presmhmgmhgcrierea unei retete (1)
Post on 23-Jan-2016
234 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
VÂRSTNICUL – VICTIMA PREFERATĂ A IATROGENIEI
CONF. DR. IOANA DANA ALEXAPROF. DR. GABRIEL UNGUREANU
U.M.F. “GR.T. POPA” IAŞI
MODIFICĂRI INERENTE ÎNAINTĂRII ÎN VÂRSTĂ
RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ SPITALIZAREA PRESCRIEREA UNEI REŢETE
MODIFICĂRI INERENTE ÎNAINTĂRII ÎN VÂRSTĂ
CARACTERISTICILE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE
Modificarea compoziţiei organismului: Ţes.osos = osteoporoza Musculatura = sarcopenia = scăderea masei
musculare, de obicei asociată cu creşterea masei grăsoase, chiar fără modificarea greutăţii corpului
CARACTERISTICILE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE
Scăderea capacităţilor funcţionale: Cardiace Respiratorii Renale Hepatice
Scăderea capacităţilor adaptative la modificările ambientale = scăderea capacităţii de menţinere a homeostaziei = homeostenoza
HOMEOSTENOZA reducerea parametrilor fiziologici de răspuns
sau bazali reducerea răspunsului la stimuli externi limitarea răspunsului maxim la stress întârzierea momentului atingerii nivelului
maxim de răspuns sau a revenirii ulterioare la statusul bazal
CARACTERISTICILE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIRE
Creşte susceptibilitatea şi vulnerabilitatea la boală: prevalenţa bolilor creşte Cardio-vascular – de 92 de ori Cancerul – de 43 de ori AVC – de 100 de ori Patologia respiratorie cronică – de 100 de ori Pneumonia – de 89 de ori
MODIFICĂRI DE FARMACOCINETICA ŞI FARMACODINAMIE
reducerea absorbţiei (consecutiv scăderii acidităţii gastrice, reducerii suprafeţei şi motilităţii enterice şi scăderii fluxului sanguin enteric)
tulburări de distribuţie consecutiv reducerii sectorului hidric şi a masei slabe a organismului şi variaţiilor majore ale masei grase (fat body mass) reprezentate fie de denutriţie, fie de obezitate. În plus depresia funcţiilor hepatice de sinteză determină reducerea sintezei albuminelor şi proteinelor de transport
declinul funcţiilor hepatice consecutiv reducerii debitului cardiac şi a masei hepatocitare declanşează depresia capacităţilor de metabolizare pe cale hepatică a medicamentelor (deci a inactivării şi a eliminării hepatice) impunând reducerea dozelor de medicamente
alterarea eliminărilor renale consecutiv atât reducerii progresive a numărului de nefroni funcţionali cât şi reducerii irigaţiei renale, ceea ce impune reducerea dozelor la medicamentele cu eliminare renală.
scăderea masei musculare impune corecţia în calculul raportului creatinemie/clearance de creatinină
alterat preferenţial de către bolile degenerative (nefropatia ischemică) şi diabet
suportă agresiune în cazul investigaţiilor cu substanţe de contrast iodate sau în caz de cateterism arterial (embolii cu cristale de colesterol).
RELAŢIA MEDIC –PACIENT VÂRSTNIC
EVALUAREA GERIATRICĂ Proces diagnostic multidimensional şi
interdisciplinar care determină nevoile şi problemele medicale, psihosociale şi funcţionale ale vârstnicului, cu scopul de a elabora un plan de tratament şi de urmărire pe termen lung
Implică: sensiblitate (la problemele caracteristice vârstnicului) cunoştinţe în diverse sectoare medicale abilitate şi dispoziţie de interacţiune răbdare
COMPONENTELE EVALUĂRII GERIATRICE
Medicală Funcţională:
activităţile de zi cu zi (scala ADL) activităţile instrumentale de zi cu zi (scala IADL)
Cognitivă – scorul MMSE Socială Ambientală
EVALUAREA MEDICALĂ Primul contact:
acuzele subiective sunt numeroase şi variate, ceea ce face dificilă stabilirea afecţiunii de bază
existenţa de tulb. senzorioale (văz, auz) face dificilă comunicarea
perspectiva vârstnicului asupra elementelor pe care le consideră fireşti în cursul îmbătrânirii poate ascunde manifestări ale bolii de bază, de exemplu: constipaţia, ca element revelator în neoplasmele de tub
digestiv durerile articulare, ca element de debut în gută, mielom
multiplu, etc scăderea capacităţii de memorie, ca element de debut în
demenţele vasculare sau Alzheimer
EVALUAREA MEDICALĂ
simptomele bolilor pot diferi (ex: durerea anginoasă poate lipsi datorită reducerii efortului fizic)
la primul contact cu medicul pacientul vârstnic trebuie să beneficieze de toate elementele necesare pentru facilitarea comunicării: să poarte dantura (dacă este cazul), aparatul auditiv, ochelarii
EVALUAREA MEDICALĂIstoricul bolii:Dacă pacientul urmează un tratament la domiciliu:- se verifică dozele administrate, orarul, toleranţa şi complianţa
la tratament; ! medicamentele topice şi cele care se eliberează fără reţetă şi care ar putea să interfere cu restul medicaţiei
- medicul va testa capacitatea vârstnicului de a memora medicamentele prescrise, de a citi instrucţiunile de administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente, de a recunoaşte fiecare medicament în parte şi scopul administrării acestuia
- dacă pacientul nu-şi poate administra singur medicaţia se va lua legătura cu persoana care este responsabilă de aceasta: membru al familiei, persoană de îngrijire, asistentă socială şi se va verifica dacă aceasta cunoaşte instrucţiunile terapeutice
EVALUAREA MEDICALĂIstoricul bolii:Medicul va trebui să cunoască amănunţit modul de viaţă al
vârstnicului:- starea de nutriţie: dacă urmează un regim alimentar (hiposodat,
hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare, veniturile alocate hranei, modul de procurare şi preparare al alimentelor (distanţa până la piaţă, alimentara, accesul la bucătărie, gradul de utilare al bucătăriei, etc)
- consumul de alcool, dacă este fumător, consumul de cafea- gradul de efort fizic efectuat zilnic- condiţiile în care locuieşte vârstnicul: numărul de camere, distanţa
până la bucătărie, grupul sanitar, gradul de aerisire, căldură, iluminare, etc.
- statusul marital
RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC
Diagnostic corect şi complet: Identificarea tuturor comorbidităţilor Consult interdisciplinar pentru evaluarea cât
mai corectă a acestora Evaluarea posibilităţilor mentale, materiale şi
sociale de a urma prescripţiile medicale recomandate ţinând cont de polimedicaţie
COMPLIANŢA TERAPEUTICĂ
PARTICULARITĂŢI LEGATE DE SPECIFICUL VÂRSTEI A TREIA
tulburările de complianţă sunt mult mai severe la vârstnici datorită polimedicaţiei cu scheme terapeutice adesea complicate, în condiţiile unor tulburări cognitive şi de memorie progresive, a deficienţelor senzoriale şi motorii şi a lipsei unui suport familial/social compensator handicapului.
SPITALIZAREA ŞI VÂRSTNICII
Spitalizarea este asociată de obicei cu soluţia problemelor de sănătate ale tuturor persoanelor
Pentru vârstnici aceasta poate fi cauza unor alterări funcţionale ce apar în pofida tratamentelor corecte şi a evoluţiei favorabile a afecţiunilor acute care au determinat internarea
Pierderea forţei musculare cu 5% per zi de spitalizare (poate fi una din cauzele traumatismelor prin cădere, ex: cădere din pat)
Repausul la pat accelerează de 50 de ori involuţia matricei osoase, factor de risc suplimentar pentru pacienţii care suferă traumatisme prin cădere şi fracturi
40% - 50% din vârstnici devin incontinenţi după primele 24 de ore de la internare (incontinenţă urinară funcţională)
Leziunile cutanate apar în primele ore de la imobilizarea în pat şi sunt agravate de incontinenţa urinară neîngrijită corect
Malnutriţie şi deshidratare Sindroame confuzionale, ce pot evolua
rapid spre delir
EFECTELE NEGATIVE ALE SPITALIZĂRII ÎNCEP RAPID DUPĂ INTERNARE ŞI SE AMELIOREAZĂ CU DIFICULTATE DUPĂ EXTERNARE
PRESCRIEREA REŢETEI
REŢETA MEDICALĂ
Cel mai frecvent gest medical O reţetă adaptată necesităţilor complexe ale
vârstnicului trebuie să fie: Completă Individualizată (adaptată profilului psiho-social)
– tailored treatment Să conţină medicamente cu cel mai bun raport
beneficiu/risc
Există 4 tipuri de greşeli în conceperea reţetei medicale: Recomandarea unei doze
necorespunzătoare statusului pacientului Suprapunere de medicamente Recomandare de medicamente ce
interacţionează negativ Durata inadecvată a tratamentului
TENTAŢIA CEA MAI MARE: UTILIZAREA POLIMEDICAŢIEI
Se asociază frecvent cu: Recomandări necorespunzătoare Efecte secundare nedorite ce pot fi evitate Risc crescut de inducere a sindroamelor geriatrice:
cădere (hTA ortostatică) şi fractură incontinenţă urinară (abuz de diuretice) afectare cognitivă (abuz de sedative, anti-depresive)
VÂRSTNICUL ŞI CONSUMUL DE MEDICAMENTE
Consumul de medicamnte (reţete, droguri ce se eliberează fără prescripţie medicală, vitamine, minerale, suplimente nutritive, preparate din plante) creşte dramatic odată cu înaintarea în vârstă
Unul din primele studii publicate despre polimedicaţia vârstnicilor apare în 1997 (Bootman JL, Harrison DL, Cox E. The health care cost of drug-related morbidity and mortality in nursing facilities. Arch Intern Med. 1997;157:2089-2096) şi raportează că 35% din vârstnicii consultaţi în ambulator prezentau efecte secundare nedorite pentru care era necesară asistenţă medicală; vârstnicii instituţionalizaţi au înregistrat valori de până la 66%
Fick D, Cooper JW, Wade WE, et al: Updating the BeersCriteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults Results of a US Consensus Panel of Experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724
Vârstnicii consumă aproximativ o treime din medicamentele recomandate
46% din aceştia iau 5 sau mai multe tipuri de medicamente zilnic
12% iau 10 sau mai multe tipuri de medicamente, de obicei prescrise de medici diferiţi
35% dintre vârstnici prezintă efecte secundare nedorite iar în jumătate din cazuri acestea puteau fi prevenite
Efecte secundare nedorite cum ar fi: căderile, scăderea apetitului, fatigabilitatea sau disfuncţia cognitivă drept modificări inerente înaintării în vârstă şi nu secundare iatrogeniei
CRITERIILE BEERS Un ghid ce cuprinde medicamente potenţial
periculoase pentru persoanele vârstnice (definite ca avânt vârsta ≥65 ani)
Nu se bazează pe dovezi, se bazează pe consensul dintre membrii echipei pe baza datelor acumulate
A fost creat în 1991 de geriatrul Mark H. Beers şi echipa sa formată din alţi 11 specialişti (geriatri, farmacişti, psihogeriatri); aceştia au formulat criteriile pe baza cărora se identificau drogurile potenţial periculoase pentru pacienţii vârstnici.
Acest ghid a fost reevaluat în 1997 şi 2003
Echipa dr. Beers stabileşte 2 noţiuni fundamentale: Medicamente sau clase de medicamente care ar trebui în general
evitate la persoanele vârstnice (lista actuală conţine 48 de astfel de droguri)
Medicamente ce trebuie evitate la vârstnicii cu anumite diagnostice (ex: AINS la cei cu diagnosticul de ulcer/gastrită) (lista actuală conţine 20 de afecţiuni îm care anumiţi agenţi medicamentoşi trebuie evitaţi)
Fiecărui medicament de pe listă i s-a atribuit un grad de severitate (high sau low)
Fiecare revizuire a listei aduce modificări în sensul adăugării, modificării sau eliminării anumitor medicamente
Ex: reevaluarea utilizării beta-blocantelor în tratamentul insuficienţei cardiace a făcut ca aceste medicamente să fie scoase de pe lista pacienţilor cu diabet zaharat, BPOC sau anomalii lipidice ca fiind nerecomandabile deoarece s-a ajuns la concluzia că raportul risc/beneficiu este în favoarea beneficiului.
Există un număr mare de medici şi farmacişti care nu cunosc aceste criterii şi nici variantele revizuite
23% din vârstnici utilizează cel puţin 1 medicament de pe acestă listă
Observaţii efectuate postmortem demonstrează că evitarea medicamentelor de pe această listă se asociază cu scăderea semnificativă a accidentelor iatrogene
ACOVE PROJECT(ASSESSING CARE OF VULNERABLE
PATIENTS
Stabileşte o serie de indicatori de care se ţine cont în prescrierea unei reţete: Adăugarea unei noi scheme de tratament/medicament se
face numai după ce a fost documentată medical Informarea corectă şi completă a pacienţilor asupra
posibilelor efecte secundare a noilor medicamente Toate medicamentele pe care le ia un pacient vor fi trecute
în fişa acestuia Răspunsul pacientului la tratament se va nota în fişa acestuia Medicaţia va fi revizuită periodic
CONCLUZII Pacienţii vârstnici necesită o monitorizare atentă şi
o schemă terapeutică adaptată şi individualizată Atenţie la comorbidităţi, polimedicaţie şi
iatrogenie Recomandările medicale se vor adapta nevoilor
pacientului şi a familiei sale şi numai cu acordul liber exprimat al pacientului, asigurând astfel complianţa acestuia
Pacientul vârstnic necesită de obicei o evaluare multidisciplinară, evitând spitalizările excesive şi/sau ne-necesare
top related