dureri greu tratabile
Post on 12-Feb-2018
240 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 1/29
Fundaţia Hospice “Casa Speranţei”
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 2/29
R. Twycross, Pain relief in advanced
cancer,1994,(154)
•Pseudorezistente
•Semirezistente
•Rezistente
DURERI GREU TRATABILE
Clasificare clinica a durerilor in cancer
(funcţie de rezistenţa la opioide)
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 3/29
DURERI GREU TRATABILE
Clasificare clinica (functie de rezistenta la opioide)
Pseudorezistente:
Subdozare
Absorbtie alimentara deficitara (rar)
Voma
Ignorarea aspectelor psihologice in
ingrijire
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 4/29
DURERI GREU TRATABILE
Clasificare clinica (functie de rezistenta la opioide)
Semirezistente Tesut moale asociat cu inflamatie locala
Infi ltratie musculara
Metastaze osoase
Neuropatica (unele)
Hipertensiune intracraniana
Cauzate de activitate
Rezistente
Neuropatica (unele)
Spasm muscular
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 5/29
Utilizarea Ketaminei in controlul durerii
in cancer
• Util izata ocazional in ingrijirea paliativa in
cazul durerilor intractabile ( neuropatice si
inflamatorii)
• Administrata: po , sc , im , iv , epidural ,intrarectal
• Dozele uzuale de start : 100-200 mg/24 ore ,
in infuzie sc. continua , crescand cu 100mg/zi pana la 600 mg/zi
• Se poate uti liza si doza mai mare pana la 2,4
g/zi
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 6/29
Ketamina-continuare
• Pacientul se poate simti sedat sau disforic
• Doza anterioara de morfina este redusaprogresiv pe masura ce durerea scade
• Efecte adverse: tahicardie , hipertensiuneintracraniana ( ? Tumori intracraniene , istoric
de epilepsie ), halucinatii ( se trateaza cuDiazepam sau Midazolam )
• Unele centre folosesc Ketamina po. ( luata dinfiole ) 10-200 mg x 4-6 /zi ( aceste doze sunt
echivalente cu 2-40 mg sc.)• Este mai rar folosita in centrele unde Metadona
este util izata ca substitut al morfinei si incentrele unde este disponibila analgezia
spinala
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 7/29
DURERI GREU TRATABILE
Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice
Bruera et al 1989.
In Pain relief in advanced cancer, R. Twycross, 1995(153)
Mecanismul durerii:
Durere neuropata
Spasm muscular Mecanism ce nu este identificat clinic
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 8/29
DURERI GREU TRATABILE
Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice
Caracteristici ale durerii
Durere incidentala(ex: la
miscare,inghitit, urinare, defecatie)
Durere sub forma de arsura
superficiala
Durere spontan lancinanta/pongitiva
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 9/29
DURERI GREU TRATABILE
Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice
Raspuns anterior la opioide
Pacient cu tratament opioid in dozemari;ex.mai mult de 300 mg po/24ore
sau echivalanta
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 10/29
DURERI GREU TRATABILE
Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice
Functii cognitive afectate
Aceasta face dificila evaluarea durerii
si a raspunsului la tratament (Massie etal 1983,Brueraet al 1987)
Suferinta psihologica
Anxietate, depresie, si/sau ostilitateingreuneaza tratamentul(Massie et al1983, Bruera et al 1987)
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 11/29
DURERI GREU TRATABILE
Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului
insuficient la analgezice
Cresterea rapide a dozei
Sugereaza rezistenta la opioide din
motive fizice sau psihologiceIstoric de dependenta la medicamente
sau alcool
Evaluarea durerii si a raspunsului latratament este dificil la cei care cautaconsolarea prin medicamente
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 12/29
DURERI GREU TRATABILE
Fiziopatologie-Durere neuropata
Cauze periferice:
Stimularea “ nervi nervorum”
Hiperexcitabilitate neuronala ( sensibilitatecrescuta la un spectru larg de stimuli exogenidepolarizanti, mecanici, chimici, metabolici)
Activitate spontana (neurinom, zone de
demelinizare))
Camp receptiv extins (prin contacte intreaxoni)
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 13/29
DURERI GREU TRATABILE
Fiziopatologie-Durere neuropata
Cauze centrale:
Pierderea aferentei la orice nivelul al
SN, induce modificari anatomice,neurochimice si fiziologice, care se
extind central de la locul injuriei
(Wall 1984). Sensibilizare centrala
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 14/29
DURERI GREU TRATABILE
Fiziopatologie-Sensibilizare centrala
Proces complex rezultat prin interactiuneareceptori lor multipli si neurotransmitatori,neuromodulatori.
Afectarea aferentei senzitive conduce la oscadere importanta a numarului receptoriloropioizi la nivelul medular al terminatii lorpresinaptice ale fibrelor afectate-R.
Woodruff,Palliative medicine,1996(44) Activarea receptorilor NMDA de aminoacizi
excitatori, eliberati de aferentele neuronaleprimare
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 15/29
DURERI GREU TRATABILE (algoritm Bruera)
LocalizataIntreruperea
caii de
transmitere adurerii
Diseminata
Morfina sc
Simptomatic
Analgezice
Fizioterapie
Psihologic
Durere persistenta
Oncologic
Chirurgical
Radioterapic
Chemoterapie
Hormonal
Suport
pentru
familie si
pacient
Tratament initial
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 16/29
DURERI GREU TRATABILE –studiu de caz
Algorimul folosirii analgezicelor si adjuvantelor
Analgezic; optimizarea dozei de analgezicopioid ( Bruera)
Adjuvant: se adauga functie de tipul durerii; sepot asocia antidpresive si anticonvulsivante-Twycross, Pain relief in advanced cancer,1995(469)
Antiaritmice (Mexiletin)
Ketamina Administrare epidurala de morfina
Tehnici de blocaj nervos, chirurgicale
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 17/29
Tenesme rectale:
Postradioterapie: clisme cu corticoizi
sau supoz.
Recidive tumorale: RT, analgezice,
clisme cu Bupivacaina
Clisme cu corticoizi sau supozitoare
Administrare epidurală de steroid şi
anestezic local
Blocaj bilateral a simpaticului lombar
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 18/29
Tenesme vezicale:
AINS
Oxibutinin 5mg/8 ore, Buscopan,
subcutan Insti latii cu Bupivacaina; 20ml, 0,25%, 20
min. (A to Z Peter Kaye, 1996, pg.184)
Blocaj bilateral a simpaticului lombar
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 19/29
DURERI GREU TRATABILE
BREAKTHROUGH = criză dureroasă
≠ durere incindentală
Evaluarea complexă fizico-psiho-socială
Tratamentul etiologic al durerii. Ex. RT/M 1oos
Optimizarea medicaţiei analgezice doze
suplimentare
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 20/29
DURERI GREU TRATABILEOptimizarea medicaţiei analgezice
CE FEL?
- Cel mai frecvent opioid cu eliberareimediată
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 21/29
DURERI GREU TRATABILEOptimizarea medicaţiei analgezice
UNDE ? (cale)
- Cea folosită curent la pacientul
respectiv.
- Administrare parenterală, pe mucoase
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 22/29
DURERI GREU TRATABILEOptimizarea medicaţiei analgezice
CAT ? (doză)
- Echivalentă cu doza administrată la 4 ore
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 23/29
DUREREAOptimizarea medicaţiei analgezice
CAND ?
- Cu 30-40 min înainte pentru durerea previzibilă.
- Cat de repede pentru durereaimprevizibilă
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 24/29
DURERI GREU TRATABILE Alte medicamente
anticonvulsivante- durere neuropată
lancinanta
corticosteroizi- invazie malignă osoasă saucompresie pe trunchi nervos
antitusive
laxative
antispastice
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 25/29
DURERI GREU TRATABILEMetode nefarmacologice
Fizioterapia- reduce complicaţiile musculo- scheletice ce pot produce crize
dureroase
Proteze- dureri la mişcare Psihologice - dureri previzibile (abordări
cognitive)
Blocaje nervoase- anestezice local, epidural,pleural
- neuroliză chimică
- chirurgical
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 26/29
Bibliografie: Oxford Textbook of Palliative Medicine
– 1998 Derek Doyle & all
(pg.454-476)
Topics in Palliative Care vol.2
– 1998 Russell Portenoy & Eduardo Bruera (pg. 63-83)
A to Z of Hospice and Palliative Medicine
– 1996 Peter Kaye
(pg. 183-184)
Pain Relief in Advanced Cancer
– 1995 Robert Twzcross
Handbook of Palliative Care
– 1999 Christina Faull & all
Pg. (147-148)
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 27/29
DURERI GREU TRATABILE
Modalitati de tratament
Analgezice
Opioide
Neopioide Iradieri
locale
Analgezice
Opioide
Neopioide Iradieri
•Terapii de
baza
7/23/2019 Dureri Greu Tratabile
http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 28/29
DURERI GREU TRATABILE
Modalitati de tratament
Analgezice
adjuvante
NSAIDe Corticosteroizi
Reduceri
chirurgicale si
fixari interne afracturilor
patologice
Analgezice
adjuvante
NSAIDe Corticosteroizi
Bifosfonati
Bifosfonati in
prevenirea
deprecierii
sistemului osos
Radioizotopi
Terapii
aditionale
top related