proteze

PROTEZE VALVULAREPROTEZE VALVULARE

Roxana EnacheRoxana Enache

Date generaleDate generale

1960 – implantarea primei valve mitrale artificiale – dr Nina Starr Braunwald

280 000 proteze valvulare /an pe plan mondial

Tipuri de protezeTipuri de proteze

PROTEZE MECANICE PROTEZE BIOLOGICE• Cu bila• Mono-disc• Bi-disc

• Cu stent - heterograft porcin - heterograft de pericard• Fara stent - heterograft porcin - heterograft de pericard - homograft - autograft• Implantabile percutan

Proteza valvulara – element fix (inel)– element mobil (ocluder)

+ durabilitate

- trombogenitate

+ profilul hemodinamic, absenta trombogenitatii

- durabilitate

Proteze mecaniceProteze mecanice

Pibarot P, Dumesnil JG. Circulation 2009;119:1034-48

Proteza cu bila (ball cage) - Starr Edwards durabilitate obstructie, hemoliza

Proteza mono-disc - Lillehei-Kaster, Omniscience, Bjork-Sheley, Medtronic-Hall

Proteza bi- disc - St. Jude, Carbomedics gradient transvalvular mai mic durabilitate

Proteze biologiceProteze biologice

Pibarot P, Dumesnil JG. Circulation 2009;119:1034-48

Heterografturi – cu stent

Heterografturi fara stent

Bioproteze implantabile percutan

Edwards Sapien CoreValve

Proteze biologiceProteze biologice

Homografturi – tesut valvular de origine umana (crioprezervat de la donatori)

Autografturi

- pericard pentru valvele aortice sau mitrale

- transferul valvei pulmonare in pozitia aortica

Alegerea protezeiAlegerea protezei Caracteristicile pacientului

Varsta Sex Comorbiditati cardiace si extracardiace Speranta de viata Dorinta pacientului

Caracteristicile protezei Durabilitatea si trombogenitatea Profilul hemodinamic Orificiul valvular Cavitatile cardiace

Experienta echipei chirurgicale

Alegerea protezeiAlegerea protezeiProteza mecanica Proteza biologica

Dorinta pacientului si absenta contraindicatiilor pentru anticoagularea pe termen lung

Dorinta pacientului

Risc de deteriorare structurala protetica accelerata: tineri, hiperparatiroidism

Imposibilitatea unui control bun al anticoagularii (contraindicatii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa compliantei, stil de viata, ocupatia)

Tratament anticoagulant pentru alte proteze metalice

Reinterventia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant

Tratament anticoagulant datorita riscului înalt de tromboembolism (disfunctie VS severa, fibrilatie atriala, tromboembolism, hipercoagulabilitate)

Reinterventia viitoare ar avea un risc mic

Varsta <60-65 ani si speranta de viata lunga (>10 ani)

Speranta de viata limitata, comorbiditati severe sau varsta >65-70 ani

Reinterventia valvulara ar fi cu risc mare (disfunctie VS, antecedente de CABG, proteze valvulare multiple)

Femeia tanara care doreste sa ramana insarcinata

ESC Guidelines on the management of valvular heart disease 2012

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

La externare: examen clinicecocardiografie

La 6-12 saptamani postoperator: examen clinicECGexamen radiologicecocardiografieanalize

Urmarire clinic si ecocardiografic: orice aparitie de noi simptome anual: proteze mecanice, dupa 5 ani de la implantarea unei bioproteze

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Anamneza: afectiunea care a determinat protezarea

tipul protezei

orificiul valvular

data implantarii

date despre tratamentul anticoagulant: complianta pacientului si eficienta tratamentului

aparitia unei complicatii: embolie, EI

simptomatologia actuala

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara Examenul obiectiv: auscultatia protezelor

Tipul protezei Pozitie aortica Pozitie mitrala Proteza cu bila (Starr-Edwards)

Proteza mono-disc (Bjork-Shiley sau Medtronic-Hall)

Proteza bi-disc (St. Jude)

Bioproteza (Hancock sau Carpentier Edwards)

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Investigatii paraclinice:

Investigatii de prima treapta

- analize de laborator- ECG- Rx- cinefluoroscopia- ecocardiografia

Investigatii de a doua treapta- angiografia radionuclidica- CT- RM- cateterism cardiac

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Investigatii paraclinice:

Electrocardiograma:

- tulburari de ritm

- suprasoliciterea de cavitati

Radiografia toracica:

- prezenta valvelor mecanice si a bioprotezelor cu suport rigid

Radiografia toracicaRadiografia toracica

Radiografia toracicaRadiografia toracica

Radiografia toracicaRadiografia toracica

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Cinefluoroscopia: reducerea miscarii

discurilor (obstructie)

miscare excesiva a protezei fata de orificiu

fracturi ale structurilor protetice

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia:

Aproape toate protezele valvulare sunt stenotice comparativ cu valvele native

Gradul obstructiei variaza în functie de tipul si dimensiunea protezei

! diferentiere dificila: obstructie data de design-ul protezei/ obstructie patologica/ mismatch

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia:

parametri care urmaresc structura protezei

- miscarea discului, ocluderului sau a foitelor valvulare

- prezenta calcificarilor

- prezenta ecourilor de densitati anormale pe diversele componente ale protezei

- integritatea inelului valvular si mobilitatea acestuia

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia

Courtesy of Dr Denisa Muraru

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia:

parametri Doppler care reflecta functia valvei- aspectul jetului transprotetic- gradientul transprotetic maxim si mediu- aria efectiva a orificiului

- prezenta, localizarea si severitatea regurgitarilor

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia:

parametri Doppler care reflecta functia valvei

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia:

parametri Doppler care reflecta functia valvei

Datele Doppler de evaluare a unei proteze trebuie raportate la valorile normale de referinta pentru tipul si marimea respectiva de proteza si la valorile obtinute la prima ecografie postoperatorie a pacientului (optim la 1-3 luni postoperator)

Fiecare pacient purtator de proteza este propriul sau control!

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia:

parametri Doppler care reflecta functia valvei

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia:

parametri care definesc situatia cordului- dimensiunile atriului stang, drept- functia ventriculara- date care reflecta afectarea altor valve- estimarea presiunii pulmonare

Ecocardiografia:

transtoracica transesofagiana de stres: pacienti simptomatici cu date contradictorii tridimensionala

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia transesofagiana: - obligatoriu de efectuat daca vizualizarea protezei este dificila si daca exista suspiciunea unei complicatii (EI, tromboza)

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Ecocardiografia transesofagiana:

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Alte investigatii paraclinice:

Angiografia radionuclidica:

- evaluarea functiei ventriculare

Tomografia computerizata:

- structurile in miscare cu reconstructie multidimensionala (4D)

- panusul, vegetatiile, deteriorarile bioprotezelor, calcificarile pe bioproteze si valve native

Rezonanta magnetica: proteze non-feromagnetice

- informatii privind velocitatea fluxului sanguin

- existenta jeturilor regurgitante

Evaluarea pacientului cu proteza valvularaEvaluarea pacientului cu proteza valvulara

Alte investigatii paraclinice:

Cateterism cardiac si ventriculografie:

- calcularea ariei efective valvulare prin formula Gorlin

- masurarea gradientelor

- evidentierea regurgitarilor intra/paraprotetice, a fistulelor, pseudoanevrismului

! Se contraindica traversarea cu cateterul a protezelor mecanice

! Atentie la traversarea bioprotezelor – lezare, ruptura cu producerea de regurgitari acute

Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic

Tratamentul anticoagulant oral

IndicatiiIndicatii::

- pacientii cu proteze mecanice si pacientii cu proteze biologice care au alta indicatie de tratament anticoagulant – tratament toată viata

- pacientii cu proteze biologice – tratament anticoagulant in primele 3 luni dupa protezare

Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic

Tratamentul anticoagulant oral

INR tinta depinde de factorii de risc ai pacientului si de trombogenitatea protezei

Factorii de risc ai pacientuluiFactorii de risc ai pacientului:: • protezarea mitrala, tricuspidiana si

pulmonara• APP de tromboembolism• fibrilatia atriala• stenoza mitrala• AS > 50 mm• contrast spontan dens in AS• FEVS < 35%• hipercoagulabilitate

Trombogenitatea Trombogenitatea protezeiprotezei::

• mare la protezele mecanice cu bilacu bila

• medie la protezele mono-mono-discdisc

• mica la protezele bi-discbi-disc

Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic

Tratamentul anticoagulant oral

INR tinta depinde de factorii de risc ai pacientului si de trombogenitatea protezei

Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic

Tratamentul anticoagulant oral Reactii adverse:Reactii adverse:

- sangerari minore: 2-4%/an

- sangerari majore: 1-2%/an

INR >4,5 – risc crescut de sangerare

INR >6 – modificarea strategiei terapeutice ± vitamina K iv

INR >10 – plasma proaspata si vitamina K iv

Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic

Tratamentul anticoagulant Situatii speciale:Situatii speciale:

Interventii chirurgicale- minore (extractii dentare, cataracta) - nu se intrerupe

anticoagulantul (INR < 2)- majore: se trece pe heparina nefractionata (intrerupe cu 6 ore

inainte de interventie si se reia la 6-12 ore dupa) sau HGMM

Cateterism cardiac: nu se opreste anticoagulantul (INR < 2)

Femeia insarcinata

- heparina sc la 12 ore primele 12 saptamani- anticoagulant oral Sapt 13 – mijlocul trimestrului III, apoi heparina sc

Tratamentul antitromboticTratamentul antitrombotic

Tratamentul antiagregant

Indicatii:Indicatii:

- asocierea unei afectiuni care necesită antiagregare (BCI sau alta boala aterosclerotica semnificativa)

- episod embolic in antecedente sau recurente embolice sub un INR adecvat

Complicatiile protezelor valvulareComplicatiile protezelor valvulare

Tromboza

Embolia

Panusul

Endocardita infectioasa

Dehiscenta de proteza

Hemoliza

Deteriorarea structurala

Mismatch pacient-proteza

Pseudoanevrismul de VS

Infarctul miocardic

Tulburarile de ritm

Tulburarile de conducere

Insuficienta cardiaca

TrombozaTromboza

Incidenta anuala (0,1-2%) este similara pentru protezele mecanice si cele biologice

Bioproteze:

tromboza mai frecventa in conditii de debit redus si status protrombotic

heterografturile au asociaza risc crescut in primele 3 luni postoperator

Risc de tromboza: proteze tricuspidiene > mitrale > aortice

TrombozaTromboza

Tablou clinic

Clinic:- debut abrupt al simptomelor

- colaps/ hTA- IC acuta- embolii

- rar debut insidios- foarte rar descoperire ecografica intamplatoare

Auscultatia:- asurzirea zgomotelor protezei- sufluri noi de stenoza/regurgitare

TrombozaTromboza

Paraclinic

EEcocardiografiacocardiografia (în special cea transesofagiană):- lipsa mobilitatii elementelor protezei- cresterea gradientului transprotetic si diferentierea tromboza/ panus

TrombozaTromboza

Paraclinic

EEcocardiografiacocardiografia (în special cea transesofagiană)

TrombozaTromboza

Tratament Tratament

Chirurgie de urgenta:- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica fara comorbiditati severe- Tromboza neobstructiva

- tromboza > 10 mm complicata cu embolie- trombul persista in pofida anticoagularii optime

Tromboliza:- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica cu risc chirurgical foarte

mare (mai ales in cazul protezelor tricuspidiene/ pulmonare)

Heparina:- Tromboza neobstructiva < 10 mm

! Aspirina se va asocia in tratament

EmboliileEmboliile

Embolii sistemice sau cerebrale

Risc crescut: - protezele in pozitie mitrala

- protezele cu bilă

- protezele multiple;

- prezenta fibrilatiei atriale

- varsta > 70 ani

- disfunctia de ventricul stâng

! Riscul de transformare hemoragica

- infarcte cerebrale mari: anticoagulare intrerupta 5-7 zile

- transformare hemoragică: anticoagulare intrerupta 1-2 saptamani

! Aspirina si clopidogrel

Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa

Endocardita precoce (< 60 zile dupa implantare)

- favorizata de factori asociati perioadei perioperatorii: - contaminarea instrumentelor chirurgicale

- expunerea la agentii nosocomiali

- depresia sistemului imun

- produsa frecvent de Staphylococus epidermidis

- semnele clasice pot fi mascate de starea generala postoperatorie a pacientului, semne ale infectiilor extracardiace

- evolutia este frecvent fulminanta, mortalitate 20-70%

Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa

Endocardita tardiva (> 60 zile dupa implantare)

- mai frecventa la pacientii cu proteze multiple, cu bioproteze, mai ales aortice- produsa frecvent de streptococ, bacterii Gram negative, enterococi, Staphylococus

epidermidis- clinic - similar EI pe valva nativa, apar mai frecvent semne de deteriorare

hemodinamica, tulburari de conducere

Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa

Ecocardiografia

- Utilitatea cea mai mare pentru evaluare

- Poate evidentia vegetatiile, abcesele, fistulele

Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa

Ecocardiografia

- Poate evidentia vegetatiile, abcesele, fistulele

Endocardita infectioasaEndocardita infectioasaTratamentTratament

- Medical: antibiotic tintit

- Chirurgical: inlocuirea protezei - persistenta bacteriemiei sub tratamentul antibiotic parenteral- formare de abcese, fistule- embolii recurente- infectie cu fungi- obstructie sau dehiscenta de proteza- tulburari de conducere noi sau evolutive- IC congestiva - reaparitia semnelor de infectie la intreruperea terapiei

- Profilaxia

Dehiscenta de protezaDehiscenta de protezaDetasarea inelului protezei de zona anulara a orificiului valvular nativ

Dehiscenta precoce - modificarea tesuturilor locale (fragilitate tisulara constitutiva sau după o protezare anterioara, infectie locala, necroza tisulara, calcificari extinse, utilizare de corticosteroizi, boli generale ale tesutului conjunctiv) sau deficiente de tehnica chirurgicala

Dehiscenta tardiva se produce de regula secundar endocarditei

Deteriorarea structuralaDeteriorarea structurala

Proteze mecanice:

- degenerarea bilei (Starr Edwards) cu afectarea miscarii ocluderului cu deteriorare hemodinamica, tromboembolism

- producerea de fracturi ale componentei protezei mono-disc convexo-concave Bjork-Shiley cu tablou clinic dramatic

Proteze biologice:

- 30% din heterografturi si 10-20% din homografturi necesita inlocuire la 10-15 ani de la implantare

- mai accentuata la protezele in pozitie mitrala si la tineri

Deteriorarea structuralaDeteriorarea structurala

Diagnostic:

- clinic si ecocardiografic

Deteriorarea structuralaDeteriorarea structurala

Tratament:Tratament:

- reinterventie la pacientii simptomatici cu disfunctie de proteza semnificativa

- reinterventie la pacientii asimptomatici cu orice grad de disfunctie semnificativa de proteza daca riscul interventional este mic

PanusPanus

Proliferarea tesutului fibroblastic paravalvular (mai frecvent in jurul inelului) – obstructie a protezei mecanice/biologice

Simptomele – insidios

Ecografic – diferentiere panus- tromb

Urmarire ecografica seriata pentru a depista momentul disfunctiei de proteza care necesita corectie chirurgicala

HemolizaHemoliza

Hemoliza subclinica- protezele mecanice

Diagnostic: - LDH- bilirubina indirecta- schizocite pe frotiu

Tratament- Anemia usoara: Fe, acid folic, eritropoietina- Anemie severa: transfuzii, reinterventie

Hemoliza clinic manifesta- proteze cu bila- proteze mecanice multiple- leak-uri paraprotetice

Mismatch pacient-protezaMismatch pacient-proteza

Aria efectiva a protezei implantate este mai mica decat cea a orificiului nativ

Toate protezele valvulare (cu exceptia homografturilor fara stent) au o dimensiune a orificiului mai mica decat a valvei native corespondente si produc o stenoza relativa

Uneori (pozitia aortica) nepotrivirea este mare si pacientul prezinta simptome de debit scazut: protezele mici sunt implantate la bolnavi de talie mare sau cazuri cu inel aortic mic structural

Mismach-ul trebuie luat in considerare atunci cand se observa lipsa ameliorarii functionale in conditiile functionrii normale a unei proteze

Mismatch pacient-protezaMismatch pacient-proteza

Ecocardiografia

Proteze valvulareProteze valvulare