valvulopatii

VALVULOPATIILE

Prof. Dr. Maria Dorobanţu

STENOZA MITRALA

VMA

VMP

AS

VS

VMA VMP

• Definiţie: îngustarea orificiului mitral sub 3 cm2 cu afectare consecutivă a umplerii VS

• Etiologie: – reumatismală (90%) – cauze rare:

• congenitală • infiltrare neoplazică • afecţiuni inflamatorii: LES, PAR • mucopolizaharidoze • amiloidoză • tratament cu metysergide

• Asocieri: – cu insuficienţa mitrală (boală mitrală) – insuficienţa aortică – DSA (sd Lutembacher)

Fiziopatologie • ↓SM⇒↑PAS⇒:

– gradient de presiune AS-VS în diastolă ⇒ curgere turbulentă

– creşterea presiunii în venele şi capilarele pulmonare ⇒ HTP venocapilară

• ↑ PCP: – 18-20 mm Hg ⇒ edem interstiţial – ≥30 mm Hg ⇒ edem alveolar (EPA) – cronic >20 mm Hg ⇒ iniţial v-c (HTP arterială

reactivă), ulterior remodelarea peretelui arteriolar (HTP arteriolară fixă, de rezistenţă)

• HTP ⇒ HVD iar ulterior dilatare VD ⇒ IVD (în acest moment dispar fenomenele de IC stg.)

Parametrii fiziologici mm HG

AD: presiune medie 3-4 VD: -presiunea sistolică la vârf -PTD

20-25 4

a.P.: -PAPs -PAPTD -PAPmedie

20-25 8-9

13-15 PCP ,,blocată’’ medie 9 AS: presiunea medie 9 VS: -presiunea sistolică la vârf -PTD

130 8-12

Aorta: -presiunea sistolică maximă - presiunea telediastolică -presiunea medie

130 70 85

Rezistenţa vasculară (dyne/sec/cm5):

-RVS=1100

-rezistenţa pulmonară=70

Clasificare fiziopatologică

Clasa SVM (cm2)

PCP de repaus (mmHg)

DC (R) Simptome

I: uşoară >2 <10-12 N asimptomatic sau dispnee uşoară

II: moderată 1,1-2 >11-17 N dispnee uşoară sau moderată; EPA

III: severă 0,8-1 >18 ↓ dispnee de repaus EPA

IV: foarte severă <0,8 >20-25 ↓ ↓ HTP severă, IVD, dispnee de

repaus, cianoză

Clinica • Simptome:

– poate fi asimptomatică (→20 ani de la instalarea leziunii), descoperită la un ex. clinic de rutină

– boală dispneizantă, embolizantă, hemoptoizană: • dispnee de efort • tuse de efort • EPA • fatigabilitate • palpitaţii • hemoptizii • complicaţii

Fiziopatologie • ↑ PAS şi HTP=:

• dispnee • EPA • hemoptizie

• dilatare AS: • aritmii • embolism

• HTP de rezistenţă ⇒ IVD • structură aN a valvelor şi turbulenţa

= risc de endocardită infectioasă

Clinica • Semne:

– inspecţie: • facies mitral • cianoză periferică • turgescenţă jugulară • edeme

– palpare N sau: • semn Hartzer • freamăt diastolic apexian • pulsaţie sistolică pulmonară • Z1 sau componenta P a Z2 palpabile

– auscultaţia (=diagnostic): • Z1 întărit la vârf • Z2 dedublat în P • clacment de deschidere

– 0,04-0,12’’ – indicele Well: (Q-Z1)-(A2-CD)

• uruitura diastolică • ±suflu de insuficienţă pulmonară (Graham-Steel) • ± suflu de insuficienţă tricuspidiană funcţională

Diagnostic diferenţial

• suflul Carey-Coombs • mixom atrial • vegetaţii mari în cadrul E.I. • uruitura Austin-Flint • stenoza tricuspidiană • DSA • Cor triatriatum

Paraclinic

• EKG • Rx. toracic • Ecocardiografia • angiografia şi cateterismul

cardiac

Rx toracic

Rx. toracic

Ecocardiografie în mod M

Ecocardiografie 2D

Angiografie

Complicaţii • progresia SM • FA • tromboza intraatrială • embolii sistemice • tromboză pulmonară in situ • endocardita bacteriană • IC predom dr. • bronhopatie mitrală • hemosideroză • EPA

Tratament • Curativ=intervenţional:

– valvuloplastie mitrală – valvulotomia – protezarea valvulară – indicaţii:

SM moderată-severă (≤1,5 cm2), simptomatici (NYHA III-IV) şi cu calcificări valvulare SM moderată-severă (≤1,5 cm2), simptomatici , valva suplă, dar cu trombus în ciuda anticoagulării SM moderată-severă (≤1,5 cm2), simptomatici, cu embolii repetate SM severă (<1 cm2) şi HTP severă (PAPs>60-80 mm Hg)

contraindicaţie relativă: HTP severă, fixă, cu ICD importantă

Tratament • Medical=simptomatic şi al

complicaţiilor: – diminuarea congestiei pulmonare (diuretice,

nitraţi) – profilaxia embolismului (anticoagulante orale) – profilaxia şi tratamentul E.I.: antibiotice – profilaxia şi tratamentul FA (ŞEE, digoxin,

beta-blocant) – EPA:

• diuretic • morfină • O2 • ± digitală

INSUFICIENŢA MITRALĂ

• Definiţie: închidere incompletă a orificiului mitral în sistolă cu regurgitare VS→AS

• Etiologie: – boli inflamatorii:

• RAA • LES • Sclerodermie

– boli degenerative • degenerescenţa mixomatoasă • calcificări valvulare şi de inel

– post E.I. – alterări structurale:

• ruptură de cordaje tendinoase şi/sau muşchi papilari • dilatare de inel mitral • CMHO • paraprotetic

– ischemie – congenitale

Fiziopatologie

• Regurgitare ⇒ supraîncărcare de volum a VS şi AS: – dilataţie, ↑ complianţei, ↑ presiunii AS – HVS excentrică ⇒ dilatare de inel ⇒agravarea IM

• prognostic sever: – FE<40% – VTSVS>80 ml/m2 (valoarea critică:

>55ml/m2) – diametrul TD al VD> 70 mm

Cateterism

Cateterism

Clinica • Simptome:

• asimptomatic/simtome datorate etiologiei bolilor reumatismale

• fatigabilitate ± dispnee

• Obiectiv: – IM uşoară:

• suflu holosistolic I-III/VI • ştergerea Z1 • iradiere: axilă/baza cordului

– IM severă: • facies anxios, transpiraţii • cardiomegalie • suflu gr. IV-VI/VI • Z1 şters • accentuarea sau dedublarea Z2 • ±Z3, Z4 • ±raluri de stază pulmonară, semne de IVD

Paraclinic • EKG: N sau cu HAS, HVS, FA, tulburări

nespecifice ST-T • Rx. toracică:

• dilatare AS/auricul AS ± VS • redistribuţia circulaţiei pulmonare

• Ecocardiografia: • ex. Doppler confirmă IM • poate sugera etiologia pe baza anomaliilor

de arhitectură • apreciază gr. de dilatare a cavităţilor • apreciază funcţia VS • apreciază severitatea (existenţa şi gradul

HTP) • Angiografia şi cateterismul cardiac

Rx. toracic

Ecocardiografie 2D

Doppler color

Diagnostic diferenţial • stenoza aortică • DSV • insuficienţa tricuspidiană

Complicaţii • E.I. • aritmii • IVS → EPA • IC globală

Tratament • Medical (patogenic):

– vasodilatatoare – diuretice – tonicardiace – profilaxia EI cu antibiotice

• Chirurgical (corectiv): – electiv în IM cronică – tipuri de intervenţie:

• reconstrucţia de VM ± anuloplastie • protezare (valva metalică/biologică)

– indicaţii: • IC clasa III NYHA • IC clasa II NYHA dar cu VTSVS>50ml/m2

STENOZA AORTICĂ

• Definiţie: micşorare a ariei orificiului aortic sub 2 cm2 care generează un baraj mecanic în calea ejecţiei VS

• Etiologie: – congenitală:

• bicuspidia • unicuspidia

– reumatismală – degenerativă – boli sistemice, colagenoze:

• b. Paget • amiloidoza • sifilis

Clasificare • S.A. largă:

– aria orificiului aortic = 1 cm2

– gradient V-Ao<30 mm Hg – asimptomatic – fără HVS pe EKG – deschidere largă (12-16mm) a sigmoidelor Ao la

Ecocardiografia M

• S.A. medie: – aria 0,75-1 cm2 – G max≅50 mm Hg – simptomatic la efort – HVS pe EKG, Ecocardio ± Rx (uneori există calcificări) – deschiderea valvelor la Eco M de 8-10 mm – timpul de semiascensiune carotidografic <60 msec

Fiziopatologie • baraj mecanic ⇒ ↑PVS ⇒:

– G V-Ao – suprasarcină de P pt. VS

• G V-Ao: – invers proporţional cu aria valvulară – ,,critic’’=50 mm Hg=apar simptomele – ,,sever’’≥70 mm Hg=necesită corecţie

chirurgicală chiar dacă este asimptomatic • suprasarcină de P pt. VS:

– HVS concentrică ⇒: • alterarea funcţiei diastolice⇒:

– HAS – simptome în situaţii cu micşorare a diastolei sau

alterare a pompei atriale • ischemie miocardică

Fiziopatologie

Clinica • Simptome:

– asimtomatic 10-15 ani – simptome în momentul atingerii

gradientului critic: • dispnee: de efort→EPA • angor pectoris (30-50%) • sincopă de efort

NB!: boala este evolutivă, apare dilatarea VS, simptome în repaus (cu prognostic sever = deces în următorii 3 ani)

Clinica • Semne (=diagnostic):

– suflul sistolic caracteristic – clic de ejecţie – Z2 dedublat paradoxal – galop presistolic şi/sau protodiastolic – puls parvus et tardus – dublu şoc apexian – freamăt

Z 1 Z 2

A P

Paraclinic

• EKG: HVS, HAS • Rx. toracic:

– calcificări – HVS

• fonocardiograma • carotidograma • Ecocardiografia • Angiografie ± coronarografia

EKG

Rx toracic

Carotidograma

Ecocardiografia în mod M

Ecocardiografia Doppler

Gmax=30 mmHg Gmax=85 mm Hg

Ecocardiografia 2 D transvesal

Ecocardiografia 2D

Clasificare • SA severă:

– aria <0,7 cm2 – deschiderea aortică < 8 mm la Eco M – Gmax>70 mm Hg şi G mediu>50 mm Hg – simptomatic – Z2 dedublat paradoxal – galop – suflu cu întărire telesistolică – timpul de semiascensiune carotidografic > 60

msec – HVS, ecografic cu pereţi > 15 mm – calcificări valve Rx

Diagnostic diferenţial

• CMHO • Coarctaţia de aortă • insuficienţa mitrală • stenoza pulmonară • DSV • DSA • suflul de aterom

Complicaţii

• IC • moarte subită • aritmii • tulburări de conducere • EI • embolii calcare • acocierea cu BCI

Tratament • Curativ=chirurgica/intervenţional: • proteza valvulară:

– clasa I: • simptomatic cu SA severă • SA severă + BCI • SA severă + altă valvulopatie

– clasa Iia: • SA moderată + BCI/altă valvulopatie • asimptomatici cu SA severă şi:

» disfuncţie sistolică » răspuns aN la efort » TV » HSV importantă (>15 mm) » SVA<0,6 cm2

• valvuloplastie: – paleativ la cei instabili hemodinamic până la protejare – paleativ la cei cu afecţiuni asociate – refuză protezarea

Tratament • Medical=paleativ, simptomatic

– tonicardiace în FA cr. (se preferă conversia la RS + profilaxie)

– diuretice – betablocante – antiaritmice – coronarodilatatoare – se c-indică vasodilatatoarele

arteriale

INSUFICIENŢA AORTICĂ

• Definiţie: închidere incorectă a valvelor aortice în diastolă cu regurgitarea consecutivă a unei părţi din Vb al VS

• Etiologie: – leziuni valvulare intrinseci:

• RAA • EI • sifilis • congenital: bicuspidia, DSV membranos • degenerescenţa mixomatoasă

– leziuni ale inelului • spondilita ankiopoetică • PAR • Marfan • b. anuloectazică • anevrism de sinus Valsalva • dilataţia idiopatică de inel la vârstnici • b. Takayasu

Fiziopatologie • regugitare 10-15→60% din Vb • suprasarcină de volum pentru VS ⇒ ↑

VTDVS şi o mai mică ↑ a PTDVS: – ↑ T parietală sistolică ⇒ HVS excentrică – dilatare VS – tahicardie – ↑ TAs – ↓TAd

• tardiv apar IVS de repaus şi apoi IC globală

• VTSVS: indicator al funcţiei VS şi al prognosticului

Legea lui Laplace

Clinica • Simptome:

– de obicei asimptomatic mult timp (10-15 ani) sau – sd. hiperkinetic:

• ↑ TA • cefalee • tahicardie • anxietate

– uneori şi angor de efort (dacă există afectare coronariană în cadrul bolii ce a determinat IA

– dispnee NB!: apariţia simptomelor=limitarea

supravieţuirii la 2-3 ani

Clinica • Semne:

– inspecţia: • hiperpulsatilitate a vaselor gâtului, a luetei,

mişcări ale capului sau ale pupilelor concomitente cu pulsul arterial

– palpare: • şoc apexian amplu, deplasat → stânga şi în

jos • puls celer et altus, bisferins

– percuţia: • cardiomegalie

Clinica

• Semne: – auscultaţia:

• suflu diastolic caracteristic • Z1 N/↓ • ± suflu sistolic de însoţire • uruitura Austin-Flint • dublu suflu (Traube) şi dublu ton la femurală

• în formele avansate semne de IC

Paraclinic

• EKG: HVS, HAS, aritmii • Rx. toracic • fonocardiograma • carotidograma: puls bisferins • ecocardiografia

Rx. toracic

Ecocardiografia în mod M

Ecocardiografia în mod M

Ecocardiografia 2D

Ecocardiografia 2D

Doppler color

Ecocardiografia transesofagiană

Clasificare • Uşoară:

– volumul regurgitant 10-15% – suflu diastolic scurt – asimtomatic/doar palpitaţii la efort – fără semne periferice – ecocardiografic jet de regurgitare

• Medie: – regugitare 40% – suflu diastolic clar audibil – semne periferice + cardiomegalie – dispnee la efort – HVS

• Severă: – regurgitare >50% – apare IC – Tad<60 mm Hg – EKG: HVS, BAV, FA – Ecocardiografic: VTSVS>70 mm, extensia jetului regurgitant până la

vârful camerei de admisie

Diagnostic diferenţial

• insuficienţa pulmonară • stenoza mitrală • persistenţa can. arterial • fistula arterio-venoasă

Complicaţii

• EI • IC • tulburări de ritm şi de conducere

Tratament • Medical:

– vasodilatatoare (IEC) – diuretice – tonicardiace – betablocant pt. sd. hiperkinetic – antibiotic pt. profilaxia EI

• Chirurgical: – plastie:

• inel • valve

– proteza valvulară

REGURGITĂRI ACUTE

INSUFICIENŢA MITRALĂ ACUTĂ

• Etiologie: – traumatisme toracice – disfuncţii severe sau rupturi de muşchi

papilari – rupturi de cordaje – EI – dezinserţie proteză valvulară – ruptura elementului mobil al protezei – post valvuloplastie mitrală – tumori valvulare – RAA în perioada acută

Fiziopatologie

• regurgitare bruscă în AS necompliant ⇒ ↑↑PAS ⇒ ↑ presiunea retrograd ⇒ ↑PCP ⇒ EPA

• ulterior ↑PAP ⇒ ICD acută • mecanisme compensatorii:

– tahicardie – hipercontractilitate

IM cronică IM acută

Debut Simptome TA Tahicardie Freamăt Z1 Z3 Z4 suflu sistolic apexian iradiere

în ani adesea asimptomatică variabilă variabilă posibil ↓/absent comun rar holosistolic în axilă

imediat sever simptomatică variabilă 100% nu normal comun comun uşor sau moderat, protositolic în axilă sau la bază

Clinica

Paraclinic

*Ecocardiografia evidenţiază leziunea, severitatea şi cauza ei

IM cronică IM acută

EKG Rx. toracic Ecocardiografie*

AS VS

FEVS PAS

PTDVS Dc

frecvent cardiomegalie stângă congestie pulmonară ↑ ↑ variabilă N/↑ N/↑ N/↓

normal sau semne ale cauzei (IMA etc) EPA N N hiperactivitate ↑ ↑ ↑

Ecocardiografie 2D la un pacient cu infarct miocardic

Ecocardiografie transesofagiană în EI

Tratament

• Medical: – de trecere (echilibrare hemodinamică)

până la intervenţia chirurgicală • Chirurgical:

– obligatoriu, de urgenţă – plastie/protezare valvulară

INSUFICIENŢA AORTICĂ ACUTĂ

• Etiologie: – EI – traumatisme toracice – disecţia acută de aortă – ruptură spontană de valve mixomatoase – iatrogen (post valvuloplastie) – dezinserţie de proteză

Fiziopatologie

• regurgitare bruscă într-un VS necompliant ⇒ ↑↑ PTDVS care se transmite retrograd în AS şi circulaţia pulmonară ⇒ EPA

• concomitent ↓↓↓ Fevs ⇒ fenomene compensatorii: – tahicardie

Clinica • bolnav în stare critică • dispnee de diferite grade • ±şoc cardiogen • Obiectiv:

– suflu diastolic scurt – Z1 diminuat – prăbuşirea TA ± semne de debit mic:

• oligurie • tulburări neurologice

– semne IVS →EPA – galop protodiastolic

Paraclinic

• EKG: N sau cu semne de HVS • Rx. toracic:

– cord de dimensiuni N – stază pulmonară

• Ecocardiografia: – certifică diagnosticul – apreciază severitatea (Doppler)

Ecocardiografie 2D şi Doppler color

Ecocardiografie 2D

Tratament • Medical:

– pentru ameliorare hemodinamică până la corecţia chirurgicală:

• vasodilatatoare • diuretice • inotrop pozitive

– în disecţia acută de aortă: • betablocante + vasodilatatoare (NTP)

– excepţional se poate temporiza în IA acută din EI dacă se obţine stabilitate hemodinamică (se încearcă strilizarea vegetaţiilor cu antibiotic 10-14 zile)

• Chirurgical (de urgenţă): – protezare – plastie (dacă este posibil)

PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂ

• Definiţie: balonizarea sau căderea uneia sau ambelor foiţe ale valvei mitrale în AS în timpul sistolei ventriculare

• Etiologie: – primar (degenerescenţa mixomatoasă a valvei

mitrale) – secundar:

• sd. Marfan • sd. Ehler-Danlos • distrofia musculară • BCI • boli de colagen • CMH • boli congenitale cardiace • mixom atrial

Fiziopatologie

• mecanism: – degenerescenţa mixomatoasă a

valvelor/cordajelor ⇒ ↑ laxitatea ⇒ balonizarea valvelor în AS

– ruptura de cordaje sau pilieri – diskinezia de pilieri

• regurgitare variabilă în AS: – cu umplerea ventriculară – IM poate fi cronică sau acută

Clinica • Simptome variate şi nespecifice:

– asimptomatic → IC de diferite grade: • dureri toracice atipice • palpitaţii • dispnee • intoleranţă la efort • vertij • sincope • atacuri de panică sau tulburări anxioase • hipoestezii/parestezii • anomalii scheletale

Clinica

• Semne: – clic mezotelesistolic – suflu tele/pansistolic

• iradiere axilară • iradiere spre baza cordului (prolapsul

valvei posterioare) ⇒ !!! la dg. diferenţial cu S.A.

Paraclinic • EKG N sau modificări de repaus/la

efort: – aritmii – QT lung – modificări nespecifice de undă T (negativă în DII, DIII,

aVF)

• Rx. toracic: modificări doar dacă există I.M. importantă

• Ecocardiografia: – deplasarea VM cu >3 mm în PVM telesistolic – deplasarea VM cu >5 mm în PVM pansistolic – cordaje rupte – regurgitarea (Doppler)

Ecocardiografia M

Ecocardiografia M

Ecocardiografia M

Ecocardiografia 2D

Ecocadiografie

Ecocardiografie 2D

Ecocardiografia 2D

Ecocardiografia Doppler

Criterii de diagnostic • Majore:

– clinic: sd. clic-suflu – ecografic:

• prolabarea uneia sau a ambelor foiţe mitrale faţă de inelul mitral

• cordaje rupte • regurgitare Doppler

• Minore: – clinic: Z1 întărit cu suflu holosistolic – ecografic: deplasare a VM deasupra inelului mitral

• De suspiciune: – clinic: toracalgii, ameţeli, sincope, anomalii ale cutiei

toracice – EKG: T negativ în derivaţiile inferioare şi laterale – ecografic: balonizarea VM

Complicaţii • IM progresivă • EI • aritmii:

– TPSV – TV – FV

• moarte subită (cei cu QT↑) • IC • embolii sistemice (m.a. AIT)

Complicaţii

Tratament

• Medical (profilaxia complicaţiilor): – betablocante – antiaritmice

• Chiruragical – reconstrucţie – protezare