plan de ingrijire al pacientului h.c. cu diagnosticul medical ocluzie intestinala prin brida entero...
Post on 18-Jan-2016
1.959 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI H.C. CU DIAGNOSTICUL MEDICAL OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALA
I. CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor: pacient, foaia de observatie, buletinele analizelor medicale, apartinatori
Metode de culegere a datelor: interviu, observatie, discutii cu echipa de ingrijire si cu familia
I. 1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
DATE RELATIV STABILE
NUME: H
PRENUME: C
VARSTA: 77 ani
SEX: masculin
RELIGIE: ortodoxa
NATIONALITATE: romana
STARE CIVILA: casatorit
OCUPATIE: pensionar
DATE VARIABILE:
DOMICILIUL: mediul rural
CONDITII DE VIATA SI MUNCA : locuieste impreuna cu sotia si fiica intr-o casa cu patru camere,conditii de viata modeste.
GUSTURI PERSONALE SI OBICEIURI : fumator (3-5 tigari pe zi), nu consuma cafea, consuma alcool ocazional.
MOD DE PETRECERE A TIMPULUI LIBER: priveste la televizor emisiuni sportive, citeste.
I.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a.DATE ANTROPOMETRICE
GREUTATE: 78kg
INALTIME: 170cm
GRUP SANGUIN: A(II)
Rh: pozitiv
I.2.b.LIMITE SENZORIALE
ALERGII: neaga
PROTEZE: prezinta proteze dentara
ACUITATE VIZUALA SI AUDITIVA: functionare adecvata a acestor organe de simt in limita varstei
SOMN: prezinta insomnie
MOBILITATE: miscari adecvate in limita varstei
ALIMENTATIE: alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta
ELIMINARI: tulburari de tranzit intestinal, mictiuni fiziologice, diureza 1700ml/24 h
I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta
I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE
PATOLOGICE: apendicectomie la 13 ani, colecistectomie 1989, HTA stadiul II.
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
I.3.a. MOTIVELE INTERNARII
- dureri abdominale;- meteorism;- oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze.
I.3.b. ISTORICUL BOLII
Pacientul H.C in varsta de 77 de ani se prezinta la Spitalul Judetean de Urgenta Ploiesti, acuzand de cateva zile dureri abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal. Este internat in sectia chirurgie I pentru investigatii si tratament de specialitate.
I.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNARE : OCLUZIE INTESTINALA PRIN BRIDA ENTERO PARIETALA
I.3.d. DATA INTERNARII : 9.02.2015
I.3.e. EXMEN CLINIC PE APARATE
Stare generala : alterata;
Stare de constienta : pastrata;
Facies : normal;
Tegumente si mucoase : normal colorate;
Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat;
Sistem ganglionar : nepalpabil;
Sistem muscular : normoton, normostatic, mobilitate in limita varstei;
Sistem osteoarticular : integru;
Aparat respirator : torace normal conformat,murmur vezicular prezent bilateral,R=18r\min;
Aparat cardiovascular : TA=140\80mmHg,AV=68b\;
Aparat digestiv : abdomen dureros spontan si la palpare,meteorism,tulburari de tranzit intestinal;
Ficat,splina : limite normale;
Aparat urogenital : mictiuni fiziologice, loje renale libere;
SNC : echilbrat temporo-spatial.
II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA
SURSA DE DIFICULTATE
PROBLEMA DE DEPENDENTA
NOTA
A respira si a avea o buna circulatie
-respiratie ampla
R=18r\min
-torace normal conformat
-murmur vezicular prezent
AV=68b\min
TA=140\80mmHg
-durere acuta circulatiei si respiratiei
2
A bea si manca -reflex de deglutitie prezent
-hidratare si alimentatie necorespunzatoare
-inapetenta
-durere acuta
-meteorism
-alimentatie si hidratare inadecvata in deficit
2
A elimina -mictiuni fiziologice
-diureza 1600ml\24 ore
-densitate 1015
-tulburari de tranzit intestinal
-proces patologic -eliminari intestinale inadecvate
2
A se misca si a avea o buna postura
-sistem muscular normoton
1
normostatic in limita varstei
-sistem osteoarticular integru
A dormi si a se odihni
-somn insuficient cantitativ si calitativ
-durere acuta
-varsaturi
-insomnie 2
A se imbraca si dezbraca
-nu necesita ajutor
-isi satisface singur nevoia
1
A-si mentine temperatura corpului in limite normale
-afebril
-transpiratii minime T°=36,5°C
1
A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele si mucoasele
-tegumente,mucoase,fanere ingrijite
-mucoasa nazala umeda
1
A evita pericolele -mediu spitalicesc securizant
1
A comunica -functionare adecvata a organelor de simt
-expunere clara
-sentiment de inferioritate
-diminuarea stimei de sine
-dificultate de a comunica
2
A actiona conform -foloseste obiecte si -ingrijorare fata -frica de moarte -neliniste 2
propriilor credinte si valori de a practica religia
scrieri religioase de propria existenta
A fi preocupat in vederea realizarii
-incapacitate de a face ceea ce isi doreste
-spitalizare
-durere
-dificultate de a face ceea ce-si doreste
2
A se recrea -incapacitate de a desfasura activitati recreative
-spitalizare
-durere
-dificultate de a desfasura activitati recreative
2
A invata cum sa-si pastreze sanatatea
-mediu spitalicesc securizant
-cunostinte insuficiente
-lipsa informatiilor -deficit de cunostinte
2
II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA
Probleme actuale
2.Alimentare si hidratare inadecvata in deficit;
3.Eliminari intestinale inadecvate;
4.Postura inadecvata;
5.Insomnie;
6.Dificultate de a comunica;
7Neliniste;
8.Dificultate de a se realiza;
9.Dificultate de a desfasura activitati recreative;
10.Deficit de cunostinte.
Probleme potentiale
1.Risc de complicatii.
II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte - nivel 2, pacient cu dependenta moderata
II.4. DIAGNOSTIC DE NURSING
1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza durerii manifestata prin soc apexian stang.
2.Alimentatie si hidratare inadecvata in deficit din cauza durerii, meteorismului abdominal manifestata prin alimentatie si hidratare necorespunzatoare, inapetenta.
3.Eliminari intestinale inadecvate din cauza procesului patologic manifestata prin tulburari de tranzit intestinal.
4.Insomnie din cauza durerii, meteorismului manifestata prin somn insuficient cantitativ si calitativ.
5.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate.
6.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria existenta.
7.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,durerii manifestata prin incapacitate de a face ceea ce-si doreste.
8.Dificultate de a desfasura activitati recreative manifestata prin incapacitate de a desfasura activitati recreative.
9.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestataprin cunostinte insuficiente.
10.Risc de complicatii din cauza procesului patologic manifestata prin vulnerabilitate fata de infectii si complicatii.
III. PLANIFICAREA OBIETIVELOR INGRIJIRII
OBIECTIVE INTERVENTII
Pacientul sa beneficieze de ore suficiente de somn in decurs de 12 ore
-identific cauza insomniei-observ calitatea si orarul somnului-administrez tratamentul medicamentos-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului
Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa prezinte stare de liniste,sa fie constient de necesitatea interventiei chirurgicale
-asigur microclimat-sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei chirurgicale-ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile anterioare-notez in foaia de observatie functiile vitale,schimbarile survenite
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte cu privire la interventia chirurgicala si sa o accepte
-ii explic necesitatea interventiei chirurgicale-ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere-ii explic ca anestezia nu doare-ii explic in ce consta interventia chirurgicala-ii explic complicatiile ce pot surveni daca refuza interventia chirurgicala-inspir incredere in echipa de ingrijire-il pregatesc in vederea recoltarii produselor de laborator explicandu-i necesitatea tehnicii si in ce consta tehnica
Pacientul sa fie pregatit fizic in vederea efectuarii interventiei chirurgicale
-efectuez igiena corporala a pacientului-rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata-invat pacientul sa nu consume alimente lichide-se suprima alimentatia si hidratarea per os-indepartez bijuteriile-indepartez proteza dentara-imbrac pacienta cu lenjerie curata-pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale analizelor medicale,-transport pacientul in sala de operatie-se suprima alimentatia si hidratarea per os
Pacientul sa nu prezinte risc de complicatii
-supraveghez in permanenta starea pacientului-administrez medicatia prescrisa-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului-aplic interventiile autonome si delegate-pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea interventiei chirurgicale
VI. APLICAREA INGRIJIRILOR
V. EVALUARE
PROBLEMA DE DEPENDENTA
OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME
INTERVENTII DELEGATE
EVALUARE
9.02.2015
Insomnie
Pacientul sa beneficieze de ore suficiente de somn in decurs de 24 ore
-identific cauza insomniei
-observ calitatea si orarul somnului
-administrez medicatia prescrisa:
●diazepam 1f IM seara
-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului
9.02.2015
-pacientul prezinta insomnie
10.02.2015
-pacienta prezinta 6-7 ore de somn
Neliniste Pacientul sa fie echilibrat psihic,sa prezinte stare de liniste,sa fie constient de necesitatea interventiei chirurgicale
asigur microclimat
-sustin discutii cu pacientul in vederea acceptarii interventiei chirurgicala
-ii dau exemplu de pacienti care au avut interventii chirurgicale asemanatoare care nu au avut probleme si isi desfasoara activitatile anterioare
-pacientul este cooperant prezinta stare de liniste
-este constient de necesitatea interventiei chirurgicale
-accepta interventia chirurgicala
-notez in foaia de observatie functiile vitale,schimbarile survenite
Deficit de cunostinte
-ii explic necesitatea interventiei chirurgicale
-ii explic ca va fi anesteziat si nu va simti durere
-ii explic ca anestezia nu doare
-ii explic in ce consta interventia chirurgicala
-ii explic complicatiile ce pot surveni daca refuza interventia chirurgicala
-inspir incredere in echipa de ingrijire
-il pregatesc in vederea recoltarii produselor de laborator explicandu-i necesitatea tehnicii si in ce consta tehnica
-pacientul acumuleaza noi cunostinte,tine cont de cele invatate
-accepta interventia chirurgicala
Risc de complicatii
-supraveghez in permanenta starea pacientului
-administrez medicatia prescrisa:
●ringer-
-pacientul nu prezinta risc de complicatii
-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului
-aplic interventiile autonome si delegate
-pregatesc pacientul fizic si psihic in vederea interventiei chirurgicale
1500ml(perfuzabil) 60pic\min
●glucoza 10%-1000ml(perfuzabil) 60 pic\min
●algocalmin 3f IM
●ketonal 2f IM
●mialgin 20mg la indicatia medicului
●enap 1cp
-supraveghez efectul medicatiei asupra organismului
-se intervine chirurgical in data de 11.02.2015
PREGATIREA PSIHICA SI FIZICA A PACIENTEI IN VEDEREA
EFECTUARII INTERVENTIEI CHIRURGICALE (2 ZILE)
In preziua interventiei chirurgicale
Pregatire psihica:
- ii explic necesitatea interventiei chirurgicale;- ii inspir incredere in echipa de ingrijire;- ii explic ca i se va efectua anestezie;- ii explic pozitia pe care trebuie sa o adopte in timpul punctiei pentru rehianestezie;- ii explic in ce consta interventia chirurgicala.
Pregatire fizica:
- ajut pacienta sa-si efectueze baie generala;- invat pacienta sa-si faca toaleta buco-dentara;- se suprima alimentatia si hidratarea per os.
In ziua interventiei chirurgicale
- invat pacientul sa nu consume alimente lichide;- indepartez bijuteriile;- indepartez proteza dentara;- imbrac pacienta cu lenjerie curata;- pregatesc documentele:foaie de observatie,radiografii,buletine ale analizelor medicale;- transport pacientul in sala de operatie.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE INTRAOPERATOR
IN SALA DE PREANESTEZIE
- rad pilozitatea de pe regiunea care urmeaza a fi incizata;- verific regiunea care urmeaza sa fie incizata sa nu prezinte eczeme;- verific igiena corporala;- pregatesc zonele pentru perfuzie;- ajut pacienta sa mearga sa-si goleasca vezica urinar.
IN SALA DE OPERATIE
- ajut pacienta sa se instaleze pe masa de operatie si il fixez;- obtin abord venos;- pregatesc locul punctiei rahidiene;
- pregatesc materialele necesare pentru efectuarea punctiei;- servesc medicul cu materialele necesare;- mentin pacientul in pozitia indicata de medic;- pregatesc campul operator;- pregatesc instrumentarul;- monitorizez functiile vitale pe toata perioada interventiei chirurgicale;- acord supor psihic pacientului.
PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR
II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA
SURSA DE DIFICULTATE
PROBLEMA DE DEPENDENTA
NOTA
A respira si a avea o buna circulatie
-bradicardie
-hipotensiune arteriala
TA=90\50mmHg
-anestezie -alterarea respiratiei si circulatiei
2
A bea si a manca -restrictie alimentara
-regimului postoperator
-alimentatie inadecvata in deficit
2
A elimina -tranzit intestinal diminuat
-eliminari urinare diminuate
-anestezie -eliminari intestinale si urinare inadecvate cantitativ
2
A se misca si a avea o buna postura
-sistem muscular normoton,normostatic
-sistem osteoarticular
-pozitie antalgica -interventie chirurgicala
-postura inadecvata
2
A dormi si a se odihni
-pacientul prezinta ore suficiente de
1
somn
A se imbraca si dezbraca
-sistem muscular normoton,normostatic;
-sistem osteoarticular
-diminuarea mobilitatii
-interventie chirurgicala
-dificultate de a se imbraca si dezbraca
2
A-si mentine temperatura corpului in limite normale
-afebril T°=36,5°C
-transpiratii minime
1
A fi curat ingrijit,a-si proteja tegumentele
-par curat ingrijit
-unghii taiate
-mucoasa nazala umeda
-plaga operatorie -interventie chirurgicala`
-alterarea tegumentelor
2
A evita pericolele -mediu spitalicesc securizant
1
A comunica -functionare adecvata a organelor de simt
-sentiment de inferioritate
-diminuarea stimei de sine
-dificultate de a comunica
2
A actiona conform propriilor convingeri si valori de a practica religia
-ingrijorare fata de propria existenta
-confuzie
-frica de moarte -neliniste 2
A fi preocupat in vederea realizarii
-incapacitate de a face ceea ce-si doreste
-spitalizare
-interventie chirurgicala
-dificultate de a se realiza
2
A se recrea -incapacitate de a se recrea
-spitalizare
-interventie chirurgicala
-dificultate de a desfasura activitati
2
A invata cum sa-si pastreze sanatatea
-cunostinte insuficiente
-lipsa informatiilor
-deficit de cunostinte
2
-anxietate
II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA (POSTOPERATOR )
Probleme actuale
1.Alterarea circulatiei si respiratiei;
2.Alimentatie inadecvata in deficit;
3.Eliminari inadecvate cantitativ;
4.Postura inadecvata;
5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca;
6.Alterarea tegumentelor;
7.Dificultate de a comunica;
8.Neliniste;
9.Dificultate de a se realiza;
10.Dificultate de a desfasura activitati recreative;
11.Deficit de cunostinte.
Probleme potentiale
1.Risc de complicatii;
2.Risc de accidente.
II.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA : 25 puncte nivel mediu – pacient cu dependenta moderata
II.4. DIAGNOSTIC NURSING
1.Alterarea circulatiei si respiratiei din cauza anesteziei manifestata prin bradicardie,hipotensiune arteriala
2.Alimentatie inadecvata in deficit din cauza regimului postoperator manifestata prin restrictie alimentara
3.Eliminari intestinale si urinare diminuate din cauza anesteziei manifestata prin tranzit intestinal diminuat,eliminari urinare diminuate
4.Postura inadecvata din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin pozitie antalgica
5.Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin diminuarea mobilitatii
5.Alterarea tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin plaga operatorie
6.Dificultate de a comunica din cauza diminuarii stimei de sine manifestata prin sentiment de inferioritate.
7.Neliniste din cauza fricii de moarte manifestata prin ingrijorare fata de propria persoana.
8.Dificultate de a se realiza din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a face ceea ce-si doreste.
9.Dificultate de a se recrea din cauza spitalizarii,interventiei chirurgicale manifestata prin incapacitate de a face ccea ce-si doreste.
10.Deficit de cunostinte din cauza lipsei informatiilor manifestata prin cunostinte insuficiente,anxietate.
1.1.Risc de complicatii din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin risc de suprainfectie a plagii operatorii.
II. PLANIFICAREA OBIECTIVELOR INGRIJIRII (POSTOPERATOR)
OBIECTIVE INTERVENTII
Pacientul sa fie transportat in siguranta la salon
-asigur securitata transportului pacientului la salon cu patul rulant-il invelesc pentru a-l feri de curentii de aer sau de schimbarile de temperatura-ii asigur pozitia decubit dorsal fara perna cu capul intr-o parte-ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu este comprimata-supraveghez faciesul pacientului,respiratie,puls,TA
Pacientul sa prezinte valorile functiilor vitale in limite normale in decurs de 12 ore
-masor functiile vitale-urmaresc revenirea reflexelor la haluce-notez in foaia de observatie valorile obtinute si modificarile survenite-administrez medicatia prescrisa-urmaresc efectul medicatiei asupra organismului
Pacientul sa prezinte echilibru hidroelectrolitic si nutritional in decurs de 24 ore
-informez pacientul cu privire la regimul alimentar impus,asupra alimentelor permise si interzise-ii explic ca nu are voie sa consume alimente flatulente,celulozice,-alimentele vor fi administrate treptat in cantitati mici-orarul meselor va fi stabilit la ore fixe-las pacientul sa aleaga alimentele dupa gusturile sale in functie de regimul alimentar impus-administrez medicatia prescrisa-urmaresc efectulmedicatiei asupra organismului
Pacientul sa prezinte tranzit intestinal reluat pentru materii fecale si gaze in decurs de 24 ore
-supraveghez cantitatea de materii fecale eliminate-supraveghez consistenta si aspectul materiilor fecale-supraveghez numarul scaunelor-notez in foaia de observatie numarul scaunelor
Pacientul sa prezinte postura si mobilitate adecvata in decurs de 2 zile
-mobilizez pacientul in pozitie sezand la marginea patului-il incurajez sa coboare din pat sa faca cativa pasi pana la restabilirea sa
-ii explic complicatiile ce survin in urma imobilizarii prelungite
Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in decurs de 3 zile
-identific capacitatile de imbracare si dezbracare ale pacientului-ii acord timp suficient pentru a se imbraca recomandandu-i daca ameteste sa se imbrace sezand-sugerez apartinatorilor sa procure haine largi,usor de imbracat
Pacientul sa prezinte plaga operatorie fara complicatii ijn decurs de 3 zile
-supraveghez tegumentele din jurul plagii si plaga operatorie-dezinfectez tegumentele din jurul plagii cu compresa sterila imbibat in betadina-dezinfectez plaga operatorie cu betadina-acopar plaga operatorie cu compresa sterila-fixez compresa cu romplast
Pacientul sa aiba o perceptie pozitiva despre sine perioada spitalizarii
-pun in vedere capacitatile,talentele si realizarile anterioare ale bolnavului-dau posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile,sentimentele,ideile si dorintele sale-invat pacientul tehnici de relaxare si comunicare
Pacientul sa prezinte stare de liniste pe perioada spitaplizarii
-incurajez pacientul sa-si exprime sentimentele si nevoile-calmez pacientul in legatura cu boala sa si cu tratamentul prescris-comunic cu pacientul-informez pacientul cu privire la ingrijirile aplicate
Pacientul sa poata realiza si aprecia obiectiv activitatile sale pe perioada spitalizarii
-ii explic ca o data ce se va recupera complet va putea sa-si reia activitatile anterioare-ajut pacientul in recuperarea fizica si psihica
Pacientul sa prezinte stare de buna dispozitie pe perioada spitalizarii
-planific activitati recreative impreuna cu pacientul-analizez daca acestea sunt in concordabta cu starea sa-asigur microclimat
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte pe perioada spitalizarii
-explorez nivelul de cunostinte al pacientului-motivez importanta acumularii de noi cunostinte
-constientizez pacientul cu privire la propria responsabilitate-efectuez educatie pentru sanatate-verific daca pacientul a inteles corect mesajultransmis si daca si-a ninsusit cunostintele
Pacientul sa nu prezinte risc de complicatii pe perioada spitalizariui
-dupa instalarea in pat invat pacientul sa evite miscarile bruste ale capului pentru a nu provoca voma,cefalee,varsatura-asigur microclimat-urmaresc revenirea reflexelor la haluce-supraveghez faciesul pacientului,coloratia tegumentelor-administrez medicatia prescrisa urmaresc efectul medicatiei asupra organismului-supraveghez functiile vitale-notez in foaia de observatie valorile functiilor vitale si schimbarile survenite
IV. APLICAREA INGRIJIRILOR
V. EVALUARE
PROBLEMA DE
DEPENDENTA
OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME INTERVENTII DELEGATE
EVALUARE
11.02.2015
Risc de accidente
Pacientul sa fie transportat in siguranta la salon
-asigur securitata transportului pacientului la salon cu patul rulant
-il invelesc pentru a-l feri de curentii de aer sau de schimbarile de temperatura
-ii asigur pozitia decubit dorsal fara perna cu capul intr-o parte
-ma asigur ca tubulatura perfuzorului nu este comprimata
11.02.2015
-pacientul este transportat fara incidente la salon
-supraveghez faciesul pacientului,respiratie,puls,TA
11.02.2015
Alterarea circulatiei si respiratiei
Pacientul sa prezinte valorile functiilor vitale in limite normale in decurs de 12 ore
-masor functiile vitale
-urmaresc revenirea reflexelor la haluce
-notez in foaia de observatie valorile obtinute si modificarile survenite
-administrez medicatia prescrisa
●ringer-1500ml(perfuzabil) 60pic\min
●glucoza 10%-1000ml(perfuzabil) 60 pic\min
●algocalmin 3f IM
●ketonal 2f IM
●ampicilina 1g*4
●genta 2f
●zantac 2f
●metoclopramid 2f
●algocalmin 2f
●fragmin 2\zi
-in data de 22 se introduce la indicatia medicului :
●meprobamat 1cp
●enap la TA mai mare de 160 mmHg
11.02.2015
Ora 10.00
TA=100\60mmHg
P=65p\min
R=16r\min
11.02.2015
Ora 14.00
TA=110\65mmHg
P=70p\min
R=17r\min
11.02.2015
Ora 18.00
TA=120\60mmHg
P=79p\min
R=18r\min
-urmaresc efectul medicatiei asupra organismului
12.02.2015
TA=140\90mm\Hg
P=80p\min
R=18r\min
13.02.2015-16.02.2015
TA=140\90mmHg
P=80p\min
R=18r\min
-stare ameliorata
17.02.2015
Pacientul este externat
Alimentatie inadecvata in deficit
Pacientul sa prezinte echilibru hidroelectrolitic si nutritional in decurs de 24 ore
-informez pacientul cu privire la regimul alimentar impus,asupra alimentelor permise si interzise
-ii explic ca nu are voie sa consume alimente flatulente,celulozice,
-alimentele vor fi administrate treptat in cantitati mici
-orarul meselor va fi stabilit la ore fixe
-las pacientul sa aleaga alimentele dupa gusturile sale in functie de regimul alimentar impus
-administrez medicatia prescrisa:
●ringer-1500ml(perfuzabil) 60pic\min
●glucoza 10%-1000ml(perfuzabil) 60 pic\m
-urmaresc efectul medicatiei asupra organismului in
11.02.2015
-alimentatie parenterala
-perfuzii fara incidente
12.02.2015
-alimentatie parenterala completata cu alimentatie semisolida:ceai iaurt,lapte
13.02.2015
-alimentatie parenterala completata cu orez fiert,carne fiarta lapte,ceai
14.02.2015
-este intrerupta alimentatia parenterala
-apetit normal
15.02.2012-16.02.2015
-stare generala ameliorata
-apetit normal
17.02.2015
-pacientul este externat`
Eliminari inadecvate cantitativ
Pacientul sa prezinte tranzit intestinal reluat pentru materii fecale si gaze in decurs de 24 ore
-supraveghez cantitatea de materii fecale eliminate
-supraveghez consistenta si aspectul materiilor fecale
-supraveghez numarul scaunelor
-notez in foaia de observatie numarul scaunelor
12.02.2015
-pacientul isi reia tranzitul intestinal pentru materii fecale si gaze
Postura inadecvata Pacientul sa prezinte postura si mobilitate adecvata in decurs de 2 zile
-mobilizez pacientul in pozitie sezand la marginea patului
-il incurajez sa coboare din pat sa faca cativa pasi pana la restabilirea sa
-ii explic complicatiile ce survin in urma imobilizarii prelungite
-pacienta este constienta de riscurile imobilizarii indelungate
-se aseaza singura la marginea patului
-face cativa pasi prin salon
-nu prezinta deficit in
imobilizare
Dificultate de a se imbraca si dezbraca
Pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in decurs de 3 zile
-identific capacitatile de imbracare si dezbracare ale pacientului
-ii acord timp suficient pentru a se imbraca recomandandu-i daca ameteste sa se imbrace sezand
-sugerez apartinatorilor sa procure haine largi,usor de imbracat
11.02.2015
-pacientul este ajutat pentru a-si satisface nevoia de a se imbraca sib dezbraca
13.02.2015-17.02.2015
-pacientul isi satisface singur nevoia de a se imbraca si dezbraca
Alterarea tegumentelor
Pacientul sa prezinte plaga operatorie fara complicatii in decurs de 3 zili
-supraveghez tegumentele din jurul plagii si plaga operatorie
-dezinfectez tegumentele din jurul plagii cu compresa sterila imbibat in betadina
-dezinfectez plaga operatorie cu betadina
-acopar plaga operatorie cu compresa sterila
-fixez compresa cu romplast
11.02.2015-17.02.2015
-pacientul prezinta plaga operatorie fara complicatii
Dificultate de a comunica
Pacientul sa aiba o perceptie pozitiva despre sine perioada spitalizarii
-pun in vedere capacitatile,talentele si realizarile anterioare ale bolnavului
-dau posibilitatea pacientului sa-si exprime nevoile,sentimentele,ideile si dorintele sale
-invat pacientul tehnici de relaxare si comunicare
11.02.2015-17.02.2015
-pacientul are o perceptie pozitiva despre sine pe perioada spitalizarii
Neliniste Pacientul sa prezinte stare de liniste pe perioada spitaplizarii
-incurajez pacientul sa-si exprime sentimentele si nevoile
-calmez pacientul in legatura cu boala sa si cu tratamentul prescris
-comunic cu pacientul
-informez pacientul cu privire la ingrijirile aplicate
11.02.2015-17.02.2015
-pacientul prezinta stare de liniste pe perioada spitalizarii
Dificultate de a se realiza
Pacientul sa poata realiza si aprecia obiectiv activitatile sale pe perioada spitalizarii
-ii explic ca o data ce se va recupera complet va putea sa-si reia activitatile anterioare
-ajut pacientul in recuperarea fizica si psihica
11.02.2015-17.02.2015
-pacientul realizeaza si apreciaza obiectiv activitatile sale pe perioada spitalizarii
Dificultate de a desfasura activitati recreative
Pacientul sa prezinte stare de buna dispozitie pe perioada spitalizarii
-planific activitati recreative impreuna cu pacientul
-analizez daca acestea sunt in concordabta cu starea sa
-asigur microclimat
11.02.2015-17.02.2015
-pacientul prezinta stare de buna dispozitie pe perioada spitalizarii
Deficit de cunostinte
Pacientul sa acumuleze noi cunostinte pe perioada spitalizarii
-explorez nivelul de cunostinte al pacientului
-motivez importanta acumularii de noi cunostinte
-constientizez pacientul cu privire la propria responsabilitate
-efectuez educatie pentru sanatate
11.02.2015-17.02.2015
-pacientul acumuleaza noi cunostinte si le pune in practica
-verific daca pacientul a inteles corect mesajultransmis si daca si-a ninsusit cunostintele
Risc de complicatii Pacientul sa nu prezinte risc de complicatii pe perioada spitalizariui
-dupa instalarea in pat invat pacientul sa evite miscarile bruste ale capului pentru a nu provoca voma,cefalee,varsatura
-asigur microclimat
-urmaresc revenirea reflexelor la haluce
-supraveghez faciesul pacientului,coloratia tegumentelor
-administrez medicatia prescrisa urmaresc efectul medicatiei asupra organismului
-supraveghez functiile vitale
-notez in foaia de observatie valorile functiilor vitale si schimbarile survenite
-administrez medicatia prescrisa:
●ringer-1500ml(perfuzabil) 60pic\min
●glucoza 10%-1000ml(perfuzabil) 60 pic\min
●algocalmin 3f IM
●ketonal 2f IM
●ampicilina 1g*4
●gentamicina 2f
●zantac 2f
●metoclopramid 2f
●algocalmin 2f
●fragmin 2\zi
-in data de 22 se introduce la indicatia medicului:
●meprobamat 1cp
11.02.2015-17.02.2015
-pacientul nu prezinta risc de complicatii pe perioada spitalizarii
●enap la TA mai
mare de 160 mmHg
-urmaresc efectul medicatiei asupra organismulu
EXAMENE PARACLINICE:
EXAMENUL CERUT
MODUL DE RECOLTATRE
VALORI NORMALE
VALORI OBTINUTE
Uree -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
0,20-0,40gr\1000ml 0,37gr\1000ml
Creatinina -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
0,6-1,2mg% 0,9mg%
T.Quick -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
12”-14” 12”
T.Howell -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
1’30”-2’30” 1’60”
WBC -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
3.9-9,6 *10³\µL 11,1*10³\µL
LY -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
1,2-3,4*10³\µL 1,76*10³\µL
MO -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
0,0-0,7*10³\µL 0,6 *10³\µL
EO -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
0,0-0,7*10³\µL 0,07*10³\µL
BA -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
0,0-0,2*10³\µL 0,00*10³\µL
RBC -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
3,9-5,7*10³\µL
4,55*10³\µL
Hgb -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
12,1-17,2g\dL
12,2gr\dL
HCT -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
36,1-50,3%
34,4gr\dL
HCV -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
82,2-97,4fL 75 fL
HCH -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
27,6-33,3 pg 26,7 pg
MCHC -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
33,0-34,8 gr\dL 35,4 gr\dL
RDW -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
11,6-13,7 % 11,9 %
PLT -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
150-400*10³\µL 381*10³\µL
MPV -punctie venoasa
-vacutainer cu capac de culoare rosie
8-15 fL 7,4 fL
EXTERNAREA PACIENTULUI
Data externarii: 17.02.2015
Starea la externare: ameliorata
Bilantul autonomiei:
Pacientul H.C in varsta de 77 ani se interneaza in sectia chirurgie I in data de 9.02.2015 acuzand dureri abdominale, meteorism, tulburari ale tranzitului intestinal.
Se efectueaza investigatii clinice si paraclinice care dovedesc diagnosticul medical de ocluzia intestinala prin brida enteroparietala.
In urma interventiei chirurgicale si tratamentului medicamentos aplicat, pacientul prezinta la externare stare ameliorata.
1.A respira si a avea o buna circulatie:
TA=140\90mmHg
P=80p\min
R=18r\min
2.A bea si a manca:pacientul la externare este echilibrat hidroelectrolitic si nutritional.
3.A elimina:la externare pacientul nu mai prezinta tulburari de tranzit intestinal .
4.A se misca si a avea o buna postura:la externare pacientul nu prezinta deficit de imobilizare
5. A se imbraca si dezbraca:la externare pacientul isi satisface singur nevoia de a se imbraca si dezbraca.
6.A fi curat ingrijit a-si proteja tegumentele si mucoasele:la externare pacientul prezinta plaga operatorie in curs de cicatrizare fara elemente inflamatorii.
7.A comunica:pe perioada spitalizarii pacientul are o perceptie pozitiva despre sine.
8.A actiona conform propriilor credinte si valori de a practica religia:pacientul inlatura frica,prezinta stare de liniste pe perioada spitalizarii.
9.A fi preocupat in vederea realizarii:la externare pacientul apreciaza obiectiv activitatile sale.
10.A se recrea:pe perioada spitalizarii pacientul prezinta stare de buna dispozitie.
11.A invata cum sa-si pastreze sanatatea:pacientul tine cont de cele invatate si le pune in practica.
12.Pacientul nu prezinta risc de complicatii pe perioada spitalizarii
RECOMANDARI LA EXTERNARE
- va evita efortul fizic prelungit,stresul,tulburarile nervoase;- va elimina din alimentatie alimentele flatulente,celulozice;- va avea un program rational alternand activitatile fizice cu perioade de relaxare;- va evita alimentele foarte reci sau fierbinti;- va reveni la control dupa 4 saptamani.
top related