hepatitele cronice
Post on 02-Jan-2016
77 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
HEPATITELE CRONICE
Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinico-patologic caracterizat prin necro-inflamatie asociata cu un grad variabil de fibroza, cu evolutie continua timp de minimum 6 luni de la detectia initiala a afectiunii.
Hepatita cronica prezinta o etiologie multipla, precizarea etiologiei fiind obligatorie pentru un diagnostic corect
Clasificare Hepatite cronice cu afectare primitiv hepatocelulara
Hepatita autoimuna Hepatita cronica VHB Hepatita cronica VHD Hepatita cronica VHC Hepatita cronica cu etiologie virala mixta/autoimuna Hepatita cronica medicamentoasa (drog-indusa)
Afectiuni cronice hepatice primitiv biliare Ciroza biliara primitiva Colangita sclerozanta primitiva
Afectiuni cronice hepatice cu etiologie ereditar-metabolica Boala Wilson Deficitul de 1 antitripsina
Hepatita cronica criptogenica
Hepatita cronica VHB
VHB este un ADN-virus partial dublu catenar din familia hepadna-virusurilor
Genomul viral consta din: gena S (surface): sintetizeaza AgHBs (proteine de suprafata) gena P (polymerase): sintetizeaza polimeraza virala, revers
transcriptaza si ARNaza gena C (core): codifica AgHBc (nucleocapsida virala) gena precore: codifica AgHBe (marker de activitate) gena X: sintetizeaza activatorul transcriptional (induce infectia)
1/3 din populatia globului prezinta markeri de expunere la VHB
In Asia, calea transmitere perinatala (verticala) este principala modalitate de transmitere la copii, 90% dintre nou-nascutii din mame purtatoare de AgHBe devenind seropozitivi
Transmiterea VHB Transfuzii Percutan (instrumente nesterile, droguri, tatuaj, acupunctura etc.)
Sexuala (~30% infectiile nou achizitionate in tarile dezvoltate) Perinatala Prin proceduri medicale/in institutii medicale (ex.: endoscopie) Transplantul de organe Alte: transmitere orizontala prin forfecute, folosirea in comun a periei
de dinti, insecte hematofage, secretii - saliva, sperma, nerespectarea regulilor de igiena elementara)
Transmiterea perinatala
Risc maxim la copii nascuti din mame AgHBe + (transmitere 70-90%)
La cei nascuti din mame AgHBe – dar AgHBs + riscul este de numai 10-60%
Prezenta Ac antiHBe nu semnifica intotdeauna protectie – uneori predispune nn. la hepatita fulminanta!
Infectia activa a mamei in trim III prezinta riscul maxim de transmitere la fat
Transiterea in utero este considerata posibila, dar exceptionala Sugarii si copii care nu dobandesc infectia perinatal, sunt in
continuare expusi unui risc considerabil pe parcursul primilor 5 ani de viata (60% daca mama este AgHBe + , si 40% daca mama este AgHBe -)
AgHBs este prezent in laptele matern, dar nu se cunoaste daca infectia se face prin lapte sau prin sangele matern inghitit
Modalitati evolutive in infectia VHB 94-95% eradicare 5-6% cronicizare, din care:
½ vor deveni purtatori sanatosi VHB½ dezvolta hepatita cronica
16% vor progresa spre ciroza Anual, 1,5-2% dintre ciroze vor dezvolta carcinom
hepatocelular
Clinic Manifestarile clinice si evolutia depind de:
statusul imun al gazdei varsta la momentul infectieistatusul replicativ VHB
Episoadele de hepatita acuta se identifica anamnestic numai la ½ dintre pacienti
Majoritatea pacientilor cu HC-VHB sunt asimptomatici sau prezinta astenie, hepatalgii
In puseele de replicatie a virusului pot prezenta icter, alterarea starii generale, febra, greata, accentuarea asteniei sau falimentul cresterii
Clinic Simptomatologie extrahepatica:
anemie aplasticaglomerulonefritaartritacrioglobulinemie mixta esentiala
Evolutia naturala - forme clinice
Hepatita B vindecata: fara modificari virusologice, biochimice sau histologice
Purtator inactiv de AgHBs: infectie persistenta cu VHB, fara semne de boala hepatica necroinflamatorie
Exacerbare acuta a hepatitei B: cresteri intermitente ale transaminazelor serice de minimum 10x nivelul superior al normalului si de peste 2x valoarea bazala
Reactivarea hepatitei B: reaparitia necroinflamatiei la o persoana cu hepatita vindecata sau care este purtator inactiv de AgHBs
Paraclinic
Cresterea aminotransferazelor (de obicei de 40-50xVN in exacerbari)
Cresterea bilirubinei serice, alungirea timpilor de sangerare, scaderea albuminemiei in cursul evolutiei spre ciroza
Paraclinic
AgHBs:Apare cu 3-6 saptamani inainte de aparitia
simptomatologieiDispare dupa 5 luni de la infectia acutaDaca persista peste 6 luni = cronicizarea
infectiei Ac anti-HBs:
Protectie pe termen lung, infectie eradicata
Paraclinic
AgHBc:Nu este prezent in ser, numai pe suprafata
hepatocitelor Ac anti-HBc IgM:
Prezenti in perioada acutaSunt detectati in perioada de “fereasta imunologica”
(singurii detectabili)Titrul mare = inf.acutaTitrul mic si care se mentine timp de luni de zile =
hepatita cronica
Paraclinic
Ac anti-HBc tip IgG: Prezenta lor insotiti de AgHBs = cronicizare Prezenta lor insotiti de Ac anti-HBs = eradicare
Ag Hbe: replicare virala inalta si marker de infectivitate
Ac anti-Hbe: nivel scazut de replicare si infectivitate persista zeci de ani Ac anti-HBe + boala hepatica activa + ADN VHB =
infectie cronica cu VHB mutant Ac anti-HBe + anti HBs = eradicarea infectiei
ADN VHB
prin tehnici de amplificare, limita de detectie este de 50 pg/ml, echivalenta cu 105 copii/ml
amplificarea evidentiaza VHB in ser, hepatocite si celulele mononucleare periferice, nedetectabil prin tehnici de hibridizare
PCR are sensibilitate crescuta (1-10 particule virale)
Rolul: evaluarea replicarii virale si a sanselor de raspuns la tratament
Biopsia hepatica
absolut necesara diagnosticului infiltrat inflamator cronic in spatiul port si periportal inflamatia severa: infiltratul inflamator si fibroza
formeaza “punti” hepatocite in “sticla mata” – “ground
glass”(AgHBs la coloratia imunohistochimica) examenul histopatologic:
stabileste diagnosticul gradeaza necro-inflamatia si permite stadializarea
fibrozei
Indicatiile tratamentului
Selectia pacientilor pentru tratament vor primi tratament cei cu:
Transaminaze >1.5-2xN ADN VHB>105 copii/ml Necroinflamatie moderata/severa Stadiu precirotic, inainte afectarea hepatica sa devina
ireversibila nu vor primi tratament cei cu:
Transaminaze normale ADN VHB<103 copii/ml Necroinflamatie usoara
Factorii predictivi pentru raspunsul terapeutic
Nivel crescut al aminotransferazelor Incarcatura virala redusa Ag HBe + Sexul feminin Absenta coinfectiilor D si HIV
Agenti terapeutici aprobati
α-interferon standard interferon pegylat α-2a (Pegasys) Lamivudina Adefovir dipivoxil Entecavir Tenofovir
Alfa interferonul
raspunsul terapeutic presupune:disparitia ADN VHB prin metode non-PCR (la
12 luni de la intreruperea tratamentului)negativarea AgHBe normalizarea transaminazelordiminuarea activitatii necro-inflamatorii
Alfa interferonulParametru Avantaje Dezavantaje
α-Interferon
Peginterferon α-2a (Pegasys)
Absenta rezistentei virale la tratament
Seroconversia sustinuta HBe (durabilitatea raspunsului)
Cost crescut (1 an!)
Administrarea parenterala
Frecventa reactiilor adverse (mai mica la peginterferon)
Complianta SCAZUTA
Alfa interferonul
Reactii adverse interferon alfa: Stare gripala: febra, frison, cefalee, mialgii, artralgii,
somnolenta, astenie, fatigabilitate Inapetenta, anorexie, scadere ponderala Mielosupresie, anemie aplastica Eruptii cutanate, caderea parului RA gastrointestinale: dureri abdominale, greata, diaree Depresie, psihoze, suicid
La copii, RA sunt mai putin severe fata de adulti
Lamivudina
Lamivudina (Zeffix):administrare orala2-5 ani toleranta excelenta inhiba dramatic replicarea VHBgrevat de rata mutatiilor YMDD ale ADN-
polimerazei
Entecavirul
Analog al guanozinei Inhiba ADN-polimeraza Supresor al replicarii la pacientii naivi si la
cei cu mutante rezistente la lamivudina Determina o inhibitie a replicarii VHB mai
puternica decat lamivudina Durata tratamentului: 2-5 ani
Adefovir-dipivoxilul
Analog al adenozin-monofosfatului Actioneaza asupra tipului salbatic, cat si
asupra celui rezistent la lamivudina Nu s-a evidentiat aparitia de mutante
rezistente
Profilaxia
Pasiva: imunoglobulina specifica anti-HBV De la donatori AgHBs + Protectie excelenta daca se administreaza imediat
dupa expunere (pana in 7 zile!) Titrul protector persista 3-6 luni La nn se va efectua imediat si vaccinarea
Activa: Vaccin recombinant La 0, 1 si 6 luni
Hepatita cronica VHD
Hepatita cronica VHD VHD = virus “defectiv Are nevoie de Ag HBs pentru a se putea replica Posibilitati ale infectiei:
simultana (coinfectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mare)
succesiva (superinfectie): IgM anti-VHD + IgM antiHBc (titru mic)
Clinic, in coinfectia B+D evolutia hepatitei acute este mai severa, cu o mortalitate crescuta fata de infectia VHB izolata sunt posibile forme fulminante Cronicizarea este insa rara
In superinfectie poate fi prezenta agravarea tranzitorie a starii clinice si biologice Superinfectia conduce de regula la cronicizarea hepatitei cu ambele
virusuri
Hepatita cronica VHD
Hepatita cronica VHD
Tratament: IFN minimum 1 an (posibil si pana la 14 ani)
Ciroza VHB+VHD duce la un risc crescut de dezvoltare a hepatocarcinomului (40% la 12 ani de la cirogeneza)
Prognosticul este mult mai prost fata de HC-VHB izolata: Mortalitate de 2-20% fata de sub 1% in infectia HBV Ciroza se poate dezvolta foarte rapid (la 15% dintre
pacientii urmariti la 2 ani si la 70-80% pe termen lung)
Hepatita cronica VHC
VHC este un flavivirus cu o mare susceptibilitate pentru mutatii
Prevalenta intermediara in Romania (4,9%) 6 genotipuri:
Tipul I (a si b) si tipul IV sunt foarte rezistente la terapia antivirala (tipul Ib - majoritar in tara noastra)
Tipul II este majoritar in Japonia, IV si V in Africa Infectia cronica HCV este consecinta exclusiva a unui
raspuns imun de amploare medie ce induce distrugerea hepatocitelor si fibroza, dar este insuficient pentru a eradica infectia
Evolutia naturala
Incomplet cunoscuta la copii De obicei asimptomatica la copii Majoritatea copiilor infectati se prezinta cu
hepatita cronica Activitatea severa si ciroza reprezinta 2% la
copii Fibroza hepatica este mai frecventa la
adolescenti si adultii tineri
Clinica hepatitei VHC
Atunci cand sunt prezente, simptomele sunt nespecifice, subtile
Cele mai frecvente simptome: astenie fizica, fatigabilitate dureri in hipocondrul drept, intermitente, pozitionale/vesperale inapetenta, greata artralgii, mialgii Prurit
Manifestarile extrahepatice sunt rare la copii Unii pacienti pot prezenta episoade acute multiple!
Diagnostic
Transaminazele cresc odata cu aparitia simptomatologiei, scad apoi rapid cu un aspect monofazic sau multifazic (in acest ultim caz, sugereaza afectare severa si cronicizare) Valorile transaminazelor nu se coreleaza cu titrul ARN VHC,
leziunile histologice sau raspunsul la tratament Ac anti-VHC prezenti la 95% dintre pacientii cu hepatita
cronica ARN-HCV (determinat prin PCR) este markerul infectios
cel mai precoce, prezent inca din faza de incubatie in sgv
Persistenta ARN-HCV peste 6 luni = cronicizare
Tratamentul HC-VHC
Vor primi tratament cei cu:Ac anti VHC +ARN VHC pozitiv (indiferent de valoarea
aminotransferazelor) leziuni histologice de hepatita moderata si
severa Toti pacientii cu hepatita cronica VHC ar
trebui teoretic sa primeasca tratament!
Tratamentul HC-VHC
Terapia combinata cu un interferon pegylat si un analog nucleozidic (ribavirina) timp de 48 de saptamani este standardul la adulti
La copii, in SUA, a fost aprobata incepand cu varsta de 3 ani
Pegylare: atasarea unei molecule/polimer inert, non-toxic de PEG moleculei biologic active de IFN
Modificarea proprietatilor clinico-terapeutice: farmacocinetica favorabila cresterea eficientei in vivo
Hepatita autoimuna
Descrisa pentru prima oara in anii ’50 Este o hepatita caracterizata printr-o necroinflamatie de
etiologie necunoscuta Trei tipuri:
Tipul I (clasica): ac antinucleari, anti-actina, anti-muschi neted Tipul II: ac. anti-microzomi hepatorenali(anti-LKM1) Tipul III: anti-antigene solubile hepatice (tipul III este propus, nu
este oficializat inca)
Hepatita autoimuna
HAI afecteaza atat adultii cat si copii Varfurile incidentei sunt la 10-20 ani si la 45-70 ani HAI-II afecteaza predominant copii si adultii tineri HAI poate sa se manifeste ca o hepatita acuta, dar
cronicizarea este regula – nu trebuie asteptat 6 luni pentru a avea confirmarea cronicizarii!
Clinica poate merge de la asimptomatica la hepatita fulminanta
Hepatita autoimuna
Pentru HAI-I, ac. anti-actina sunt cei mai specifici, dar nu se lucreaza de rutina
Pentru dg de HAI-II, ac. anti-LKM1 sunt obligatorii
Histologia demonstreaza o activitate necroinflamatorie marcata, infiltrat portal cu mononucleare, dezorganizarea parenchimatosa
Hepatita autoimuna
Tratament: Inductie cu Prednison si scaderea treptata a dozelor pe
parcursul a 4-6 saptamani (pana la doza minima ce mentine transaminazele in limite normale)
Daca nu se obtine remisia sau sunt necesare doze prea mari de prednison: azatioprina sau 6-mercaptopurina
Tratamentul imunosupresor poate fi oprit la unii pacienti, altii insa vor necesita intretinere cu doze mici de corticosteroizi sau 6-mercaptopurina
Ciclosporina reprezinta o alternativa (in combinatie) Pacientii ce nu raspund la tratamentul medicamentos devin
candidati pentru transplantul hepatic
Boala Wilson
Este definita printr-un defect al metabolismului cuprului transmis autozomal recesiv
1921: “degenerescenta hepato-lenticulara” Prevalenta: 1 la 30 000 Purtatori ai genei: 1 persoana din 90
Boala Wilson
Cuprul se gaseste in alimente cantitati crescute in ficat, rinichi, scoici, ciocolata, fasole uscata, mazare
Aportul mediu este de ~ 1 mg/zi 50% se elimina prin scaun fara a fi absorbit, 30%
se pierde prin descuamarea pielii Restul de 20% participa la homeostazia cuprului
in organism si se elimina prin bila in scaun; in b.W. aceste 0,2 mg nu sunt excretate in conditiile unui aport normal – acumulare de Cu in organism
Boala Wilson
Cuprul din alimente este absorbit in jejun si este legat de albumina, transcupreina
Este transportat la ficat prin vena porta si patrunde in hepatocit
B.W. este caracterizata prin mutatii la nivelul ATP-azei 7B situata in aparatul Golgi, ceea ce conduce la o alterare a transportului Cu din hepatocit
Peste 60 de mutatii au fost descrise, ingreunand screeningul genetic
Boala Wilson - clinica
Manifestari hepatice: Hepatita acuta Hepatita cronica Ciroza Insuficienta hepatica
fulminanta SNC:
Neurologice Psihiatrice
Oftalmologice: Inelul Kayser-Fleischer Cataracta
Altele: Anemie hemolitica! Litiaza biliara Afectare renala,
cardiaca, endocrinologica
Boala Wilson
Manifestari hepatice: Hepatita acuta autolimitata (poate fi confundata cu o
hepatita virala, urmand un interval variabil de ordinul anilor pana la aparitia afectarii hepatice)
Hepatita acuta fulminanta este mai frecventa la copii mici: icter, hipoalbuminemie, tulburari de coagulare, ascita, encefalopatie, hemoliza acuta; prognosticul la acesti pacienti este rezervat
Copii mai mari si adolescentii prezinta mai frecvent hepatita cronica, hipertensiune portala si ciroza
Carcinomul este exceptional la pacientii cu b.Wilson
Boala Wilson
Manifestari SNC: Apar cel mai devreme la 6 ani, in general in decada a doua de
viata Se asociaza de obicei cu prezenta inelelor KF Instalarea simptomatologiei este insidioasa senzoriul nu este afectat, leziunile vizeaza exclusiv sistemele
motorii : tremor, tulburari de coordonare, distonie; scrisul si imbracatul pot fi unele dintre primele semne care atrag atentia
Tardiv: facies de “masca”, sialoree, disartrie, tulburari de mers Intelectul este normal CT cranian: dilatatii ventriculare, atrofie corticala si de trunchi
cerebral, hipodensitati ale ggl. bazali Leziunile CT nu se coreleaza cu simptomatologia!
Boala Wilson
Manifestari psihiatrice:Scaderea performantelor scolareAnxietateDepresieTulburari compulsiveFobiiAgresivitatePsihoze
Boala Wilson
Manifestari oftalmologice: Inelul Kayser-Fleischer are o coloratie variabila, dependenta
de culoarea irisului: aurie, bruna, verde si este situata la periferia irisului
Consta din depuneri de Cu sub forma de granule in membrana Descemet
De obicei, inelul este prezent deja la pacientii cu afectare neurologica
Nu este patognomonic bolii Wilson! Mai apare si in hepatita cronica activa, colestaza intrahepatica, ciroza biliara primitiva.
Boala Wilson - diagnostic
Cupremie scazuta (<60µg/dL) Ceruloplasmina serica scazuta (<15
mg/dL) Cresterea cupruriei dupa administrarea
unei doze de penicilamina (>800µg/6 h) Cresterea concentratiei de cupru in ficat (>
30 µg/g)
Boala Wilson - tratament
Tinta tratamentului: reducerea aportului de Cu si cresterea pierderilor de Cu prin urina
D-penicilamina – chelator de Cu Dezavantaje: toxicitatea marcata, cu febra, urticarie, leucopenie,
trombocitopenie, nefrita, LES medicamentos, anemie hemolitica Trientinul (trietilen tetramina dihidroclorid)
Reactii adverse reduse Zincul sub forma de sulfat de zinc, inductor al metalotioninei de
Na, blocheaza absorbtia intestinala de Cu Cand dg este precoce si tratamentul este initiat prompt,
progresia bolii poate fi oprita si chiar obtinuta o remisiune Pacientii cu insuficienta hepatica fulminanta sau pacientii cu
boala hepatica severa neresponsiva la tratamentul cu agenti chelatori ar trebui tratati prin transplant hepatic
CIROZA HEPATICA
Definitie “kirhos” = portocaliu-rosiatic stadiul final al tuturor afectiunilor hepatice
cronice inflamatorii sau degenerative diagnostic histologic ce presupune
coexistenta a doua procese: FIBROZA si REGENERAREA (noduli de regenerare)
procesul inflamator si necroza hepatocitara pot fi sau nu prezente
Cauze de ciroza
“In most cases, determination of the cause of cirrhosis does not alter the therapeutic plan for the affected child.”
William J. Cochran, Cirrhosis – Oski's Pediatrics
Clasificarea patogenica
C. portala ciroze alcoolice ciroze metabolice
C. biliara atrezia de cai biliare paucitatea cailor biliare intrahepatice
C. postnecrotica hepatite virale hepatite autoimune
Clasificarea morfologica
C. micronodulara – noduli < 3 mm atrezia de cai biliare ciroza copiilor indieni hemocromatoza
C. macronodulara – noduli >3 mm deficitul de alfa-1 antitripsina boala Wilson ciroza postnecrotica
C. mixta hepatitele autoimune
Clasificarea etiologica C. postnecrotice
hepatite cronice (postvirale, autoimune, medicamentoase), neonatale (CMV, lues, rubeola..)
C. metabolice si genetice deficitul de alfa-1 antitripsina, boala Wilson, boala
Niemann-Pick, galactozemia, fibroza chistica, etc. C. biliare
atrezia de cai biliare paucitatea cailor biliare intrahepatice colangita sclerozanta primara colestaza familiala cirogenica (b. Byler)
C.vasculare – pericardita constrictiva, HT pulmonara, sdr. Budd-Chiari
C. toxice – medicamente, intoxicatii, iradiere C.criptogenetice – ciroza copilului egiptean, sudafrican, etc.
Patogeneza necroza celulara, consecinta directa a
agresiunii agentilor patogeni sau secundara procesului inflamator
fibroza, ce urmeaza traiectul necrozei; fibrogeneza se realizeaza in principal pe seama colagenului
regenerarea celulara, ce este excesiva si formeaza noduli, care vor exercita ulterior compresiuni asupra tesutului fibros din jur
Consecintele fiziopatologice
distructia hepatocitelor inlocuirea parenchimului hepatic cu tesut
fibros aparitia nodulilor de regenerare
↓INSUFICIENTA HEPATICA
si HIPERTENSIUNEA PORTALA
Manifestari clinice (1)
reducerea cantitativa si functionala a parenchimului hepatic – insuficienta hepatica
hipertensiunea portala specifice etiologiei (artralgii, criopatii,
manifestari neurologice)
Manifestari clinice (2) Simptome:
anorexiesindrom dispepticastenie fatigabilitatescadere ponderalahepatalgii de effortdisconfort si balonari postprandialepruritepistaxis si gingivoragii
Manifestari clinice (3) Semne:
stelute vasculareeritem palmarbuze carminate leuconichie icter +/- leziuni de gratajginecomastieatrofie musculara (aspect de “paianjen”)edeme gambiere
Manifestari clinice (4) Semne:
marire de volum a abdomenului/ascita circulatie colaterala abdominala bine vizibila hepatomegalie sau ficat mic splenomegalie flapping tremor foetor hepatic petesii, echimoze colectii pleurale = hidrotorace hepatic (mai frecvent
pe dreapta) colectii pericardice
Manifestari clinice (5) Semne:
feminizare (ginecomastie, atrofie testiculara) diabet zaharat (alterarea inactivarii insulinei) hiperaldosteronism (hipo-K si Na) sinovite, artralgii, osteoporoza esofagita de reflux (ascita) ulcer, gastropatie portal-hipertensiva litiaza biliara
Explorari (1) biochimice si hematologice:
insuficienta hepatocelulara: cele mai utilizate sunt albuminemia, timpul de protrombina
transaminazele cresc in puseele de activitate cresterea bilirubinei serice, a urobilinogenului urinar FAlc creste > 2xN in formele colestatice gama-GT creste in colestaza, c.alcoolice hipersplenism: anemie, trombocitopenie, leucopenie markerii virali serici, teste imunologice (AMA, ANA,
anti-LKM1)
Explorari (2) morfologice si imagistice:
laparoscopia – precizeaza rapid diagnosticul, se pot preleva si biopsii
punctia hepatica oarba, eco- sau CT-ghidata, transjugulara certitudine diagnostica in cirozele micronodulare precizeaza aspectul histologic si activitatea procesului
inflamator ecografia si examenul Doppler apreciaza structura hepatica, HT
portala, circulatia colaterala, dimensiunile splinei elastografia – apreciaza fibroza CT – aceleasi indicatii ca si ecografia
Explorari (3) morfologice si imagistice:
scintigrafia hepatica – radiotrasori fixati de celulele sist. R-E endoscopia digestiva - evidentiaza varicele esofagiene,
gastrice, duodenale, gastropatia portal-hipertensiva, sediul unei eventuale hemoragii digestive
tranzitul baritat – varice esofagiene grad > II angiografia si splenoportografia – date privind HTP si circulatia
colaterala paracenteza – diagnosticul infectiilor (peritonita spontana
bacteriana)
Diagnostic pozitiv
diferentierea de o hepatita cronica este adesea dificila
argumente pentru ciroza: splenomealia, rubeoza palmara marginea inferioara a ficatului rotunjita asterixis, foetorul hepatic circulatia colaterala, ascita gingivoragiile, epistaxisul, echimozele
Diagnostic diferential
hepatita cronica hipertensiunile portale fara ciroza: HT portale
prehepatice (tromboza de v.porta, cavernom de v. porta), schistosomiaza, neoplasme hepatice, chist hidatic hepatic, boala venoocluziva, sindrom Budd-Chiari, pericardita constrictiva
atrofia de lob hepatic stang
Complicatii
ascita peritonita bacteriana spontana sindromul hepato-renal hemoragia digestiva superioara encefalopatia hepatica cancerul hepatic
Tratament
prevenirea aparitiei cirozei reprezinta tratamentul ideal!
dupa constituire, singurul tratament curativ ramane transplantul hepatic
Tratament – masuri generale
repaus – in cirozele decompensate si in prezenta complicatiilor alimentatia:
restrictie de proteine la cei cu encefalopatie (altfel, 1-1,5 g/kgc/zi) formule cu trigliceride cu lant mediu (Pregestimil, Alimentum) ce
necesita mai putine saruri biliare pentru absorbtie suplimentare cu vitamine liposolubile, calciu restrictie de lichide si sare la cei cu ascita alcoolul va fi prohibit evitarea medicamentelor hepatotoxice
Tratament etiologic
rareori disponibil dupa aparitia cirozei vizeaza cuprul, fierul in boala Wilson,
hemocromatoza tratamentul antiviral in cirozele din
hepatitele virale realizaeaza eradicarea intr-un procent extrem de redus: ~ 5%
Tratament patogenic
vizeaza inhibarea fibrozei imunomodulatoarele:
corticosteroizi: in cirozele autoimune colchicina: antiinflamator si fibrinolitic interferonul: efect antifibrotic, independent de efectul
antiviral interleukinele 10 si 12: efect antiinflamator, stimuleaza
productia de interferon gama inhibitorii de celule stelate (inhibitorii de TGF beta): reduc
fibroza
Tratament patogenic antioxidanti: silimarina, vitamina E - intarzie fibroza acidul ursodeoxicolic limiteaza toxicitatea acizilor biliari si
blocheaza inductia apoptozei prostaglandinele sunt citoprotectoare si antiinflamatorii modulatorii sintezei si degradari colagenului:
safironilul (inhibitor al prolil-oxidazei) destabilizeaza helixul colagenic, avand efect antifibrinogenetic
octreotidul ar avea de asemenea efect antifibrinogenetic
Prognostic
rezervat in absenta transplantului depinde mult de etiologie cirozele cu hepatomegalie au un prognostic mai bun decat cele
cu ficat atrofic semne de prognostic nefavorabil:
hipoalbuminemia < 2,5g/L hipoprotrombinemia hiponatremia scaderea importanta a colinesterazei serice
ritmul de decompensare mediu al unei ciroze este de ~ 8% pe an
top related