I. Argument

II. Tema proiectului

II.1. Obiectiv( denumirea afeciunii) Recupererea oldului operat, protezat : Sunt exerciii de profilaxie secundar de la posturri i pana la programele kinetice de miscare ( abducia-adducia, flexie , extesie, rotaia I-E, circumducia) toate acestea pot fii considerate facnd parte din gimnastica medical preoperatorie deoarece ea are obiectivul de a menine n cea mai buna condiie a mobilitaii articulare i a forei musculare precum i combaterea tuturor atitudinilor vicioase precum : flexumul de old i rotarea coapsei in afar.Obiectivele generale pentru oldul posttraumatic sunt urmatoarele :Combaterea durerii este cel mai important obiectiv deoarece face imposibil ortostatismului i mersu la care se poate adauga pozii vicioase i atitudini scoliotice, asta ducnd la afectarea coloanei vertebratePentru a combate durerea se poate intervenii cu medicamente antiinflamatorii antalgice i sedative, masaj urmat dupa termoterapie, kinetoterapie fara ncarcare cu repaos la pat.Stabilitatea membrului inferior, este ajutat de factori osoi, articulari, factori ligamentari. Pentru recatigarea acestei stabilitai ai oldului se va proceda prin tehnici anakinetici i tehnici de posturare prin folosirea posturi libere, fixate i mobilizri active-pasive.Stabilitatea oldului este important de cstigat pentru miscarile minime : 52 pentru flexie extensie 12 pentru abducie adducie 14 pentru rotaia extern- internFactorii care influeneaz imobilizarea oldului pot intervenii :Factori irreductibili- pensare articular, calus vicios, inperfeciuni de congruen articularFactori reductibili- contracie muscular, edem

oldul Reumatic este dominat pe de o parte de coxartroze , iar pe de alt parte de coxite din poliartrite reumatoida i spondilita anchilozanta forma rizomelica. Spre deosebire de umar a crui patologie este dominat de tendinite, bursite i periartrite, periartritele oldului i bursite peritrohanteriene sunt rare i nu sunt dificil de recuperat. Definiie. Coxartroza,numit i artroza coxo-femural sau artroza oldului, este o afectiune cronic ce se caracterizeaz prin distrugerea progresiv a cartilajului articular de la nivelul coxo-femurale (old). Coxartroza se caracterizeaz prin leziuni ale cartilajului articular (distrofie, eroziune), (chisteiscleroz). Se asociaz cu depuneri anormale de esut osos (osteofite) i fibrozarea (ngroarea) capsule articulare, dar i scderea cantitativ a lichidului sinovial ceea ce duce la o scdere a lubrifierii articulare, si implicit la un coeficient de frecare mai mare. Toate aceste modificri determin alterri profunde ale capului femurali ale cavitatiia cetabulare, urmnd distrugerea cartilajului articular, cu rezultate imediat n cele dou funcii principale ale articulaiei oldului: stabilitatea i mobilitatea, insotite de dureri foarte mari.Este o boal cu un debut lent, in medie dup varsta de 50 de ani, cu o evolutie progresiv, continu care duce in final la anchiloz articulatiei oldului, nsoita de dureri foarte mari. Adesea este o boal prezent persoanelor de vrsta a doua i a treia, dar boala nu are neaparat legatur cu vrsta. Poate sa apar i la tineri, in urma unui traumatism puternic la nivelul oldului: luxaie de old, fractur de cap femural, sau poate sa apar secundar in contextul altor afeciuni tratate incorect sau neglijate.[footnoteRef:2] Cauzele sunt doar de doua forme de coxartroza: [2: ]

a) forma traumatic,n urma unuitraumatism major (fractur de old, luxaie de old) i mairar prin aciunea repetat a unor microtraumatisme, n condiiile unor anomalii congenitale preexistente luxaii sau subluxai , coxa plan, coxa var, coxa valg. Coxartrozele mai pot aprea, ceva mai rar, i datorit unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-omodificare a presiuniivasculare la acest nivel, sau datorit unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulaiei oldului (ex: coxite coxalgie, care n final determin constituirea procesului artrozic). Tulburrile de static ale bazinului determinate de inegalitatea picioarelor i scoliozele lombare au i ele un rol foarte important n declanarea coxartrozeib)formasenil, datorit imbatranirii fiziologice a articulaiei, dar la care ntlnim i ali factori, mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit);Practic exist multe cauze de coxartroz, iar n momentul prezentarii pacientului la medic, de cele mai multe ori intr-un stadiu avansat, este foarte greu de stabilit cauza.

II.2. DefiniiePrimele descrieri tiniifice ale coxartrozei ne este dat de Hunter (1943) care o denumete artrita uscat a oldului, apoi Cruveilhier (1821-1829) i Adams (1839-1857) au descris-o sub numele de morbus coxae semilis, Colles (1839) i Redfren (1850) au contribuit la conturarea cadrului anatomic clinic. Coxartroza reprezint afectarea cronic degenerativ a articulaiei oldului ce apare n condiii etiologice foarte variate, dar cu acelai rezultat final, deformarea articular invalidant. Coxartroza reprezint o entitate patologic cu incidena crescut ce afecteaz 2-4% din populaia adult ntre 40-70 ani, ajungnd la 10% peste vrsta de 70 ani. In 40% din cazuri este bilateral, cu un decalaj de luni sau ani, ntre expresia clinic de o parte i ,de alta.Aceast boal este caracterizat de dou aspecte fundamentale: 1) Pe de o parte, creterea tensiunilor articulare din cauze mecanice (ncrcarea excesiv, vicii arhitecturale congenitale sau dobndite);2) Pe de alt parte, alterarea esutului cartilaginos ce duce la dezvoltarea artrozei, modificrile secundare ale cartilajului sunt de cauz metabolic, infecioas sau inflamatorie.Formele clinice ale artrozei de old sunt: primitiv i secundar.O artroz de old este considerat primitiv atunci cnd se dezvolt n absena unui factor etiologic cunoscut (att n ceea ce privete alterarea cartilajului ct i din punct de vedere al suprancrcrii articulare).

II.3. ClasificareArtrozele de sold primitivepot fi divizate n: Artrze primitive simple; Artroze primitive rapid degenerative; Artroze primitive rapid anchilozante.1. Artroza primitiv simpl intereseaz ambele sexe, ceva mai mult femeile dect brbaii, i debuteaz la vrsta de 50-60 ani. Primul simptom al bolii este durerea pur mecanic cu sediul n regiunea inghinal i prin iradiere pe faa intern a coapsei pan la genunchi. Jena funcional este minim. Aceast simptomatologie este intermitent, existnd perioade relativ lungi de acalmie. Odat cu trecerea anilor durerea apare la mers, oblignd bolnavul s se opreasc i s se odihneasc, iar ulterior apare mersul chioptat. Mobilitatea oldului este limitat progresiv n special datorit contracturii musculare a adductorilor.2.Artroza primitiv rapid degenerativ intereseaz i ea mai frecvent sexul feminin, dar debutul este mai tardiv, spre 60-65 ani. Este o condroliz cu o evoluie de 2 mm, pe an care duce la tergerea spaiului articular ntr-un interval de 2 ani de la debut.Aceast condroliz poate evolua i mai repede fiind urmat de osteoliz cu remodelarea capuluifemural i a cavitii cotiloide. Durerea este mecanic dar mai intens i uneori se exacerbeaz nocturn evocnd un aspect inflamator. Amplitudinea micrilor este limitata antalgic. impotenta funcionala se instaleaz precoce i evolueaz rapid spre invaliditate.3.Artroza primitiv anchilozant spre deosebire de primele dou forme clinice n cadrul acestei patologii mai frecvent interesai sunt brbaii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minim, iar uneori lipsete. Aceast artroz apare uneori n cadrul unei spondiloze hiperostozante Forestier.Evoluia clinic este dominat de limitarea progresiv a mobilitii articulare i instalarea unei atitudini vicioase n flexie, adducie i rotaie extern. Deficitul funcional este minor i bine tolerat timp de muli ani. Agravarea de produce lent, progresiv, fr pusee de evolutivitate. Odat cu agravarea local apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombosacrate i la nivelul genunchiului datorit suprasolicitrii acestora n cadrul compensrii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat.Artrozele de old secundare pot s fie de cauz mecanic sau de cauz medical. Prin coxartroz secundar se nelege: Condrocalcinoz; Coxartroz sechel dup coxit infecioas; Coxartroz din necroz aseptic a capului femural; Coxartroz dup boala Paget;Dintre coxartrozele secundare de cauz mecanic fac parte urmtoarele patologii: Malformaiile congenitale ale oldului (displazia congenital, subluxaia, luxaia congenital i protruzia acetabular); Distrofii dobndite: coxa plana, coxa retorsa; Coxartrozele secundare accidentale: fractura de cotil, de col, posttraumatic, inegalitatea de lungime a membrelor (mai mare de 4 em);

II.4. EtiologieArtroza de old afecteaz ambele sexe (cu o uoar predominan feminin), frecvena crescnd cu vrsta. ntre 35-40% dintre cazuri, la care nu se poate stabili o etiologie, este vorba de artrozede old primitive, al cror debut se situeaz intre vrstade 40 i 60 ani. Dinte factorii predispozani sunt de menionat: obezitatea, menopauza i senescena.n Circa 60-65% din cazuri este vorba de artrozele de old secundare (unor malformaii, distrofii de cretere, traumatisme, artrite diverse), debutnd naintea vrstei de 40 de ani. Diagnosticul malformaiilor preartrozice este esenial prin implicaiile in tratamentul medico-chirurgical. Cele mai importante sunt: luxaia congenital de old, malformaia protruziv, anteversia cotilului i colului femural, coxa retrosa, epifiziolita capului femural juvenila, displaziile poliepifizare i boala Perthes.Au fost propuse mai multe teorii, cele mai apropiate de aceast patologie sunt:1. Teoria vascular(Arlet, Durien): ischemia venoas la nivelul osului sub condral (provocate de traumatisme, luxaii, fracturi), tulbur nutriia cartilajului articular;2. Teoria sinovial:deficitul calitativ sau cantitativ al lichidului sinovial (principala surs nutritiv a cartilajului);3. Teoria chimioenzimatic:artrozele de old ar avea la baz o tulburare a activitii enzimatice a condrocitului (un exces de enzime proteolitice cu degradarea proteoglicanilor);4. Teoria mecanic(Powels, Freeman), un exces de presiune pe uncartilaj articular normal histochimic. La un unghi cervicodiafzar normal (125-130), capul femural suport alternativ la fiecare timp de sprijin unipodal, n timpul mersului o presiune echivalent cu de patru ori greutatea corpului (n coxa valga, de 6-7 ori mai mari dect greutatea corpului, iar n coxa vara de 3 ori greutatea corpului). Powels a demonstrat c presiunea exercitat pe articulaie depinde nu numai de mrimea forei de apsare, dar i de suprafaa articular "portant". Orice dismorfie sau incongruen articular determin zone pe care se exercit hiperpresiuni nocive.Studierea anatomiei microscopice a extremitii superioare a femurului pune n eviden la polul superior i extern al capului femural (n zona de presiune): osteoscleroz subcondral (neregulat i predominnd la suprafa) cu spaii medulare ocupate de mduv fibroas i cu sinusuri venoase i capilare dilatate, cu zone de metaplazie osteoid i condraid a esutului conjunctiv i formaii pseudoehistice n zona de ostescleroz.La nivelul polului inferior al capului femural se constat zone de osteoporoz, o mduv osoas adipoas i neoformaiuni osoase constituite din esut osos sponginos.

1.5.2 Tablou clinic1.Durerea este primul simptom al bolii, n general de intensitate moderat i de tip mecanic (apare la ridicarea de pe scaun, la ortostatismul prelungit, la mers, la coborrea scrilor t dispare n decubit). Ca localizare, durerile predomin n regiunea inghinal sau triunghiul lui Scarpa cu iradiaii n regiunea fesier i retrotrohanterian, sau pe faa anterioar a coapsei pn la genunchi (uneori sub form de gonalgii izolate preseaz la confuzii diagnostice). In fazele de acutizare a bolii din cauza durerilor mai intense, se produce o eschiv a pasului (de partea coxartrozei) cu chioptare i mers "salutnd", cu o instabilitate a oldului i bazinului la mersul pe distane mari, impunnd sprijinul n baston.2.Limitarea mobilitiin articulaia coxofemural este moderat i progresiv n comparaie cu articulaia coxofemural de partea opus se constat limitarea micrilor de rotaie, apoi de abductie i adducie, iar n formele avansate se limiteaz i flexia cu accentuarea deficitului de mers, de urcat cobort, i de aezare "pe vine". Treptat se instaleaz o aptitudine vicioas a coxofemuralei afectate(n flexum, rotaie extern i adducie).3.Hipotonia urmat de atrofia grupelor musculare fesiere i cvadricipiale apar relativ precoce: "Semnul pantofului' este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia-rotaia necesar sprijinirii piciorului pe coapsa opus ,pentru a ncla pantoful). Bolnavul nu poate de asemenea adopta poziia picior peste picior (de partea coxartrozei). Semnul "cifrei patru" este pozitiv: din decubit dorsal, cu bazinul fixat, cu coapsa n abductie, genunchiul flectat i clciul sprijinit pe genunchiul opus se msoar distana dintre genunchi i planul mesei care norml este sub 20 cm, iar n coxartroz peste 20-3Ocm.Studiul mecanismului chioptrii arat c "dublul sprijin posterior'este deficitar n coxopatii, prin limitarea extensiei atrofia cvadricepsului.Perioada oscilant este deficitar, n special n coxartrozele mai avansate. n dublul sprijin anterior cnd piciorul reia contactul cu solul,deficitul poate fi provocat de limitarea flexiei genunchiului.In sprijin monopodal deficitul ine de gradul de instabilitate caracteristic coxopatiilor evolutive. La fiecare pas, trunchiul se ncli anterior, (mers salutnd).Multiple lucrri au fost publicate, numeroase congrese au reunit personaliti eminente care, prin cercetrile i experiena lor, caut soluionarea tiinific a acestei afeciuni infirmizante.

1.5.3 Factori de riscProcesele artrozice sunt determinate n linii generale de factori diferii, care uneori acioneaz simultan sau cumulativ. Se ntlnete uzura i mbtrnirea articulaiilor care pot grbi transformarea degenerativ a articulaiilor. Artroza este determinat de uzura articulaiilor dar acest proces nu este inevitabil deoarece n mare msur poate fi diminuat.Imbtrnirea articulaiilor este n schimb un proces inevitabil i care ncepe foarte timpuriu, chiar n timpul pubertii, adic nainte ca dezvoltarea oaselor i creterea n nlime s se fi terminat.Diferitele profesiuni, care se bazeaz pe anumite micri nsoite de ocuri resimite de articulaii, determin uzura articular.Cele mai multe artroze sunt cauzate de poziii vicioase, denumite tulburri statice, care n timp duc la dureri i la artroze. Majoritatea acestor tulburri statice se transmit ereditar, dar apar evidente la o anumit vrst.Obezitatea este un factor important de suprancrcare articular. Aceasta grbete uzura i formarea artrozelor. ncetinirea circulaiei locale n articulaie ca urmare a proceselor de ateroscleroz, stagnarea anormal a sngelui venos la cei cu varice, colesterolul crescut n snge, creterea coagulabilitii sngelui se repercuteaz n procesul de nutriie a esuturilor articulare i vor duce la uzura mai rapid a articulaiilor.Rolul factorilor endocrini a fost pus n discuie, totui, n msur ce obezitatea este determinat endocrin poate fi luat n consideraie i starea glandelor endocrine.

II.5. Simptomatologie-

Diagnosticul Pozitiv Se bazeaz pe anamneza pe examenul clinic i cel radiologic preciznd de la nceput forma clinic ( primitiv sau secundar) deoarce coxartroza secundar poate beneficia de tratament ortopedico- chirurgical precoce.Diagnostic Diferenial- Cel mai important diagnostic diferenial este coxartroza coxit. Pentru acest motiv vom meniona aici cele mai importante criterii de diagnosticare al coxitei:Criterii clinice: Debut anterior vrstei de 40 de ani Debut brutal al durerii cu evoluie rapid Durere de tip inflamatorie continua, accentuat nocturn neinfluenat de repaos Redoare matinal i persistent Antecedente de boal inflamatorie (PR) sau infecioasa ( TBC)

EVOLUTIE SI PRONOSTIC Evoluia spontan a artrozelor de old este adesea spre o agravare progresiv, cu creterea durerilor i instabilitii in coxofemurala, reducerea perimetrului de mers, apariia de atitudini vicioase. In forma clinic particular, denumit "coxartroz rapid distructiv" redoarea in coxofemurala se agraveaz in cteva luni cu invaliditate grav. De regula este dificil de a aprecia debutul, frecvent insidios, uneori marcat prin pusee evolutive urmate de perioade de acalmie de cteva luni sau ani. De obicei bolnavul se prezint cu semne radio logice avansate, dar odat instalat, coxartroz evolueaz lent, n ani spre agravare progresiv. Distanele de mers devin din ce n ce mai mici, micrile articulare se limiteaz, atitudinile vicioase devin mai marcate, durerile devin insuportabile.Dac leziunile sunt de o singur parte, mersul este posibil, iar dac este bilateralbolnavul nu se mai poate deplasa.Au fost raportate ns i cazuri de ameliorri eunice i radiologice evidente, chiar cu reapariia spaiului i interliniei articulare. Aceste ameliorri sunt explicate prin reaciile morfopatologice ce ar avea semnificaia unor ncercri de vindecare anatomic i care printr-o remodelare poate duce la formarea unei suprafee articulare i la refacerea spaiului articular. Este de presupus ca factorii care induc procesele de reparaie a cartilajului incluznd pot conserva articulaia.

II.8. TratamentTratamentul coxartrozei beneficiaz de mijloace ortopedice, medicamentoase, fizioterapeutice, prescripii igienico-dietetice, kinetoterapeutice i chirurgicale.1.tratament profilactic3tratament igieno- dietetic4.tratament medicamentos5.tratament ortopedic- chirurgical

Coxartroza secundar este in primul rnd o afeciune ortopedic chirurgical si doar in al doilea rnd o afeciune reumatologic. Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articular. Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei secundare, beneficiaz de tratament ortopedico- chirurgical care va ncerca corecia anatomic local, articular a acestor stari precokotice. Dintre strile precokotice prezentm aici cteva care beneficiaz de tratament chirurgicalnneficienta de cotil:- ineficiena de cotil, cotilul fiind oblic, permind capului femural s alunece n sus rupnd astfel arcul cervico- abductor i instalnd sebluxatia de old. Aceste vicii arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri de operaii, considerate c intervenii precoce profilactice. Necrozele asopatice- necrozele asopatice de cap femural, de asemenea nainte de a determina incongluenta articular beneficiaz de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue n stri precoxatice, sunt afeciuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce n scopul prevenirii coxartrozei. - artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii i repaus articular, nepermitandu- se ncrcarea articulaiei. - artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemural motiv pentru care se trateaz precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind indicat doar c intervenie paleativa. a) Medicaia zis patogenetica sau de fond a artrozei. Sulful, caurile de iod sau vitamin B- 1 au fost administrate n artroze pretinzndu- se a fi medicaie specific artrozelor, cu efect n regenerare cartilajului articular, fapt ce nu aputut fi dovedit i a crei eficacitate este discutabil. b) Medicaia antialgic antiinflamatorie i decontracturanta. Din categoria antialgicelor, medicamentul de baz este i rmne acidul acetilosalicilic (Aspirina), medicament clasic cruia i se descoper cu timpul noi i importante virtui terapeutice. Aadar, medicamentul cu valene multiple, aspirina, pe lng efectul anti alergic i uor antiinflamator, este util n profilaxie i n tratamentul artrozei propriu- zis. Administrarea se face n doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe zi, n funcie de toleran, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburri auditive, hemoragice etc. Dat fiind dificila toleran, n primul rnd digestiv, la doze mari i prelungite, se prescriu astzi preparate tamponate, drajeuri glutimizate, efervescente mult mai bine tolerate. Dintre preparatele puse la dispoziie de industria noastr farmaceutic mentionam:1.Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin)2.Alindor- drajeuri (Antadol, Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu aciune antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul.

II.9. Complicaii

III. Obiectiv 3Programul de recuperare (se vor preciza i descrierea procedurii aplicate la pacieni conform temei aleseIV. Obiectiv 4Prezentarea cazurilor clinice (3pacienti)a. Motivele internriib. Antecedente heredo-colaterale , persoanele fiziologice i patologicec. Comportamentd. Medicaie administrat pn la momentul internriie. Examen clinic obiectivf. Examen neuro-motorg. Program de recuperare h. Evoluiei. Pronostic i particularitatea cazuluiConcluziiBibliografieAnexe (scheme, fotografii, etc)