empiemul pleural 2014

1

EMPIEMUL PLEURAL LA COPIL2014

Carmen ZăpucioiuSpitalul Clinic de Urgenţă pentru Copii „Grigore Alexandrescu” Bucureşti

2

Empiemul pleural este o pleurezie parapneumonică cu conţinut purulent.

Rar : empiem pleural primar

3

ISTORICUL MANAGEMENTULUI

EMPIEMULUI PULMONAR

4

- Prima descriere a bolii aparţine lui Hipocrate - anul 500 IC

- Drenajul pleural – a fost singurul tratament al bolii până în secolul 19

- In secolul 19 – drenajul pleural inchis cu tub de dren pleural

- 1917 – 1919 – epidemie de gripă – complicată cu pleurezie – drenaj pleural deschis – mortalitate 70% prin insuficienţă respiratorie datorată pneumotoraxului

5

- O comisie medicală militară analizează această rată crescută a mortalitaţii şi stabileşte recomandările de tratament în pleurezie, care au ramas valabile pâna astăzi:

- drenajul pleural să se facă pe tub de dren închis – pentru a evita pneumotoraxul

- Suport nutriţional adecvat

Mortalitatea 3,4%

Patogenia Pleureziilor

Secretie lichidiana

Reabsorbtie lichidiana

5 – 10 litri / 24 ore 6

Thorax , 58/2003

7

Secretie crescuta

Resorbtie crescuta

8

Fazele epansamentului pleural

EXUDATIV

FIBRINOPURULENT

EMPIEM9

Acesti parametri se modifica in caz de infectie pleurala

- Mediat de citokine- Il – 1,2,6,7, 8,10,12-VEGF- TGF - β- TNF - α- ILGF- Factor activator plachetar

- creste permeabilitatea vasculara

- migrarea de celule inflamatorii in spatiul pleural

Raspuns imunInflamatie pleuralaStadiul exudativ

10

Stadiul fibrinopurulent

-Acumulare de lichid pleural-Invazie bacteriana-Migrare de neutrofile-Activarea cascadei coagularii-Cresterea activitatii procoagulante-Scaderea fibrinolizei-Depunere de fibrina in spatiul pleural-Aparitia septurilor pleurale-Scade pH-Scade glucoza-Creste LDH

EMPIEM

11

Majoritatea copiilor care se prezintă la spital cu empiem pleural sunt anterior sănătoşi. Ei fac o pneumonie care se complică cu pleurezie care evoluează către empiem.

12

Cei mai frecvenţi germeni care determină apariţia unui empiem pleural sunt:

- pneumococul - stafilococul auriu - streptococul grup A, - Haemophilus Influenzae, - Mycoplasma pneumoniae, - Chlamydia pneumoniae, - Pseudomonas aeruginosa,- Burkholderia pseudomallei- Klebsiella.- Mycobacterium tuberculosis- Germeni anaerobi 13

MANAGEMENTUL DIAGNOSTIC IN EMPIEMUL

PULMONAR LA COPIL :

Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 14

1. ANAMNEZA: - prezenţa semnelor de pneumonie:

- tuse - dispnee- febră- durere abdominală / toracică

- persistenţa febrei peste 48 ore în

situaţia în care pacientul a primit antibioterapie corespunzătoare. 15

2. EXAMEN CLINIC :

- febră - sindrom functional respirator- Diminuarea ampliaţiilor

respiratorii - Matitate - Diminuare de murmur vezicular

16

3. IMAGISTICĂ :

GOSH

17

A. RADIOGRAFIA PULMONARA

Colecţia clinicii18

PLEUREZIE COMPLICATĂ CU PIOPNEUMOTORAX ( colecţia clinicii) 19

PLEUREZIE COMPLICATĂ CU PNEUMATOCELE GIGANTE – colecţia clinicii -

20

B. ECOGRAFIA ABDOMINALA

Cantitatea de lichid pleural:

(perimetrul toracic)² x grosimea lamei de lichid măsurată ecografic / 25 .

Hogan MJ, Cooley BD. Paediatric Resp Reviews 2008;9:77-8421

C. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Are o utilitate limitată . In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind inflamate, densitatea lor creşte la injectarea substanţei de contrast, dând aspect de sandwich (pleură parietală, lichid, pleură viscerală) .

Tomografia pleuropulmonară trebiue efectuată după evacuarea completă a lichidului pleural, deoarece prezenţa acestuia nu permite evaluarea corectă a parenchimului pulmonar.

Tomografia pulmonară este utilă pentru a evalua corect plasarea tubului de dren, pentru a aduce date referitoare la etiologie.

22

23

4. ANALIZE SANGUINE - CRP- VSH- Fibrinogen- hemoleucograma - dozare de proteine- LDH- Glucoza- Transaminaze- Uree- creatinina.

24

- Investigaţii imunologice : nu sunt indicate de rutină

- Copil mic + empiem cu stafilococ sau pseudomonas - investigaţie pentru mucoviscidoză

Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 25

5. EXAMENE BACTERIOLOGICE:

- Spută- Lichid pleural - Aspirat traheobronşic

- Culturi - Frotiu

Light R. Chest 1995;108:299-301 26

6. ANALIZA LICHIDULUI PLEURALCriteriile lui Light

Parametru Transudat Exudat

Proteine < 30 g/l > 30 g/l

LDH < 200 u > 200 u

pHGlucoza

> 7,2= glicemie

< 7,2Scăzută

densitate < 1015 1015

hematii < 10.000 > 10.000

leucocite < 1000/ml > 1000/ml

Formula leucoc >50% Limfomonoc

>50% Limf-Tbc>50% PMN inflam

Light R. Chest 1995;108:299-301 27

Glicopleuria este scăzută sub 0,6-0,8 g/l în TBC, ARJ, malignităţi, pleurezii parapneumonice, în unele cazuri fiind <0,10. Valorile <0,40 g/l din pleureziile parapneumonice arată un risc crescut de evoluţie spre empiem şi necesitatea drenajului pleural rapid şi complet.

Dozarea LDH poate reprezenta singurul criteriu de diferenţiere între un exudat şi un transudat pleural . Creşterea LDH peste 1000 u constituie indicaţie de drenaj pleural.

Light R. Chest 1995;108:299-301 28

Un pH<7 arată că lichidul se va transforma într-o pleurezie purulentă aproape în toate cazurile. Pacienţii care au lichid pleural cu pH<7 necesită întotdeauna drenaj pleural prin pleurotomie minimă. Pacienţii cu lichid pleural cu pH = 7-7,2 nu necesită după Light drenaj sistematic, ci puncţie evacuatorie. Pacienţii cu lichid pleural cu pH>7,2 nu evoluează spre empiem.

Light R. Chest 1995;108:299-301 29

7. TORACOSCOPIA VIDEOASISTATĂ:

Este utilă de efectuat atunci când celelalte investigaţii nu au fost concludente

8. BIOPSIA PLEURALĂ

Michael R Bye – Pediatric Pleural Effusion, Medscape, 14 aug 2013 30

MANAGEMENTUL TERAPEUTIC

1. Oxigenoterapia – SaO2 < 93%2. Hidratare 3. Analgezie 4. Antibioterapia 5. Drenajul pleural 6. Fibrinolitice intrapleural 7. Decorticarea chirurgicală 8. Fizioterapia Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012

31

ANTIBIOTERAPIA : - Va acoperi in primul rând spectrul

pentru pneumococ si stafilococ.- Va tine cont dacă este infecţie

nosocomială, secundară unei intervenţii chirurgicale, aspiraţiei sau unui traumatism

32

33

După introducerea vaccinării antipneumococice (1999-2000):

1. Scade empiemul de la 23 la 12,6%2. Prevalenţa pneumococului scade de

la 66 la 27%3. Infecţia cu stafilococ creste de la 18

la 60%

Schultz et al – Pediatrics , 2004, iunie, 113(6): 1735-40

ANTIBIOTERAPIA

1. Copil anterior sănătos fără stare toxicoseptică : ceftriaxon 50 mg/kgc/24 ore + Clindamicina 10 mg/kgc/ la 8 ore

2. Copil cu stare toxicoseptică : Ceftriaxon 50 mg/kgc la 12 ore + Linezolid 10 mg/kgc la 12 ore

Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 34

- In caz de sindrom de aspiraţie pentru varianta Ceftriaxone + Clindamicină – nu necesită asociere de metronidazol

- In caz de sindrom de aspiratie pentru varianta Ceftriaxone + Linezolid se va asocia Metronidazol 12,5 mg/kgc la 12 ore i.v.

Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 35

- In situaţia în care se suspectează o infecţie cu Burkholderia pseudomallei sau Acinetobacter se va administra Meropenem în doză de încarcare de 40 mg/kgc urmată de 20 mg/kgc la 8 ore

Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema – Princess Margaret Hospital - 2012 36

Dacă se ştie germenul , în funcţie de cultura şi de sensibilitatea acestuia se va adapta antibioterapia !!!

Michael R Bye – Pediatric Pleural Effusion, Medscape, 14 aug 2013 37

Durata tratamentului antibiotic:

- I.V. Pe toată perioada cât este febril + 1-5 zile de afebrilitate apoi se trece la tratament P.O. 1-4 săptămâni sau cât este nevoie

- Combinaţii de doze mari de betalactamice : amoxicilină + amoxicilină/clavulanat – 50 mg/kgc la 12 ore pentru amoxicilină

38

DRENAJUL PLEURAL :

1. Fară drenaj vs. Drenaj pleural :- Pleurezie mică fără insuf. respiratorie:

antibioterapie

- Pleurezie moderată/mare cu insuf. respiratorie : antibioterapie + drenaj pleural

Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, Medscape , 14 aug 2013

39

- Pleurezie mică ce evoluează cu pleurezie moderată / mare ----- se va face drenaj pleural

- Pleurezia tratată doar cu antibioterapie care face febră după 48 ore de antibioterapie -----se va evalua ecografic şi radiologic

Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, Medscape , 14 aug 2013

40

2. Drenaj pleural vs. Intervenţie chirurgicală precoce:

- Drenaj pleural + fibrinolitice - VATS – toracoscopie videoasistată

- Nu sunt diferenţe pe termen scurt / lung

Hans Beat Ris – Video-assisted thotacoscopic surgery and open decortication for pleural empyema – Multimedia Manual of Cardio Thoracic Surgery, 9 ian 2006

41

- Nu sunt diferenţe între drenajul pe cateter mare sau pe un cateter mai mic şi mai confortabil

- După ce se drenează 10 ml/kgc – se pensează drenajul 1 ora – pt a evita edemul pulmonar

Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, Medscape , 14 aug 2013

42

FIBRINOLITICE :- Altepaza – activator de plasminogen - Indicaţie – ecografia – loculaţie - < 10 kg – 0,1 mg/kgc diluat în 10 ml

SF. - se clampează 1 oră – se administrează 1 dată/zi – 3 zile

- > 10 kg – 0,1 mg/kgc ( max 6 mg) diluat în 1ml SF/kgc ( max 50 ml SF)

- Reacţii adverse: durere, sângerare, alergie

Cameron R, Davies HR. Cochrane review April 23 2008 Issue 243

Dacă starea generală se deteriorează brusc:

- se depensează tubul de dren- Se face radiografie toracică - Se reevaluează cazul

44

Scoaterea drenajului pleural:

- Dacă drenează < 1-2 ml / 24 ore - Stare generală bună, fără febră - Ameliarare radiologică – ecografică - Markeri inflamatori – amelioraţi

45

FIZIOTERAPIA :

- Mobilizare precoce - Nu este benefică fizioterapia

toracică

46

ÎN LOC DE CONCLUZIE:

47

1. Deşi există puţine metode dovedite prin studii, referitoare la managementul copiilor cu empiem pleural, rezultatul final este de obicei excelent, indiferent de abordarea iniţială , fapt confirmat ulterior de radiografia pulmonară şi funcţia pulmonară

48

2. Managementul empiemului pleural are o multitudine de opţiuni:

49

a. Antibioterapie singură sau în asociere cu drenaj pleural

b. Drenaj pleural minim sau larg c. Insertie de tub de dren mic sau mared. Drenaj pleural cu sau fără fibrinolitice e. Abordare chirurgicală minimă pentru

toracotomie videoasistată sau decorticare cu intervenţie largă

50

Majoritatea pacienţilor au o evoluţie buna indiferent de abordarea iniţială.

Managementul unui empiem pleural va trebui să fie adaptat fiecarui caz în parte şi să ia in seamă scurtarea perioadei de febră, scurtarea perioadei de spitalizare, precum şi a disconfortului pacientului dat de durere.

51

52