Anestezia în operaţia cezariană

Indicaţii materne Placenta previa, hemoragie Bazin anatomic strîmtat gradul III-IV Disproporţie feto-pelvină Apoplexie placentară în sarcină sau în naştere Obstacole în bazinul mic (exostoze, tumori) Patologia căilor moi de naştere (anomalii de dezvoltare, septuri,

sinehii) Anomalii de dezvoltare a uterului Iminenţă de ruptură uterină Preeclampsie severă, eclampsie Insuficienţă cicatriciului pe uter Distocii dinamice Patologie extragenitală gravă AOC (sterilitate, însămânţarea in vitro, vârsta înaintată)

Indicaţii fetale Hipoxia acută a fătului, care nu se supune corecţiei Procedenţa sau prolabarea cordonului ombelical Prezentaţia podalică Poziţia transversală sau oblică a fătului Sarcina supramaturată Sarcina multiplă şi prezentaţie pelvină a I-lui făt Făt gigant Nod veridic al cordonului ombelical

În concluzie: Operaţia cezariană în majoritatea cazurilor (70%) este o intervenţie

de plan şi decizia de a o efectua trebuie luată în prealabil Deseori intervenţia este efectuată în interesul fătului şi anestezistul

trebuie să i-a măsuri de profilaxie a depresiei şi hipoxiei fătului Multiplele indicaţii nu permit selectarea unei metode universale de

anestezie

Sunt trei grupe de factori de acţiune negativă asupra fătului legate de anestezie:

Depresia legată de acţiunea preparatelor anestezice Depresia legată de hipotonia arterială a mamei Depresia legată de starea hipoxică a mamei

Avantajele anesteziei generale: Necesită puţină pregătire pentru intervenţie chirurgicală şi poate fi

începută imediat Condiţii optimale pentru operator (relaxare ideală, lipsa limitei de

timp a intervenţiei, lipsa conştiinţei pacientei) Minimalizarea eşecurilor (în comparaţie cu anestezia regională) Subiectiv este suportată mai lejer de mamă Se stabilizează hemodinamica mai uşor şi oxigenarea în cazuri

extremale (hemoragie masivă, sindromul venei cava, sindromul convulsiv, etc.)

Dezavantajele anesteziei generale: Posibilitatea unei intubări dificile şi inducerea unei hipoxii Riscul aspiraţiei conţinutului gastric Hipertensia şi tahicardia, ca răspuns la laringoscopie şi intubare Riscul de depresie la nou-născut

Avantajele anesteziei regionale: Nu necesită intubarea traheei (scade riscul dezvoltării sindromului

Mendelson) Se micşorează riscul reacţiei hipertensive în timpul intervenţiei Se exclude traumatismul căilor superioare de respiraţie Riscul minimal de depresie la nou-născut

Dezavantajele anesteziei regionale: Durata de pregătire către anestezie este mai lungă Limite de acţiune în timp (la administrare unimomentană) Probabilitatea mare de dezvoltare a unei hipotonii arteriale Probabilitatea dezvoltării unor complicaţii neurologice Probabilitatea crescută a unei anestezii neadecvate Condiţii mai rele pentru operator (gradul de relaxare este mai jos)

Anestezia generală este indicată: Starea gravă sau extrem de gravă a mamei indiferent de cauză Necesitatea unei intervenţii de urgenţă majoră (eclampsie, hipoxia

acută a fătului, ruptură de uter, etc.) Contraindicaţii pentru anestezia regională

Contraindicaţii pentru anestezia locoregională: Infecţia, trauma ori tumoarea în regiunea puncţiei Procesele organice intracraniene, bolile sistemului nervos central Hemoragia şi hipotensiunea arterială Trombocitopatia şi/sau trombocitopenia sub 50000 Coagulopatiile congenitale şi dereglările sistemului de coagulare Refuzul pacientei de la anestezia regională Lipsa celor necesare pentru aplicarea anesteziei regionale

Premedicaţia anestezică:1. i.v. Histodil 200mg (Ranitidină 50mg) + Metoclopramid 10 mg2. i.v. Midazolam 0,02 mg/kg3. i.v. Fentanil 0,05-0,1 mg4. i.v. Atropină la necesitate în doză obişnuită

PreoxigenareaSe efectuează după saturarea circuitului anestezic cu O2 , fie prin 3-5 min de inspir la volum curent, fie prin 4 inspiruri profunde în 30 sec, ambele tehnici având eficienţă comparabilă.

Inducţia cu secvenţă rapidă Propofol: utilizat pentru inducţie şi menţinere. Doza 1,5-1,8 mg/kg Propofol 1-1,2 mg/kg+Ketemină 0,5-0,7 mg/kg Thiopental: la moment cel mai utilizat în obstetrică. Doza 3-4

mg/kg Ketamina: utilizată în hemodinamică instabilă. Doza 0,7-1,2 mg/kg Thiopental 2-3 mg/kg+Ketamină 0,5-0,7 mg/kg

Curare: Succinilcolina: curare de referinţă pentru inducţia cu secvenţă rapidă. Doza 1-1,5 mg/kg.

Anestezia spinală Vizita preanestezică (examen general, examen local, explicarea

procedurii şi a complicaţiilor posibile, precizarea indicaţiilor sau contraindicaţiilor).

Premedicaţia Rehidratarea (ser fiziologic 500-1000ml) Aşezarea în poziţia corectă a pacientei Aseptizarea locală Puncţia durală la L2-L3 Injectarea lentă a anestezicului 1ml/min Poziţionarea pacientei (decubit dorsal) Chestionarea parturientei cu privire la apariţia senzaţiei de căldură

însoţită de parestezii, senzaţie de picior greu, imposibilitatea ridicării picioarelor

Monitorizarea permanentă: ECG, PA, Ps, SaO2, capnografia, temperatura corpului, combaterea bradicardiei (atropină), hipotensiunii (perfuzie), sedare (2,5-5mg Diazepam)

Supraveghere în postoperator.

Substanţele medicamentoase utilizate:1. Anestezice locale hiperbare: Bupivacaina 0,5% - 15mg Lidocaina 60-75 mg Tetracaina 7-10 mg2. Adjuvante Fentanyl 15-25 μg Sufentanyl 2,5-5 μg Adrenalina 20 μg

Incidente şi accidente:1. Cu răsunet asupra sistemului nervos: Cefalee (folosire de ace subţiri (<24G), hidratare adecvată,

administrare simptomatică de cofeină (30mg) şi acid acetilsalicilic (500mg)

Durere la loc ul puncţiei Meningism sau meningită Parestezii, paralizii

Sechele neurologice permanente: sindrom al cozii de cal (retenţie de urină, incontinenţă fecală, abolire a sensibilităţii perineale, pierdere a funcţiei sexuale), arahnoidite adezive, leziuni directe medulare

2. Cu răsunet cardio-respirator: Bloc spinal total (în 3 min apar, hipo-TA marcată, apnee, midriază,

asfixie) Hipotensiune arterială (maximă în primele 10 min) Stop respirator Insuficienţă cardiacă acută3. Cu răsunet digestiv: Greaţă şi vomă Sughiţ4. Cu răsunet renal: Oligurie, anurie Retenţie de urină (prin relaxarea musculaturii vezicii urinare,

pierdere a senzaţiei de micţiune, spasm al sfincterului vezical)

Anestezia periduralăCateterul este inserat la L2-L3 sau L3-L 4 cu parturienta în poziţia de decubit lateral stâng. După doza test se injectează anestezicul local fracţionat, câte 3-5 ml, până se obţine blocul senzitiv la nivelul T4

Substanţele medicamentoase utilizate:1. Anestezice locale 20-30 ml: Bupivacaină 0,5% 2-Cloprocaină 3% Lidocaină 2%2. Adjuvante: Fentanyl (50-100 μg) Sufentanyl (10-20 μg) Adrenalină Efedrină (5-10mg i.v. după efectuare, sau 30 mg în 1 litru soluţie

Ringer în perfuzie continuă)

Efectele secundare ale anesteziei epidurale Cefaleea (sunt eficiente măsurile simple: repaus la pat, perfuzie cu

soluţii, analgetice)

Scăderea tensiunii arteriale (se vor administra perfuzii endovenoase cu ser fiziologic, repaus la pat până la trecerea anesteziei)

Anestezia insuficientă (efectul anestezicului este în ”mozaic” sau unilateral; se modifică poziţia pacientei sau se mobilizează cateterul epidural)

Frisonul (se efectuează încălzirea pacientei 5 mg de Diazepam) Reacţii adverse la anestezic (se introduce “doza- test” şi se

atenţionează gravida să avertizeze medicul la apariţia ameţelii, gustului metalic sau a palpitaţiilor).

Anestezia combinată spinală-epiduralăEste utilizată doar la cezarienele elective. Aplicarea anesteziei CSE secvenţiale în operaţiile cezariene se recomandă conform tehnicii “needle through needle” (ac prin ac) deoarece efectuarea tehnicii cu două ace unul lângă altul în acelaşi spaţiu intervertebral sau în spaţii intervertebrale diferite la parturiente este deseori suspendată de dificultăţi tehnice. Pentru efectuarea anesteziei CSE sunt recomandate dozele şi volumele ulterioare ale soluţiilor de anestezice locale şi adjuvanţi: în spaţiul subarahnoidian – Lidocaină hiperbară 4,1 +/-0,22% în cantitate de 0,81 +/- 0,087 mg/kg în combinaţie cu Fentanyl 20 μg; peste 4,6 +/- 0,6 min în spaţiul epidural – soluţie de Lidocaină 2% în combinaţie cu Fentanyl 11,4 mcg/ml şi Adrenalină 1:200000, începând cu 2 ml. pe parcursul intervenţiei chirurgicale în spaţiul epidural se suplimentează fracţionat câte 2 ml de soluţie de anestezic local.

Concluzii:1. Indicaţia de anestezie pentru cezariană este individualizată ţinând

cont de: Patologia maternă preexistentă Patologia obstetricală Gradul de urgenţă a intervenţiei Experienţa şi gradul de calificare a anestezistului 2. Socotiţi că pe parcursul anesteziei la operaţia cezariană apariţia

complicaţiilor este inevitabilă. Faceţi tot posibilul pentru prevenirea lor şi tratamentul la timp

3. Legea prevede ca parturienta să fie informată despre complicaţiile posibile cu fixarea despre aceasta în fişa de observaţie

4. Tactica anesteziei la operaţia cezariană va ţine cont de interesele mamei şi a fătului. În caz de complicaţii severe totul se va efectua în interesele mamei. Securitatea mamei este mai presus.