art 08_vol 6_2010_nr 2

Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

160

SPLENECTOMIA N PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC CRONIC

Liliana Isacianu1, Miron Ingrid1, G. Aprodu2, I. Tansanu1 1. Clinica a-IV-a, Secia Hemato-Oncologie, Spitalul Sf. Maria Iasi

2. Clinica Chirurgie Pediatric, Spitalul Sf. Maria Iasi

SPLENECTOMY IN CHRONIC IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (Abstract): Aim: Statement on the purpose of the study: to evaluate the particularities of onset of disease and results of multimodal treatment in childhood with Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP). Methods: We performed a retroprospective study in the Emergency Childhood Hospital St. Mary Iasi, during 1990 to 2007 on 169 children with ITP, with age between 0 and 18 years. This period was divided in two groups: retrospective - I group (1990-1999) and prospective II group (2000-2007). It was analysed 6 parameters: sex, age, number of thrombocytes ( from hospitalize), response to corticotherapy and Immunoglobuline, number of thrombocytes before splenectomy , number of thrombocytes after splenectomy. There were used descriptive and inferential statistical methods (comparison tests t Student and one- way Anova for unrelated scores, correlations, logistical regression). Results: the probability of relapse increased at non compliant patients opposite to those with a good compliance and decreased at corticosensitive children unlike corticoresistent. Conclusions: Splenectomy has positive effect in children with ITP, especially the long-term treatment with corticosteroids leads to complications. The age, the economic conditions are a important factors in evolution of disease. KEY WORDS: CORTICOTHERAPY, IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA, SPLENECTOMY. Coresponden: Dr. Liliana Isacianu, Clinica a-IV-a, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Maria Iasi, Str. Vasile Lupu nr.62; e-mail: [email protected]*

INTRODUCERE Purpura trombocitopenic idiopatic (PTI) cronic este n mod arbritar definit

ca fiind o perisisten a trombocitopeniei mediate peste 6 luni de la diagnostic. PTI cronic este o boal autoimun n care anticorpii antitrombocitari ntrein

distrucia continu a trombocitelor. Proteinele membranare de la suprafaa trombocitului devin antigenice, stimulnd astfel sistemul imun n producerea de anticorpi i n distrucia lor primar prin fagocitoz. Cel mai important sediu de distrucie al trombocitelor este la nivel splenic. La copil, splenectomia are indicaii foarte precise, ce depind de lipsa de rspuns inadecvat la terapie timp de 6 luni, ct i de vrsta peste 5 ani. Indicaia i momentul splenectomiei la copil cu PTI cronic sunt influenate de doi factori [1]: remisiunea spontan, care poate s apar la 1/3 din copiii care nu au prezentat remisiune complet la 6 luni de la diagnostic i riscul infeciilor severe post splenectomie n special sub vrsta de 5 ani.

* received date: 08.06.2009 accepted date: 07.04.2010


161

MATERIAL I METOD Am efectuat un studiu clinic retroprospectiv n Departamentul de Hemato-

Oncopediatrie al Spitalului Clinic Universitar de Pediatrie Sf. Maria Iai, n perioada 1990-2007, pe care i-am mprit n 2 loturi: lotul I retrospectiv : 8 cazuri (ianuarie 1990 decembrie 1999); lotul II prospectiv: 22 cazuri (ianuarie 2000 decembrie 2007).

Studiul este de tip analitic, descriptiv i retrospectiv. Prelucrarea statistic a fost realizat prin intermediul programului S.P.S.S. 13.0.

Criterii de includere au fost datele anamnestice referitoare la istoricul bolii i antecedente heredocolaterale i urmtorii parametri clinico-biologici:

- nr. de plachete ( parametru biologic principal) - gravitatea simptomatologiei hemoragice ( + usoara, ++ medie, +++

grava) - tipul sngerarii : sngerari cutanate ( petesii, echimoze), sngerari mucoase,

sngerari viscerale ( retiniene, intracraniene, gastrointestinale, meno-metroragii) - parametrii biologici complementari: leucocite, eozinofile, aspectul

medulogramei, variaiile hemoglobinei, teste imunologice clasice, control biologic pentru anticorpi antinucleari, celule lupice, anticorpi anti VHC, anticorpi anti HBs, anticorpi anti HIV, investigaii ecografice i scintigrafice naintea momentului de splenectomie. La pacienii splenectomizai au fost analizai vrsta i numrul trombocitelor n

momentul diagnosticului, tratamentul nainte de splenectomie, vrsta i numrul de trombocite n momentul splenectomiei, prezenta splinelor accesorii intraoperator i scintigrafia splenic, evoluia trombocitelor postoperator i complicaiile postoperatorii.

REZULTATE Dac n Lotul I au fost internai cu diagnosticul de PTI cronic un numr de 8

pacieni, 4 de sex masculin i 4 de sex feminin, n Lotul II numrul cazurilor diagnosticate a fost n cretere (22 pacieni) cu un raport ntre sexe favorabil celui masculin 1,75/1 (14 biei i 8 fete).

n lotul I media vrstei pacienilor este de 103 luni (8 ani i 6 luni), cu o median de 97 de luni (8 ani i o lun). Vrsta cea mai mic la internare a fost de 36 luni (3 ani), iar vrsta maxim de 156 luni (13 ani).

n privina lotului II, se observ c media vrstei la care acetia au fost diagnosticai cu PTI este de 125,8 luni (10 ani i 4 luni ), cu mediana de 124,5 luni (10 ani i 3 luni). Vrsta minim de internare a fost mai mic de 40 luni (3 ani i 3 luni), iar maximul vrstei avute la internare este de 208 luni (17 ani i 3 luni).

Din datele prezentate mai sus se observ creterea vrstei pacienilor diagnosticai la internare cu PTI cronic n perioada ianuarie 2000 decembrie 2007.

Purpura cutanat izolat sau asociat cu hemoragii ale mucoaselor i/sau viscerelor a fost constant ntlnit, n momentul internrilor pentru controlul clinico-biologic n vederea rspunsului la tratament (dup cele 6 luni de corticoterapie) (Fig. 1).

Din cei 22 de pacieni, ce reprezint lotul II de studiu pe perioada de studiu ianuarie 2000-decembrie 2007,10 au prezentat echimoze,7 au avut epistaxis,3 gingivoragii, 2 hematurii microscopice,un pacient cu bule hemoragice bucale si 3 pacieni cu peteii (Fig. 2).


162

Tratamentul medicamentos aplicat la pacientii cu PTI cronic este reprezentat mai jos. Se observ c, 6 pacienti au primit Metilprednisolon, iar 2 cazuri au primit Prednison (Fig. 3).

Doar unul dintre pacienii care au primit Metil-prednisolon, a primit i Imunoglobuline intravenos, aa cum recomand unii autori [2,3].

Se observ c 9 pacieni au primit Metil-prednisolon, 5 cazuri au primit Prednison i 8 cazuri au primit Dexametazona, (Fig. 4). Cei 8 pacieni care au primit Dexametazon nu au nregistrat creteri ale trombocitelor motiv pentru care s-a administrat imunoglobuline intravenos, ulterior ducnd la creterea acestora(pe o perioad scurt de timp).

Trei pacienti care au primit Metil-prednisolon au primit i AntiD realizandu-se o

cretere a nivelului de trombocite la o valoare normal dar nu s-au nregistrat i o meninere la un nivel normal a trombocitelor, iar starea general s-a agravat, aa cum este descris i n literatur [4].

41

3 20

20

1

2

3

4

echimoze bule hemoragice epistaxis gingivoragii hematuriemicroscopica

petesii

S1

Fig. 1 Distribuia elementelor purpurice la internare (lot I)

10 17 3 2 3

0

2

4

6

8

10

echimoze bule hemoragice epistaxis gingivoragii hematuriemicroscopica

petesii

S1

Fig. 2 Distribuia elementelor purpurice la internare (lot II)

2

6

1 00

1

2

3

4

5

6

prednison metilprednisolon imunoglobuline antiD

Fig. 3 Tratamentul administrat pacienilor (lot I)


163

Pentru eantionul de subieci internai cu PTI cronic n perioada ianuarie 1990

decembrie 1999 nu se pot realiza nici un fel de legturi ntre tratamentul urmat i numrul de trombocite la internare, la 3 luni, la 6 luni, la un an i la 3 zile dup splenectomie.

Se observ din tabel (Tabel 1) c, pentru toate corelaiile ntre variabile pragul de semnificaie p este mai mare de 0,05. Acest lucru se poate datora i faptului c numrul de subieci folosit n cercetare este foarte mic.

Se observ c ntre cele dou metode medicale folosite tratament

medicamentos i splenectomie exist o legtur pozitiv i uor peste medie ca putere, lund n considerare efectele acestora prin numrul de trombocite la un an de tratament i numrul de trombocite la trei zile dup splenectomie.

Factorul de corelaie Pearson ntre cele dou metode este r = 0,598, iar pragul de semnificaie statstic p este mai mic de 0,01.

Tabel 1

Corelaii ntre numrul de trombocite la internare, la 3 luni, 6 luni, la un an dup tratament i la 3 zile dup splenectomie(lot I)

5

9 8 8

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

prednison metilprednisolon dexametazona imunoglobuline antiD

Fig. 4 Tratamentul administrat pacienilor (lot II)

1 ,174 ,213 -,452 -,114

,680 ,612 ,261 ,788

8 8 8 8 8

,174 1 ,408 -,289 ,218

,680 ,315 ,488 ,604

8 8 8 8 8

,213 ,408 1 -,354 ,267

,612 ,315 ,390 ,522

8 8 8 8 8

-,452 -,289 -,354 1 ,189

,261 ,488 ,390 ,654

8 8 8 8 8

-,114 ,218 ,267 ,189 1

,788 ,604 ,522 ,654

8 8 8 8 8

CorelaiiPearsonSemnif.statisticNCorelaiiPearsonSemnif.statisticNCorelaiiPearsonSemnif.statisticNCorelaiiPearsonSemnif.statisticNCorelaiiPearsonSemnif.statisticN

tromb. la inetrnare

tromb. la 3 luni

tromb. la 6 luni

tromb. un an

tromb. la 3 zile dupachirurgie

tromb. lainternare

tromb. la3 luni

tromb. la6 luni

tromb.un an

tromb. la3 ziledupa

chirurgie


164

Se observ n tabelul 2, cele mai puternice legturi se pot realiza ntre numrul de trombocite la un an de tratament i numrul de trombocite la trei zile dup splenectomie.

Corelaiile dintre cele dou metode medicale sunt puternic pozitive (r = 0,598 ) i exist diferene semnificative statistic cu privire la rezultatele lor (p = 0,004).

Tabel 2

Corelaii ntre numrul de trombocite la internare, la 3 luni, 6 luni, la un an dup tratament i la 3 zile dup splenectomie(lot II)

DISCUII Purpura trombocitopenic idiopatic cronic este o afeciune cae se

caracterizeaz prin persistena numrului sczut de trombocite. Simptomele clinice constau din vrsturi, peteii, sngerri ale mucoaei, menoragii i hemoragie intracranian. Splenectomia la copii este indicat n cazul n care PTI cronic persist mai mult de un an sau nu rspunde la tratamentul cu steroizi [1,4].

n literatura de specialitate se gsesc multe studii despre efectuarea splenectomiei la copil sau nu. Un astfel de studiu s-a desfurat n 57 de instituii din 25 de ri, fiind diagnosticai 153 de pacieni cu PTI i din care 134 au fost splenectomizai (studiul s-a desfurat pe 5 ani). Media anilor la care s-a efectuat splenectomia a fost de 11,8 ani (2,7-20,7 luni), iar mediana postsplenectomie a fost de 2 ani. Rspunsul imediat postsplenectomie s-a nregistrat n 113 cazuri, iar 80% din ei nu ar prezentat recderi n urmtorii patru ani [5].

Un alt studiu a artat eficacitatea splenectomiei n cazul copiilor cu PTI cronic. n acest studiu au fost nregistrai 38 de pacieni (21 fete i 17 biei); vrsta

1 ,170 ,004 -,422 -,378

,448 ,987 ,057 ,083

22 22 22 21 22

,170 1 ,322 -,165 -,187

,448 ,144 ,474 ,405

22 22 22 21 22

,004 ,322 1 ,025 -,008

,987 ,144 ,913 ,971

22 22 22 21 22

-,422 -,165 ,025 1 ,598**

,057 ,474 ,913 ,004

21 21 21 21 21

-,378 -,187 -,008 ,598** 1

,083 ,405 ,971 ,004

22 22 22 21 22

CorelaiiPearsonSemnif.statisticNCorelaiiPearsonSemnif.statisticNCorelaiiPearsonSemnif.statisticNCorelaiiPearsonSemnif.statisticNCorelaiiPearsonSemnif.statisticN

tromb. la internare

tromb. la 3 luni

tromb. la 6 luni

tromb. un an

tromb. la 3 zile dupachirurgie

tromb. lainternare

tromb.la 3luni

tromb.la 6luni

tromb.un an

tromb. la 3zile dupachirurgie

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).**.


165

diagnosticului a variat de la 6 luni la 16,4 ani (media-9 ani), iar vrsta splenectomiei a variat ntre 3,6-16,4 ani( media-11,8 ani). Nu am nregistrat nici un deces i nicio complicaie post splenectomie. n urma acestui studiu desfurat pe o perioad de 20 de ani cercettorii au constatat: 29 de pacieni au avut un numr normal de trombocite, 4 cazuri au avut valoarea trombocitelor cuprinse ntre 50000-150000/mmc, iar 2 cazuri au prezentat valori sczute ale trombocitelor sub 50000/mmc [6].

CONCLUZII Splenectomia are efect pozitiv la copii cu PTI, mai ales c tratamentul de lung

durat cu corticoizi conduce la apariia complicaiilor. Mediul din care provin subiecii, vrsta, ct i gradul de dezvoltare socio-economic au o influen semnificativ n evoluia PTI cronic i mai ales n recderi.

BIBLIOGRAFIE

1. Kahn MJ, McCrae KR. Splenectomy in Immune Thrombocytopenic Purpura: Recent Controversies and Long-term Outcomes. Curr Hematol Rep 2004; 3(5): 317-323.

2. Holt D, Brown J, Terrill K, Goldsby R, Meyers LR, Heximer J, Nordfors B, Slayton BW. Response to Intravenous Immunoglobulin Predicts Splenectomy Response in Children With Immune Thrombocytopenic Purpura. Pediatrics 2003; 111(1): 87-90.

3. Hemmila MR, Foley DS, Castle VP, Hirschl RB. The response to splenectomy in pediatric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura who fail high-dose intravenous immune globulin. J. Pediatr. Surg. 2000; 35(6): 967 971.

4. Longhurst HJ, O'Grady C, Evans G. Anti-D immunoglobulin treatment for thrombocytopenia associated with primary antibody deficiency. J Clin Pathol 2002; 55(1): 64-66.

5. Mantadakis E, Buchanan G. Elective Splenectomy in Children With Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, Journal of Pediatric Hematology/Oncologyl 2000; 22(2): 148-153.

6. Kahne T; Blanchette V; Buchanan GR; Ramenghi U; Donato H; Tamminga RY; Rischewski J; BerchtoldW;ImbachPIntercontinental Childhood ITP Study Group Splenectomy in children with idiopathic thrombocytopenic purpura: A prospective study of 134 children from the Intercontinental Childhood ITP Study Group.- Pediatr Blood Cancer 2007; 49(6): 829-834.

art 08_vol 6_2010_nr 2

Documents