tuberculoza pulmonarĂ...
Post on 06-Feb-2018
256 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
TUBERCULOZAPULMONAR
FIBRO-CAVITAR
-
Tuberculoza pulmonarfibro-cavitar
reprezint o form clinic a tuberculozeisecundare, substratul creia este o cavitate(sau mai multe) cu perei duri i fibrozmasiv n esutul nvecinat, cu diseminarebronhogen n regiunile inferioare ideplasare a mediastinului spre plmnullezat
aspectul clinic se caracterizeaz printr-oevoluie cronic manifestat prin schimbulperioadelor de acutizare i remisiune aprocesului
-
Tuberculoza fibro-cavitar provinedin formele incipiente ale tuberculozei
TB pulmonar infiltrativ 50-60%
TB pulmonar nodular 25%
TB pulmonar diseminat 10-15%
-
Cauzele cronicizrii cavernei
eec terapeutic (tratament neregulat,de scurt durat, cu nclcri deregim)
utilizarea abuziv de alcool aflarea n detenie bolile asociate (diabet zaharat, ulcer
gastric, boli psihice) refuz la intervenia chirurgical
-
Tuberculoza pulmonarfibro-cavitar
Formarea cavitii din formele incipiente aletuberculozei ine n cele mai dese cazuri denecrotizarea maselor cazeoase (sub aciuneaenzimelor proteolitice) n focarul pneumonic idetaarea lor n bronie (cavitateapneumoniogen)
n alte cazuri cavitatea se formeaz n urmainfectrii micobacteriene a broniectaziei sauulcerului tuberculos al peretelui bronial (cavitatebronhogen)
Caverna totdeauna este drenat de una sau doubronii
Starea broniei de drenaj influeneaz stareaulterioar a cavernei
-
Tuberculoza pulmonarfibro-cavitar
n caz de implicare a peretelui broniei de drenaj nprocesul specific poate avea loc ngustarea lumenuluibronic, accentuarea suflajului i constituireacavernei balonate
Alteori obstrucia broniei prin leziuni specifice poateduce la stagnarea i acumularea secreiei bronice ninteriorul cavitii, aducnd la umplerea treptat aacesteia caverna mplut
Dup 2 ani de la luarea n evidena i instituireatratamentului cu tuberculostatice caverna continu srmn activ, bacilifer, atunci procesul seconsider fibro-cavitar
-
Structura cavernei
strat intern cazeos-necrotic
strat mijlociu granulativ strat extern fibros
-
Cavernele tuberculoasedupa dimensiuni
mici pn la 2 cm mijlocii pn la 4 cm mari pn la 6 cm gigante peste 6 cm
-
Tuberculoza pulmonarfibro-cavitar
Avansarea procesului tuberculos,care se efectueaz pe ci bronho-i limfogene, duce la extinderea luiprin apariia unor focarebronholobulare cu caracterconfluent, la constituirea unor noicaverne i creterea n dimensiunia celor vechi
-
Variante clinice de evoluiea TB pulmonare fibro-cavitare
Limitat i relativ stabil
Evolutiv
Complicat
-
TB pulmonar fibro-cavitarlimitat i relativ stabil
cnd datorit tratamentului seproduce o stabilizare aprocesului i acutizarea poatelipsi timp de mai muli ani
-
TB pulmonar fibro-cavitarevolutiv
care se caracterizeaz prin alternareaacutizrilor i remisiilor cu perioadediferite dintre ele scurte indelungate, dar n timpul acutizrilorcu apariia de noi infiltrate i caverne n unele cazuri plmnul se distruge
complet, iar n altele, n caz detratament ineficient cu o pneumoniecazeoas
-
TB pulmonar fibro-cavitarcomplicat
de multe ori aceast variant areo evoluie progresiv, cudezvoltarea la bolnavi ainsuficienei cardio-pulmonare,amilodozei, etc.
-
n acutizare astenie marcat inapeten pierdere ponderal pronunat transpiraii nocturne abudente febr remitent dureri toracice tuse cu expectoraii muco-purulente considerabile
(100-200 ml n 24 de ore) uneori hemoptizii dispnee tahicardia compensatorie cianoza
-
Inspecia general
habitus ftizicus, caexie cu atrofiimusculare
deformarea cutiei toracice prin micorarean volum a hemitoracelui lezat
retracia spaiilor intercostale, supra-,subclaviculare
micorarea amplitudinii respiratorii ahemitoracelui afectat
-
Datele examinrii obiective La palpaie: atrofia muchilor centurii scapulare (s. Vorobiov-
Pottenger II) deplasarea traheii n direcia plmnului lezat (s.
furc Rubintein) La percuie: submatitate caverne gigante o sonoritate timpanic La auscultaie: la nivelul cavernei pe fondalul respiraiei tubare
sau amforice se aud diferite raluri uscate iumede
-
In perioada remisiunii
semnele de intoxicare sunt slabesau lipsescuneori pot fi prezente tuse cu
expectoraii i dispnee datoritpneumosclerozei, broniteinespecifice i broniectaziei
-
Tabloul radiologic
ngustarea spaiilor intercostale i acmpului pulmonar lezat
prezena unor caverne deformate, cudimensiuni mari i perei groi
pe un fondal fibros pe alocuri emfizem pulmonar opaciti bronholobulare diseminate n
regiunile inferioare deformarea hilului i retracia lui
superioar deplasarea mediastinului n direcia
plmnului lezat
-
TB pulmonar fibro-cavitar
-
TB pulmonar fibro-cavitar
-
Caverne TB, aspect C.T.
-
Diagnosticul diferenial
abcesul pulmonar neoplasmul pulmonar excavat tumorile pulmonare benigne chisturile aeriene, n special cele solitare dilataiile bronice, n special forma pseudo-
chistic sau chisturile bronice, chistul hidatic evacuat, micozele pulmonare cavitare, infiltratele fugace ulcerate, silicoza pseudotumoral cavitar emfizemul bulos
-
Abcesul pulmonar
-
COMPLICAIILETUBERCULOZEI
PULMONAREI URGENA MEDICAL
-
Reversibile
Hemoragie pulmonarPneumotorax spontanPleurezieEmpiemTuberculoza bronic, a
laringelui, a intestinului, etc.
-
Ireversibile
Fibroza pulmonarBroniectaziiCord pulmonar cronicAmiloidoza organelor interne
-
HEMORAGIA PULMONAR
Hemoptizia este definit caprezena striuri de snge nsputHemoragia pulmonar eliminarea
unei cantiti considerabile desnge rou spumos la fiecareexpir
-
Mecanisme de producere ahemoptiziei/hemoragiei
per diapedisin (dereglareapermeabilitii vaselor)
per rexin (ruptur a vaselor)
-
Diagnosticul hemoragiei pulmonare
anamneza maladiei (TB,vechimea bolii, hemoptizii ntrecut)tabloul radiologic al procesului
pulmonar (destrucie,pneumofibroza masiv, etc.)rezultatul bronhoscopiei cu
depistarea sursei de hemoragie
-
Factorii care contribuie la apariiahemoptiziei i hemoragiei pulmonare
oscilaii mari a presiunii atmosferice i a temperaturiiaerului
schimbarea brusc a timpului supranclzirea corpului administrarea anticoagulantelor abuz de alcool intoxicaia de lung durat n cazul maladiilor
pulmonare antibiotico-terapia masiv, chimioterapia insuficiena respiratorie i dereglri a circulaiei
sanguine se reflect asupra strii funcionale aorganismului i organelor
n special, sufer funciile ficatului i a pulmonilor, caurmare se deregleaz sinteza i regularea factorilorsistemului de coagulare a sngelui
-
Tabloul clinic
mici pn la 100 mlmedii pn la 500 mlmasive (profuze) mai
mult de 500 ml
-
Tabloul clinic
Hemoptizia poate aprea pe neateptate, dar deobicei este precedata de prodrome:
senzaie de cldura retrosternal gust uor metalic, srat gen respiratorie nsoita de stare de team gdilitur laringiana, dup care urmeaz tusea Eliminarea sngelui este brusc Bolnavul prezint o criz de tuse, n cursul creia
elimina snge curat, rou-viu, aerat, spumos,cantitatea variind intre 100 si 300 ml
Semnele generale constau n paloare, transpiraie,dispnee, tahicardie
-
Tabloul clinic Eliminarea sngelui se poate repeta peste cteva
ore sau n zilele urmtoare, cnd apar n sput icheaguri de snge, care pot fi ntunecate laculoare
De obicei, dup cteva ore bolnavul nu maiprezint dect spute hemoptoice, care persist 2-3 zile
Pot aprea nsa i hemoptizii masive, fulgertoare(tuberculoza pulmonar, dilataie bronica etc.),cnd, de obicei fr prodrome, bolnavul elimin omare cantitate de snge i moare prin asfixie
Hemoragiile pulmonare masive pot fi letale,cauzate de asfixia mecanic, oc hemoragic, stopcardiac
-
Tabloul clinic La auscultaie se determin raluri crepitante i
buloase mici n segmentele bazale a pulmonuluipe partea afectat
Pot s apar atelectazii segmentare i pneumonieprin aspiraie
La nceput apare febra, apoi peste 2-3 zile-pneumonie prin aspiraie pe partea afectat
Pneumonia are tendin lent de resorbie (regresielent)
Atelectazia apare timp de 24-48 ore duphemoragie n caz de obturarea a broniilor cucheaguri de snge
Rareori apare anemie secundar
-
Tratament
repaos absolut la pat, n poziie semi-eznda, dac este posibil pe partealeziunii
repaos vocal absolut n primele ore sau zile, alimentaie format
exclusiv din lichide reci punga cu gheata pe hemitoracele presupus
bolnav sau pe stern Se aplic garouri pe poriunile proximale
ale membrelor pe 30-40 minute (n acelaitimp - s se palpeze pulsul pe artera radiali tibial)
-
Tratament
Inhibitorii fibrinogenolizeiMicorarea presiunii
n vasele circuitul sanguin micMicorarea permeabilitii
vaselor sanguine idesensibilizare
-
Inhibitorii fibrinogenolizei
Acid aminocapronic 5% - 100 ml intravenosn perfuzii
Contrycal (Gordox) 10 000-20 000 ED n 100ml 0,85% soluie Natriu Chlorid
Peste 1-2 ore dup introducereaintravenoas a inhibitorilor fibrinogenolizeise indic Acid aminocapronic cte 5 ml 4-6ori timp de 24 ore (cu interval 4-6 ore)
n total n primele 24 ore se indic 20-30 mlAcid aminocapronic
-
Pentru micorarea presiuniin vasele circuitul sangvin mic
preparate ganglioplegice, care blocheaztransmiterea impulsului nervos n sinapsaganglionilor vegetativi, care se utilizeaz ntratamentul maladiilor, nsoite despasmele vaselor sau organelor interne:
Gangleron 1,5% - 1-2 ml subcutanat Pentamin 5% - 1-2 ml subcutanat Benzohexonii 0,1 ml per os 3-6 ore pe zi
timp de 2-3 zile
-
Cu scopul micorrii permeabilitiivaselor sanguine i desensibilizrii Clorur de calciu 10% - 10 ml intravenos Dimedrol sau Diprazin subcutanat sau per
os Acid ascorbinic 5% - 3-5 ml intramuscular
sau 0,1 ml per os 3-5 ori timp de 24 ore Se poate aduga la tratament Androxon
0,025% - 1 ml subcutanat 1-4 ori pe zi Aciunea principal acestui preparat este
spasmarea vaselor mici i se utilizeazpentru stoparea hemoragiilorparenchimatoase i capilare
-
Tratament Dac localizarea hemoragiei pulmonare este
cunoscut se aplic pneumotoraxul saupneumoperitoneum artificial
Tratamentul definitiv cuprinde bronhoscopia cufibre optice de urgen care poate s localizezezona de origine i s identifice cauza sngerrii
Daca sngerarea nu poate fi localizat datoritfaptului c rata de sngerare nu permitevizualizarea adecvat a cailor aeriene, suntindicate bronhoscopia rigida de urgen sauarteriografia si embolizarea vasului
-
Tratament
n caz de hemoragii mai severe, cu stare desoc:
mici transfuzii repetate de snge proaspat(50 - 100 ml)
Trombina n aerosoli Glanduitrin (1 fiola, i.m. sau i.v. la 4 ore) Novocaina 1% (10 ml., i.v. foarte lent, dup
testarea sensibilitaii )
-
PNEUMOTORAXUL SPONTAN
-
Pneumotoraxul
este definit prin prezent de aer n spaiulpleural n rezultatul dereglrii integritiipleurei viscerale
Pneumotoraxul deschis Pneumotoraxul nchis Pneumotorax spontan cu supap
(hipertensiv)
-
Pneumotoraxul deschis
se dezvolt dac comunicareantre cavitatea pleural i spaiulalveolar prin defectul pleureiviscerale se menine la expir iinspir pulmonul se colabeazsub aciunea elasticitii proprii,organele mediastinului nu sedeplaseaz
-
Pneumotoraxul
Pneumotoraxul nchis aparedac comunicarea ntrecavitatea pleural i spaiulalveolar a fost de scurtdurat i s-a oprit spontan
-
Pneumotoraxul
Dac defectul pleurei viscerale este deschisla inspir i se nchide la expir se formeazpneumotorax spontan cu supap(hipertensiv)
n acest caz dup fiecare act de respiraiecrete volumul bulei de aer n spaiulpleural
Tensiunea intrapleural este n cretere iprevaleaz cea atmosferic, devenindpozitiv
Presiunea ridicat deplaseaz mediastinuln partea intact
-
Tabloul clinic
se dezvolt pe fond de stare satisfctoarea pacientului
survine cel mai adesea brusc, prin junghitoracic unilateral, iradiat spre umr, carese intensific n timpul respiraiei, vorbirii,efortului fizic i nsoit de tuse seac,dispnee de tip expirator, tahicardiaanxietate, fatigabilitate, tanatofobie icianoz
-
Tablou clinic
Durere toracic, dispnee Examen clinic: Hemitorace afectat:
Ampliaii costale diminuate Absena transmiterii vibraiilor vocale Hipersonoritate la percuie MV absent / diminuat
Cardiovascular: Tahicardie Hipotensiune arteriala (mai ales in PTX in
tensiune)
-
Examenul obiectiv asimetria cutiei toracice, ndeosebi n actul de respiraie pe partea afectat absena transmiterii vibraiilor vocale la auscultaie respiraia vezicular este diminuat sau
absent hipersonoritate la percuie se determin semnul Karpilovskii deplasarea limitelor
matitii cardiace spre parte sntoas tahicardie hipotensiune arteriala progresarea acestor simptome denot prezena
pneumotoraxului cu supap, care devine hipertensiv diagnosticul ester confirmat de radiografia toracic, pentru
veridicitate efectuat n dinamic
-
La examenul radiologic n ansamblu
hemitoracele afectat devine maitransparentcolabarea plmnuluideplasarea contralateral a
mediastinuluiexpansiunea cutiei toracice
-
Radiografia toracic Diagnostic rapid i uor
Caracteristici: Band de
hipertransparen laperiferia plmnului
Linie pleural clarde demarcaie
Deplasareamediastinului in PTXn tensiune
Linie pleurala
Pneumotorax in tensiune
-
Radiografia toracic
-
Complicaiile
insuficien respiratorie acutnsoit sau nu de insuficiencirculatorie ntrzierea reexpansionrii asocierea altor revrsate pleurale
(aseptice, purulente sausangvinolente) recurena pneumotoraxului
-
Diagnostic diferenial
Alte urgene medicale clinic asemanatoare: Infarctul miocardic acut Trombembolismul pulmonar Disectia acuta de aorta
Alte patologii
PleureziaPneumoniaAngina pectorala
Boala ulceroasaPancreatita acutaColecistita acuta
-
Tratament
Obiective ndepartarea aerului din cavitatea pleural Prevenirea recurenelor
Abordare iniial: Oxigenoterapie (in toate circumstanele) Difer in funcie de cantitatea de aer din
cavitatea toracic
-
Tratamentul
s combat durerea i dispneea (prindecomprimarea plmnului si tratamentcu antalgice, antitusive si oxigen)
s reexpansioneze plmnul s previn recidivele (prin eliminarea
cauzei sau/i simfizarea pleurei se creazo adeziune a pleurei care va mpiedica oviitoare acumulare de aer n cavitateapleural)
-
Tratamentul
n caz de pneumotorax spontanhipertensiv este important de micoratpresiunea intrapleural:
Puncia pleural cu eliminarea 500-600 mlde aer
Puncia se efectueaz n spaiulintercostal II pe linia medioclavicular
Uneori imediat dup puncie se introduceun microdrenaj (dup Selidinger)
Drenarea activ dup Bylau se efectueaztimp de 2-3 zile
-
Trusa pentru drenaj pleural
-
Drenaj pleural
Zona de siguran
-
Radiografie de control
Drenaj pleural cu reexpansiunea incomplet a plmnului
-
Tratamentul
La pacienii cu pneumotorax spontansecundar se practicat toracostomia, cuinstilarea unui agent sclerozant(doxiciclina sau talc)
Pacienii cu pneumotorax spontan, primarsau secundar, la care persist o fistul saula care plmnul nu s-a expansionat dup5 zile de la practicarea toracostomiei,necesit toracoscopie cu rezecie iabraziune pleural
-
Tratament chirurgical
Toracotomia cu suturareadefectului pleurei visceraleBulectomieDecorticarea pulmonuluiPleurectomie parietalRezecia prii afectate a
pulmonului
top related