documentd2
Post on 04-Nov-2015
11 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SPITALUL:SCJUMEDIC: Beciu M.
SECTIA: Endocrinologie- Medical
DOSAR
DE
NGRIJIREDATE DE IDENTITATE
NUME: B PRENUME: I
VRSTA: 55 SEXUL: F DOMICILIUL - Loc.: Constana
STRADA: Tabla Buii NR.: 9 BL.:
SC.: ET.: AP: JUDEUL:Constana
DATE DESPRE SPITALIZARE
DATA INTERNRII - ANUL: 2015 LUNA: 03 ZIUA: 10 ORA: 18.30
DATA EXTERNRII - ANUL: 2015 LUNA: 03 ZIUA: 13 ORA: 11.00
MOTIVELE INTERNRII:
Pacienta se prezint n UPU pentru urmtoarele simptome palpitaii nefondate, instalate
brusc, tahicardie susinut, survenit n repaus, pierderea nejustificat n greutate, oboseal,
astenie, fatigabilitate, iritabilitate, insomnie, transpiraii excesive, proeminena globilor oculari i
tulburri de vedere, umflarea prii frontale a gtului.
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:
Boal Basedow Graves Hipertiroidism
SITUAIA FAMILIAL I SOCIALSITUAIA FAMILIAL: cstorit NR. COPII: 1
SITUAIA SOCIAL: salariat PROFESIA:educator
CONDIII DE LOCUIT:
La cas, cu 5 camere, ntr-o zon frumoas a oraului, aproape de malul mrii.
PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURANUME: B PRENUME: B
ADRESA: aceeai cu a pacientei TEL:0745 342 243
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL:
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:
Mama- insuficien tiroidian, obezitate
PERSONALE-FIZIOLOGICE:
Menarh la 15 ani, o sarcin cu natere fiziologic
PERSONALE-PATOLOGICE:
Bolile copilriei- scarlatin, rubeol, rujeol, oreion
Frecvente stri depresive
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:
Fumatul i sedentarismul
ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN
EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacient, colaborant, cooperant, agitat, nervoas se prezint n UPU SCJU acuznd
palpitaii, tahicardie i prezentnd astenie, scdere marcant n greutate, exoftalmie, gu
exoftalmic, tulburri de somn, tulburri de scaun, iritabilitate, insomnie, tulburri de tranzit, into-
leran la temperaturi ridicate, tegumente fine, calde, umede, mixedematoase, prurit tegumentar.
Simptomatologia trenant de 3-4 luni cu afectare psiho-emoional. La examenul clinic, se indic
consultul cardiologic pentru cercetarea tulburrilor de ritm cardiac. n urma ivestigatiilor paracli-
nice i a examenelor de laborator se indic diagnosticul de hipertiroidism - boala Basedow Graves.
Pacienta este internat pentru investigaii suplimentare i tratament especialitate.
PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE
TRATAMENTUL:
Glucoz 5% - 500ml PEV
Amiodaron - 600mg PEV / lent
EXAMINRI:
consult cardiologic EKG / recoltarea probelor biologice
consult boli endocrine
consult psihiatric
REGIMUL:
nespecificat
OBSERVAREA INIIALSITUAIA LA INTERNARE: : 165cm G: 75kg T.A.: 170/90
P: 152 T: 36,4 R: 22 VZ: bun AUZ: bun
NEVOI FUNDAMENTALE
01.A RESPIRA:
Pacienta este tahi-pneic, tahi-cardic i descrie senzaie de sufocare i nod n gt.
02.A MNCA, A BEA:
Pacienta se hidrateaz corespunztor, si are apetitul exacerbat.
03.A ELIMINA:
Pacienta prezint tulburri de tranzit intestinal, scaune diareice multiple.
Pacienta transpir abundent i nu tolereaz cldura.
04.A TE MICA:
Pacienta este hiperchinetic i agitat, nu-i gsete locul.
05.A DORMI, A TE ODIHNI:
Pacienta prezint insomnie, somn ntrerupt, agitat, se trezete obosit
06.A TE MBRCA, A TE DEZBRCA:
Pacienta se mbrac i se dezbrac singur, fr ajutor.
07.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:
Temperatur n limite fiziologice, pacienta prezint intolerant la cldur.
08.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:
Pacienta are tegumentele, calde, umede, fine datorit edemelor.
09.A EVITA PERICOLELE:
n absena tratamentului de specialitate, pacientei i se va agrava starea de sntate.
10.A COMUNICA:
Pacienta comunic eficient, toate informaiile de care are nevoie echipa de ngrijire.
11.A TE RECREEA:
Pacientei i place s se plimbe, s citeasc, s confecioneze figurine din hrtie.
12.A FI UTIL:
Pacienta se simte util fiind educatoare, iubete mult copii.
13.A NVA:
Pacientei i face plcere s acumuleze infomaii noi, n special legat de boal i de manifestrile
acesteia, de evoluie, complicaii, tratament de actualitate.
14.A-I PRACTICA RELIGIA:
Pacienta este cretin-ortodox practicant, merge la slujbele religioase din cadrul bisericii i ine
post, se roag.
ALERGIC LA:
Neag alegii la stimuli cunoscui
ASPECTE PSIHOLOHGICE
STAREA DE CONSTIENTA:
Pacient constient, orientat temporo-spaial, colaborant, cooperant.
COMPORTAMENT:
Prezint accese de agitaie, emotivitate excesiv i nervozitate nejustificat.
MODUL DE INTERNARE-SINGUR: SALVARE: X FAMILIA: ALTUL:
PARTICULARITATI:
La prezentarea n UPU pacienta, este stabil hemodinamic i respirator.
ASPECTE SOCIALEMOD DE VIA-SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL:
MEDIUL (HABITAT)-RURAL: URBAN: Constana
OCUPAII (HOBBY):
Cititul, plimbrile.
PARTICULARITI:
Pacienta este mulumit cu viaa socio-profesional de pn acum.
PROBLEME SOCIALE:
Nu are probleme sociale, familia o sprijin i o ajut permanent
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE.DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:
1. P.E.S. Dificultate n respiaie, datorit aciunii homonilor tiroidieni n exces, manifestat
prin hiperventilaie.
2. P.E.S. Tulburri paroxistice de ritm cardiac, datorit hipersecreiei hormonale, manifestate
prin extrasistole atriale, tahicardie.
3. P.E.S. Alterarea eliminarilor datorit accelerrii tranzitului intestinal, manifestat prin
scaune diareice multiple i scdere ponderal.
4. P.E.S. Tulburare cantitativ a eliminrii de sudoare datorit accelerrii diaforezei, manifes-
tat prin transpiraii abundente predominant nocturne.
5. P.E.S. Dificultate n meninerea echilibrului psiho-emoional, datorit fenomenelor patolo-
gice asociate, manifestat prin agitaie, hiperactivitate.
6. P.E.S. Deficit de odihn, datorit tulburrilor neuro-vegetative, manifestat prin somn
ntrerupt, agitat, insomnie.
7. P.E.S. Alterarea tegumentelor, datorit edemelor asociate, manifestat prin rosea,
local, piele umed, lucioas.
POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE: disfuncia tiroidian nu poate fi videcat
STABILIZARE,AMELIORARE: dac va urma tratamentul medicamentos i regimul
igieno-dieteic
AGRAVARE: dac pacienta nu respect indicaiile terapeutice
DECES: se va minimaliza precoce i prioritar evoluia spre exitus
COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVALPacienta s-si stabilizeze funciile vitale n 2 ore, s diminueze starea de nervozitate i
agitaie s fie cooperant i receptiv la toate informaiile echipei de ngrijire, s urmeze trata-
mentul medicamentos s-si inbunteasc starea de sntate n 24 de ore.
MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII
10.03.2015- 17.30 Internarea, examen clinic, EKG, msurarea funciilor vitale
-18.30 Consult cardiologic, consult boli interne, recoltare probe biologice
-19.30 ECHO gland tiroid- Se confirm diagnosticul- Hipertiroidism
11.03.2015- 08.15 Recoltare probe biologice- snge i urin
-08.30 Consult boli metabolice, reevaluare endocrin
12.03.2015-08.00 Recoltarea probelor biologice
09.00 Consult endocrinologic-Recomandare CT- Gland tiroid
11.00 Consult chirurgical
13.03.2015-08.00 Recoltare probe biologice
11.00 Externarea
OBIECTIVUL GLOBAL
Pacienta s-si restabileasc starea de sntate, echilibrul psiho-emoional, s afirme
o stare de bine, constantele parametrilor hormonali s se normalizezen perioada spitalizrii.
NUME:B.SECTIA:Endocrinologie
PRENUME:I.DIAGNOSTIC:Hipertiroidism
ALIMENTE PERMISE:
Fructe i legume crude, carne alb, lactate
ALIMENTE INTERZISE:
Alimente bogate n iod sare iodat, nuci, soia
PREFERINTE ALIMENTARE:
Alimente gtite n cas, produse de patiserie
ALIMENTATIA
DATAORAREGIMUL ALIMENTAROBSERVATII
10.03 201519.00- 2 bananeApetit normal
-iaurt
11.03.201509.20- lapte dulce cald 250 mlApetit crescut-pacienta
-brnz telemea 50 grafirm c in condiii
-paine 4 feliide spitalizare i crete
-unc presat 4 feliiapetitul
13.00-sup crem de legume i crutoaneAlimentele sunt aduse
-grtar de vit cu salat verdede acas de ctre so
-un ecler
16.00-un corn cu ciocolat
19.30- budinc de macaroane cu brnz dulce
12.03.201509.20-ceai de fructe
-2 cremvuti
-1 ou fiert moale
-3 felii de pine
12.45-pete la grtar cu legume sotate
-lapte cu gri i dulceat
16.30- un pachet de biscui i un mr
19.40-orez cu piept de pui
13.03.201509.15- brnz topit
-pine 4 felii
-iaurt
NUME:B.SECTIA:Endocrinologie-Medical
PRENUME:I.
TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:
Fr tratament pentru boli asociate
TRATAMENT
DATAORAPRESCRIPTIIMEDICSEMNATURA
10.03.201518.30Gl 5%- 500ml PEVSavu
Amiodaron-600 mg PEV
11.03.201509.30Gl5%-500ml PEVBeciu
Arnetine 1f PEV
Metoprolol 50 mg PO
Thyrozol 10 mg PO
19.00 Anxiar 0,5 mg PO
Claritine 10 mg PO
12.03.201509.00Gl5%-500ml PEV
Arnetine 1f PEV
Metoprolol 50 mg PO
Thyrozol 10 mg PO
19.00Anxiar 0,5 mg PO
Claritine 10 mg PO
13.03.201509.10Gl5%-500ml PEV
Arnetine 1f PEV
Metoprolol 50 mg PO
Thyrozol 10 mg PO
19.00Anxiar 0,5 mg PO
Claritine 10 mg PO
PRENUME:B.SECTIA:Endocrinologie-Medical
NUME:I.DIAGNOSTIC:Hipertiroidism
EXAMENE BIOLOGICE
DATAORAEXAMENE CERUTEMEDICSEMNATURA
10.03.201518.00Hemoglobin-14,6g/dlSINEVO
Trombocite-4,46X10-6
Gamma GT-35, 7UI/l
GOT-35,4UI/l
GPT-24,9UI/l
Hematocrit-44,2%
Glicemia 189,1mg/dl
Ureea-312mg/dl
Colsterol-194mg/dl
Bilirubin total-0,914mg/dl
Bilirubin direct-0,310mg/dl
MCV-99g/dl
MCHC-33,1g/dl
MCM-36,1/G/dl
T3-5,2nmol/l
T4-214nmol/l
TSH-6,4 nmol/l
FT3-9,7pmol/l
Biochimie urinar:
Glucoz-negativ
Albumin-10mg/dl
Pigmeni biliari-negativ
Urobilinogen-normal
PH-5,2
Corpi cetonici-negativ
Nitrii-negativ
Densitate-1.014
Hematii-12,7
Leucocite-5,4
Celule epiteliate-7,5
Bacterii-13,7
11.03.201507.50T3-4,9nmol/l
T4-210nmol/l
TSH-6,2 nmol/l
FT3-9,5pmol/l
12.03.201508.15T3-4,7nmol/l
T4-204nmol/l
TSH-5,6 nmol/l
FT3-9,2pmol/l
NUME:B.SECTIA:Endocrinologie
PRENUME:I.DIAGNOSTIC: Hipertiroidism
EXAMENE PARACLINICE
DATAORAEXAMENE CERUTEMEDICSEMNATURA
10.03.201518.30EKG:
- ischemie miocardic n
repaus.
- aritmie nespecific-Tahicardie
- supradenivelare de ST cu
cu semne indirecte/ elemente vechi
- instabilitatea segentului ST.
- interp. bloc de ramur stg.
Examen cardiologic:
- hiperventilaie
- cioanoza periferiei,
- intoleran la efort
DG: Tahicardie paroxistic
Extrasistole bigeminale
Fond neuro-vegetativ
CT Gland tiroid :
- parenchim glandular supradimen-
sionat, noduli mpstai, marii de
volum pe ambii lobi tiroidieni.
NUME:B.SECTIA:Endocrinologie - Medical
PRENUME:I.DIAGNOSTIC: Hipertiroidism
PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATAORATEMPPULSRESPT.A.DIUREZASCAUNSEMNATURA
10.0317:4537,415224220/125500nu
18:1012222170/110
19:0036,89820150/982500
20:1536,710220155/1001200
11.0308:2036,910022165/100nu
18:4537,29820155/1101500
08:1037,49418145/98Scaun
normal
19:0037,69018145/951200
12.0308:2036,910022165/90nu
18:3537,29820145/1001500
13.0308:1037,49418145/100Scaun
normal
OBSERVAII / EVOLUIE
DATAORAOBSERVAII I INTERVENII
10.03.201517:45- prezentarea n U.P.U
- Oxigenoterapie 6-8 l/min, Furosemid 2 fl-20mg, HHC-200 mg/IV, Amiodaron-600mg, Gl 5%-500ml EV
- Consult cardiologic, Consult boli endocrine, EKG, recoltare probe biologice, CT- Gland tiroid
- dup administrarea medicaiei starea pacientei se amelioreaz vizibil.
18:00- se confirm diagnosticul HIPERTIROIDISM , n urma consultului
19:10- sistarea aministrrii Amiodaronei perfuzabile.
- pacient stabil hemodinamic i respirator.
11.03.201508:30- pacienta este mutat n salon cu paturi.
- pacientei i se face toaleta pe regiuni i i se schimb lenjeria de corp.
-se instituie tratament de spcialitate
Gl5%-500ml PEV
Arnetine 1f PEV
Metoprolol 50 mg PO
Thyrozol 10 mg PO
Anxiar 0,5 mg PO
Claritine 10 mg PO
12.03.201509:00- reevaluare endocrin
- pacienta este stabil se instituie medicatia de fond. Thyrozol 20 mg PO
13.02.201511:00- externarea, recomandri de specialitate, indicaie pentru reevaluare
lunar a strii de sntate, eliberarea scrisorii medicale pentru MF
CONCLUZII GENERALE
Evoluia nevoilor fundamentale,tratamentul i efectele, evoluia
valorilor examenelor medicale, etc.
Pacient, colaborant, cooperant, agitat, nervoas se prezint n UPU SCJU acuznd
palpitaii, tahicardie i prezentnd astenie, scdere marcant n greutate, exoftalmie, gu
exoftalmic, tulburri de somn, tulburri de scaun, iritabilitate, insomnie, tulburri de tranzit, into-
leran la temperaturi ridicate, tegumente fine, calde, umede, mixedematoase, prurit tegumentar.
Simptomatologia trenant de 3-4 luni cu afectare psiho-emoional. La examenul clinic, se indic
consultul cardiologic pentru cercetarea tulburrilor de ritm cardiac. n urma ivestigatiilor paracli-
nice i a examenelor de laborator se indic diagnosticul de hipertiroidism - boala Basedow Graves.
Pacienta este internat pentru investigaii suplimentare i tratament especialitate.
Nevoile fundamentale afectate sunt urmtoarele :
1.A RESPIRA:
Pacienta este tahi-pneic, tahi-cardic i descrie senzaie de sufocare i nod n gt.
2.A ELIMINA:
Pacienta prezint tulburri de tranzit intestinal, scaune diareice multiple.
Pacienta transpir abundent i nu tolereaz cldura.
3.A TE MICA:
Pacienta este hiperchinetic i agitat, nu-i gsete locul.
4.A DORMI, A TE ODIHNI:
Pacienta prezint insomnie, somn ntrerupt, agitat, se trezete obosit
5.A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:
Temperatur n limite fiziologice, pacienta prezint intolerant la cldur.
6.A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:
Pacienta are tegumentele, calde, umede, fine datorit edemelor.
7.A EVITA PERICOLELE:
n absena tratamentului de specialitate, pacientei i se va agrava starea de sntate.
Formularea diagnosticelor de nursing conform metodei P.E.S.
1.P.E.S. Dificultate n respiaie, datorit aciunii homonilor tiroidieni n exces, manifestat
prin hiperventilaie.
2.P.E.S. Tulburri paroxistice de ritm cardiac, datorit hipersecreiei hormonale, manifestate
prin extrasistole atriale, tahicardie.
3.P.E.S. Alterarea eliminarilor datorit accelerrii tranzitului intestinal, manifestat prin
scaune diareice multiple i scdere ponderal.
4.P.E.S. Tulburare cantitativ a eliminrii de sudoare datorit accelerrii diaforezei, manifes-
tat prin transpiraii abundente predominant nocturne.
5.P.E.S. Dificultate n meninerea echilibrului psiho-emoional, datorit fenomenelor patolo-
gice asociate, manifestat prin agitaie, hiperactivitate.
6.P.E.S. Deficit de odihn, datorit tulburrilor neuro-vegetative, manifestat prin somn
ntrerupt, agitat, insomnie.
7.P.E.S. Alterarea tegumentelor, datorit edemelor asociate, manifestat prin rosea,
local, piele umed, lucioas.
CONCLUZII GENERALE
( continuare )
Evoluia funciilor constantel biologice n urma invetigailor clinice:
Hemoglobin-14,6g/dl
Trombocite-4,46X10-6
Gamma GT-35, 7UI/l
GOT-35,4UI/l
GPT-24,9UI/l
Hematocrit-44,2%
Glicemia 189,1mg/dl
Ureea-312mg/dl
Colsterol-194mg/dl
Bilirubin total-0,914mg/dl
Bilirubin direct-0,310mg/dl
MCV-99g/dl
MCHC-33,1g/dl
MCM-36,1/G/dl
T3-5,2nmol/l
T4-214nmol/l
TSH-6,4 nmol/l
FT3-9,7pmol/l
Pacienta este ndrumat s respecte regimul de viaa predominat de odihn i relaxare
tratamentul, s fac dozri hormonale lunare, s nu renune la medicaia prescris.
Bolnava este sftuit s intrevad n viitorul imediat apropiat efectuarea terapiei cu iod radoactiv
sau extirparea chirurgical a tiroidei.
RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
- regim hiperproteic, vitaminiyant
- ingerarea unei cantiti suficiente de lichide.
- evitatea aglomeraiilor, contactarea infeciilor virale respiratorii.
- condiii de locuit n aer curat i uscat, fr praf, acarieni i mucegaiuri.
- cretere ponderal cu 15 kg.
- respectarea grilei de tratament recomandat.
- control periodic la medicul de familie.
- evitarea emoiilor negative.
- evitatea efortului susinut.
- reia activitile cotidiene i se integreaz treptat n mediul social.
MODUL DE EXTERNARE-SINGUR: CU FAMILIA: X ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT:Maina familiei, condus de catre so
OBSERVATII LA EXTERNARE
Pacient constient, colaborant, cooperant, se externeaz n stare ameliorat
declarndu-se mulumit de calitatea actului medical.Aceasta afirm c va respecta tratamentul
si indicaiile echipei de ngrijire.
top related