anexa 2a - 2 f
DESCRIPTION
Anexa 2a - 2 f ord 244 - 2015TRANSCRIPT
Anexa 2-a
Anexa 2-a
Casa de asigurri de sntate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale...................................................... ....................................................
Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate/competen/
Judeul ........................................................................................... atestat
(nume prenume)
CNP medic de specialitate .
1.1 Desfurtor lunar al consultaiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate n ambulatoriul de specialitate clinic LUNA .................... ANUL ...................
Nr. crt.Specialitatea/competen/atestat de studii complementare*) ...........................Numr consultaii/ servicii pe ziTotal Consultaii / servicii diagnostice i terapeutice Nr. puncte**) pe tip de: consultaie /serviciu diagnostic i terapeuticNr. total puncte
123031
C1C2C3C4C5C6 = C4 x C5
A.Consultaii**) n cadrul pachetului de servicii medicale de baz:xxx
1Consultaie medical de specialitate pentru episoade de boal acut/subacut / acutizri ale bolilor cronice:x
2Consultaia medical de specialitate pentru asiguraii cu afeciuni cronice (fr consultaiile acordate asigurailor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaie n cadrul managementului de caz):x
3Consultaia medical de specialitate pentru asiguraii cu afeciuni cronice - consultaii acordate asigurailor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaie n cadrul managementului de caz:x
3.1.HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2xxx
3.2boli respiratorii cronice: astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv (BPOC)xxx
3.3.boala cronic de rinichixxx
4.Consultaie medical de specialitate pentru situaiile de urgen medico-chirurgical:x
5.Consultaie medical de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenial endemo-epidemic (caz suspicionat i confirmat):x
6.Consultaie furnizat la distan prin sisteme de telemedicin rural***)
[n cadrul acestor consultaii este cuprins i interpretarea investigaiilor paraclinice ecografie general (abdomen i pelvis) i EKG, transmise de medicul de familie prin sistemul de telemedicin ]x
7.Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familialx
B.Servicii diagnostice i terapeutice **) n cadrul pachetului de servicii medicale de baz:xxx
8.Proceduri diagnostice simple:x
9.Proceduri diagnostice de complexitate medie:x
10.Proceduri diagnostice complexe:x
11.Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple:x
12.Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe:x
13.Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple:x
14.Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie:x
15.Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe:x
16.Tratamente ortopedice medicale:x
17.Terapii psihiatrice:x
18.Terapii genetic medical:x
19.Consultaii**) pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii i lehuziei:x
19.a.Consultaii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii:x
19.b.Consultaii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lehuziei:x
C.Servicii de sntate conexe actului medical**) n cadrul pachetului de servicii medicale de baz:xxx
20.Servicii de sntate conexe:x
TOTAL GENERALx
*) sunt cele prevzute la litera B punctele 2 i 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015;**) Tipurile de consultaii medicale de specialitate i punctajele aferente sunt cele prevzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. 1.5 i pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015; Tipurile de servicii diagnostice i terapeutice (procedurile diagnostice i terapeutice) i punctajele aferente sunt cele prevzute la litera B pct. 1 subpct. 1.6., n tabelul de la subpct. 1.6.2 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015;
Tipurile de servicii de sntate conexe actului medical i punctajele aferente sunt cele prevzute la litera B pctul 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015; Tipurile de consultaii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii i lehuziei i punctajele aferente sunt cele prevzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.8 i pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015.
***) sunt cele prevzute la litera B, ultima tez de la pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015.Rspundem de realitatea i exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.NOT: Desfurtoarele din Anexa 2-a se ntocmesc lunar n cte dou exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, desfurtoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurri de sntate numai n format electronic.
Anexa 2-a (continuare)
Casa de asigurri de sntate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale...................................................... ....................................................
Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate/competen/ atestatJudeul ........................................................................................... (nume prenume)
CNP medic de specialitate 1.2. DESFURTOR PE C.N.P./ NUMR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR I SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE N PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZ, ACORDATE N ASISTENA MEDICAL AMBULATORIE DE SPECIALITATELUNA ANUL ........
Nr. crt.CNP/ Numr de identificare personal/ Cod unic de identificare Numar de nregistrare n documentele de eviden de la nivelul cabinetuluiPachetul de servicii medicale de baz *)
Nr. consultaii medicale de specialitate pentru episoade de boal acut / subacut/ acutizri ale bolilor croniceNr. consultaii medicale de specialitate pentru asiguraii cu afeciuni cronice (fr consultaiile acordate asigurailor cu bilet de trimitere de la MF pentru consultaie n cadrul managementului de caz):Consultaia medical de specialitate pentru asiguraii cu afeciuni cronice - consultaii acordate pe baza biletului de trimitere de la MF pentru consultaie n cadrul managementului de caz:Nr. consultaii medicale pentru situaii de urgen medico -chirurgicalNr. consultaii medicale pentru depistarea bolilor cu potenial endemo-epidemic (caz suspicionat i confirmat)Nr. consultaii furnizate la distan prin sisteme de telemedicin rural Nr. consultaii pentru acordarae serviciilor de planificare familialaNr. proceduri diagnostice simpleNr. proceduri diagnostice de complexitate medieNr. proceduri diagnostice complexe Nr. proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simpleNr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexeNr. proceduri terapeutice/tratamente medicale simpleNr. proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medieNr. proceduri terapeutice/tratamente medicale complexeNr. tratamente ortopedice medicaleNr. terapii psihiatriceNr. terapii genetic medicalNr. consultaii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii i lehuzieiNr. servicii de sntate conexe actului medical
HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2boli respiratorii cronice: astm bronic i BPOCboala cronic de rinichi
Consultaii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a evoluiei sarciniiConsultaii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lehuziei
C1C2C3C4C5C6C7C8C9C10C11C12C13C14C15C16C17C18C19C20C21C22C23C24C25C26
TOTAL
*) Consultaiile i serviciile medicale sunt cele prevzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015.
Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. 2 din tab. 1.1
Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. 3.1 din tab. 1.1
Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. 3.2 din tab. 1.
Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. 3.3 din tab. 1.1
Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. 4 din tab. 1.1
Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. 5 din tab. 1.1
Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. 6 din tab. 1.1
Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. 7 din tab. 1.1
Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 8 din tab. 1.1
Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 9 din tab. 1.1
Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 10 din tab. 1.1
Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 11 din tab. 1.1
Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 12 din tab. 1.1
Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 13 din tab. 1.1
Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 14 din tab. 1.1
Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 15 din tab. 1.1
Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 16 din tab. 1.1
Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 17 din tab. 1.1
Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 18 din tab. 1.1
Total col. C24 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 19.a din tab. 1.1
Total col. C25 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. 19.b din tab. 1.1
Total col. C26 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. 20 din tab. 1.1
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..NOT: Desfurtoarele din Anexa 2-a se ntocmesc lunar n cte dou exemplare din care cte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, desfurtoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurri de sntate numai n format electronic.
Anexa 2-b
Casa de asigurri de sntate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.......................................................
.......................................................Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate .......................
Judeul ............................................................................................. (nume prenume)
CNP medic de specialitate ...............1.1. Desfurtor lunar al consultaiilor medicale cuprinse n pachetul minimal de servicii medicale n ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA ........... ANUL ........
Nr. crt.Specialitatea*) ...........................Numr consultaii pe ziTotal consultaiiNr. puncte**) pe consultaieNr. total puncte
123031
C1C2C3C4C5C6 = C4 x C5
Consultaii n cadrul pachetului minimal:xxxxxxxx
1.- consultaie medical pentru situaii de urgent medico-chirurgical
2.- consultaie medical pentru depistarea bolilor cu potenial endemo-epidemic (caz suspicionat i confirmat)
3.- consultaii de supraveghere a evoluiei sarcinii i lehuziei xxxxxxxx
3.a.- consultaii de supraveghere a evoluiei sarcinii
3.b.- consultaie de supraveghere a lehuzei
TOTAL GENERALx
*) Specialitile sunt cele prevzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 **) Conform lit. B pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015 1.2 - Desfurtor pe C.N.P./numr de identificare personal al consultaiilor cuprinse n pachetul minimal de servicii medicale, acordate n asistena medical ambulatorie de specialitate
LUNA ............... ANUL ........
Nr. crt.CNP/ Numr de identificare personal/ Cod unic de identificareNumr de nregistrare n documentele de eviden de la nivelul cabinetului Pachetul minimal de servicii medicale*)
Consultaii medicale pentru situaii de urgent medico-chirurgicalConsultaii medicale pentru depistarea bolilor cu potenial endemo -epidemic (caz suspicionat i confirmat)Consultaii de supraveghere a evoluiei sarcinii i lehuziei
Consultaii de supraveghere a evoluiei sarciniiConsultaii de supraveghere a lehuzei
C1C2C3C4C5C6C7
TOTAL
*) Consultaiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rndul 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rndul 2 din tab. 1.1
Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rndul 3.a din tab. 1.1
Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rndul 3.b din tab. 1.1
Rspundem de realitatea i exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
...................................................Anexa 2-b
(continuare)
Casa de asigurri de sntate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.......................................................
.......................................................
Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate .......................
Judeul ............................................................................................. (nume prenume)
CNP medic de specialitate ...............
2.1. Desfurtor lunar al consultaiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale n ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaiul Economic European/ Confederaia Elveian, titulari ai cardului european de asigurri sociale de sntate LUNA ........... ANUL ........Nr. crt.Specialitatea*) ...........................Numr consultatii pe ziTotal consultaiiNr. puncte**) pe consultaieNr. total puncte
123031
C1C2C3C4C5C6 = C4 x C5
Consultaii n cadrul pachetului de servicii:xxx
1.- consultaie medicala pentru situaii de urgen medico-chirurgical
2.- consultaie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz suspicionat i confirmat)
3.- consultaie medical de specialitate pentru episoade de boal acut/subacut / acutizri ale bolilor cronice
TOTAL GENERALx
*) Specialitile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015**) Conform lit. B pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015.Anexa 2-b
(continuare)
2.2 DESFURTOR PE NUMR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE N PACHETUL DE SERVICII N ASISTENA MEDICAL AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAIA ELVEIAN, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGIRRI SOCIALE DE SNTATE
LUNA ANUL ........Nr. crt.Numr de identificare personal/Cod unic de identificareNumr de nregistrare n documentele de eviden de la nivelul cabinetului Pachetul de servicii medicale*)
Consultaii medicale - pentru
situaii de urgen medico-chirurgicalConsultaii medicale pentru depistarea bolilor cu potenial endemo -epidemic
(caz suspicionat i confirmat)Consultaie medical de specialitate pentru episoade de boal acut/subacut / acutizri ale bolilor cronice
C1C2C3C4C5C6
TOTAL
*) Consultaiile sunt cele cf. lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 388/186/2015. Total col. C4 din tab.2.2 = col.C4 randul 1 din tab. 2.1
Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1
Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 randul 3 din tab. 2.1
Rspundem de realitatea i exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
NOT: 1. Desfurtoarele din Anexa 2-b de la pct. 2.1 i 2.2 se completeaz distinct pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii, care beneficiaz de servicii medicale pe teritoriul Romniei de la furnizori aflai n relaii contractuale cu casele de asigurri de sntate, fr a se completa rubricile aferente consultaiei medical de specialitate pentru episoade de boal acut/subacut / acutizri ale bolilor cronice (pentru pacienii care beneficiaz numai de serviciile prevzute la lit. A pct. 1.1. i 1.2. din Anexa 7 la Ordinul 388/186/2015) 2. Desfurtoarele din Anexa 2-b se ntocmesc lunar n cte dou exemplare din care cte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, desfurtoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurri de sntate numai n format electronic.
Anexa 2 - cCASA DE ASIGURRI DE SNTATE...............................................
Furnizor de servicii medicale...................
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate.......................
Jude.........................................
Medic de specialitate..............................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate
Desfurtorul privind numrul total de puncte realizat de ctre medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea i de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) i alin. (2) lit. a) i b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 388/186/2015 LUNA ........... ANUL ........
Nr. puncte/lun pentru consultaii i servicii acordate n cadrul pachetelor de servicii medicale*)Majorarea nr. de puncte n funcie de condiiile n care se desfoar activitatea **)
Majorarea nr. de puncte n funcie de gradul profesional
***)Nr. total puncte realizate pe lun
Total din care:Puncte aferente consultaiilor i serviciilor medicale clinicePuncte aferente serviciilor conexe
C1C2C3C4C5C6 = C1 +C4 +C5
*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)**) Se majoreaz numrul total de puncte/lun n calculul crora nu se ine seama i de punctele aferente serviciilor de sntate conexe actului medical, dac este cazul. n aceast situaie se aplic formula: col. C4= col. C2 x % de majorare
***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea n raport cu gradul profesional nu se aplic asupra numrului de puncte corespunztoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucreaz exclusiv n planificare familial, precum i asupra numrului de puncte aferente serviciilor de sntate conexe actului medical.
Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................NOT: Desfurtorul din Anexa 2 - c se ntocmete lunar n dou exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, desfurtoarele din Anexa 2-c se transmit la casa de asigurri de sntate numai n format electronic.Anexa 2 - dCASA DE ASIGURRI DE SNTATE .................................................
Raportare trimestrial a caselor de asigurri de sntate ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIUSituaia punctajului n asistena medical ambulatorie de specialitate - Trimestrul....... Anul..........LunaTotal puncte*1) pe trimestru realizate n asistena medical ambulatorie de specialitate
1.2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. Puncte*1) raportate n plus sau n minus ntr-un trimestru anterior *)
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu dou zecimale, chiar dac cifrele existente dup virgul sunt 0;
*) Se va trece cu plus numrul de puncte omise la raportare ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz); se va trece cu minus numrul de puncte raportate eronat n plus ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz).
Se va da not explicativ pentru fiecare diferen de puncte raportat.
PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
.
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI
ECONOMICE RELAII CONTRACTUALE
..
ntocmit,
NOT: Formularul din Anexa 2- d se ntocmete trimestrial n dou exemplare de ctre casele de asigurri de sntate din care un exemplar se nainteaz Casei Naionale de Asigurri de Sntate la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru.
Se va trece n clar numele semnatarilor.Anexa 2-e
CASA DE ASIGURRI DE SNTATE.........................................RAPOARTELE DE ACTIVITATE NTOCMITE DE CASA DE ASIGURRI DE SNTATEPENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITILE SANITARECARE NU NCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICETI N SPITALIZARE CONTINU,AUTORIZATE DE MINISTERUL SNTII, INCLUSIV CENTRELE DE SNTATE MULTIFUNCIONALECU PERSONALITATE JURIDIC*)*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 388/186/2015.
PRECIZARE:
Rapoartele de la pct. 1 se adapteaz conform modelelor utilizate pentru asistena medical spitaliceasc spitalizare de zi acordat de ctre spitale, respectiv tabelele 1.1 A, 1.1 B i1.1 C, tabelele 1.2 A, 1.2 B i 1.2 C i tabelele 1.3 A, 1.3 B i 1.3 C din Anexa 3-h i tabelul din Anexa 3-j.
PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL,..NOT:Formularele se transmit de la casa de asigurri de sntate ctre unitile sanitare.Anexa 2-f
Judeul ...
Localitatea .
Furnizor de servicii medicale .
RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICETI FURNIZATE N REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
DE UNITILE SANITARE CARE NU NCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICETI
N SPITALIZARE CONTINU, AUTORIZATE DE MINISTERUL SNTII, INCLUSIV CENTRELE DE SNTATE MULTIFUNCIONALE CU PERSONALITATE JURIDIC*)*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 388/186/2015.
PRECIZARE:
Rapoartele de la pct. 1 se adapteaz conform modelelor utilizate pentru asistena medical spitaliceasc spitalizare de zi acordat de ctre spitale, respectiv tabelele 1.1 A, B i C, tabelele 1.2 A, B i C i tabelele 1.3 A, B i C din Anexa 3-i.
Rspundem de realitatea si exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
PAGE 33