arsurile

A R S U R I L EA R S U R I L EA R S U R I L EA R S U R I L E

Prof. Dr. Teodor Stamate

UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY “GR.T. POPA”UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY “GR.T. POPA”Clinic of Plastic and Reconstructive SurgeryClinic of Plastic and Reconstructive Surgery

EmergencyEmergency Hospital - IASI - ROMANIAHospital - IASI - ROMANIA

UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY “GR.T. POPA”UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY “GR.T. POPA”Clinic of Plastic and Reconstructive SurgeryClinic of Plastic and Reconstructive Surgery

EmergencyEmergency Hospital - IASI - ROMANIAHospital - IASI - ROMANIA

Suport curs 2

Stadiul l

Stadiul ll

Stadiul lll

Stadiul lV

Primele 3 zile- perioada de şoc postcombustional

Zilele 4-21:perioada metaagresională ,dismetabolică

Zilele 22 -60:perioada chirurgicală

Şocul cronic-plăgi granulare după 60 de zile

BGA= reacţia generală a organismului la leziunea locală manifestă la S peste 15% şi profunzime medie

Prof.Dr.Teodor Stamate

STADIUL I - ZILELE 1 - 3

• Edem

• hipovolemie gravă

• anemie

• hipoxie

• oligoanurie

• creşterea metabolismului


Complicaţiile stadiului I:Complicaţiile stadiului I:

1.1. rinichiul de soc (IRArinichiul de soc (IRA)) – apare datorită – apare datorită compensării insuficiente a pierderilor lichidienecompensării insuficiente a pierderilor lichidiene

2.2. complicaţii gastro-intestinalecomplicaţii gastro-intestinale – – HDS HDS,,ulceraţii ale mucoasei digestiveulceraţii ale mucoasei digestive

3.3. complicaţii hepaticecomplicaţii hepatice – atrofie hepatică şi – atrofie hepatică şi hepatită autoimună, citosteatonecroză hepatită autoimună, citosteatonecroză pancreaticăpancreatică

4.4. tromboze şi emboliitromboze şi embolii datorită tulburărilor datorită tulburărilor hematologice insuficient compensate.hematologice insuficient compensate.

**edemul pulmonar acut (EPA)edemul pulmonar acut (EPA) – consecinţa supraîncărcării lichidiene; – consecinţa supraîncărcării lichidiene;


STADIUL II - zilele 4 - 21FAZA DISMETABOLICĂ

• Blocare SRHBlocare SRH

• infecţie perilezională - febrăinfecţie perilezională - febră

• şoc septic din ziua a 5-aşoc septic din ziua a 5-a

• zilele 4-6 - remiterea edemelor - criza zilele 4-6 - remiterea edemelor - criza poliuricăpoliurică

• ziua a 12-a - IRAziua a 12-a - IRA

• complicaţii digestive: HDScomplicaţii digestive: HDS

• CIDCID


STADIUL II (zilele 4-21)STADIUL II (zilele 4-21)Perioada metaagresională, Perioada metaagresională,

dismetabolicădismetabolică

1.1. infecţia locală şi extensivă (infecţii infecţia locală şi extensivă (infecţii pulmonare, pulmonare, flebite şiflebite şi infecţii infecţii urinare)urinare)

2.2. complicaţii renale, digestive şi complicaţii renale, digestive şi tromboembolice tromboembolice similare perioadei I. similare perioadei I.

3.3. complicaţii hepatice,complicaţii hepatice,4.4. Complicaţiile digestive prin HDS;Complicaţiile digestive prin HDS;5.5. CICIVVD şi tromboemboliile D şi tromboemboliile 6.6. tulburări neuro-psihice.tulburări neuro-psihice.

COMPLICAŢII


Infecţia arsuluiInfecţia arsului

Disfuncţia cardiacă Disfuncţia cardiacă

Disfunţia barierei gastro-intestinale Disfunţia barierei gastro-intestinale

Insuficienţa hepatică Insuficienţa hepatică

Insuficienţa renală acută Insuficienţa renală acută

Afectarea sistemului nervos Afectarea sistemului nervos

Modificările metabolice Modificările metabolice

Coagularea intravasculară diseminatăCoagularea intravasculară diseminată

(CIVD)(CIVD)

CONSECINTE SISTEMICE

Factor de depresie miocardică ce scade contractilitatea

Insuficienţă ventriculară stângă şi dreaptă Vasodilataţie periferică Hipotensiune

creşte permeabilitatea mucoasei intestinale pentru microbi şi toxinele lor

4 mecanisme: hemodinamic, de microcirculaţie, inflamator şi imunologic

Alterează toate metabolismele – lipidic, protidic şi glucidic

IRA prerenală prin hipovolemie şi hipotensiuneIRA renală prin necroze tubulare acuteIRA postrenală cu blocaj renal bilateral sau unilateral

encefalopatia septică complicaţiile neuromusculare

afectarea linilor metabolice hipoxia tisulară

prin activarea căii intrinseci a coagulării


STADIUL III - ZILELE 22-60PERIOADA CHIRURGICALĂ

• Echilibru metabolic fragilEchilibru metabolic fragil

• Zilele 21-30 - grefareaZilele 21-30 - grefarea

• Zilele 40-45 - complet acoperit cu grefeZilele 40-45 - complet acoperit cu grefe

Vindecat la 60 zileVindecat la 60 zile


Caracteristicile stadiului III

• remiterea edemelor remiterea edemelor • hipercatabolism proteichipercatabolism proteic• suprasolicitarea tuturor organelor şi suprasolicitarea tuturor organelor şi

sistemelorsistemelor• diminuarea funcţiilor imunitarediminuarea funcţiilor imunitare• blocajul SRH prin produşi toxiciblocajul SRH prin produşi toxici

• leziunile de grad I şi II sunt epitelizateleziunile de grad I şi II sunt epitelizate• escarele de gradul III sunt detaşate şi escarele de gradul III sunt detaşate şi

continuă epitelizareacontinuă epitelizarea• ecarele de gradul IV se detaşează şi ecarele de gradul IV se detaşează şi

rămân plăgile granulare care trebuie rămân plăgile granulare care trebuie acoperite cu grefe de piele liberăacoperite cu grefe de piele liberă


STADIUL III (zilele 4-21)STADIUL III (zilele 4-21)Perioada chirurgicalăPerioada chirurgicală

1.1. infecţia locală şi extensivă (infecţii pulmonare, infecţia locală şi extensivă (infecţii pulmonare, flebite şi infecţii urinare)flebite şi infecţii urinare)

2.2. complicaţii renale, digestive şi tromboembolice complicaţii renale, digestive şi tromboembolice similare perioadei II. similare perioadei II.

3.3. complicaţii hepatice,complicaţii hepatice,4.4. Complicaţiile digestive prin HDS;Complicaţiile digestive prin HDS;5.5. CID şi tromboemboliile CID şi tromboemboliile 6.6. tulburări neuro-psihice.tulburări neuro-psihice.7.7. Escare de decubitEscare de decubit

COMPLICATII


STADIUL IV ŞOCUL CRONIC

• Plăgi granulare ATONE peste 60 zile

• denutriţie gravă

• prăbuşire imunitară

• dezechilibre metabolice

• Biologic: hipoproteinemie < 3 g/l, A/G <0,5

• caşexie, adinamie, prostraţie, areactivitate, subfebril, deprimat


STADIULUI IV STADIULUI IV Şocul cronicŞocul cronic

decompensări renale şi hepatice;decompensări renale şi hepatice; tulburări ale circulaţiei periferice;tulburări ale circulaţiei periferice; eczematizări sau ulceraţii ale eczematizări sau ulceraţii ale

cicatricilor;cicatricilor; caşexie, adinamie, areactivitate;caşexie, adinamie, areactivitate; plăgi granulare atrofice infectate;plăgi granulare atrofice infectate; edeme cronice. edeme cronice.

Complicatii


Tratamentul şocului cronic

susţinere biologică aport proteic crescut corecţia anemiei aport energetic corespunzător vitaminoterapie

asanarea focarelor de infecţie acoperiea iniţial cu homogrefe şi apoi cu

autogrefe suport psihologic


EVACUAREA ACCIDENTATULUI DIN MEDIUL CAUZATOR (salvator echipat)ÎNNĂBUŞIREA FLĂCĂRILOR (spume CO2, pături, nisip)DEZBRACAREA RAPIDĂ A ACCIDENTATULUI (se taie hainele) (?)SPĂLAREA RAPIDĂ SUB DUŞ (suprafeţe mici)NIMIC PER OS

COMFORT TERMICO2ANTALGICMONITORIZATRAPID CENTRU ARŞI (sau la trei zile ATI -DEŞOCARE)

ARSURILE CHIMICESC>10%ARSURILE PRIN ARC ELECTRICBĂTRÎNI, COPII, TARAŢIGRAVIDE TRIM. IARSURILE PERINEULUI ŞI EXTREMITĂŢILORTOATE ARSURILE PROFUNDE INDIFERENT DE SUPRAFAŢĂARSURILE PE ZONE FUNCŢIONALE SAU ESTETICE


GESTUL ESENŢIAL – CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN UMPLEREA PATULUI VASCULAR

CRISTALOIDERinger lactatSer fiziologicSer glucozatSer bicarbonatat

*Cost mic*Simplu de administrat

Naturale AlbuminaPlasmaCOLOIDALE

Artificiale Dextran 70 Gelatine fluideVolum micControlează edemul


ARIA CENTRALA - ZONA PLAGII DE

ARSURA

•NECROZA DE COAGULARE A TUTUROR ELEMENTELOR.

•SEVERITATEA LEZIUNILOR DESCRESTE DE LA CENTRU SPRE PERIFERIE SI DE LA SUPRAFATA SPRE PROFUNZIME.

ZONA DE STAZA - LOCALIZATA IN JURUL

ARIEI CERNTRALE

•MECANISMUL LEZANT - ISCHEMIA,

•PRELUNGITA PESTE UN ANUMIT TIMP DETERMINA NECROZA ELEMENTELOR CANTONATE IN ACEASTA ZONA.

ZONA DE HIPEREMIE - DISPUSA

PERIFERIC

•TULBURARI DE DINAMICA CIRCULATORIE

•HIPERPERMEABILITATE CAPILARA

•EXTRAVAZARI LICHIDIENE

•SUNT ELABORATI MEDIATORII CHIMICI

•DUPA PERIOADE DE TIMP VARIABILE VIATA CELULELOR POATE REVENI LA NORMAL. Prof.Dr.Teodor Stamate

GESTUL ESENŢIAL – CORECTAREA HIPOVOLEMIEI PRIN UMPLEREA PATULUI VASCULAR

CRISTALOIDERinger lactatSer fiziologicSer glucozatSer bicarbonatat

*Cost mic*Simplu de administrat

Naturale AlbuminaPlasmaCOLOIDALE

Artificiale Dextran 70 Gelatine fluideVolum micControlează edemul

FORMULE DE CALCULal volumului lichidian de compensat (Q) pe 24 de ore în

primele 2 zile (ţin de fiecare şcoală)

8 h 8 h 8 hZ I Q / 2 Q / 4 Q / 4Z II Q / 3 Q / 3 Q / 3

EVANSEVANS : Q = 2ml x S2 x G(kg) + 2000 ser glucozat 5% Q = ½ sol. Coloidale + ½ sol. Cristaloide

BAXTERBAXTER : (Parkland Hospital)Q = 4 x S2 x G (kg) exclusiv coloidale

După 24 de ore se reduce aportul lichidian şi se perfuzează soluţii coloidale

În primele 8 ore se perfuzează 50% din cantitatea QFormulele sunt orientative, perfuzarea adaptîndu-se în funcţie de evoluţiatabloului biologic în dinamică ( bilanţul increta – excreta )


30% 40% 60% 70%

Exces de umplerevasculară

Deficit de umplerevasculară

care trebuie menţinută la 50 ml/oră la adult si la 100 ml/oră la copil

în primele zile se măsoară la fiecaree 2 orecontrolează cel mai fidel volumul plasmatic

controlează risculsupraîncărcării vascularela marii arşi şi la bătrîni


EVOLUTIA IN DINAMICA

LEZIUNILE DEARSURA

ARSURI SUPERFICIALE

ARSURIPROFUNDE

CICATRIZARE FARASECHELE

2 SAPTAMINI

DETERSAREBURJONARE

EPIDERMIZARE

CICATRIZARE DIFICILACU SECHELE

1-3 LUNI

MONITORIZARE PACIENT

H-E INFECTIA

PERTURBARIMETABOLICE

HIPERMETABOLISM

STRESSDEPERDCALORICĂ

SEPTICEMIA

HIPOPROTEINEMIE

CICATRIZAREPRECARĂ

HIPERMETABOLISMHIPERMETABOLISM

IMUNODEPRES

EVOLUTIA IN DINAMICA

LEZIUNILE DEARSURA

ARSURI SUPERFICIALE

ARSURIPROFUNDE

CICATRIZARE FARASECHELE

2 SAPTAMINI

DETERSAREBURJONARE

EPIDERMIZARE

CICATRIZARE DIFICILACU SECHELE

1-3 LUNI

MONITORIZARE PACIENT

H-E INFECTIA

PERTURBARIMETABOLICE

HIPERMETABOLISM

STRESSDEPERDCALORICĂ

SEPTICEMIA

HIPOPROTEINEMIE

CICATRIZAREPRECARĂ

HIPERMETABOLISMHIPERMETABOLISM

IMUNODEPRES


TRATAMENTUL LOCALIN ARSURILE SUPERFICIALE

TRATAMENTUL LOCALIN ARSURILE SUPERFICIALE

• TCP

• PANSAMENT

• IMOBILIZARE (la mana)

• EXPUNERE


Baie generală = betadine -amoniu cuaternar asepsieBadijonaj cu alcool câmp + instrumentar sterilÎndepărtarea flictenelor arsuri întinse arsuri miciEvacuare continut (breşe declive) epiderm = pansament biologic insulare

Lavaj cu ser fiziologic efect antiseptic

Derm denudat alcool fixează proteinele - reducerea pierderilor coagulează termin.nervoase efect antalgic

Pansamentul - obligatoriu după TCP NU: faţă, cap, perineu - primul strat cortico/ antibio-tulle (atrauman) - al doilea strat comprese umede- cloramină -2 - 3 straturi comprese tifon uscate

Imobilizare în poziţie funcţională a membrelor: - mâna: comprese între degete, faşă sterilă în palmă, vârfuri dg. expuse

Expunerea izolare aeromicrofloră adecvată

DURERE

EFECTANTALGIC

EFECTABSORBANT


Avantajele sunt: permite evaluarea evoluţiei pe tot parcursul zilei; oferă posibilitatea mobilizării precoce; schimbarea pansamentului este uşoară; scade durerea pe toată durata zilei dar si la schimbarea pansamentului; stimulează participarea activă a bolnavului la tratament; economie semnificativă de timp si materiale.


TRATAMENTUL ARSURILOR PROFUNDE

CONVENŢIONAL

CICATRIZARE DIRIJATĂ

DETERSIE BURJONARE 30-35

ZILE

VINDECARE 1-3 LUNI

MODERN GREFARE PRECOCE

EXCIZIA ZONEI ARSE

Z 3-5

VINDECARE 12-14 ZILE

GREFARE TARDIVĂ

GREFARE PRECOCE


TRATAMENTUL TRATAMENTUL LOCAL IN ARSURILOCAL IN ARSURI

EXPUNERE AER CALD USCAT

<20%PANSAMENTE

TOPICE

BAIE TERAPEUTICA

ZILNIC

VINDECARE VINDECARE RAPIDA RAPIDA PANSAMENT PANSAMENT INDOLORINDOLOR

CRUSTA CRUSTA

LICHIDELICHIDE

CREMECREME

POMEZIPOMEZI

SCHIMBAREA SCHIMBAREA PANSAMENTELOR PANSAMENTELOR

INDOLORINDOLOR

CONTACT CU CONTACT CU ANTISEPTICE ANTISEPTICE

DIZOLVATEDIZOLVATE

DETERSIE DETERSIE MECANICA MECANICA

USOARAUSOARA


DETERSIADETERSIA

MECANICĂ BĂI PANSAMENTE EXCIZII

MEDICAMENTOASĂ TRYPSINA PAPAINA FIBROLISINA DEXTRANI HIDROCOLOIZI ENZIME PROTEOLITICE

MICROBIENE

SULFADIAZINA ARGENTICĂ

BURJONAREABURJONAREA

SUPRAVEGHEATĂ BACTERIOLOGICSTREPTO β-HEMOLITIC + FLORA PATOGENĂ

CULTURI NEGATIVE

EPIDERMIZAREAEPIDERMIZAREASPONTANĂ DIRIJATĂINSULE (CENTRIFUGĂ)MARGINALĂ (CENTRIPETĂ)STIMULATĂ DE :- PANSAMENTE CORTIZONICE - FACTORI DE CRESTERE EPITELIALĂ (β - TGF))

* TIMP PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI PRECIS

* TIMP PENTRU AMELIORAREA STĂRII GENERALE

* ALEGEREA MOMENTULUI OPERATOR OPTIM


Arsuri suprainfectateArsuri suprainfectate:: toxine+microbi

Limfangită extensivă

Incizie de circumvalarela 1 cm de marginiîn derm sângerând

S E P T I C E M I ES E P T I C E M I E

dede


INCIZIILE DE DECOMPRESIUNE]N ARSURILE CIRCULARE

•Arsuri circulare : gât ,torace, abdomen, membre• loje inextensibile edem•Principii:• plasarea -din ţesut sănătos (prox) până în ţesut sănătos (dist)• -în axul lung al membrului (segmentului)• -pe linia mediană a lojelor inext (volar+dorsal)• profunzimea:-până în planul de clivaj derm-hipoderm• - numai în arsurile profunde fasciotomii• -respectă reţelele venoase funcţionale•Particularităţi:-mână: faţa dorsală raza 3 + 5• -degete: faţa dorsală în ,,Z’’• -trunchi: lateral medio-clavicular sau,,în grilă’'• -gât: pe feţele laterale• -penis: faţa dorsală (atenţie la vascularizaţie)

EFECT DE

GAROU

NICIODATĂVOLAR

INCIZIILE DE DECOMPRESIUNE]N ARSURILE CIRCULARE

•Arsuri circulare : gât ,torace, abdomen, membre• loje inextensibile edem•Principii:• plasarea -din ţesut sănătos (prox) până în ţesut sănătos (dist)• -în axul lung al membrului (segmentului)• -pe linia mediană a lojelor inext (volar+dorsal)• profunzimea:-până în planul de clivaj derm-hipoderm• - numai în arsurile profunde fasciotomii• -respectă reţelele venoase funcţionale•Particularităţi:-mână: faţa dorsală raza 3 + 5• -degete: faţa dorsală în ,,Z’’• -trunchi: lateral medio-clavicular sau,,în grilă’'• -gât: pe feţele laterale• -penis: faţa dorsală (atenţie la vascularizaţie)

EFECT DE

GAROU

NICIODATĂVOLAR


1. EXCIZIE PRIMARĂ + GREFĂ1. EXCIZIE PRIMARĂ + GREFĂ

2. Degranulare + GREFĂ2. Degranulare + GREFĂ


EXCIZIE PRIMARĂ + GREFĂEXCIZIE PRIMARĂ + GREFĂ

1891 1891 LustgartenLustgarten exciza tegumentele arseexciza tegumentele arse şi şi acoperea imediat defectul cu grefe de piele. Deşi acoperea imediat defectul cu grefe de piele. Deşi metoda este considerată de unii ca o tehnică metoda este considerată de unii ca o tehnică relativ nouă, ea are deja peste 100 de ani …relativ nouă, ea are deja peste 100 de ani …

1989 Herndon publică rezultatele unui studiu 1989 Herndon publică rezultatele unui studiu comparativ privind rezultatele exciziei primare cu comparativ privind rezultatele exciziei primare cu cele ale terapiei topice convenţionale : cele ale terapiei topice convenţionale : – La grupa de vârstă 40 - 65 de ani supravieţuirea a La grupa de vârstă 40 - 65 de ani supravieţuirea a

crescut de la 38 la 62 %crescut de la 38 la 62 %


EXCIZIA + GREFARE PRECOCE

AVANTAJE: - rapid (în primele 7 zile)- rezultat funcţional- scurtează spitalizarea- evită boala arsului

TEHNICI DE EXCIZIE : a. dermabrazia

b. disecţia prin edem (arsurile profunde)c. avulsie Hermans (carbonizări)d. excizie tangenţială (plan hemoragic)e. excizie + sutură ( lambouri locale)

DEZAVANTAJEDEZAVANTAJE::•ZD limitată (15%)ZD limitată (15%)•ZD = Arsură gr IIZD = Arsură gr II•ZD + S.Ars = IP (ZD + S.Ars = IP (?...)?...)

APARIAPARIŢIA TEHNICILOR MODERNE...ŢIA TEHNICILOR MODERNE...

EXCIZIE PRIMARĂ + GREFĂEXCIZIE PRIMARĂ + GREFĂ


TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCETIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE

HETEROGREFE

XENOGREFE


AUTOGREFE subţiri : expandate (15%); peste 15% secvenţial + scalpdonor

HOMOGREFEgrefe congelate (cadavru, făt mort)

PIELE ARTIFICIALĂculturi de keratinocite (4 săptămîni - 2mp - prea subţiri,timp îndelungat)

ECHIVALENŢI DERMICIcolagen de viţel, condroitin sulfat (rechin), acoperite cufilm de silicon

TIPURI DE GREFE CUTANATE IN EXCIZIA PRECOCE


TEHNICI MODERNETEHNICI MODERNE

In 1981 Burke si Yannas au inventat pielea In 1981 Burke si Yannas au inventat pielea artificială bilaminară = artificială bilaminară = IntegraIntegra..

In 1986 Herndon introduce principiul In 1986 Herndon introduce principiul exciziei totale exciziei totale precoceprecoce (întreaga suprafeţa arsa) in primele 24-72 (întreaga suprafeţa arsa) in primele 24-72 ore de la internare pacient:ore de la internare pacient:

substituenţii sintetici de pielesubstituenţii sintetici de piele se aplică pe zona cruentă se aplică pe zona cruentă postexcizionalăpostexcizională

culturile de celule epitelialeculturile de celule epiteliale (keratinocite recoltate de la pacient (keratinocite recoltate de la pacient şi multiplicate pe medii speciale în laborator) sunt aplicate peste şi multiplicate pe medii speciale în laborator) sunt aplicate peste dermul integrat deja la 3-4 săptămâni, reconstituind structura dermul integrat deja la 3-4 săptămâni, reconstituind structura tegumentelor normaletegumentelor normale


SUBSTITUIENŢII SINTETICI DE PIELE

1. – TEMPORARI: a)- biologici : allogrefe – homogrefele xenogrefe – piele de porc membrane amniotice

b)- semisintetici : Biobrane®, Inepran®

c)- sintetici : Tegaderm®, Biofilm®, Omniderm®, Op-site®

2. – DEFINITIVI: a) – epidermul de cultură (culturi de keratinocite)

b) – dermul artificial : - derm dezepidermizat (omorât)

- matrice dermică extracelulară Integra® - echivalenţi vii de derm: Dermagraft®

c) – piele reconstruită : Apligraft®


2. DEGRANULARE + GREFĂ (PPLD)2. DEGRANULARE + GREFĂ (PPLD)

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TARDIV - DEGRANULARE + GREFE DE PIELE - GREFE SUBŢIRI EXPANDATE:

APOZIŢIE SIMPLĂ SUTURA RAR -HISTO – ACRYL COL BIOLOGIC

- PANSAMENT – ZD + ZR - VINDECARE 4 - 6 SĂPTĂMĂNI)


FACE TRANSPLANTFACE TRANSPLANT


http://www.flickr.com/photos/49836955@N00/38187670/


An illustration shows the stages of a face transplant. Surgeons from the University of Louisville in Kentucky are in the process of requesting formal permission to perform the controversial procedure.


Prof. Bernard DevauchelleProf. Bernard Devauchelle

Opérée en novembre 2005 au CHU (centre hospitalier universitaire) d'Amiens, dans le Nord de la France, la Française Isabelle Dinoire est le premier patient à avoir subi une greffe de visage partielle. Quinze heure durant, l'équipe du

Prof. Bernard Devauchelle a transplanté un nez, une joue et une mâchoire sur la partie gauche du visage de cette mère de famille de 39 ans, défigurée six mois plus tôt par une morsure de chien.



"I hope the successful operation will help other people like me to live again," said Isabelle Dinoire, 38, who was disfigured when she was attacked by her pet Labrador retriever.

Isabelle Dinoire said her operation "could help others to live again."


arsurile

Documents