ANEXA 2 B

Furnizor de servicii medicale .....................

Sediul social/Adresa fiscal ......................

DECLARAIE Subsemnatul(a)*1) ...................... legitimat() cu B.I./C.I. seria .........., nr. ............., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c lista cuprinznd persoanele nscrise beneficiare ale pachetelor de servicii medicale, depus n format electronic la Casa de Asigurri de Sntate ................. n vederea ncheierii contractului de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar pentru anul 2015 este valabil i conform cu evidenele proprii existente la data de*2) .........................

Subsemnatul(a)*3) ...................... legitimat() cu B.I./C.I. seria .........., nr. ............., n calitate de reprezentant legal, cunoscnd c falsul n declaraii se pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere, c lista/listele cuprinznd persoanele nscrise beneficiare ale pachetelor de servicii medicale depus/depuse n format electronic la Casa de Asigurri de Sntate .............. n vederea ncheierii contractului de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar pentru anul 2015 este valabil/sunt valabile i conform/conforme cu evidenele proprii existente la data de*4) ......................................., pentru urmtorii medici de familie:

- ........................................................................

- ........................................................................

- ........................................................................

NOT: *1) Pentru cabinetele medicale individuale

*2), *4) Se va trece data la care a ncetat termenul de valabilitate a contractului anterior

*3) Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale:

- cabinet asociat sau grupat

- societate civil medical

- unitate medico-sanitar cu personalitate juridic, nfiinat potrivit Legii societilor nr. 31/1990, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare

- cabinet care funcioneaz n structura sau n coordonarea unei uniti sanitare aparinnd ministerelor i instituiilor centrale cu reea sanitar proprie.

Data

Reprezentant legal

.....................

(semntura i tampila)

PAGE 26