ANEXA /J" ~I:3o,oS'.~4h

UNITATEA SAN I TARA :;_;. :~liJ/c.ck. ?I'Jerr(o 1/ ~. GO/rt/I'1 la ORDINaL nr. 632 din 1 iunie 2006:

. " •• t- uc , ,,' .,.,; de U~"l'" /\.",:~I.1,idrcl" Gala!' ,

" ",,' (I;',.. .1A.~e.J..."."$0 I 1~ o:s:. Anul ,;:.

-. - ~~Adresa profesi ona La ,

~:~;.~~~10tSft4.1YJiC> if. (/r.tr!i ~ft:.,1~rIre,l.911<1 •.•Str. .r.,)/'(/. ./.& n~. . .d!J. :£..k.), .Codul po~tal Locahtatea v(/IU7l _.

~8@f~qq~~~~.::::::::::;'~~~~~~i'd~'~~i~f~~'(~O~~~rUlde

:~~~_~~.~~~.:::::::: , adresa de s-mat i

DECLARATIE DE INTERESE a membrilor comitetului director, consiliuluiconsultativ, personalulul cu functii de conducere (~ef de sec~~e, ~ef delaborator, ~ef de serviciu)

Numele .7i~~.Q_ ,Prenumele _. in- .Mro_}\"Q'4r . , .Funct;ia ... _ E. _!'C .. ~ IhUf !/.L, .. -..

A. Interese personale

Indicati mai jos toate legliturile cu societli1;ileproduc.1toare,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturlimedicala, precum ~i cu reprezentantele din ,ar~ ale societa1;ilor comercialeproduclitoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparaturA medicalA.

1. Participare financiarA 1a capitalul unei socie1:A1:idin categoriilemen~ionate mai sus:*T* _ ,.r:~~~~~~~..__ .

(Denumirea societAtii .... _....)(de1;inerede aC1;iuni)

(Natura participarii financiare)

*ST'"2. Activitate/activitll.~i care conduce/conduc 1a 0 remunerare personala

2,1. LegAtura/legAturi durabilAldurabile sau permanenta/permanente (LD)(contract de munca cu remunerare regulaU\)*T*

....... _.P.~~~~~~.,, .!Denumirea societA~ii) (Natura legAturii durabile

sau permanente)*ST*

2.2. Interventie/interventii punctualA/punctuale (IP): con~erin~e $i alteac~iuni de formarewT*m, \ ,..,..

... ,.: ..1f~/?!J'1vt~/~:::::::(Denumirpa soclelatiJ)

;wt ill"; lor de fOClnarp)

2.3. Alcela

[) nieiuna

(Denumirea soeiecatii) (Natura activita~ii)·ST*

3. Alta/alcE leqAtura/legAturi (fllra.remunerare) (FR)

..........r .~~~~~~~.(Denumirea societl!~iiJ (Natura activita~ii)

*ST~

4. Indiea~i mai jos ~oa~e leqacurile eu societa~i comereiale, ~ndifErent dprofilul aceSCora: productie, prestari de servicii, distribu~ie, import i~orice domeniu de activicate, precum ~i cu reprezentan~ele din ~ara alesocietatilor comercia1e producatoare, distribuitoare sau exportatoare .

. . .. . .. . . . . . . . .. . . . . . . . .. ... . . .. .. . . .. . . . . .. . .. . . . .. .. . . . . .. . . .. . . . . . . .

8. !ncerese ale so~ului/sotiei

Numele ~~ prenumeJ.e .Indica~i mai jos coate legllturile cu societll~ile producatoare,

distribuitoare sau importatoare de medieamente, materiale sanitare, aparatura.medica ill,preeum ~i eu reprezentan~ele din tara ale soeietAtilor comereialeproducatoare, distribuitoare sau imporcatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala..

1. Participare financiarl! la capita1u1 unei societati din cateqoriilemen~ionate mai sus:"T*

')!:r niciuna

(Denumirea sociecl~ii J(de~inere de ac~iuni)

(Natura participarii financiare)

2. Activitate/activita~i care conduee/condue 1a 0 remunerare personala

2.1. Legatura/legllturi durab~li!idurabile sau permanenta/permanente CLD}(contract de munca eu remunerare requlata)

'jj nieiuna

(Denumirea soeipl~~li) (NatuI<'I legiitllriidurab.i Jesau permanence)

2.2. Intervenl;ie/intervent;iipunctuala/punctuale !IP): con f erint.e .;;i aleeactiuni de formare

*T* !niciuna-_ _... ... - .. - ~

(Denumirea societilitii) (Subiectul conferin~elor sauac~iunilor de formare)

*ST*

2.3. Altele*T*

~ nieiuna···· .. ····1··--·-_····· __ ······

.................. _-_ .

(Denurnirea soeietatii) (Natura activitatii)*ST*

3. Alta/alte legatura/legilituri (farA remunerare) (fR)*T*

- - .. - - . ..........r·~~~~~~~........ __ __ .IDenurnirea societatii) (Natura activitatii)

*ST....

4. Indieati mai jos toate legaturile eu soeietati comereiale, indiferent dEprofilul aeestora: produet;ie, prestari de servicii, distribu~ie, import inoriee domeniu de aetivitate, preeum ~i eu reprezentantele din tara alesocietatilor comereiale producatoare, distribuitoare sau exportatoare .

............................. __ . __ .

C. Interese ale rudelor de gradul r (parint;i, eopii, frati)

Numele, prenumele ~i tipul de rudenie

.............................. __ ._ .. _--_ .

. . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . - .

Indiea~.i mai jos toate legaturile cu soc i et.ati Le producat oar e,distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturamedieala, precum ~i eu reprezentan~ele din ~ara ale societatilor comercialeprodueatoare, distribuitoare sau irnportatoare de rnedieamente, materialesanitare, aparatura medieala.

1. Partieipare financiara la eapitalul unei soeietati din eategoriilementionate mai sus;*T*

~ niciuna.........! .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(DenurnireQ societa~ii )

(detinere de actiunil{Natura participarii finaneiare)

*ST*

1

2. Accivicace/activit~~i care conduce/eonduc 1a 0 remunerare persona1a

2.1. Lega~ura/leg~curi durabil~/durabile sau permanen~a/permanen~e (LD)(con~racL de munca eu remunerare regula~a)*T*

. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . ..........r.~i~~~~~.(Denumirea societa~ii) (Natura legaturii durabile

sau permanente)

2.2. Interventie/incerventii punctualA/punctuale (IP): scudii clinice ~ilucrari ~tlintifice

~ niciuna··········1········ __·········

(Denumirea societ!~ii) (Natura studiilor saulucr~rilor ~tiin~ifice)

2.3. Incerven~ie/interven~ii punccual!/punctuale (IP): rapoarce deexpertiz.!!

*T*

.......... ~ .~~~~~~~ .

tDenumlrea societa~ii) (Denumirea produsului pen~rucare s-a incocmit raportulde expertiza)

*ST"

2.4. Interventie/incerventii punccualA/punctuale (IP): activit~ti deconsiliere*T*

(~ niciuna................. - .

(Denumirea societ.!!~ii) (Natura activita~ii deconsiliere)

2.5. Interventie/interventii punctuaia/punctuale (IP): conferinte ~i aiteactiuni de formare*T*

•....••.•• ~ . ~1~~~~~ ......•..•

(Denumirea soCiet~~ll) (Subiectul conferin~elor sauactiunilor de formare)

wST*2.6. Alcele

~ niciuna.............. t -- .

(N:ltLlra ,~I("l ivi 1:,3l;.i i)

*51'*

3. Altil/alte legatura/1egilturi (faril remune ra re) (FR)*T* [) niciuna

(Denumirea societa~iii (Natura activiLa~ii)*ST*

4. Indicati mai jos toate 1egaturile cu societa~i comerClale. indiferent deprofilul acestora; productie, prestari de servicii, distributie, import incries dom~niu de activicate, precum $i cu reprezentantele din ~ar~ alesocieta~ilor comerciale producatcare, distribuiLoare sau €xportatoare.

t1fc!?!P!Jr~::j~l?::~~:.. ?_c!_fYj!'f!f?!rr:t..fr!r.::: : :: : : :: : :: : : : : : : : ::..................................................... , .

D. Interese ale persoanelor aflate in intretinere

Numele $i prenumele*T*

.................. _ _ ....... _ ................................

*ST*Indica~i mai jos toate legaturile cu societatile producatoare,

distribuitoare sau importatoare de medicamente, materiale sanitare, aparaturamedicala, precum $i cu reprezentantele din ~ara ale societatilor comercialeprodueatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente, materialesanitare, aparatura medicala.

1. Participare financiara 1a capitalul unel societa~i din categoriilementionate mai sus:

......._....!..l~~~~~~~ ....•..

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .(Denumirea societatii j

(detinere de aCtiuni)(Natura participarii financiare)

*ST*

2. Indica1;.i mai jos toate legaturile eu soc i e cat I comerciale, indiferent deprofilul aeestora: productie, prestari de servicii, distribu~ie, import inoriee domeniu de aetivitate, precum :ji ell reprezentan1;ele din tara alesocieta1;ilor comerciale producatoare, distribuitoare sau exportatoare .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• + ••••• _ •••••••••••••••••........... .. '71resGu .'/)ore/' .. .

Subsemnatul/Subsemnata declar pn.nprezenta, pe propria raspundere, ca toate interesele directe sau indirectesuseeptibi1e de a aduce atingere obiectivitatii de care trebuie sa fac dovadain cadrul mandatului meu sunt enumerate mai sus.

M~ angajez sa declar imediat orice modificare aparuta in legatura cu celementionate mai sus.

Data :{~" 90.<1010.

.~EXA 2 la ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

UNITATEA

DECLARATIE

a managerului persoana flzica, a membrilor comitetului director, a sefilor desec~ie, de laborator sau de serviciu, precum si rnembrilor consiliuluiconsultativ

referitoare la incompatibilitati

Subsemnatul!~19semRa-&a .:??'~5:.t! ·.~I!~fL ,O . . l' /d . .,. 'r.f; t; 'f/J I '1.onu ci l.atQrnH·'.' at h~··· zei' .f:j,O .. ''j/; .........•.•.. ,Adresa profesionala . ./I.: .1.\' /.~ ,Declar prin prezenta, pe propria raspundere, cA nu rnaaflu in niciuna

dintre situa~iile de incompatibilitate de mai jos:1. Nu exercit nieio alta func~ie salarizata, nesalarizata sau/~i

indemnizatA, inclusiv in cadrul vreunei autorita~i executive, legislative orijudecatore~ti.

2. Nu exercit nicio alta aetivitate sau func~ie de manager, inclusivneremunerata.

3. Nu exercit nl.C10activitate sau functie 1n structurile de conducere aleunei alte unita~i spitalicesti.

4. Nu exercit nicio functie in cadrul organiza~iilor sindieale saupatronale de profil.

Oau prezenta declaratie cunoseand dispozi~iile art. 292 din Codul penalreferitoare la infrac~iunea de fals in declaratii.

Ma·angajez sa deelar imediat oriee rnodificare aparuta in legatura eu celementionate mai sus.

a I' ",), ....d~;e,,1nde Urgen!O<' 1;.1 '1 ~'h..;:.'G_alati

If PAr IItl ,~ ••••

]0- I,.rt"·.~~~::::·A;;;;j~.DECLARATIE DE AVERE !JII. ~ / 30. oS' . .;lJJ~,b

a managerului, a membrilor comitetului director, a ~efiior de sec~ie, delaborator sau de serviciu, precum ~i membrilor con9i1iului consultativ

de .JJllJFmJ!;:~1fE!/.OJtl!~~~~Qi~J};!'f~{//rf.'fJ/~:1JXIfj/:f/6~~~~!apepropria raspundere ca impreuna cu familia*1) de~~'ur~l~oarele active ~idatorii:

ANEXA 3 la ORDlNUL nr. 632 din 1 iunie 2006:

*T*

I. Bunuri imobile

1. TerenuriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate 1n alte ~~ri.

Adresa Categoria*) AnuldOb&ndirii

Suprafata Cota-parte Valoarea Modul Tit~de de lar~

impozitare dob&ndire

*) Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan;(4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca suntin circuitul civil.

2. CUidiriNOTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte ~ari.

Adresa Categoria*) Anuldobandirii

Suprafata Cota-parte valoareade

Modul Titude laru

impozitare dobandire *2)

*) Categoriile indicate sunt: (1) apsrrament r (2) casa de locuit;(3) casa de vacan~a; (4) spa~ii comerciale/de produc!;ie.

II. Bunuri mobile

1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, rna~ini agricole, ~alupe, iahturi~i alte mijloace de transport care sunt supuse inmatrieularii, potrivit legii.

de buca!;i

1Anul de fabrica~ie

daJPModul

v-(?:·de dObilndireNatura Marea Numar

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de art~ ~ide cult, colectii de arta ~i numisrnatica, obiecte care fac parte dinpatrimoniul cultural na~ional ori unive~sal sau altele asernenea, a c~rorvaloare insurnatadepa~e~te 5.000 de curo.

NOTA: Se vor declara coate bunurile aflate in proprietate, indiferentdaca ele se afla sau nu pe teritoriul Romaniei la momentul declararii.

Descriere sumar.ll Anul dobtlndirii Valoarea estimaca

III. Bunuri mobile a caror valoare depa~e~te 1.000 de euro fiecare ~ibunur!imobile 1nstrainace 1n ultimele 12 luni

Natura bunului Daca instrainarii Persoana catre care Forma Valoars-a instrainat

~11Ij(.instrllinarii

~«JOJJ);'(ff'(IRO

V-Q.y-(!:

IV. Active financiare

1. Conturi ~i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente (economisire ~i investire, daea valoarea insumata a acestora depa$e$te5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv eele aflate in banei sau institu~iifinanciare din strainatate.

Instirul;ia careactministreaza ~iadr acesteia

Tipul") valuta Deschis in anul Sold/Valoarea la 4

*) Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inelusivcard); (2) depozit bancar sau eehivalence; (3) fonduri de investil;ii saueehivalente. inelusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare.

2. Plasamente, investi!;ii directe $i Imprumuturi acordate, daca valoareade piata insumata a cuturor aeestora depa~e~te 5.000 de euro.

NOTA: 5e vor declara inves~il;iile ~i partieip~rile in strainatate.

Emicentul titlului/societatea Tipul') Numar de titlurilin care persoana este cota de parcicipareac~ionar sau asoeiat/beneficiarde imprumut

Valoarea total1a zi

.) categoriile indicate sunt: (1) hlrtii de valoare de~inute (titluride stat, certificate, obli9a~iuni); (2) ac~iuni sau par~i soeiale in societa~icomerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal.

3. Alte active producaLoare de venituri ne~e. care insumate depa~escpchiva) enl'll) a 0;.000 -if> ~lIro pe an.

NOTA: Se vor declara inclusiv cele aflatG 1n scrainatate ............................................ _ .. . . . . . . . . . . - - .

V. Datorii

Debite (inclusiv taxe neachicate), ipoteci, garan~ii emise 1n beneficiulunui ter~, bunuri achizi~ionace 1n sistem leasing ~i alte asemenea bu~uri,daca valoarea insumat~ a tuturor acestora depA~e~te 5.000 de euro.

NOTA: Se vor declara inclusiv pasive1e financiare acumulate in strainatate

cr~or Contractat in anulfa? '#(~ftmlc cibCGScadent la

cfiJ/iValoare

~Ioo.tf.OIt,

VI. Cadouri

Servicii sau avantaje primite gratuic ori subven~ionate fa~a de valoareade pia~~ din partea unei persoane, organiza~ii, societ~~i comerciale, regiiautonome, companii/societa~i na~ionale sau institu,ii publice romane~ti oristraine, inclusiv burse, credite, garan~ii, decontari de cheltuieli saualtele asemenea, a caror va10are individuala depa~e~te 1.000 de euro.·)

Cine a rea1izatvenitul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

1.1. Titular

1.2. So1;/sol;ie

1.3. Gopii

*) Se excepteaza de 1a declarare cadouri1e ~i tratat;iile uzuale primitedin partea rudelor de gradul I ~i II.

VII. Venituri ale declarantului ~i ale membrilor s~i de familie, realizatein ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privindCodul fiscal, cu modificarile ~i completarile ulterioareJ

NOTA: Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strAin~tate.

Cine a realizacvenicul

Sursa venitului:numele ~i adresa

Serviciul prestat/Obiectulgenerator de venit

Venitul anualincasat

1. venituri din salarii

2. Venituri din activit~,i independenle

2.2. So~/so~ie

3. Venituri din cedarea fo10sintei bunurilor

3.1. Titular

3.2. So!;/so~ie

4. Ven1turi din investi;i1

4.l. Titular

4.2. $o1;/sol;ie

5. Venituri din pensii

5.1. Titular

5.2. SO!;/sol;ie

6. Venituri din activit~1;i agricole

6.1. Titular

6.2. $o1;./so1;ie

7. Venituri din premii ~i jocuri de noroc

7.l. Titular

7.2. $o1;/so,ie

7.3. Copii

B. venituri din alte surse

8.). Titular

8.2. Sot/sotie

8.3. Copii

'1) Prin iamilie se intelege sotul/sotia Ii copiii aflati in intret;inereaacestora.

*2) La "titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor propeii, nurneleproprietarului (titularul, so1;ul/sotia, copilul), iar in cazul bunurilor Incoproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

Prezenta declaratie constituie act public ~i raspund, potrivit legiipenale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelo mentionate.

'7'Data completarii~~:?:~~&?~