anatomie topografica elaborarea 14

8/17/2019 Anatomie topografica Elaborarea 14

1/8

14. Operaţii pe gât. Incizii tipice în flegmoane şi abcese. Toaleta chirurgicalăprimară a plăgilor gâtului. Blocaul trunchiurilor ner!oase. Traheostomiasuperioară şi inferioară.

Efectuînd intervenţii chirurgicale în regiunea gîtului, este necesar să ţinem cont de formele variabile individuale alegîtului, de mobilitatea uşoară a organelor, de pericolul lezării vaselor gîtului,care ameninţă nu numai o hemoragie profuză, dar şi o eventuală embolie (la lezarea venelor). De aceea la toaleta chirurgicală a plăgii este necesarăfiarea imediată a venelor lezate cu pense hemostatice şi ligaturarea lor. în timpul intervenţiilor chirurgicale, vaselemai întîi se fiează cu pense hemostatice, apoi se secţionează şi se ligaturează.

în toate cazurile intervenţiilor chirurgicale în regiunile anterioare şi laterale ale gîtului, bolnavul este culcat pe spate.!ub umere se pune un sul, capul este retropulsat. "a inciziile în regiunile mediale ale gîtului, capul bolnavului semenţine pe linia mediană, în cele laterale # capul se întoarce în partea opusă intervenţiei chirurgicale, ca urmareorganele se deplasează şi devin mai accesibile.Inciziile pe gît trebuie să corespundă cerinţelor cosmetice şi să asigure un acces larg spre organele gîtului (fig. $%).&cestor cerinţe corespund inciziile transversale, deoarece ele se efectuează paralel pliurilor naturale ale pielii. în cazde intervenţii chirurgicale pe glanda tiroidă, aceste incizii corespund aei longitudinale a organului (glandei tiroide)

şi deschid un acces larg spre ea. 'nciziile transversale se mai numesc incizii în cravată. în cazul denudării pachete#lor vasculonervoase, porţiunii cervicale a esofagului, deschiderii proceselor purulente şi a Fig. 60. inciziile tipice laoperaţiile pe gît flegmonului pe gît,se efectuează incizii longitudinale şi combinate.

'nciziile pe gat trebuie concomitent sa corespunda cerintelor cosmetice si a asigura acces suficient catre organe. 'ndependenta de indicatii in fiecare caz concret ele au directie si marimi diferite. 'ncizia tesutului celular subcutan pe

gat trebuie facuta precaut din cauza prezentei trunchiurilor venoase si posibilitatii producerii emboliei aeriene.&ceasta e conditionat de faptul ca peretele venei e strins legat de fasciile cervicale si nu colabeaza la lezare.&propierea cordului si tensiunea negativa in cavitatea toracica favorizeaza aparitia emboliei aeriene la lezareavenelor gitului. *u scop de preintimpinare a posibilitatii patrunderii aerului in vena acestea se diseca intre doualigaturi sau + pense hemostatice.!e disting grupuri de cai de acces la git-

• erticale (superioare si inferioare) cel mai des se fac pe linia mediana a gitului. !e foloseste in caz de

traheostomie.

• &cces oblic se face dupa marginea anterioara sau posterioara a m !*/, se folosesc pentru dezgolirea

pachetului vasculonervos al triunghiului medial si portiunii cervicale a esofagului. &vanta0ul accesului oblicconsta in siguranta acestora si asigurarea accesului suficient in adincimea gitului.

• &cces transversal folosit pentru acces la glanda tiroida (acces 1oher), faringe, aa vertebrala,

subclaviculara, tiroidiana inferioara, de asemenea pentru inlaturarea metastazelor. &vanta0ul ma0oritatii

acceselor transversale 2 corespund cerintelor cosmetice, intrucit acestea sunt efectuate corespunzator plicilor pielii. Dezavanta0e- m. plat3sma e disecat transversal (uneori ramin cicatrici cheloide), uneori apar probleme in fuctionarea regiunilor profunde ale gitului, accesul transversal nu coincide cu directiima0oritatii muschilor.

• &ccese combinate 2 la ma0oritatea operatiilor pe organele gitului, au ca scop accesul larg la spatiile

celulare, inlaturarea tumorilor si nodulilor metastatici. *el mai des se combina accesele transversal si oblic.

Incizii tipice în flegmoane şi abcese.


2/8

Din punct de vedere clinic interes prezinta spatiile celulare interfasciale, ce desori prezinta locul de dezvoltare a

infectiei.&bcesele de obicei apar in urma lezarii sau vatamari nesemnificative ale pielii4 flegmoanele de regula se dezvolta inurma discompunerii purulente a nodulilor limfatici profunzi in caz de limfadenite, cind in proces se implica tesutulcelular ce inco0oara nodulili limfatici.

'n afara de complicatiie generale (sepsis, intoicatie severa), focarele infectioase profunde ale gitului sunt periculoase prin faptul ca se pot raspindi pe fascii in mediastinul anterior si posterior, sa cauzeze compresia traheei

si edemul laringelui, sa anga0eze in proces peretii vaselor mari ceea ce poate duce la hemoragii severe.&denoflegmoanele gatului sunt localizate in regiunea nodulilor limfatici de baza.


3/8

5rincipiul de baza in tratamentul abceselor si flegmoanelor gitului 2 incizia oportuna, ce asigura o deschidere si

drenare suficienta. 'ncizia trebuie sa fie strict pe straturi. Dupa incizia pielii e de dorit utilizarea instrumentelor boante, pentru a nu deterioara vasele sangivine modificate de procesul patologic.6ratamentul flegmoanelor gitului depinde de localizarea acestora.

• Flegmonul spatiul interaponeurotic suprasternal 2 se face incizia transversala a pielii cu 7#7,8 cm mai sus

de incizura sternului. !tratigrafic se incizeaza pielea, fascia superficiala a gitului cu m plat3sma ce oacopera (9:;?@ABC). &poi pe sonda canelata se diseca fascia proprie a gitului ce formeaza pereteleanterior al spatiului interaponeurotic suprasternal. !e inlatura puroiul si se inspecteaza cu degetul. 'n caz de prezenta a buzunarelor laterale ruber acestea se vor drena prin aceeasi incizie.

• Flegmonul regiunii laterale a gitului 2 incizia pielii de + cm se face paralel si mai sus de claviculainretragere de la marginea posterioara a m !*/. !e incizeaza pielea, tesutul celular, fascia superficiala si m plat3sma, si se patrunde in spatiul celular al triunghiului lateral, se inlatura puroiul, se inspecteazacavitatea. 6rebuie de orientat in proiectia venei 0ugulare eterne ce trece pe marginea posterioara 7Finferioare a m !*/. "inia de proiectie a venei trece de la procesul mastoid la marginea eterna a 7Finterne a claviculei.

• Localizarea de baza a infiltratelor in caz de decurgere nefasta# spatiul subtrapezoidal. 5entru drenarea

acestuia se face o incizie adaugatoare (contrapertura) la procesele spinoase a vertebrelor.

• In caz de flegmon (abces) Beţolid 2 procesul inflamator e localizat in lo0a m !*/, incizia se efectueaza pe

marginea posterioara a 7F superioare a acestui muschi. !e diseca pielea, tes subcutan, fascia superficiala cu

plat3sma, fascia proprie ce acopera !*/G !e patrunde bont sub muschi. Deschizind lo0a fasciala, seinlatura puroiul si se dreneaza cavitatea.

• Flegmonul Diupiuştren procesul inflamator e localizat pe traiectul pachetului neurovascular al

triunghiului medial. Hlegmoanele se pot localiza se pot localiza atit in portiunea superioara cit si inferioara

a triunghiului carotic. &cestea se pot raspindi in regiunea supraclaviculara, fosa ailara, mediastinulanterior sip e partea opus (flegmonul larg al lui Diupiuştren).

• De aceea in caz de flegmon izolat al lo!ii pac"etului #ascular al gitului e de preferinta accesul prin lo0a m

!*/. "inia de proiectie a a carotide comune trece de la articulatia sternoclaviculara la mi0locul distanteiintre unghiul mandibulei si procesul mastoid. 'ncizia de I#7% cm se face pe marginea anterioara a m !*/.

!e diseca pielea, fascia superficiala, plat3sma, foita anterioara a lo0ii !*/. !*/ e tras spre eteriormomohioid cu traheea si gl tiroida 2medial. 'n adincimea inciziei sta pachetul neurovascular 2 lo0a carotida.Disecind bont lo0a fasciala a vaselor gitului, se deschide flegmonul lo0ei vasculare. 'n acest caz eista risculdeschiderii si infectarii spatiului previsceral.

• Flegmonul raspindit al lo!ii #asculare se deschide cu incizii de 1erven sau 1iutner, ce permit deschiderea

lo0ei vasculare pe tot traiectul. Deschiderea flegmonului necesita inspectie minutioasa, revi3ie cu

degetulpentru depistarea caracterului raspindirii procesului supurativ, eprimarea modificarilor necroticeale tesuturilor, starea venelor 0ugulare.

• Flegmonul raspindit al lui Duputren (in urma raspindirii flegmonului pac"etului #ascular al gitului pe

partea opusa prin spatiul pre#isceral) se deschide cu + incizii paralele lateral de trahee, se inlatura puroiul,se spala cavitatea si se dreneaza din + aprti.

• Flegmonul spatiului pre#isceral se deschide prin incizie transversala sau de forma gulerului, in caz de

raspindire a procesului pe mediastinul anterior se indica mediastinotomie cervicala

• Flegmoanele planseului bucal se deschid cu incizie longitudinala de la menton la osul hioid. &poi se

patrunde in adincime bont prin sutura m. milohioid

• In caz de flegmon in limitele triung"iului submandibular incizie paralel marginii inf a mandibulei

• Flegmoanele spatiului retro#isceral $ incizie dea lungul marginii anterioare a m !*/. 'n caz de abces

retrofaringian 2 incizie prin gura

Jperatiile pe gat de obicei se termina cu drenarea plagii. 'n caz de lezare a cartila0elor laringelui sau trahee seface numaidecit traheostomie.

"eschi#erea si #renarea flegmoanelor triunghiului submental si planseului ca! bucale!ursele de baza si caile de patrundere a infectiei in triunghiul submental 2 focarele odontogene in regiuneaincisivilor si caninilor inferiori, raspindirea procesului inflamator pe traiect din regiunile submandibulara sisuborbitala, si de asemenea pe cale limfogena.Hlegmoanele planseului bucal sunt considerate forme dificile de patologie inflamatorie a regiunii J/H. Hlegmonul

fundului planseului bucal reprezinta un proces infecto#inflamator, cind in combinatii diferite sunt afectate regiuneasublinguala, tesutul celular al triunghiurilor submandibular si submental.


4/8

!ursele de baza si caile de patrundere a infectiei in planseul cavitatii bucale- focare odontogene inregiunea dintilorinferiori, afectiunile infecto#inflamatorii si plagi infectate ale mucoasei planseului bucal si tes cutanate aletriunghiurilor submandibular si submental, raspindirea procesului inflamator pe traiectul din triunghiul submental,regiunile sublinguala, parotidomaseterica, pterigomandibular.

"a deschiderea flegmonului in regiunea triunghiului submental se foloseste accesul etern. 'ncizia se efectueaza dela menton la osul hioid cu disecarea stratigrafica a tes celular subcutan, fasciei superficiale si m plat3sma.Deschiderea focarului purulent se face cu stratificarea tes celular a triunghiului submental cu pensa hemostatica indirectia spre centrul focarului.E posibila raspindirea ulterioara a procesului din triunghiul submental in regiunea triunghiului submental.5entru deschiderea flegmonului planseului cavitatii bucale sunt citeva acceste operatorii. *el mai efectiv e incizia

transversala sau de forma gulerului, folosita la afectarea bilaterala a portiunilor superioara si inferioara a planseuluicavitatii bucale, si la afectarea revarsata a tes planseului./etodica inciziei in guler

!e incizeaza pielea, tes subcutan, fascia superficiala, plat3sma 2 dupa plica superioara sau mai sus de ea, de la ununghi al mandibulei la celalalt. !e deschid capsulele glandelor submandibulare prin incizia foitei superficiale afasciei proprii in regiunea portiunilor superioare ale glandelor salivare si se trage glanda spre inferior. !e

intersecteaza venterele anterioare ale mm digastrici si o portiune a m. milohioid. !e face revizia glandelorsubmandibulare, spatiului sublingual si spatiului de la radacina limbii. !patiile se dreneaza.Kaspindirea infectiei in caz de flegmon al planseului se poate face in F directii-

• !patiul parafaringian si mediastinul posterior

• !patiul retromandibular

• 5e traiectul tecii pachetului vasculonervos al triunghiului medial in mediastinul anterior

"eschi#erea si #renarea flegmoanelor triunghiului subman#ibular!urse de infectie- focare odontogene din regiunea premolarilor si moalrilor inferiori, raspindirea procesului petraiect din regiunile sublinguala, sub submentala, parotidomaseterica, pterigomandibular, cale limfogena.


5/8

&cces etern in regiunea submandibulara se face prin incizie de $#L cm, in retragere cu + cmd e la margineainferioara. !tratigrafic se diseca pielea, tesutul celular, m plat3sma si fascia superficiala a gitului, lamina

superficialis a fasciei proprii. Holosind pensa Milrot cu bransele inchise bond se separa gl submandibulara de lasuprafata interna a corpului mandibulei si se avanseaza pe marginea posterioara a m milohioid in adincimea

spatiului triunghiului submandibular, efectuind revizia acestuia. 5uroiul se dreneaza.*aile posibile de raspindire a infectiei- in regiunile sublinguala si submentala, fosa retromandibulara, spatiul parafaringian, in teaca fasciala a pachetului neurovascular al triunghiului medial.'n cazul situarii bilaterale transversale a abcesului se face incizia pielii, fasciei in reg submentala.&bcesele si flegmoanele paramandibulare cel mai des se localizeaza in regiunea triunghiului submandibular. !urselede infectare a regiunii 2 premolarii si molarii inf. Dezvoltarea procesului inflamator se incepe cel mai des de la

glanda submandibulara, mai rar 2 ca rezultat a raspindirii din alte zone sau osteomielita mandibulei.Kaspindirea flegmonului in reg triunghiului submandibular se face in L diectii-

• Keg retromandibulara

• !patiul parafaringian si mediastinul posterior

•

6riunghiul submental si in continuare in triunghiul submandibular de partea opusa• "a baza radacinii limbii

• !patiul pterigopalatin

• 'n reg sublinguala

• 'n lo0a pachetului vasculonervos al triunghiului medial si apoi in mediastinul anterior

"a afectarea izolata a regiunii triunghiului submandibular se utilizeaza accesul etern prin incizie de $#L cm dealungul marginii inferioare a mandibulei, in retragere cu 7,8#+ cm inferior de ea. 5rin acesta se previne lezarea rmarginale a mandibulei.

!e incizeaza stratigrafic pielea, fascia superficiala cu plat3sma. &poi pe sonda canulara se diseca fascia proprie agitului si bont cu degetul se patrunde intre marginea inf a mandibulei si gl submandibulara. 6rebuie a fi precauti cuar si v faciala.'n caz de flegmon retromandibular incizia se face pe marginea anterioara a !*/ in 7F sa superioara. !e incizeaza pielea, fascia superficiala cu plat3sma. &poi desupra sondei canulare se diseca fascia proprie, si degetul bont sesepara tes celular, se deschide si dreneaza puroiul.

/anual-Hlegmoanele şi abcesele în regiunea gîtului deseori apar ca urmare a complicaţiilor limfodenitelor, cînd în proces se implică

ţesutul celular la care încon0oară ganglionii limfatici (fig. $7).

în afară de tabloul clinic complicat de evoluţie a bolii, focarele purulente din spaţiile de ţesut celular profunde prezintă pericol

prin faptul că pot să se răspîndească în regiunile vecine. &stfel, procesele purulente din spaţiile de ţesut celular previsceral şivasculonervos se răspîndesc în mediastinul anterior, din cel retrovisceral # în mediastinul posterior, cauzînd mediastinitele

purulente. Hlegmoanele care apar în 0urul organelor gîtului pot provoca comprimarea şi edemul organelor, ale vaselor sanguine

mari şi ale nervilor. 5rocesele purulente tîrziu diagnosticate uneori cauzează liza purulentă a pereţilor vasculari şi, în consecinţă,

o hemoragie abundentă.

5rincipiul de bază în tratamentul proceselor purulente în regiunea gîtului îl constituie deschiderea la timp a focarului şi colecţiilor

purulente fuzate. *alea accesului chirurgical la abces trebuie să fie cît mai scurtă (fig. $+). "uînd 'n consideraţie poziţiaanatomotopografică complicată a formaţiunilor vasculonervoase mari, inciziile pe gît se efectuează strict strat cu strat. 'nci# zînd

pielea, ţesutul celular subcutanat şi fascia superficială a gîtului, pătrundem în profunzime cu a0utorul instrumentelor cu vîrf bont,

pentru a nu leza vasele. în acest caz se iau în consideraţie situarea venelor, concreşterea lor cu fasciile. "ezarea venelor mari,


6/8

situate în apropierea aper# turii superioare a cutiei toracice, duce nu numai la pericolul apariţiei hemoragiei, dar şi a emboliei

gazoase. Deschiderea largă a focarului purulent se termină cu drenarea cavităţii lui. Drena0ul se aplică cît mai departe de locul

dislocării vaselor mari # în unghiul inferior al plăgii. !uturile pe piele se aplică pînă la drena0. %rocesele purulente &n regiunea submandibular' se deschid printr#o incizie efectuată paralel marginii mandibulei, la o distanţă de

7#7,8 cm mai 0os de ea (pentru a evita pericolul lezării ramurii marginale a nervului facial). După secţionarea cu bisturiul a pielii,

a ţesutului celular subcutanat, a fasciei superficiale a gîtului împreună cu muşchiul subcutanat, pătrundem pe cale boantă în

profunzime, stăruindu#ne să nu lezăm artera şi vena facială.

Flegmoanele şi abcesele planşeului bucal se deschid cu o incizie longitudinală pe linia mediană mai 0os de bărbie.*u a0utorul instrumentului ascuţit a0ungem pînă la muşchiul milohioidian (m. mlo"oide$ us) apoi pe cale boantă trecem prin

sutura muşchiului, deschizînd larg focarul purulent.

Flegmoanele tecii fasciale ale pac"etului #asculoner#os se deschid cu a0utorul instrumentelor ascuţite, strat cu strat, secţionîndteaca lui de#a lungul marginii anterioare a muşchiului sternocleidomastoidian. *u un instrument bont se pătrunde spre pachetul

vasculonervos. în ţesutul celular care încon0oară vasele se introduce un dren.

"a răspîndirea puroiului în triunghiul lateral al gîtului, flegmonul se deschide prin incizia de 1erven. 'ncizia se face pe margineaanterointernă a m. sternocleidomastoideus iar apoi, secţionînd acest muşchi, se prelungeşte paralel claviculei şi puţin mai sus de

ea # +#F cm pînă la marginea anterioară a m. trapezius. 5laga se drenează.

Flegmoanele spaţiului de ţesut celular pre#isceral se deschid cu o incizie transversală, dise# rind pielea, stratul de ţesut celular

subcutanat, fasciile superficială, proprie şi omoclaviculară ale gîtului, muşchii lungi care acoperă laringele şi traheea, foiţa

parietală a fasciei endocervica# le. 'ncizia se face cu F# cm mai sus de incizura 0ugulară. !paţiul se drenează bine cu drena0e de

cauciuc. %rocesele purulente ale spaţiului de ţesut celular retro#isceral sînt prezentate de flegmoane şi abcese retrofaringiene

(retroesofagiene). Deschiderea abcesului rfetrofaringian prin cavitatea bucală mai frecvent se efectuează la copiii de vîrstă

fragedă. *u depărtătorul bucal se deschide larg gura, se apasă în 0os rădăcina limbii, peretele posterior proeminent al faringelui se

badi0o# nează cu soluţie anestezică. *u bisturiul dozat se efectuează incizia longitudinală pe peretele posterior al faringelui,

deasupra proeminenţei maimale a focarului purulent. După deschiderea lui, capul bolnavului se apleacă repede înainte,

preîntîmpinînd în aşa fel nimerirea puroiului în laringe.Hlegmonul retrofaringian poate fi deschis din partea gîtului, efectuînd incizia de#a lungul marginii posterioare a muşchiului

sternocleidomastoidian. în spaţiul celular retrofaringian, după disecarea pielii, a ţesutului celular subcutanat, fasciei superficiale,

a tecii m. sternocleidomastoi$ deus se pătrunde pe cale boantă. Kana se drenează.

Toaleta chirurgicală primară a plăgilor gâtului.5lăgile gîtului se caracterizează prin patru simptome principale. %rimul simptom # canalul plăgii este sinuos, din cauza plasării

organelor gîtului,generată de prezenţa spaţiilor fasciocelula# re bine dezvoltate în regiunea cervicală.

*imptomul al doilea # leziunile coloanei vertebrale şi ale măduvei spinării adesea sînt însoţite şi de lezarea ţesuturilor moi alegîtului. Deosebit de periculoase sînt plăgile gîtului, provocate în plan sagital şi parasagital.

*imptomul al treilea # lezarea arterelor carotide, se întîlneşte în 7FN de cazuri la rănirea gîtului. &cestea.de regulă,sînt lezări

grave care deseori au un sfîrşit letal. "igaturarea arterei carotide comune şi a celei interne poate să se complice cu o paralizie

centrală unilaterală (hemiplegie).*imptomul al patrulea $ plăgile gîtului se caracterizează prin gradul lor de impurificare. 5lăgile laringelui, traheii, mai ales ale

esofagului, de regulă, devin infectate şi sînt însoţite de dezvoltarea flegmoanelor şi abceselor. Oneori procesele purulente alegîtului se complică cu mediastinite.

!e determină trei zone de lezare a gîtului- prima # de la marginea inferioară a mandibulei pînă la osul hioid4 a doua de la osul

hioid pînă la cartila0ul cricoid4 a treia # de la cartila0ul cricoid pînă la incizura 0ugulară a sternului. *u cît zona lezării este situată

mai 0os, cu atît ea este mai periculoasă, deoarece se deschid spaţiile de ţesut celular interfasciale. în porţiunile inferioare ale

gîtului trec vase mari care pătrund în mediastinul superior şi ies din el. "ezarea lor este periculoasă din cauza hemoragiilor

masive şi accesului dificil spre locul lezării."a toaleta chirurgicală primară se lărgesc canalele plăgii care se caracterizează prin aceea că sînt înguste şi întortocheate. *analul

plăgii se lărgeşte corespunzător topografiei acelei regiuni, în care se efectuează prelucrarea plăgii. Dacă se prelucrează plaga în

regiunea triunghiului submandibular, atunci ea se lărgeşte paralel marginii inferioare a mandibulei. "a prelucrarea plăgilor în

regiunea triunghiului lateral al gîtului, ultimele se lărgesc paralel claviculei, în regiunea muşchiului sternocleidomastoidian #

paralel marginii anterioare sau celei posterioare a acestui muşchi.

Pesuturile moi neviabile se ecizează, se înlătură corpii străini, hematoamele interfasciale, se lărgesc spaţiile interfascialeafectate. Hisurile interfasciale intacte de obiectul vulnerant nu se deschid. 5lăgile trebuie bine drenate. *orpii străini se înlătură

numai în caz că viaţa bolnavului este în pericol sau provoacă complicaţii grave, adică dacă eschilele, de eemplu, situîndu#se în

apropierea vaselor arteriale sau venoase mari, lîngă nervul vag, duc la dereglări ale sistemului cardiovascular. *orpii străini în

aceste cazuri trebuie să fie înlăturaţi din plaga bine deschisă sub controlul vederii.

Dacă eschila este situată profund în ţesuturi şi nu provoacă complicaţii, atunci,de obicei,nu se atinge, deoarece ea se încapsulează

şi rămîne în ţesuturi. Dacă eschila încapsulată se deplasează, apropiindu#se de vasele mari de sînge, atunci ea trebuie înlăturată.$relucrarea chirurgicala a ranilor laringelui si traheei se face economicos si aplicarea obligatorie a traheostomei.%aringele lezat si esofagul se fac accesibile prin incizia conform marginii anterioare a &'( si se aplica suturi in ) rin#uricu ata sintetica. "upa acesta se #reneaza nu numai spatiile para si retrofaringian ci si me#iastinul posterior.

Blocaul trunchiurilor ner!oase.Blocaul !agosimpatic #upă *. +. +işne!s,i. ' n d i c a ţ i i l e . "eziuni traumatice ale toracelui cu pneumotora închis şideschis, însoţite de şoc pleuropulmonar, plăgi asociate ale organelor cavităţilor toracică şi abdominală, întreruperea impulsurilor

dureroase din regiunile lezate.5 o z i ţ i a b o l n a v u l u i . Molnavul e culcat pe spate, cu un sul sub omoplaţi. *apul este retropulsat şi întors în partea opusă

intervenţiei chirurgicale.


7/8

6 e h n i c a i n t e r v e n ţ i e i c h i r u r g i c a l e . 5unct de reper pentru introducerea acului serveşte unghiul intersecţiei venei

0ugulare eterne cu marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian (la nivelul osului hioid). în locul puncţiei muşchiul

sternocleidomastoidian împreună cu pachetul vasculonervos se deplasează cu degetul arătător înainte şi medial -aceasta serealizeza apasin# cu #egetul pe tesuturile moi ime#iat #upa intersectia elementelor mentionate pina nu se !a simtisuprafata anterioara a portiunii cer!icale a coloanei !ertebrale/. 0ara a micsora presiunea la falanga superioara a#egetului aratator chirurgul formeaza un no#ul #e no!ocaina. *poi se intro#uce acul si se a!anseaza lent conform#egetului in #irectia suprafetei anterioare a coloanei !ertebrale. &cul se propulsează orientîndu#7 din 0os în sus, din eterior în interior, pînă la suprafaţa anterioară a vertebrelor cervicale. 'in#acul aunge in coloana se inceteaza presiunea. Ketragem acul cu %,8 cm de la vertebră şi introducem în ţesutul celular, posterior de teaca pachetului vasculonervos, %#8% ml soluţie %,+8N novocaină. aspin#in#use sub forma #e infiltrat pe fascia

pre!ertebrala sol #e no!ocaina intra in contact cu epineuriumul ner!ului !ag si simpatic n frenic. "upa e2tragereaacului se stu#iaza #aca e prezent singe."a efectuarea corectă a bloca0ului, apare hiperemia pielii feţei şi a sclerelor pe partea bloca0ului. &pare sindromul *laude

Mernard#Qorner- îngustarea pupilei, fantei palpebrale, enoftalmia.Blocaul ganglionului cer!icotoracic (stelat) (fig. $8). ' n d i c a ţ i i l e . *auzalgia (durerea intensă, arzătoare) în membrulsuperior rănit care nu se supune tratamentului, profilaia gangrenei membrelor la ligaturarea vaselor mari.

5 o z i ţ i a b o l n a v u l u i . Molnavul e culcat pe spate, cu un sul sub umeri, capul este întors în partea opusă intervenţiei

chirurgicale.

6 e h n i c a i n t e r v e n ţ i e i c h i r u r g i c a l e . "a marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, cu cm mai

sus de claviculă, perpendicular pielii se punctează cu un ac lung, întorcîndu#7 pînă la apofiza transversă a vertebrei * '. &poi,etragem acul puţin înapoi şi, aplecîndu#7 în 0os şi intern, introducem 7% ml soluţie de novocaină %,8N. care treptat se răspîn#

deşte în 0os şi blochează ganglionul stelat. "a bolnav apare treptat sindromul *laude Mernard# Qorner.

Blocaul ple2ului brahial. ' n d i c a ţ i i l e . Revralgiile rebele tratamentului, nevrita, anestezia tronculară în caz de intervenţiichirurgicale pe articulaţia umărului şi a membrului superior . Trauma membrului superior inter!entiile operatorii pe membrula persoanele in !arsta la bolna!i cu contrain#icatii pentru anestezia generala #in cauza patologiei car#iace3respiratorii.5 o z i ţ i a b o l n a v u l u i . Molnavul şede. /embrul superior din partea bloca0ului se trage în 0os. "a mi0locul claviculei, maisus de ea cu +,8#F cm, strict perpendicular pielii, la o adîncime de F cm, introducem acul şi in0ectăm +% ml soluţie de novocaină

%,+8N. 5este +%#F% minute apare anestezia

5entru efectuarea anesteziei pleului brahial se folosesc + metode- acces supraclavicular si ailar.

*ccesul supracla!icular6ehnica-!e efectueaza in locul unde trunchiurile principale intersecteaza coasta 7. Molnavul e culcat pe spate, sub cap, omoplati sigat se pune o perna, modelata dupa lordoza cervicala, astfel atinginduse relaarea maima a musculaturii gitului pentru o palpare

mai buna a coastei 7 si a subclaviculara. *apul bolnavului e intors in partea opusa, mana de partea anesteziei atarna liber in 0os.

Deasupra claviculei in regiunea mi0locului ei se palpeaza pulsatia arterei subclaviculare. Eterior si posterior de ea se afla

ramurime pleului brahial. Dupa anestezia pielii acul se introduce cu 7 cm mai sus de mi0locul claviculeieterior de artera ce

pulseaza, unde se face un nodul cutan, apoi acesta se trece perpendicular pe piele in directia proceselor spinoasele ale vertebrelor

toracice. &cul se introduce pana la rezistenta in coasta 7, apoi retragindul posterior se indreapta superior si aluneca pe margineasuperioara a coastei 7, a0unge la ramurile pleului brahial (contactul cu coasta 7 previne perforarea pleurei). "a atingerea virfului

acului cu unul din trunchiurile nervoase pacientul simte o senzatie nep%lacuta sub forma de durere pulsatila pe traiectul mainii ceatinge virfurile degetelor. *onvindune ca din ac nu curge singe, si vereficind integritatea vaselor prin aspiratie dubla cu

intoarcerea acului la 7I%S, se introduce anestezicul. &nestezia survine in 7%7#8 min, fiind insotita de paralizia motorie tranzitorie.

'n caz de 6& scazuta, cind nu se reuseste a simti pulsul arterei, se recomanda a alege locul punctiei cu 7.8 cm mai lateral de

marginea !*/. 5entru localizarea precisa a a subclaviculare se poate face O!.*omplicatii- lezarea a si v subclaviculare, paraliziile indelungate, necroza tes cutane ca urmare a utilizarii solutiilor cu concetratii

inalta si vasoconstrictorilor, lezarea cupolei pleurei si virfului pulmonului cu dezvoltarea pneumotoraului.

*ccesul a2ilar6ehnica- pozitia culcata pe spate cu membrul flectat la T% si rotat catre eterior. &cul se introduce in fosa ailara perpendicular pe

humerus, orientinduse dupa pulsatia a ailare, si avansind incet prin tesut. 5leul e situat superficial.

Traheostomia superioară şi inferioară.


8/8

'n dependenţă de nivelul la care deschidem traheea, determinăm traheotomia superioară (se deschide inelul traheii mai sus de

istmul glandei tiroide) şi inferioară (traheea se deschide mai 0os de istmul glandei tiroide).

' n d i c a ţ i i l e . &sfiia în urma laringospasmului, edemul coardelor vocale, tumori şi leziuni ale laringelui, corpi străini înlaringe şi trahee, în intubaţia prin traheostomă la eecutarea narcozei la copii, ceea ce favorizează ventilarea mai eficace a

plămînilor.

în asfiia acută anestezia adesea nu se efectuează. De obicei, traheotomia se eecută cu anestezie locală,administrînd soluţie de

novocaină %,8N.

5 o z i ţ i a b o l n a v u l u i # pe spate, cu un sul sub omoplaţi şi capul retropulsat. 6raheotomia se eecută strict pe linia medianăa gîtului.

Traheotomia superioară -traheostomia/. 5rintr#o incizie lungă de 8#$ cm, de la mi0locul cartila0ului tiroid în 0os, secţionăm

pielea, ţesutul celular subcutanat, fascia superficială a gîtuluiena mediană a gîtului se deplasează într#o parte sau se ligaturează şi se secţionează. !e secţionează linia albă a gîtului,

ligamentele care fiează istmul glandei tiroide de trahee şi cartila0ul tiroid. în acest moment trebuie să fim atenţi ca să nu lezăm

ramurile superioare ale arterelor tiroide superioare. *u un cîrlig bont istmul se trage în 0os şi se denudează inelele superioare aletraheii (fig. $$, b). !e opreşte cu minuţiozitate hemoragia. în pereţii traheii lateral de linia mediană, se introduc două depărtătoare

monodentare pentru traheotomie, ridicăm puţin traheea şi laringele în partea anterioară, fiîndu#le (fig. $$, c). *u un bisturiusecţionăm de 0os în sus două#trei inele cartilaginoase ale traheii. 5entru a evita lezarea peretelui posterior al traheii, bisturiul se

înfăşoară în tifon, lăsînd un centimetru din lama bisturiului. Kana traheii se lărgeşte cu a0utorul dilatatorului 6russeau şi în ea seintroduce canula, la început cu pavilionul în pian sagital, apoi avansînd canula 'n trahee, o transferăm 'n plan frontal (fig. $$, d).

Kana se suturează strat cu strat.

Traheotomia inferioară. 'ncizia se eecută în plan longitudinal de la cartila0ul cricoid pînă la incizura 0ugulară a sternului. !esecţionează pielea, ţesutul celular subcutanat, fascia superficială. ena mediană a gîtului se deplasează sau se ligaturează şi se

secţionează. !e deschide atent spaţiul de ţesut celular interaponevrotic suprasternal, pentru a nu leza arcada venoasă 0ugulară.!ecţionăm fasciile omoclaviculară şi prevertebrală ale gîtului, deplasăm muşchiul sternohioidian (m. sterno"oideus) şi muşchiul

sternotiroidian (m. sternot"roideus). !e ligaturează venele pleului tiroid impar care sînt situate în ţesutul celular pretraheal.

'nelele traheii se deschid mai 0os de istmul glandei tiroide, la fel ca şi în traheotomia superioară.

Onii chirurgi consideră că la traheotomia longitudinală apare îngustarea cicatrizată a traheii din cauza modificării inelelor ei

cartilaginoase, mai ales la epunerea îndelungată la traheosto# mie. De aceea se recomandă de efectuat tra"eotomia dup' Bior+ #

cu o incizie transversală între inelul traheii pe plică naturală a pielii cu 7,8#+ cm mai 0os de cartila0ul cricoid. 5e cale boantădisecăm muşchii şi îndepărtăm istmul glandei tiroide în sus sau în 0os. Din peretele anterior al inelelor doi şi trei ale traheii croim

un lambou îndreptat cu baza în 0os. 5entru a nu leza cartila0ul cricoid cu canula traheotomică, primul inel al traheii rămîne intact.

îrful lamboului şe fiează cu sutură de catgut de fascia superficială a lamboului cutanat inferior. "amboul traheii după

înlăturarea tubului se pune la loc, ceea ce eclude stenozarea posibilă a traheii şi creşterea în eces a granulaţiilor. Haptul dat

importă îndeosebi la copii, la care fisura infralaringiană este îngustă.

* o m p l i c a ţ i i l e la efectuarea traheotomiei sînt cauzate, de regulă, de greşelile admise pe parcursul intervenţiei chirurgicale.*ele mai frecvente din ele sînt următoarele. &ccesul chirurgical efectuat într#o parte de linia mediană a gîtului poate cauza

lezarea venei 0ugulare interne, iar uneori şi a arterei carotide.

Qomeostaza insuficientă poate provoca în momentul deschiderii traheii fuzarea sîngelui în bronhi, apariţia asfiiei sau a

pneumoniei aspiratorii.

"ungimea inciziei care depăşeşte diametrul canulei contribuie la pătrunderea aerului prin orificiul larg din trahee în spaţiul deţesut celular interfascial şi în ţesutul celular subcutanat, şi deci la apariţia emfizemei subcutanate. "a o incizie de dimensiuni maimici decît canula, poate să se dezvolte necroza cartila0elor traheii în urma compresiunii canulei.

'ntroducerea canulei în stratul submucos accelerează asfiia. înainte de introducerea canulei în lumenul traheii trebuie să fim

siguri că membrana mucoasă a ei este secţionată.

!ecţionarea neatentă a traheii cu bisturiul nedozat provoacă lezarea peretelui posterior al traheii şi a esofagului situat mai

posterior de ea.

După etragerea corpilor străini din trahee, inelele acesteia se suturează cu ace intestinale prin pericondru cu suturi nodulareseparate.

"a înlăturarea laringelui în urma tumorilor maligne se efectuează cricotraheostomia cu rezecţia cartila0ului cricoid, care dă

posibilitate bolnavului să respire permanent prin traiectul fistulos fără canula de traheotomie.

anatomie topografica elaborarea 14

Documents