declaratie pe propria raspundere simpla

Declaraţie

Subsemnatul/a ................................ cetăţean ................................., născut la data

de ............................., în localitatea ................................., de sex .....................,

căsătorit/necăsătorit, domiciliat în ......................., str. ............................ nr. ........,

bloc ........, scara ........, etaj ......, ap…... ......., sector/judeţ ......................, posesor  al  ........

.........., seria  ............ nr.  .................... eliberat de  .............................la  data 

de ...................., cod numeric personal .......................................................,

Cunoscând dispoziţiile art. 292 Cod penal cu privire la falsul în declaraţii, declar

pe proprie răspundere următoarele:

Textul declaraţiei:

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Dau prezenta declaraţie fiindu-mi necesară la .................... pentru ....................... .

Redactată şi dactilografiată în ............. exemplare, la Biroul Notarului Public……........,

astăzi, data autentificării.

S-au eliberat părţii .............. exemplare.

DECLARANT,

 (nume, prenume şi semnătura)