tez de doctorat - umfcv.ro ale infecŢiilor nosocomiale... · (endocardite, osteomielite,...
Post on 06-Nov-2018
225 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVAFACULTATEA DE MEDICINĂ
TEZĂ DE DOCTORAT
ASPECTE ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENEÎN MATERNITATEA SPITALULUI CLINIC MUNICIPAL
„FILANTROPIA” CRAIOVA- judeţul Dolj 1995-2005 -
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFICProf. Univ. Dr. Nicolae Râcă
DOCTORANDDr. Jan Pîrgaru
CRAIOVA - 2011
PARTEA I - STUDIUL TEORETIC
CAPITOLUL I. ASPECTE GENERALE ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
Infecţiile nosocomiale sunt infecţiile (manifeste clinic sau evidenţiate numai microbiologic)
dobândite în interiorul unui spital sau unităţi sanitare cu paturi (sanatoriu, maternitate, secţie de
convalescenţi, casă de copii) de către pacientul spitalizat sau tratat ambulatoriu, sau personalul medico-
sanitar. Incidenţa globală a infecţiilor intraspitaliceşti este apreciată la 3,5-15%, cu o medie de 6,5%. Se
apreciază că 5-10% dintre pacienţii spitalizaţi sunt afectaţi de o infecţie nosocomială.
Riscul decesului se dublează la pacienţii care dezvoltă o infecţie nosocomială, deşi în mod cert
factori ca boala subiacentă şi severitatea ei joacă un rol important, mortalitatea ajungând la aproximativ
10% în unităţile de terapie intensivă pediatrică şi la 17% în unităţile de terapie intensivă nou-născuţi [În
neonatologie costul suplimentar datorat acestor infecţii a fost apreciat la 32% din cheltuieli.
CAPITOLUL II. EPIDEMIOLOGIA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
În general, procesul epidemiologic al infecţiilor intraspitaliceşti, indiferent de agentul cauzal,
forma clinico-epidemiologică de manifestare şi profilul unităţii în care se desfaşoară, se realizează prin
interacţiunea a 3 factori determinanţi: sursa de infecţie, calea de transmitere şi receptivitatea organismului,
precum şi a unor factori favorizanţi (naturali şi socio-economici).
Cea mai importantă verigă a lanţului de infecţie sunt mâinile (ale bolnavilor,personalului, medicilor etc.), urmează apoi părul, pantofii, haina de lucru, materialele şiinstrumentele medico-chirurgicale. Importanţa diferitelor căi de transmitere a germenilor patogeniîn apariţia infecţiilor nosocomiale este în raport cu specificul diferitelor profiluri medicale:chirurgie, pediatrie, obstetrică-ginecologie, neonatologie, neuropsihiatrie, urologie, boli infecţioaseetc. Populaţia spitalizată prezintă o receptivitate particulară crescută pentru infecţii, comparativ cu populaţiagenerală (prin scăderea rezistenţei organismului, administrarea de diverse medicamente, precum şi manevreinvazive practicate asupra bolnavului etc.) şi de aceea este necesar să se ţină seama, şi să se găsească metodeşi măsuri care să o protejeze pe tot parcursul spitalizării faţă de contractarea acestor infecţii. Cei mai afectaţi
de infecţiile nosocomiale sunt pacienţii de vârste extreme (nou-născuţii, sugarii, copiii mici, vârstnicii),
malnutriţii, bolnavii cronici (diabet zaharat, ciroză, neoplazii) sau cu deficit imunitar (exemplu infecţia cu
HIV), care au o receptivitate mărită la microorganismele patogene.
Formele de manifestare ale procesului epidemiologic al infecţiilor intraspitaliceşti sunt variate
şi depind de raportul cantitativ şi calitativ dintre diferiţi factori determinanţi şi favorizanţi.
CAPITOLUL III. ETIOLOGIA BACTERIANĂ A INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
În etiologia bacteriană a infecţiilor nosocomiale prevalează şi anume flora de spital bacteriile
gram-negative în procent de 62,1% şi bacteriile gram-pozitive în procent de 30,4%. În ordinea lor
descrescândă, cele mai frecvente bacterii izolate sunt: E. coli (25%), Staphylococcus aureus (14%),
Pseudomonas sp. (12%) [28, 112]. Grupul Klebsiella-Enterobacter- Serratia (KES) şi bacteriile oportuniste
produc infecţii nosocomiale mai ales la imunodeprimaţi. Incidenţa stafilococului coagulazo-negativ a
crescut semnificativ, mai ales în hemoculturi, ajungând de la 9% la 31% în intervalul 1990-1992.
În ultimii 20 de ani au fost identificaţi „noi agenţi” ai infecţiilor nosocomiale incluzând unii bacili
Gram-negativi ca Acinetobacter sp. sau Xanthomonas maltophili, care au o pondere în creştere în cadrul
bacteriilor spitaliceşti .
CAPITOLUL IV. CLASIFICAREA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
Cele mai folosite definiţii ale infecţiilor nosocomiale, publicate de OMS şi CDC (Center for
Disease Control) [86, 87], recunoscute şi stipulate şi la noi într-un cadru legislativ al Ministerului Sănătăţii
(Ordinul MS nr. 984/1994 şi Ordinul MS nr. 994/2004) conţin criterii clinice şi de laborator pe baza cărora
infecţiile nosocomiale se clasifică în 13 infecţii majore şi 49 de localizări specifice.
CAPITOLUL V. MODIFICĂRILE ORGANISMULUI MATERN ÎN CURSUL SARCINII
În cursul sarcinii, în organismul matern au loc o serie de modificări morfologice şi funcţionale şi
anume: metabolice, ale sistemului endocrin, ale sistemului nervos, psihicului, glandei mamare, ale
sistemului osteoarticular, pielii şi ţesutului subcutanat, aparatului cardiovascular, aparatului respirator,
aparatului digestiv, aparatului excretor şi ale aparatului genital (cele mai importante modificări).
CAPITOLUL VI. MODIFICĂRILE IMUNOLOGICE ÎN CURSUL SARCINII
Modificările imunologice din cursul sarcinii vizează atât apărarea nespecifică antiinfecţioasă ,
cât şi apărarea imunocelulară.
Iunodepresia de sarcină este condiţionată în primul rând de invadarea organismului matern de
hormonii de sarcină, de o serie de substanţe specifice trofoblastice şi de antigeni fetotrofoblastici.
Se poate spune astfel că în determinismul infecţiei puerperale, pe lângă o serie de factori locali
favorizanţi, pe lângă virulenţa germenilor, de cele mai multe ori selecţionaţi ca germeni virulenţi de spital,
intervine factorul reactivitate, atât de modificată metabolic şi imunitar în sarcină, în sensul anergiei clasice,
a imunodepresiei moderne.
CAPITOLUL VII. PRINCIPALELE CARACTERISTICI ALE LEHUZIEI FIZIOLOGICE
Principalele caracteristici ale lehuziei fiziologice constau în: involuţia uterină, apariţiaproducţiei lactate la nivelul glandei mamare, apariţia infecţiilor puerperale şi a complicaţiilor
tromboembolice, eliminarea lohiilor, închiderea orificiilor colului uterin, revenirea vaginului supradestins la
dimensiunile anterioare şi apariţia psihozei puerperale.
CAPITOLUL VIII. ADAPTAREA NOU-NĂSCUTULUI LA VIAŢA EXTRAUTERINĂ
Imediat după naştere nou-născutul suferă o serie de adaptări la viaţa extrauterină şi anume:
adaptarea funcţiei respiratorii, cardiovasculare, gastrointestinale, renale, adaptarea hematologică,
imunologică şi termică.
CAPITOLUL IX. PARTICULARITĂŢI ALE INFECŢIILOR NOSOCOMIALE LA NOU-NĂSCUŢI ŞI LEHUZE
Maternităţile reprezintă instituţii cu risc crescut de îmbolnăvire prin infecţii nosocomiale
bacteriene septico-purulente. Infecţiile la gravide, lehuze şi nou-născuţi au o pondere semnificativă în
cadrul infecţiilor nosocomiale. După unii autori, infecţiile intraspitaliceşti apar la 10-35% din nou-născuţi şi
6-9% din lehuze. S-a constatat că nou-născuţii se îmbolnăvesc de 3 ori mai frecvent dacă provin din mame
cu patologii în cursul sarcinii, de 2 ori mai frecvent dacă provin din mame cu patologii la naştere (naştere
prolongată, perioadă alichidiană prelungită, hemoragii etc.) şi de 4 ori mai frecvent în prezenţa patologiilor
postpartum. Copiii cu traume înnăscute, asfixie, hipotrofie, circulară de cordon ombilical se îmbolnăvesc de
7 ori mai frecvent decât copiii fără asemenea patologii.
La lehuze predomină în proporţie de 30,1% afecţiunile uterului (endometrita nosocomială,
metroendometrita) şi infecţiile de incizie de plagă chirurgicală. Conform autorilor, toţi copiii cu semne
clinice de infecţii bacteriene purulente au fost născuţi prematur, iar printre lehuze, în 89,7% din cazuri,
naşterea a fost efectuată prin operaţie cezariană.
CAPITOLUL X. ANTIBIOTICOTERAPIA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
Antibioticele şi chimioterapicele antimicrobiene sunt un grup de medicamente cu acţiune
selectivă şi specifică, capabile să oprească multiplicarea sau să distrugă anumite microorganisme patogene
implicate în etiologia bolilor infecţioase, fără a leza celulele gazdei. Antibioticele pot fi: bactericide (produc
distrugerea microbilor) şi bacteriostatice (opresc multiplicarea microbilor, care vor fi distruşi şi eliminaţi
prin intervenţia mecanismelor de apărare ale gazdei).
Antibioticele bacteriostatice sunt indicate în infecţii uşoare/medii sau în bolile cu tendinţă
spontană la vindecare. Antibioticele bactericide sunt indicate în infecţii bacteriene severe şi/sau
generalizate (bronhopneumonii, meningite, septicemii), infecţii bacteriene cu focare greu sterilizabile
(endocardite, osteomielite, tuberculoza) ŞI infecţii bacteriene cronice sau cu tendinţă la cronicizare
(angiocolite, pielonefrite, metroanexite).
Rezultatele obţinute cu antibiograma difuzimetrică (metoda cea mai larg răspândită) au valoare
orientativă, indicând pentru bacteria testată antibioticele inactive (care se vor elimina din terapie) şi
antibioticele active. Astfel, bacteriile sensibile indică faptul că infecţia produsă de tulpinile testate poate
răspunde la tratamentul cu antibioticul respectiv administrat corect. Bacteriile rezistente indică faptul că
tulpinile nu sunt complet inhibate de concentraţiile obţinute cu dozele uzuale de antibiotic (eşecul
monoterapiei). Bacteriile cu sensibilitate intermediară indică posibilitatea unui răspuns clinic favorabil, dacă
se realizează concentraţii foarte mari la locul de infecţie. În general, însă, o tulpină cu sensibilitate
intermediară trebuie considerată practic rezistentă.
CAPITOLUL XI. PROFILAXIA ŞI COMBATEREA INFECŢIILOR NOSOCOMIALE
Complexul măsurilor prin care se acţionează asupra factorilor determinanţi şi favorizanţi ai
procesului epidemiologic, în scopul de a reduce la minim riscul de apariţie şi răspândire al acestora, este
inclus în profilaxia infecţiilor dobândite în spital. Principalele măsuri profilactice care se adresează căilor de
transmitere sunt: asigurarea unor circuite funcţionale corespunzătoare în cadrul spitalului, dezinfecţia
profilactică, asigurarea asepsiei în intervenţiile medicale precum şi crearea unor deprinderi
corespunzătoare de igienă individuală şi colectivă.
Depistarea cazurilor de boală atrage după sine declanșarea unei anchete epidemiologice
efectuata după caz de medicul de spital sau de către epidemiolog. Aceasta ancheta urmărește depistarea
factorilor etiologici ai îmbolnăvirilor precum şi stabilirea măsurilor de combatere.
PARTEA II - STUDIUL PERSONAL
CAPITOLUL XII. MOTIVAŢIA ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI
Alegerea acestui subiect pentru teza de doctorat am considerat-o benefică pentru cunoaşterea
pe larg a aspectelor clinico-epidemiologice, paraclinice şi terapeutice ale infecţiilor nosocomiale bacteriene
puerperale şi neonatale. De asemenea, am considerat necesar acest studiu deoarece infecţiile nosocomiale
bacteriene puerperale şi neonatale au o strânsă legătură cu specialităţile obstetrică-ginecologie şi
epidemiologie. Deşi problematica infecţiilor intraspitaliceşti este abordată şi dezbătută teoretic frecvent,
datele privind infecţiile ce evoluează în maternităţile din România sunt mai puţin comunicate, cercetările
efectuate pe această temă fiind în număr redus.
Din acest punct de vedere, am încercat să prezint de-a lungul studiului datele obţinute, pentru
o mai bună cunoaştere şi interpretare a aspectelor epidemiologice, clinice, paraclinice şi terapeutice a
infecţiilor nosocomiale întâlnite la lehuze şi nou-născuţi.
Lucrarea prezintă, în dinamică, datele referitoare la infecţiile nosocomiale bacteriene ce au
evoluat în cadrul maternităţii Spitalului Clinic Municipal „Filantropia” Craiova (Spitalul Clinic nr. 2 Craiova) în
perioada 1995-2005. Obiectivele propuse au fost:
- cunoaşterea evoluţiei anuale a principalilor indicatori de spitalizare specifici blocului materno-infantil:
numărul de internări, numărul zilelor de spitalizare, numărul de paturi alocat şi rata de utilizare a
paturilor în decursul celor 11 ani de studiu;
- cunoaşterea evoluţiei anuale a numărului de bolnavi (lehuze şi nou-născuţi) afectaţi de infecţii
nosocomiale bacteriene în perioada studiată;
- cunoaşterea evoluţiei incidenţei infecţiilor nosocomiale bacteriene în secţiile de obstetrică şi nou-
născuţi şi rezultatele măsurilor de supraveghere şi control a acestor infecţii, ca urmare a constituirii
comitetelor de control a infecţiilor nosocomiale conform Ordinului M.S. nr. 984/23.06.1994 pentru
aprobarea Normelor privind organizarea supravegherii, prevenirii şi controlului infecţiilor nosocomiale;
- cunoaşterea vârstei şi mediului de provenienţă al lehuzelor şi mamelor nou-născuţilor afectaţi;
- studiul formelor de manifestare clinică a infecţiilor nosocomiale bacteriene puerperale şi neonatale, în
funcţie de vârsta şi starea de nutriţie a pacienţilor, clasificarea şi localizarea anatomică a infecţiei şi
agenţii etiologici incriminaţi;
- studiul factorilor de risc intrinseci (legaţi de bolnav) şi al factorilor de risc extrinseci (legaţi de condiţiile
de spitalizare) identificaţi în apariţia acestor infecţii;
- studiul formelor de manifestare epidemiologică a infecţiilor nosocomiale bacteriene la lehuze şi nou-
născuţi în funcţie de vârsta şi starea de nutriţie a pacienţilor, germenii identificaţi, mortalitatea
maternă şi neonatală;
- studiul comportamentului germenilor identificaţi faţă de antibiotice: antibioticosensibilitatea şi
antibioticorezistenţa;
- culegerea, analiza şi interpretarea datelor obţinute din ancheta epidemiologică şi investigaţiile
microbiologice efectuate în infecţiile nosocomiale stafilococice manifestate sub formă epidemică, cu
scopul identificării factorilor de risc implicaţi în apariţia acestora.
CAPITOLUL XIII. MATERIAL ŞI METODĂ
Acest studiu l-am efectuat pe o perioadă de 11 ani (01.01.1995-31.12.2005), în secţiile de
obstetrică şi neonatologie ale maternităţii Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova (Spitalul Clinic nr. 2
Craiova), urmărind următorii parametri privind infecţia puerperală, precum şi infecţia neonatală: frecvenţa
acestor infecţii, formele clinice, germenii implicaţi, evoluţia şi tratamentul bolii
Pentru realizarea studiului am folosit următoarea documentaţie medicală:
1. fişele de declarare a infecţiilor nosocomiale bacteriene de la nivelul secţiilor de obstetrică şi
neonatologie, reprezentând 447 de cazuri ce au evoluat în perioada 01.01.1995 - 31.12.2005, fiind
repartizate astfel: clinicile de obstetrică I şi II - 237 cazuri şi secţia de neonatologie - 210 cazuri.
2. ancheta epidemiologică a focarului de infecţii nosocomiale stafilococice, ce a evoluat în
cadrul maternităţii în anul 1997.
În vederea finalizării cercetării fiecărui caz în parte, cât şi înţelegerii şi integrării într-un cadru
mai larg a cazuisticii studiate, obţinerea datele clinice şi bacteriologice suplimentare necesare a impus
căutarea acestora în alte servicii ale Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova.
Astfel, cu amabilitatea şi aprobarea conducerii spitalului, am consultat următoarele documente
medicale:
- foile de observaţie clinică a fiecărui bolnav în parte, declarat cu infecţie nosocomială bacteriană, de la
nivelul arhivei unităţii sanitare respective;
- registrele de evidenţă de la nivelul Serviciului de Evaluare şi Statistică Medicală al spitalului care au
permis obţinerea datelor referitoare la numărul de bolnavi internaţi, numărul de paturi, numărul total
de zile de spitalizare şi indicele de utilizare a paturilor în perioada studiată;
- registrele de internări ale secţiilor de obstetrică şi neonatologie din intervalul ianuarie-mai 1997,
pentru identificarea cazurilor de infecţii nosocomiale stafilococice la pacienţii spitalizaţi în această
perioadă (legat de evoluţia focarului epidemic înregistrat în acel an).
- rezultatele investigaţiilor periodice privind controlul microbiologic al suprafeţelor, tegumentelor şi
aeromicroflorei la nivelul secţiilor luate în studiu. Recoltarea probelor, transportul, examinarea,
tehnicile de lucru şi interpretarea s-au efectuat conform normelor tehnice prevăzute în Ordinul
Ministerului Sănătăţii nr. 190/26.05.1982 (Anexa nr. 2) privind controlul microbiologic pentru
prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti. Prelucrarea probelor de laborator s-a realizat la nivelul
cabinetului de supraveghere bacteriologică a infecţiilor nosocomiale din cadrul Spitalului Clinic nr. 2
Craiova.
- rezultatele investigaţiilor bacteriologice efectuate cu sprijinul Institutului Cantacuzino Bucureşti în
focarul epidemic de infecţii nosocomiale cu Staphylococcus aureus din anul 1997.
Pentru analiza statistică a datelor obţinute am folosit următorii indicatori:
1. INDICATORI CANTITATIVI
v Rata de incidenţă a infecţiilor nosocomiale - prin raportarea numărului de cazuri noi de infecţii
nosocomiale identificate prin supraveghere epidemiologică la numărul de pacienţi aparţinând grupului
expus la risc, care a constituit obiectul supravegherii;
v Rata incidenţei simplificate a infecţiilor nosocomiale - prin raportarea numărului de cazuri noi de infecţii
nosocomiale identificate, într-o perioadă dată, la numărul de pacienţi internaţi în spital în acelaşi
interval de timp (grupul expus la risc). Numitorul în acest caz a fost obţinut din date deja colectate,
medicale sau administrative.
3Număr cazuri noi de infecţie în timpul unei perioade definiteRata incidenţei simplificate x 10
Număr internaţi în timpul acestei perioade (t)=
o Densitatea incidenţei – prin numărul de cazuri noi de infecţii nosocomiale pe an şi pe
unitate, raportată la numărul total de zile de spitalizare ale tuturor pacienţilor asistaţi incluşi în populaţia
supravegheată (număr infecţii la 1000 zile/pacient).
3
(număr infecţii nosocomiale pentru 1000 zile/pacient)
Număr cazuri noi de infecţii nosocomialeDensitatea incidenţei simplificate= x 10
Durata expunerii la un risc (zile)
2. INDICATORI CALITATIVI
o Numărul cazurilor de infecţii nosocomiale depistate / unitate şi timp determinat.
o Procentul probelor biologice pozitive în raport cu cele investigate pentru identificare etiologică.
o Numărul probelor microbiologice pozitive la care a fost testată sensibilitatea la antibiotice.
o Forma de manifestare a procesului epidemiologic: numărul cazurilor sporadice sau cu manifestare
epidemică.
o Indicele de gravitate a infecţiei tratate, pe baza duratei de spitalizare pentru rezolvarea cazului.
3. METODE DE STATISTICĂ DESCRIPTIVĂ
Metodele de statistică descriptivă (tabele conţinând prezentarea de sinteză a datelor numerice,
determinări procentuale, grafice) au fost completate de prelucrarea statistică a datelor, calculând media
aritmetică cu deviaţia standard în programul Microsoft Excel, folosind opţiunile „AVERAGE” şi „STDEV”.
De asemenea, în unele situaţii, am folosit pentru aprecierea diferenţei între eşantioanele
lotului opţiunea „PEARSON” din programul Microsoft Excel şi opţiunea „P VALUE CALCULATOR” din
programul Quick Calcs - Graphpad Software, considerând ca important „p” cu valori mai mici de 0,05 şi ca
nesemnificativ „p” cu valori mai mari de 0,05.
4. ANALIZA STATISTICĂ A FOCARULUI EPIDEMIC
Pentru analiza statistică a focarului epidemic de infecţii nosocomiale stafilococice am ţinut cont
de următoarele elemente: definiţiile de caz clinice şi/sau paraclinice; repartiţia cazurilor de infecţii
nosocomiale în timp şi spaţiu, folosind metoda grafică pentru trasarea curbei epidemice; datele clinice,
epidemiologice şi factorii de risc implicaţi în apariţia acestor infecţii şi rezultatele examenelor bacteriologice
în vederea precizării caracterului unic sau multiplu al suşelor izolate din probele prelevate în focar.
Pentru tipajul bacterian s-au folosit următoarele metode paraclinice:
1) La nivel local - metode fenotipice: biotipie şi rezistenţa la antibiotice (antibiotip);
2) La nivelul Institutului Cantacuzino Bucureşti: metode fenotipice: rezistenţa la antibiotice, biotipie şi
lizotipie şi metode genotipice: ribotipie.
Datele obţinute au fost prelucrate la nivelul Centrului Naţional de Referinţă pentru Stafilococ
din cadrul Institutului Cantacuzino Bucureşti.
CAPITOLUL XIV. REZULTATE ŞI DISCUŢII
În perioada 01.01.1995-31.12.2005, la nivelul maternităţii Spitalului Clinic Municipal Filantropia
Craiova s-au înregistrat 23300 naşteri, din care 18945 naşteri pe cale vaginală (81,31%) şi 4355 naşteri prin
operaţie cezariană (18,69%) (figurile 4 şi 5).18
945
4355
2330
0
0
5000
10000
15000
20000
25000
Nr.
naşt
eri
Anii de studiu 1995-2005
FIGURA 4 - DISTRIBUŢIA NUMĂRULUI TOTAL DENAŞTERI ÎN PERIOADA 1995-2005
Naşteri vaginaleOperaţii cezarieneTotal naşteri
FIGURA 5 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ANAŞTERILOR ÎN PERIOADA 1995-2005
81,31
18,69
Naşteri pe cale naturală
Naşteri prin operaţie cezariană
În figurile 8 şi 9 sunt redate distribuţiile anuale procentuale ale naşterilor vaginale şi celor pe
cale naturală, în perioada studiată.
FIGURA 8- REPARTIŢIA PROCENTUALĂ ANAŞTERILOR PE CALE VAGINALĂ
71,77
72,3
75,01
75,19
80,89
83,06 85,78
87,34
88,16
89,54
88,55
1995 1996 1997 1998 1999 2000
2001 2002 2003 2004 2005
FIGURA 9 - REPARTIŢIA PROCENTUALĂ ANAŞTERILOR PRIN OPERAŢIE CEZARIANĂ
28,23
27,7
24,99
24,81 19,11
16,94
14,22
12,66
11,84
10,4611,45
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
2004 2005
În perioada 01.01.1995-31.12.2005, din cei 23300 nou-născuţi, 23268 copii s-au născut vii
(99,86%) şi 32 de copii s-au născut morţi (0,14%). Din totalul nou-născuţilor vii înregistraţi, 2003 au fost
prematuri (8,61%) şi 21265 nou-născuţi la termen (91,39%).
Numărul total de nou-născuţi internaţi a înregistrat, exceptând anul 1997, o evoluţie
descendentă în două etape: de la 2426 internări în anul 1995 la 2010 internări în anul 1998 şi respectiv de
la 2389 internări în anul 1999 la 2146 în anul 2005. În paralel, evoluţii descendente în două etape s-au
înregistrat şi în cazul internărilor prematurilor şi nou-născuţilor la termen, după cum urmează:
- la prematuri - de la 241 internări în anul 1995 la 197 internări în anul 1998 şi de la 315 internări în anul
1999 la 211 internări în anul 2005;
- la nou-născuţii la termen - de la 2185 internări în anul 1995 la 1813 internări în anul 1998 şi de la 2114
internări în anul 2000 la 1935 internări în anul 2005 (figurile 10 şi 11).
FIGURA 10- DISTRIBUŢIA NUMERICĂ ANUALĂ AINTERNĂRILOR ÎN SECŢIA DE NOU-NĂSCUŢI
2426
2234
827
2010
2389 2347
2242 2278 22782091 2146
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Anii de studiu
Nr.
inte
rnăr
i
Neonatologie
FIGURA 11 - CURBA EVOLUTIVĂ ANUALĂ AINTERNĂRILOR PREMATURILOR ŞI NOU-
NĂSCUŢILOR LA TERMEN
241 25281
197
315
233 222
23 22206 211
746
1813
2185
1935
1885
22562255
2020
21142074
1982
0
500
1000
1500
2000
2500
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Anii de studiu
Nr.
inte
rnăr
i Nou-născuţi prematuri
Nou-născuţi la termen
În cei 11 ani de studiu, la nivelul secţiilor de obstetrică s-au totalizat 390022 zile de spitalizare
(67,47% din numărul zilelor de spitalizare înregistrat la nivelul maternităţii), iar la nivelul secţiei de
neonatologie 188079 zile de spitalizare (32,53%). Cel mai mic număr al zilelor de spitalizare s-a înregistrat în
anul 1997 (20256 zile în cazul secţiilor de obstetrică şi 5968 zile pentru secţia de neonatologie), fapt
determinat de reducerea perioadei de activitate la nivelul maternităţii (figurile 12 şi 13).
40388 40642
20256
32723
45374
35898
40309
3567733218
32427
33110
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
FIGURA 12 - REPARTIŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIZILELOR DE SPITALIZARE LA NIVELUL SECŢIILOR DE
OBSTETRICĂ
25502
23476
5968
16052
18426
1769516873 17420
1674814911 15008
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
FIGURA 13 - REPARTIŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIZILELOR DE SPITALIZARE LA NIVELUL SECŢIEI DE
NEONATOLOGIE
Numărul de paturi alocat anual maternităţii a fost cuprins între 280 în primii doi ani (1995 şi
1996) şi 149 în ultimii doi ani (2004 şi 2005).
La nivelul secţiilor de obstetrică, în anii 1995 şi 1996 numărul alocat de paturi a fost de 180
(64,29%), ajungând în final, în anii 2004 şi 2005 la 94 (63,09%).
La nivelul secţiei de neonatologie, numărul de paturi a fost redus treptat de la 100 (35,71%) în
anii 1995 şi 1996, la 55 (36,91%) în anii 2004 şi 2005 (figurile 14 şi 15).
180
18080
140
150
150
150
146
112
94
94
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Număr paturi
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Ani
i de
stud
iuFIGURA 14 - EVOLUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUI DE
PATURI ALOCAT CLINICILOR DE OBSTETRICĂ
Obstetrică 1 şi 2
100
10042
63
70
70
70
65
57
55
55
0 20 40 60 80 100
Număr paturi
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Ani
i de
stud
iu
FIGURA 15 - EVOLUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUI DEPATURI ALOCAT SECŢIEI DE NEONATOLOGIE
Neonatologie
Pentru a aprecia gradul de aglomerare a secţiilor maternităţii, am considerat necesară
consemnarea indicelui de utilizare a paturilor (calculat ca număr zile de spitalizare/pat de spital) preluat din
registrele de evidenţă statistică a Serviciului de Evaluare şi Statistică medicală al spitalului. Evoluţia anuală a
indicelui de utilizare a paturilor la nivelul secţiilor s-a caracterizat prin următoarele aspecte:
- secţiilE de obstetrică IUP au avut o evoluţie ascendentă a indicelui de la 61,47% în anul 1995 la 96,5% în
anul 2005;
- secţia de neonatologie a avut o evoluţie oscilantă a aceluiasi indice de la 69,87% în anul 1995, la 38,93%
în anul 1997, 80,5% în anul 2003 şi, în final, 74,76% în anul 2005; cea mai mică valoare IUP înregistrată
în anul 1997, s-a datorat suspendării temporare a activităţii la nivelul maternităţii, ca urmare a evoluţiei
focarului epidemic de infecţii stafilococice în prima parte a anului (figurile 16 şi 17)..
FIGURA 16 - EVOLUŢIA ANUALĂ A VALORIIINDICELUI DE UTILIZARE A PATURILOR LA NIVELUL
SECŢIILOR DE OBSTETRICĂ
61,47 61,86
69,37
64,04
82,87
65,57
73,62
66,95
81,26
94,5196,5
60
65
70
75
80
85
90
95
100
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Anii de studiu
Indi
cele
de
utili
zare
a p
atur
ilor (
%)
FIGURA 17 - EVOLUŢIA ANUALĂ A VALORIIINDICELUI DE UTILIZARE A PATURILOR LA NIVELUL
SECŢIEI DE NEONATOLOGIE
74,76
74,28
80,5
73,42
66,0469,2672,12
69,81
38,93
64,32
69,87
30
40
50
60
70
80
90
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anii de studiu
Indi
cele
de
utili
zare
a p
atur
ilor (
%)
În perioada analizată (01.01.1995-31.12.2005) au fost înregistrate la nivelul maternităţii
Spitalului Clinic nr. 2 Craiova 619 cazuri de infecţii nosocomiale bacteriene, dintre care 243 cazuri la lehuze
(39,26%) şi 376 cazuri la nou-născuţi (60,74%), raportul nou-născuţi/lehuze fiind 1,55.
Din cele 619 cazuri de infecţii nosocomiale, 447 infecţii au fost declarate anual şi au evoluat
sporadic şi endemic (72,21%), iar 172 infecţii au evoluat epidemic (27,79%) în cadrul focarului de infecţii
stafilococice ce a afectat preponderent secţia de nou-născuţi în anul 1997 (cazurile cu caracter epidemic
fiind analizate în cadrul anchetelor epidemiologice şi raportate forurilor medicale superioare la vremea
respectivă). În continuare am analizat, din punct de vedere statistic, cazurile declarate, cu caracter sporadic
şi endemic. Restul cazurilor le-am prezentat în partea a V-a a capitolului privind evoluţia focarului epidemic
de infecţii stafilococice din anul 1997, pe baza datelor obţinute din anchetele epidemiologice şi a
investigaţiilor paraclinice efectuate cu sprijinul Institutului Cantacuzino Bucureşti.
Din analiza datelor consemnate în figura 18 se observă tendinţa descendentă atât a numărului
de infecţii nosocomiale declarate în fiecare an, cât şi a procentului acestora din totalul cazurilor declarate în
perioada studiată:
- de la 25 cazuri (12,91%) în anul 1995, la 13 cazuri (6,19%) în anul 2005 - la nivelul secţiei de neonatologie:
- de la 27 cazuri (11,39%) în anul 1995, la 17 cazuri (7,17%) în anul 2005 - la nivelul secţiilor de obstetrică.
FIGURA 18 - CURBA EVOLUTIVĂ A INFECŢIILOR NOZOCOMIALE BACTERIENE PE SECŢII ÎN INTERVALUL01.01.1995-31.12.2005
27
25
27
23
21 2120
19 1918
17
25
23
26
21
19
18 18
16 16
15
13
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anii de studiu
Nr.
caz
uri I
N
Obstetrică Neonatologie
Din totalul celor 447 de cazuri de infecţii nosocomiale declarate, incidenţele cele mai crescute
s-au înregistrat în anul 1997 de 12,38% la nivelul secţiei de neonatologie şi 11,39% la nivelul secţiilor de
obstetrică, incidenţa globală fiind de 11,86%. Incidenţele cele mai mici s-au înregistrat în anul 2005 de
7,17% la nivelul secţiilor de obstetrică şi 6,19% la nivelul secţiei de neonatologie (figura 19).
Incidenţele maxime ale infecţiilor înregistrate în anul 1997 s-au datorat evoluţiei focarului de
infecţii nosocomiale stafilococice ce a afectat secţia de nou-născuţi a maternităţii.
Cel mai mare risc pentru apariţia infecţiilor nosocomiale la lehuze şi nou-născuţi, chiar în
condiţiile unei evoluţii descendente pe perioada celor 11 ani, s-a manifestat în anul 1997, când au evoluat
infecţii stafilococice cu caracter epidemic. În anul respectiv, rata de incidenţă globală a infecţiilor
nosocomiale puerperale şi neonatale a atins valoarea maximă de 23,630‰, fenomen dependent pe de-o
parte de receptivitatea crescută pentru îmbolnăviri în special la lehuze şi nou-născuţi, dar şi de
supravegherea epidemiologică mai vigilentă.
În anul 1997, rata de incidenţă a infecţiilor nosocomiale neonatale a atins valoarea de
31,439‰, în timp ce rata de incidenţă a infecţiilor nosocomiale puerperale a atins valoarea de 19,068‰,
valorile înregistrate fiind de aproximativ 3 ori mai mari - în ambele situaţii - faţă de restul anilor studiaţi.
FIGURA 19 - REPARTIŢIA PROCENTUALĂ PE SECŢII A INFECŢIILOR NOZOCOMIALE BACTERIENE ÎNPERIOADA 01.01.1995-31.12.2005
7,17
7,6
8,028,02
8,44
8,868,86
9,7
11,39
10,55
11,39
12,38
10
10,95
11,91
9,05
8,57 8,57
7,62 7,62
7,14
6,19
6
7
8
9
10
11
12
13
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anii de studiu
Repa
rtiţ
ia p
roce
ntua
lă a
caz
urilo
r IN
(%)
Obstetrică 1 şi 2
Nou-născuţi
Cele mai mici valori ale ratelor de incidenţă s-au înregistrat în anul 2005: 6,137‰ în secţiile de
obstetrică şi 6,058‰ în secţia de nou-născuţi (figura 20). Infecţiile la lehuze şi nou-născuţi reprezintă o
parte semnificativă a infecţiilor nosocomiale. După unii autori, conform rezultatului unor studii speciale
infecţiile nosocomiale se dezvoltă de la 10,0-18,0 până la 27,8-35,5% din numărul de nou-născuţi şi la 6,0-
9,9% din lehuze.
FIGURA 20 - RATA DE INCIDENŢĂ PE SECŢII A INFECŢIILOR NOZOCOMIALE BACTERIENE LA 1000 BOLNAVISPITALIZAŢI, ÎN PERIOADA 01.01.1995-31.12.2005
6,1376,6546,5616,7267,046,8476,4897,075
19,068
8,4468,623
31,439
10,44810,29510,305
7,953 7,669 8,0297,024 7,024 7,174
6,058
5
10
15
20
25
30
35
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anii de studiu
Repa
rtiţ
ia p
roce
ntua
lă a
caz
urilo
r IN
(%o)
Obstetrică 1 şi 2Nou-născuţi
În decursul celor 11 ani de studiu nu s-au înregistrat decese prin infecţii puerperale sau
neonatale. Cazurile grave de infecţii, reduse numeric, au fost transferate fie în alte secţii ale spitalului, fie în
alte unităţi sanitare.
STUDIUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENE LA LEHUZE
Lehuzele cu infecţii nosocomiale bacteriene au provenit atât din mediul urban, cât şi din mediul
rural, având domiciliul în diverse localităţi din interiorul sau din zonele limitrofe judeţului Dolj.
138 lehuze bolnave (58,23% din totalul de lehuze afectate) au provenit din mediul urban, în
timp ce 99 lehuze (41,77% din lehuzele afectate) au provenit din mediul rural. Incidenţa cea mai mare de
lehuze bolnave provenite din mediul urban s-a înregistrat în anul 1997 (11,59%), iar cea mare de lehuze
bolnave provenite din mediul rural în anul 1995 (12,12%).
Distribuţia anuală procentuală a lehuzelor bolnave, pe medii de provenienţă, este ilustrată în
figurile nr. 21 şi 22.
FIGURA 21 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ PROCENTUALĂA LEHUZELOR CU I.N. DIN MEDIUL URBAN
53,8554,17
59,26
56,52
55
63,16
52,94
55,56
56,25
55,56
60
52
54
56
58
60
62
64
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005ANII DE STUDIU
PRO
CEN
TE (%
)FIGURA 22 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ PROCENTUALĂ
A LEHUZELOR CU I.N. DIN MEDIUL RURAL
40
44,4443,75
44,44
47,06
36,84
45
43,48
40,74
45,8346,15
36
38
40
42
44
46
48
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
ANII DE STUDIU
PRO
CEN
TE (%
)
1. Vârsta medie a lehuzelor bolnave aflate la prima naştere (primipare) a fost de 21,4 ani, fiind
afectate 107 parturiente (45,15% din totalul lehuzelor bolnave).
2. Vârsta medie a lehuzelor bolnave aflate la a doua sau mai multe naşteri (multipare) a fost
de 26 ani, fiind afectate 130 de parturiente (54,85%).
Cele mai multe lehuze bolnave au avut vârste cuprinse între 21 şi 25 de ani (73 de paciente –
30,80%), iar cele mai puţine lehuze bolnave între 36-40 de ani (9 paciente – 3,80%) (figurile nr. 23-26).
16-20 ani 21-25 ani 26-30 ani 31-35 ani 36-40 ani
31
73 72
52
90
10
20
30
40
50
60
70
80
FIGURA 23- DISTRIBUŢIA NUMĂRULUI DE LEHUZEBOLNAVE PE GRUPE DE VÂRSTĂ
FIGURA 24 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ALEHUZELOR BOLNAVE, PE GRUPE DE VÂRSTĂ,
AFLATE LA PRIMA NAŞTERE (PRIMIPARE)
5,91
10,13
16,03
13,08
16-20 ani 21-25 ani 26-30 ani 31-35 ani
FIGURA 25 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ALEHUZELOR BOLNAVE, PE GRUPE DE VÂRSTĂ,AFLATE LA MAI MULTE NAŞTERI (MULTIPARE)
3,8
16,03
20,25
14,77
21-25 ani 26-30 ani 31-35 ani 36-40 ani
FIGURA 26 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ALEHUZELOR BOLNAVE DUPĂ NUMĂRUL DE
NAŞTERI
45,15%
54,85%
Primipare Multipare
În perioada 01.01.1995-31.12.2005 s-au înregistrat la nivelul maternităţii, 152 de infecţii
puerperale cu debut după naşteri prin operaţii cezariene (64,14%) şi 85 de infecţii cu debut după naşteri pe
cale naturală (35,86%) (figura 27). Cel mai mare număr de infecţii nosocomiale după operaţii cezariene s-a
semnalat în anul 1995 (17 cazuri – 11,18%), iar cele mai multe infecţii după naşterile vaginale s-au declarat
în anul 1997 (15 cazuri – 17,64%) (figura 28).
FIGURA 27 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIDE INFECŢII PUERPERALE, DUPĂ TIPUL NAŞTERILOR
65
7
4
76
77
15
1110
11
1312
15
13
1516
14
12
14
17
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anii de studiu
Num
ăr c
azur
i
Infecţii după naşteri vaginale Infecţii după operaţii cezariene
FIGURA 28 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AINFECŢIILOR PUERPERALE ÎN PERIOADA STUDIATĂ,
DUPĂ TIPUL NAŞTERILOR
35,86
64,14
Infecţii după naşteri pe cale naturală
Infecţii după naşteri prin operaţie cezariană
În perioada 01.01.1995-31.12.2005 s-au înregistrat la nivelul maternităţii, 107 infecţii
nosocomiale puerperale la primipare (45,15%) şi 130 de infecţii la multipare (54,85%) (figura 30).
Numărul cel mai ridicat de infecţii nosocomiale la primipare s-a semnalat în anii 1995 şi 1997
(câte 15 cazuri, 14,02%), iar cel mai mic în anul 2003 (6 cazuri, 5,61%).
La multipare, cele mai multe infecţii puerperale s-au înregistrat în anul 1999 (14 cazuri,
10,77%), iar cele mai puţine în anul 2005 (10 cazuri, 7,69%) (figura 29).
FIGURA 29 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIDE INFECŢII PUERPERALE, DUPĂ TIPUL
PARTURIENTELOR
77
6
8
99
7
10
15
14
15
10
11
13
1111
12
13
14
12
11
12
4
6
8
10
12
14
16
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anii de studiu
Num
ăr c
azur
iInfecţii la primipare
Infecţii la multipare
FIGURA 30 - DISTRIBUŢIA GLOBALĂ PROCENTUALĂA INFECŢIILOR PUERPERALE LA PRIMIPARE ŞI
MULTIPARE
45,15
54,85
Infecţii la primipare Infecţii la multipare
Numărul cel mai mare număr de infecţii s-a înregistrat la grupa de vârstă 21-25 de ani (73
cazuri, 30,80%), iar numărul cel mai mic la grupa de vârstă 36-40 de ani (9 cazuri, 3,80%) (figura 31).
FIGURA 31 - DISTRIBUŢIA NUMĂRULUI DE INFECŢIIPUERPERALE DUPĂ GRUPA DE VÂRSTĂ A
PARTURIENTELOR
31
38
24
14
0
0
35
48
38
9
16-20 ani
21-25 ani
26-30 ani
31-35 ani
36-40 ani
Infecţii la primipare Infecţii la multipare
FIGURA 32 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AINFECŢIILOR PUERPERALE LA PRIMIPARE ŞI
MULTIPARE, DUPĂ TIPUL NAŞTERII
28,69
16,46
7,17
47,68
Infecţii la primipare după naşteri vaginaleInfecţii la primipare după operaţii cezarieneInfecţii la multipare după naşteri vaginaleInfecţii la multipare după operaţii cezariene
Din punct de vedere procentual (figura 32), cele mai multe infecţii nosocomiale s-aumanifestat la lehuzele multipare supuse operaţiilor cezariene (47,68%), cele mai puţine infecţiisurvenind tot lehuzele multipare, dar care au născut pe cale naturală (7,17%).
Cele mai multe infecţii puerperale au fost reprezentate de endometrite în 74 de cazuri
(31,22%), iar cele mai puţine s-au manifestat ca mastite acute şi gingivite (câte 6 cazuri - 2,53%) (figurile nr.
33 şi 34). Literatura este săracă în descrierea formelor clinice, dar înregistrează ca frecvenţă infecţia plăgii
operatorii după cezariană 12-33% din totalul infecţiilor puerperale, parametrite 1-2%, peritonite difuze 1-
1,5%, pelviperitonite 5%, şoc septic 1% şi tromboflebite 0,7%.
FIGURA 33 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ ALEHUZELOR DUPĂ NUMĂRUL DE NAŞTERI
30,38%
11,82%
31,22%
13,50%
8,02%2,53% 2,53%
Infecţii de plagă chirurgicală Infecţii ale epiziotomiei
Endometrite Uroinfecţii
Infecţii vaginale Mastite acute
Gingivite
FIGURA 34 - DISTRIBUŢIA NUMERICĂ ANUALĂ AFORMELOR CLINICE DE INFECŢII PUERPERALE
0 2 4 6 8 10
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Infecţii de plagă chirurgicală Infecţii ale epiziotomiei Endometrite
Uroinfecţii Infecţii vaginale Mastite acute
Gingivite
După naşteri prin operaţie cezariană, au fost semnalate următoarele forme clinice de infecţii
puerperale (figura 35): infecţii de plagă de incizie chirurgicală – 72 de cazuri (30,78%); endometrite – 57 de
cazuri (24,05%); infecţii simptomatice de tract urinar – 21 de cazuri (8,86%); mastite acute – 2 cazuri
(0,84%).
FIGURA 35 - DISTRIBUŢIA NUMERICĂ A FORMELOR CLINICE DE INFECŢII PUERPERALE RAPORTATĂ LATIPUL DE NAŞTERI
72 72
2828
74
17
57
32
11
211919
64
266
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Naşteri pri operaţii cezariene Naşteri pe cale naturală Total
Num
ăr in
fecţ
ii pu
erpe
rale
Infecţii de plagă de incizie chirurgicală Infecţii ale epiziotomiei Endometrite Uroinfecţii Infecţii vaginale Mastite acute Gingivite
După naşteri pe cale naturală, au evoluat următoarele forme clinice de infecţii puerperale
(figura 30): infecţii ale epiziotomiei – 28 de cazuri (11,81%); endometrite – 17 cazuri (7,17%); infecţii
simptomatice de tract urinar – 11 cazuri (4,64%): infecţii de perete vaginal – 19 cazuri (8,02%); mastite
acute – 4 cazuri (1,69%); gingivite – 6 cazuri (2,53%).
Infecţiile nosocomiale puerperale de etiologie bacteriană au avut pe parcursul evoluţiei lor în
perioada 01.01.1995-31.12.2005, o localizare diversă afectând predominant endometrul în 74 de cazuri,
urmat imediat de plăgile de incizie chirurgicală după operaţiile cezariene în 72 de cazuri.
În ansamblu, localizările anatomice ale infecţiilor puerperale la lehuzele care au născut pe cale
naturală, au fost următoarele (figura 36): 11,81% infecţii ale plăgilor de epiziotomie, 8,02% infecţii ale
peretelui vaginal, 7,17% infecţii ale endometrului, 4,64% infecţii de tract urinar inferior, 2,53% infecţii ale
gingiilor şi 1,69% infecţii ale glandei mamare.
La lehuzele bolnave, care au născut prin operaţie cezariană, infecţiile puerperale au avut
următoarele localizări (figura 37): 30,38% infecţii ale plăgilor de incizie chirurgicală după operaţii cezariene,
24,05% infecţii ale endometrului, 8,86% infecţii de tract urinar inferior şi 0,85% infecţii ale glandei mamare.
FIGURA 36 - LOCALIZĂRILE INFECŢIILORPUERPERALE, DUPĂ GRUPA DE VÂRSTĂ A
LEHUZELOR CARE AU NĂSCUT PE CALE NATURALĂ
11,81%
2,53%
1,69% 8,02%
4,64%
7,17%
Endometru Tract urinar inferior Perete vaginal
Glanda mamară Aparatul bucal (gingii) Plagă de epiziotomie
FIGURA 37 - LOCALIZĂRILE INFECŢIILORPUERPERALE, DUPĂ GRUPA DE VÂRSTĂ A
LEHUZELOR CARE AU NĂSCUT PRIN CEZARIANĂ
30,38%
24,05%
8,86%0,85%
Plagă de incizie chirurgicală Endometru
Tract urinar inferior Glanda mamară
În ansamblu, localizările anatomice ale infecţiilor puerperale la lehuzele care au născut pe cale
naturală, au fost următoarele (figura 36): 11,81% infecţii ale plăgilor de epiziotomie, 8,02% infecţii ale
peretelui vaginal, 7,17% infecţii ale endometrului, 4,64% infecţii de tract urinar inferior, 2,53% infecţii ale
gingiilor şi 1,69% infecţii ale glandei mamare.
La lehuzele bolnave, care au născut prin operaţie cezariană, infecţiile puerperale au avut
următoarele localizări (figura 37): 30,38% infecţii ale plăgilor de incizie chirurgicală după operaţii cezariene,
24,05% infecţii ale endometrului, 8,86% infecţii de tract urinar inferior şi 0,85% infecţii ale glandei mamare.
Figurile 38 şi 39 ilustrează separat distribuţia procentuală a factorilor de risc intrinseci şi
extrinseci implicaţi în declanşarea infecţiilor nosocomiale la lehuze.
FIGURA 38- DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFATORILOR DE RISC INTRINSECI
10,55%
22,36%
32,49%
35,86%
0,84%
0,84%
2,53%
Obezitatea Corioamniotita MRP peste 18 ore
Travaliul dificil Ragade mamelonare Hipogalactia
Efortul expulziv
FIGURA 39 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFACTORILOR DE RISC EXTRINSECI
54,43%
11,81%
32,49%
Operaţia cezariană Epiziotomia profilactică Hospitalismul
Mediul spitalicesc, prin încărcătura microbiană, circulaţia germenilor, prezenţa bolnavilor pe de
o parte, a vizitatorilor pe de altă parte, prin utilizarea metodelor invazive de diagnostic şi tratament,
reprezintă cel mai important factor în declanşarea infecţiilor nosocomiale.
Figura nr. 35 redă evoluţia anuală a procentelor de pozitivitate, rezultate în urma examenelor
bacteriologice ale probelor de autocontrol prelevate de SPCIN privind germenii de spital.
În perioada 1995-2005 s-au prelevat din secţiile de obstretică-ginecologie 237 probe, în condiţii
de strictă sterilitate prin metode adecvate fiecărei probe în parte, produsele patologice fiind reprezentate
de: puroi din plăgi chirurgicale, mastite sau gingivite, lohii, urină şi secreţii vaginale. Produsele patologice
recoltate, numărul de probe şi procentele de pozitivitate sunt prezentate în figura 40.
FIGURA 40 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A PROCENTELOR DE POZITIVITATE ALE PROBELOR DE AUTOCONTROLPRIVIND GERMENII DE SPITAL
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Salubrităţi Sterilităţi Aeromicrofloră Starea de portaj tegumentar Starea de portaj nazofaringian
FIGURA 41 - REPARTIŢIA NUMERICĂ A PRODUSELOR PATOLOGICE RECOLTATEDE LA LEHUZELE BOLNAVE
100
19
74
32
12
0
20
40
60
80
100
120
Total
Num
ăr in
fecţ
ii pu
erpe
rale
Secreţii purulente din plăgi chirurgicale
Lohioculturi
Uroculturi
Secreţii vaginale
Puroi din alte localizări
Tulpinile microbiene izolate în procentul cel mai mare a fost din secreţii purulente din plăgi
operatorii (100 probe, 42,19% din totalul probelor pozitive), lohioculturi (74 probe, 31,22%) şi uroculturi
(13,50%). În figura 42 sunt redate repartiţiile numerice, după coloraţia Gram, a agenţilor bacterieni izolaţi
din produsele patologice.
FIGURA 42 - REPARTIŢIA NUMERICĂ A GERMENILOR IZOLAŢI DUPĂCOLORAŢIA GRAM
102
135
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Coci Gram-pozitivi Coci Gram-negativi
Num
ăr g
erm
eni i
zola
ţi
În figura 38 am prezentat în continuare rata sensibilităţii şi rezistenţei la antibiotice a speciilor
Gram-pozitive. Antibioticele la care s-au efectuat testările sensibilităţii şi rezistenţei germenilor, aparţin
principalelor clase şi anume: betalactamine, aminoglicozide, tetracicline, macrolide, chinolone, polimixine,
rifampicine şi sulfamide
FIGURA 43- RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-POZITIVI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Amikacin
a
Ampicilin
a
Ceftazid
im
Sulperazo
na
Ciproflo
xacin
a
Claritro
micina
Eritro
micina
Cefaclor
Cefamandola
Cefuroxim
Cefoperayona
Colistin
Ceftriaxo
na
Gentamicina
Imipenem
Kanamici
na
Norfloxa
cina
Negram
Ofloxa
cina
Oxacil
ina
Piperacil
ina
Carbenici
lina
Rifampici
na
Tetracic
lina
Vancomici
na
Tazo
cin
Proc
ent (
%)
Sensibil Intermediar Rezistent
De asemenea, în figura 44 am precizat rata rezistenţei la antibiotice a bacteriilor Gram-
negative.
FIGURA 44 - RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-NEGATIVI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Amikacina
Ampicilin
a
Ceftazid
im
Sulperazona
Ciproflo
xacin
a
Claritro
micina
Eritro
micina
Cefaclor
Cefamandola
Cefuroxim
Cefoperayona
Colistin
Ceftriaxo
na
Gentamici
na
Imipenem
Kanamicina
Norfloxa
cina
Negram
Ofloxa
cina
Oxacil
ina
Piperacil
ina
Carbenici
lina
Rifampici
na
Tetracic
lina
Vancomici
na
Tazo
cin
Proc
ent (
%)
Sensibil Intermediar Rezistent
STUDIUL INFECŢIILOR NOSOCOMIALE BACTERIENE LA NOU-NĂSCUŢI
Nou-născuţii cu infecţii nosocomiale bacteriene au provenit atât din mediul urban, cât şi din
mediul rural, mamele având domiciliul în diverse localităţi din interiorul sau din zonele limitrofe judeţului
Dolj. 119 nou-născuţi bolnavi (56,67% din totalul celor cu infecţii nosocomiale) au provenit din mediul
urban, în timp ce 91 nou-născuţi bolnavi (43,33%) au provenit din mediul rural. Incidenţa cea mai mare de
nou-născuţi cu infecţii, proveniţi din mediul urban, s-a înregistrat în anul 1995 (13,45%), iar cea mare de
nou-născuţi cu infecţii, proveniţi din mediul rural, în anul 1997 (13,19%). Numai 7 nou-născuţi din mediul
urban (5,88%) au prezentat în anul 2004 afecţiuni bacteriene cu caracter nosocomial, iar din mediul rural
numai 5 nou-născuţi (5,50%) au avut infecţii intraspitaliceşti (figurile 45 şi 46).
FIGURA 45 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ PROCENTUALĂ ANOU-NĂSCUŢILOR CU I.N. DIN MEDIUL URBAN
6,72
5,88
8,4
7,567,56
8,4
9,24
10,09
11,77
10,93
13,45
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
ANII DE STUDIU
PRO
CEN
TE (%
)
FIGURA 46 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ PROCENTUALĂ ANOU-NĂSCUŢILOR CU I.N. DIN MEDIUL RURAL
5,5
8,79
6,59
7,69
9,89
8,798,79
9,89
13,19
10,99
9,89
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
ANII DE STUDIU
PRO
CEN
TE (%
)
În perioada 01.01.1995-32.12.2005, au fost afectaţi de infecţii interioare de spital 123 de nou-
născuţi prematuri cu vârsta gestaţională la naştere sub 37 de săptămâni (58,57% din totalul nou-născuţilor
afectaţi) şi 87 nou-născuţi la termen, cu vârsta gestaţională cuprinsă între 37 şi 42 de săptămâni (41,43 din
totalul nou-născuţilor bolnavi). În anul 1995 s-a declarat cel mai mare număr de prematuri bolnavi cu
infecţii neonatale nosocomiale (17 cazuri, 8,09% din efectivul total de nou-născuţi cu infecţii).
Cele mai mare număr de nou-născuţi la termen afectaţi de infecţii intraspitaliceşti s-a raportat
în anul 1997 (16 cazuri, 7,62%). Numărul mare de nou-născuţi la termen înregistrat în acest an s-a datorat
în mare parte şi evoluţiei focarului de infecţii stafilococice ce a evoluat exclusiv în rândul nou-născuţilor la
termen normoponderali.
Raportul copiilor bolnavi prematuri/nou-născuţi la termen a fost în intervalul de timp studiat de
1,35. Gradul de afectare a nou-născuţilor, caracterizat prin numărul acestora şi procentul respectiv, este
redat în figurile 47, 48, 49 şi 50.
FIGURA 47 - REPARTIŢIA NUMERICĂ ANUALĂ ANOU-NĂSCUŢILOR CU I.N., DUPĂ VÂRSTA
GESTAŢIONALĂ
13
1112
89
11
7
16
10
12
13
17
6
4
78
6
7
6
9
10
8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
ANII DE STUDIU
Nr
nou-
nĂsc
uţi
Nou-născuţi prematuriNou-născuţi la termen
FIGURA 48 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR CU I.N., DUPĂ VÂRSTA GESTAŢIONALĂ
41,43%
58,57%
Prematuri (VG <37 s) La termen (VG 37-42s)
FIGURA 49 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIDE NOU-NĂSCUŢI CU I.N., DUPĂ VÂRSTA
GESTAŢIONALĂ17
13
10
12
13
12
8
9
11
7
8
10
16
9
6 6
8
7
4
6
11
7
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Nou-născuţi prematuri (VG <37s)
Nou-născuţi la termen (VG 37-42s)
FIGURA 50 - REPARTIŢIA PROCENTUALĂ ANUALĂ ANOU-NĂSCUŢILOR CU I.N., DUPĂ VÂRSTA
GESTAŢIONALĂ
6,19%
5,24%
5,72%
3,81%
4,28%
3,33%
7,62%
5,24%
4,76%
5,72%
6,19%
8,09%
2,86%
1,91%
3,33%
3,81%
2,86%
3,33%
2,86%
4,28%
4,76%
3,81%
0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00%
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
ANII
DE
STU
DIU
Nr nou-născuţi
Nou-născuţi la termenNou-născuţi prematuri
În concluzie, rezultă că cei mai afectaţi de infecţiile nosocomiale au fost nou-născuţii prematuri,
fapt ce se datorează în mare parte vârstei gestaţionale mici şi foarte mici la naştere.
De altfel, greutatea mică la naştere constituie, alături de vârsta gestaţională mică şi foarte mică,
un factor favorizant intrinsec major pentru apariţia infecţiilor neonatale la această categorie de asistaţi.
În figurile nr. 51 şi 52 am redat separat, distribuţiile procentuale ale nou-născuţilor cu infecţii
intraspitaliceşti, după greutatea la naştere.
FIGURA 51 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR PREMATURI CU I.N., DUPĂ
GREUTATEA LA NAŞTERE
15,45%
9,75%
32,52%
42,28%
Prematuri grad I Prematuri grad II
Prematuri grad III Prematuri grad IV
FIGURA 52 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR LA TERMEN CU I.N., DUPĂ VÂRSTA
GESTAŢIONALĂ
79,31%
20,69%
Nou-născuţi subponderali Nou-născuţi normoponderali
Cele mai multe infecţii neonatale nosocomiale au evoluat la nou-născuţii de sex masculin în 119
cazuri (56,66%), din care 68 de cazuri la prematuri (32,38%) şi 51 de cazuri la nou-născuţii la termen
(24,28%). Datele din literatura de specialitate precizează, de altfel, faptul că sexul masculin al nou-
născutului reprezintă un factor de risc major pentru apariţia infecţiilor neonatale.
În figurile nr. 53 şi 54 sunt ilustrate repartiţiile procentuale ale nou-născuţilor bolnavi, după sex
şi categoria de vârstă gestaţională la naştere.
Din cele două grafice reiese că 32, 38% din nou-născuţii prematuri cu infecţii nosocomiale au
fost de sex masculin, în timp ce 26,19% au fost de sex feminin. 24,28% din nou-născuţii la termen care au
avut infecţii nosocomiale au fost de sex masculin, iar 17,74% de sex feminin.
FIGURA 53 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR PREMATURI CU I.N., DUPĂ SEX ŞI
VÂRSTA GESTAŢIONALĂ
32,38%
26,19%
24,00%
25,00%
26,00%
27,00%
28,00%
29,00%
30,00%
31,00%
32,00%
33,00%
Sexul feminin Sexul masculin
FIGURA 54 - REPARTIŢIA PROCENTUALĂ A NOU-NĂSCUŢILOR LA TERMEN CU I.N., DUPĂ SEX ŞI
VÂRSTA GESTAŢIONALĂ24,28%
17,14%
16,00%
17,00%
18,00%
19,00%
20,00%
21,00%
22,00%
23,00%
24,00%
25,00%
Sexul feminin Sexul masculin
În perioada 01.01.1995-31.12.2005 s-au înregistrat la nivelul maternităţii, 111 infecţii neonatale
cu debut după naşteri prin operaţii cezariene (52,86%) şi 99 de infecţii cu debut după naşteri pe cale
naturală (47,14%) (figura 56). Cel mai mare număr de infecţii nosocomiale după operaţii cezariene s-a
semnalat în anul 1995 (16 cazuri – 14,41%), iar cele mai multe infecţii după naşterile vaginale s-au declarat
în anul 1997 (15 cazuri – 12,12%) (figura 55).
FIGURA 55 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A NUMĂRULUIDE INFECŢII NEONATALE, DUPĂ TIPUL NAŞTERILOR
7
88
99
7
9
10
12
11
9
67
8
7
9
111110
14
12
16
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anii de studiu
Num
ăr c
azur
i
Infecţii după naşteri vaginale Infecţii după operaţii cezariene
FIGURA 56 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AINFECŢIILOR NEONATALE ÎN PERIOADA STUDIATĂ,
DUPĂ TIPUL NAŞTERILOR
47,14%
52,86%
Infecţii după naşteri pe cale naturală
Infecţii după naşteri prin operaţie cezariană
În perioada studiată infecţiile nosocomiale puerperale s-au manifestat clinic sub următoarele
forme (figura 57), în funcţie de virulenţa germenilor şi reactivitatea lehuzelor:
1. Septicemii neonatale – 25 de cazuri;
2. Peumonii – 21 de cazuri;
3. Infecţii urinare – 6 cazuri;
4. Osteoartrite – 8 cazuri;
5. Meningite bacteriene – 3 cazuri;
6. Conjunctivite purulente – 38 de cazuri;
7. Otite medii supurate – 31 de cazuri;
8. Faringite purulente – 21 de cazuri;
9. Enterocolite ulcerohemoragice – 2 cazuri;
10. Abcese mamare – 5 cazuri;
11. Abcese cutanate – 13 cazuri;
12. Piodermite – 11 cazuri
13. Mastite acute – 12 cazuri;
14. Omfalite – 14 cazuri.
FIGURA 57 - DISTRIBUŢIA FORMELOR CLINICE DE INFECŢII NEONATALE MANIFESTATE ÎN PERIOADA01.01.1995-31.12.2005
5 67
45
22
13
20
26
0
6
3
12
17
87
8
3
8
1112
2 33
98
0
5
10
15
20
25
30
Septcem
ii
Pneumonii
Infecţi
i urin
are
Osteoartr
ite
Meningite
Conjunctivit
e
Otite m
edii
Faringite
Ente
roco
lite
Abcese
mamare
Abcese
cuta
nate
Pioderm
ite
Masti
te
Omfalite
Prematuri Nou-născuţi la termen
Cele mai multe infecţii neonatale au fost reprezentate de conjunctivite în 38 de cazuri (18,10%),
iar cele mai puţine s-au manifestat ca enterocolite ulcerohemoragice (2 cazuri, 0,95%) (figurile 58 şi 59).
FIGURA 58 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFORMELOR CLINICE DE INFECŢII NEONATALE
6,19%
5,72%6,66%
5,24%
2,38%0,95%
10%
14,76%18,10%
1,43%3,81%
2,86%
10,00%
11,90%
Septicemii Pneumonii Infecţii urinare OsteoartriteMeningite Conjunctivite Otite medii FaringiteEnterocolite Abcese mamare Piodermite Abcese cutanateMastite acute Omfalite
FIGURA 59 - DISTRIBUŢIA NUMERICĂ ANUALĂ AFORMELOR CLINICE DE INFECŢII NEONATALE
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Septicemii Pneumonii Infecţii urinare OsteoartriteMeningite Conjunctivite Otite medii FaringiteEnterocolite Abcese mamare Piodermite Abcese cutanateMastite acute Omfalite
Infecţiile nosocomiale neonatale de etiologie bacteriană au avut pe parcursul evoluţiei lor în
perioada 01.01.1995-31.12.2005, o localizare diversă afectând predominant conjunctivele oculare în 38 de
cazuri (18,10%), urmate imediat de urechea medie în 31 de cazuri (14,76%), torentul circulator sanguine în
25 de cazuri (11,90%), plămâni şi tractul respirator superior (rinofaringele) în câte 21 de cazuri fiecare
(10%). Factorii de risc intrinseci (figura 60) incriminaţi în apariţia infecţiilor nosocomiale studiate, au fost
reprezentaţi de: greutatea foarte mică şi extreme de mică la naştere (49 cazuri, 23,34%%), gemelaritatea (6
cazuri, 2,86%), sexul masculin (73 cazuri, 34,76%) şi malformaţiile congenitale (4 cazuri, 1,91%).
Factorii de risc extrinseci (figura 61) incriminaţi în apariţia infecţiilor neonatale, au fost
reprezentaţi de: operaţia cezariană (70 de cazuri, 33,34%), abandonul nou-născutului în maternitate de
către mamă – cazurile sociale – în 36 de cazuri (17,14%), prelungirea duratei de spitalizare în 111 cazuri
(52,86%), alimentaţia artificială în 54 de cazuri (25,71%) şi cateterismul venei ombilicale în 26 de cazuri
(12,38%).
FIGURA 60 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFATORILOR DE RISC INTRINSECI
23,34%
2,86%
34,76%
1,91%
GN mică la naştere Gemelaritatea
Sexul masculin Malformaţii congenitale
FIGURA 61 - DISTRIBUŢIA PROCENTUALĂ AFACTORILOR DE RISC EXTRINSECI
33,34%
17,14%
52,86%
25,71%
12,38%
Operaţia cezariană Abandonul
Hospitalismul Alimentaţia artificială
Cateterismul venei ombilicale
Figura 62 redă evoluţia anuală a procentelor de pozitivitate, rezultate în urma examenelor
bacteriologice ale probelor de autocontrol privind germenii de spital
FIGURA 62 - DISTRIBUŢIA ANUALĂ A PROCENTELOR DE POZITIVITATE ALE PROBELOR DE AUTOCONTROLPRIVIND GERMENII DE SPITAL
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Salubrităţi Sterilităţi Aeromicrofloră Starea de portaj tegumentar Starea de portaj nazofaringian
În perioada 1995-2005 s-au prelevat din secţia de neonatologie 210 probe, în condiţii de strictă
sterilitate prin metode adecvate fiecărei probe în parte, fiind reprezentate de: secreţii conjunctivale,
secreţii auriculare, secreţii purulente de la nivelul bontului ombilical, sânge, LCR, urină şi materii fecale.
Enterobacteriile s-au izolat în 110 de probe de laborator (52,38%), fiind reprezentate de:
Escherichia Coli – 69 probe (32,86%), Klebsiella – 12 probe (5,71%), Pseudomonas aeruginosa – 19 probe
(9,05%), Proteus – 6 probe (2,86%) şi Enterobacter - 4 probe (1,90%).
În figura 63 este redată repartiţia numerică, după coloraţia Gram, a agenţilor bacterieni izolaţi
din produsele patologice.
În figura 64 am prezentat în continuare rata sensibilităţii şi rezistenţei la antibiotice a speciilor
Gram-pozitive. Antibioticele la care s-au efectuat testările sensibilităţii şi rezistenţei germenilor, aparţin
principalelor clase şi anume: betalactamine, aminoglicozide, tetracicline, macrolide, chinolone, polimixine,
rifampicine şi sulfamide.
FIGURA 63 - REPARTIŢIA NUMERICĂ A GERMENILOR IZOLAŢI DUPĂ COLORAŢIAGRAM
100
110
94
96
98
100
102
104
106
108
110
112
Coci Gram-pozitivi Coci Gram-negativi
Num
ăr g
erm
eni i
zola
ţi
FIGURA 64 - RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-POZITIVI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Amikacina
Ampicilin
a
Ceftazid
im
Sulperazona
Ciproflo
xacin
a
Claritro
micina
Eritro
micina
Cefaclor
Cefamandola
Cefuroxim
Cefoperayo
na
Colistin
Ceftriaxo
na
Gentamicina
Imipenem
Kanamici
na
Norfloxa
cina
Negram
Ofloxa
cina
Oxacil
ina
Piperacil
ina
Carbenici
lina
Rifampici
na
Tetracic
lina
Vancomici
na
Tazocin
Proc
ent (
%)
Sensibil Intermediar Rezistent
De asemenea, în figura 65 am precizat rata rezistenţei la antibiotice a bacteriilor Gram-
negative.
FIGURA 65 -RATA SENSIBILITĂŢII ŞI REZISTENŢEI LA ANTIBIOTICE A GERMENILOR GRAM-NEGATIVI
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Amikacina
Ampicilin
a
Ceftazid
im
Sulperazona
Ciproflo
xacin
a
Claritro
micina
Eritro
micina
Cefaclor
Cefamandola
Cefuroxim
Cefoperayo
na
Colistin
Ceftriaxo
na
Gentamicina
Imipenem
Kanamici
na
Norfloxa
cina
Negram
Ofloxa
cina
Oxacil
ina
Piperacil
ina
Carbenici
lina
Rifampici
na
Tetracic
lina
Vancomici
na
Tazocin
Proc
ent (
%)
Sensibil Intermediar Rezistent
EVOLUŢIA FOCARULUI EPIDEMIC DE INFECŢII NOSOCOMIALE STAFILOCOCICE DIN ANUL 1997
În perioada 01.01.-23.04.1997 a evoluat la nivelul secţiilor de obstetrică şi nou-născuţi ale
Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova (Spitalul Clinic nr. 2 Craiova) un focar epidemic de infecţii
nosocomiale cu Staphylococcus aureus, manifestate clinic ca foliculite, conjunctivite, faringite, otite şi
abcese cutanate trenante. În perioada premergătoare izbucnirii sub formă epidemică (lunile octombrie –
decembrie 1996) infecţia stafilococică s-a manifestat sub formă endemică sau sporadică (în medie 1-2
cazuri pe lună). Începând cu luna ianuarie 1997 s-a observat creşterea evidentă a incidenţei infecţiilor
stafilococice (32 cazuri), continuând ascensiunea în luna februarie (35 cazuri) şi atingând vârful în luna
martie 1997 (77 cazuri), focarul fiind declarat deschis în data de 18.03.1997.
În evoluţia focarului s-au înregistrat la nou-născuţi 92 cazuri de foliculită, 26 faringite, 31
conjunctivite, 3 otite medii şi 13 abcese cutanate incizate. De asemenea, 6 lehuze au prezentat afecţiuni ce
au fost coroborate cu focarul din secţia de neonatologie: 3 mastite ajunse la incizii, o conjunctivită şi 2
stafilococii cutanate.
Agentul etiologic patogen a fost stafilococul auriu coagulazo-pozitiv. Deşi se cunoaşte faptul că
prematurii sunt cei mai expuşi infecţiilor intraspitaliceşti, toate cazurile de infecţii nosocomiale stafilococice
au fost înregistrate la nou-născuţii eutrofici. Analiza la faţa locului a scos în evidenţă că sursa de infecţie a
fost reprezentată de personalul medico-sanitar şi auxiliar al blocului materno-infantil.
Căile de transmitere au fost cea aerogenă şi de contact, iar factorii favorizanţi au fost
reprezentaţi de: aglomerarea cu paturi a saloanelor, spitalizarea prelungită a nou-născuţilor, manipularea
incorectă a acestora şi lipsa de personal. Examenele bacteriologice au demonstrat prezenţa stafilococului
auriu coagulazo-pozitiv.
Riscul persistenţei fenomenului epidemic a condus la decizia închiderii maternităţii în luna iulie
1997, cu transferarea întregii activităţi de obstetrică şi neonatologie la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă
Craiova (Spitalul Clinic nr. 1). S-au instituit măsuri organizatorice severe prin: reorganizarea secţiilor,
izolarea cazurilor de boală, tratarea purtătorilor sănătoşi cu antibiotice şi reprimirea în secţii cu exudate
negative, respectarea normelor igienico-sanitare, reducerea duratei de spitalizare, creşterea aprovizionării
cu scutece sterile, asigurarea de echipamente de protecţie pentru personal şi lehuze, desfiinţarea
improvizaţiilor de bucătărie dietetică, dotarea saloanelor cu lenjerie curată de pat, asigurarea secţiilor cu
materiale dezinfectante şi formolizarea cu vapori sub presiune.
În toate cazurile s-a instituit tratament adecvat cu antibiotice conform antibiogramelor.
Confruntarea cu acest focar epidemic a demonstrat importanţa deosebită a aplicării corecte a
măsurilor igienico-sanitare atât la nivelul spaţiilor celor două secţii, cât şi la nivelul întregului personal al
blocului materno-infantil. S-a evidenţiat necesitatea remodelării tuturor spaţiilor în vederea realizării
circuitelor funcţionale corespunzătoare. Astfel, s-au efectuat lucrari de renovare, a fost redus numărul de
paturi în saloane. Cocomitent, s-a amenajat biberoneria şi s-a asigurat personal pe trei ture pentru
sterilizare şi biberonerie. Timpul de execuţie a lucrărilor a fost de 7 luni, cu un cost ridicat, iar în februarie
1998 maternitatea a fost redeschisă.
Incidenţa infecţiilor nosocomiale stafilococice obţinută pe baza fişelor de declarare a infecţiilor
nosocomiale la nivelul secţiei de nou-născuţi a Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova este redată în
figura 66:
Figura 66 - Curba incidenţei infecţiilor nosocomiale stafilococice la nivelul secţiei de nou-născuţia Spitalului Clinic Municipal Filantropia Craiova stabilită pe baza fişelor de declarare a infecţiilor
nosocomiale
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
ian.96
mar.96
apr.96
mai.96
iul.96
sep.96
oct.96.
nov.96
dec.96
ian.97
feb.97
mar.97
apr.97
mai.97
iul.97
sep.97
nov.97ian
.98
mar.98
mai.98
iul.98
aug.98
sep.98
oct.98
nov.98
dec.98
Nr.
caz
uri d
ecla
rate
Reprezentarea grafică pe baza fişelor de declarare a infecţiilor nosocomiale stafilococice la
nivelul secţiei de neonatologie, evidenţiază raportarea parţială a cazurilor în perioada ianuarie-iulie 1997
comparativ cu datele din ancheta epidemiologică.
Datele prezentate mai sus vin în sprijinul afirmaţiei că apariţia concomitentă a două sau mai
multe cazuri/zi de infecţii nosocomiale stafilococice în secţiile de neonatologie sau în maternităţi anunţă
pericolul unei posibile epidemii şi necesitatea urgentă a declanşării anchetei epidemiologice.
Foliculitele stafilococice au avut aspect micropustulos, observându-se destul de rar elemente
pemfigoide cu diametrul de 4–8 mm.
Abcesele stafilococice cutanate au fost localizate superficial la nivel mamar (4 cazuri), sacrat (2
cazuri), latero-toracic (1 caz), occipital (2 cazuri), parietal (1 caz), coapsă (1 caz), braţ (1 caz) şi plica cotului
(1 caz) . Sub tratament injectabil cu Oxacilină (5 zile) şi drenaj chirurgical au evoluat favorabil cu excepţia
unui caz complicat cu osteomielita de coastă (0,60% din total), rezolvat la nivelul Clinicii de Chirurgie şi
Ortopedie Pediatrica a Spitalului Clinic de copii „Grigore Alexandrescu” Bucuresti.
Din reprezentarea grafică privind repartiţia grupelor fagice de Staphylococcus aureus după
provenienţa probelor de laborator, se constată că grupurile fagice I şi II au fost întâlnite îndeosebi la mame,
iar grupul fagic III a fost prezent la copii, personalul medical de îngrijire (infirmiere, asistente medicale) şi în
probele de mediu (figura 67). Tulpinile de spital de stafilococ auriu, aparţinând grupurilor fagice mixte şi
netipabile au fost cel mai frecvent întâlnite la copii, dar şi la mame, personal medical şi în mediul de spital.
Grupurile fagice netipabile de stafilococ auriu coagulazo-pozitiv au avut cel mai ridicat procent
(42,57%), fiind urmate de grupurile fagice mixte AP (32,98%), grupul fagic III (12,77%) şi grupurile fagice I şi
II (cate 4,25%) (figura 68). Se poate concluziona că infecţiile stafilococice nosocomiale au evoluat pe un
fond endemic de spital, cu diferite grupuri fagice de Staphylococcus aureus (grup III, AP, NT) în care au
intervenit ocazional celelalte grupuri fagice (I, II, M, A şi B, E) probabil transmise la copii de la mame. Ţinând
cont de procentul tulpinilor izolate, în focarul epidemic studiat au fost incriminate cel mai probabil tulpini
NT şi AP de stafilococ auriu.
Figura 67 – Repartitia grupelor fagice de Staphylococcus aureus dupa provenienta probei
0
5
10
15
20
25
30
Grup I Grup II Grup III AP NT M E A si B
CopiiMamePersonal medicalMediu spital
Figura 68 - Grupele fagice de Staphylococcus aureus izolate în focar
4,25%1,06%1,06%
1,06%4.25%
12,77%
32,98%
42,57%
Grup I
Grup II
Grup III
AP
NT
M
E
A si B
Repartiţia numerică a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice, conform
rezultatelor antibiogramelor efectuate la Institutul Cantacuzino Bucureşti prin metoda difuzimetrică, este
prezentată în figura 70.
Se observă că 86,02% din stafilococi au fost meticilino-sensibili, 81,72% sensibili la Gentamicină
şi 100% sensibili la Vancomicină (figura 71).
Codiţă I. şi colab. au anunţat procente variabile de meticilino-rezistenţe la stafilococul auriu în
funcţie de spital, de la 7,43% până la 39,70%, cu o rezistenţă la Gentamicină de peste 50%.
Figura 70 - Reapartiţia numerică a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice
3
18 18
59
76
80
23
90 92
87 86
93
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nr.
tulp
ini i
zola
te
P S T E G O K Cef Nor CXM CLN Van
Antibioticele testate
Legenda: P - penicilina; S - streptomicina; T – tetraciclina; E – eritromicina; G – gentamicina; O – oxacilina;K – Kanamicina; Cef – cefalotina; Nor – norfloxacina; CXM – cefuroxim; CLN – clindamicina;Van - vancomicina
Figura 71 - Reapariţia procentuală a tulpinilor izolate de stafilococ auriu sensibile la antibiotice
3,22
19,35 19,35
63,44
81,72 86,02
24,73
96,77 98,9293,54 92,47
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Proc
ente
(%)
P S T E G O K Cef Nor CXM CLN Van
Antibioticele testate
Legenda: P - penicilina; S - streptomicina; T – tetraciclina; E – eritromicina; G – gentamicina; O – oxacilina;K – Kanamicina; Cef – cefalotina; Nor – norfloxacina; CXM – cefuroxim; CLN – clindamicina;Van - vancomicina
În ansamblu, cele 93 de tulpini testate de stafilococ auriu au prezentat o rezistenţă foarte
crescută la Penicilină, Tetraciclină, Kanamicină, la care sensibilitatea stafilococilor determinată prin metoda
difuzimetrică a fost repartizată din punct de vedere procentual astfel: 3,22%, 19,35%, 19,35% şi respectiv
24,73%, aceste antibiotice fiind ineficiente în tratamentul infecţiilor stafilococice (figura 72).
Stafilococii meticilin-sensibili izolaţi în focarul studiat au fost rezistenţi la Gentamicină numai în
procent de 10%, comparatativ cu stafilococii meticilin-rezistenţi din acelaşi focar, care au prezentat o
rezistenţă la Gentamicină mult mai ridicată (69,24%) (figura 72).
Figura 72 - Repartiţia tulpinilor de Staphylococcus aureus izolate în focar
după sensibilitatea la Oxacilină şi aminoglicozid (gentamicină)
Tulpini meticilin-sensibile (n=80)
10%
90%
MSAS
MSAR
Tulpini meticilin-rezistente (n=13)
69,24%
30,76%
MRAR
MRAS
Stafilococii meticilin-rezistenţi au fost sensibili la Gentamicină numai în procent de 30,76%,
prezentând o rezistenţă totală la Penicilină, Streptomicină şi Tetraciclină. Sensibilitatea la Eritromicină
(38,46%) şi Cefuroxim (69,23%) a fost mai redusă comparativ cu stafilococii meticilin-sensibili, dar s-a
menţinut un procent de 100% pentru chinolone, Vancomicină şi destul de bună la Clindamicină (11 tulpini
sensibile şi 2 intermediar sensibile). În concordanţă cu aceste date, există numeroase studii care consideră
rezistenţa la meticilină (Oxacilină) ca marker de polirezistenţă la antibiotice, cuprinzând toate
cefalosporinele / betalactaminele şi Eritromicina. Cele mai multe tulpini meticilin-rezistente (7 din total de
13) au aparţinut grupurilor fagice mixte AP, recunoscute ca tulpini de spital cu perete modificat, urmate de
grupul fagic netipabil NT (4 tulpini) şi în număr mic (câte o tulpină) de grupurile fagice I şi III. Tipizarea
bacteriofagică a încadrat majoritatea tulpinilor de stafilococ auriu meticilin-rezistent între tulpinile
netipabile şi cu pattern degradat, aspectul fiind consemnat de Codiţă I., care explică acest fapt prin
deficienţe de sinteză ale peretelui celular (ca tulpini adaptate la concentraţii mari de betalactamine),
reflectându-se fie în absenţa receptorilor pentru bacteriofag, fie în apariţia unor procese neselective de
absorbţie cu sensibilitate la întreg setul de bacteriofagi.
CAPITOLUL XV. CONCLUZII
1. Infecţia puerperală continuă să fie printre primele locuri privind morbiditatea materno-fetală.
Majoritatea infecţiilor puerperale sunt nosocomiale, cu germeni selectati în spital, ce răspund greu la
antibioticele uzuale (maternităţile sunt mai aglomerate în ultimii ani de studenţi şi aparţinători).
2. Particularitatea anatomo-fiziologică a organismului gravidei plasează infecţia obstetricală în rândul
infecţiilor grave. Complicaţiile septice cresc semnificativ la naşterile prin operaţie cezariană,
recomandându-se, de aceea, antibiotice în timpul intervenţiei.
3. Se constată în ultimii ani că formele infecţiei puerperale sunt mai complexe şi manifestările mai perfide
(şterse la început, dar grave imprevizibil). Formele cu clinică ştearsă sunt cele mai frecvente, dar şi cele
mai imprevizibile privind evoluţia gravă, fapt pentru care se cere o urmărire atentă în dinamică.
4. Antibioticoterapia în timpul operaţiei cezariene, deşi uneori controversată, este recomandată. Apar
forme noi în ultimii ani de infecţii puerperale, cum ar fi gingivitele, date de traumatismul aparatului
bucal în timpul efortului expulziv.
5. În majoritatea cazurilor nu au existat alte infecţii concomitente cu infecţiile nosocomiale care să fie în
relaţie de cauzalitate directă cu germenii patogeni izolaţi.
6. În perioada studiului, infecţia puerperală a fost prezentă la un număr de 237 lehuze, iar cea neonatală
la 210 nou-născuţi.
7. Incidenţa cea mai mare a infecţiilor puerperale s-a semnalat la gravidele care au născut prin operaţie
cezariană, precum şi la prematurii şi nou născuţii cu greutate mică la naştere şi cei născuţi prin
cezariană, date consemnate şi de literatura de specialitate.
8. Factorii de risc cei mai implicaţi în apariţia infecţiilor nosocomiale bacteriene studiate au fost:
obezitatea, corioamniotita, travaliul dificil, membranele amniotice rupte prematur şi intervenţia
cezariană pentru gravide şi, respectiv, prematuritatea, greutatea mică la naştere, sexul masculin,
gemelaritatea, naşterea prin operaţie cezariană, abandonul, prelungirea duratei de spitalizare,
alimentaţia artificială şi cateterismul vaselor ombilicale pentru nou-născuţi.
9. Formele clinice mai frecvent întâlnite la infecţiile nosocomiale studiate au fost endometritele şi
infecţiile de plagă chirurgicală la gravide, dar şi conjunctivitele, otitele, infecţiile tractului respirator şi
septicemiile la nou-născuţi.
10. Formele clinice mai severe s-au înregistrat la nou-născuţii prematuri şi la cei cu greutate mică şi foarte
mică la naştere.
11. Germenii izolaţi cel mai frecvent în ambele tipuri de infecţii nosocomiale au fost reprezentaţi de: coci
gram pozitivi (stafilococ auriu, stafilococ alb), coci gram negativi (meningococ) şi în proporţia cea mai
mare de bacilii gram negativi aparţinând clasei enterobacteriaceelor (E. Coli, Pseudomonas Aeruginosa,
Proteus, Enterobacter, Klebsiella).
12. Comportamentul la antibiotice al germenilor izolaţi privind sensibilitatea, dar mai ales rezistenţa faţă de
acestea a reliefat creşterea proporţiei de agenţi bacterieni multirezistenţi ce aparţin florei microbiene
de spital.
13. De subliniat apariţia la lehuze a unor forme cu caracter nosocomial cu localizări anatomice mai noi, cum
ar fi faringitele şi gingivitele datorate, probabil, modificărilor structurale locale apărute în momentul
expulziei datorate efortului fizic intens.
14. Nu s-au înregistrat decese, formele grave de infecţii nosocomiale de etiologie bacteriană fiind
transferate în alte secţii ale spitalului sau în alte unităţi sanitare.
15. În majoritatea cazurilor de sepsis neonatal diagnosticul iniţial a fost cel clinic, din necesitate, deoarece a
fost imperativ să se înceapă tratamentul înainte ca rezultatele culturilor să fie disponibile.
16. În cazul infecţiilor nosocomiale ce au evoluat la lehuze, antibioticoterapia profilactică s-a instituit în
toate cazurile de risc crescut de infecţie (membrane rupte prematur, corioamniotită, travalii
prelungite), mai ales în cazurile intervenţiilor chirurgicale, după regulile generale ale acestei profilaxii.
17. Pe fondul raportării parţiale, infecţiile nosocomiale stafilococice manifestate epidemic (ce au afectat
preponderent nou-născuţii normoponderali), au atras serios atenţia asupra deficienţelor nesemnalate.
Acest fapt a scos în evidenţă importanţa colaborării mai strânse în echipă (epidemiologi, clinicieni,
microbiologi, personal administrativ al spitalului) pentru organizarea modului de supraveghere şi
control al infecţiilor nosocomiale, care reprezintă o problemă actuală şi de viitor a sistemului de
sănătate.
18. La nivelul practicii medicale principiul de bază a fost, este şi va rămâne igiena mâinilor.
top related