aplicatia de forceps 1 (1)

7/24/2019 Aplicatia de Forceps 1 (1)

1/10

Aplicatia de forceps

Forcepsul obstetrical este un instrument destinat extractiei capului fetal

Se foloseste fie pentru a grabi nasterea, fie pentru a corecta unele mici disproportii cefalo-pelvice care

impiedica progresiunea craniului in travaliuFunctiile forcepsului sunt: - de tractiune

- de rotatie

Poate fi indicat in interesul mamei sau al fatului.

Forcepsul este un instrument in forma de pensa care este compus din doua ramuri

Fiecare ramura este formata din:

- o lingura

- o parte articulara- un maner

Lingura este fenestrata si prezinta doua curburi:

- cefalica, pe laturi, corespunde convexitatii craniului fetal- pelviana, care se adapteaza la curbura filierei pelvi-genitale.

Tipuri de forceps

1. Forcepsul Tarnier:

- permite buna preensiune a craniului fetal

- tractiunea in axul bazinului- ideal cand craniul este bine flectat si anga!at

". Forcepsul #emelin $ instrument cu ramuri paralele la care tractiunea se aplica pe mi!locul lingurilor

%. Forcepsul &aegele

- prevazut cu curburi clasice, cefalica si pelviana

- instrument utilizat cand craniul se afla in treimea inferioara excavatiei sau la vulva.

'. Forcepsul (!elland- construit in scopul de a apuca craniul fetal in diametrul biparietal, in orice pozitie si la orice

nivel

- are ramuri incrucisate, cu articulatie mobila, fara curbura pelviana

Indicatiile aplicatiei de forceps

1. )ndicatiile materne :- *and este necesara scurtarea fazei a doua a travaliului, pentru a evita epuizarea materna in

afectiuni cardiace sau pulmonare severe insotite de dispnee sau afectiuni intercurente debilitante

- )n analgeziile peridurale care iniba eforturile expulzive materne

". )ndicatii fetale :

- Prolabarea cordonului

- +nomalii ale batailor cordului fetal, care sugereaza suferinta fetalaForcepsul profilactic aplicat in cazul fetilor prematuri creste numarul emoragiilor intraventiculare $ se

prefera nasterea spontana cu epiziotomie larga

Contraindicatiile aplicatiei de forceps

Fatul mort

#isproportie cefalo-pelvica cu falsa anga!are

*raniu abia anga!at


2/10

peratii plastice recto-vulvo-vaginale

)nfectii vulvo-vagino-perineale

*icatrice uterine

Conditii de aplicare a forcepsului

1. *raniul fetal sa fie anga!at profund sau coborat.

". Prezentatia sa fie occipitala sau faciala in varietate anterioara.

%. Pozitia craniului trebuie sa fie cunoscuta pentru a putea aplica corect forcepsul. '. #ilatatia colului trebuie sa fie completa pentru a nu opune rezistenta si a nu produce leziuni

cervicale.

. embranele trebuie sa fie rupte pentru a permite o priza buna a lingurilor forcepsului pe

craniul fetal.

/. Sa nu existe disproportie cefalo-pelvica 0 la nivelul stramtorii medii sau inferioare a

bazinului.

2tnic de aplicare a forcepsului

Pregatirea pentru operatie

- Se va opta pentru anestezie regionala sau generala, anestezia locala insuficienta.

- Sunt construite incat axul lor lung, cu curbura cefalica, sa se adapteze la diametrul occipito-

mentonier al craniului fetal.

- )nainte de aplicarea forcepsului este esential sa se identifice exact pozitia craniului fetal prin

examinarea suturii sagitale si a fontanelelor.

Aplicarea forcepsului la stramtoarea inferioara

Sutura sagitala se afla in diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare, cu fontanela mica fie

la nivelul simfizei pubiene 0occipito-pubiana, fie in concavitatea sacrului 0occipito-sacrata.

Priza se face direct la craniu , direct la bazin.

Se introduce intai lingura stanga.

peratorul introduce doua degete de la mana dreapta in vagin, pe langa craniul fetal.

Lingura stanga se apuca cu mana stanga si se introduce in sinusul sacro-iliac stang printre

craniul fetal si fata palmara a degetelor mainii drepte care servesc ca si gid.

)nitial lingura are o pozitie verticala la final, pozitie orizontala.

Se scot cele doua degete ale mainii drepte, lingura stanga este incredintata spre sustinere unui

a!utor.

Se procedeaza in mod asemanator si cu lingura dreapta:pe gidul celor doua degete de la mana

stanga se introduce lingura dreapta in sinusul sacro-iliac drept pana a!unge in pozitie orizontala.

Se retrag cele doua degete ale mainii stangi si se articuleaza cele doua linguri.

)nainte de tractiune se verifica priza pentru pozitia occipito-pubiana, lingurile trebuie sa fieecidistante de sutura sagitala3 pentru pozitia occipito-sacrata, lingurile trebuie sa fie

ecidistante de mi!locul fetei.

Se verifica sa nu fie prinse intre linguri parti moi vaginale sau cervicale.

Tractiunea este, initial, orizontala, pe masura ce perineul este destins de occiput, tractiunea se

verticalizeaza.

Tractiunea nu este excesiva, are loc intermitent, in timpul contractiilor.

#upa ce craniul a depasit stramtoarea inferioara, se efectueaza perineotomia, se dezarticuleaza

lingurile, se extrage ca pargie.


3/10

)n cazul prezentatiilor occipito-sacrate, tractiunea se efectuaza intai in plan orizontal, pana ce

radacina nasului a!unge la simfiza, apoi se ridica usor lingurile pana cand occiputul a!unge lamarginea perineului, dupa care se aplica forcepsului o miscare in !os, urmata de aparitia

succesiva la vulva a nasului, fetei.

2xtractie mai dificila, cu o distensie mai mare a vulvei

&ecesita o perineotomie mai larga.

Aplicati de forceps pe craniu nerotatAplicatia de forceps in occipito-iliaca stanga anterioara:

- *raniul fetal este orientat cu sutura sagitala, in diamtrul sau oblic

- 4amura stanga se introduce pe gidul mainii drepte profund in concavitatea sacrata

- Lingura va fi aplicata pe urecea stanga, in regiunea parieto-malara a fatului

- Se sustine ramura forcepsului de catre a!utor

- Se aplica lingura dreapta in sinusul sacro-iliac de pe gidul mainii stangi

- Se efectueaza un tur de spira pentru ca lingura dreapta sa se aplice pe regiunea parieto-malara

dreapta a fatului

- )naintea efectuarii turului de spira este necesara scimbarea prizei:mana dreapta apuca manerul

forcepsului astfel incat policele sa priveasca in !os

- Se inclina manerul de sus in !os si din afara inauntru , rasucind astfel lingura sa alunece din

dreptul articulatiei sacro-iliace spre eminenta iliopectinee

- +rticularea lingurilor $ manerele sunt situate deasupra plan orizontal

- 5erificarea prizei $ executarea tractiunii, timp in care are loc rotatia craniului in occipito-pubian

- #upa ce occiputul a!unge la vulva se scot lingurile.

Aplicatia de forceps in occipito-iliaca dreapta anterioara

- +rticularea lingurilor $ manerele sunt situate deasupra plan orizontal- 5erificarea prizei $ executarea tractiunii, timp in care are loc rotatia craniului in occipito-pubian

- #upa ce occiputul a!unge la vulva se scot lingurile.

- Se articuleaza- Se verifica prize

- Se efectueaza coborarea, rotatia si extractia in mod obisnuit

Aplicatia de forceps in occipito-iliaca stanga posterioara

5arietate mai rara

*raniul este orientat cu sutura sagitala in diametrul drept.

Se introduce lingura dreapta plasata posterior apoi lingura stanga.

Se efectueaza manevra de descrucisare.

4otatia craniului si extractia se fac preferabil in occipito-pubian.

Aplicatia de forceps in occipito-iliaca dreapta posterioara

*raniul fetal este orientat in diametrul oblic stang, nefiind bine flectat.

Priza se aplica direct la craniu oblic la bazin.

Se introduce lingura stanga la concavitatea sacrata pe gidul mainii drepte aplicandu-se pe

regiunea parieto-malara a fatului.

Pe gidul mainii stangi se introduce lingura dreapta spre sinusul sacro-iliac drept.

Lingura se aplica pe regiunea parieto-malara a fatului prin scimbarea prizei.

)nclinarea manerului de sus in !os si din afara inauntru

Se verifica priza.


4/10

Se incepe tractiunea.

4otatia craniului se executa dupa flectare si coborare in sens anterior, in occipito-pubian

Se executa marea rotatie $ craniul fetal trece succesiv din )#P in )#T, )#+ si P.

Se extrag lingurile in ordinea inversa montarii, are loc dega!area craniului.

Aplicatia de forceps in diametrele transverse

*raniul fetal este orientat intr-unul din diametrele transverse.

Se introduce lingura posterioara peste urecea posterioara a fatului $ in fata sacrului. + doua lingura se aplica anterior intr-o pozitie opusa primei $ in spatele simfizei.

*el mai indicat este forcepsul (ielland.

5erificarea prizei

Se efectueza rotatia in functie de pozitia occiputului.

#aca occiputul este in stanga, rotatia se face in sens invers acelor de ceasornic pana acesta

a!unge sub simfiza.

#aca occiputul este in dreapta, rotatia se face in sensul acelor de ceasornic.

Se efectueaza tractiunea in !os pana cand craniul a!unge la vulva.

Aplicatia de forceps in prezentatia facial +plicatie dificila

Traumatizanta pentru mama si fat

Se prefera efectuarea operatiei cezariene.

.

Ventuza obstetricala

5entuza obstetricala este un instrument de prindere si extragerea fatului in prezentatie craniana

anga!ata, cand nasterea trebuie terminata mai repede, din motive materne sau fetale.)ndicatiile aplicarii ventuzei obstetricale:

)ndicatii absolute

)ndicatii relative

Indicatii absolute

1. 6ipodinamia travaliului in ciuda diri!arii acestuia prin mi!loace farmacodinamice

". Stari care contraindica efortul expulziv: eventratii, operatii recente abdominale sau toracice,

ernii, cicatrice abdominale intinse

%. 2puizarea materna in perioada de expulzie'. Terminarea nasterii la parturiente cu infectii intra-partum

)ndicatii relative

1. 2vitarea efortului expulziv la parturiente cardiace, tuberculoase, ipertensive, disgravidice, cu

boli oculare sau infectioase acute, la care nasterea nu trebuie terminata foarte rapid

". Lipsa de progresiune a travaliului prin ipodinamie, lipsa de rotatie a capului coborat inexacavatie

%. )n operatia cezariana cand sunt dificultati de extragere a capului fetal

'. Suferinta fetala medie sau usoara

. )n manevre combinate: forceps pentru rotatie si ventuza pentru coborare si extragere


5/10

Contraindicatiile utilizarii ventuzei obstetricale:

1. Prematuritatea

". Suferinta fetala

%. Lipsa de coborare si de rotatie a capului fetal anga!at

'. 2xpulzia prelungita

*onditiile aplicarii ventuzei obstericale1. Fatul viu 0in cazuri rare fat mort intra-partum". #ilatatia completa

%. embrane rupte spontan sau artificial

Accidente si complicatii

1. Pentru mama, extragerea este netraumatizanta

". Traumatisme fetale:- Sunt de regula minore, localizate la locul de aplicare al ventuzei, se vindeca usor

- #urata extractiei nu trebuie sa depaseasca %7 de minute.

- 8osa pielii capului dispare dupa "'-'9 ore fara tratament

- Fisuri osoase

- - leziunile neuro-vasculare sunt minime si este greu de stabilit dace ele se datoreaza interventiei

in sine sau sunt consecinta travaliului 0ipotonie, travaliu prelungit, mai ales cand ventuza seaplica pe o suferinta fetala.

)n obstetrica moderna:

)ndicatii numai de origine materna:

- usurarea efortului expulziv in unele boli interne

- ipodinamie in expulzie necorectata cu mi!loace farmodinamice

Versiunea

5ersiunea este operatia cu a!utorul careia se poate scimba o prezentatie fetala

nefavorabila nasterii intr-una favorabila, -totdeauna intr-o prezentatie longitudinala.

peratii traumatizante aproape intotdeauna pentru fat, au fost inlocuite de operatiacezariana in ultimul timp.

*lasificare versiunii

1. 5ersiune externa

". 5ersiune interna

%. 5ersiune mixta

5ersiune podalica $ transformarea prezentatiei in prezentatie pelviana

5ersiune cefalica $ transformare in prezentatie cefalica

5ersiunea interna

5ersiunea interna este operatia obstetricala manuala executata in cavitatea uterina, constand in atransforma o prezentatie fetala in alta, in practica in prezentatie pelviana 0versiunea podalica.


6/10

Indicatii:

Prezentatie transversa in travaliu cu conditiile ca parturienta sa fie multipara sau primipara cu fatmic

Sarcina gemelara, cu al doilea fat gemelar ce nu s-a putut verticaliza

*onditii de efectuare ale versiunii

1. Fatul trebuie sa fie viu sau viabil 0pe fat mort se face embriotomie.

". #ilatatia orificiului uterin trebuie sa fie completa 0extractia pe dilatatie incompleta, pe langatraumatism fetal, expune mama la rupturi ale colului cu prelungiri pe segmentul inferior.

%. terul trebuie sa prezinte un tonus normal 0retractia uterina este o contraindicatie formala-risc

de ruptura uterina.'. Peretele uterin trebuie sa nu prezinte cicatrice 0atentie la marile multipare $versiuni ,,prea

usoare;.

. embranele intacte sau rupte de putina vreme 0scurgerea licidului amniotic determina retractia

uterului pe fat, infectia intraamniotica, inclavarea umarului la stramtoarea superioara

/. 8azinul trebuie sa fie normal.


7/10

Embriotomii 2mbriotomiile sunt interventii care reduc dimensiunile fatului 0in general mort pentru a putea

fi extras mai usor din cavitatea uterina.

*onstau din evacuarea licidelor din cavitatea craniana sau abdominala, taierea gatului,

despartirea monstrilor dubli.

Sunt operatii cunoscute din timpuri indepartate.

Operatia cezariana

peratia cezariana este interventia cirurgicala ce presupune incizia peretelui anterior al uteruluipentru extragerea fatului.

Tipuri de cezariana:- cezariana tubara

- cezariana pe cale vaginala0pentru feti morti

- mica cezariana 0pentru salvarea vietii mamei

Frecventa $ a crescut constant in ultimii ani

Factori care cauzeaza cresterea frecventei operatiei

cezariene:

1. aterni:- monitorizarea electronica materno-fetala

- distocia

- cezariana iterativa

- primiparitatea in varsta 0> %7 ani

- scaderea factorului de risc matern

- factori economico-sociali

!" #etali:

- fatul ca pacient

- prezentatia pelviana

- supramaturatia- sarcina multipla

- reproducerea umana asistata

$" Conduita obstetricala:

- scaderea numarului de aplicatii de forceps si vidextractie

- folosirea metodelor de analgezie si anestezie peridurala%" Aparitia notiunii de malpractice - litigiu obstetrician - pacienta

*ause ale incidentei crescute a operatiei cezariene

1. #actori socio-economici

- factori legati de travaliu sau expulzie- cezariana repetata

- monitorizarea fetala continua

- factori distocici

- analgezie?anestezie epidurala

- macrosomie fetala > '777-'77 grame- scaderea aplicarii de forceps?vidextractie

!" #actori materni

- primipara in varsta

- primipara cu riscuri


8/10

- cresterea riscului matern

$" #actori fetali

- fatul ca pacient

- prezentatie pelviana

- intarziere de crestere fetala intrauterina

- infectie erpetica genitala

- supramaturatie

- sarcina multipla 0in special cu prezentatii pelviene- esuarea inducerii travaliului din cauza unor factori fetali 0suferinta fetala%" #actori dependenti de medic

- litigiu obstetrician -pacient

- recompensarea medicului

- comoditatea medicului

Indicatiile operatiei cezariene:

- mult extinse azi, in avanta!ul fatului- eforturi unanime spre o rezolvare cat mai ecitabila a acestei interventii, atat in ceea ce priveste

delimitarea stricta a indicatiilor, fiind deopotriva aparate interesele mamei si fatului

1. aterne:

- distocie de dinamica necorectata medicamentos

- bazin cirurgical

- boli asociate sarcinii- operatii plastice perineale

- condiloame vaginale si vulvare

- tumori benigne sau maligne praevia

!" #etale:

- suferinta fetala0 stresul fetal

- prezentatia pelviana la primipare cu membrane rupte prematur sau precoce3cu deflexiuneprimipara a capului3asociata cu prematuritatea

- prematuritatea: = @ 177 grame- supramaturatia

- erpes simplex virus

- purpura imuna trombocitopenica

$" #eto-materne:

- disproportie feto-materna

- lipsa de progresiune a prezentatiei

- ipertensiune indusa de sarcina 0preeclamsie-eclamsie

%" Ane&iale:

- placenta praevia centrala si partial centrala

#ezlipirea prematura de placenta normal inserataPatologie de cordon

Tenica operatiei cezariene

Pregatirea campului operator:

- se degreseaza pielea cu apa si sapun

- se recomanda barbieritul parului pubian

- se aplica iod, alcool sau spraA dezinfectant

- cel mai frecvent agent: microbian-stafilococul auriu

aplicarea ciorapilor elastici preoperator- la pacientele cu boala varicoasa


9/10

plasarea sau nu a sondei vezicale FoleA

Incizia peretelui abdominal:

- incizii transversale

- incizia mediana verticala

- in extrema urgenta - la pacientele obeze

- daca exista cicatrice mediana anterioara

Incizia mediana:

- ofera simplitate

- rapiditate

- lasa cicatrice pasibile de eventratie postoperatorie

- are aspect inestetic

- diferenta de timp este mica

- indicatii la pacientele cu coagulabilitate redusa

Incizii transversale:

- )ncizia Pfannenstiel

- )ncizia Pfannenstiel arcuata modificata de abord

- )ncizia aAlardIncizia Pfannenstiel - cea mai frecventa:

- 4ecomandata pentru simetrie si aspectul estetic

- 2ste situata la "-% cm deasupra simfizei pubiene si se intinde lateral in functie de marimea

fatului.

Incizie Pfannenstiel arcuata:

- Presupune prelungirea arcuata in sus atat a tegumentului cat si aponevrozei.

- +ceasta modificare de tenica ofera un spatiu mai mare de acces.

Incizia a'lard:

- 2ste mai rapida

- )mplica incizia transversala a ambilor musci drepti abdominali.- #etermina o vizualizare buna laterala pelvina, medio-abdominala.

- 2ste recomandata la pacientele cu un perete abdominal cu un strat adipos mai dezvoltat.

)ncizia peretelui uterin 0 isterotomia

Se realizeaza la nivelul segmentului inferior.

*ea mai frecventa este incizia transversala 0segmento-transversala.

2xista si incizie verticala sau in T inversat.

)ncizia transversala !oasa

8utoniera in dreptul liniei mediane

#esciderea poate fi extra-amniotica sau direct in sacul amniotic. #esciderea se poate face cu foarfecele sau prin dilaceratie cu indexul.

4iscuri-lezarea unor parti fetale

#ezavanta! la incidere - diferente de grosime intre cele doua parti ale plagii

)incizia vertical segmentara

fera doua margini egale favorabile inciderii.

Se recomanda in prezentatiile transverse sau in prezentatiile pelviene, cand nu este un segment

inferior bine format.


10/10

(ezavanta)e:

- Prelungirea in !os cu lezarea vezicii

- Prelungirea in sus cu emoragie accentuata

)ncizia in T:

4ecomandata in prezentatii transverse

ter mulat pe fat

Situatii neprevazute

2xtragerea fatului

Se face de catre operator.

Se poate face de catre a!utor.

2xtragerea placentei

Se face de catre operator sau de catre a!utor.

)n cazul placentei praevia, se patrunde prin placenta.

)n cazul placentei accreta intra in discutie isterectomia.

+lte manevre efectuate:

- *ontrol manual al cavitatii uterine

- *ontrol instrumentar al cavitatii uterine 0ciureta 8umm

- #ilatarea pe sus a colului uterin

- +dministrarea de ocitocina iv "7 ) imediat dupa extragerea fatuluiB 1 fiola de ergomet

- )ntroducerea unui mic camp in cavitatea uterina 0asa numitul glob de contractie

- &ecesitatea exteriorizarii uterului pentru sutura 0C

*utura uterina

5indecarea depinde de urmatorii factori:

- )scemia

- )nfectia

- Factori constitutionali Se poate realiza:

- cu fire resorbabile sau neresorbabile

- intr-un singur strat sau mai multe

- cu fire separate sau sur!et

2xcluderea endometrului din sutura:

- Factor de tenica important

- Poate cauza factor de endometrioza

Peritonizarea- acceptata de unii

)nciderea peretelui parietal:

- Se realizeaza in straturi anatomice- nii considera ca trebuie incisa doar aponevroza si pielea

aplicatia de forceps 1 (1)

Documents