manopere chirurgicale minore - 2013

MANOPERE CHIRURGICALE MINOREMANOPERE CHIRURGICALE MINOREPRINCIPII GENERALE

1. INJECȚII2. ABORDUL VASCULAR3. MANOPERE TORACICE4. MANOPERE GASTROINTESTINALE5. MANOPERE UROLOGICE

INJECȚII

• Subcutanate • Intramusculare • Intravenoase

Injecții subcutanate - Flux sangvin redus - Absorbție lentă

- Spală și usucă mîinile- Îmbracă mănuși

Pregătire pre-procedurală •Deschide ambalajul seringii la nivelul pistonului•Deschide ambalajul acului •Atașează acul•Injectează acul în soluție (fiolă); În caz de pulbere – diluare•Inspecția soluției •Trageți pistonul – extrageți medicamentul •Țineți seringa vertical•Eliminați aerul•Comprimați ușor barilul

- Explicați procedura pacientului - Interogați (alergie medicamentoasă)

accapac

baril

piston

Injecții subcutanate - Braț - Coapsă - Abdomen

NB! Schimbați locurile de injectare (pentru a preveni cicatrizarea și indurarea țesutului celulo-adipos)

Injecții subcutanate Procedura (pas cu pas)•Prelucrarea pielii (globulă cu alcool)•Așteptați ca pielea să se usuce complet •Apucați seringa (ca pixul sau un spicul)•Apucați pielea și ridicați-o (ciupire)•Injectați rapid acul

•Eliberați pielea•Apăsați pe piston •Extrageți acul•Comprimați locul injectat cu o globulă

- 90 ° (cînd e utilizat un ac mic) - 45° (cînd țesutul subcutanat este subdezvoltat)

Injecții intramusculare

- Asimilarea rapidă sistemică a medicamentului (în 15-20 min.)- Acțiune relativ prolongată

Volumul de soluție injectată = 1-5 ml

Mușchii scheletali (striați):- Mai puține terminațiuni nervoase senzoriale- Absorb un volum mai mare de soluție - Absorbție rapidă în sînge- Injecțiile sunt mai puțin dureroase- Pot fi injectate substanțe concentrate și iritante

Injecții intramuscularePregătire pre-procedurală (pas cu pas) •Extragerea capacului metalic/plastic protector al dopului de cauciuc•Prelucrarea dopului cu globulă cu alcool •Extragerea seringii din ambalaj•Cu acul acoperit, se trage de piston •Umpleți seringa cu aer (în volum egal cu cel al drogului preconizat)•Scoateți capacul acului•Străpungeți cu acul dopul flaconului •Injectați aerul•Întoarceți flaconul cu vîrful în jos•Extrageți pistonul (umpleți seringa)•Eliminați bulele de aer din seringă (comprimați pistonul)

Injecții intramusculare5 zone de injectare intramusculară

Cele mai recomandate:

- Zona ventro-gluteală

- vastus lateralis

Injecții intramusculareZone de injectare intramusculară

Regiuni alternative:

- zona medio-deltoidă

- dorso-gluteală

- rectus femoris

Injecții intramusculareTehnica procedurii (pas cu pas)

-Prelucrarea pielii cu o globulă impregnată cu alcool (30 sec.)-Așteptați uscarea naturală -‘Ciupiți’ mușchiul (în insuficiența masei musculare)-Întindeți ușor pielea -Inserați acul sub 90° (1 cm din lungimea acului va rămîne afară)-Aspirați lent (confirmarea poziționării corecte a acului) -Apăsați pistonul și injectați lent soluția (1 ml timp de 10 sec.)-Așteptați 10 sec. (difuzarea drogului în țesuturi) -Extrageți rapid și precaut acul-Comprimați locul injectării (globulă sterilă)

Injecții intravenoase- Întreaga doză nimerește în circuitul sistemic- Este evitată faza de absorbție și filtrarea hepatică (biodisponibilitate completă)

Tehnica•Extensia brațului, inspecția fosei cubitale / antebrațului•Prelucrarea pielii•Aplicarea garoului (bandă de cauciuc) mai superior (proximal)•Ancorarea venei •Rugați bolnavul să strîngă mîna în pumn (turgescența venelor)

Injecții intravenoaseTehnica•Inserarea acului (≤ 30°)•Propulsarea acului de-a lungul venei•Cînd vena e punctată – aspirați (extrage pistonul: control)•Dacă se aspiră sînge – extrageți garoul•Apăsați lent pistonul (administrează drogul)•Extrage acul•Comprimați locul injectării

ABORDUL ABORDUL VASCULARVASCULAR

Abordul venosAbordul intravenos superficial periferic : - Eficient pentru o perioadă scurtă- Dificil de realizat în situații urgente

Cateterizarea venoasă centrală

Avantaje: - Longevitate mai mare fără infecție- Abord sigur - Evitarea iritației venoase, flebitelor - Lumen larg- Lumene multiple pentru administrarea rapidă a soluțiilor combinate- Cale de aport nutrițional - Monitorizarea presiunii venoase centrale - Evitarea cicatrizării venoase după puncții repetate multiple- Confort sporit- Reducerea anxietății pentru cei ce au nevoie de injecții frecvente

Robert Aubaniac, 1952

Accesul venos centralCategorii de catetere:

un capăt - implantat în lumen, iar altul – iese la piele(!!! cel mai utilizat)

Linie externă Linie subcutanată

implantat complet sub piele(de regulă în regiunea toracelui, uneori – pe braț)

Accesul venos centralClasificarea cateterelor:venoase

Non-tunelate Tunelate capătul extern iese la piele și e fixat la locul inserției

Alegerea tipului de cateter se face în funcție de soluție, starea generală a bolnavului și durata preconizată a terapiei i/v

trecute sub piele de la locul inserției spre o regiune separată de ieșire

Accesul venos centralClasificarea cateterelor venoase

Port implantatCateter central inserat periferic

- un ac special cu tub atașat (ac Huber) – se inserează prin piele în port

(plasat complet subcutanat)

cateter venos central cu lumen cvadruplu(1-6 lumene)

Accesul venos central

Accesul venos central Cateter peste ac

- acul puncțional este înconjurat de un tub din plastic (pînă la capătul conic)

- tubul plastic continuă în cateter la capătul său distal. Cateterul e înconjurat de o teacă. După puncția venei, acul este extras din cateter, iar teaca – extrasă printr-un fir subțire

- cateterul este avansat mai adînc în vasul sangvin

Accesul venos central Cateter prin ac

- puncția vasului cu un ac metalic

- avansarea fină a cateterului în lumenul venos

- cînd se reușește poziționarea dorităa cateterului, se verifică plasarea prin Rx. Extragerea acului metalic și fixarea capătului cateterului

Accesul venos central Cateter peste firul-ghid (tehnica Seldinger)

setul de echipamente

Inserați firul prin ac în venă Extrage acul

pass catheter over wire

trece cateterul peste fir

extrage firul

remove wire

Firul-ghid

capăt în “J”

Accesul venos central

pass catheter over wire

remove wire

Indicațíi- incapacitatea de a obține un abord periferic adecvat- administrarea soluțiilor hipertonice - nutriția parenterală totală - necesitatea în repleție volemică rapidă - administrarea substanțelor vasoactive / inotrope- administrarea substanțelor ce pot cauza flebite periferice- hemodializă- plasmafereza - plasarea cateterului arterial pulmonar- monitorizarea presiunii venoase centrale- măsurarea presiunii de umplere cardiacă- acces pentru analize frecvente de sînge- medicația pe termen lung a durerii / chimioterapie - antibioticoterapia intravenoasă

Accesul venos central

pass catheter over wire

remove wire

Contraindicații absolute- operator inexperimentat - pacient necooperant / combativ- coagulopatie necorectată la un pacient stabil

Contraindicații relative - posibilitatea efectuării unui tratament adecvat prin acces periferic- coagulopatie necorectată la un pacient instabil - infecție în regiunea locului preconizat de inserție a acului- anatomie locală modificată (după operație, radioterapie)- obezitate morbidă (preferabil: abordul v.cefalice sub ecoghidaj) - vasculite- prezența pacemaker-ului

Accesul venos central

pass catheter over wire

remove wire

Vena subclaviculară

Vena jugulară internă

Vena femurală

Vena jugulară externă

Vena antecubitală

Utilizate mai des

Anterior, Posterior, CentralPuncția la nivel mai înalt reduce riscul de pneumotorace dar

sporește riscul leziunii arteriale, și viceversa

Abordul central și posterior = mai des utilizate

Poziționarea bolnavului: decubit dorsal, membrele superioare de-a lungul corpului, poziția Trendelenburg cu rotirea capului la 45º în partea opusă puncției, și extensie la 15-20º (destinderea venei previne embolismul aerian)

Accesul venei jugulare interne

Accesul Central

Accesul venei jugulare interneIdentificarea cartilajului cricoid – artera carotidă e palpată lateral Se menține degetul pe arteră, iar acul se inseră sub 30-40º, orientat în jos

Avantajele cateterizării v.jugulare interne: - risc redus de pneumotorace - compresibilitatea ușoară a vaselor în cazul survenirii hemoragiei - ușurează pasajul cateterului spre artera pulmonară și a pacemaker-elor spre inimă

!!! Această linie este: - mai puțin confortabilă pentru bolnav - mai dificil de menținut curată

Accesul posterior

Accesul venei jugulare internePartea dreaptă a gîtului se preferă din 3 motive: - domul plămînului drept este mai inferior- acces mai direct spre atriu- excluderea leziunii ductului toracic

Ecoghidajul în timpul puncției – micșorează rata complicațiilor

Accesul anterior

Accesul venei subclaviculare• calibru larg (diametru 1-2 cm) • menținută deschisă de către țesuturi

Contraindicații specifice absolute: - trauma claviculei ipsilaterale, fractura anterioară a coastei proximale, leziunea vaselor subclaviculare- coagulopatie

Contraindicații relative: - deformarea peretelui toracic- boala cronică obstructivă pulmonară

Tehnica: - poziția Trendelenburg, 15-30º - anestezie locală Inserția acului: 1 cm mai jos și lateral de punctul medioclavicular, apoi se avansează posterior (în direcția incizurii jugulare)

Accesul venei subclaviculare

Avantaje: - confort sporit pentru bolnav - ușor de menținut și prelucrat - incidență joasă de colonizare / bacteriemie!!! Dar: risc sporit de pneumotorace De evitat în patologii renale severe (puncții repetate – stenoză – pierderea accesului pentru dializă)Rx toracică: confirmarea poziției și absența pneumotoracelui

Accesul venos femural• cel mai accesibil la copii • de preferat pentru medicii neexperimentați

Indicații specifice: - acces urgent în timpul resuscitării cardiopulmonare- pacient traumatizat cu hipotonie- suspecția leziunii v.cave superioare- acces urgent pentru hemodializă- acces pentru perfuzii în supradozaj sever de droguri

Contraindicații specifice absolute: - leziunea venei femurale sau mai proximal- tromboza venelor femurală sau iliacă (ipsilateral)- pacient ambulant

inserarea acului

avansarea firului-ghid în lumenul venei

Accesul venos femural Contraindicații specifice relative: - absența pulsului palpabil pe artera femurală- injectări în trecut a drogurilor sclerozante- anamneză de vasculită / radioterapie- cateterizare anterioară de lungă durată

Tehnica• Coapsa: abducție + rotire externă

• acul - inserare 1 cm medial de pulsație, 1-2 cm inferior de ligamentul inghinal

• acul se orientează superior și medial la 40-60°

avansarea cateterului cu lumen triplu peste firul-ghid

Accesul venos femural

Dezavantaje:- regiune potențial contaminată- imposibilitatea monitorizării exacte a presiunii venoase centrale- aport eventual scăzut al medicamentului spre inimă în cazul fluxului redus

Avantaje:- la bolnavii critici (area femurală este relativ liberă de alte dispozitive)- lipsa riscului de pneumotorace - ușor de comprimat în caz de hemoragie

Accesul venei jugulare externe• ușor de identificat• nu colabează, nu se trombozează• preferabil pentru administrarea i/v urgentă a soluțiilor și în stop cardiac

!!! Dar: are valve (trecerea cateterului poate fi dificilă)

Accesul: - dificil pentru bolnav

- este selectat în ultimul rînd (absența altor linii venoase)

Accesul venei jugulare externe

Contraindicațíi: - fractura coloanei cervicale- imposibilitatea tolerării poziției Trendelenberg

Vena: de la unghiul mandibulei infero-Iateral spre claviculă, intersectînd mușchiul sternocleidomastoidian cu 5 cm mai sus de claviculă

Puncția: la mijloc, între unghiul mandibulei și claviculă

Cateter central inserat periferic “PICC line” = cateter central inserat într-o venă periferică (cefalică, bazilică, brahială) și avansat pînă cînd vîrful ajunge în vena cavă superioară (distal) sau joncțiunea cavo-atrială

Vena periferică – identificare:

ghidaj eco-/ fluoroscopic

Spălare (soluții saline / cu heparină) – prevenirea trombozei Unele accese se impregnează cu antibiotice, substanțe ce conțin argint sau clorhexidină

în lipsa ghidajului – Rx toracică

out

Cateter central inserat perifericPICC – au substituit plasarea chirurgicală a cateterelor (venesecția)!!! Mai puține complicații severe vs. dispozitivele pentru acces central

PICC: de regulă se mențin ≤30 zile (cîteva zile – 1 an)

Complicații precoce: Complicații tardive: - puncția arterială - tromboza venoasă- ruptura venoasă - perforarea cordului- pneumotorace - ocluzionarea cateterului- hemotorace - fractura / migrarea- aritmii - infecții cateter-corelate - leziunea ductului toracic (la locul inserției, flebita- leziunea nervilor endocardită, sepsis) - embolism aerian - hidrotorace- malpoziția / transecția cateterului (migrare)

Venesecția

incizia v.cephalica

= cale alternativă!!! Astăzi – rar (cînd alte tehnici nu sunt posibile)

Vena: expusă chirurgical, clampată la 2 nivele și deschisă (incizionată)

Clama vasculară se deschide (proximal) și cateterul se introduce în lumenul venos

inserarea firului-ghid

Venesecția

inserarea tecii dilatatoare peste firul-ghid

• Această tehnică – doar pentru vene largi, și nu de rutină

• Orice venă superficială (de regulă – v.cefalică sau v.bazilică)

• Consum de timp• Doar după indicații speciale (cateterizare îndelungată)

Venesecția

extragerea tecii

inserarea cateterului

Cateterizarea arterei pulmonare(Cateter Swan-Ganz)

4 portale:- termistor- monitorizarea presiunii distale- infuzia proximală a drogurilor- portal de umflare a balonului

• ghidaj fluoroscopic• Rx toracică – verificarea pozițieiPermite: măsurarea directă, simultană a presiunii în atriul drept,ventricolul drept, artera pulmonară, și presiunea de umplere capilară, saturația cu oxigen a inimii drepte

Cateter venos central – introdus printr-o venă largă, atriul și ventricolul drept pînă într-o ramură a arterei pulmonare

Cateterizarea arterei pulmonare(Cateter Swan-Ganz)

Scopuri: diagnostic, monitorizare și terapeutic

Patologii diagnosticate: - tamponada cordului- cardiomiopatia restrictivă- patologii valvulare- șunturi intracardiace- edem sau hipertensiune pulmonară- embolism pulmonar

Monitorizare: - șoc - infarct miocardic complicat - detresă respiratorie - necesitatea perfuziei la pacienți criticeIndicații terapeutice: - aspirarea embolilor aerieni, - managementul postoperator al bolnavilor operați pe cord deschis, - insuficiență poliorganică, - combustii severe

MANOPERE TORACICEMANOPERE TORACICE

Toracocenteza = puncția cavității pleurale pentru extragerea lichidului / aerului

Norma: 20 ml lichid pleural incolor sau pal-gălbui

Cauzele efuziunii pleurale: - pneumonia - insuficiența cardiacă congestivă - cancer - intervenție chirurgicală recentă - tuberculoza

Contraindicații absolute: - pacient necooperant- coagulopatii necorejate

Contraindicații relative: - infecția țesuturilor moi (pe partea puncției) - unicul plămîn funcțional

Toracocenteza Rx toracică: Pre- (selectarea locului de puncție) Post- (confirmarea absenței complicațiilor)

Poziție•Orizontală (pacient instabil)•Pe șezute, flexia anterioară a trunchiului, cu mîinile pe un suport ajustabil (pacient cooperant)

Toracocenteza

NB! Selectarea locului de puncție este bazată pe rezultatele Rx și a percuției (vîrful matității – în prezența lichidului)

Aer = linia medio-clavicularăspațiul intercostal 2-3

Lichid = linia medio-axilarăspațiul intercostal 8-9

ToracocentezaTehnica•Prelucrarea pielii cu soluție antiseptică•Anestezie locală (Lidocaina 1-2%)•Acul se inseră superior de coastă (prevenirea leziunii vaselor/nervilor)•Aspirare (verificarea conținutului)•Notează adîncimea •Extrage acul anestezic •Injectează acul toracocentetic (pînă la marginea superior a coastei)•Continuă avansarea acului superior de coastă•Menține aspirația

Toracocenteza

Tehnica•Cînd se ajunge în cavitatea pleurală: atașarea tubului •Aspirarea conținutului •Comprimați tubul cînd eliminați lichidul/aerul din seringă•Extrageți acul (în timpul inspirului adînc)•Pansament ocluziv steril

Aspirarea rapidă >1-1,5 L trebuie evitată(profilaxia edemului pulmonar de reexpansiune)

Toracocenteza

Complicații majore:- pneumotorace- hemopneumotorace- hemoragie- hipotonie (răspuns vaso-vagal)- leziunea ficatului- leziunea splinei

Complicații minore: - hematom subcutanat- serom- dispnee - tuse (după extragerea unui volum mare de lichid)

Toracostomia Sin: Drenaj Bülau – drenaj pleural (toracic) – cateter intercostal

Scopul: evacuarea unui volum mare de aer / lichid

Indicații: - pneumotorace - chilotorace (limfă în spațiul pleural) - empiem pleural - hemotorace - hidrotorace - traumatism penetrant al peretelui toracic

Contraindicații absolute: necesitatea în toracotomie urgentă

Contraindicații relative: coagulopatie refractară, aderențe pleurale, efuziune pleurală delimitată, infecția pielii în regiunea puncției programate, hernie diafragmală

Toracostomia Tehnica•Asamblarea sistemului de drenaj•Atașarea mecanismului de valvă la capătul extern al drenului (deget de mănușă – tăiat în formă de “V”)•Plasarea capătului extern al tubului în vas colector cu soluție

•Poziționare: orizontal sau sub 45°•Brațul de partea afectată – abducție și rotație externă

NB! Spațiul intercostal 5, ușor anterior de linia medio-axilară, dar locul definitiv se alege în baza rezultatului examenului Rx

Toracostomia Tehnica disecției oarbe

•Anestezie locală (inclusiv - pleura parietală) •Incizie mică a pielii•Crearea pasajului prin mușchi, de-asupra coastei (ce se află inferior de spațiul intercostal selectat)•Verificarea canalului creat, prin rotirea degetului la 360º •Prindeți capătul proximal al drenului cu o pensă•Introduceți tubul în cavitatea pleurală (menținînd capătul distal închis)•Suturați tubul la piele•Pansament ocluziv

Toracostomia

ToracostomiaTehnica cu trocar

•Anestezie locală (inclusiv pleura parietală) •Incizie mică a pielii•Apucați trocarul cu stiletul în interior, mai aproape de vîrf•Propulsați atent trocarul superior de marginea coastei•Scoateți stiletul, menținînd închis orificiul extern al trocarului•Treceți drenul spre cavitatea pleurală (prin lumenul trocarului)•Extrageți trocarul•Fixați tubul de dren

Toracostomia Capătul extern al drenului – colector cu lichid(inferior de nivelul toracelui)

Prevenirea nimeririi aerului în cavitateapleurală

Complicații majore:hemoragie, infecție, edem pulmonar de reexpansiune; leziunea splinei, leziunea diafragmului

Complicații minore: hematom subcutanat, emfizem, serom, plasarea incorectă (prea adînc / flexuri), anxietate, dispnee, tuse

MANOPEREMANOPEREGASTROINTESTINALGASTROINTESTINALEE

LaparocentezaParacenteza abdominală = puncția și drenarea lichidului din

cavitatea peritoneală lichid liber (ascita) - cauze: - infecția - inflamația - trauma - ciroza - cancer

Indicații diagnostice: ascită recentă, suspecție la ascită canceroasă, suspectarea clinică a infectării lichidului abdominal

Indicații terapeutice: insuficiență respiratorie din cauza ascitei tensionate, durere abdominală sau în regiunea herniei ombilicale sau inghinale preexistente

LaparocentezaContraindicații: - pacient necooperant- coagulopatie severă necorejată- operații abdominale în anamneză (suspecție la aderențe)- distensie majoră a colonului- celulita peretelui abdominal

• Eco-ghidaj în timp real – ușurează procedura•Tehnica “oarbă” – alternativă acceptabilă

Acces preferat: - linia mediană (2 cm infraombilical)- 5 cm superior și medial de spina iliacă anterior superior (bilateral)

Laparocenteza

Tehnica• Poziție orizontală (sau decubit lateral)• Capul ridicat la 45-60°• Prepararea cîmpului (pielii) cu soluție antiseptică•Anestezie locală•Aspirație intermitentă pînă la observarea lichidului ascitic în seringă•Incizie mică a pielii•Se ia un ac mai gros cu teacă dilatatoare (cateter)•Inserția acului și a tecii din plastic•Extragerea acului•Fixarea sau extragerea cateterului (după aspirarea lichidului)•Pansament ferm

Laparocenteza

Laparocenteza

În lipsa edemului periferic = se extrage pînă la 1500 ml În prezența edemului periferic = pînă la 5000 ml (pentru prevenirea hipotoniei – e necesară perfuzia i/v)

Complicații:- perforația organelor abdominale- hemoragia intraperitoneală- persistența eliminărilor din locul de puncție- hematom al peretelui abdominal- contaminarea lichidului ascitic- hipotonie- edem scrotal

Sondajul gastric= inserarea unui tub prin narine / gură în stomac

Indicații diagnostice: - Evaluarea hemoragiei g-i (prezență, volum)- Aspirarea conținutului gastric- Administrarea contrastului radiografic în lumentul tractului g-i

Indicații terapeutice: - Decompresia gastrică- Diminuarea simptomaticii în ocluzia intestinală- Aspirarea conținutului gastric în otrăviri recente (toxice)- Administrarea medicamnentelor- Nutriție

Sonde nazogastrice

Sonda Levin Sonda Salem-Sump

Sonda Miller-Abbott Sonda Cantor

Sondajul gastricContraindicații absolute:- Traumatism sever al feței- Operație recentă în regiunea nazală

Contraindicații relative: - Dereglări de coagulare- Varice sau strictura esofagului- Inelarea sau cauterizarea recentă a varicelor esofagiene

Tehnica•Pe șezute, flexia parțială a gîtului•Anestezie (pulverizare) – mucoasa nazală și orofaringele•Selectați narina potrivită•Estimarea lungimii sondei (măsurarea distanței de la vîrful nasului, în jurul urechii, și ulterior în jos, imediat inferior de rebordul costal)

Sondajul gastricTehnica•Marcați lungimea estimată a sondei (cu emplastru)•Lubrefierea sondei•Introducerea prin narină•Avansarea pînă în nazofaringe•Pacientul e rugat să înghită apă (aspiră prin pai) – deglutiție•Avansarea sondei pînă la marcaj sau pînă la aspirarea cu seringa a conținutului gastric •Fixarea sondei (emplastru / bandă de tifon)

Complicații: - perforarea esofagului - aspirație pulmonară - hemoragie nazală - sinusită

Tamponada cu balon a tractului g-i• managementul hemoragiilor digestive superioare variceale

Componente majore ale sondelor speciale:- Balon gastric- Balon esofagean- Portal de aspirație gastric / esofagean

Sonda Sengstaken-Blakemore

Indicații: hemoragie acută amenințătoare din varice eso-gastrice ce nu răspunde la tratament medicamentos și hemostază endoscopică, sau cînd ultima nu este posibilă

Contraindicații: hemoragie variceală stopată, operații recente în regiunea joncțiunii esofago-gastrice, strictura esofagului

Sonda Minnesota

Portal adițional esofagean – previne aspirarea conținutului esofagean în plămîni

Sonda Linton-Nachlas

Balon gastric unic – mai eficientă pentru stoparea hemoragiei din varice gastrice

Tehnica•Clinostatism sau decubit lateral stînga•Elevarea capătului cefalic al patului la 45°•Anestezie topică și sedare

Sonda poate fi trecută prin narină sau gură(carea orală – preferabilă la pacienții intubați)

•Verificați integritatea balonașelor•Aspirarea conținutului din balonașe•Lubrefierea balonașelor•Propulsarea sondei spre stomac•Umflarea balonului gastric (clamparea portalului respectiv)•Tracțiunea sondei pînă la resimțirea unei rezistențe•Umflarea balonașului esofagean (pînă la presiunea minimală la care este stopată hemoragia)•Clamparea portalului esofagean

Tamponada cu balon a tractului g-i

Sonda pentru tamponadă = măsură temporarăNB! ≤24 ore (!!! risc de necroză a mucoasei și perforație)

Inițial se va desumfla balonașul esofagean

Dacă hemoragia este stopată – se desumflă balonașul gastric dar sonda se lasă pentru încă 24 ore

Dacă hemoragia recidivează – balonașele se reumflă pentru încă 24 ore

Complicații: aspirație, asfixiere, perforația sau ruptura esofagului, eroziuni faringiene și gastro-esofagiene, durere retrosternală

Tamponada cu balon a tractului g-i

Anuscopia = examinarea canalului anal cu ajutorul unui instrument tubular rigid (anuscop)

!!! Doar după examenul vizual și tușeul rectal

Patologii: - Hemoroizi- Fisura anală- Fistula- Inflamație / abcese- Tumori perianale / rectale

Contraindicații: operație recentăîn regiunea anală / rectală, stenoză anală pronunțată, abdomenul acut chirurgical

Anuscopia

Tehnica•Pregătire: laxative sau clistere•Anestezie topică (opțional)•Decubit lateral cu membrul contralateral flectat în genunchi și articulația coxo-femurală, sau în poziția genu-cubitală•Inserați complet obturatorul•Lubrefiere•Introducerea anuscopului și propulsarea prin mișcări rotatorii•Extrageți obturatorul•Inspecția canalului anal în timpul extragerii anuscopului

Sigmoidoscopia

= examinare medicală miniminvazivă a intestinului gros de la rect pînă la porțiunea terminală a colonului

2 tipuri sigmoidoscop: rigid și flexibil

Flexibil – permite examinarea pînă la 60 cm de la anusRigid – permite examinarea pînă la 30-35 cm

Sigmoidoscopia

Indicații: - evaluarea preoperatorie înainte de chirurgia anorectală - screening-ul pentru cancer colorectal - supravegherea patologiilor anterior diagnosticate - biopsia sau tratamentul local (plasarea stent-ului, dilatarea cu balon, decompresie)

Contraindicații absolute: - peritonita acută - perforația colonului - instabilitate cardiopulmonară

Contraindicații relative: - lipsa cooperării - pregătirea insuficientă a colonului

Sigmoidoscopia Tehnica•Pregătirea colonului – doar lichid per os, cu 12 - 24 ore PRE-•Seara / dimineața - laxative și clister•Decubit lateral stînga, genunchii și articulația coxo-femurală - flexie•Sedare (opțional)•Lubrefiere•Inserarea sigmoidoscopului (cu obturator) sub control vizual direct•Extragerea obturatorului•Insuflarea aerului•Examinarea mucoasei•Aspirarea aerului•Retragerea endoscopului

Sigmoidoscopia

Complicații – rar

- Perforația sigmoidului sau colonului- Hemoragia- Infecția- Durerea- Complicații corelate cu sedarea

MANOPERE MANOPERE UROLOGICUROLOGICEE

Cateterism uretral= introducerea unui cateter în vezica urinară prin uretră Indicații: - retenție acută sau cronică de urină- colectarea analizei de urină- intervenții ortopedice ce pot limita mișcările pacientului- necesitatea monitorizării exacte a lichidelor eliminate (diureza)- adenom de prostată- incontinența de urină - după intervenții chirurgicale pe vezică sau prostată

Contraindicații: trauma uretrei

- Cateter Foley (cu balonaș la capăt)- Cateter Robinson (fără balonaș, pentru drenaj de scurtă durată)- Cateter Coudé (cu apex curb ce facilitează trecerea prin uretră la nivelul prostatei)

Cateterism uretral

Foley Robinson

Coudemetalic

Cateterism uretralTehnica

•Poziție orizontală, depărtarea ușoară a membrelor (bărbați) + flexia genunchilor (femei)•Anestezia topică•Lubrefierea cateterului•Prepararea genitaliilor cu soluție antiseptică•Inserția cateterului în meatul uretral (F) sau uretra peniană (M)•Avansați cateterul•Cînd se observă urina – avansați încă 1-2 cm și umflați balonașul (cateter Foley)•Tracționați cateterul pînă la resimțirea unei rezistențe•Fixarea cateterului la coapsă (cu emplastru)•Pentru extragere – goliți complet balonașul (aspirați cu seringa)•Tracționare cu precauție

Cateterism uretral

• La femei – poate fi mai complicat, din motivul variantelor anatomice

ale genitalelor• La bărbați – incidență ușor mai crescută a spasmului vezical

Cateterism uretral

Cateterizarea cu cateter metalic – risc sporit de traumatism, se va efectua de către medicul specialist (urolog)

Cateterism uretral

Cateterizarea îndelungatăsporește semnificativ riscul de:

-Infecția tractului urinar

-Sepsis

-Traumatism uretral

-Litiază vezicală

-Hematurie

-Cancer vezical

Cistostomia suprapubiană

= puncția percutanată și drenarea vezicii urinare

Indicații: obstrucția ieșirii din vezică secundară adenomului sau cancerului de prostată, disfuncția neurologică a vezicii, retenția urinară acută cînd cateterismul transuretral nu este posibil sau este contraindicat, trauma uretrei, cistita post-radioterapie, fistula vezico-colonică sau vezico-vaginală, incontinența urinară

Contraindicații: coagulopatie, intervenții multiple pe abdomen sau bazinul mic în anamneză (cicatrice extinse), tumoare de vezică, obezitate morbidă

Cistostomia suprapubiană2 căi:

-Prin abord deschis (incizie mică infraombilicală superior de simfiza pubiană)

-Prin abord percutanat (inserarea directă a cateterului prin peretele abdominal)

Tehnica percutanată•Dacă e posibil - extindeți vezica (prin cateter transuretral Foley)•Analgezie parenterală + sedare (opțional)•Clinostatism + poziția Trendelenburg•Anestezie locală •Inserați acul: 3-4 cm superior de simfiza pubiană, sub 20° (de la verticală) spre bazin (sub ghidaj ultrasonor)

Cistostomia suprapubianăTehnica percutanată

•Aspirație continuă•Cînd obțineți urină – treceți firul-ghid prin lumenul acului•Extrageți acul •Incizie mică (posterior de firul-ghid)•Plasați teaca și dilatatorul fascial•Extrageți firul-ghid•Avansați cateterul prin teacă înspre lumenul vezicii•Aspirați urina (confirmarea plasării corecte)•Extrageți teaca•Fixați cateterul la piele (sutură)•Conectați cateterul la colectorul de urină

Cistostomia suprapubiană

Cistostomia suprapubianăCînd vezica este complet destinsă – tehnica cu trocar

Cateter Pezzer

Cistostomia suprapubiană

Complicații:

- Hematurie tranzitorie

- Scurgerea urinei pe lîngă locul de inserție a cateterului

- Sepsis

- Leziunea colonului

- Infecție

- Urolitiază (formarea calculilor în vezica urinară)