MINISTERUL AGRICULTURII ȘI DEZVOLTĂRII RURALEAGENȚIA PENTRU FINANȚAREA INVESTIȚIILOR RURALE

SECȚIUNE GENERALĂDATE DE ÎNREGISTRARE NUME ȘI PRENUME DIRECTOR OJFIR/ DIRECTOR

GENERAL ADJUNCT CRFIRSe completează de către Agenția pentru Finanțarea Investițiilor Rurale - Oficiul Județean/Centrul Regional - Programul FEADR pentru cereri de finanțare.

OJFIR/CRFIRSemnătură Director OJFIR/Director GeneralAdjunct CRFIRȘtampila OJFIR/CRFIR

Numărînregistrare

Număr Număr Codificare Nr. cerere Nr Cod Număr ordinemăsură submăsură de rezervă de proiecte regiune județ

Data Înregistrării

Numele și prenumele persoanei care înregistrează: Semnătura:

Data primirii cererii de finanțare la Contractare:Se completează de către solicitant

PREZENTARE GENERALA

A1. Măsura 1/3A - SCHEME DE CALITATE IN

TERITORIUL GAL SIRETUL VERDE

Aria de aplicabilitate teritoriul GAL SIRETUL VERDE

A2. Denumire solicitant

A3.Titlu proiect:

A4. Descrierea succinta a planului de actiuni

Denumire consultant Consultant - Cod Unic de Inregistrare (CUI

Consultant - CNumar inregistrare ONRC

A5. Amplasarea proiectului:

Regiunea de dezvoltare Județ/Municipiul

Obiectivele

investiției

Județ Comuna Sat Sat

A6. Precorare

DETALIERE CRITERII DE SELECTIE INDEPLINITE DE SOLICITANT

B INFORMAȚII PRIVIND SOLICITANTUL

B 1.1 Informații privind solicitantulData de înființare Cod Unic de Înregistrare

și/sau Codul de Înregistrare Fiscală

Statutul juridic al solicitantului

Număr de înregistrare în registrul comerțului

Codul CAEN al activității/activităților finanțate prin proiect

Codul unic de înregistrare APIA Anul atribuirii codului

Cod Registru National al Exploatațiilor ANSVSA

Anul atribuirii codului

Cod Registru National al Exploatațiilor ANSVSA pentru Asociatie/Cooperativa

B 1.2 Sediul social/Domiciliul stabil al solicitantului/Reședința din RomaniaJudeț Localitate Sat

Cod poștal Strada Nr Bloc Scara Etaj Apartament

Telefon fix Telefon mobil FAX Email

B 1.3 Numele si prenumele reprezentantului legal și funcția acestuia în cadrul organizației precum și specimenul de semnătura:Nume Prenume Funcție Reprezentant Specimen semnătură

legal

B2 Informații referitoare la reprezentantul legal de proiectB2.1 Date de identificare ale reprezentantului legal de proiect (asociat unic/asociat majoritar/administrator) și asociați:

Data nașterii Cod numeric personal

Act de identitate Serie Nr. Eliberat la data de: De: Valabil până la:

Asociat unic Asociat majoritar

Administrator

Asociați: Persoană fizică Persoană juridică

Nume și prenume asociat

Data nașterii Cod numeric personal

Act de identitate Serie Nr. Eliberat la data de: De: Valabil până la:

Adresa și domiciliul asociatului

Județ Localitate Sat

Cod poștal Strada Nr Bloc Scara Etaj Apartament

B2.2 Domiciliul stabil al reprezentantului legal de proiectJudeț Localitate Sat

Cod poștal Strada Nr Bloc Scara Etaj Apartament

Telefon fix Telefon mobil FAX Email

C. FINANȚĂRI NERAMBURSABILE OBȚINUTE, SAU SOLICITATE ?Dacă au fost obținute finanțări nerambursabile sau au fost solicitate și au fost obținute parțial, se vor detalia prin completarea tabelului de mai jos.

DA NU

DENUMIRE PROGRAMFINANȚARE Număr

proiecte

DA

Titlul Proiectului și numărul contractului de finanțare

Data finalizării ll/zz/aaaa

Valoarea NUsprijinului

(EUR)

SAPARD

FEADR

* se completează de către solicitant cu denumirea programului

MINISTERUL AGRICULTURII ŞI DEZVOLTĂRII RURALE AGENŢIA PENTRU FINANŢAREA INVESTIŢIILOR RURALE

Secțiune specifică M1/3A Scheme de calitate in teritoriul GAL Siretul Verde

E. LISTA DOCUMENTELOR ANEXATE PROIECTELOR AFERENTE MĂSURII M1/3ADocumentele se vor anexa cererii de finanțare în ordinea de mai jos(se vor bifa cu X): Opis documente

Lista documente

Obligatoriu pentru toate

proiectele

Obligatoriu, dacă proiectul impune

PAGINA de la-până la

Obligatoriu pentru toate proiectele

Obligatoriu, dacă proiectul impune

ETAPĂ: DEPUNERE CONTRACTARE

1. Plan de acțiuni

2. Copia actului de identitate a reprezentantul legal

3. a) Certificat de înregistrare (inclusiv anexele) eliberat de Oficiul Registrului Comerțului conform legislației naționale cu modificările și completările ulterioaresau

b) Hotărâre judecătorească definitivă pronunțată pe baza actului de constituire și a statutului propriu în cazul Societăților agricole, însoțită de Statutul Societății agricole (obligatoriu la depunerea cererii de finanțare);

c) Statut pentru Societatea cooperativă agricolă (înființată în baza Legii nr.1/ 2005) și Cooperativa agricolă (înființată în baza Legii nr.566/ 2004,) cu modificările și completărileulterioare, din care să reiasă că acestea se încadrează în categoria societate cooperativă agricolă sau cooperativă agricolă (obligatoriu la depunerea Cererii de finanțare);

4. In cazul solicitanților care primesc punctaj în cadrul principiului asocierii fermierilor și grupurilor de fermieri în cadrul grupurilor de producători (până la depunerea primului dosar de plată):

a). Certificatul de înregistrare (inclusiv anexele) eliberat de Oficiul Registrului Comerțului conform legislației naționale cu modificările și completările ulterioare;

b). Statutul grupului de producători (obligatoriu la depunerea cererii de finanțare);

c)Lista membrilor grupului de producători, actualizată la data depunerii cererii definanțare (obligatoriu la depunerea Cererii de finanțare și, ulterior, la depunerea primei Cereri de plată);5. Raportul asupra utilizării altor programe de finanțare nerambursabilă (obiective, tip de serviciu, elemente clare de identificare ale serviciului, lista cheltuielilor eligibile, costul și stadiul proiectului, perioada derulării proiectului) întocmit de solicitant, pentru solicitanții care au mai beneficiat de alte programe de finanțare nerambursabilă în perioada de programare anterioară, pentru aceleași tipuri de investitii/servicii.

Documente justificative pentru proiectele de servicii finalizate incluse în Raportul asupra utilizării altor programe de finanțare nerambursabilă1

1 Aceste documente trebuie să conțină date concrete privind obiectivul proiectului, locația și perioada de desfășurare, numărul de acțiuni, număr de participanți etc, în funcție de tipul serviciului.(de ex. contracte, rapoarte de activitate etc.).

Documente care să ateste expertiza experților de a implementa activitățile proiectului pentru actiuni de informare si promovare (cv-uri, diplome, certificate, referințe, atestare ca formator emise conform legislației naționale în vigoare etc.)Documente constitutive/ Documente care să ateste forma de organizare* – în funcție de tipul solicitantului (Statut juridic, Act Constitutiv, Cod Unic de Înregistrare, Cod de Înregistrare Fiscală, etc.).Certificat/certificate care să ateste lipsa datoriilor fiscale și sociale emise de Direcția Generală a Finanțelor Publice Certificate de atestare fiscală, emise în conformitate cu art. 112 și 113 din OG nr. 92/2003, privind Codul de Procedură Fiscală, republicată, de către:a) Organul fiscal competent din subordinea Direcțiilor Generale ale Finanțelor Publice, pentru obligațiile fiscale și sociale de plată către bugetul general consolidat al statului;b) Autoritățile administrației publice locale, în raza cărora își au sediul social și puncte de lucru (după caz), pentru obligațiile de plată către bugetul local (numai în cazul în care solicitantul este proprietar asupra imobilelor). Aceste certificate trebuie să menționeze clar lipsa datoriilor (prin mențiunea „nu are datorii fiscale, sociale sau locale” sau bararea rubricii în care ar trebui să fie menționate).Decizia de rambursare aprobată a sumelor negative solicitate la rambursare prin deconturile de TVA și/sau alte documente aprobate pentru soluționarea cererilor de restituire.Graficul de eșalonare a datoriilor, în cazul în care această eșalonare a fost acordată.

Oferte conforme - documente obligatorii care trebuie avute în vedere la stabilirea rezonabilității prețurilor.

Certificat constatator emis conform legislației naționale în vigoare, din care să rezulte faptul că solicitantul nu se află în proces de lichidare sau faliment, iar activitatea pentru care solicita finantare este autorizata conform art. 15 din L359/2004.Program de promovare (care include planul de informare defalcat pe acțiuni, mijloace, perioade și activități de promovare cu rezultate scontate pentru proiectul depus) (este obligatoriu pentru proiectele care prevăd activități de informare și promovare a unor produse care fac obiectul unei scheme de calitate)Document din care să reiasă că solicitantul (fermierul/ grupul de fermieri care în anul anterior de plată a/ au beneficiat de plăți directe care depășesc cuantumul de 5.000 euro) este înregistrat la Oficiul Național al Registrului Comerțului (prezintă cod CAEN din care rezultă activitatea agricolă) sau Actul normativ de înființare/actul constitutiv/statutul, din care să reiasă activitatea agricolă.Documente care atestă dreptul de proprietate/ folosință (contract de concesionare/ comodat/ închiriere/ administrație) pentru exploatația agricolă**În situația în care primăriile nu pot elibera copia Registrului agricol cu situația curentă, se va depune copia ultimei înregistrari a registrului agricol însoțită de adeverință emisă de primărie privind situația curentă.Anexa 4 – Declaratie pe propria raspundere ca nu a mai solicitat suma fixa prin schema de calitate

Anexa 5 – Declarație pe proprie răspundere a solicitantului prin care se angajează ca la comercializare, etichetele sau ambalajele produselor obținute conform schemelor de calitate, să fie inscripționate cu logo-ul aferent schemei (la depunerea cererii de finanțare)Anexa 6 – Declaratie de raportare catre GAL

Anexa 7 - Declaratie privind prelucrarea datelor cu caracter personal

Adresă emisă de bancă/ trezorerie cu datele de identificare ale acesteia și ale contului aferent proiectului FEADR (denumirea, adresa bancă/ trezorerie, codul IBAN al contului de operațiuni cu AFIR) (obligatoriu la contractare);

Certificate care atestă lipsa datoriilor restante fiscale şi sociale, valabile la încheierea Contractului de finanțareCazierul judiciar al solicitantului (fără înscrieri privind sancțiuni economico-financiare în original), valabil la momentul încheierii contractului de finanțare (obligatoriu la contractare)Alte documente justificative, după caz:

- Declarația pe suprafață de la APIA din perioada de depunere stabilită conform legislației naționale din anul depunerii Cererii de finanțare sau din anul anterior (în cazul în care solicitantul nu a reușit să depună la APIA cererea unică de plată pentru campania anului în curs) - (dupa caz).

EXTRAS DIN REGISTRUL EXPLOATATIEI emis de ANSVSA/DSVSA cu cel mult 30 de zile înainte de data depunerii CF, din care să rezulte efectivul de animale deținut (dupa caz).

Angajament privind achizitionarea a cel putin 80% din materiile prime de la producatori din teritoriul GAL Siretul Verde

Precontract/ Contractîncheiat cu un Organism de Inspecție și Certificare acreditat de RENAR și recunoscut de MADR

În cazul produselor ecologice:a) FIȘA DE ÎNREGISTRARE A PRODUCĂTORILOR ÎN AGRICULTURĂ ECOLOGICĂ, eliberată de DAJ/DAM București (obligatoriu la depunerea Cererii de finanțare);

Declaratie-angajament privind accesarea M2/3A

..................................................................................

.......................................................................................

F. DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE A SOLICITANTULUI

Prin această declarație solicitantul

care solicită asistență financiară nerambursabilă prin programul FEADR pentru proiectul intitulat

prin reprezentant legal

cunoscând prevederile legii penale cu privire la falsul în declarații:

1. Declar că proiectul propus asistenței financiare nerambursabile FEADR nu beneficiază de altă finanțare din programe de finanțare nerambursabilă. De asemenea mă angajez ca în cazul în care proiectul va fi selectat pentru finanțare FEADR, nu voi depune acest proiect la nici un alt program de finanțare nerambursabilă la care proiectul poate fi în întregime sau parțial eligibil pentru asistență.

2. Declar pe propria răspundere că îndeplinesc condițiile de eligibilitate prevăzute în fișa măsurii și ghidul solicitantului și mă angajez să le respect pe o perioada egală cu perioada de implementare a proiectului, începând u anul depunerii cererii de finanțare.

3. Declar pe propria răspundere că acționez în nume propriu și că toate informațiile din prezenta cerere de finanțare și din documentele anexate sunt corecte și mă angajez să respect condițiile cerute în reglementările referitoare la prezentul program și pe cele legate de proiectul anexat și să furnizez periodic, la cerere, documentele justificative necesare.

4. Declar pe propria răspundere că eu și organizația mea (asociație sau întreprindere) nu suntem într-unul din următoarele cazuri:

În procedură de executare silită, reorganizare judiciară, faliment, închidere operațională, dizolvare, lichidare sau administrare specială, nu avem activitatea suspendată sau alte situații similare reglementate de lege.

Acuzați din cauza unei greșeli privind conduita profesională, având ca soluție finală resjudecata (împotriva căreia nici un apel nu este posibil).

Vinovați de grave deficiențe de conduită profesională dovedite prin orice mijloace pe are AFIR le poate justifica.

Vinovați de faptul că nu am prezentat informațiile cerute de autoritatea contractantă.

Încalcarea prevederilor contractuale prin care nu ne-am îndeplinit obligațiile contractuale în legătură cu un alt contract cu Agenția, prin Programul SAPARD, PNDR sau alte contracte finațate din fonduri comunitare.

Încercarea de a obține informații confidențiale sau de influențare a AFIR în timpul procesului de evaluare a proiectului si nu vom face presiuni la adresa evaluatorului.

5. Declar pe propria răspundere că în cazul în care nu respect oricare din punctele prevăzute în această declarație proiectul să devină neeligibil în baza criteriului „Eligibilitatea solicitantului” sau contractul să fie reziliat.

6. Mă angajez să respect oate cerințele ce decurg din legislația în vigoare referitoare la schema pentru care aplic și să fac dovada respectării specificațiilor schemei eligibile la care particip pe tot parcursul implementării proiectului.

7. Mă angajez să asigur surse financiare stabile și suficiente pe tot parcursul implementării proiectului.

8. Declar pe propria răspundere ca nu am înscrieri privind sancțiuni economico-financiare în certificatul de cazier judiciar –persoană juridica, pe care mă oblig să-l depun la încheierea contractului de finanțare. Prin prezenta îmi dau consimțământul ca AFIR să solicite instituțiilor abilitate conform legii, extrasul de pe cazierul judiciar privind situația mea.

(Până la reglementarea posibilității aplicării de către experții evaluatori AFIR a normelor metodologice aferente Legii nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, cu modificările și completările ulterioare, solicitantul are obligația depunerii documentului justificativ mai sus enunțat).

9. Declar pe propria răspundere că nu am fapte înscrise în cazierul fiscal.

10. Declar pe propria răspundere că dosarul cererii de finanțare în original, va fi identic cu dosarul cererii de finanțare depus online. În caz contrar, proiectul nu va fi contractat.

11. Declar pe propria răspundere că:

Nu sunt înregistrat în scopuri TVA și că mă angajez să notific Agenției orice modificare a situației privind înregistrarea ca plătitor de TVA, în maximum 10 (zece) zile de la data înregistrării în scopuri TVA.

Sunt înregistrat în scopuri de TVA (certificat de înregistrare fiscală în scopuri de TVA).

12. Declar pe propria răspundere că organizația pe are o reprezint este înregistrată în registrul debitorilor AFIR și mă angajez ca datoriafață de AFIR, inclusiv dobânzile și majorările de întârziere, va fi achitată integral până la semnarea contractului de finanțare.

13. Mă angajez ca, ori de câte ori grupul de producători își schimbă structura/numărul de membri, să înștiințez AFIR.

14. Declar pe propria răspundere că grupul de producători își va menține condițiile de recunoaștere pe toată durata acordării sprijinului financiar prin PNDR 2014-2020.

Semnătura reprezentant legal și ștampila Data (zz.ll.aaaa)

MASURA 1/3ACHELTUIELI ELIGIBILE PE EXPLOATATIE

CURS VALUTAR 1 EURO= LEI

Denumire fermier activ Cod CUI/CIF fermier activCodul unic de înregistrare APIA Anul atribuirii coduluiCod Registru National a Exploatațiilor ANSVSA Anul atribuirii coduluiCodul CAEN al activitatii finantate prin proiectNr. crt

Tipurile de cheltuieli eligibile Valoare estimată- euro/exploatatie **

Anul 1 Anul 2 Anul 3 Anul 4 Anul 5 TOTAL

1. Costuri aferente aderarii la schema de calitate eligibila

1a. Costuri pentru initierea certificarii1b. Costuri pentru controlul

solicitantului1c. Cheltuieli aferente testarii in urma

careia se certifica conformitatea cu specificatiile de calitate

1d. Costuri pentru evaluarea dosarului solicitantului

2. Contributia anuala de participare la schema de calitate catre Organismul de control/certificare.

3. Cheltuieli aferente controalelor necesare pentru verificarea respectarii specificatiilor schemei pentru verificarea specificatiilor de indeplinire a conformitatii anuale

TOTAL

*Rata de conversie intre euro si moneda nationala pentru Romania este cea publicata de Banca Central Europeana la adresa http://ecb.int/index.html, la data întocmirii Planului de actiuni.** În cazul grupurilor de fermieri, tabelul se va completa pentru fiecare exploatatie in parte.

Observatie: TVA nu este eligibila, cu exceptia cazuli in care nu poate fi recuperata in conformitate cu legisatia nationala privind TVA

Anexa INDICATORI DE MONITORIZARE

Măsura 1/3A Scheme de calitate in teritoriul GAL Siretul Verde 1. Cod RO

2. Cod CAEN

3. Numarul de exploatatii sprijinite

4. Tipul de sprijin

Sprijin pentru noii participanti la scheme de calitate ale UE

Sprijin pentru noii participanti la scheme de calitate nationale 5 . Număr locuri de muncă (obligatoriu de completat pentru toate proiectele, inclusiv atunci când valoarea este zero)

Bărbați

Femei

INDICATORI SPECIFICI TERITORIULUI

Numarul de atestate obtinute

Numărul de dosare de candidatură depuse la MADR și acceptate

Numărul de echipamente achiziționate în vederea participării la târguri,expoziții și piețe locale cu specific

Indicatorul nr. 1 reprezinta codul de inregistrare al beneficiarului in Registrul Fermierilor la APIAIndicatorul nr. 2 reprezinta codul CAEN pentru investitia vizata prin proiectIndicatorul nr. 3 - se va completa numarul exploatatiilor pentru care se primeste sprijinIndicatorul nr. 4 - se va bifa o singura categorie, in functie de tipu schemei pentru care se acorda sprijin.

FORMULAR

de înscriere în Registrul unic de identificare pentru solicitanții de finanțare prin măsurileProgramului național de dezvoltare rurală 2014 - 2020

Denumire solicitant:

Categorie Solicitant:

Sediul / Adresa

Țara Județul orașul

comuna strada

nr bl. et. ap. sectorul codul poștal

Număr de telefonFax E-mail

Număr de înregistrare în registrul comerțului/Registrul asociațiilor și fundațiilor

CUI / CIF

Cod CAEN pentru activitatea principală

Cod CAEN pentru activitatea secundară pentru care se solicită înregistrarea în Registrul unic de identificare

Cod IBAN

deschis la Banca

Sucursala / Agenție

Prin reprezentant legal, doamna/domnul

cu CNP , solicit înscrierea în Registrul unic de identificare - Agenția de Plăți și Intervenție pentru

Agricultură.

Am luat la cunoștință că orice modificare a informațiilor de mai sus trebuie furnizată către APIA în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la producerea acestora.Declar pe propria răspundere că cele de mai sus sunt conforme cu realitatea.Sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date a Sistemului Integrat de Administrare și Control, procesate și verificate în vederea înscrierii în Registrul unic de identificare și transmise autorităților responsabile în vederea elaborării de studii statistice și de evaluări economice, în condițiile Legii nr. 677-2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare.

Reprezentant legal Data

Numele și prenumele

Semnătura