ministerul Sntii al republicii moldovauniversitatea de stat de medicin i farmacienicolae testemianu

catedra Chirurgie OMF i Implantologie oralArsenie Guan

Anestezia general n Chirurgia OMF

elaborare metodic pentru studenii i rezideni facultatea Stomatologie

Chiinu2014

aprobat de Comisia metodic a catedrei Propedeutic Stomatologic i Implantologie Dentar Pavel Godoroja din 7/09/2014 (proces verbal nr. 1); Comisia metodic a facultii Stomatologie din 2/10/2014 (proces verbal nr. 1) i Consiliul metodic central al USMF Nicolae Testemianu din 17.10.214 (proces verbal nr. 1)

autor: Chele Nicolae confereniar universitar, dr. n tiine medicale andru Sergiu confereniar universitar, dr. n tiine medicale Recenzeni: Valentin Topalo dr. hab. n tiine medicale, profesor universitar cerbatiuc Dumitru dr. hab. n tiine medicale, profesor universitarRedactor: Strtil SilviaMachetare: Cocieru Gabriela

Capitolul I

Definiii

Anestezia este o metod invaziv prin care se suprim n mod temporar i reversibil perceperea sau transmiterea durerii prin introducere n organism a unor substane chimice sau ageni fizici.

Suprimarea durerii n tratamentul afeciunilor dureroase, precum i efectuarea unor intervenii chirurgicale n deplin linite pentru bolnavi i medici au reprezentat din cele mai vechi timpuri deziderate majore ale practicii medicale (n care este inclus i stomatologia).

Anestezie: (an- fr, estezis sensibilitate) ca termen a fost introdus n anul 1846 de ctre Oliver Wendell Holmes

Anestezia este o stare particular, indus cel mai adesea prin introducerea n organism a unor substane chimice prin care se suprim temporar perceperea sau transmiterea sensibilitii, n special a sensibilitii dureroase, nsoit sau nu de somnul anestezic, de stabilizare neuro-vegetativ i de relaxare muscular. O bun anestezie suprim durerea, previne ocul operator generat de durere i permite medicului s lucreze n condiii optime (Timoca, Burlibaa).

Anestezia nseamn abolirea complet a tuturor senzaiilor, inclusiv a celei dureroase (Gnu, Canavea).

Istoric

Una din primele dovezi a folosirii substanelor opioide cu scop de a micora durerea dateaz din secolul al XV-lea .e.n. 1250, Hugh i Teodoricus burete somnifer pe baz de opium 1540, Cordius descoper eterul, substan cu proprieti anestezice 1773, Priestly descoper protoxidul de azot gaz cu proprieti anestezice deosebite, folosit i astzi Introducerea metodelor anestezice n practica medical curent are loc n a doua jumtate a secolului al XIX-lea: 1842, dr. Crawford din Georgia, administreaz prima anestezie prin inhalaie cu vapori de eter pentru o intervenie chirurgical. 1844, Horace Wells, dentist din Hartford (Connecticut) extrage un molar cu anestezie general prin inhalaie cu protoxid de azot. 1846, William Morton stomatolog din Boston extirpeaz o tumor mandibular n anestezie general prin inhalaie cu vapori de eter 1853 n Anglia se utilizeaz cloroformul pentru analgeziile obstreticale (dup anestezia general efectuat reginei Victoria la naterea prinului Leopold) Descoperirea i utilizarea eterului, cloroformului i a protoxidului de azot n practica medical au satisfcut pentru o perioad necesitatea abolirii durerii n practica curent medical Dup 1920 ncep s apar diferite substane, ca de exemplu ciclopropanul, mai bine tolerate, care nlocuiesc cloroformul i eterul Pn n 1950, toate anestezicele generale aveau una din cele 2 defecte majore: Toxicitate pentru bolnav (hepatotoxicitate, nefrotoxicitate, efecte carcinogenetice) Proprietatea de a exploda n prezena oxigenului. Cercetrile farmaco-dinamice i clinice ulterioare au dus la descoperirea de noi substane anestezice generale, cu caliti superioare, care se apropie de calitile anestezicului general ideal: S nu fie inflamabil S se evapore uor la temperatura ambiental S fie activ s aib aciune anestezic puternic S se solubilizeze n snge pentru a asigura rspndirea anestezicului n esuturi S aib metabolism minimal S fie compatibil cu epinefrinele endogene S dea o bun relaxare a musculaturii scheletice S nu aib o activitate excesiv asupra SNV-simpatic S nu fie iritant pentru cile aeriene S fie bronhodilatator S nu depresioneze excesiv miocardul S nu determine vasodilataie cerebral S nu fie hepato- i nefrotoxic 1943 au fost introduse n practica medical curent anestezicele generale intravenoase de Lundy, care folosete tiopentalul. 1942 introducerea D-tubocurarinei revoluioneaz tehnicele de anestezie general, prin relaxarea excelent a musculaturii scheletice. Opiaceele s-au folosit muli ani n combinaie cu protoxidul de azot, dar i ca anestezic local n combinaie cu o doz mare de fentanil (ex. Droperidol + Fentanil). Dei descoperirea anesteziei generale se datoreaz celor doi dentiti (Wells i Morton) totui din cauza dificultilor de administrate prin inhalare, precum i a accidentelor la care expune aceast anestezie nu a foswt prea mult utilizat n practica curent stomatologic i OMF. n schimb, aceste domenii au beneficiat de introducerea anesteziei locale i regionale: 1862, Schraft descoper proprietile anestezice ale cocainei, punnd bazele anesteziei loco-regionale n practica medical 1884, Koller utilizeaz primul cocaina ca anestezic de suprafa pentru o intervenie ocular 1836 Lafaque, 1841 Jayne, 1843 Wood imagineaz i perfecioneaz seringa, ceea ce a determinat utilizarea pe scar larg a anesteziei loco-regionale. n ultimele decenii ale secolului al XIX-lea pentru extraciile dentare se utiliza o soluie de cocain+morfin+atropin, nglobate n glicerin Cocaina din cauza toxicitii sale, precum i a accidentelor locale pe care le-a produs a fost nlocuit de novocain, descoperit de Einhorn n 1905, i pus n practic de Braun. 1943, Lofgren, sintetizeaz Xilina, unul dintre cele mai folosite anestezice i astzi

Particularitile anesteziei n stomatologie i chirurgia dento-alveolar i OMF

1. Alegerea metodelor, substanelor i tehnicilor de anestezie se face dup anumii factori: vrst, starea general i psihic a pacientului, tipul i durata interveniei, locul unde se intervine (ambulatoriu sau spital) i condiiile de dotare, competena i experiena cadrelor medicale2. Actele terapeutice n care se poate utiliza anestezia sunt de divers complexitate, de la manopere simple (incizii superficiale) pn la intervenii complicate (rezecii maxilare)3. n chirurgia dento-alveolar manoperele operatorii se desfoar n cavitatea bucal astfel se limiteaz utilizarea anestezicelor inhalatorii4. n chirurgia de ambulatoriu majoritatea interveniilor se execut sub anestezie loco-regional, care sunt n general insuficient investigai sau nepregtii pentru anestezii generale i care nu pot fi monitorizai postoperator5. De aceea, pentru tratamentele de ambulatoriu se practic n majoritatea cazurilor anestezia loco-regioanl, aceasta fiind precis, uor de realizat, nu necesit pregtiri speciale, respectiv aparatur i personal calificat, oferind i posibilitatea cooperrii cu pacientul6. Cnd anestezia loco-regional nu se poate aplica se recurge la anestezia general (conform indicaiilor)

Durerea

Bazele fiziologiei durerii

Durerea - este percepia contient a unei senzaii de origine periferic cu semnificaie nociceptiv. Durerea este un semnal biologic de avertizare care ne este necesar pentru a ne feri de leziuni.

Conform Asociaiei Internaionale Pentru Studiul Durerii, durerea este: o experien senzorial sau emoional dezagreabil asociat cu o leziune tisular real sau potenial, sau descris n termenii unei astfel de leziuni.

Clasificare:1. Dup origine: Somatic Neurogen Psihogen

2. Din punct de vedere fiziopatologic n: durerea nociceptiv este asociat n mod direct cu leziunea tisular sau cu inflamaia; este fiziologic deoarece face parte din mecanismele de aprare ale organismului; are evoluie autolimitat; rspunde la administrare de opiacee sau antiinflamatoare nesteroidiene i are valoare de simptom; durerea neuropatic (cronic) nu joac nici un rol n aprarea organismului; nu are evoluie autolimitat; este determinat de leziuni nervoase periferice sau centrale. Frecvent apare n lipsa unor procese patologice evidente sau persist dup vindecarea altora. Se nsoete de : anxietate, fric, depresie, insomnie. Durerea neuropatic cedeaz la antidepresive i antiepileptice (carbamazepin, fenitoin).

3. n funcie de durat: acut este durerea nociceptiv cronic are caracter continuu i persist mult timp. Este o durere care dureaz de cel puin trei luni. Ea influeneaz semnificativ starea afectiv-emoional, gndirea i reactivitatea afectnd viaa social i capacitatea de munc.

4. Dup intensitate: uoar moderat sever

5. Dup sediu: superficial, bine localizat i profund, imprecis localizat, difuz. Durerea profund (visceral) este frecvent nsoit de fenomene vegetative: variaii ale tensiunii arteriale, hipersudoraie, variaii ale ritmului cardiac i respirator. n plus, durerea profund nu este determinat totdeauna de stimuli noxici (distensia intestinului sau vezicii urinare determin durere). Durerea profund visceral poate fi referat prin transfer la metamerul cutanat corespunztor (durerea din umrul stng n infarctul miocardic).

6. Dup caracter: pulsatil, zvcnitoare (zvcniturile sunt caracteristice unei inflamaii), ca un fulger (atingere nervoas), cramp (atingere muscular) de colic (atingere visceral)

n unele cazuri, durerea este resimit ntr-o alt parte a corpului dect cea n care se afl zona lezat sau traumatizat; atunci se vorbete de durere iradiat. Un alt tip de durere se refer la membrul fantom; ea este resimtita de aproximativ 65% dintre amputai.

II. 2. Noiuni de fiziologie a transmiterii nervoasePentru o mai bun nelegere a mecanismelor intime ale anesteziei locale, reamintim cteva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase.Procesul de conducere prin fibra nervoas depinde n principal de schimbrile potenialului electric al membranei nervoase. Cnd nervul este inactiv, exist un potenial electric negativ de repaus de -50 mV pn la - 70 mV n celul (n comparaie cu suprafaa exterioar a membranei celulare); apariia excitaiei determin un potenial de aciune distinct transmembranal.Excitaia determin o prim faz relativ lent de depolarizare n care potenialul electric din celul devine n mod progresiv mai puin negativ, iar n momentul n care diferena de potenial dintre interiorul i exteriorul membranei celulare ajunge la un nivel critic, depolarizarea inverseaz potenialul astfel nct nervul este ncrcat pozitiv n interiorn comparaie cu exteriorul membranei celulare care devine negativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialul pozitiv intracelular ajunge la 40 mV.

Fig. 1. Reprezentarea schematic a fenomenului de depolarizare membranar

Dup aceea, un proces de repolarizare ncepe i continu pn cnd potenialul de repaus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 mV.Interiorul unui nerv periferic n repaus (citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus mediului extracelular. n repaus raportul ioni de K+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor de ncrcarea electric negativ a interiorului celulei. n repaus, membrana celular este relativ impenetrabil la ioni, ns la excitare permeabilitatea celular crete i apare iniial un aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce determin faza de depolarizare, care dureaz circa 0,3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat la maxim, se nchid canalele de Na+ i ionii de K+ ies din celul, cu efect de repolarizare a membranei celulare. Micarea ionilor de K+ i Na+ n timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii ioni se mic dup un gradient de concentraie, de la concentraie mare la concentraie mic. Dup repolarizare, apare un dezechilibru intracelular n comparaie cu starea de repaus prea muli ioni de Na+ intracelular i prea muli ioni de K+ extracelular. n aceast situaie, micarea ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc mpotriva gradientului de concentraie. Na+ este extras de pompa de Na+, energia necesar fiind derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O alt pomp metabolic reface concentraia de ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare dureaz 0,7 milisecunde. Schimbrile punctiforme n potenialu1 electric al membranei nervului iniiaz o reacie n lan care produce o serie de depolarizri secveniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast serie de depolarizri succesive este responsabil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu, dintr-un nod Ranvier n altul. n fibrele nemie linizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre impulsul se mic de la zone depolarizate iniial la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un segment depolarizat de nerv activeaz zona polarizat nvecinat. Blocarea conducerii nervoase determinat de anestezicul local va fi o suprimare a transmiterii influxului nervos, ceea ce determin pierderea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpiedicarea procesului de excitaie-conducere, fr lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (datorit suprafeei mai mari de contact), fibrele deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai mic). De asemenea, sunt interesate preferenial fibre cu frecven de descrcare mare i potenial de aciune durabil. Acest fapt explic de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru fibrele vegetative, durere i temperatur i abia apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile, presiune i n sfrit pentru fibrele motorii somatice. Corespunztor apare mai nti o senzaie de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea tactil i de presiune, funcia motorie.

Anesteziile

sunt de dou categorii:

Anesteziile centrale se bazeaz pe ntreruperea funciei de percepie a durerii la nivelul centrilor cerebrali i se mai numesc anestezii generale sau narcoze.

Anestezia periferic sau loco regional se bazeaz pe inhibarea nociceptorilor sau pe ntreruperea cilor de conducere ale influxurilor nervoase de la nivelul regiunii unde acioneaz stimulul nociv. Anestezia periferic poate fi local (de recepie) sau regional (de conducere).

Anestezia general (narcoza)Anestezia general era definit ca stare de somn narcotic indus de administrarea unor droguri cu aciune la nivelul celulelor nervoase encefalice, care suprim contiena i senzaiile dureroase. n aceast definiie sunt cuprinse doar dou din dezideratele anesteziei: analgezia (combaterea durerii) i hipnoza (somnul). n afar de analgezie i hipnoz, anestezia general trebuie s realizeze i relaxare muscular i homeostazia cu protecia vegetativ (antioc). Astzi anestezia general nu mai este o monoanestezie ci este o anestezie combinat sau balansat care se bazeaz pe cumularea efectelor mai multor droguri, administrate simultan pe mai multe ci.

I. Anestezia general se mparte n1. Inhalatorie Pe masc Prin intubaie 2. Intravenoas 3. Electroanestezia

II. Anestezia general poate fi combinat cu alte metode, de exemplu:1. General cu miorelaxare i RMC2. General cu loco-regional3. Intravenoas cu inhalatorie4. Electroanestezia cu altele

III. Dup metoda de administrare anestezia general poate fi: inhalatorie intravenoas intrarectal intramuscular

Avantajele pe care le ofer anestezia general sunt: - nu solicit psihologic pacientul - poate asigura imobilitatea complet a pacientului pentru un timp ndelungat - asigur controlul cilor respiratorii, respiraiei i circulaiei - permite abordarea mai multor cmpuri operatorii situate la distan mare unul de altul - poate fi utilizat n caz de alergie la anestezicele locale - se poate adapta la intervenii chirurgicale imprevizibile ca durat i amploare.

Dezavantajele anesteziei generale sunt: - necesit aparatur scump, complex - necesit personal cu nalt calificare - necesit un grad de pregtire a pacientului - poart riscul unor complicaii majore moarte, infarct miocardic, accident vascular cerebral

Riscul pacienilor de a dezvolta complicaii determinate n mod direct de anestezia general este mic i dependent de comorbiditi. Rata mortalitii anestezice este de 1 la 10000,0.

Alegerea tipului de anestezie general Se face n funcie de mai multe criterii: - vrsta pacientului - afeciunea - tare asociate - necesitile interveniei (durat, amploare, relaxare muscular).

Indicaiile anesteziei generale

Indicaii absolute copii mici, cu fric de tratament stomatologic (se zbat, ip sau refuz categoric s deschid gura), ceea ce face imposibil colaborarea cu medicul pacienii alergici, care prezint intoleran la anestezicii locali pacieni cu deficiene neuro-psihice sau motorii procese septice la care accesul asupra regiunii nu este posibil, i la care din cauza inflamaiei locale, infiltraia local nu este eficient.Indicaii relative tratamente stomatologice distribuite n edine consecutive, dar care pot fi rezolvate ntr-o singur edin cu anestezie general (extracii multiple la ambele arcade). n acest sens exist avantajele economiei de timp, se evit strsul anesteziilor locale i a extraciilor repetate cazuri de epilepsie, unde se pot declana crize ce pot cauza accidente foarte grave diferite afeciuni generale, care necesit controlul special al pacientului (ex. cazul tulburrilor de ritm pentru a evita complicaiile cardio-vasculare, la cei cu hipertiroidism .a.) pacieni cu echilibru neuro-vegetativ labil (depresivi, anxioi)

Etapele anesteziei generale

1. Preanestezia include examenul preanestezic al bolnavului i preanestezia propriu-zis. Preanestezia prorpiu-zis const n corectarea preoperatorie a diverselor deficite biologice, asigurarea unui somn linitit n noaptea dinaintea operaiei i administrarea premedicaiei cu o or nainte. Premedicaia const n administrarea unui tranchilizant (diazepam) i un antiinflamator de tipul indometacinului. Scopul este de a linitii pacientul nainte de a-l transporta n sala de operaie, dar fr a influena negativ funcia respiratorie i cardio-vascular. Administrarea premedicaiei nu este obligatorie, ea ine de obinuina, experiena i concepia fiecrui anestezist. 2. Preinducia este etapa n care se stabilete accesul venos, se stabilesc i se aplic sistemele de monitorizare ale bolnavului (EEG, manet pentru TA, capnograf, pulsoximetru, analizor de gaze anestezice, temperatur, electromiografie, etc) n cazul n care se recurge la ventilaie mecanic se fixeaz volumul curent, frecvena respiraiilor i presiunea de insuflaie). 3. Inducia reprezint perioada de timp de la administrarea primului anestezic pn la atingerea stadiului chirurgical al anesteziei. n aceast etap pacientul trece de la starea de veghe la starea de anestezie chirurgical. Inducia se poate face pe masc, prin administrare intravenoas sau combinat. Astzi majoritatea induciilor se fac pe cale intravenoas. Induciile inhalatorii sunt rezervate ndeosebi copiilor necooperani. n inducie se obine somn, un grad superficial de analgezie i, uneori, relaxarea muscular necesar intubaiei orotraheale. Nu toate interveniile necesit intubaie oro-traheal, dar n toate situaiile trebuie asigurat libertatea cilor respiratorii i ventilaia eficient. Indicaiile intubaiei traheale sunt: 1. risc de aspiraie 2. necesitatea relaxrii musculare 3. anticiparea unui acces dificil intraoperator la cile respiratorii (procubit, decubit lateral) 4. chirurgia oral sau facial 5. intervenie chirurgical de lung durat.

Intubaia traheal are o serie de avantaje: - permite etaneizarea circuitului - separ calea digestiv de cea respiratorie - permite efectuarea respiraiei controlate n timpul administrrii miorelaxantelor.

Intubaia traheal const n introducerea unui tub special (sonda de intubaie) n trahee, prin gur (intubaie oro-traheal) sau prin nas (intubaie nazo-traheal). 4. Meninerea anesteziei asigur condiiile optime necesare desfurrii interveniei chirurgicale. Acest lucru se realizeaz prin administrarea mai multor tipuri de droguri anestezice din clasele menionate anterior. 5. Trezirea din anestezia general este o stare clinic particular ce cuprinde intervalul de timp dintre sfritul actului operator i reinstalarea strii de veghe contiente (responsabile). 6. Postanestezia chiar dac bolnavul s-a trezit mai exist pericole postanestezice. Se combat: agitaia, durerea, se monitorizeaz funciile vitale (respiraia, sistemul cardio-vascular, contiena).

Fig. 2. Fazele i planurile anesteziei cu eter dietilic dup Guedel 1951

Semnele clinice ale anesteziei generaleGradul de profunzime al anesteziei generale este proporional cu cantitatea de substane anestezice care ajunge la celulele sistemului nervos. GUEDEL a descris patru faze ale anesteziei generale cu eter, caracterizate printr-un grup de semne care definesc grade diferite de profunzime ale anesteziei.

Faza I este numit i faza de analgezie. Ea dureaz de la nceputul administrrii drogului i pn la pierderea contienei. - Respiraia neregulat, uor accelerat cu perioade de apnee - Pupilele dimensiuni normale - Pulsul uor accelerat - Tensiunea arterial moderat crescut - Reflexele nemodificate - Subiectiv senzaie de sufocare, cldur i hipersecreie lacrimal i salivar

Faza II este numit faza de excitaie i delir, i dureaz de la pierderea contienei pn la instalarea respiraiei regulate. n aceast faz bolnavul este agitat. - Respiraia neregulat, - Pupilele cresc treptat - Puls - accelerat - Tensiune arterial uor crescut - Reflexe vii, exagerate, n special cele care pleac de la cile respiratorii.

Este faza periculoas a anesteziei n care va fi evitat orice manevr prea brutal deoarece poate provoca accidente. Este bine ca n aceast faz s nu se efectueze nici o manevr chirurgical. Incidentele posibile n aceast faz sunt: spasmul glotic, spasmul laringian, spasmul bronic, apneea, hipersalivaia, vrstura, aspiraia bronic.

Faza III este faza chirurgical sau de toleran. ncepe odat cu apariia respiraiei regulate, respiraie numit i automat. Bolnavul nu se mai agit, se instaleaz relaxarea muscular, reflexele diminu i apoi dispar. Ultimul reflex care dispare este cel al sfincterului anal. Acestei faze i s-au descris 4 grade de profunzime: Gradul 1 sau superficial, caracterizat prin diminuarea general i treptat a reflexelor. Are un stadiu superior i unul inferior. n stadiul superior reflexul faringian i glotic sunt prezente i exagerate (se poate produce spasm glotic). TA i pulsul sunt nemodificate. Se pot executa intervenii scurte care nu necesit relaxare muscular. n stadiul inferior refelxele faringian, glotic i peritoneal diminu, relaxarea muscular se accentueaz ceea ce permite efectuarea unor intervenii mici : cure herniare, intervenii pe vezica urinar, reduceri de fracturi etc. Gradul 2 are i el un stadiu superior i unul inferior. n stadiul superior mioza este maxim, reflexele diminu progresiv iar respiraia, TA i pulsul rmn ca i n gradul 1. n stadiul inferior reflexele diminu i mai mult. Acum se pot executa intervenii pe extremitatea cefalic, torace, membre i chiar pe abdomen cu toate c reflexele peritoneale continu s persiste; Gradul 3 este gradul de maxim toleran chirurgical n care se pot efectua orice fel de intervenii chirurgicale. Relaxarea muscular este foarte bun, respiraia de tip abdominal sau diafragmatic este diminuat, cu pauze mai mari ntre timpii respiratori. Ventilaia este ns eficient. Este recomandabil ca gradul al treilea s nu fie atins dect n unele momente ale actului operator i numai pentru scurt timp, dup care anestezia se va superficializa uor. Gradul 4 este gradul n care anestezia ncepe s devin periculoas prin apropierea de faza a IV-a care nu trebuie niciodat atins. Midriaza devine foarte accentuat. Reflexele sunt toate abolite, relaxarea este complet i respiraia devine ineficient. Nici o intervenie chirurgical nu necesit atingerea gradului 4 al fazei a III-a. Recunoaterea gradului 4 este important ntruct impune msuri urgente de superficializare a anesteziei i de susinere a funciilor vitale. Acesta este ultimul grad reversibil.

Faza IV este faza ireversibil, de paralizie bulbar. Practic ea nu mai este o faz anestezic ci un accident grav care duce la moarte. Tabloul clasic al anesteziei cu eter a suferit multe modificri odat cu apariia altor clase de droguri care au permis renunarea la monoanestezie i implicit diminuarea dozelor de eter administrate.

Metode i tehnici de anestezia general

I. Analgezia general = sedare analgezic contient (ambulator, spital):1. Analgezie relativ2. Autoanalgezie3. Sedare contient i.v.4. Neuroleptanalgezia II. Anestezia general de scurt durat5. Inhalatorie Pe masc (ambulator, spital) Prin intubaie (spital)6. Intravenoas (ambulator, spital)7. Intramuscular (ambulator, spital)8. Mixt (ambulator, spital)III. Anestezia general de durat (spital)9. Anestezie balansat cu intubaie10. Neutoleptanestezia

I. Analgezia generalSedarea contient un grup de metode intermediare ntre cele 2 tipuri clasice de anestezii (local i general). Prin aducerea rapid i meninerea pacientului n stadiul I de AG, se obine o sedare psihic important, un grad de analgezie i amnezie, pacientul rmnnd cooperant, cu reflexele de protecie pstrate. Se pot realiza multiple manopere practice, n special la copii (extracii, incizii superficiale). Se obine prin administrarea contunu sau fracionat de anestezice i sedative pe cale inhalatorie, i.v., sau mixt, fiind utilizat singur sau n combinaie cu anestezia loco-regional.

1. Analgezia relativSe obine prin meninerea pacientului n stadiul I de AG. se utilizeaz calea inhalatorie: N2O pe masc, cu creterea concentraiei de anestezic de la 10% pn la 50%.Alte combinaii: N2O + O2 + Penthran, Enfluran, Enfluran + Barbituric i.m. sau i.v. (fr a se depi stadiul de contien)

2. AutoanalgezieSe obine doar pe cale inhalatorie, cu Halotan sau Penthran (Pentrox), prin masc (nazal, bucal, nazo-bucal) meninut de nsui pacientul i un vaporizator. Se indic la intervenii scurte i simple.3. Sedare contient i.v.Tehnica JORGENSEN: asocierea unui de Penthobarbital, Meperidin i Scopolamin cu anestezia loco-regional, n cazul unor intervenii de scurt durat.4. NeuroleptanalgeziaEste pe larg folosit i const n asocierea unui analgezic foarte puternic cu un neuroleptic (Fentanyl+Droperidol), ceea ce determin o analgezie general puternic, nsoit de relaxare psihic maxim, fr stare de somn sau pierderea contienei. Nu sunt contraindicaii de vrst.

II. Anestezia general de scurt durat

Calea inhalatorie

Pe mascCircuitul anestezic este ansamblul format de bolnav cu aparatul de anestezie i este compus din circuitul anestezic al aparatului i circuitul respirator al bolnavului. Modern, circuitele sunt mprite n dou categorii: cu reinhalare i fr reinhalare. 1. Circuitul deschis (fr reinhalare) bolnavul inspir i expir n aerul atmosferic, gazele expirate nefiind reinhalate; sursa de oxigen este aerul atmosferic care vehiculeaz i dilueaz anestezicul. Aparatele sunt foarte simple dar periculoase: masca Schiemmelbusch. Metoda a fost abandonat. (Fig.3)

Fig. 3. Masca Schiemmelbusch2. Circuitul semideschis (fr reinhalare) bolnavul inspir un amestec gazos i expir totul n atmosfer. Nu exist posibilitatea reinhalrii gazelor expirate datorit unei valve unidirecionale care nu permite dect expirarea gazelor. (Fig.4)

Fig.4. Circuitul semideschis

3. Circuitul seminchis (cu reinhalare parial) se permite reinhalarea parial a gazelor expirate de bolnav. La fiecare nou inspiraie se inhaleaz un amestec de gaz i vapori anestezici proaspei, impreun cu gazele expirate. Bioxidul de carbon expirat n aparat este nlturat de o reacie chimic cu ocazia absorbiei pe calcea sodat. (Fig.5)

Fig.5. Sistemul Mapleson C pentru circuit seminchis

4. Circuitul nchis (cu reinhalare total) bolnavul inspir i expir n aparat, fiind complet izolat de atmosfera nconjurtoare. Presupune obligatoriu existena sistemului de absorbie al CO2 . Se inspir o atmosfer artificial compus din anestezic i oxigen. Excesul de CO2 este absorbit de calcea sodat. (Fig.6)

Fig.6. Circuitul nchis

Prin intubaie Pentru intervenii de chirurgie OMF cu durat de peste 30 min., este recomandat intubaia oro- sau nazo-traheal n circuite seminchise sau nchise. Etaneizarea canulei va elimina riscul asfixiei prin ptrunderea sngelui, secreiilor, corpilor strini n cile respiratorii.

Calea intravenoas

Se utilizeaz o ven superficial Administrarea se face fie intermitent cu seringa, fie continuu, n perfuzie Anestezia i.v. trebuie precedat de administrare de Atropin sau Scopolamin, iar n timpul anesteziei se poate administra O2 pentru evitarea hipoxiei Trebuie s existe posibilitatea de intubaie traheal i oxigeno-terapie

Calea intramuscular

Se utilizeaz n special la copii, pentru obinerea unei anestezii de baz, pentru o intervenie de scurt durat anestezia disociativ

Este utilizat n chirurgia oral, n special n ceca pedriatic. Dup premedicaie (cu Scopolamin), se administreaz Ketamin i.v sau i.m ce provoac o inhibare a diencefalului i a scoarei, n timp ce trunchiul cerebral i formaiunea reticulat nu sunt inhibate. Se o stare catapletic, de disociere a pacientului fa de mediul din jur, cu analgezie profund i amnezie accentuat, dar cu conservarea reflexelor faringian i laringian. Conservarea tonusului muchilor planeului bucal asigur cilor aeriene, iar persistena deglutiiei previne acumularea salivei. Este uor de administrat, acioneaz rapid i se indic n special la copii.

Anestezia general de durat Anestezia balansat cu intubaieSe realizeaz prin intubaie oro/nazo-traheal, anestezia meninndu-se n stadiul III. Se utilizeaz metoda combinat (balansat sau echilibrat)

Fig. 7. Intubaie oro/nazo-traheal

Preanestezia

Bilanul preanestezicPentru a stabili indicaiile de anestezie, a prevenirii riscurilor, la fel i pentru adaptarea anesteziei n funcie de terenul fiecrui pacient, trebuie realizat un bilan preanestezic: Stabilirea: vrstei, greutii, strii emoionale a pacientului; Stabilirea strii de reflexivitate a acestora; Examen clinic, de laborator i paraclinic complet Aprecierea momentului optim al interveniei; Alegerea tehnicii de anestezie optime i a substanelor anestezice necesare;Condiiile de realizare al unui bilan preanestezic sunt diferite n spital i ambulatoriu, n spital acesta fiin mai amnunit. PreanesteziaEste complexul de msuri de pregtire fizic, psihic i medicamentoas a pacientului, n vederea stabilirii unei anestezii.1. Pregtirea psihicSe ndeprteaz teama, starea de excitaie, explicnd bolnavului necesotatea i scopul interveniei. Este necesar s i se ctige ncrederea i colaborarea, asigurndu-l de un tratament calitatic i fr durere. Pacientului spitalizat este necesar s i se creeze condiiii optime de spitalizare cu linite, protecie, bun ngrijire, somn regulat. La intrarea pacientului n sala de operaie, pregtirile preoperatorii trebuie s fi fost terminate, iar instrumentele s fie acoperite cu un cmp steril.

2. Pregtirea fizicTrebuie s se asigure libertatea cilor respiratorii printr-o poziie corect i comod a pacientului (cu capul bine fixat, trebuie ndeprtatea toate obiectele ce i-ar putea jena respiraia), se pregtete corespunztor cavitatea bucal. Bolnavul nu trebuie s mannce cu cecl puin 5-6 ore naintea anesteziei general, fapt contrar pentru anestezia loco-regional, n care pacientului i se recomand s nu fie n stare de foame (pentru a preveni e eventual hipoglicemie cauzat frecvent de stres sau chiar puncia anestezic)

3. Pregtirea medicamentoas (premedicaia)Face parte din anestezia modern, att loco-regional, ct i regional. Scopul premedicaiei este de a reduce anxietatea, prin diminuarea excitaiei SNC; de a deprima activitatea reflex vagal, acest lucru diminueaz secreia salivar, bronic; de a scdea metabolismul, ca i efect scade i necesarul de oxigen i substan anestezic; de a ridica pragul de percepie dureroas, de a reduce unele efecte nefavorabile ale substanelor anestezice i de a potena aciunile favorabile ale acestora.Premedicaia este obligatorie la: Copii Pacieni emotivi, anxioi care prin comportamentul lor ar putea ncurca activitatea medicului; Bolnavi cu reflexe exagerate, cu hipersalivaie, cu micri dezordonate ale limbii n interveniile stomatologice i de chirurgie OMF ample, la bolnavii cu dureri; n vederea efecturii unei activiti stomatologice moderne, nlocuind edinele multiple i scurte prin edine reduse numeric, dar de durat.(vezi cap. III.1.6.4)

Substane utilizate n anestezia general

Dup modul de administrare, substanele utilizate n anestezia general se mpart n dou categorii: inhalatorii parenterale (intravenoase, intramusculare, intrarectale) Anestezia care face uz de o singur substan anestezic administrat pe una din cile menionate poart numele de monoanestezie. Din cauza dezavantajelor sale, astzi se folosete rar, numai pentru intervenii superficiale, de scurt durat, care nu necesit aprofundarea anesteziei. Anestezia combinat sau balansat face uz de administrarea complementar a mai multor anestezice, pe mai multe ci.

1. Anestezicele inhalatorii Sunt cel mai des utilizate n anestezia general modern, de obicei n combinaie cu alte droguri. Acestea nu lezeaz membrana alveolo-capilar dar pot s aib o uoar aciune iritativ asupra cilor respiratorii. Ele pot fi:

- substane volatile, care sunt n stare lichid la temperatura camerei i care au proprietatea de a se evapora uor putnd fi inhalate; - substane gazoase care se pstreaz n butelii metalice sub presiune.

Anestezice volatile

Eterul dietilic lichid incolor cu miros specific, foarte volatil, fierbe la 35,6 grade Celsius. Vaporii de eter fiind mai grei dect aerul se pot infiltra pe sub ui n ncperi nvecinate unde n contact cu surse de foc pot determina explozii. Pericolul de explozie al vaporilor de eter face s fie absolut necesar luarea unor msuri deosebite de precauie n timpul anesteziei (inclusiv interzicerea folosirii bisturiului electric). Eterul a stat la baza anesteziilor generale din anul 1846. Astzi nu este utilizat datorit apariiei anestezicelor mai performante. Este un anestezic bun, oferind singur hipnoz, analgezie i relaxare muscular. Baza fiziopatologic a aciunii anestezice a eterului const n aciunea sa inhibitoare asupra sistemului nervos central, aciune care se instaleaz dup un model descendent atipic, bulbul fiind temporar mai puin afectat dect mduva spinrii. Are o marj de securitate mare i nu necesit o aparatur complicat. Se elimin predominant prin plmni, deci poate fi controlat prin ventilaia bolnavului. Dezavantaje: - produce grea i vrsturi, - este iritant al mucoaselor cilor respiratorii; - inducie i trezire nceat - inflamabil i explozibil - modific metabolismul glucidic - uneori d convulsii.

Halotanul (Fluothane, Narcotan) a fost unul din cele mai folosite anestezice volatile n lume. Este neexplozibil i neinflamabil permind utilizarea electrocauterului. Are o mare putere anestezic, de patru ori mai mare dect eterul. Nu are aciune iritant i nu provoac hipersecreie. Eliminarea este preponderent pulmonar. Necesit vaporizoare speciale pentru o dozare precis, existnd pericolul depresiunii respiratorii i circulatorii. Inducia i trezirea sunt rapide. Utilizarea lui a fost asociat cu riscul hepatotoxicitii la aduli. Incidena insuficienei hepatice fulminante dup administrare de halotan este de 1/30000 aduli. La copii nu a fost constatat niciodat efectul hepatotoxic.

Isofluranul Este un izomer al enfluranului, lichid volatil, neinflamabil. Inducie i revenire mai rapid, toxicitate postanestezic de organ minor. Pentru inducie e necesar injectarea intravenoas initial a unui anestezic. Analgezia este relativ slab i se asociaz un opioid. Relaxarea muscular este mai bun dect a halotanului. Nu deprim miocardul i nu l sensibilizeaz la aciunea catecolaminelor. Determin vasodilataie, cu scderea progresiv a tensiunii arteriale. La doze mici nu modific fluxul sangvin cerebral. Nu este nefro- sau hepatotoxic.

Desfluranul Analog al isofluranului. Inducia i revenirea din anestezie sunt mai rapide, profunzimea anesteziei poate fi controlat cu uurin. Deprimare respiratorie, vascular dependent de doz. Riscul de aritmii ventriculare este nesemnificativ. Fenomene digestive postoperator slabe. Toxicitatea de organ neglijabila.

Sevofluranul Un eter fluorurat lipsit de clor n molecul, lichid volatil, neinflamabil, cu un miros uor neptor, nu irit cile aeriene i are un efect bronhodilatator. Poate fi utilizat ca agent unic pentru inducia anesteziei. Sevofluranul produce o depresie respiratorie legat de doz. Produce o scdere a presiunii sanguine arteriale sistolice i a debitului cardiac, ntr-o proporie mai mic dect cea cu isofluran. Dilat arterele coronare, prin ce asigur protecie miocardic contra ischemiei. Are cel mai redus efect inotrop negativ dintre volatilele halogenate. Deprim puternic funcia neuromuscular. La nivelul ficatului este biotransformat aproximativ 5% n flor organic i anorganic. Nefrotoxoicitate neglijabil. Trezirea din anestezie se face repede.

Alte denumiri: Cloroform, Enfluranul (Ethrane), Azofluran

Anestezicele gazoase

Protoxidul de azot Gaz anestezic anorganic, incolor, neiritant, neinflamabil, neexplozibil, cu potent mic si cu efect rapid. Analgezia apare repede la concentraii mici de anestezic. Pierderea contienei se produce ns la concentraii relativ mari (MAC 101%). Produce analgezie rapid i marcat, inducia i revenirea din anestezie fiind rapide. Relaxarea muscular este destul de bun, la nevoie se pot asocia curarizante. Deprimare respiratorie slab, nu irit mucoasa traheo-bronic. Aciune deprimant miocardic direct, produce stimulare simpatic tranzitorie. Crete fluxul sanguin cerebral i presiunea intracranian. Protoxidul de azot scade volumul curent i crete frecvena respiratorie i ventilaia pe minut. n timpul revenirii dup anestezie, eliminarea rapid a protoxidului de azot din plmni va produce deluia altor gaze, mai ales a O2, ce duce la hipoxie (hipoxie de diluie). Protoxidul de azot are efect deprimant direct, ct i simpatomimetic asupra miocardului, producnd n sum o uoar cardiodepresie. La trezire apar frecvent manifestri digestive. Protoxidul de azot este indicat mai ales pentru suplimentarea altor anestezice. Datorit riscului de embolie gazoas protoxidul de azot nu este recomandat n chirurgia urechii medii, neurochirurgie n poziie eznd, n transplantul hepatic i chirurgia cardiac cu circulaie extracorporal.

Xenonul este un gaz inert cu proprieti anestezice similare protoxidului de azot dar cu o poten puin mai mare (MAC 71%), cu o trezire din anestezie mai rapid. Cardiovascular este mai stabil i mai puin toxic fetal dect protoxidul de azot.

2. Anestezice parenterale intravenoase n anestezia modern se utilizeaz frecvent pentru inducia narcozei. Ele pot fi barbiturice cu aciune ultrascurt sau substane nebarbiturice care prezint caliti de hipnoz i sedare.

Hipnotice barbiturice Toate barbituricele utilizate n inducia anesteziei generale combinate sunt cu durat ultrascurt de aciune (10 20 minute). Inducerea somnului anestezic este rapid i plcut. Cel mai rapid acioneaz tiobarbituricele care au i cel mai scurt efect. Doza, comun pentru toate barbituricele, este de 4 7 mg/kgcorp n absena unor afeciuni grave asociate (boli, hepatice, cardiace, stri de oc). Barbituricele se injecteaz lent, strict intravenos. Thiopentalul sodic (Nesdonal, Penthotal) care este prototipul tiobarbituricelor. Bun hipnotic, cu aciune anhibitorie asupra axului cerebro-spinal, dar cu aciune analgezic slab Este distrus n ficat i eliminat prin rinichi Se folosete n soluie de 2,5-5% maxim 10% Favorizeaz laringospasmul Este folosit rareori singur n AG

Ali reprezentani ai clasei sunt: tiobutobarbitalul (Inactin) aciune mai scurt dect thiopentalul; butalitalul sodic (Baytinal), metohexitalul (Brietal) mai potent dect thiopentalul.

Hipnotice nebarbiturice: Ketamina (Ketalar, Ketanest) determin o disociere electrofiziologic ntre sistemul limbic i etajele corticale superioare, ce se traduce pe plan clinic printr-o stare de trans, unic n anestezie. Acest tip de anestezie se numete anestezie disociativ. Pacientul la care s-a administrat ketamina apare treaz, frecvent cu ochii deschii, dar nu rspunde la stimuli. n timp ce trunchiul cerebral funcioneaz normal, starea de contien este suprimat, fiind deconectat de la aferenele senzoriale. Pacientul va fi amnezic pentru toat durata administrrii drogului. Efectul analgetic este foarte bun. Dozele pentru o administrare intravenoas sunt de 2-4 mg/kgcorp. Readministrarea este posibil cu doze la jumtate din doza iniial. Intervalul de readministrare este de 10 minute. Crete tensiunea intracranian i intraocular. Efectele cardiovasculare sunt secundare unei stimulri simpatice centrale i se manifest prin: creterea TA, tahicardie, creterea debitului cardiac, a presiunii n artera pulmonar i a consumului cardiac de oxigen. Nu deprim semnificativ ventilaia dect n asociere cu alte droguri. Dei reflexele laringian i faringian sunt pstrate, exist riscul aspiraiei coninutului gastric n arborele respirator la bolnavii cu stomac plin. Are efect bronhodilatator fiind util n starea astmatic. Dezavantajele ketalarului sunt legate n special de trezirea lent nsoit de fenomene psihotice, halucinaii i comaruri care pot fi contracarate prin administrare de benzodiazepine. Contraindicaiile administrrii de ketamin sunt: stomacul plin, traumatismele cranio-cerebrale severe, hipertensiunea intracranian, accidentele vasculare cerebrale recente, infarctul miocardic recent, angorul instabil, HTA malign, insuficiena cardiac sever, glaucom, traumatismele globului ocular, psihoze, hipertiroidism sau utilizare de hormoni tiroidieni, porfirie. Efectele secundare cele mai frecvente sunt: hipersalivaia, hipertonia muscular, vrsturile, rashul, agitaia.

Benzodiazepinele Deprimarea central se instaleaz mai lent i este de intensitate mai mic dect la barbiturice. Perioada preanestezic este lung, de obicei insoit de amnezie. Deprimarea central se datorete facilitrii aciunii GABA la nivelul receptorilor specifici, cu marirea frecvenei deschiderii canalelor de clor, hiperpolarizare i inhibiie postsinaptic. Sunt folosite pentru sedarea intraoperatorie. Pentru grbirea revenirii din deprimarea central, se administreaz un antagonist (flumazenil)

DIAZEPAMIntravenos lent provoac n 1-2 minute somnolen, apoi pierderea constienei. Doza de inducie este de 0,2- 0,6 mg/kg i.v. Influeneaz puin circulaia, deprim moderat respiraia. Reduce consumul de oxigen metabolic cerebral i fluxul sanguin cerebral. Fenomene digestive postoperatorii rare. Folosirea lui permite micsorarea dozelor de anestezice inhalatorii. Traverseaz placenta. Poate provoca durere i flebit local. Timpul de njumtire este de 20-40 ore. Metabolismul este hepatic. MIDAZOLAMPoten mare i efect rapid. Este de 2-3 ori mai potent dect diazepamul. Nu produce iritaie venoas. Comparativ cu tiopentalul, deprim n mai mic msur respiraia i circulaia. Produce amnezie retrograd. Nu are aciune analgezic. Folosit ca premedicaie, pentru sedare i pentru inducerea anesteziei. Doza de inducie este de 0,15- 0,3 mg/kg i.v ETOMIDATDerivat de imidazol folosit ca anestezic. Produce somn anestezic superficial foarte rapid (cteva sec) i are durat scurt de aciune (10 min). Nu are efecte analgezice, relaxarea muscular este slab. La trezire bolnavii prezint deseori fenomene digestive. Este indicat pentru inducie n asocierea cu analgezice. PROPOFOLUn alchilfenol cu proprieti asemntoare celor barbituricelor intravenoase. Inducie scurt (n 30 sec). Revenire rapid cu stare confuziv minim. Scade TA, deprim respiraia, bradicardie. Este metabolizat hepatic n proporie mare, formnd conjugai, care se elimin urinar. Funcia hepatic i cea renal nu sunt afectate. Se folosete pentru inducerea i meninerea anesteziei, pentru sedare n vederea unor unor proceduri diagnostice, n cursul anesteziei locale i n unitile de terapie intensiv.

Exemple: Etomidatul (Hipnomidat), Propofolul (Diprivan), Diazepam, Midazolam

3. Anestezice parenterale intrarectale

Cloralhidrat Determin n circa 15-30 min un somn apoape normal, care dureaz 3-5 ore, trezirea este fr fenomene secundareAre o limit de siguran ngust, de aceea se evit dozele mari, pentru a nu inhiba centrii respiratori i vasomotori

Tribromatanol (Avertin, Rectanol), Barbiturice Penthotal, Epivan

4. Alte medicamente utilizate n anestezia general I. Tranchilizantele Tranchilizantele, cunoscute ca anxiolitice sau ataractice, au capacitatea de linitire a bolnavului. Principala lor indicaie de administrare este combaterea sindromului anxios manifestat prin agitaie psiho-motorie i tulburri neurovegetative. Tranchilizantele pot fi minore i majore, diferena ntre ele fiind aceea c tranchilzantele majore au i aciune antipsihotic. Tranchilizantele minore sunt benzodiazepine: Diazepam (Valium), Flunitrazepam (Rohypnol) i Midazolam (Dormicum, Versed). Tranchilizantele majore (neuroleptice) utilizate n anesteziologie fac parte din dou grupe medicamentoase: Neurolepticele fenotiazinice: Clorpromazina, Romerganul, Levomepromazin. Neurolepticele benzomorfane sunt reprezentate de Droperidol.

II. Analgeticele Analgeticele i gsesc indicaia de administrare att n premedicaie ct i intra i postoperator. Majoritatea analgeticelor utilizate n anestezie fac parte din clasa opioizilor. n acelai timp exist substane exogene cu aciune pe receptorii opioizi. n funcie de efectele interaciunii cu aceti receptori, substanele opioizii exogeni pot fi: 1. agoniti: - se leag de receptori i produc efect biologic morfina, metadona, meperidina, fentanylul; aceste substane sunt utilizate cel mai mult pentru efectul lor analgetic; 2. antagoniti: - se leag de receptorii opioizi fr s produc efect naloxon, naltrexon; 3. micti agoniti/antagoniti activeaz unii receptori i i blocheaz pe alii pentazocina, butorfanol, nalbufin, buprenorfin; au efect analgetic limitat; 4. antitusive codeina; 5. antidiareice loperamid;

Efectele centrale ale opioizilor: - analgezia mai ales asupra durerii de origine visceral - euforia sau disforia - sedarea - depresia respiratorie - suprimarea tusei - efect emetic - mioz

Morfina reprezint un analgetic major de referin, extras din alcaloizii de opiu de ctre farmacistul german Senturner n 1806. Aciunea principal a morfinei este analgezia, iar cele secundare sunt aciunea psihotrop, efectul emetizant, depresia respiratorie, etc. Contiena i funciile senzoriale sunt pstrate. Stimulul dureros este recunoscut, dar modulat din punct de vedere afectiv i fcut suportabil. Administrat repetat morfina induce toleran i depende cunoscut sub numele de morfinomanie. Morfina are efect emetizant important prin aciune direct pe centrul bulbar al vomei; poate determina retenie acut de urin i determin o mioz important. Doza de la care apar fenomene de intoxicaie acut este de 30 mg, la pacieni care nu au dezvoltat toleran la morfin. Morfina se administreaz ca analgetic n anesteziile combinate, n rahianestezie i ca analgetic n perioada postoperatorie. Se poate administra subcutanat, intramuscular sau intravenos (dac exist posibilitatea de protezare ventilatorie).

Alte substane analgetice morfinice sunt: tramadolul (Tramal), alfentanilul, sulfentanilul i remifentanilul. Mialgin (Petidine), Metadona (Sintalgon), Piritramidul (Dipidolor)

Fentanil-ul este analgeticul major cel mai frecvent utilizat n anesteziologie. Aciunea analgetic este de 100 de ori mai mare dect a morfinei dar durata de aciune este relativ scurt (30 minute). Administrarea de Fentanil determin depresie respiratorie central (pacientul uit s respire). Efectul depresor respirator este antagonizat cu Naloxon, odat cu efectul analgetic.

Remifentanil Difer de alte medicamente aparinnd aceluiai grup prin viteza de aciune foarte rapid i durata foarte scurt de aciune. Potena remifentanilului este similar cu a fentanylului. Durata analgeziei este de aproximativ 10 minute. Nu exist riscul de cumulare prin administrri repetate sau dup infuzie prelungit. Remifentanilul poate produce hipotensiune i bradicardie dac se asociaz cu un anestezic volatil. Postoperator poate produce greuri i vrsturi.

Exemple: Pentazocina (Fortral), Nalorfina, Naloxonul

III. Relaxante musculare Relaxantele musculare au fost introduse n anesteziologie n anii 1940. Ele acioneaz la nivelul plcii neuromusculare. Avantajele practice oferite de miorelaxante sunt: abolirea reflexelor motorii i relaxarea musculaturii scheletice cu posibilitatea desfurrii n condiii de confort a actului operator.

CLASIFICARE1. Depolarizante: succinilcolina;2. Non-depolarizante:

Cu durat lung de aciune:(d-tubocurarin, metocurin, gallamin, pancuronium, pipecuronium, doxacurium) Cu durat medie de aciune:(atracurium, vecuronium, rocuronium) Cu durat scurt de aciune:(mivacurium)

1. Relaxantele musculare depolarizante

Succinilcolina (Suxametonium, Myorelaxin, Lysthenon) este un miorelaxant de scurt durat (3-5 minute) care acioneaz producnd bloc depolarizant la nivelul plcii neuromusculare. Efectul se instaleaz la 40 - 50 de secunde dup administrare i se manifest prin fasciculaii musculare care apar succesiv la diferite grupe musculare n funcie de vascularizaia lor, urmate de instalarea unei relaxri musculare complete. Musculatura respiratorie este ultima care se relaxeaz i prima care i reia tonusul.

Dintre efectele secundare nedorite menionm: mialgia postoperatorie determinat de fasciculaiile musculare hiperpotasemia tranzitorie care nsoete fasciculaiile musculare creterea presiunii intraoculare creterea presiunii intracraniene creterea presiunii intragastrice.

Indicaia principal a administrrii succinilcholinei este intubaia traheal n inducia anesteziei generale, n doze de 1 1,5 mg/kgcorp.

2. Relaxantele musculare nedepolarizante

Relaxantele musculare nedepolarizante se leag de receptorii postsinaptici, astfel nct acetilcolina nu mai poate aciona asupra receptorilor. Ele ntr n competiie cu acetilcolina pentru receptorii postsinaptici i conform legii maselor, un exces de acetilcolin poate deplasa molecula de relaxant muscular nedepolarizant de pe receptori, deci exist posibilitatea antagonizrii prin administrare de inhibitori de acetilcolinesteraz. Este suficient i un numar mic de receptori ocupai de Ach pentru a declana potenialul de aciune. Aadar este necesar ca un numar mare de receptori s fie ocupai de relaxantul muscular nedepolarizant pentru a produce bloc neuromuscular (75% - bloc parial; 92% - bloc total).- blocheaz i receptorii presinaptici, scznd eliberarea de Ach;- metabolizarea i eliminarea din organism se face prin redistribuirea drogului de la nivelul jonciunii neuromusculare;

D-tubocurarina - produce hTA (prin eliberare de histamin) - nu se mai folosete actual; metocurina, gallamina - sunt derivai ai d-tubocurarinei, puin folosite actual; produc cresterea TA si FC;Pancuronium (Pavulon) - creste TA si FC, dar mai putin ca gallaminaPipecuronium (arduan) si vecuronium - sunt derivai de pancuronium;arduanul are efecte cardio-vasculare minime;Atracurium (tracrium) - metabolizare prin autoliz (dependent de temperatur si pH), deci nu depinde de funcia renal sau hepatic;Mivacurium - are efect de scurt durat, asemntor succinilcolinei;Rocuronium - efectul se instaleaz rapid (ar putea nlocui succinilcolina);

Indicaii:(a) anestezie - pentru facilitarea intubaiei traheale, pentru obtinerea relaxrii musculare necesare interveniei chirurgicale;(b) terapie intensiv - pentru facilitarea ventilaiei mecanice controlate de lung durat Antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administrarea de inhibitori de acetilcolinesteraz care duce la acumulare de Ach. Dar Ach are efecte i asupra RM (bradicardie pna la stop cardiac, hipersalivaie, cresterea peristaltismului gastro-intestinal). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anticolinergice: atropina, glicopirolat.

Exemple: Tubocurarina (Tubarin, D-tubocurarina), Pavulonul (Pancuronium), Atracurium (tracrium), Rocuronium (Esmeron), etc.

Monitorizarea intraanestezicMonitorizarea n anestezie ofer informaii, care ameleoreaz sigurana anesteziei i, n acelai timp, ofer mijloace de a evolua funciile organismului.Monitorizarea minim include:1. Oxigenarea (gazele inspirate, analitator de O2, pulsoximetria, oxigenarea sngelui)2. Ventilaia (fregvena presiunea n cile aeriene,ventimetru)3. Circulaia (electrocardioscopie continu, presiunea sanguin neinvaziv i invaziv, pletizmografia pulsului, palparea pulsului, presiunea venoas central).4. Temperatura corpului

Incidente i accidente ale anesteziei generaleCauzele incidentelor i accidentelor anestezice sunt: efecte secundare medicamentoase nedorite, deficiene de funcionalitate a aparaturi, patologia individual a pacienilor i cauze subiective.

n preanestezie pot fi nregistrate reacii secundare la: morfinomimetice depresii respiratorii i cardio-circulatorii atropin tahicardie, fibrilaie atrial cu ritm rapid, decompensare cardiac. Tot acum pot fi nregistrate reacii alergice sau efectele scontate pot s nu se instaleze.

n timpul induciei Vrstura la pacienii care au ingerat alimente sau lichide cu mai puin de 6 ore nainte de intervenie sau la cei cu diverse stenoze digestive . Poate fi cauz de inundaie traheobronic urmat de sindrom Mendelson. Apneea Tusea Sughiul Hipotensiunea arterial apare de obicei la pacienii hipovolemici sau la cei care au primit n inducie medicaie cu efect depresor asupra miocardului. Incidente legate de funcionalitatea aparatului de anestezie: lipsa oxigenului, lipsa protoxidului de azot, disfuncionalitatea aparatului anestezic, defectarea laringoscopului, imposibilitatea de a intuba Extracia accidental a unui dinte sau ruperea unei proteze care trebuie obligatoriu extrase din cavitatea bucofaringian.

n timpul meninerii exist trei cauze majore de incidente i accidente: Disfuncii legate de patologia organismului: respiratorii (hipoxia, hipercapnia, inundaia traheobronic, pneumotorax spontan) i cardiovasculare (hipotensiunea arterial, hipertensiunea arterial, tulburri de ritm) Incidente legate de mersul interveniei: hemoragia intraoperatorie, manevre ocogene, poziii incomode) Incidente legate de sonda de intubaie i aparatura de anestezie: spargerea balonaului, intubaia selectiv n special pe bronhia dreapt, umflarea balonaului la nivelul corzilor vocale, detaarea sondei de aparat, ventilaie ineficient; oprirea alimentrii cu gaze, by-pass rmas deschis cu producere de suprapresiune n circuit, antrenarea lichidului anestezic din vaporizor n circuit, ndoirea sau compresiunea unui tub din circuit, oprirea aparatului de ventilaie artificial, acumulare de ap n circuit, modificare nesesizat a raportului de gaze anestezice, blocarea unor valve, antrenarea prafului de calce sodat n arborele respirator al pacientului etc.

n timpul trezirii: Spasmul glotic Hipoxia de difuziune se datorete trecerii prea rapide la respiraia cu aer atmosferic dup ntreruperea administrrii de protoxid de azot. Protoxidul de azot mai difuzibil de 34 de ori dect oxigenul, se acumuleaz n spaiul aloveolar unde ntlnind aerul atmosferic cu o concentraie de 79% azot realizeaz o scdere sever a concentraiei de oxigen alveolar. Fenomenul poart numele de efect Fink i se combate prin administrare de oxigen 100% cteva minute dup ntreruperea administrrii de protoxid de azot. Apneea prelungit Ventilaia ineficient Hipersalivaia Elongaii, pareze, paralizii ale nervilor periferici (cel mai des pareza de nerv radial) Sngerri ale cavitii bucale sau ale faringelui Frisonul Hipo sau hipertensiunea arterial Recurarizarea Trezirea ntrziat Faringotraheite dup intubaia traheal

n timpul anesteziei generale sau dup anestezie se poate instala hipertermia malign o complicaie major a anesteziei. Incidena ei este de 1/12000 la copii i 1/40000 la aduli. Hipertermia malign este determinat de aciunea unor factori declanani pe un teren cu predispoziie genetic. Factorii declanani sunt: anestezicele volatile (halotan, enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran) i relaxantele musculare depolarizante (succinilcolina). Aceti ageni medicamentoi determin creterea concentraiei calciului n citoplasma celulelor musculare, cu contracie persistent a acestora. Se induce o stare hipermetabolic, tahicardie, acidoz metabolic i respiratorie, rigiditate muscular, rabdomioliz, hiperpotasemie i stop cardiac. Creterea temperaturii este cel mai frecvent un semn tardiv. Tratamentul trebuie s fie energic i precoce. Se opresc toate anestezicele volatile i se administreaz oxigen pur; hiperventilaie aproximativ de trei ori minut-volumul calculat, injectare intravenoas de dantrolen sodic 2,5 mg/kgcorp. Dozele se repet la nevoie n funcie de semnele clinice, cel puin pe parcursul primelor 24 de ore. Dac dantrolenul nu este eficace se administreaz bicarbonat pentru tratarea acidozei. Hiperpotasemia se trateaz prin administrare de glucoz tamponat cu insulin cristalin i calciu.

BIBLIOGRAFIE1. Gnu N., Canavea I., Anestezia n stomatologie i chirurgia maxilo-facial, casa de Editur Edimpex Sperana, 19932. Gnu N., Canavea I., Garfunkel A., Bucur A., Cioaca R., Malita C., Anestezia n chirurgia maxilo-facial i stomatologie, Editura Naional, 20093. Popescu V., Anestezia n stomatologie, Editura Medical, 19714. Acalovschi I. Anestezie clinic, ediia 2, 2004. 5. . Allan P. Reed., Francine S. Yudkowitz. Clinical Cases n Anesthesia. 3th edition. 553p. 2005. ISBN-13:978-0-443-06624-5 6. Clin Mitre. Particulariti n anestezia pediatric. Editura Medical Universitar Iuliu 7. Haieganu. Cluj-Napoca 2003. 8. Cojocaru V., Sofroni D., Tica A., Sofronie S. Conduita perioperatorie n condiiile riscului 9. chirurgical avansat. Ch.; 200310. Cojocaru, V.; Hotineanu, V.; Cojocaru, D.; Usati, A.; Bor, M.; Guan, V.; Until, E. Leziunea pulmonar acut /sindromul de detres respiratorie acut (LPA/SDRA) la bolnavii cu patologie chirurgical. USMF Nicolae Testemianu, Catedra Anesteziologie i Reanimatologie FECMF. Ch.: 2011. 156p.11. Cristea I, Ciobanu C. Ghid de anestezie-terapie intensiv. Ed. Militar 2003. 12. Dorel Sandesc, Ovidiu Bendreag, Marius Papuric. Ghiduri i protocoale n anestezie terapie 13. intensiv i medicin de urgen. UMF Victor Babe Timioara. 2004-2012.14. Bromage PR. Epidural Analgesia, Philadelphia, WB Saunders 1978, p.31-5.15. Ferrer-Brechner T. Spinal and epidural anaesthesia in the elderly. Semin Anesth 1986;V:54-61.16. Jacob JM, Love S. Qualitative and quantitative morphology of human sural nerve at different ages.

6