7/25/2019 Anexa 18 - Optiune Achiz.moto

1/1

Anexa nr.18

APIA Centrul Judeean...............Nr. intrare/data : .........................

(din Registratura CJ)

NTIINAREcu priire la !piunea a"ut!rului de #tat prin ra$%ur#are c!n&!r$ '(A)R nr. 1*+*/+,1-

Subscrisa/Subsemnatul(beneficiar)*) .............................................................................CUI/CIF/CNP*)....rere!entat de............................................... "n

calitate de.............................................................. nr.unic de identificare beneficiar din

Registrul unic de identificare (I#) R$ ....................................% &' aduc la cuntin' mtrin'

&a fi ac+i!iinata du' cum urmea!' ,Pentru anul .......%,

integral

"n trane.

-m luat la cuntiin' de fatul c' &i beneficia de autrul de stat rin rambursare in

cnfrmitate cu re&edrile $-#R 0121/2304 si 56 0017/2307 ,

#ata, Semn'tur' beneficiar,

(tamil' dac' este ca!ul)

*) Se cmletea!' de c'tre ersanele fi!ice cu datele ersnale (cu bligaia autri!'rii)

e %i&ea0/c!$pletea0 de &unci!narulAPIA

)ata Nu$e i prenu$e e$n0tura

erarea frmularului de instiintare mdde ac+i!itinare mtrina

&erificarea frmularului de instiintare

md de ac+i!itinare mtrina "n ba!a dedate a fst efectuat'