toracocenteza(punctia pleurala)

TORACOCENTEZATORACOCENTEZA

Definitie:Definitie:

Toracocenteza consta in drenarea aerului sau a lichidului din cavitatea pleurala, prin insertia unui ac sau cateter prin peretele toracic.

Indicatii terapeutice: Evacuare a unor colectii intrapleurale mari:

Hidrotorax (in insuficienta cardiacă, pneumonie, boli inflamatorii, tumori maligne) Hemotoraxul sau chilotoraxul postraumatic Pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical Rar: pentru drenajul unor pleurezii purulente (in stadiile

initiale), toracocenteza in acest caz avand mai mult valoare diagnostica

Ca prim gest, efectuat ambulator, in caz de pneumotorace sufocant se introduce un ac in spatiul 2 intercostal(marginea superioara a coastei 3), pe peretele anterior al toracelui

Indicatii terapeutice (2):

In scop decompresiv, in unele pleurezii abundente Introducerea unor agenti farmacologici (antibiotice, citostatice)

IndicaIndicatie diagnostica:tie diagnostica:

Stabilirea etologiei revarsatului pleural prin analiza lichidului pleural extras (macroscopic, biochimic,

citologic, bacteriologic)

Contraindicatii:

• Nu exista contraindicatii absolute, exista mai mult contraindicatii relative.

• Contraindicatiile relative (dupa Chen “Manual of Common Bedside

Surgical Procedures”): – Coagulopatie (TP, APTT anormali, trombocitopenie <50.000)– Pleurezii de volum mic– Ventilatia mecanica– Pacient necooperant

Materiale necesare:• Solutie antiseptica (betadina);• Manusi sterile;• Camp steril de unica folosinta;• Comprese sterile;• Seringa mica - anestezic (10 ml);• Anestezic local (xilina);• Cateter• Seringa mare (60 ml);

Materiale necesare (2):

• Robinet cu trei cai – Stopcock - are 3 capete: unul pentru seringa de 50 de ml, unul pentru tubul de aspiratie si celalat se

concteaza la cateter;

• Tubulatura de plastic;• Recipient colector (1-2 L);• Pansament steril ocluziv.

Pregatirea pacientului:

• Explicarea procedurii pacientului:– riscuri, – beneficii,– alternative.

• Obtinerea acordului scris• Probe de coagulare.

Pozitia bolnavului:

• Clasic: pacient asezat pe marginea patului, cu toracele usor flectat anterior si coatele sprijinite pe genunchi (deschidere maximă a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;

• In unele situatii putem plasa bolnavul in decubit lateral. In acest caz, pentru siguranta, punctia poate fi ghidata echografic.

Locul punctiei:Metoda clasica presupune in cazul colectiilor lichidiene

→ punctie in spatiul VIII intercostal pe linia

axilara posterioara, cu pacientul in pozitie sezanda;

Locul punctiei (2):

• Pneumotoraxul necesita punctie in spatiul II intercostal, pe linia medioclaviculara.

Tehnica::• Se delimiteaza matitatea percutoriu iar punctia se face cu 2

spatii sub marginea superioara dar nu mai jos de spatiul VIII intercostal;

• Se poate folosi ecograful pentru ghidarea punctiei in colectiile loculate sau in pleureziile in cantiate mica.

Tehnica propriu-zisa:

• Dezinfectie a regiunii cu solutie antiseptica;• Aplicarea campului steril;

Anestezia::• Anestezie strat cu strat: mai intai buton intradermic cu ac scurt, alt

ac pentru tesuturi profunde (subcutan, m. extrinseci toracici, periost, m. intercostali, fascie endotoracica, pleura parietala).

• Acul se introduce razant la MARGINEA SUPERIOARA (se poate avansa de pe coasta inferioara catre marginea inferioara injectand xilina in periost) a COASTEI INFERIOARE a spatiului intercostal ales. Se simte cum rezistenta la injectarea xilinei scade BRUSC la patrunderea in cavitatea pleurala.

• Incidente :– daca se extrage sange franc, coagulabil => sange din vas ic sau plaman– daca se extrage sange necoagulabil => hemotorax

Aspirarea lichidului pleural (1)

• Se introduce un ac gros, prevazut cu un cateter prin zona anesteziata.

• Se retrage acul lasand pe loc cateterul.

• Se poate plasa cateterul prin tehnica Seldinger (acul are in lumen un ghid - fir metalic care ramane pe loc dupa extragerea acului si pe acest ghid se introduce cateterul)

Aspirarea lichidului pleural (2)

• Se astupa cateterul (prevenirea pneumotoraxului)

Aspirarea lichidului pleural (3)

• Se conecteaza la o seringa si se extrag ~ 50 mL de lichid (examen biochimic, hematocrit, culturi). Apoi se ataseaza cateterul la un tub perfuzor si il introducem intr-un borcan colector.

Aspirarea lichidului pleural (4)Aspirarea lichidului pleural (4)

• Se acopera locul punctiei cu un leucoplast steril. • De mentionat faptul ca un examen radiologic dupa punctie poate

aduce date suplimentare.

Incidente::

• Oprire bruscă a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) → mobilizarea acului, dezobstructie cu mandren;

• Intepare a coastei, punctie „alba” → eventuala repetare sub ghidaj echografic.

Complicatii::• Socul anafilactic la xilina• Socul pleural (prin reflex vagal declansat de receptorii din pleura

parietala)• Leziune de pedicul intercostal• Plaga pulmonara – pneumotorax, hemotorax sau hemopneumotorax• Leziuni de vase mari precum aorta• Punctie transfrenica cu lezarea ficatului sau a colonului.• Imposibiilate de extragere a lichidului (posibile cauze: acul e prost

plasat, lichidul este prea vascos si necesita pleurostomie, exista o colectie inchistata)

• Edemul pulmonar de reexpansiune• Infectia unui revarsat pleural (atentie ! acul nu trebuie sa traverseze

peretele toracic prin zone septice)

N.B.Edem de reexpansiune

Cunoaste alt mecanism decat cel cardiogen Apare probabil datorita unui alterari in calitatile surfactantului si in permebiliatea membranei alveolocapilare Prevenire: administarea inainte de toracaocenteza a 100-200mg hemisuccinat de hidrocortizon si evitarea extragerii unor cantitati prea mari de lichid, intr-un timp prea scurt O data instituit, edemul de reexpansiune nu are un tratament specific Atentie ! Diureticele il pot agrava Tratamentul este suportiv: intubatie cu ventilatie mecanica,, eventual PEEP care sa impiedice colabarea alveolelor

N.B.N.B.Pleurotomia minima (pleurostomia)

• Presupune introducerea unui tub in cavitatea pleurala, prin Presupune introducerea unui tub in cavitatea pleurala, prin spatiul V intercostal pe lina axilara medie.spatiul V intercostal pe lina axilara medie.

• Reprezinta modalitatea de tratament a 85% din Reprezinta modalitatea de tratament a 85% din traumatismele toracice.traumatismele toracice.

• Acumularea in borcanul colector a peste 200 mL de Acumularea in borcanul colector a peste 200 mL de sange/h timp de 4h sau peste 1500 mL postoperator sange/h timp de 4h sau peste 1500 mL postoperator necesita toracostomie.necesita toracostomie.

RomBioMedica BTL România Med Farm Trading

Vă mulțumesc!