curs urgente hematologice var

URGENTEURGENTE IN HEMATOLOGIE IN HEMATOLOGIE

CLINICA DE HEMATOLOGIE CLINICA DE HEMATOLOGIE SUUBSUUB

Urgente in hematologieUrgente in hematologie

Tulburari ale hemostazei (PTI, PTT,CID, Tulburari ale hemostazei (PTI, PTT,CID, supradozarea terapiei anticoagulante)supradozarea terapiei anticoagulante)

Tulburari metabolice (sd de liza tumorala, Tulburari metabolice (sd de liza tumorala, hipercalcemia)hipercalcemia)

Sd de hipervascozitate/leucostaza/criza de siclizareSd de hipervascozitate/leucostaza/criza de siclizare Reactii transfuzionale severeReactii transfuzionale severe Neutropenia febrilaNeutropenia febrila

Coagularea intravasculara Coagularea intravasculara diseminatadiseminata

Activarea generala a coagularii cu formarea Activarea generala a coagularii cu formarea de fibrina, consum de trombocite si factori (I, de fibrina, consum de trombocite si factori (I, II, V) si fibrinoliza secundaraII, V) si fibrinoliza secundara

Factori initiatori:Factori initiatori:1.1. Injuria tisulara (trauma)Injuria tisulara (trauma)

2.2. Lezarea endoteliului (endotoxine-soc septic)Lezarea endoteliului (endotoxine-soc septic)

3.3. Eliberarea de enzime proteolitice in circulatie Eliberarea de enzime proteolitice in circulatie (pancreatita)(pancreatita)

4.4. Hipoxia severa, acidozaHipoxia severa, acidoza

5.5. Eliberarea de factori ai coagularii in circulatie Eliberarea de factori ai coagularii in circulatie (LAP, hemoliza intravasculara severa, complicatiile (LAP, hemoliza intravasculara severa, complicatiile obstetricale)obstetricale)

Forme clinice CIDForme clinice CID

Forma acuta: activarea rapida si Forma acuta: activarea rapida si extensiva a coagularii, fibrinoliza si extensiva a coagularii, fibrinoliza si sangerare severasangerare severa

Forma cronica (compensata) consum Forma cronica (compensata) consum lent de factori, clinic asimptomatica lent de factori, clinic asimptomatica sau cu manifestari tromboticesau cu manifestari trombotice

Fiziopatologia CID•Rosu – evenimentele compensatorii•Zig-zag – intreruperea unui eveniment compensator

Modificari de laborator Modificari de laborator in CIDin CID

TrombociteTrombocite↓↓ Anemie (hemolitica ) microangiopatica - Anemie (hemolitica ) microangiopatica -

schizociteschizocite Prelungirea timpilor de coagulare (PT, APTT) Prelungirea timpilor de coagulare (PT, APTT)

in forma acuta; val pot fi N in CID cronicin forma acuta; val pot fi N in CID cronic Fibrinogen ↓(in dinamica)Fibrinogen ↓(in dinamica) D dimeri+, D dimeri+, +/-+/- PDF PDF

TRATAMENT CIDTRATAMENT CID Identificarea si rezolvarea cauzei care a precipitat CIDIdentificarea si rezolvarea cauzei care a precipitat CID Terapie suportiva (pt soc)Terapie suportiva (pt soc) Terapie substitutiva (criopp pt corectarea Fbg, concentrat Terapie substitutiva (criopp pt corectarea Fbg, concentrat

trombocitar la Tr<50.000/mmc daca sangereaza, si CT trombocitar la Tr<50.000/mmc daca sangereaza, si CT profilactic la Tr<20.000).profilactic la Tr<20.000).

Heparina (5-10 ui/kg/h) - indicatie discutabilaHeparina (5-10 ui/kg/h) - indicatie discutabila Eficienta in CID cronic, LAP, carcinoame, purpura fulminans la nou Eficienta in CID cronic, LAP, carcinoame, purpura fulminans la nou

nascuti (deficit de proteina C cu microtromboze cutanate, renale), nascuti (deficit de proteina C cu microtromboze cutanate, renale), embolie cu lichid amniotic, fat mort intrauterin (CID cronic)embolie cu lichid amniotic, fat mort intrauterin (CID cronic)

Contraindicata in CID din: trauma, abruptio placentaeContraindicata in CID din: trauma, abruptio placentae AT III in CID din soc, necroza hepatica fulminantaAT III in CID din soc, necroza hepatica fulminanta Proteina C – purpura fulminans sau CID neonatal Proteina C – purpura fulminans sau CID neonatal

Monitorizare raspunsului cu nr Tr, PT, Monitorizare raspunsului cu nr Tr, PT, APTT, FG, D-dimeri.APTT, FG, D-dimeri.

Purpura trombotica Purpura trombotica trombocitopenica (PTT)trombocitopenica (PTT)

Cresterea agregarii trombocitare cu Cresterea agregarii trombocitare cu tromboze in microcirculatie (arteriole, tromboze in microcirculatie (arteriole, capilare) capilare)

din grupul microangiopatiilor din grupul microangiopatiilor tromboticetrombotice

1.1. CIDCID2.2. HUS (sd hemolitic uremic)HUS (sd hemolitic uremic)3.3. PTTPTT apare mai frecv la femei (F/M 2/1)apare mai frecv la femei (F/M 2/1) 30-40 ani30-40 ani

Etiologia PTTEtiologia PTT

agenti infectiosi: HIV, E Coli, Shigellaagenti infectiosi: HIV, E Coli, Shigella medicamente: Ciclosporina A, medicamente: Ciclosporina A,

chimioterapice, ticlopidina, chimioterapice, ticlopidina, clopidogrel, chininaclopidogrel, chinina

colagenoze sistemice (LES)colagenoze sistemice (LES) sarcina si postpartumsarcina si postpartum neoplaziineoplazii BMT BMT

PURPURA TROMBOTICA PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICATROMBOCITOPENICA

Caracteristica – Caracteristica – pentada :pentada :

1.1. anemie hemolitica microangiopaticaanemie hemolitica microangiopatica

2.2. trombocitopenie severatrombocitopenie severa

3.3. afectare neurologica (depresie, afectare neurologica (depresie, confuzie, coma, status epileptic)confuzie, coma, status epileptic)

4.4. disfunctie renala (hematurie, disfunctie renala (hematurie, proteinurie)proteinurie)

5.5. febrafebra

Patogenie PTTPatogenie PTT F von Willebrand –stz in celulele endoteliale F von Willebrand –stz in celulele endoteliale

ca monomer→ multimeri→ secretie in ca monomer→ multimeri→ secretie in microcirculatie. Multimerii mari de vW (cu microcirculatie. Multimerii mari de vW (cu afinitate mai crescuta pt Tr) sunt scindati afinitate mai crescuta pt Tr) sunt scindati de o metaloproteaza (ADAMTS13).de o metaloproteaza (ADAMTS13).

Lipsa de activitate a enzimei determina Lipsa de activitate a enzimei determina persistenta in circulatie a multimerii lor de persistenta in circulatie a multimerii lor de F vW→ agregarea Tr. PTT:F vW→ agregarea Tr. PTT:

1.1. dobandita (76%) - inhibitor de tip IgGdobandita (76%) - inhibitor de tip IgG2.2. congenitala, AR (Sd.Upshaw-Shulman), congenitala, AR (Sd.Upshaw-Shulman),

forma ciclica care se manifesta din forma ciclica care se manifesta din copilariecopilarie..

• FvW sintetizat in celulele endoteliale sub forma de monomer → polimer → secretie • Multimerii neclivati au afinitate mai mare pentru trombocite si pot determina agregarea lor in circulatie.• ADAMTS13 cliveaza multimerii de fvW secretati, prevenind declansarea adeziunii si agregarii plachetare

DIAGNOSTIC DE DIAGNOSTIC DE LABORATORLABORATOR

PTTPTTHLG - anemie si trombocitopenieHLG - anemie si trombocitopenie

Sd de hemoliza intravasculara microangiopaticaSd de hemoliza intravasculara microangiopatica Frotiu sg periferic – policromatofilie, schizociteFrotiu sg periferic – policromatofilie, schizocite Reticulocite ↑ (>15%)Reticulocite ↑ (>15%) LDH ↑↑ (>1000 u/l)LDH ↑↑ (>1000 u/l) Bi indirecta ↑ Bi indirecta ↑ Haptoglobina prabusitaHaptoglobina prabusita Hemosiderina urinara +Hemosiderina urinara +

Tp de coagulare, fibrinogen - valori normaleTp de coagulare, fibrinogen - valori normale

Proteinurie, hematurie (afect renala)Proteinurie, hematurie (afect renala)

Frotiuri de sange periferic sugestive pentru hemoliza intravasculara: schizocite (1), eritroblastColoratie May-Grumwald-Giemsa, 100x

TRATAMENT - PTTTRATAMENT - PTT

- PlasmaferezaPlasmafereza- initierea cat mai curand - initierea cat mai curand posibil cu schimbarea unui volum plasmatic posibil cu schimbarea unui volum plasmatic (3-4l/zi)-(3-4l/zi)-pana la introducerea plasmaferezei in 1970, pana la introducerea plasmaferezei in 1970, mortalitate 80%, < 10% supravietuire la 1 anmortalitate 80%, < 10% supravietuire la 1 an

- administrare de plasma proaspata congelata administrare de plasma proaspata congelata PPC (eficienta in forma congenitala) PPC (eficienta in forma congenitala)

- corticoterapie – Prednisolon 2mg/kg/zicorticoterapie – Prednisolon 2mg/kg/zi

- antibioterapie cu spectru larg.antibioterapie cu spectru larg.

TRATAMENT - PTTTRATAMENT - PTT

Formele refractareFormele refractare::- Pulsterapie (metilprednisolon)Pulsterapie (metilprednisolon)- Rituximab saptamanal (ac anti CD20)Rituximab saptamanal (ac anti CD20)- Aspirina/Dipiridamol/HeparinaAspirina/Dipiridamol/Heparina- Vincristin i.v.Vincristin i.v.- SplenectomieSplenectomie- Transfuzia trombocitara trebuie evitata !Transfuzia trombocitara trebuie evitata !

(doar in hemoragii severe)(doar in hemoragii severe)

HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

Etiologie:Etiologie: Mielomul multipluMielomul multiplu Adult T cell Leukemia/lymphoma, Adult T cell Leukemia/lymphoma,

leucemii acute limfoblasticeleucemii acute limfoblastice Neo ovar, plaman, pancreas cu ms Neo ovar, plaman, pancreas cu ms

osoaseosoase Hiperparatiroidism Hiperparatiroidism

Manifestari clinice ale Manifestari clinice ale hipercalcemieihipercalcemiei

anorexie, greata, varsaturianorexie, greata, varsaturi poliurie, polidipsiepoliurie, polidipsie obnubilare, somnolenta, comaobnubilare, somnolenta, coma

Hipercalcemia precipita: Hipercalcemia precipita: aritmiiaritmii (EKG: (EKG: ↓QT), ↓QT), IRAIRA

TRATAMENT TRATAMENT HIPERCALCEMIEHIPERCALCEMIE

Hidratare ~ 4 lHidratare ~ 4 l Diuretic de ansa (CI diuretice tiazidice)Diuretic de ansa (CI diuretice tiazidice) Bisfosfonati (pamidronat 60-90mg)Bisfosfonati (pamidronat 60-90mg) CorticosteroiziCorticosteroizi Dializa in IRA severaDializa in IRA severa Alte terapii: calcitonina, mitromicina.Alte terapii: calcitonina, mitromicina.

SD DE LIZA TUMORALASD DE LIZA TUMORALA

Tulburari metabolice severe produse de necroza Tulburari metabolice severe produse de necroza tumorala spontana sau indusa de tratament.tumorala spontana sau indusa de tratament.

Manifestari renale, cardiace, neurologiceManifestari renale, cardiace, neurologiceEtiologie: Etiologie: Tumori cu indice de proliferare mare -Limfoame Tumori cu indice de proliferare mare -Limfoame

agresive (Burkitt)agresive (Burkitt) Forme hiperleucocitare de LA cu L>100.000/mmc, Forme hiperleucocitare de LA cu L>100.000/mmc, LGC faza blastica L>100.000/mmcLGC faza blastica L>100.000/mmc LLC , L>200.000/mmcLLC , L>200.000/mmc

apare inainte sau in primele 5 zile de la initierea apare inainte sau in primele 5 zile de la initierea chimioterapiei.chimioterapiei.

MODIFICARI MODIFICARI METABOLICEMETABOLICE

Liza celulara urmata de eliberarea de produsi de Liza celulara urmata de eliberarea de produsi de metabolism si ioni in circulatiemetabolism si ioni in circulatie

Hiperuricemie (metabolism crescut de acizi Hiperuricemie (metabolism crescut de acizi nucleici)nucleici)

HiperpotasemieHiperpotasemie HiperfosfatemieHiperfosfatemie Hipocalcemie secundara hiperfosfatemieiHipocalcemie secundara hiperfosfatemiei Insuficienta renala acuta- deshidratare, nefropatie Insuficienta renala acuta- deshidratare, nefropatie

urica + nefrocalcinoza acuta + pp de xantine (tt cu urica + nefrocalcinoza acuta + pp de xantine (tt cu allopurinol). Se poate complica cu anurie, allopurinol). Se poate complica cu anurie, supraincarcare volemica, EPA. Cu terapie adecvata supraincarcare volemica, EPA. Cu terapie adecvata – reversibila.– reversibila.

TRATAMENT TRATAMENT SD DE LIZA TUMORALASD DE LIZA TUMORALA

Alcalinizarea urinii: Alcalinizarea urinii: Bicarbonat p.o sau i.v. pentru mentinerea pH-ului la 7 (la Bicarbonat p.o sau i.v. pentru mentinerea pH-ului la 7 (la

care solubilitatea acidului uric este maxima); care solubilitatea acidului uric este maxima); Alcalinizarea accentueaza hipocalcemia (!!) si favorizeaza Alcalinizarea accentueaza hipocalcemia (!!) si favorizeaza

precipitarea fosfatului de calciu in tubii renaliprecipitarea fosfatului de calciu in tubii renali Echilibrare electrolitica: Echilibrare electrolitica:

Corectarea hipocalcemiei, Corectarea hipocalcemiei, Corectarea hiperpotasemiei (diuretic de ansa, Corectarea hiperpotasemiei (diuretic de ansa,

glucoza+insulina, dializa)glucoza+insulina, dializa) Corectarea hiperfosfatemiei (hidroxid de aluminiu p.o., Corectarea hiperfosfatemiei (hidroxid de aluminiu p.o.,

glucoza+insulina)glucoza+insulina) Dializa – preferabil hemodializa Dializa – preferabil hemodializa

(hiperpotasemie>6mmol/l, hiperfosfatemie, (hiperpotasemie>6mmol/l, hiperfosfatemie, incarcare volemica, creat>10mg/dl, hipocalcemie incarcare volemica, creat>10mg/dl, hipocalcemie simptomatica).simptomatica).

TRATAMENT TRATAMENT SD DE LIZA TUMORALASD DE LIZA TUMORALA

Preventie – identificarea pacientilor cu Preventie – identificarea pacientilor cu riscrisc

Monitorizare zilnica: diureza, greutate, Monitorizare zilnica: diureza, greutate, balanta hidrica, functia renala, ionogramabalanta hidrica, functia renala, ionograma

Hidratare intensa anterior si dupa Hidratare intensa anterior si dupa chimioterapie timp de 48-72h (~4l/zi)chimioterapie timp de 48-72h (~4l/zi)

Asigurarea diurezei (furosemid)Asigurarea diurezei (furosemid) Prevenirea hiperuricemiei (Allopurinol Prevenirea hiperuricemiei (Allopurinol

300-600 mg/zi p.o. cu reducerea dozei la 300-600 mg/zi p.o. cu reducerea dozei la jumatate in caz de disfunctie renala)jumatate in caz de disfunctie renala)

SD DE SD DE HIPERVASCOZITATEHIPERVASCOZITATE

Cresterea vascozitatii sangelui datorata Cresterea vascozitatii sangelui datorata cresterii elementelor celulare sau a unor cresterii elementelor celulare sau a unor componenti plasmatici (Ig)componenti plasmatici (Ig)

Conditii de aparitie : Conditii de aparitie :

- policitemia vera- policitemia vera

- leucemii acute mieloide cu nr mare de - leucemii acute mieloide cu nr mare de leucocite sau LGC faza blastica leucocite sau LGC faza blastica

- macroglobulinemia Waldestrom (↑IgM)- macroglobulinemia Waldestrom (↑IgM)

HIPERVASCOZITATE IN HIPERVASCOZITATE IN PVPV

Manifestari- letargie, cefalee, Manifestari- letargie, cefalee, hipertensiune, tulburari de vedere, hipertensiune, tulburari de vedere, trombozetromboze

Tratament Tratament flebotomii izovolemice pana la obtinerea flebotomii izovolemice pana la obtinerea

Ht<45%Ht<45% hidratarehidratare antiagregantantiagregant uricozuriceuricozurice

HIPERVASCOZITATEA IN HIPERVASCOZITATEA IN LEUCEMII - leucostazaLEUCEMII - leucostaza

-manifestari:-manifestari:- febra febra -pulmonare: dispnee, polipnee, hipoxemie, -pulmonare: dispnee, polipnee, hipoxemie,

Rx infiltrate interstitiale difuze.Rx infiltrate interstitiale difuze.- cerebrale: confuzie, paralizie de n - cerebrale: confuzie, paralizie de n

centrali, hipoacuzie, centrali, hipoacuzie, - scaderea acuitatii vizuale prin hemoragii - scaderea acuitatii vizuale prin hemoragii

retiniene, tromboza vena centrala retinaretiniene, tromboza vena centrala retina

TRATAMENT IN TRATAMENT IN LEUCOSTAZALEUCOSTAZA

- Leucafereza automata sau manuala Leucafereza automata sau manuala pana la ameliorarea pana la ameliorarea simptomatologiei si corectia nr de simptomatologiei si corectia nr de leucociteleucocite

- Preventia sdr de liza tumoralaPreventia sdr de liza tumorala- Inceperea chimioterapiei specificeInceperea chimioterapiei specifice- Citoreductor (HydroxyureeCitoreductor (Hydroxyuree))

Sd de hipervascozitate prin Sd de hipervascozitate prin cresterea proteinelor cresterea proteinelor

plasmaticeplasmatice Macroglobulinemie Macroglobulinemie

Waldenstrom( IgM),Waldenstrom( IgM), MM IgA,MM IgA, Boala aglutininelor la rece, mai rar Boala aglutininelor la rece, mai rar

crioglobulinemiacrioglobulinemia Manifestari: letargie, cefalee, Manifestari: letargie, cefalee,

confuzie, tulburari vizuale.confuzie, tulburari vizuale. Tratament: plasmafereza, Tratament: plasmafereza,

chimioterapie.chimioterapie.

Urgente transfuzionaleUrgente transfuzionale

Transfuzia se poate asocia cu reactii severe, Transfuzia se poate asocia cu reactii severe, cele mai frecvente fiind cele imune date de cele mai frecvente fiind cele imune date de incompatibilitatea in diverse sisteme de grup incompatibilitatea in diverse sisteme de grup sanguinsanguin

Se transfuzeaza: sange integral, concentrat Se transfuzeaza: sange integral, concentrat eritrocitar, trombocitar, mai rar concentrat eritrocitar, trombocitar, mai rar concentrat leucocitar, PPC, crioprecipitat, concentrat de leucocitar, PPC, crioprecipitat, concentrat de FVIII, concentrat de complex protrombinic, FVIII, concentrat de complex protrombinic, concentrat de fibrinogen concentrat de fibrinogen

Urgente transfuzionaleUrgente transfuzionale Reactii imune -incompatibilitate majora de grup ABOReactii imune -incompatibilitate majora de grup ABO

Reactii nonimuneReactii nonimune

1.1. Supraincarcarea volemicaSupraincarcarea volemica - risc crescut la persoane in varsta, +/- - risc crescut la persoane in varsta, +/- afectare cardiaca cand se adm sg integral/MERafectare cardiaca cand se adm sg integral/MER

Simptome: dispnee, tuse-tablou de EPASimptome: dispnee, tuse-tablou de EPA

Tratament: se opreste transfuzia, se adm diuretic, O2Tratament: se opreste transfuzia, se adm diuretic, O2

2.Contaminare bacteriana2.Contaminare bacteriana – rara, dar cu mortalitate mare. – rara, dar cu mortalitate mare.

Germenii Gram neg. de la donator pot contamina sg cu dezvoltare lenta la 4CGermenii Gram neg. de la donator pot contamina sg cu dezvoltare lenta la 4C

Tablou clinic –febra inalta 39-40C la inceputul transfuziei, frison, soc endotoxinic, Tablou clinic –febra inalta 39-40C la inceputul transfuziei, frison, soc endotoxinic, +/-CID, posibil stop cardiac.+/-CID, posibil stop cardiac.

Tratament: se opreste imediat transfuzia, se initiaza masuri de resuscitare, Tratament: se opreste imediat transfuzia, se initiaza masuri de resuscitare, antibiotic iv cu spectru larg.antibiotic iv cu spectru larg.

Incompatibilitate in Incompatibilitate in sistemul ABOsistemul ABO

Fixarea ac (anti A, anti B) pe antigenul eritrocitar Fixarea ac (anti A, anti B) pe antigenul eritrocitar omolog declanseaza hemoliza intravascularaomolog declanseaza hemoliza intravasculara

Ac IgM fixatori si activatori de complement la 37CAc IgM fixatori si activatori de complement la 37C Manifestari clinice: stare de rau, anxietate, Manifestari clinice: stare de rau, anxietate,

constrictie toracica, durere lombara, frison, febra, constrictie toracica, durere lombara, frison, febra, hipotensiune, hemoglobinurie, oligo-anuriehipotensiune, hemoglobinurie, oligo-anurie

Sangerare la nivelul punctiei venoase si a plagii Sangerare la nivelul punctiei venoase si a plagii operatorii (in panza) - pacient sub anestezie operatorii (in panza) - pacient sub anestezie generalagenerala

Consecinte: soc, CID, IRA - min, oreConsecinte: soc, CID, IRA - min, ore

Conduita in fata reactiilor Conduita in fata reactiilor transfuzionaletransfuzionale

Intreruperea transfuziei la primele simptomeIntreruperea transfuziei la primele simptome Recoltarea de probe de sange de la bolnavRecoltarea de probe de sange de la bolnav Pev pacientului cu SF, sol macromolecularePev pacientului cu SF, sol macromoleculare Se verifica identitatea pacientuluiSe verifica identitatea pacientului Se trimite la lab de imunohematologie: Se trimite la lab de imunohematologie:

1.1. Foaia de observatie clinica asupra accidentuluiFoaia de observatie clinica asupra accidentului

2.2. Proba de sange pretransfuzional si din momentul Proba de sange pretransfuzional si din momentul accidentuluiaccidentului

3.3. Unitatea de sange transfuzataUnitatea de sange transfuzata Supravegherea si tratarea pacientului CID, IRA Supravegherea si tratarea pacientului CID, IRA

- dializa- dializa

Reactii de Reactii de hipersensibilitate de tip hipersensibilitate de tip

imediatimediat Pot sa apara la 30-90min dupa transfuzia de Pot sa apara la 30-90min dupa transfuzia de

sange/componentesange/componente Ac anti IgA prezenti in plasma unor pacienti cu deficit Ac anti IgA prezenti in plasma unor pacienti cu deficit

de IgA si care au fost sensibilizati in prealabilde IgA si care au fost sensibilizati in prealabil Reactii usoare: urticarie, eritem, eruptie maculo-Reactii usoare: urticarie, eritem, eruptie maculo-

papulara, edem periorbitalpapulara, edem periorbital Reactii severe: bronhospasm, hipotensiuneReactii severe: bronhospasm, hipotensiune

CONDUITACONDUITA Se opreste transfuziaSe opreste transfuzia Hidrocortizon 100mg, antihistaminic iv, Hidrocortizon 100mg, antihistaminic iv,

adrenalina1ml1:1000adrenalina1ml1:1000

Reactii imunologice Reactii imunologice nonhemoliticenonhemolitice

11. Izoimunizare antileucocitara. Izoimunizare antileucocitara Sd frison-hipertermie – se adm antitermicSd frison-hipertermie – se adm antitermic EPA fara supraincarcare circulatorieEPA fara supraincarcare circulatorie

2. Izoimunizare antitrombocitara2. Izoimunizare antitrombocitara Ineficacitatea transfuziei de trombociteIneficacitatea transfuziei de trombocite Purpura posttransfuzionala tardiva la 5-7zilePurpura posttransfuzionala tardiva la 5-7zile Apare mai frecvent la femei multipareApare mai frecvent la femei multipare Determinata de alloac. specifici antiplachetariDeterminata de alloac. specifici antiplachetari Poate fi severa, TrPoate fi severa, Tr↓↓ ↓↓ asociate cu sangerariasociate cu sangerari Conduita: Ig iv, plasmafereza.Conduita: Ig iv, plasmafereza.

Neutropenia febrilaNeutropenia febrila

Complicatie frecventa in hemato-oncologieComplicatie frecventa in hemato-oncologie Risc important de soc septic in absenta Risc important de soc septic in absenta

tratamentului tratamentului Se asociaza cu mortalitate si morbiditate Se asociaza cu mortalitate si morbiditate ↑↑

Definitie:Definitie: Neutropenie < 500 PMN/mmc, persistenta Neutropenie < 500 PMN/mmc, persistenta

48h48h Febra (>38,8ºC o data, sau >sau =38ºC Febra (>38,8ºC o data, sau >sau =38ºC

peste 1h, peste 1h, sau 3 x 38 C in 24h)sau 3 x 38 C in 24h)

Cauze de neutropeniiCauze de neutropenii

Neutropenii scurte <7 zile :Neutropenii scurte <7 zile : Agranulocitoze medicamentoaseAgranulocitoze medicamentoase Tumori solide / chimioterapieTumori solide / chimioterapie Limfoame indolente, mieloame…Limfoame indolente, mieloame…

Neutropenii lungi 7-14 zile :Neutropenii lungi 7-14 zile : Leucemii acute: inductia, consolidarea Limfoame agresiveLimfoame agresive Transplant de celule stem hematopoeticeTransplant de celule stem hematopoetice

Neutropenii febrile Neutropenii febrile Clasificarea internationalaClasificarea internationala

Febra de origine necunoscuta (60%)Febra de origine necunoscuta (60%) Fara focar sau agent patogen identificatFara focar sau agent patogen identificat

Febra documentata clinic (10%)Febra documentata clinic (10%) Focar(e) cunoscute fara patogen identificatFocar(e) cunoscute fara patogen identificat

Febra documentata microbiologic (30%)Febra documentata microbiologic (30%) agent patogen identificat, cu sau fara focar agent patogen identificat, cu sau fara focar

cunoscutcunoscut 10% bacili G– : E. coli, Klebsiella, Pseudomonas 10% bacili G– : E. coli, Klebsiella, Pseudomonas

aeruginosa, Enterobacteraeruginosa, Enterobacter 20% coci G+ : Stafilococ auriu coagulazo negativ20% coci G+ : Stafilococ auriu coagulazo negativ

Caracteristicile Caracteristicile microbiologice in microbiologice in

neutropenia febrilaneutropenia febrila Infectii polimicrobieneInfectii polimicrobiene Germeni oportunisti (Germeni oportunisti (PneumocystisPneumocystis) ) → →

potential patogenipotential patogeni tulpini “multidrug resistant” datorita tulpini “multidrug resistant” datorita

antibioterapiei profilactice:antibioterapiei profilactice: ESBL G– rezistenti la betalactamaze ESBL G– rezistenti la betalactamaze MRSA: stafilococ auriu meticilino-MRSA: stafilococ auriu meticilino-

rezistentrezistent VRE: enterococi rezistenti la VancomicinaVRE: enterococi rezistenti la Vancomicina

Clinica neutropeniei Clinica neutropeniei febrilefebrile

Infectii oculteInfectii oculte Semnele de inflamatie pot fi amputateSemnele de inflamatie pot fi amputate Situsuri potentiale ale infectiilor:Situsuri potentiale ale infectiilor:

Cai respiratorii superioare, inferioare; Cai respiratorii superioare, inferioare; sinusurisinusuri

Pielea, unghiilePielea, unghiile Zonele periorale, perianaleZonele periorale, perianale Cateter venos central sau perifericCateter venos central sau periferic DentitiaDentitia

Bilant de laborator Bilant de laborator al al neutropeniei febrileneutropeniei febrile

Culturi:Culturi:

din: sange, secretii, exudat, urocultura, etcdin: sange, secretii, exudat, urocultura, etc pe medii imbogatite: aerobi, anaerobi, fungipe medii imbogatite: aerobi, anaerobi, fungi seriateseriate antibiograma antibiograma

++ bilant viral (CMV, VSR); PCR bilant viral (CMV, VSR); PCR bilant hematologic, biochimic, metabolic, bilant hematologic, biochimic, metabolic,

etcetc ++ imagistica – Rx pulmonara, imagistica – Rx pulmonara, ++ CT, Rx CT, Rx

sinusurisinusuri

Principii de tratamentPrincipii de tratament Tratamentul empiric al oricarei neutropenii Tratamentul empiric al oricarei neutropenii

cu antibiotice cu spectru largcu antibiotice cu spectru larg

Alegerea schemei se face in functie de:Alegerea schemei se face in functie de: Gradul de riscGradul de risc inaltinalt

scazutscazut Agentul patogen suspicionatAgentul patogen suspicionat localizarea infectieilocalizarea infectiei

Tratamentul tintit dupa dovada Tratamentul tintit dupa dovada bacteriologicabacteriologica

Aprecierea raspunsului la tratament (3-5 zile)Aprecierea raspunsului la tratament (3-5 zile)

Factori de prognostic rezervat in Factori de prognostic rezervat in bacteriemiile pacientilor bacteriemiile pacientilor

neutropenici febrillineutropenici febrilli

Prezenta unui focar “major”: Prezenta unui focar “major”: pneumonie, abces perirectal, pneumonie, abces perirectal, tromboflebita septica, infectie tromboflebita septica, infectie cutanata > 5 cm, etccutanata > 5 cm, etc

SocSoc Infectie cu Piocianic, Clostridium Infectie cu Piocianic, Clostridium

difficiledifficile Rezistenta la antibioterapia initialaRezistenta la antibioterapia initiala Neutropenia prelungitaNeutropenia prelungita

Pacienti cu risc scazutPacienti cu risc scazut

Pacientii cu chimioterapie pentru Pacientii cu chimioterapie pentru tumori solidetumori solide

Clinic stabiliClinic stabili Neutropenie scurta <7 zileNeutropenie scurta <7 zile Tratament empiric:Tratament empiric:

AB cu adm orala ciprofloxacin+ AB cu adm orala ciprofloxacin+ amoxicilin- clavulanateamoxicilin- clavulanate

TRATAMENTUL EMPIRICTRATAMENTUL EMPIRICprincipiiprincipii

Spectru larg de activitate care sa Spectru larg de activitate care sa includa si includa si Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa

Atingerea unor concentratii inalte Atingerea unor concentratii inalte bactericide in serbactericide in ser

Active in lipsa neutrofilelorActive in lipsa neutrofilelor Sanse mici de selectare a unor Sanse mici de selectare a unor

germeni rezistentigermeni rezistenti Profilul de toxicitate acceptabilProfilul de toxicitate acceptabil

Neutropeniile cu risc inaltNeutropeniile cu risc inalt

Se folosesc AB cu administrare ivSe folosesc AB cu administrare iv 3 optiuni:3 optiuni:

1.1. MonoterapieMonoterapie

2.2. 2 AB fara vancomicina2 AB fara vancomicina

3.3. 2-3 AB plus vancomicina2-3 AB plus vancomicina Dupa unele studii monoterapia este Dupa unele studii monoterapia este

la fel de eficienta ca si combinatiilela fel de eficienta ca si combinatiile

MonoterapiaMonoterapia

Antibiotic cu spectru larg:Antibiotic cu spectru larg: Cefepime sau ceftazidim Cefepime sau ceftazidim

(cefalosporina de gen III)(cefalosporina de gen III) Carbapenem (imipenem-cilastatin, Carbapenem (imipenem-cilastatin,

meropenem)meropenem)

Ceftazidim mai putin activa pe Ceftazidim mai putin activa pe

germeni G+( ar trebui asociata cu germeni G+( ar trebui asociata cu vancomicina).vancomicina).

Terapia combinataTerapia combinata

Aminoglicozid + cefalosporina de gen IIIAminoglicozid + cefalosporina de gen III Aminoglicozid + carbapenemAminoglicozid + carbapenem Aminoglicozid + penicilina Aminoglicozid + penicilina

antipseudomonasantipseudomonas

(ticarcilina+acid clavulamic, piperacilin-(ticarcilina+acid clavulamic, piperacilin-tazobactam)tazobactam)

AVANTAJELE terapiei combinate: sinergia AVANTAJELE terapiei combinate: sinergia si lipsa selectarii de tulpini rezistente.si lipsa selectarii de tulpini rezistente.

Vancomicina –tt empiricVancomicina –tt empiric

Vancomicina + cefalosporina gen IIIVancomicina + cefalosporina gen III

+/- aminoglicozid+/- aminoglicozid

Vancomicina + carbapenem.Vancomicina + carbapenem.

3-5 zile pentru a observa eficienta 3-5 zile pentru a observa eficienta antibioticuluiantibioticului

Vancomicina-tt empiricVancomicina-tt empiric

Utilizarea empirica a vancomicinei la un Utilizarea empirica a vancomicinei la un subgrup de pacienti:subgrup de pacienti:

Suspiciune clinica de infectie de cateterSuspiciune clinica de infectie de cateter Colonizare cunoscuta cu S aureus Colonizare cunoscuta cu S aureus

meticilino-resistent sau coci rezistenti la meticilino-resistent sau coci rezistenti la peniciline si cefalosporinepeniciline si cefalosporine

Hemoculturi pozitive cu G+ pana la Hemoculturi pozitive cu G+ pana la identificareidentificare

Pacienti instabili hemodinamicPacienti instabili hemodinamic

Terapia empiricaTerapia empiricaPersistenta febrei dupa 3-5 zile:Persistenta febrei dupa 3-5 zile: Se continua schema initiala daca starea Se continua schema initiala daca starea

clinica nu se schimba negativclinica nu se schimba negativ Boala progresiva-schimbarea schemei Boala progresiva-schimbarea schemei

eventual vancomicinaeventual vancomicina Antifungic +/-schimbarea schemei de Antifungic +/-schimbarea schemei de

antibioticantibiotic Dupa 7-10 zile persistenta febrei si Dupa 7-10 zile persistenta febrei si

neutropeniei obligatoriu antifungic neutropeniei obligatoriu antifungic (voriconazol, caspofungin, amfotericina B, (voriconazol, caspofungin, amfotericina B, amfotericina B liposomala).amfotericina B liposomala).

Infectiile fungice la Infectiile fungice la pacientul criticpacientul critic

Sursa majora de mortalitate si morbiditateSursa majora de mortalitate si morbiditate Incidenta acestora in continua crestereIncidenta acestora in continua crestere Locul I Candida sp.Locul I Candida sp. – Candida albicans - – Candida albicans -

agentul etiologic in 50-90% din cazuriagentul etiologic in 50-90% din cazuri Speciile non-albicans au crescut ca incidenta Speciile non-albicans au crescut ca incidenta

si pondere – mai ales in hemato-oncologie si pondere – mai ales in hemato-oncologie Diagnosticul dificil - multe infectii se Diagnosticul dificil - multe infectii se

diagnosticheaza post-mortemdiagnosticheaza post-mortem

Factorii de risc pentru Factorii de risc pentru infectiile fungiceinfectiile fungice

Catetere centraleCatetere centrale Colonizare fungicaColonizare fungica Utilizarea mai multor antibioticeUtilizarea mai multor antibiotice HemodializaHemodializa Profilaxia antibacteriana Profilaxia antibacteriana

Bazele tratamentului Bazele tratamentului empiric antifungic la empiric antifungic la

neutropenicneutropenic

EORTC 1989: pacienti febrili dupa 3 zile de antibioterapie

Algoritm de tratament Algoritm de tratament empiricempiric