapie medicamentoas:Prima linie:Medicaie oral proerectil - Sildenafil citrat (Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) - apomorfin, fentolaminDispozitive cu vacuumTerapie psihosexualLinia a doua:administrarea intrauretral sau intracavernoas de AlprostadilLinia a treia:proteze penieneEjacularea retrogradEste cauzat de afectarea inervaiei simpatice eferente, care coordoneaz nchiderea sfincterului vezical intern i relaxarea simultan a celui extern n timpul ejaculrii.Disfuncia sexual femininScderea apetitului sexual, act sexual dureros, prin lubricaie inadecvat.Diagnosticul poate fi pus prin pletismografie vaginal, dar n acest moment nu exist o standardizare a tehnicii.CistopatiaSimptome i semne:Vezica neurologic se poate manifesta ca retenie urinar parial sau complet, incontinen sau miciuni frecvente (inclusiv nicturie). Scderea frecvenei golirii, ca urmare a pierderii senzaiei de plenitudine.Imposibilitatea golirii complete.Incontinena prin preaplin, scurgeri urinare

Disfuncia cronic va duce la infecie, reflux vezicoureteral cu afectare renal.Tratamentul cistopatieiPacienii trebuie instruii cum sa foloseasca manevra Cred (aplicarea de presiune asupra vezicii urinare) pentru a iniia miciunea.Autocateterizarea n general riscul de infecie este mic.Relaxarea medicamentoas a sfincterului intern (Betanechol, agonist acetilcolinic sau Doxazosin, antagonist 1 adrenergic), La brbai poate fi necesar intervenia chirurgical asupra colului vezical.Generaliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

Disfuncia neurovascular tegumentarn diabet scade rspunsul vasomotor cutanat la teste clinice (calcul mintal, frig, strngerea minii) Apare reducerea amplitudinii vasomotricitii cutanate, asemntor unei mbtrniri premature.Se evideniaz piele uscat, apariia de fisuri, discontinuiti tegumentare pori de intrare pentru infecie.

Deschiderea unturilor arteriovenoase asociaz leziunilor cutanate ischemice puls periferic prezent i concentraie mare de oxigen n sngele venularTulburri ale transpiraieiHiperhidroza jumtii superioare a corpului, frecvent legat de alimentare, i anhidroza jumtii inferioare a corpului sunt caracteristice neuropatiei autonome. Trebuie acordat o atenie special ngrijirii picioruluiS-a sugerat c aplicarea local de Glicopirolat (compus antimuscarinic) ar fi util pacienilor cu sudoraie declanat gustativ.Anomalii pupilareNu produc un deficit funcional semnificativ.Se pot asocia cu tulburarea adaptrii la ntuneric.Reflex fotomotor ntrziat sau absent.Hippus diminuat puse pe seama reducerii activitii simpatice.Micorarea diametrului pupilar de repaus.Disfuncia metabolic - lipsa reaciei la hipoglicemien mod normal hipoglicemia declaneaz un rspuns parasimpatic asimptomatic (bradicardie i uoar hipotensiune), urmat de un rspuns simpatic cu secreie de glucagon i adrenalin (pe termen lung secreie de hormon somatotrop i de cortizol) (care alerteaz pacientul).Ineficiena contrareglrii glicemice este atestat de lipsa secreiei de glucagon i catecolamine la hipoglicemia indus de o doz standard de insulin (eliberarea de glucagon este afectat dup 1-5 ani de boal).La pacienii tratai intensiv cu insulin, datorit episoadelor hipoglicemice repetate, poate apare un sindrom de insuficien autonom, cu lipsa reaciei i necontientizarea hipoglicemiei.Generaliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia autonom cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNC

Neuropatia autonom cardiovascular (NAC)Mortalitate crescut la diabeticii cu scderea variabilitii frecvenei cardiace (VFC) (10% fa de 4%)Disfuncia autonom cardiac poate apare i n alte afeciuni, i este un factor prognostic nefavorabil independent.Nu exist un consens asupra mecanismului studiile au artat o asociere cu prelungirea intervalului QT, i se presupune c NAC ar predispune la aritmii maligne ventriculare i moarte subit.Prag de percepie anginoas mai ridicat (durata dintre instalarea unei subdenivelri de 0,1 mV a ST i debutul anginei pectorale.este un factor predictiv pentru evenimentele cardiace majore mai slab dect NACfibrinoliz anormal, anomalii ale hemostazei

ClinicVariabilitate redus a frecvenei cardiace, frecven cardiac fix Frecven cardiac de repaus ridicat (90-100/min, cu creteri ocazionale pn la 130/min)Cretere neadecvat a frecvenei cardiace i tensiunii arteriale n timpul exerciiului fizicHipotensiune ortostatic, cu scderea TA sistolice cu peste 30 mmHgRitm circadian redus al frecvenei cardiace i tensiunii arteriale.Rspuns hormonal reglator anormal la ortostaiune i exerciiul fizicTeste de diagnosticTestarea reflexelor cardiace autonomeNeinvaziv, simplu, uor de efectuat, n relaie cu funciile fiziologice, util pentru urmrire n timp.Analiza statistic a intervalului R-R (analiza timpilor) sau analiza spectral (analiza fecvenelor) a unui numr de intervale R-R Evaluarea gradului de afectare a activitatii vagale, (care duce la predominana relativ a simpaticului n timpul nopii).Hipotensiunea ortostaticClinic:AstenieSenzaie de leinAmeealTulburri de vedereSincopTratament:Manevre mecanice de cretere a ntoarcerii venoase.Creterea aportului de sare (2-6 g/zi).Modificarea orarului administrrilor de insulin (cnd se constat c agraveaz hipotensiunea ortostatic).Midodrina (constricia vaselor de capacitan), Fludrocortizon (crete coninutul lichidian al vaselor sanguine, crete numrului de receptori), eritropoetin

Generaliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNCPiciorul diabeticStatus caracterizat prin leziuni articulare i cutanate la pacieni diabetici cu neuropatie i/sau boal vascular periferic.25% dintre diabetici dezvolt de-a lungul evoluiei ulceraii sau leziuni ale piciorului care necesit spitalizare;40-60% din amputaiile nontraumatice aparin diabeticilor, i 85% din acestea au fost precedate de ulceraii;30-50% din amputai au anse ca procedura s trebuiasc repetat la membrul opus n 1-3 ani.

FiziopatologieNeuropatie motorie Modificri de form Suprancrcarea punctelor de presiune Microtraumatisme repetateNeuropatie senzitiv Absena durerii Nu sunt folosite mecanismele de aprareNeuropatie autonomAlterarea reactivitii tegumentuluiAlterarea microcirculaieiUlceraii Arii plantare de suprapresiunePiciorul diabeticAtrofia muchilor interosoiDeformarea structurilor piciorului: degete n ghiar, inflamaie i edemaiere a bursei de la baza halucelui, degete n ciocan, accentuarea bolii plantare, proeminena capetelor metetarsienelor;Piele uscat cu tendin la crpturi, dilataii venoase la nivelul picioruluiUlcerele neuropate sunt caracterizate de hiperkeratoz, au margini neregulate, localizare mai frecvent la nivelul capului metatarsienelor. Nu sunt nsoite de durere.n faza acut, piciorul este edemaiat, dureros, rou.

Piciorul diabetic - osteoartropatiaSemnele de afectare osoas i articular sunt legate n primul rnd de oasele tarsiene i metatarsiene:Osteoporoz difuz la examinarea radiograficMicrofracturi i fragmentri osoaseDislocarea articulaiilor, cu alterarea rapoartelor dintre navicular, cuboid i cuneiforme, ceea ce duce la colapsul i inversiunea bolii plantare n funcie de articulaia afectat, pot fi identificate cinci tipuri de osteoartropatie.Piciorul cu boal vascular perifericInsuficiena arterial este caracterizat de numeroase semne i simptome:Ischemia i claudicaia ntermitentPiele rece, uscat, ceroas i atrofic, cu absena prului, distrofii unghiale.Puls diminuat la tibiala posterioar i la pedioas.Coloraie cianotic/roie a piciorului n declivitate i paloare n proclivitate.Ulceraiile ischemice sunt localizate la marginea piciorului, au margini nete, fund sngernd, pielea este subire, sunt nsoite de durere.

Boal vascular periferic - evaluareExaminare DopplerCalcularea indicelui picior/bra (indice Windsor)Valoare normal =1, boal vascular periferic sub 0,85, ischemie critic sub 0,45Angiografia (simpl, cu substracie digital sau prin RM)Indicaii precise n vederea chirurgiei de revascularizaie sau angioplastiei percutaneOximetria transcutanatPO2 >30 mmHg i PCO2 < 40 mmHg indic posibilitatea vindecrii ulceraiei i/sau a bontului (atunci cnd este practicat n vederea stabilirii nivelului amputaiei).

Tratamentul bolii vasculare perifericeMedicaia antiplachetarHeparinele cu greutate micar putea fi utile n vindecarea ulcerelor ischemiceAnticoagulantele orale n tratamentul complementar n cadrul trombolizei locale, angioplastiei cu balon, tratamentul ischemiei critice a membrului inferior.PentoxifilinEfect pozitiv asupra distanei de mers i durerii n repaus la pacienii cu claudicaie.ProstanoiziEfect de vasodilataie arteriolar, asupra agregrii plachetare, proprieti citoprotective;Revascularizarea tratament de elecie atunci cnd sunt prezente claudicaia, durerea n repaus i ulceraiile;

Piciorul diabetic infectat - Factori favorizaniInfecia este un factor ischemiantImunitatea celular este alteratStructura anatomic a piciorului permite infeciei s se propage cu uurin (datorit compartimentrii).Prezena esutului hiperkeratozic face ca infecia s aib tendina la propagare spre pturile profunde

Piciorul diabetic infectatRisc de amputaie de 25-50%.Infecia este n general o complicaie a ulceraieiExamenul clinic aratDurere sever la apsare.Semne i simptome de inflamaie (care sunt caracteristice celulitei). Secreie purulent la nivelul unei ulceraii sau arii necrotice cu margini neregulate i coloraie variat.Limfangit, abcese, necroz cutanat, ischemie sever i osteomielit.

Piciorul diabetic infectat - Evaluare diagnosticExaminarea culturilor, cu antibiogram Infeciile superficiale sunt de obicei monomicrobiene, cu coci aerobi Gram pozitivi (Stafilococcus aureus, Streptococcus)Infeciile mai profunde sunt de obicei polimicrobiene, cauzate de coci Gram pozitivi, bacili Gram negativi, anaerobiRadiografia standardOsteomielita prezena unei arii de rarefiere osoas n vecintatea unui ulcer sau infecie a prilor moi. Pentru cazurile nesigure (diferenierea osteomielitei de artropatia diabetic), pot fi practicate i scintigrafia cu radioizotopi, IRM, biopsia osoas cu cultivare de celule.

Piciorul diabetic infectat - Atitudine terapeuticInfecii fr risc pentru membrul inferior:Semne de celulit superficial cu ntindere sub 2 cm de la marginea plgii, absena semnelor sistemice.Infecii cu risc pentru membrul inferior:Semne de celulit superficial cu lrgime de peste 2 cm. Semne generale: stare de ru, febr, leucocitoz.Necesit spitalizare, cu monitorizare atent, toalet chirurgical agresiv, drenajul abceselor i tratament antibiotic care s acopere att spectrul aerob ct i anaerob pn la obinerea rezultatului culturilor/antibiogramei.

Piciorul diabetic infectat - Atitudine terapeuticInfeciile cu risc vital Condiia pacientului se deterioreaz rapid n prezena semnelor unei infecii severe necrotizante. Tratamentul trebuie s includ dou sau mai multe antibiotice.Bacteriemia secundar infeciei poate amenina viaa pacientului, i este n strns legtur cu capacitatea invaziv a microorganismelor.

Terapii alternative pentru ulcerele picioruluiFactori de cretere derivai din placheteBecaplermin factor de cretere derivat din plachete uman recombinant crete ansa de findecare prin aplicare topic. Trebuie asociat cu debridarea constant a plgii.Grefe de pieleEchivaleni de piele uman vie obinui prin inginerie tisular;Grefon bistratificat, coninnd epiderm i ptur dermic de suport (fibroblati i colagen)Terapie larvarAplicarea de larve pare a fi eficient la pacieni cu ulcere necrotice, degradate, neuroischemice.

Generaliti ClasificarePolineuropatia simetric distalNeuropatii focaleDiagnostic i tratamentNeuropatia autonomNeuropatia digestivNeuropatia uro-genitalAlte afectri autonomeNeuropatia cardiovascularPiciorul diabeticPiciorul cu boal vascular perifericPiciorul diabetic infectatAfectarea diabetic a SNCAfectarea diabetic a SNCExistena unei afectri diabetice primare a SNC este controversatAfectarea SNC n cadrul comelor diabeticeCetoacidoza Coma hiperosmolar noncetozic Coma hipoglicemicCreterea frecvenei AVC

Mucormicoza - infecie micotic a cavitilor nazale i orbitei, care se poate extinde i invada creierul, posibil cu tromboz de arter oftalmic i apoi carotid intern, ducnd la hemiplegie

ConcluziiNeuropatia este una dintre complicaiile frecvente i redutabile ale diabetului.Neuropatia afecteaz toate componentele sistemului nervos, dar mai ales sistemul nervos periferic.Neuropatia diabetic este nsoit de o cretere a riscului de morbiditate i deces, n special cardiovascular.Cel mai bun tratament rmne normalizarea glicemiei.Exist deja terapii care pot duce la regresia neuropatiei.Piciorul diabetic are nevoie de ngrijiri speciale i de profilaxie, dat fiind c este una dintre cele mai importante cauze de spitalizare i invaliditate ale diabeticului.