nr. 166e_amp

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

denumirea instituiei medico-sanitare

REGISTRU DE EVIDEN A POPULAIEI(date generale)

( )

Numele, prenumele medicului _______________________________________________________________ Numr de identificare, ,

Localitatea (satul, comuna, municipiul (sectorul)) ______________________________________________________________ Cod (, , ())

Instituia medico-sanitar _________________________________________________________________________________ Cod

Sectorul medical CMF (CS, OMF)________________________________________________________________________Numr (, )

nceput _____ _________________20__ Terminat _____ _________________20__

Not: nscrierea se efectueaz consecutiv dup familii (gospodrii), strzi, blocuri/case de locuit.Pentru nscriere suplimentar se vor prevedea cte 5 rnduri libere dup fiecare familie (gospodrie).

: (), , / . () 5 .

DOCUMENTAIE MEDICALFormular

nr. 166/e

Aprobat de MS al RM PM nr. 828 din 31.10. 2011

AdresaNr.

deord.

/

Numele, prenumele, patronimicul, ,

Ziua, luna, anul naterii, ,

Numr de identificareIDN

Seria, nr. poliei deasigurare

,

strada

nr. casei, blo-cului

,

nr. apartamen-tului

-

1 2 3 4 5 6 7 8

Data nscrierii la mediculde familie

Locul de munc/studii, pensionar, invalid, participant la rzboi, conflictearmate, lichidarea consecinelor avariei de la CA Cernobl

/, , , , ,

Diverse

Data scoaterii din eviden (plecat,decedat)

(, )

9 10 11 12